DOULEURS

PELVIENNES DE LA
FEMME

Présenté par: DR AIDOUDI

Encadré par :PR AOURES
1-DÉFINITION:
 Les douleurs pelviennes sont définies par l’existence de douleurs
intéressant l’hypogastre et/ou la fosse iliaque droite et/ou la fosse
iliaque gauche.

 La distinction entre le caractère aigu et chronique peut être

difficile, néanmoins :

 La douleur pelvienne aigue est définie comme une douleur évoluant

depuis moins d’un mois.
 Certains auteurs considèrent cependant cette durée comme trop
longue et définissent les algies pelviennes comme aiguës lorsqu’elles
évoluent depuis moins d’une semaine ou lorsqu’elles entrainent une
consultation d’urgence.

 La douleur pelvienne chronique est définie comme une douleur

évoluant depuis plus de 06 mois.
 2-INTÉRÊT DE LA QUESTION:
 
 Les douleurs pelviennes constituent un motif fréquent
de consultation en gynécologie  (20-30%).

 Le risque vital peut parfois être engagé et nécessiter

une prise en charge chirurgicale rapide, qu’il s’agisse
d’une pathologie gynécologique ou non.

 La démarche initiale du praticien repose essentiellement

sur l’anamnèse et l’examen clinique. Cependant il lui
est indispensable de bien connaître les pathologies les
plus fréquentes et leurs prévalences respectives .
3-ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
 A- Interrogatoire:
 Age 
 contexte : social, familial, professionnel, psychologique ;
 Antécédents :
 Familiaux / personnels :
 Médicaux
 chirurgicaux :
 gynécologiques:
 ménarche, caractère du cycle menstruel, date des dernières règles,
pathologies gynécologiques (GEU, infection, IST), ABRT,
contraception ,IVG,
 la date et le résultat du dernier frottis cervico‐vaginal de dépistage,
Période d’activité génitale.
  obstétricaux : parité, gestité, modalités d’accouchement, poids des
enfants, complications gravidiques ou obstétricales, suites de couches ;
 sexuels : qualité des rapports sexuels, traumatismes sexuels.
 Caractères sémiologiques de la douleur :

 Le début (brutal / progressif),

 un début progressif oriente volontiers vers une IGH ou une
appendicite aiguë
 un début brutal doit faire rechercher en priorité une complication «
mécanique » de kyste ovarien (rupture, torsion) ou une rupture de
GEU
 Circonstances d’apparition …

 intensité : sera évaluée au mieux par l’échelle visuelle analogique

(EVA) allant de 0 à 10. Pour les douleurs chroniques, il est important
d’évaluer le retentissement fonctionnel (qualité de vie, sommeil…).

 type de la douleur : pesanteur, tiraillement, déchirure, coup de

poing,brûlure, spasme ;
 le siège :Uni- ou bilatéral, diffus ou localisé, profond ou superficiel

 le caractère unilatéral est plus en faveur d’une pathologie annexielle,

 la douleur est volontiers diffuse à l’ensemble du pelvis en cas d’IGH,
 – une douleur avec irradiation lombaire doit faire rechercher en priorité une

origine urinaire, mais peut également se voir en cas de torsion d’annexe,

 l’irradiation de la douleur : pelviennes ou extrapelviennes, elles peuvent

par exemple, toucher les organes génitaux externes ou avoir une irradiation
de type péritonéal (jusqu’à la classique douleur scapulaire par irritation
phrénique qui oriente vers une GEU rompue ou vers une rupture de kyste
hémorragique);

 facteurs déclenchant : effort, rapports sexuels,la fatigue, curetage, la

miction, accouchement (syndrome deMasters et Allen), chirurgie…

 facteurs sédatifs : spontané, position antalgique, prise médicamenteuse ;

Evolution : aigue, chronique ; cyclique ou non cyclique. et on recherche
une corrélation entre le rythme des douleurs et le cycle hormonal et la
survenue des menstruations;
 
• Préciser son heure de début
• sa durée d’évolution :
 une douleur d’évolution brève est classique en cas de complication d’un
kyste ovarien
 une douleur évoluant depuis plus de 4 jours est en faveur d’une IGH.
 L’heure de début des douleurs a peu d’importance en termes
d’orientation diagnostique, mais a un impact pronostique important en
cas de torsion d’annexe.
 Rechercher des facteurs favorisants d’une pathologie:IGH , GEU
• Rechercher des signes associés à la douleur :

 des métrorragies
 des leucorrhée
 dysurie,
 brûlures mictionnelles,
 dyspareunie : superficielle ou profonde,
 syndrome infectieux,
 troubles du cycle menstruel,
 nausées et vomissements
 B- EXAMEN CLINIQUE :
 Examen général : précisera :

 L’aspect général, CHD , morphologie, caractères sexuels secondaires,

T°, cicatrice, asthénie, amaigrissement. 
 En décubitus dorsal :

 L’inspection de l’abdomen recherchera :

une cicatrice, une voussure,météorisme abdominal, Une position
antalgique .

 La palpation abdominale : méthodique , quadrant/ quadrant pour

terminer par la zone électivement douloureuse. On recherchera :
 Une douleur provoquée  à la palpation ;
 La présence d’une défense ou d’une contracture ;
 La présence d’une douleur de l’hypochondre droit à la palpation peut
être évocatrice d’un syndrome de Fitz‐Hugh‐Curtis ,des IGH .
EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE :

 inspection : précisera l’état périnéal :

 vulve (trophicité, nodule, cicatrice) ; Périnée  ; anus

 examen au speculum : recherchera

 leucorrhée, saignement,
 on précisera l’état du col et du vagin  ;
 Prélèvements bactériologiques PV et FCV .

 TV + palper abdominal : Il explore successivement:

 col (taille, position, consistance, mobilité) ;
 utérus (taille, position, consistance, mobilité, douleur à la mobilisation utérine,
masse …) ;
 CDS (douleur, empâtement, MLU).

 Toucher rectal:
 élimine une pathologie rectale
 et peut remplacer le TV chez la patiente vierge,  peut renseigner sur l’état de
l’utérus, les annexes et la pathologie anale.
 C- EXAMENS COMPLÉMENTAIRES:
 Bilan biologique :
 taux de B HCG plasmatique.
 Notamment en cas de DPA associée à des métrorragies chez une femme en
période AG
 Bilan inflammatoire : FNS, VS, CRP,

 Bilan cytobactériologique : ECBU ; PV  ; FCV ;

 En cas de présence d’un DIU dans un contexte d’IGH, une ablation est
recommandée avec analyse bactériologique de celui-ci

 Bilan radiologique :
 Echographie pelvienne (trans-abdominale, endo-vaginale) : examen de
référence ;
 HSG, hystéroscopie.

 cœlioscopie diagnostique si douleur pelviennes chronique de cause

indéterminée.
 4 - ETIOLOGIES :
 1.Douleurs pelviennes aiguës d'origine extra-
génitale:
 Appendicite aigue : Le tableau clinique associe des troubles digestifs
avec une défense à la FID parfois  cri de Douglas, fièvre. Le signe de Mac
Burney positif. Une hyperleucocytose à la FNS.
 Occlusion intestinale : associe des vomissements, météorisme abdominal,
fièvre, parfois déshydratation et des niveaux hydro aériques à l’ASP.
 Péritonite : douleur abdominale aigue, contracture abdominale, fièvre,
déshydratation. TR = cris de Douglas. La FNS montre une
hyperleucocytose + ASP + Echographie abdominopelvienne.
 Pyélonéphrite aigue : associe troubles urinaires, douleur  aigue lombaire,
fièvre, signe de Giordano positif + ECBU : infection urinaire
 Colique néphrétique : troubles urinaires + douleur  du flanc et/ou des
lombes irradiant vers les OGE et les membres inférieurs,l’écho  peut
localiser une lithiase urétérale.
 Colopathie fonctionnelle
 2 -Douleurs pelviennes aiguës d'origine
génitales gravidiques
1.Grossesse extra utérine:
 La douleur pelvienne aiguë est révélatrice d'une complication : rupture
tubaire, fissuration, avortement tubo-abdominal.

 – les facteurs favorisants une GEU : antécédent de GEU, d’IGH , de

chirurgie tubaire ou pelvienne ,MST ,le tabac , DIU ,CO :
microprogestatif

Dc repose sur le trépied :

clinique:
Douleurs pelviennes aigues à type de coliques, aménorrhées, MTR de faible
abondance brun sépia..à L'examen: une sensibilité unilatérale, L'utérus est
de taille inférieure à la durée de l'aménorrhée, présence d'un empâtement
douloureux du CDS .
L'échographie : signes indirects : vacuité utérine, masse latéro-
utérine hétérogène, épanchement dans le Douglas.
Directs : Sac extra utérin avec parfois activité cardiaque positive.

Biologie:Le dosage quantitatif des βhcg confirme la présence de

grossesse

2.Menace d'avortement ou avortement en cours:

 douleurs pelviennes aiguë à type de coliques expulsives (CU)

associées à des métrorragies faites de sang rouge vif ou des caillots
de sang.
 L'examen au spéculum trouve du produit trophoblastique au niveau
du col en cas de FCS en cours et du saignement en cas de menace.

 L'échographie trouve une grossesse évolutive avec un décollement

trophoblastique.
  3 -Douleurs pelviennes aiguës d'origine génitales
Non gravidiques
 surviennent en général dans un contexte évocateur :
 Contexte infectieux:

 Infection génitale haute

 il s'agit le plus souvent d'une femme jeune qui consulte aux urgences
pour douleurs pelviennes aiguës à début brutal intenses paroxystiques,
exagérées par les efforts et la position debout,
 L'interrogatoire peut révéler la notion d'un rapport sexuel récent
infectant, ou un geste endo-utérin/ insertion d'un DIU ou HSG , ou un
curetage , post partum ou post abortum avec manœuvres endo-utérine
 Ces douleurs surviennent dans un contexte de fièvre : 38,5 à 39. peut
être associée à métrorragies, des nausées et vomissements
 L'examen clinique : Inspection : Ecoulement purulent à la vulve.
 Examen au spéculum : glaire louche ou franchement purulente,
permet de réaliser des prélèvements bactériologiques multiples, et
l'ablation d'un éventuel DIU.
 La palpation trouve une sensibilité ou une défense de l'étage sous
ombilical de l'abdomen et plus intense au niveau pelvien. Il n'existe
pas de contracture que lorsqu'il s'agit d'une pelvipéritonite
 Para clinique : bilan inflammatoire non spécifique (VS, CRP,
FNS),Sérologie (chlamydia, TPHA, HIV, hépatites).Prélèvements
bactériologiques (PV, ECBU).
 Echographie : collection liquidienne latéro-utérine ou au niveau du
CDS Douglas, mais peut aussi être normale.
 La cœlioscopie : dc et therapeutique
 Traitement : associé :
 repos + ATB adaptée + traitement de partenaire.
 Coeliochirurgie peut être indiqué en cas de complication.
Présence d’une masse pelvienne

Kyste ovarien (torsion, rupture, hémorragie intra kystique)

 urgence médico-chirurgicale
La torsion est la complication la plus grave, ou le pronostic fonctionnel de l'ovaire peut
être mis en jeux.
Elle survient surtout pour les kystes lourds : dermoides, mucineux ; ou les kystes munis
d'un pédicule fin.

 Clinique : douleur pelvienne syncopales, d’apparition brutale unilatérale, à irradiation

postérieure et vers les cuisses. 
 Tableau d’abdomen aigu: associant des nausées, VMS (irritation péritonéale), défense

abdominale. Elles peuvent s’accompagner d’un décalage thermique, d’un

météorisme,d’une défense, et de la sensation d’une masse douloureuse à la palpation
abdominale.
 TV : MLU unilatérale douloureuse indépendante de l’utérus, parfois CDS latéral

douloureux.
 Paraclinique :l’échographie retrouve la masse annexielle : torsion (diminution du flux

sanguin), rupture (disparition de kyste, épanchement péritonéal), hémorragie intra

kystique (contenu échogène hétérogène)

 Traitement:
le plus souvent le traitement chirurgical (détorsion, kystectomie,
annexectomie)ou antalgique
 Fibrome en nécrobiose ou tordu
  La douleur est paroxystique, souvent associée à un météorisme et à une fièvre
modérée.
 Clinique : l’utérus est douloureux en un point exquis, de consistance ferme, à

contours irréguliers
 para clinique : à l’échographie, on retrouve une image arrondie, hypoéchogène

ou hétérogène s’il y a une nécrobiose.image en cocarde

 Le traitement : c’est une urgence médicale le trt associe des antalgiques et des
anti-inflammatoires, puis la chirurgie dans un second temps en cas d’inefficacité.

 Rupture de corps jaune hémorragique gravidique :

le tableau clinique est très proche de celui de la GEU, le diagnostic est
souvent per opératoire.

 Hémorragie du corps jaune

 Le corps jaune peut saigner à l’intérieur du kyste ou dans le péritoine. Il réalise
alors soit une hémorragie intrakystique, soit un hémopéritoine. Ces hémorragies
peuvent apparaître sur des ovulations spontanées ou induites.
4- LES DOULEURS CYCLIQUES:
 1- LE SYNDROME INTERMENSTRUEL
 Désigne des douleurs pelviennes cycliques survenant au milieu du cycle
menstruel, vers J 14-15.souvent latéralisées, et s’accompagnent de
métrorragies de faibles abondances

 2- LE SYNDROME PREMENSTRUEL
 Il s'agit d'un cortège de manifestations, il associe :
 douleurs pelviennes diffuses à type de pesanteur
 prise de poids
 signes mammaires (mastodynie, tension mammaire, augmentation volume)
 signes digestifs (nausées,vomissement, trouble de transit, ballonnement
abdominal)
 signes neuropsychiques ((irritabilité, humeur dépressive, trouble du
sommeil)
 l’examen clinique est normal
 Traitement : médical (progestatifs) +traitement symptomatique +
psychothérapie.
3 DYSMENORRHEE :
.
 Définition: désigne des douleurs pelviennes cycliques survenant
pendant les règles et/ou précédant les règles de moins de 24h
 Peuvent occasionner une gêne de l'activité habituelle et entrainer
des malaises ou lipothymies.un motif de consultation très fréquent
 On distingue :en fonction de la date d’apparition au cours de la vie
génitale :
 Dysménorrhée primaire post pubertaire précoce souvent
fonctionnelle : touche la jeune femme
 Dysménorrhée secondaire : post pubertaire tardive souvent
organique
 Cause organiques :Obstacle à l’écoulement menstruel .
 Infections génitales chronique.
 Endométriose: dysménorrhée secondaire et tardive .
 Causes fonctionnelles
 Traitement
 Causes organique : traitement étiologique
 causes fonctionnelle : antalgique, antispasmodiques, anti
inflammatoire. oestroprogestatifs ou macroprogestatifs,
psychothérapie.
 4-Douleurs post menstruelles immédiates :
 Elles doivent évoquer d’emblée une endométriose

 ENDOMÉTRIOSE externe :

 Une dysménorrhée secondaire (débutant après 30 ans), tardive

 Une dyspareunie profonde

 des signes menstruels urinaires (pollakiurie, impériosités,cystalgies),

 digestifs (ténesme, défécation douloureuse)

 L’utérus est souvent retroversé et fixé.

 Il faut rechercher des nodules et/ou une infiltration douloureuse du

cul-de-sac postérieur, ligaments utéro sacrés, de la cloison recto

vaginale ainsi que du cul-de-sac antérieur. Masse annexielle

 ADÉNOMYOSE

 L’adénomyose est une inclusion de tissu endométrial dans le myomètre.

 Le terrain est celui de la femme de la quarantaine. : dysménorrhée
tardive,. Les ménorragies douloureuses
 L’examen clinique retrouve un utérus augmenté de volume, mais
régulier et sensible en période prémenstruelle.
 L’hystérosalpingographie peut retrouver
 des signes directs (images d’addition diverticulaires)
 et des signes indirects :
 aspect erecta des cornes utérines,
 aspect en « parasol » ou en « baïonnette » de l’isthme,
 rigidité des bords utérins).
 L’hystéroscopie
 des signes directs (orifices glandulaires, kystes bleutés sous
l’endomètre) et des signes indirects (hypervascularisation, cavité
agrandie aux parois irrégulières et rigides, ectasie des cornes
5- DOULEURS PELVIENNE CHRONIQUE NON CYCLIQUES
(NON PÉRIODIQUES / NON RYTHMÉES)

 Dyspareunies
Ce sont des douleurs provoquées ou très augmentées par le
rapport sexuel

 Vaginisme
 Il correspond à la contracture reflexe des muscles de périnée
secondaire aux douleurs, souvent d’origines psychologiques

 SÉQUELLES DES INFECTIONS GÉNITALES chroniques

 La cœlioscopie a un intérêt diagnostique et thérapeutique
 Le traitement est difficile faisant appel essentiellement sur les
anti-inflammatoire.

 Douleurs relevant d’une tumeur pelviennes

 Troubles de la statique pelvienne :

 Rétroversion utérine douloureuse :Syndrome de Masters et

Allen
 Malposition utérine due à déficit sévère des moyens de fixations de la zone
cervico-isthmique et en particulier des ligaments utero sacré.
 Causes: traumatisme obstétrical
Clinique: douleur pelvienne chronique permanentes à type de pesanteur,
exagérée à l’effort. Elle peut être associe à des dyspareunies profondes.
Dysménorrhée ou un syndrome prémenstruel.
 L’examen clinique retrouve rétroversion utérine douloureuse, hyper mobilité
de col utérin, et une douleur provoquée aux points d’insertion ligamentaire.
cœlioscopie : permet le diagnostic.
Traitement : difficile
 Traitement médical : anti inflammatoire+/- progestatif.
 Traitement chirurgical 

 Prolapsus génital
 Douleurs pelviennes chronique a type de pesanteur pelvienne exagérée / la
station debout associées à des troubles urinaires.
6-Douleurs pelviennes chronique d’origine extra
génitale :
 Douleurs digestives : sigmoïdite, colique spasmodique,
diverticule maladie inflammatoire du colon, cancer de
colon,Colopathies fonctionnelles.

 Douleurs urinaire : cystalgies, lithiase urinaires, infection

urinaire , cystites interstitielles.

 Douleurs rhumatologiques: discopathies lombaire ,

anomalie de l’articulation sacro iliaque , sciatique ,
arthrose lombaire

 Douleurs neurologiques : névralgie de nerf honteux, hernie

discale, compression médullaire, sclérose en plaque.

 Douleurs psychosomatiques : conversion hystérique,

dépression.
 7-Douleurs pelviennes chroniques essentielles:

 (fonctionnelles, sans causes organiques)

La douleurs ne comporte aucune cause
anatomique macroscopique ou microscopique,
ou se trouve des présences de douleurs
psychogènes.
Diagnostic d’exclusion survenant sur un
terrain psychologique particulier nécessitant
une psychothérapie.
5- PRISE EN CHARGE
 FCS en cours :

 il faut compléter l'avortement et assurer la vacuité utérine par

une aspiration en urgence ou un curetage endoutérin.

 Menace de fausse couche : hospitalisation et traitement

médical
 IGH:

 L'hospitalisation s'impose pour un bilan biologique et bactériologique

une antibiothérapie par voie intra veineuse couvrant

les bacilles gram négatif,

le gonocoque
et le chlamydia puis guidée par l'antibiogramme.

La chirurgie s'impose en cas de suspicion d'un abcès tubaire ou une

pelvipéritonite
 torsion du kyste ou de l'annexe :

 La coelioscopie ou la laparotomie s'impose d'urgence :

 detorsion du kyste ou de l'annexe,

 il faut être conservateur chez les femmes jeunes en dehors de la
nécrose de l'ovaire
 Kystectomie

 hémorragie intra kystique :surveillance sous antalgiques ou

chirurgie
 Endometriose et adenomyose:

 Les traitements médicaux (anti-inflammatoires non stéroïdiens,

progestatifs)

ou chirurgicaux conservateurs (endométrectomie sous hystéroscopie

 SÉQUELLES DES INFECTIONS GÉNITALES:

La coelioscopie (adhésiolyse, salpingectomie).

Le traitement médical repose sur les anti-inflammatoires,

les antibiotiques, le blocage ovarien.

 CONCLUSION
Motif fréquent de consultation aux urgences et d'hospitalisation.

Elles sont révélatrices de pathologies ou de complications urgentes

pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. L'interrogatoire et

l'examen clinique représentent un temps important dans la prise en charge

des douleurs pelviennes aigues. La clinique va guider la prescription des

examens complémentaires