■ 9-001-B-10

Diagnostic des douleurs abdominales

aiguës
M. Ferec, A.-S. Lipovac, M. Richecœur, J.-A. Bronstein

La douleur abdominale aiguë est un symptôme fréquemment retrouvé dans la population. Elle est
un motif fréquent de recours aux services d’urgence. L’enjeu est surtout dans la détermination rapide
de la gravité de la pathologie sous-jacente. En effet, certaines causes peuvent entraîner un décès rapide
du patient. La prise en charge diagnostique et parfois thérapeutique doit donc être rapide. Malgré
l’amélioration des examens d’imagerie, ceux-ci sont de plus en plus spécialisés et leur choix nécessite
que des questions précises soient posées. L’interrogatoire et l’examen clinique restent donc des étapes
primordiales à ne pas négliger. Lorsqu’un diagnostic urgent est évoqué, la place est, soit à l’intervention
chirurgicale d’emblée, soit le plus souvent à la réalisation d’examens d’imagerie. Dans ce domaine, la
place de la radiologie conventionnelle tend à reculer au profit de la tomodensitométrie avec injection
de produit de contraste qui permet de confirmer ou d’infirmer la plupart des diagnostics avec une
grande sensibilité et spécificité. La douleur abdominale aiguë aux âges extrêmes de la vie doit être
abordée de façon différente du fait de causes différentes et de difficultés particulières d’exploration à
cause de l’irradiation ou des variations de l’anatomie.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Douleur abdominale ; Grossesse ; Pédiatrie ; Gériatrie

Plan

■ Introduction 1
■ Physiopathologie des douleurs abdominales 1
■ Examen et interrogatoire 2
■ Conduite à tenir 2
■ Contexte d’urgence 3
Douleurs d’origine digestive 3
Douleurs d’origine extradigestive 4
■ En dehors de l’urgence 5
Cause digestive 5
Cause extradigestive 6
■ Situations particulières 6
Chez l’enfant 6
Chez la femme enceinte 7
Chez le sujet âgé 7
■ Conclusion 8
pathologie. Aboutir à un diagnostic pré cis né cessite donc un
interrogatoire et un examen clinique bien dé taillé s.
■Introduction Ce symptô me est souvent inquié tant pour le patient, en
particulier lorsqu’il est aigu, venant le surprendre parfois
La douleur abdominale est un symptô me fréquemment brutalement et intensé ment. Elle le ramè ne au souvenir des
rencontré, que ce soit en consultation spécialisée ou en méde- maladies graves ré vé lé es par une douleur dans son entourage,
cine générale. Brommelaer et al. [1], interrogeant une population elle peut mettre un patient en bonne santé littéralement à
randomisée de 1 200 Français, retrouvaient une prévalence de genoux. La douleur abdominale peut rappeler les peurs ances-
13,8 % pour ce symptô me. Les patients consultant en urgence trales comme peuvent en té moigner les malades consultant aux
forment un groupe hétérogè ne avec, dans une étude récente [2], urgences poussé s par la nuit, comme on peut le voir dans
26 % de douleurs non spé cifiques, 12 % d’appendicites, 12 % l’é tude de Bjerkeset et al. [2] où 69 % des malades é taient admis
de pathologies biliaires, 6 % d’iléus et de colique né phrétique, la nuit ou le week-end.
5 % de diverticulites et au total 0,4 % de décè s. Inquiétante, la douleur abdominale l’est aussi pour le méde-
Son intensité est ressentie de façon plus ou moins importante cin devant la multiplicité des diagnostics à envisager, certains
suivant les patients et peut beaucoup varier pour une même pouvant être fatals en quelques heures. Ce symptô me est donc

Gastro-entérologie 1
gé nérateur de nombreux examens complémentaires avec
leurs conséquences physiques, psychologiques mais aussi
financières pour la collectivité. Nous aborderons dans ce
dossier le pro- blème des douleurs abdominales aiguës ; les
contextes trauma- tique et postopératoire immédiat, très
spé cifiques, ne seront pas abordés.

■Physiopathologie des
douleurs abdominales
Les douleurs abdominales peuvent ê tre lié es, comme ailleurs
dans l’organisme, à des causes nociceptives ou neurogè nes.
Les premiè res sont surtout gé né ré es par des
mé canoré cepteurs sensibles à la distension, que ce soit celle d’un
organe creux (intestin, voies biliaires) ou de la capsule d’un
organe plein (foie, rate). Des récepteurs peuvent aussi être
sensibles à d’autres stimuli et peuvent ré agir à l’inflammation ou
l’isché mie.

2 Gastro-
 Diagnostic des douleurs abdominales aiguës ■ 9-001-B-

Les secondes peuvent être liées à un envahissement, une

C la duré e ;
lésion ou une compression de nerfs (syndrome de Cyriax,
C les facteurs antalgiques (position, alimentation, selles,
envahissement cœliaque...).
Les fibres transportant le signal de la sensibilité sont vé hicu- médicaments...) ;
lées par les systèmes sympathique et parasympathique. Au C les facteurs algiques.
niveau viscéral, il existe deux types de ré cepteurs, les premiers • Les signes associé s sont toujours essentiels à recueillir comme
à seuil bas avec une réponse intensité-dépendante et les les douleurs associé es, les nausé es et vomissements, les
seconds à seuil haut qui pourraient être plus impliqués dans le troubles du transit...
message nociceptif [3]. Mê me si la palpation de l’abdomen est un moment impor-
Les douleurs nociceptives sont assez souvent peu pré cises. tant de l’examen, il ne faut jamais la pré cipiter. Pendant
C’est ainsi que par exemple, une distension de la capsule de l’interrogatoire, il faut regarder le malade, ce qui est source de
Glisson peut se manifester par une douleur de l’é paule droite. nombreuses informations. L’inspection s’inté resse à l’aspect du
Ceci est lié au trajet des fibres nerveuses viscé rales qui rejoi- visage (crispé , dé tendu) qui peut ê tre plus fiable que l’interro-
gnent au mê me niveau d’entré e mé dullaire les fibres d’un gatoire pour savoir si le malade souffre, à l’agitation (« colique
dermatome correspondant. Ces fibres où le signal est codé en né phré tique fréné tique ») ou au grand calme (« colique hé pati-
intensité rejoignent le systè me nerveux central. À ce niveau, le que pathé tique »). On peut é galement é tudier la coloration
signal est inté gré et interpré té et cette convergence des fibres cutané e avec l’ictè re d’un obstacle biliaire ou d’une hémolyse,
peut donc expliquer les erreurs d’interpré tations sur la localisa- la cyanose et les marbrures du choc, la pâ leur de l’anémique. La
tion du stimulus. Le malade peut mê me ressentir une hyperes- position antalgique prise est noté e ainsi que la pré sence de
thé sie cutané e dans le territoire concerné . frissons (devant faire ré aliser au plus vite des pré lè vements
Lorsqu’un stimulus nociceptif se produit au contact du sanguins pour hé moculture pour amé liorer la rentabilité
péritoine pariétal, ce n’est plus l’innervation viscérale mais bacté riologique). La perte des mouvements respiratoires de
somatique qui transfè re l’information et permet donc une l’abdomen est un signe important en faveur d’une pé ritonite.
localisation plus pré cise de la douleur. L’inspection s’inté ressera aussi à l’environnement du malade,
notamment son entourage (surtout pour les enfants ou les
personnes handicapées) et la piè ce où il se situe avec la pré sence
■Examen et interrogatoire d’é ventuels mé dicaments (gastrotoxiques ?), de vomissements
(et leur aspect alimentaire, fé caloïde, hé matique), de selles et
L’examen du malade douloureux répond aux critères habi-
leur aspect souvent plus informatif que l’interrogatoire.
tuels de l’examen clinique. Celui-ci reste essentiel malgré le
La palpation se pratique sur un patient en décubitus dorsal,
développement des techniques d’imagerie. En effet, même si
détendu, la tête reposée, éventuellement les jambes repliées.
des examens radiologiques sont souvent pratiqué s avant de
Chez un malade mis en confiance, on commence la palpation
débuter un traitement, le choix de ceux-ci dépend avant tout
par les zones non douloureuses afin d’éviter qu’il contracte sa
des hypothèses émises par le clinicien.
paroi abdominale par anticipation de la douleur, ce qui pourrait
L’interrogatoire, pas toujours facile en pé riode de crise, doit
parasiter le reste de l’examen. La palpation recherche les zones
pré ciser :
douloureuses, la présence d’une défense ou d’une contracture,
• la notion d’un traumatisme ancien ou ré cent ;
d’une masse, d’une organomégalie.
• les anté cé dents mé dicaux, chirurgicaux et les é ventuels actes
La définition des termes est essentielle pour interpréter la
endoscopiques ré cents ;
douleur et pour transmettre une information de qualité aux
• les traitements ;
autres praticiens, notamment au chirurgien.
• la date du dernier repas (toujours utile pour une affection
La dé fense est dé finie comme une « contraction passagè re et
potentiellement chirurgicale) ;
douloureuse des muscles de la paroi abdominale dé clenché e par
• la date des derniè res rè gles ;
la palpation et té moignant d’une atteinte pé ritoné ale
• les caractéristiques de la douleur :
localisée » [5].
C la date et l’heure de dé but ;
La contracture est une « contraction prolongée et involon-
C les circonstances de dé but ;
taire » [6] qui est étendue à l’ensemble de la paroi de l’abdomen.
C le siè ge (hypocondres, épigastre, ré gion périombilicale, Pour qu’il y ait une contraction musculaire, il faut qu’il y ait
flancs, hypogastre, fosses iliaques) (Tableau 1) [4] ; une paroi musculaire efficace et donc on se méfiera lors de la
C le lieu de migration é ventuelle ; palpation d’un examen faussement rassurant chez le sujet â gé
C le type (brû lure, crampe, colique...) ; ou dénutri. De même l’examen peut être sans parallélisme
C l’irradiation ; anatomoclinique chez l’immunodéprimé et plus difficile chez la
C les modalité s du dé but (progressif, brutal), l’intensité femme enceinte. A contrario, chez l’enfant, on pourra avoir des
(é chelle visuelle analogique) ; difficultés à obtenir une bonne détente musculaire et une mise
C l’évolution (persistante, intermittente, permanente avec en confiance avec une contraction musculaire lors des pleurs et
pics) ; cris.
Le toucher rectal fait aussi partie de l’examen du malade
Tableau 1. douloureux abdominal. Elle recherche une masse, une douleur
Principales causes à évoquer suivant la localisation de la douleur. D’après périrectale (é panchement inflammatoire du cul-de-sac de
Douglas) ou localisée (annexite).
Y. Flamant et al. [4].
La percussion recherche une matité et sa localisation (globe
Hypocondre droit Épigastre Hypocondre gauche urinaire, ascite, hémopéritoine...), un tympanisme (mé téorisme
Voies biliaires Ulcère Pancréas d’une occlusion, perte de la matité préhépatique té moignant
Pancréas Dyspepsie Colique né phré tique d’un pneumopéritoine).
Ulcère Pancréas Ulcère L’auscultation recherche la pré sence et la fré quence des bruits
hydroaériques. Un silence sépulcral pouvant té moigner d’une
Flanc droit Péri-ombillical Flanc gauche isché mie, des signes de lutte d’une occlusion. Elle recherche
Colique né phré tique Occlusion Colique né phré tique é galement les é ventuels souffles vasculaires.
Infection urinaire Péritonite Infection urinaire
Dissection aortique
Fosse iliaque droite Hypogastre Fosse iliaque gauche
■Conduite à tenir
Appendicite Pathologie annexielle Sigmoïdite Malgré le temps passé à interroger et examiner un patient, il
Pathologie annexielle Sigmoïdite Colique né phré tique ne faut jamais né gliger le traitement symptomatique de la
Pathologie annexielle douleur. Les auteurs anciens recommandaient d’éviter tout
antalgique pour ne pas altérer la performance diagnostique et

Gastro-entérologie 3

augmenter la mortalité . Depuis, comme le rapportent Knopp et
al. [7], les é tudes publié es en médecine d’urgence, en chirurgie
(et ceci est probablement vrai en pé diatrie [8]) ont montré que
traiter la douleur n’entraîne pas plus de risque d’erreur diagnos-
tique. Ceci reste valable mê me si l’analgé sie est pratiqué e avant
l’examen clinique par le chirurgien. Malgré le poids de la
tradition qui rend toujours ré ticents certains d’entre eux, il n’y
a donc aucune excuse pour ne pas soulager le patient aussitô t
le premier examen abdominal pratiqué . Dans la majorité des
cas, on pourra recourir d’emblé e à la morphine en titration
suivie d’un entretien par voie intraveineuse continue, ce
mé dicament ayant le double avantage d’ê tre efficace et d’avoir
un antidote. À noter tout de mê me que ces é tudes ne se sont
inté ressé es qu’à des sujets adultes capables de consentir à une
é tude, é cartant notamment les enfants.
Les é tiologies des douleurs abdominales aiguë s sont trè s
nombreuses et, en pratique, le principal dé fi à relever au dé but
de la prise en charge est de pouvoir distinguer dans la cohorte
des consultants ceux qui relè vent d’une prise en charge thé ra-
peutique urgente. C’est donc comme cela que nous aborderons
ces douleurs dans les pages qui suivent, les cas particuliers de la
femme enceinte, de l’enfant et du sujet â gé é tant traité s à part.
■Contexte d’urgence
Le fait d’é voquer l’un de ces diagnostics (Tableau 2) doit
entraîner la mise en œuvre immé diate des moyens d’imagerie
adaptés et parfois une prise en charge thé rapeutique d’emblé e
chirurgicale. Le chirurgien et l’anesthésiste doivent ê tre préve-
nus au plus vite. Le patient doit rester à jeun et un bilan
biologique pré opé ratoire doit ê tre pré levé comportant au
minimum une numé ration, un groupage sanguin, un bilan de
coagulation, un ionogramme et une cré atininé mie.
Douleurs d’origine digestive
Perforation d’organe
Une perforation d’organe se manifeste gé néralement par une
douleur localisé e qui va secondairement rapidement se gé néra-
liser avec défense puis contracture et syndrome septique à la
faveur de la réaction péritonéale inflammatoire et infectieuse.
Les signes initiaux dépendent de la cause. L’ulcè re gastroduodé-
nal pourra se perforer d’emblée ou bien être pré cédé d’un
syndrome ulcéreux. Il faut noter la forme de l’ulcè re perforé/
bouché qui, s’accolant à un organe de voisinage, pourra ne pas
pré senter de ré action péritonéale. Une perforation sur un
obstacle tumoral s’accompagne de signes occlusifs, d’une
altération de l’état gé néral. Le diagnostic positif est fait par la
radiographie d’abdomen sans préparation (ASP) centré sur les
coupoles qui montre la pré sence d’un pneumopéritoine (qui
contre-indique une endoscopie). Si la perforation est suspectée
sans être bien visible en ASP (patient qui ne peut se lever ni
être assis par exemple), une tomodensitométrie peut montrer
de petites bulles d’air. L’ASP peut être suffisant pour motiver
une intervention chirurgicale d’emblée.
Volvulus
Un volvulus est une pathologie devant ê tre dé pisté e rapide-
ment. Il concerne des organes ou parties d’organes libres dans la
Tableau 2.
Signes devant faire craindre une urgence thérapeutique.
Terrain Immunodépression
Grossesse
Traumatisme
Caractéristique de la douleur Brutale et d’emblée maximale
Continue
Examen de l’abdomen Défense, contracture
Signes d’accompagnement Signes de choc
Déglobulisation extériorisée ou pas
Signes occlusifs
Gastro-
Diagnostic des douleurs abdominales aiguës ■ 9-001-B-
cavité pé ritoné ale. La rotation de l’organe entraîne une insuffi-
sance ou une impossibilité de vascularisation qui sera responsable
d’une isché mie puis d’une perforation et d’une pé ritonite alors
qu’une dé torsion rapide pourra permettre de sauver l’organe.
• Le volvulus gastrique est rare. Il se présente sous forme de
douleurs abdominales épigastriques brutales accompagné es de
signes d’occlusion haute avec vomissement et parfois héma-
té mèse. Dans l’expérience de Gourgiotis et al. [9], l’â ge mé dian
était de 66 ans, les examens d’imagerie les plus utiles étaient
le transit œsogastrique et l’endoscopie.
• Le volvulus du grêle est rare mais gravissime puisqu’une
ischémie nécessitant une résection étendue aurait des consé-
quences importantes sur l’espérance de vie et la qualité de
vie du patient. La mortalité est de 26 % [10]. La cause est plus
souvent primitive dans les ethnies africaines et asiatiques et
secondaire dans les populations occidentales [11]. La douleur
est gé néralement périombilicale, intense et avec signes
d’occlusion. Elle doit faire ré aliser une tomodensitométrie
abdominale qui montre un signe du « tourbillon » chez la
plupart des patients (mais ce signe comporte des faux posi-
tifs) [12]. Une intervention chirurgicale est urgente pour
exploration, recherche de la cause, dérotation, éventuelle
ré section grêle plus ou moins fixation.
• Le volvulus du cæcum est également peu fré quent. Les signes
sont variables, de la douleur intermittente à la douleur aiguë
de la fosse iliaque ou du flanc droit avec signes d’occlusion.
Le diagnostic est fait par l’ASP (distension cæcale « en larme
» avec signes d’occlusion grê le) ou par la tomodensitométrie
qui est caracté ristique. Le traitement est chirurgical avec
ré section si ischémie ou perforation et cæcopexie sinon [13].
• Le volvulus du sigmoïde est le plus fréquent. Il survient
gé né ralement chez le sujet â gé avec douleurs de fosse iliaque
gauche qui peuvent se gé né raliser, soit par perforation (avec
signes pé ritoné aux) ou du fait de la distension aé rique du
cô lon d’amont. Celle-ci peut entraîner la confusion avec un
syndrome d’Ogilvie. Cliniquement, il existe un mé té orisme
ayant la forme d’un ballon oblique de l’hypocondre droit à
la fosse iliaque gauche (ballon de von Wahl). La radiographie
d’ASP est gé né ralement suffisante et l’endoscopie urgente
(contre-indiqué e si perforation) permet la dé torsion, l’exsuf-
flation et le bilan lé sionnel muqueux.
Causes vasculaires
• La thrombose mé senté rique veineuse ou arté rielle peut se
pré senter de façon aiguë . Le plus souvent la douleur est
brutale et persistante et, comme dans l’isché mie veineuse,
disproportionné e par rapport à l’examen de l’abdomen. Après
une premiè re phase d’hypermotilité , l’auscultation évolue
vers un silence sépulcral. Là aussi, l’hé morragie est un signe
de gravité. Le bilan d’imagerie peut se faire par angioscanner
abdominal ou laparotomie si signes de pé ritonite. L’isché mie
de veine mé senté rique supé rieure est rare. Les signes sont peu
spécifiques. Dans la série d’Imperato et al. [14], les douleurs
é taient diffuses chez cinq des neuf patients et localisées à
l’é pigastre ou en fosse iliaque droite chez les autres. Assez
fréquemment, les douleurs é taient atypiques, intermittentes.
Les vomissements é taient fréquents (44 %). Environ un tiers
des patients se pré sentent avec un tableau de pé ritonite et
béné ficient donc d’une exploration chirurgicale en urgence.
Pour les autres, le traitement est médical avec les anticoagu-
lants. L’ischémie arté rielle se manifeste classiquement chez
des patients de plus de 50 ans, vasculaires. La mortalité est de
70 % [15]. Le traitement de revascularisation est urgent.
• La thrombose porte se manifeste plutô t par des signes d’hyper-
tension portale et ses complications. La douleur est inconstante
et atypique. L’imagerie est dominé e par l’é chographie-doppler
qui est sensible, spécifique et peu coû teuse [16]. La tomodensi-
tomé trie est é galement un examen fiable. Le risque est surtout
à l’extension vasculaire et à l’isché mie veineuse. Le traitement
se fait par anticoagulants.
• Le syndrome de Budd-Chiari a des pré sentations cliniques
variables pouvant inclure des douleurs abdominales de
3
 9-001-B-10 ■ Diagnostic des douleurs abdominales
l’hypocondre droit. Le plus souvent, il existe de l’ascite, une
hépatomégalie et parfois un ictère [17]. Le bilan hé patique est
perturbé. L’échographie-doppler est l’examen d’imagerie de
ré férence. Le traitement peut être médical par anticoagulants
ou plus invasif. L’évolution peut être chronique mais dans les
formes fulminantes, le traitement est urgent pouvant aller
jusqu’à la greffe hépatique.
Occlusion
Une occlusion intestinale se présente géné ralement par des
douleurs abdominales diffuses. Il existe des signes péritoné aux
si perforation. On retrouve un météorisme abdominal central. À
l’auscultation, il y a fréquemment des signes de lutte. Un
syndrome de Kö nig est assez caractéristique avec une douleur
parfois bien localisée, progressivement croissante et cédant
rapidement avec des gargouillements. Le patient présente des
vomissements et un arrêt des matières et des gaz (parfois plus
tardif pour une occlusion haute). La cause peut être clinique-
ment évidente avec les hernies étranglées ou les tumeurs
rectales accessibles au toucher. La radiographie d’ASP est un
bon examen avec des signes d’occlusion grêle (niveaux hydro-
aé riques centraux et plus larges que hauts) ou colique (niveaux
périphériques plus larges que hauts). Pour une occlusion grêle,
un scanner peut affirmer le diagnostic et préciser le niveau.
Dans une occlusion colique, le lavement opaque est indiqué
pour situer le niveau [18]. Le traitement est chirurgical mais peut
être endoscopique (prothèse) pour une occlusion haute ou
colique accessible. Les causes grê les sont dominé es par les brides
et les causes coliques par les tumeurs.
Causes infectieuses
Une douleur abdominale fé brile, avec é ventuels signes de
choc, hyperleucocytose et syndrome inflammatoire doit orienter
vers une cause infectieuse. La pré sence de signes pé ritoné aux
oriente vers une péritonite et toutes ses causes, notamment les
perforations d’organe.
Autres causes
Un hématome sous-capsulaire de foie ou de rate peut se
ré véler par des douleurs vives, augmentées à la palpation dans
les hypocondres correspondants ou en site é pigastrique. Il faut
savoir rechercher à l’interrogatoire une notion de traumatisme
même minime dans le cas des troubles de coagulation. Un
hématome peut être le mode de révélation d’une tumeur ou
d’une pathologie infectieuse (rupture spontanée de rate au
cours d’une infection à cytomégalovirus). La douleur est liée à
la distension de la capsule de l’organe. Des signes associés
peuvent être présents, surtout dans le cas des hématomes
importants avec rupture et hémopé ritoine. On peut alors avoir
à l’examen des signes de choc hypovolémique, des signes
péritonéaux. Il n’est pas toujours aisé d’évoquer le diagnostic
cliniquement mais lorsque c’est fait, le chirurgien doit ê tre
pré venu au plus tô t, simultanément à la commande de culots
globulaires. L’échographie est un examen de ré férence pouvant
montrer l’hé matome déformant les contours de l’organe. La
cause peut parfois être mise en é vidence au cours du mê me
examen (foie tumoral). La pré sence de sang frais dans le
péritoine peut se voir dans les parties déclives sous forme de
liquide hypo- ou hyperéchogè ne. La prise en charge est
chirurgicale ou par embolisation radiologique.
Douleurs d’origine extradigestive
Splénique
La notion d’un traumatisme abdominal doit faire rechercher
une rupture d’hématome périsplénique. Celle-ci est géné rale-
ment associée à des signes d’hémopé ritoine. L’échographie
permet le diagnostic.
Cardiovasculaire
L’infarctus du myocarde peut se ré vé ler par une douleur à
dominance é pigastrique. Elle partage les caractéristiques habi-
tuelles de l’infarctus avec oppression, survenue à l’effort (peut
4 Gastro-
manquer). L’irradiation vers le thorax, le cou ou le membre
supé rieur gauche aide beaucoup le diagnostic mais manque
souvent. Il faut donc ré aliser un é lectrocardiogramme devant
toute douleur é pigastrique aiguë , a fortiori si le patient présente
des facteurs de risque. De même, en cas d’é lévation des enzymes
hé patiques dans un contexte de symptomatologie abdominale,
il faudra savoir é voquer l’origine cardiaque.
Une douleur lombaire aiguë, gé néralement associée à une
douleur abdominale, doit faire évoquer une fissuration ou une
rupture d’anévrisme aortique. La douleur est gé néralement
décrite comme atroce, plutô t gauche, associée à une masse
pulsatile à la palpation et avec des pouls fémoraux
asymétriques ou abolis [19]. Lorsque ce diagnostic est évoqué
(généralement chez un patient de plus de 60 ans aux facteurs
de risque vasculaires), le chirurgien et l’anesthé siste doivent ê tre
pré venus au plus vite et le bilan biologique pré opératoire
pré levé. L’intervention chirurgicale pourra se faire d’emblée
sans examens complé mentaires. Même si le patient paraît
stable initialement, il faut garder à l’esprit que la dégradation
sera brutale et irré versible et que le pronostic, certes
catastrophique, le sera moins sur une table opé ratoire que dans
un scanner. Plus le patient est opéré tô t et rapidement, moins le
pronostic sera mauvais [20]. Dans le registre international des
dissections aortiques [21], la mortalité hospitalière est de 29,3 %.
Les deux facteurs indépendants pré dictifs de mortalité opératoire
é taient l’â ge supérieur à 70 ans et un choc ou une hypotension
pré opératoire.
Pneumologique
L’embolie pulmonaire ou la pneumopathie d’une base peu-
vent également être responsables de douleurs de projection
abdominale. Ceci souligne une fois de plus l’inté rêt de l’examen
clinique complet de tout malade douloureux pour rechercher
des signes d’orientation comme une dyspnée, une fièvre, une
toux, une hémoptysie, des antécédents de phlébite... La radio-
graphie pulmonaire peut donc être un examen utile dans
l’exploration d’une douleur du haut abdomen.
Urologique
Une douleur hypogastrique aiguë associé e à une ascite peut
ê tre ré vé latrice d’une rupture spontané e de vessie. Cette
pathologie rare est gé né ralement secondaire à une radiothé rapie
postopé ratoire [22].
Gynécologique
Une douleur abdominale aiguë chez une femme en â ge de
procréer, même avec une contraception, doit faire évoquer une
grossesse extra-uté rine. Le dosage des beta-human chorionic
gonadotrophin (ßhCG) fait donc partie du bilan initial. Clinique-
ment, il existe une douleur abdominopelvienne dans 82 à 90 %
des cas, des signes d’irritation pé ritoné ale chez 12,9 % à 45 %
des patientes et des métrorragies chez 50 % [23]. En cas de
rupture et d’hémorragie, il peut s’associer des signes de choc
hypovolémique avec syndrome anémique aigu. La patiente doit
rapidement bénéficier d’une échographie abdominopelvienne et
endovaginale et d’un avis gynécologique.
Une douleur pelvienne brutale et intense et unilatérale chez
la femme peut ré véler une torsion d’annexe. Il n’y a pas de
fièvre. Les touchers pelviens confirment une douleur
latéralisée. L’échographie est l’examen de choix. Le traitement
est une chirurgie urgente de pré férence par laparoscopie pour
bilan lésionnel et détorsion [24]. L’urgence est fonctionnelle pour
essayer d’éviter l’annexectomie.
La perforation spontanée de l’utérus est une complication
rare de l’endométrite. Elle se manifeste par un abdomen aigu
avec pneumopéritoine, contracture et syndrome septique [25].
On sera orienté par la pré existence de douleurs pelviennes avec
syndrome septique et écoulements vaginaux.

■En dehors de l’urgence
Cause digestive
Œsophage
Le reflux gastro-œsophagien, plus ou moins associé à une
œsophagite, se manifeste par des douleurs é pigastriques gé né ra-
lement modé ré es à type de brû lure avec pyrosis. Le traitement
est mé dical sans bilan avant 50 ans, s’il n’y a pas de signe
d’alarme, et pré cé dé d’une endoscopie au-delà .
Estomac
Le syndrome ulcé reux gastroduodé nal est une cause fré quente
de douleurs. Il faut noter l’absence de parallé lisme anatomocli-
nique. En effet il est courant de dé couvrir un volumineux ulcè re
devant une hé morragie inaugurale. À l’inverse, un syndrome
douloureux intense peut ne ré vé ler que de petites ulcérations,
voire une gastrite. La recherche des traitements pris par le
patient a ici toute son importance. Dans 64 % des cas, le
syndrome ulcé reux est typique avec faim douloureuse (38 %),
crampes é pigastriques (49 %), brû lures (31 %), douleurs ryth-
mé es (49 %) ou calmé es (50 %) par les repas [26]. La douleur
peut s’accompagner de nausé es, vomissements, troubles du
transit et se compliquer de signes d’hé morragie ou de perfora-
tion. Le mê me type de douleur peut é galement ê tre ré vé lateur
d’une tumeur gastrique. L’endoscopie œsogastroduodénale est
donc trè s importante devant un tel syndrome douloureux afin
de faire un bilan lé sionnel exact.
Foie
Une douleur gé né ralement modé ré e de l’hypocondre droit
peut ê tre ré vé latrice d’une hé patite aiguë . Le diagnostic est
confirmé par la pré sence d’une cytolyse biologique et de
l’absence de pathologie biliaire en é chographie.
Une douleur de l’hypocondre droit peut révéler la présence
d’une tumeur primitive ou secondaire. L’aspect aigu que prend
parfois cette présentation peut s’expliquer par un saignement
comme nous l’avons déjà vu, mais aussi par une né crose
tumorale. L’examen de choix est l’é chographie abdominale qui
peut montrer des aspects é vocateurs é ventuellement associés à
la douleur au passage de la sonde (signe de Murphy
échographique).
Une notion de séjour en zone d’endémie amibienne doit faire
envisager une amibiase hépatique en cas d’hépatomégalie fébrile
et douloureuse (triade de Fontan). L’hypothèse diagnostique est
confirmée par la positivité du test sé rologique demandé en
urgence.
Pancréas
La pancré atite aiguë se manifeste classiquement par une
douleur é pigastrique, d’apparition rapide, intense. L’irradiation est
posté rieure, la douleur est majoré e par l’alimentation (qui stimule
les sécrétions pancré atiques) et soulagée partiellement par
l’anté flexion. Le diagnostic est rapidement confirmé par une
lipasé mie supérieure ou é gale à 3 N. Il faut noter le cas particulier
des poussé es aiguë s sur terrain de pancré atite chronique où la
lipasé mie peut ê tre moins é levé e. Le bilan d’imagerie consiste en
un scanner 48 heures après le dé but de la douleur (sauf critè res
de gravité ) pour ne pas minimiser les lé sions. L’é chographie,
limité e par l’ilé us, sera utile en la ré pétant, voire en la complé tant
d’une é choendoscopie, dans le bilan é tiologique en recherchant
des lithiases vé siculaires [27]. Il s’agit d’une pathologie dont la
fréquence augmente dans les services d’urgence [28].
Voies biliaires
La colique hépatique est une douleur de survenue brutale,
souvent d’emblée maximale, liée à une distension des voies
biliaires ou de la vésicule. Son site est épigastrique ou dans
l’hypocondre droit. Son irradiation s’oriente vers l’omoplate et
l’épaule droite. Il existe fréquemment une inhibition à l’inspi-
ration profonde. Elle dure de 15 minutes à plusieurs heures. À
la palpation, on retrouve une douleur de l’hypocondre droit
Gastro-
Diagnostic des douleurs abdominales aiguës ■ 9-001-B-
avec signe de Murphy. On ne retrouve une dé fense ou une
grosse vé sicule que dans moins de 10 % des cas. Dans les deux
tiers des cas, des vomissements accompagnent cette douleur.
Une fiè vre peut ré vé ler une complication à type de cholécystite
ou d’angiocholite. Biologiquement, une cytolyse pré dominant
en alanine aminotransfé rases (ALAT) té moigne de la migration
cholédocienne. L’examen morphologique de choix est l’é cho-
graphie qui a une sensibilité de 95 % pour les lithiases vé sicu-
laires et de 30 % pour les lithiases cholé dociennes. Elle montre
é galement le caractère distendu de la vé sicule, les caractéristi-
ques de sa paroi (é paissies, dé doublées é voquant une cholé cys-
tite), la distension des voies biliaires intra- et extrahé patiques.
Côlon
Dans les infections intestinales aiguë s, la symptomatologie est
variable suivant le germe en cause. Les notions de contage,
d’autres malades dans l’entourage et de voyage ré cent sont
importantes. Le délai d’incubation est variable. Les diarrhé es se
manifestent selon un syndrome dysenté rique, gastroenté ritique
ou cholérique plus ou moins associé es à des vomissements et
des signes septiques ou de dé shydratation. L’abdomen reste
souple. Les douleurs sont gé né ralement plus au second plan.
Elles sont souvent à type de crampes, parfois intenses avec
certains germes comme Escherichia coli enté rohémorragique.
Elles peuvent ê tre soulagées par les selles. Des douleurs diffuses,
en cadre colique ou plus localisées associé es au syndrome
diarrhéique peuvent aussi ê tre le signe d’une poussé e aiguë de
maladie inflammatoire chronique de l’intestin. Dans ce cas,
l’attention sera attiré e par la pré sence de signes extradigestifs et
la notion d’é pisodes diarrhéiques anté rieurs.
• Un abcès se manifeste par des douleurs lancinantes
localisées. Il peut être primitif (dans le foie), ou compliquer
une autre pathologie infectieuse comme une appendicite.
Lorsqu’il est secondaire, il est précédé des signes cliniques de
la maladie initiale. L’échographie ou la tomodensitométrie
peuvent le localiser.
• L’appendicite est une des infections les plus fréquentes. La
douleur se situe en fosse iliaque droite, au point de MacBur-
ney, parfois après avoir dé buté au niveau é pigastrique. Il peut
y avoir une dé fense. Au toucher rectal, une douleur laté ralisé e
à droite est assez spécifique. Il peut exister des troubles du
transit associé s et des signes gé né raux infectieux. Le patient
peut avoir une attitude antalgique avec cuisse replié e. Selon
les particularités anatomiques, on distingue des variantes
cliniques. L’appendicite pelvienne peut simuler une affection
annexielle ou urinaire basse, on peut dans ce cas retrouver un
signe de l’obturateur avec douleur à la rotation interne de la
cuisse droite. En sous-hé patique, elle peut simuler une
cholécystite, avec parfois mê me une vé ritable cholécystite de
contact. Si l’appendice est ré trocæcal, la douleur est plutô t
posté rieure pouvant mimer une pyé loné phrite mais avec des
urines sté riles. Le signe du psoas peut ê tre associé à une
douleur à l’hyperextension de la cuisse droite. Si l’histoire est
typique, l’imagerie est inutile. Sinon, la radiographie d’ASP
n’est plus recommandé e et deux examens peuvent ê tre utiles.
L’é chographie est opérateur-dé pendante mais non irradiante.
Sa sensibilité est de 85 à 90 %, sa spécificité de 47 à 96 % [29].
Sur cet examen, en cas d’inflammation, l’appendice mesure
plus de 6 mm de diamè tre, est non compressible avec parfois
un stercolithe visible et un abcè s. Il est important de bien
dé rouler l’appendice dans toute sa longueur avant de
conclure à un appendice normal. La tomodensitomé trie,
irradiante et plus coû teuse, est aussi plus performante. Sa
sensibilité est de 93 à 98 % et sa spécificité de 95 à 99 % [29].
Elle semble donc plus ê tre un examen de seconde intention.
• La sigmoïdite pré sente classiquement un tableau « d’appendi-
cite gauche ». L’â ge des patients est plus é levé et on retrouve
parfois, dans les anté cé dents, la notion de diverticulose. Les
douleurs sont en fosse iliaque gauche. Le bilan se fait par
tomodensitomé trie et la rectosigmoïdoscopie est inutile [30].
5
 9-001-B-10 ■ Diagnostic des douleurs abdominales
Cause extradigestive
Causes pariétales
Ces causes sont trop souvent mé connues. Il existe principa-
lement quatre possibilité s.
• Les douleurs inguinales après efforts sportifs doivent faire
suspecter une contracture du psoas.
• Le syndrome de Cyriax est défini par une douleur à la
pression des dernières cô tes. Il est lié à un traumatisme de
l’articulation chondrochondrale entraînant une compression
du nerf intercostal. Cette douleur est parfois décrite comme
une douleur abdominale et elle augmente lors de la ventila-
tion profonde. Le diagnostic doit être rapidement orienté par
la palpation [31].
• Toutes les hernies peuvent ê tre responsables de douleurs. Il
peut s’agir de douleurs modérées principalement à l’effort et
impulsives à la toux d’une hernie non compliquée, bien
ré ductible. Ce peut aussi être des douleurs plus intenses, très
localisées de la hernie engouée ou étranglée. Il faut y penser
y compris sur des localisations plus rares comme la hernie
ombilicale ou la hernie de Spiegel [32]. Celle-ci se situe au
bord externe du muscle grand droit, le plus souvent entre la
hauteur de l’ombilic et celle du pubis. Une compression des
nerfs cutanés abdominaux peut ê tre évoquée par un test de
Carnett. Ce test consiste à exercer une pression sur le point
douloureux en demandant au patient de fléchir la tête, ce qui
augmente la douleur. Le traitement consiste en des infiltra-
tions [33].
• Une dystonie aiguë secondaire aux neuroleptiques peut
mimer un abdomen aigu avec contracture. Un cas a été
rapporté avec le métoclopramide [34] qui illustre l’importance
de la connaissance des mé dicaments utilisés et de leurs effets
secondaires.
Causes métaboliques
De nombreuses pathologies mé taboliques peuvent ê tre
responsables de douleurs abdominales. Leur diagnostic est
souvent plus difficile mais il faut savoir les é voquer pour é viter
des examens invasifs, coû teux et inutiles, voire dangereux.
Parmi ces diagnostics, la porphyrie aiguë intermittente se
manifeste par une douleur dans 85 à 95 % des cas, persistante
pendant des heures, mal localisée et pouvant ê tre à type de
crampe. L’origine est neurologique et il y a donc rarement des
signes pé ritoné aux, de la fiè vre ou une hyperleucocytose. Des
vomissements surviennent dans 43 à 88 % des cas et accompa-
gnent souvent la douleur. Il peut exister une constipation (48-
84 %) ou une diarrhée (5-12 %). Sur le plan neurologique, il
peut exister des douleurs des extré mité s, du thorax, du cou, de
la tê te, des parésies (42-68 %), des paralysies respiratoires (9-
20 %), des troubles mentaux (40-58 %), des convulsions (10- 20
%). Au niveau cardiovasculaire, une tachycardie peut ê tre noté e
(64-85 %) et une hypertension arté rielle (36-55 %) [35].
Classiquement, les urines brunissent à la lumiè re. Le diagnostic
est biologique et repose sur le dosage des pré curseurs des
porphyrines dans les urines. Une intervention chirurgicale
exploratrice devant les douleurs abdominales serait inutile et
dangereuse en pré cipitant la survenue de troubles neurologiques.
Des douleurs abdominales aiguës avec constipation et
anémie peuvent évoquer une intoxication au plomb.
Tableau 3.
Causes des douleurs abdominales aiguës en fonction de l’âge.
Adulte [2] Enfant (> 2 ans) [37]
Non spécifique 26 % Otite – infection respiratoire haute 18,6 %
Appendicite 12 % Pharyngite 16,6 %
Pathologie biliaire 12 % Syndrome viral 16 %
Iléus et colique néphrétique 6 % Non spécifique 15,6 %
Diverticulite 5 % Gastroentérite 10,9 %
Maladie aiguë fébrile 7,8 %
Opéré 1%
6 Gastro-
Lors d’une insuffisance surré nale aiguë , il existe
fréquemment des douleurs abdominales, d’intensité variable
pouvant aller jusqu’à la contracture. Associés, on retrouve une
chute tension- nelle, une déshydratation, des nausées,
vomissements, diarrhées. La fièvre est parfois très élevée. Les
troubles psychiques peuvent aller de l’agitation à l’asthé nie
intense. Biologiquement, la natré mie est basse, associé e à une
hyperkaliémie et parfois une hypoglycémie. Le traitement
médical est urgent, une chirurgie serait né faste.
Une acidocé tose, une hypercalcémie, une hémolyse, une
thyrotoxicose, une hypertension intracrâ nienne peuvent
également se pré senter par le biais de douleurs abdominales.
La fiè vre mé diterrané enne se manifeste par des douleurs
brutales, diffuses et intenses dans un contexte fé brile avec une
disparition en quelques heures. Il y a parfois une constipation
voire un syndrome occlusif. On est orienté par des anté cé dents
de douleur de mê me type, parfois avec laparotomie blanche, et
par l’origine ethnique (pourtour mé diterrané en) [36].
L’œdè me angioneurotique se manifeste par des douleurs
abdominales aiguës, intenses. À l’examen, il existe des œdèmes
et parfois des épanchements des sé reuses.
Causes urologiques
La colique né phré tique est une douleur lombaire à irradiation
descendante vers l’avant et les organes gé nitaux externes. La
douleur est intense avec une agitation résultant de l’absence de
position antalgique.
Dans une pyélonéphrite, les douleurs lombaires peuvent
s’accompagner de douleurs abdominales. La bandelette urinaire
est une aide à la confirmation diagnostique.
Une douleur de l’hypogastre avec à la palpation une masse
ré nitente et à la percussion une matité convexe en haut évoque
un globe urinaire qui sera aisément confirmé et soulagé par un
drainage.
Causes gynécologiques
Une douleur hypogastrique à irradiation variable, sans
position antalgique et reproduite par les touchers pelviens
évoque une origine gynécologique. On pourra retrouver en
signe d’accompagnement des troubles des règles, des leucor-
rhées. En présence d’une fièvre et d’un syndrome infectieux, on
évoque une salpingite ou une endométrite. Une né crobiose
aseptique de fibrome peut parfois s’accompagner d’une fièvre.
■Situations particulières
Aux â ges extrê mes de la vie, les pathologies révé lé es par une
douleur abdominale aiguë diffè rent des causes retrouvé es à l’â ge
adulte par leur nature et leur fréquence (Tableau 3).
Chez l’enfant
L’enfant qui consulte pour une douleur abdominale pré sente
de nombreuses particularités. La communication n’est pas
toujours possible en fonction du niveau de langage ou de la
crainte qu’inspire le mé decin. L’interrogatoire sera donc adapté
à l’â ge de l’enfant, avec des questions simples, et complété par
l’interrogatoire des parents. L’examen clinique né cessite une
mise en confiance pas toujours aisé e à obtenir. L’imagerie doit,
Âgé (> 65 ans) [38]
Infection 19,2 %
Occlusion mé canique 15,7 %
Ulcère 7,7 %
Pathologie urologique 6,7 %
Tumeur 7,2 %
Opéré 22,1 %

comme chez la femme enceinte, se limiter aux examens les
moins irradiants et les moins invasifs possible. Les causes sont
diffé rentes par leur fréquence de ce qu’on retrouve chez l’adulte
et varient suivant l’â ge. Les causes sont aussi diffé rentes par leur
nature ; ainsi dans l’étude prospective de Scholer et al. chez des
enfants d e 2 à 12 ans [37], six pathologies repré sentaient 84 %
des causes de douleur. Celles-ci é taient une otite ou une
infection respiratoire haute (18,6 %), une pharyngite (16,6 %),
un syndrome viral (16 %), une douleur d’é tiologie incertaine
(15,6 %), une gastroenté rite (10,9 %), une maladie aiguë fé brile
(7,8 %) ; 1 % né cessitaient une intervention chirurgicale, le plus
souvent pour appendicite (83,3 %).
• Chez le nourrisson, en période néonatale, on doit craindre un
volvulus du grê le par malrotation intestinale. Les douleurs
s’accompagnent d’un tableau d’occlusion haute et l’échogra-
phie est très évocatrice avec le signe du tourbillon (whirlpool
sign) et une veine mésentérique supérieure à gauche de
l’artère mésentérique supérieure.
• L’invagination intestinale aiguë est la plus fréquente cause
d’occlusion abdominale de l’enfant de moins de 5 ans avec
un pic entre 3 et 9 mois. Une revue ré cente de la litté ra-
ture [39] montre que la classique triade douleur abdominale -
masse abdominale - rectorragie ne se retrouve que dans 29 à
33 % des cas. Il faut donc savoir é voquer facilement ce
diagnostic et pratiquer une é chographie qui montre le boudin
d’invagination avant d’obtenir simultané ment la confirma-
tion et ré aliser le traitement par un lavement opaque. Chez
des enfants de cet â ge, la gastroentérite est fré quente, peut
ê tre douloureuse et peut né cessiter une hospitalisation par
son retentissement (dé shydratation) ; le diagnostic est plus
difficile lorsque les douleurs dominent et que les diarrhé es ne
sont pas encore exté riorisé es.
• Chez l’enfant plus â gé, de plus nombreux diagnostics se
discutent. Bien sû r, l’appendicite, fréquente, est facilement
évoqué e devant un tableau typique. Mais il faut se méfier des
formes atypiques qui peuvent retarder le traitement et des
diagnostics différentiels qui, à l’inverse, peuvent entraîner
une chirurgie inutile. Ceux-ci sont principalement l’adéno-
lymphite mésentérique, fréquente, l’iléite terminale infec-
tieuse (Yersinia, Campylobacter, tuberculose, amibiase) ou
inflammatoire (maladie de Crohn), la torsion d’ovaire, la
pyélonéphrite, la pneumopathie de base droite, le lymphome.
Devant une suspicion d’appendicite chez l’enfant, le choix de
l’attitude entre un score clinicobiologique sans imagerie,
l’échographie, le scanner et l’imagerie par résonance magné -
tique est très controversé suivant l’expérience des équipes.
Lambot et al. [40] suggè rent l’échographie dans les formes
cliniques douteuses pour le chirurgien et l’imagerie par
ré sonance magnétique en cas de discordance clinicoéchogra-
phique. D’autres causes de douleurs digestives doivent être
envisagées. L’étranglement herniaire doit être systématique-
ment recherché , la constipation facilement évoqué e, la
pancréatite aiguë avec sa cause ourlienne plus spé cifique à
l’enfant, l’ulcère gastroduodénal plus rare. Parmi les causes
extradigestives, les tumeurs sont suspecté es par l’alté ration de
l’état géné ral et la palpation d’une masse et il faut notam-
ment évoquer le lymphome de Burkitt, véritable urgence
oncologique du fait de sa vitesse de croissance. Le purpura
rhumatoïde est une vascularite aux manifestations doulou-
reuses variées suivant le siège des atteintes et dont le dia-
gnostic est aidé par les atteintes cutané es et néphrologiques.
Chez la fille, nous avons vu la torsion d’un ovaire normal ou
pathologique mais il faut aussi penser à l’hé matocolpos
devant une douleur cyclique. Chez le garçon, la torsion
testiculaire est à rechercher systématiquement lors de la
palpation de l’abdomen.
Chez la femme enceinte
Particularités
La douleur abdominale chez la femme enceinte est toujours
de diagnostic difficile. L’examen de l’abdomen est modifié , les
causes obsté tricales s’ajoutent aux causes habituelles et l’anxié té
du mé decin s’ajoute souvent à celle de la mè re pour elle et son
Gastro-
Diagnostic des douleurs abdominales aiguës ■ 9-001-B-
fœtus. De plus, les moyens d’imagerie doivent ê tre le moins
irradiants possible et pour les interpré ter, l’anatomie est
modifié e. L’é chographie est donc un examen essentiel. Mais elle
est trè s opérateur-dé pendante et elle né cessite des praticiens
entraîné s. La tomodensitomé trie pose le problè me de l’irradia-
tion du fœtus et de l’injection de produit de contraste. L’ima-
gerie par ré sonance magné tique semble ê tre un examen
performant, sans risque pour le fœtus et ne nécessite souvent
pas d’injection de gadolinium (dont la toxicité est encore mal
connue) [41]. Pour le traitement, il faudra ê tre vigilant sur les
drogues utilisé es et leur toxicité fœtale, et la chirurgie est plus
difficile et associé e à des risques d’accouchement pré maturé .
Douleurs d’origine obstétricale
Succinctement, en dé but de grossesse on devra rechercher
avant tout une grossesse extra-uté rine. L’hé matome ré tropla-
centaire est le premier diagnostic à é voquer au troisiè me
trimestre ; il associe une douleur brutale, en coup de poignard,
permanente et une hé morragie gé nitale de volume variable. Une
rupture utérine peut causer un tableau similaire, la notion
d’utérus cicatriciel aide au diagnostic. Sur le plan mé dical, le
HELLP syndrome, l’hé matome spontané sous-capsulaire, la
sté atose aiguë gravidique sont les diagnostics qui seront à
é voquer compte tenu de leur gravité .
Douleurs non obstétricales
Certaines causes sont favorisées par la grossesse telles que la
cholécystite, la pyélonéphrite, la nécrobiose de fibrome utérin.
Les symptô mes sont souvent modifié s. Dans l’appendicite, la
douleur peut se porter dans tous les quadrants et est plus
spé cifique quand elle est persistante et associée à une
défense [42]. En effet, repoussé par l’utérus, l’appendice est
refoulé et passe au-dessus de l’aile iliaque à partir du quatrième
mois. L’échographie peut aider au diagnostic en montrant
l’appendice inflammatoire (selon les critères habituels) et en
éliminant des diagnostics différentiels comme la cholécystite. La
bandelette urinaire écarte l’autre diagnostic diffé rentiel fré quent
qu’est la pyélonéphrite. L’imagerie par résonance magnétique
est performante pour l’indication d’appendicite en dehors de la
grossesse, mais elle n’a pas encore fait ses preuves dans cette
situation. En revanche, elle est performante pour identifier le
niveau de l’obstacle dans une occlusion, pour rechercher une
zone inflammatoire, un abcès ou une hémorragie [41].
La grossesse favorise la formation de lithiases et donc les
pathologies vésiculaires. La symptomatologie est similaire à ce
qu’elle est habituellement. Les complications des lithiases
biliaires sont donc plus fréquentes. Ainsi, les pancréatites aiguës
se retrouvent parfois, avec la symptomatologie que nous avons
déjà vue chez l’adulte.
Des occlusions ont parfois été décrites, le plus souvent par
cause mécanique en partie liée au volume pris par l’utérus. Les
causes sont, par ordre décroissant, les adhérences, les volvulus,
les invaginations, tumeurs, hernies, appendicites, maladies
inflammatoires de l’intestin [42].
Une douleur unilatérale, brutale et apyrétique doit évoquer
une torsion d’annexe.
Chez le sujet âgé
La population du troisiè me â ge augmente constamment dans
les pays industrialisé s. La douleur abdominale chez les sujets â gé s
pré sente des particularités. En effet, les é tiologies les plus
fréquentes ne sont pas les mê mes et les tableaux peuvent avoir
une pré sentation atypique. De plus, les capacité s intellectuelles,
parfois ré duites, peuvent rendre difficile et alé atoire l’interroga-
toire. Ces patients sont é galement particuliers par leurs nombreux
anté cé dents qui pourront ê tre responsables de dé gradations
viscé rales en chaîne et du dé cè s. Les prises mé dicamenteuses,
souvent multiples, seront essentielles à connaître, que ce soit
pour en dé duire des anté cé dents, pour arrê ter un traitement
aggravant (anticoagulants dans une hé morragie...) ou pour
trouver la cause des symptô mes (douleurs aux anti-inflam-
matoires par exemple). Dans l’é tude de Laurell et al. [38], les
patients de plus de 65 ans consultant pour ce motif é taient plus
7
 9-001-B-10 ■ Diagnostic des douleurs abdominales

souvent porteurs de pathologie organique que les patients plus

jeunes. Pourtant, le diagnostic initial est plus souvent erroné dans
le premier groupe alors mê me que les dé lais entre la douleur et
la consultation et entre la consultation et la chirurgie sont plus
allongé s, aggravant déjà en soi le pronostic. Marco et al. [43], dans
leur travail sur 380 patients de plus de 65 ans consultant aux
urgences pour douleur abdominale, après 2 mois de suivi pour
97 % d’entre eux, les diagnostics faits étaient, dans l’ordre, une
infection (19,2 %), une occlusion mé canique (15,7 %), un ulcè re
(7,7 %), une pathologie urologique (6,7 %), une tumeur (7,2 %) ;
22,1 % des patients é taient opéré s. Ceci justifie donc une
orientation d’emblé e chirurgicale pour ces patients.
Les troubles du transit, avec la constipation et le plus rare
syndrome d’Ogilvie, sont de fréquentes causes de douleurs de
type colique. Chez certains sujets peu interrogeables, il faudra
se poser la question de cette étiologie devant un changement de
comportement, une anorexie ou des vomissements.
Les diverticules coliques se retrouvent chez environ 37 % des
hommes et des femmes de plus de 70 ans [44]. Ces diverticules
se compliquent de diverticulite dans 10 à 25 % des cas [45]. Il
faut en tenir compte dans tout abdomen aigu fé brile puisque les
diverticules peuvent se retrouver trè s fréquemment dans
d’autres segments que le sigmoïde [44].
Les causes tumorales sont à l’origine de nombreuses douleurs
abdominales aiguë s, que ce soit par né crose tumorale, par
hé morragie spontané e ou par occlusion. Parmi ces causes, le
cancer du cô lon est particuliè rement pré sent puisque son â ge
moyen de survenue est de 69,5 ans chez les hommes et 72,8 ans
chez les femmes ; 94 % de ces cancers sont diagnostiqué s après
50 ans.
Les lithiases biliaires sont fréquentes avec un maximum de
pré valence entre 60 et 70 ans et 20 % de lithiases en plus chez
les personnes qui ont un surpoids au-dessus de 20 % de la
normale théorique [46]. Les complications des lithiases sont donc
fréquentes.
Les pathologies vasculaires que nous avons déjà abordées
dans les chapitres précédents surviennent par nature fréquem-
ment chez des patients â gés. Le diagnostic est alors d’autant
plus grave que les polypathologies associées peuvent rapidement
contribuer à aggraver la situation pour aboutir à un tableau de
défaillance multiviscérale.
À l’inverse de ces diagnostics fréquents, il faut savoir penser
à d’autres pathologies moins courantes mais tout aussi sévères
si elles sont méconnues, comme une appendicite.
■Conclusion
La douleur abdominale est un symptô me fréquent qui peut
ê tre ré vé lateur d’une large varié té d’é tiologies. Certains diagnos-
tics sont évidents mais de nombreux autres se manifestent de
façon atypique, soit pour des raisons anatomiques (situation de
l’appendice), soit pour des raisons liées au patient lui-même
avec les difficultés lié es à l’â ge (enfant, sujet â gé) ou au terrain
(femme enceinte, immunodéprimé).
Compte tenu de la gravité de certains diagnostics et de la
fréquence importante de recours à la chirurgie, toute douleur
abdominale, dè s son arrivé e, est chirurgicale jusqu’à preuve du
contraire. Le patient doit donc rester à jeun jusqu’à ce qu’il soit
examiné .
Il ne faut pas céder à la pré cipitation, ni dans l’examen
clinique, ni dans la réalisation des examens complé mentaires
(Fig. 1). Les principaux temps de l’examen, sans oublier l’inter-
rogatoire, doivent être respectés. Sa qualité est essentielle

Figure 1. Arbre décisionnel. Proposition de

conduite à tenir devant une douleur abdomi-
Douleur abdominale aiguë
nale.

Interrogatoire

Examen clinique

Analgésie

Critères de gravité
Oui Non

Avis et programmation d'examens suivant les hypothèses

Oui Non
Hypothèse de pathologie létale à court terme ou patient instable

Appel du chirurgien et de l'anesthésiste

Examen d'imagerie en urgence (essentiellement tomodensitométrie injectée)
Bilan préopératoire
Imagerie au lit du malade

8 Gastro-
 Diagnostic des douleurs abdominales aiguës ■ 9-001-B-

puisque c’est lui qui sera le point de départ au choix des

[11] Iwuagwu O, Deans GT. Small bowel volvulus: a review. J R Coll Surg
examens complé mentaires. Les prescriptions seront d’autant
Edinb 1999;44:150-5.
plus efficaces que les hypothèses émises seront précises et que
[12] Gollub MJ, Yoon S, Smith LM, Moskowitz CS. Does the CT whirl sign
le radiologue pourra cibler ses examens. Le choix des examens really predict small bowel volvulus? Experience in an oncologic popu-
complé mentaires sera guidé par les recommandations des lation. J Comput Assist Tomogr 2006;30:25-32.
sociétés savantes ; on peut citer notamment celles du Collège [13] Gupta S, Gupta SK. Acute caecal volvulus: report of 22 cases and
des enseignants en radiologie de France et par la recherche de review of literature. Ital J Gastroenterol 1993;25:380-4.
l’irradiation, de l’invasivité et du coû t minimaux nécessaires. [14] Imperato M, Moujahid M, Mennecier D, Bechade D, Duverger V,
Actuellement, les moyens d’imagerie sont de plus en plus Farret O, et al. Acute mesenteric veinous thrombosis. A
dominés par la tomodensitomé trie avec injection. Les disponi- retrospective study of 9 patients. Ann Chir 2006;131:595-600.
bilités locales doivent aussi ê tre prises en compte sur le plan [15] Tendler DA. Acute intestinal ischemia and infarction. Semin
maté riel (une laparotomie sera plus souhaitable qu’un transfert Gastrointest Dis 2003;14:66-76.
vers un centre disposant d’un scanner chez un patient instable) [16] Wang JT, Zhao HY, Liu YL. Portal vein thrombosis. Hepatobiliary
et sur le plan humain puisque l’expérience de l’opé rateur sera Pancreat Dis Int 2005;4:515-8.
capitale dans la performance de l’examen comme par exemple [17] Bayraktar Y, Harmanci O. Etiology and consequences of thrombosis in
dans la recherche d’une appendicite en échographie. Il faut abdominal vessels. World J Gastroenterol 2006;12:1165-74.
aussi savoir reconnaître les situations où les examens [18] Collège des Enseignants en Radiologie de langue Française. http:
d’imagerie sont nuisibles et où le recours à la chirurgie devra se //www.imagemed.org/cerf/cnr/edicerf/EURATOM/index.html.
faire dans les plus brefs délais. [19] Ellrodt A. Lombalgie aiguë et dorsalgie aiguë. In: Urgences
Le clinicien ne devra jamais oublier l’é tape indispensable, médicales. Paris: Estem; 2001. p. 462.
située entre l’examen clinique et les examens secondaires, qu’est [20] Salhab M, Farmer J, Osman I. Impact of delay on survival in patients
l’analgé sie. with ruptured abdominal aortic aneurysm. Vascular 2006;14:38-42.
[21] Trimarchi S, Nienaber CA, Rampoldi V, Myrmel T, Suzuki T,
Bossone E, et al. Role and results of surgery in acute type B aortic
dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dis-
section (IRAD). Circulation 2006;114(suppl1):I357-I364.
“ Citations [22] Kato A, Yoshida K, Tsuru N, Ushiyama T, Suzuki K, Ozono S, et al.
Spontaneous rupture of the urinary bladder presenting as oliguric acute
renal failure. Intern Med 2006;45:815-8.
« L’échographie ne remplace pas l’intelligence » A. Ellrodt [23] Diallo D, Aubard Y, Piver P, Baudet JH. Heterotopic pregnancy: a
« Ne pas soulager rapidement une douleur report of 5 cases and review of the literature. J Gynecol Obstet Biol
■Références
abdominale aiguë est nuisible au patient » Reprod (Paris) 2000;29:131-41.
[1] «Bommelaer
Il paroîtG,par-là,
Rouch M, Dapoigny
qu’on M, Pais
acufe D, Loisy
fouvent P, Gualino M,
l’eftomac [24] Pinkert M, Klein Z, Tepper R, Beyth Y. Hydrosalpinx with adnexal
et al. Épidémiologie
injuftement, des troubles
& qu’on donne,fonctionnels
ce qui intestinaux dans une
pis eft, des torsion in an adolescent virgin patient—A diagnostic dilemma: case
populationau
remedes apparemment
hazard. » saine. Gastroenterol
M Lieutaud, Clin Biol
Médecin 1986;10:
de Mgr le 7- report and review of the literature. Pediatr Adolesc Gynecol
12. 2006;19: 297-9.
Dauphin & des enfants de France. Précis de Médecine
[2] Bjerkeset T, Havik S, Aune KE, Rosseland A. Acute abdominal pain as [25] Inui A, Nitta A, Yamamoto A, Kang SM, Kanehara I, Tanaka H, et al.
Pratique, 1769.
cause of hospitalisation. Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126:1602-4. Generalized peritonitis with pneumoperitoneum caused by the
« La Douleur qui seneuro-physiologiques
[3] Bouhassira D. Bases tait n’en est quedeplus funeste
la douleur »
viscérale. spontaneous perforation of pyometra without malignancy: report of a
In: Rambaud JC, editor. Traité de gastroentérologie. Paris: case. Surg Today 1999;29:935-8.
Flammarion Médecine-Sciences; 2000. p. 41-54. [26] Pospai D, Sobhani I, Mignon M. Maladie ulcéreuse duodénale et
[4] Flamant Y. Douleurs abdominales aiguës de l’adulte. In: Rambaud JC, gas- trique non compliquée. In: Rambaud JC, editor. Traité de
editor. Traité de gastroentérologie. Paris: Flammarion Médecine- gastroentérologie. Paris: Flammarion Médecine-Sciences; 2005.
Sciences; 2005. p. 199. p. 335.
[5] Garnier Delamare. Dictionnaire des termes de médecine. Paris: [27] ANAES. Conférence de consensus pancréatite aiguë. 2001. http:
Maloine; 1998 (p 207). //www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0C-Conferences-consensus/CC-
[6] Garnier Delamare. Dictionnaire des termes de médecine. Paris: Pancreatite-Aigue-2001/CC-Pancreatite-Aigue-2001.htm.
Maloine; 1998 (p 182). [28] Shaddique S, Cahill RA, Watson RG, O’connor J. Trends in the inci-
[7] Knopp RK, Dries D. Analgesia in acute abdominal pain: what’s next? dence and significance of presentations to the emergency department
Ann Emerg Med 2006;48:161-3. due to acute pancreatitis. Eur J Emerg Med 2006;13:209-13.
[8] Child CT, Haque K. Is appendicitis the only of an acute abdominal pain [29] Old JL, Dusing RW, Yap W, Dirks J. Imaging for suspected
in childhood? Pediatrics 2006;117:1460-1. appendicitis. Am Fam Physician 2005;71:71-8.
[9] Gourgiotis S, Vougas V, Germanos S, Baratsis S. Acute gastric
[30] Loiseau D, Borie F, Agostini H, Millat B. Diverticulite sigmoïdienne.
volvulus: diagnosis and management over 10 years. Dig Surg 2006;23:
Gastroenterol Clin Biol 2005;29:809-16.
169-72.
[10] Takemura M, Iwamoto K, Goshi S, Osugi H, Kinoshita H. Primary [31] Barki J, Blanc P, Michel J, Pageaux GP, Hachemane-Aourag S,
volvulus of the small intestine in an adult, and review of 15 other cases Carabalona JP, et al. Painful rib syndrome (or Cyriax syndrome). Study
from the Japanese literature. J Gastroenterol 2000;35:52-5. of 100 patients. Presse Med 1996;25:973-6.
[32] Le Joliff L, Letoquart JP, Foucaud X, Langella B, Mambrini A. Lateral
ventral or Spiegel’s line hernia. Apropos of 8 new cases. J Chir (Paris)
1985;122:409-13.
[33] Ducrotté P. La douleur abdominale : le point de vue du
gastroentérologue. Gastroentérol Clin Biol 2003;27:1S68-1S72.
[34] Khan NU, Razzak JA. Abdominal pain with rigidity secondary to the
anti-emetic drug metoclopramide. J Emerg Med 2006;30:411-3.
[35] Anderson KE, Bloomer JR, Bonkovsky HL, Kushner JP, Pierach
CA, Pimstone NR, et al. Recommendations for the diagnosis and
treatment of the acute porphyrias. Ann Intern Med 2005;142:439-50.
[36] Mor A, Gal R, Livneh A. Abdominal and digestive system
associations of familial Mediterranean fever. Am J Gastroenterol
2003;98: 2594-604.
[37] Scholer SJ, Pituch K, Orr DP, Dittus RS. Clinical outcomes of children
with acute abdominal pain. Pediatrics 1996;98:680-5.

Gastro- 9
 9-001-B-10 ■ Diagnostic des douleurs abdominales

[38] Laurell H, Hansson E, Gunnarsson U. Acute abdominal pain among

elderly patients. Gerontology 2006;52:339-44.
[39] Huppertz HI, Soriano-Gabarro M, Grimprel E, Franco E, Mezner Z,
Desselberger U, et al. Intussusception among young children in
Europe. Pediatr Infect Dis J 2006;25(suppl1):S22-S29.
[40] Lambot K, Lougue-Sorgho L, Gorincour G, Chapuy S, Chaumoitre
K, Bourliere-Najean B, et al. Non-traumatic abdominal emergencies
in paediatric practice. J Radiol 2005;86:223-33.
[41] Leyendecker JR, Gorengaut V, Brown JJ. MR imaging of maternal
diseases of the abdomen and pelvis during pregnancy and the
immediate postpartum period. Radiographics 2004;24:1301-16.
[42] Angelini DJ. Obstetric triage: management of acute nonobstetric abdo-
minal pain in pregnancy. J Nurse Midwifery 1999;44:572-84.
[43] Marco CA, Schoenfeld CN, Keyl PM, Menkes ED, Doehring MC.
Abdominal pain in geriatric emergency patients: variables associated
with adverse outcomes. Acad Emerg Med 1998;5:1163-8.
[44] Blachut K, Paradowski L, Garcarek J. Prevalence and distribution of
the colonic diverticulosis. Review of 417 cases from Lower Silesia
in Poland. Rom J Gastroenterol 2004;13:281-5.
[45] Parra-Blanco A. Colonic diverticular disease: pathophysiology and
clinical picture. Digestion 2006;73(suppl1):47-57.
[46] Erlinger S. Biliary lithiasis. Gastroenterol Clin Biol 2002;26: 1018-
25.

M. Ferec.
Service d’hépato-gastro-entérologie, Hôpital d’Instruction des Armées Clermont Tonnerre, rue du Colonel-Fonferrier, 29240 Brest Armées, France.
Service d’hépato-gastro-entérologie, Centre hospitalier universitaire de Brest, boulevard Tanguy Prigent, 29200 Brest, France.
A.-S. Lipovac.
M. Richecœur.
J.-A. Bronstein (Ariel.bronstein@free.fr).
Service d’hépato-gastro-entérologie, Hôpital d’Instruction des Armées Clermont Tonnerre, rue du Colonel-Fonferrier, 29240 Brest Armées, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Ferec M., Lipovac A.-S., Richecœur M., Bronstein J.-A. Diagnostic des douleurs abdominales aiguës. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Gastro-entérologie, 9-001-B-10, 2007.

Disponibles sur
ArbresIconographiesVidéos / décisionnelssupplémentairesAnimations
Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires
Auto- évaluations

1 Gastro-