1

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DOULEUR

PELVIENNE

OBJECTIFS :

A la fin de ce cours, l’étudiant de 5ème année de médecine doit être capable de 

1- Justifier les principales hypothèses diagnostiques

2 - Argumenter les examens complémentaires pertinents devant des algies pelviennes chez la femme.

3-Enoncer les indications thérapeutiques de chaque étiologie de douleurs pelvienne

1 - INTRODUCTION

Les algies pelviennes aigues et chroniques, qu'elles soient permanentes ou répétées à intervalles plus ou moins
réguliers, sont une des causes les plus courantes de consultation en gynécologie. Elles sont difficiles à interpréter
et à traiter : la douleur pelvienne peut révéler de très nombreuses affections de la sphère génitale, mais aussi des
systèmes digestifs, urinaires ou ostéo-articulaire. En outre, les pelvialgies de la femme constituent fréquemment
l'expression de conflits psychologiques somatisés dans cette zone pelvi-génitale.Il est indispensable, pour mener
à bien l'exploration d'une douleur pelvienne, d'utiliser à bon escient les ressources des examens cliniques et des
explorations complémentaires adaptées à chaque cas ; mais l'élément essentiel est l'interrogatoire notamment
dans les douleurs chroniques.

Toutes algie pelvienne chez une femme en âge de procréer est une grossesse extra-utérine jusqu'à preuve du
contraire

2- LES ÉLÉMENTS D'ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DE L'EXAMEN

CLINIQUE ?

2.1 – L’Interrogatoire :

Il permet d'identifier les deux principaux éléments d'orientation :

 l'ancienneté de la douleur :
o douleur aiguë, douleur chronique.
 la périodicité de la douleur par rapport aux règles :
o syndrome prémenstruel, dysménorrhée, syndrome intermenstruel.

Les autres caractéristiques des douleurs seront précisées :

 allure évolutive, position antalgique, efficacité de certaines classes d'antalgiques,

 siège, irradiations,
 type : tiraillement, déchirures (torsion d'annexe), coup de poing, pesanteur,
 facteurs déclenchants : efforts, rapports sexuels (dyspareunie profonde), après un accouchement
(syndrome de Masters-Allen), un curetage (synéchies, endométrite), une intervention chirurgicale
(adhérences),
 signes d'accompagnement :

2.2 - Les antécédents

 2

.2.3-  L’Examen clinique

 L'examen gynécologique : donne assez peu de renseignement dans les douleurs chroniques plus
performant dans les douleurs aigues.
o Inspection (+/− examen) des glandes de Bartholin et de Skène
o Speculum : col, glaire cervicale, vagin (tumeur, inflammation, infection), (FCV)
o TV :
 taille, position, douleur au niveau de l'utérus, hypermobilité (déchirue des ligaments
de l'utérus),
 au niveau des annexes (culs de sac latéraux du vagin), présence d'un masse, d'un
empâtement, d'une douleur,
 au niveau du cul de sac de Douglas, présence d'un masse, d'un empâtement, d'une
douleur, d'un nodule(endométriose).
o +/- TR : renseignements proches du TV (intérêt en cas de suspicion d'endométriose, de cancers
et chez la jeune fille).

3 - QUELS SONT LES PRINCIPAUX TABLEAUX CLINIQUES DE DOULEURS

PELVIENNES CHRONIQUES CYCLIQUES ?

3.1 Le syndrome intermenstruel

Sur le plan clinique, ce syndrome du 15e jour est fait de l'association de : Douleur , Hémorragie
intermenstruelle, Gonflement abdomino-pelvien . Les formes mineures répondent bien aux antalgiques banals et
aux antispasmodiques. Les formes plus invalidantes justifient d'un blocage de l'ovulation, par les œstro
progestatifs par exemple. Enfin, l'explication du caractère physiologique de l'ovulation et des signes qui
l'accompagnent, n'est jamais inutile.

3.2 Le syndrome prémenstruel : Il s'agit d'un cortège de manifestations apparaissant dans la

semaine précédant les règles, et disparaissant soit la veille de la menstruation, soit au premier jour de celle-ci. Le
syndrome prémenstruel s'observe plus volontiers sur un terrain particulier : femme longiligne,
intellectuelle et souvent de structure névrotique. il associe :

o des signes mammaires (Mastodynies)

o Une congestion pelvienne. Elle est abdomino-pelvienne, elle associe un ballonnement
intestinal et. une sensation de pesanteur douloureuse.
o Des troubles psychiques 
o Des manifestations extra-génitales : on peut observer des manifestations extra-génitales au
syndrome prémenstruel : céphalées, migraines cataméniales, oedème.

Le traitement à visée pathogénique fait appel aux progestatifs, qu'ils soient dérivés de l'hormone naturelle ou de
synthèse. Le traitement à visée symptomatique suffit souvent. Ainsi les toniques veineux, en diminuant l'oedème
tissulaire, améliorent en règle les doléances cliniques. Enfin les conseils d'hygiène de vie sont souvent
nécessaires, repos, détente, sommeil... Parfois, une psychothérapie et l'adjonction de drogues tranquillisantes ne
sont pas superflues. Soulignons que, en raison de l'évolution capricieuse de ce syndrome et de sa composante
psychologique, l'appréciation des résultats thérapeutiques est assez délicate.

3.3 -  La Dysménorrhée ou algoménorrhée

Plusieurs causes classiques, peuvent ainsi être retrouvées :

 L'endométriose :
 Les sténoses organigues du col :
 L'infection génitale chronique :

L'endométriose relève avant tout du traitement médical visant à atrophier les foyers aberrants. Aux
progestatifs utilisés auparavant, on peut substituer désormais le Danazol (Danatrol*) ou les agonistes de la
 3

Gn-RH (Decapeptyl*, Suprefact*, ..) ; dans certaines formes, un traitement chirurgical sera envisagé avec
destruction des lésions sous contrôle coelisocopique. La sténose organique du col doit être traitée par
dilatation cervicale, levée d'une synéchie, ablation d'un polype cervical. L'infection génitale chronique
relève de la coelioscopie qui affirmera le diagnostic et précisera l'étendue des lésions. Le traitement repose
sur l'antibiothérapie et la corticothérapie associées au repos.:

 Les traitements à visée physiopathologique :

o Les antisprostaglandines : Ils entraînent 80 à 100 % d'amélioration (Exemple les AINS dont le
chef de file est le DICLOFENAC). Ce traitement débutera dès la survenue des règles.
o Les inhibiteurs de l'ovulation : Les oestro-progestatifs normodosés sont actifs dans 90 % des
cas ; Les oestro-progestatifs minidosés sont moins efficaces,
o Les antalgiques et les antispasmodiques peuvent suffire dans les formes mineures,
o Les progestatifs prescrits en 2e moitié de cycle peuvent également avoir un effet bénéfique
grâce à leurs propriétés myorelaxantes sur l'utérus.

4 - QUELS SONT LES PRINCIPAUX TABLEAUX CLINIQUES DE DOULEURS

PELVIENNES CHRONIQUES NON CYCLIQUES ?

.4.1 Les douleurs extra-génitales

Projetées au niveau du pelvis, elles peuvent avoir une origine digestive, urinaire ou rhumatologique.

1. Les douleurs d'origine digestive : Il peut s'agir d'une colite segmentaire, ou d'une colite diffuse
chronique
2. Les douleurs d'origine urinaire : L'infection urinaire et la colique néphrétique sont responsables
de symptômes douloureux aisément rapportés à leur cause.
3. Les douleurs d'origine rhumatologique : Elles ont pour origine les parois ostéo-articulaires du
bassin et parfois le rachis lombaire

4.2- Les douleurs d'origine génitale

1- Les infections « péri-utérines chroniques » : Secondaires à une salpingite, un avortement septique ou à

une complication infectieuse de l'accouchement, ces infections chroniques sont la rançon habituelle des
pelvi-péritonites insuffisamment traitées,
2- L'endométriose pelvienne :
3- Les Dystrophies ovariennes polykystiques :
4- Les malpositions utérines : La rétrodéviation du syndrome de Master et Allen ; ce syndrome se
caractérise par son étiologie : accouchement traumatique d'un gros enfant ou forceps maladroit et brutal
ayant entraîné une déchirure verticale du feuillet postérieur du ligament large.Le traitement est chirurgical.
5- Les formes évoluées de cancer du col utérin ou du corps utérin 
6- Les douleurs sans lésions organiques dites essentielles : Dans un cas sur cinq, la douleur ne comporte
aucun substratum anatomique macroscopique ou microscopique. On se trouve en présence de douleurs
psychogènes. La douleur ne vient que solliciter l'attention affective de l'entourage.

5  - QUELS SONT LES PRINCIPALES CAUSES DE DOULEURS PELVIENNES

AIGUES ?

Ce sont :

 La GEU : C’est la première étiologie à toujours éliminer chez une femme en période d'activité
génitale.
 La rupture de corps jaune hémorragique gravidique : Tableau très proche de celui de GEU,
diagnostic le plus souvent per-opératoire.
 4

 Les salpingites : étiologie de diagnostic difficile notamment lorsqu'elles sont liées au Chlamydia
trachomatis qui entraîne une symptomatologie frustre atypique.
 Les fibromes compliqués, en cas de nécrobiose de fibrome, de torsion ou d'accouchement de gros
fibrome sous-muqueux,
 La torsion d'annexe. (ovaire seul ou ovaire et trompe)
 Les autres diagnostics extra-génitaux sont :
o L’Appendicite,
o La Pyélonéphrite,
o La Colique néphrétique,
o L’Occlusion Intestinale aigue,
o La Colite spasmodique.

Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux

- Antécédents gynéco-obstétricaux
- Caractéristiques de la douleur
- Périodicité de la douleur par rapport aux règles
- Signes associés : Signes fonctionnels urinaires et digestifs
Anamnèse Gynécologique : Dysménorrhée
Infectieux : leucorrhées, métrorragies
Troubles sexuels : dyspareunie
Examen Général : âge, syndrome infectieux
Physique - Examen de l’abdomen : palpation, percussion fosses lombaires
- Examen ostéo-articulaires
- Examen gynécologique complet
Paracliniques Examens orientés par la clinique

Algies pelviennes aiguës :

Obstétricales - GEU : Toute douleur pelvienne chez une femme en âge de

procréer
- Avortement spontané précoce : Douleur pelvienne du 1er
trimestre

Salpingite aiguë Infection utérine annexielle ;douleur pelv+fièvre+leucorrhées

purulente, métrorragie, empâtement culs de sac latéraux vaginaux et a
la mobilisation utérine ,beta HCG négatifs
Survient en général sur un kyste de l’ovaire
- Douleur brutale, intolérable, résistante aux antalgiques usuels
Torsion d’annexe - Masse latéro-utérine unilatérale et très douloureuse
- Cœlioscopie en urgence : détorsion
Rupture d’un kyste ovarien Douleur brutale de résolution spontanée en quelque jour
- Risque de choc hémorragique si rupture hémorragique
Hémorragie Douleur pelvienne latéralisée d’installation brutale
intra-kystique - Traitement symptomatique, risque de rupture hémorragique
secondaire
Torsion d’un - Fibrome sous-séreux pédiculé
Fibrome - Tableau de torsion d’annexe
Nécrobiose Douleur intense, fièvre
Aseptique - Fibrome augmenté de volume, ramolli (gros utérus mou)
- Image en cocarde à l’écho
Extra génitales Douleurs ostéo-musculaires, digestives, urinaires

Algies pelviennes chroniques : durée > 6 mois

Terrain : femme jeune
- Douleur abdominales, lombaires, sacrées avec ou sans rapport
avec le cycle
- Pathologies associées : Infertilité, troubles du cycle
Pneumothorax : endométriose thoracique
- Signes fonctionnels : Dysménorrhée secondaire, tardive (J
2
Endométriose -J
3
)
Dyspareunie profonde
Signes fonctionnels urinaires et rectaux
- Examen clinique : Nodules violacés cervico-vaginaux
Rétroversion utérine
- IRM : diagnostic positif et extension
- Cœlioscopie diagnostique et thérapeutique
Adénomyose Terrain : femme
multipare, en préménopause
- Signes fonctionnels : Ménorragies
 5

Dysménorrhée secondaire et tardive

- Examen clinique : utérus dur, augmenté de volume
- Hystéroscopie diagnostique
Séquelles - Salpingite subaiguë, chronique : diagnostic cœlioscopique
d’infections - Traitement : antibiothérapie prolongée, AINS

- Rétroversions : Malposition utérine réductible, parfois fixée

(endométriose)
Malpositions Pesanteur à l’effort, douleurs à irradiation anale, dyspareunie
utérines - Syndrome de Masters et Allen : douleurs pelviennes orthostatiques
Déficit sévère des moyens de fixité utérins
Dû à des traumatismes obstétricaux
Mobilité anormale du col de l’utérus par rapport au corps utérin
Congestion - Absence de valvules sur les veines du petit bassin
pelvienne - Varicocèle lombo-ovarien, douleurs, pesanteu
Extra-génital - Douleurs ostéo-musculaires, digestives, urinaires

Psychogèn - Diagnostic d’élimination : somatisation des conflits

psychoaffectifs
- Richesse de la symptomatologie et pauvreté de l’examen clinique

Algies pelviennes cycliques :

Dysménorrhée Parfois très invalidante à l’origine d’un absentéisme

(Règles - Formes cliniques : Précoce : en début de règles
douloureuse Tardive : fin de règles
- Primaire : chez l’adolescente, en général fonctionnelle
- Secondaires : Endométriose
Sténose organique du col
Déplacement DIU
Syndrome - Contemporain de l’ovulation, dû à la rupture d’un follicule mûr
intermenstruel - Douleur pelvienne aiguë en milieu de cycle + métrorragies peu
abondantes
- Examen gynécologique normal : signes d’imprégnation œstrogénique
Syndrome Fréquent : ensemble des symptômes précédant les règles (cf. item 26)
prémenstruel - Traité par progestatifs en 2
partie de cycle