Infections génitales hautes

Pré-requis :

• Anatomie des organes génitaux internes et externes.

• Histologie du col de l'utérus et des trompes.
• Physiologie du péritoine.
• Flore vaginale saprophyte et pathogène.
• Mécanismes de défense de l'organisme en réaction à une
infection pelvienne.
• Physiologie de l'acte sexuel.

Objectifs :
• Etablir le diagnostic positif d’une infection génitale haute
• Préciser l’attitude thérapeutique
• Planifier le suivi ultérieur de la patiente
 I/ Introduction :

L’infection génitale haute ou ou les infections utéro-annexielles

touchent 4 à 12% des femmes jeunes en âge de procréer.
Fréquemment sous-estimée et mal traitée, cette pathologie peut
être une source d’une morbidité lourde avec des risques de
douleurs pelviennes chroniques, de grossesses ectopiques et
d’infertilité.
Les IGH autrefois appelées salpingites aigues (terme impropre)
car elles regroupent toutes infections visérales profondes de
l’appareil génital haut compliquées ou non : endométrites,
salpingites, abcès tubo-ovariens et pelvipéritonite d’origine
génitale.
La particularité des tableaux cliniques actuels est leur caractère
paucisymptomatique ; beaucoup de formes sont silencieuses de
telle sorte que l'évolution se fera progressivement vers des
séquelles tubaires sources de stérilité et d’algies pelviennes
chroniques.
Les salpingites
et les abcès tubo-
ovariens

Les endométrites Les endocervicites

Définitions :
 II/ Epidémiologie :

Facteurs de risque :

-Age jeune<25 ans

-Précocité et multiplicité des partenaires sexuels,
surtout si les rapports ne sont pas protégés)
-ATCD d’IST
- Les manœuvres endo-utérines
- Le stérilet dans les 6 semaines suivant sa pose
-Bas niveau socio-économique, tabac, alcool

Voies de transmission :

Le plus souvent : par voie ascendante à partir d’une

infection génitale basse
 Transmission sexuelle Voie iatrogène : 15 Par contiguité :
85% des cas % des cas à partir d’une
3 Germes incriminés *Gestes invasifs endo- appendicite ou une
essentiellement : utérins : Aspiration, sigmoidite : situation
*Chlamydia trachomatis 70% : révision utérine, très rare
Tableau chronique, silencieux hystéroscopie…
*Gonocoque : Tableau aigu, bruyant *Germes opportunistes
*Mycoplasme génitalum de la flore vaginale :
strepto, anérobes,
entérobactéries
(E.Coli+++)

III / Diagnostic positif :

Tableau souvent incomplet et trompeur

Fréquence des formes asymptomatiques ++

1/ Arguments cliniques :

A l’interrogatoire :

• Date des dernières règles,

• antécédents médicaux et chirurgicaux (appendicectomie),

• les antécédents gynécologiques et obstétricaux (parité).

• Rechercher des facteurs de risque : femme jeune, notion de

partenaires multiples, antécédents d'IST ou de salpingite,urétrite
chez le partenaire, notion de gestes endo-utérins.

• Motif de consultation : douleur pelvienne spontanée, aigue,

métrorragies, des signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie),
signes d’irritation péritonéal (ballonnement abdominal, constipation)

• Recherche de signes fonctionnels chez le partenaire.

 A l’examen physique :
• Fièvre ou fébricule (inconstant)

• Examen abdominal : sensibilité hypogastrique, parfois unedéfense

hypogastrique

Douleur de l’hypochondre droit (syndrome de Fitz Hugh Curtis).

• Examen gynécologique :

➔A l’inspection : inflammation vulvo-vaginale, écoulement purulent ou des

métrorragies

➔L’examen au spéculum : des leucorrhées, un prélèvement

vaginal à visée bactériologique au niveau desculs de sac vaginaux,
du col et de l’endocol.
Le col est inflammatoire et la glaire est louche.
Il sert à la réalisation de prélèvement vaginaux et de l’endocol à la
recherche de germes intra et extracellulaires.

➔ Le toucher vaginal : retrouve au toucher vaginal une douleur à

la mobilisation utérine ou les culs de sac vaginaux ou une masse
latéro-utérine douloureuse palpée.

NB : Pas de corrélation entre l’intensité des symptômes

et la gravité de l’atteinte viscérale : une infection peu
bruyante à Chlamydia peut résulter en des lésions
tubaires irréversibles car souvent sous diagnostiquée
et mal traitée.

2/Arguments biologiques :

Réflexe ! bHCG systématique devant toute douleur

pelvienne chez une jeune femme : Eliminer une GEU qui
est un diagnotic différentiel redoutable !
 ✓ Hyperleucocytose
✓ Elévation de la CRP, inconstante au départ, elle n’infirme pas le
diagnostic d’IGH non compliquée
✓ Prélèvement cervico-vaginal +++
✓ ECBU
✓ Hémocultures si la température > 38,5°
✓ Mise en culture d’un DIU
✓ Prélèvement de lochies si post-partum
✓ Bilan IST complet
✓ Bilan chez le(s) partenaire(s) : ECBU, prélèvement au niveau du méat
urétral, les sérologies.

3/ Arguments radiologiques :
L’échographie :

Pratiquée au mieux par voie endo-vaginale, elle montre un pyosalpinx,

un abcès tubo-ovarien, elle peut être normale etn’élimine le
diagnostic.

Figure 1 : aspect échographique d'un abcès tubo-ovarien (aspect en roue

dentée)

Figure 2 : aspect échographique d’un épaississement pariétal tubaire

 4/ La coelioscopie :
La coelioscopie qui était autrefois systématique, est prise comme
l’examen de référence pour confirmer ou infirmer une IGH par
plusieurs auteurs.

Triple intérêt :

Diagnostique : c’est le seul examen permettant de poser le

diagnostic de certitude et permet une exploration des sites
infectés et des prélèvement bactériologiques

Thérapeutique : en réalisant des gestes d’adhésiolyse de

drainage.

Pronostique grâce à une évaluation de l’état des trompes et du

pelvis.

Indications actuelles :

➢ Doute diagnostique malgré une imagerie complète

➢ Présence de signes de gravité infectieux

➢ Présence de collection(s) pelvienne(s) abcédée(s) non accessible(s) au

drainage par ponction trans-vaginale

➢ Absence de réponse clinique après 48 heures d’antibiothérapie.

Figure 3 : aspect coelioscopique Figure 4 : Syndrome de FITZ

d'un pyosalpinx HUGH CURTIS
 IV / Diagnostic différentiel :

o Appendicite aiguë pelvienne : parfois la proximité de l'utérus

explique une douleur à la mobilisation utérine ; lacœlioscopie
redresse le diagnostic,

o Infection urinaire basse : examen des fosses lombaire,

ECBU,

o Grossesse extra-utérine : doser systématiquement les β-HCG

o Autres algies pelviennes : torsion d'annexe, endométriose,

pathologie ovarienne, algie péri-ovulatoireet péri menstruelle,

o Pathologie hépatobiliaire ou gastrite : évoquée en cas de péri

hépatite.

o Sigmoïdite diverticulaire.

V / Complications :

Non ou insuffisamment traitées les IGH peuvent évoluervers :

1/ Complications aigues :

➢ Abcès pelvien :
Pyosalpinx, abcès ovariens, abcès du cul de sac rétro-utérin :
Les plus fréquentes des complications aigues.
10 à 35% des IGH
Signes généraux : fièvre/ Altération de l’état général++
Douleurs pelviennes importantes++ troubles du transit
intestinal.
TV : très douloureux ++, MLU fixée, uni ou bilatérale, collée à
l’utérus.
A la biologie : Syndrome inflammatoire biologique
(hyperleucocytose marquée, CRP>100).
Echo : collection liquidienne pelvienne, si doute : Scanner
pelvien.

➢ Pelvipéritonites aigues

Importance des signes généraux +++ : AEG, fièvre, frissons.

Troubles du transit traduisant l’iléus reflexe : nausées,
vomissements, diarrhée ou arrêt des matières et des gaz.
Examen physique : défense voire contracture abdominale à la
région sous ombilicale.
TV : douleur diffuse
La difficulté est de s’assurer de l’origine génitale de l’infection :
Intérêt de la TDM+++.
Au moindre doute : exploration chirurgicale.

2/ Récidive par réinfection : surtout pour les formes non ou mal

traitées
3/ Complications tardives :

➢ Infertilité tubaire :
les IGH sont la première cause d’infertilité tubaire
➢ Grossesse extra-utérine :
un ATCD d’IGH est le principal facteur de risque d’une GEU.
➢ Récidive
➢ IGH chronique
➢ Algies pelviennes chroniques
➢ Avortements spontanés précoces

VI / Stratégie thérapeutique :
1/ Le traitement Curatif :
Traitement médical débuté en urgence.
Pour les formes non compliquées, traitement en
ambulatoire.
Pour les formes compliquées d’un abcès tubo-ovarien ou
pelvipéritonite localisée, une hospitalisation est obligatoire.

Il comporte une poly-antibiothérapie bactéricide et synergique

à bonne diffusion intracellulaire visant également le
gonocoque, les entérobactéries et les bactéries anaérobies.

Triple antibiothérapie probabiliste d’une IGH

symptomatique :
*Ceftriaxone : 1 g en IM en dose unique (vise le gonocoque)
*Doxycycline : 100 mg*2 par jour per os ou IV
*Metronidazole : 500 mg *2 par jour per Os ou IV

Durée :
10 jours pour les formes non compliquées
14 – 21 jours pour les formes compliquées + drainage de la collection+++

Ponction échoguidée : Alternative valable au drainage chirurgical :

Voie endovaginale échoguidée ou transrectale scannoguidée (rarement)
Si le drainage n’est pas possible par ponction ➔ Coelioscopie

Mesures associées :
Traitement du partenaire : Doxycycline 10 mg*2/ jour (10
jours)
Si suspicion de chlamydia, traitement minute par Azithromycine 1g en
prise unique
➢ Repos, antalgiques
➢ Retrait d’un éventuel DIU
➢ Protection par préservatifs jusqu’à la guérison
➢ Protection solaire pendant la période de traitement par les
cyclines.
 IGH non compliquée IGH compliquée

ATB en ambulatoire
ceftriaxone+
doxycycline + Hospitalisation
métronidazole

Réévaluation
J2/J5

Coelioscopie DG
Drainage radiologique
Efficace (ATO >3 cm)
Inefficace :
fièvre ++
Persistance
de la fièvre
ATB orale
pendant 10
ATB IV puis VO
jours
Ceftriaxone
Doxycicline
Métrondazole
Durée =14 à 21 jr

Indications de la coelio
Dépistage des IST chez
• Doute diagnostique
partenaire
Azithromycine (C
*Collections pelviennes non
trachomatis), Ceftriaxone accessibles au drainage
N gonorrhoeae) ETV
*Formes graves

2/ Le traitement préventif :

_Information sur les MST, sur l'intérêt des préservatifs.

_Dépistage et traitement précoces des infections génitales basses.

 _Respect des contre-indications du stérilet et des règles de pose.

_Dépistage et traitement des partenaires.

_Déclaration obligatoire si gonocoque.

3/ Les éléments de surveillance :

Elle sera avant tout clinique : température, et les douleurs pelviennes.

La surveillance paraclinique comporte :

Une NFS et une CRP qui seront renouvelées une fois parsemaine
jusqu'à normalisation.

Une cœlioscopie d’évaluation tubaire à 3 mois pourra être indiquée s’il

s’agit d’une IGH compliquée d’un abcès tubo- ovarien et en cas de désir
de grossesse ou de persistance des douleurs ou du syndrome
inflammatoire, ou pour libérer des adhérences après une forme sévère
de salpingite (pelvipéritonite, collection abcédée).

VII/ Conclusion :
Les infections génitales hautes : Pathologies fréquentes surtout chez la
jeune femme.

Les formes subaiguës voire silencieuses sont plus fréquentes et posent

des difficultés diagnostiques.

Peuvent être dues à une IST ou un pathogène issu de la flore vaginale

(gestes endoutérins).

Le bilan comprend des examens microbiologiques, une échographie, un

scanner pelvien ou une coelioscopie en cas de doute diagnostique.

Un traitement antibiotique est instauré de façon probabiliste par une

antibiothérapie à large spectre :

➢ En externe pour 10 à 14 jours pour les formes non

compliquées

➢ En hospitalier à débuter par voie parentérale si forme

compliquées associé à un drainage et à continuer 14 à 21 jours.

A long terme : risque de séquelles à l’origines d’infertilité tubaire, de

GEU et de douleurs pelviennes chroniques.
Rôle de la prévention : Dépistage des IST : Toujours penser à dépister le
conjoint et à chercher les autres IST.