NUTRITION - Nutrition entérale et parentérale, indications, techniques et surveillance

28/03/2014
DANIEL-MUSELLEC Zoé L2
Nutrition
Dr P. Grandval
16 pages
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Nutrition entérale et parentérale, indications, techniques et surveillance

Plan :

A. Définition
I. Alimentation ENTERALE ( NE )
II. Alimentation PARENTERALE ( NP )
B. Modalités pratiques de la NE : quel type de sonde ?
I. Sonde nasogastrique ( SNG )
II. Sonde de gastrostomie percutanée endoscopique ( GPE )
C. Indication de la NE
I. Evaluation de l'état nutritionnel et des besoins
II. Indications reconnues
III. Indications difficiles
IV. Facteurs de mauvais pronostic de l'alimentation entérale par gastrostomie
D. Administration de l'alimentation
I. Les questions qu'on se pose
II. Modalités de passage
III. Mode d'administration
IV.Surveillance
E. Les nutriments
F. Complications de la NE
I. Complication liées à la sonde
II. Complications liées à la NE
G. Indications et modalités de la NP
I. Indication et contre indication de la NP
II. Principes de la NP
III. Voies d'abord
IV. Apport
V. Surveillance clinique
VI. Surveillance biologique
H. Complications de la NP
I. Dues la la voie veineuse
II. Dues à la NP
I. Infections liées à la VVC
J. Les préventions de l'infection liée à la VVC
I. Les mesures générales efficaces
II. Conduites à tenir en cas de suspicion d'infection sur le cathéter

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A - Définitions

I – Alimentation ENTERALE ( NE ) :

C'est l'administration de nutriments qui s'apparente à de la nourriture( Glucides, Lipides, Protides ) dans le tube
digestif ( estomac/jejunum ) au moyen d'une sonde :
– nasale : gastrique/jejunale
– percutanée, en cas d'obstacle sur l'oesophage par exemple : gastrostomie/jejunostomie

II – Alimentation PARENTERALE ( NP ) :

C'est l'administration de nutriment (glucose, TG, AA) par voie intraveineuse (cathéter) au moyen d'une voie
veineuse centrale ou périphérique (il n'est pas possible de mettre des éléments tel que l'amidon qui est un
glucide complexe non digéré, qui s'apparente à la nourriture, directement dans la circulation sanguine !!)

B - Modalités pratiques de la NE : quel type de sonde ?

I - Sonde nasogastrique (SNG) :

Elle est posée pour une durée prévisible < 1 mois. La mise en place est un geste infirmier.
C'est une sonde en polyuréthane ou silicone, de petit calibre (10-12 F). Lors de la pose, vérification par
insufflation d'air dans l'estomac et aspiration de liquide gastrique.

Pour la surveillance, avant chaque administration, on positionne un repère (attention au retrait accidentel de la
sonde et au risque d'inhalation). En cas de vomissement, il faut :
– arrêter l'administration d'aliments
– faire une aspiration
– mettre la sonde en siphonnage.

La sonde doit être remplacée en cas de dysfonctionnement ou de retrait partiel ou total.

II - Sonde de gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) :

Elle est posée pour une NE > 1 mois. C'est un acte médical invasif avec des risques de saignements
(s'apparente presque à un acte chirurgical). En règle générale on ne meurt pas d'une gastrostomie mais chez des
patients fragiles on peut mettre en danger leur pronostic.

Il faut une évaluation entre les bénéfices (amélioration de la qualité de vie, possibilité de réaliser un traitement
étiologique) et les risques inhérents à la NE.

L'accord du patient et/ou de la famille et l'information des risques est indispensable (éthique !).

Gastrostomie per cutanée : technique :

Acte chirurgical qui se fait au bloc opératoire (règles d'asepsie +++) sous anesthésie générale. On introduit un
endoscope dans l'estomac jusqu'à ce que dans l'estomac on éclaire et on repère par transillumiation le point de
ponction. Cela permet d'être sûr qu'entre la paroi abdominale et l'estomac, on n'a pas une interposition du colon
ou du foie ce qui serait très dangereux en cas de ponction.
Ensuite, on ponctionne la paroi avec un trocart tout en gardant la vision endoscopique. Mise en place de la
sonde en passant par la bouche du patient. On aura donc, à l'intérieur de l'estomac, une collerette qui est
l'extrémité distale de la sonde.
Il existe des systèmes un peu plus élaborés car certaines personne ne peuvent plus s'alimenter du tout et doivent
vivre avec cette sonde (vont au travail, se baignent...) donc mise en place d'une petite valve.

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C – Indication de la NE

I – Evaluation de l'état nutritionnel et des besoins : diagramme/arbre décisionnel

On commence par l'évaluation de l'état nutritionnel = mesure de son poids, sa taille, son IMC, dosage de
l'albuminémie, puis de ses besoins, c'est à dire ses capacités d'absorption, mesure des calories ingérées par
jours. Il y a des situations où une prise en charge diététique du patient est suffisante (partie gauche de l'arbre) et
si non, mise en place d'une alimentation (partie droite de l'arbre) qui sera entérale si le tube digestif est
fonctionnel ou parentérale si celui-ci n'est pas fonctionnel (occlusion, tumeur de l'intestin grêle...).

Cet arbre n'est pas à apprendre entièrement mais il faut comprendre son fonctionnement.

II - Indications reconnues :

→ Pathologies neurologiques avec dysphagie et troubles de la déglutition (50%)

• AVC
• maladie de parkinson
• Sclérose latérale amyotrophique
Patient qui ont des troubles de la déglutition c'est à dire qu'il y a une atteinte cérébrale au niveau des noyaux
gris et ces patients font des fausses route lors de la déglutition. Mais leur tube digestif fonctionne très bien
donc il faut utiliser la NE.
Ce doit être des affections neurologiques à évolutivité faible ou nulle pour pratiquer la NE.

→ Cancérologie
◦ néoplasies voies aéro-digestives supérieures ( pharynx, larynx et œsophage )
◦ radiothérapie des cancers ORL

→ Anorexie (moins fréquente)

• carences d'apport
• syndrome d'anorexie secondaire du sujet âgé

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➢ Nutrition péri-opératoire :

– Nutrition pré-opératoire : malades sévèrement dénutris devant subir une chirurgie majeure.
Recommandations pratiques : respect des règles de bonne pratique. Par exemple, dans la chirurgie cancéreuse,
un patient qui est opéré pour un cancer du colon et qui est dénutrit a plus de chance d'avoir des complications,
voir de mourir après sa chirurgie, qu'un patient qui est nourrit correctement. Donc c'est au chirurgien et à
l'anesthésiste en chargent de ce patient de s'occuper de ces règles. Un patient qui présente des complications et
porte plainte, et si on s’aperçoit que ces règles de nutrition n'ont pas été respectées, peut se retourner contre le
médecin.
– Nutrition post-opératoire :
• malade ayant une nutrition pré-opératoire
• malades sévèrement dénutris
• ingestas < 60% des besoins à J7
• malades ayant une complication post-opératoire

III - Indications difficiles :

→ Démence ( en gériatrie +++ ) :

SI il y a apparition d'une anorexie, c'est un signe d'aggravation. On dit souvent que l'apparition d'un anorexie
chez une personne âgée signe un stade terminal et qu'il ne faut rien lui donner car il y a une absence de
bénéfice démontrée. Mais en pratique, ne pas nourrir quelqu'un pose des problèmes éthiques. Donc dans
certains cas, il y a mise en place de la nutrition artificielle la moins dangereuse, mais les risques de
complications liées à la gastrostomie et à la NE sont élevés.

IV - Facteurs de mauvais pronostic de l'alimentation entérale par gastrostomie :

– âge très avancé

– escarres
– hypo-albuminémie
– dénutrition sévère
– infection pulmonaire récente

Chez ces patients là, quand on met en place une sonde gastrostomique, il y quasiment 20% de mortalité car la
prise en charge arrive trop tard donc il faudra trouver un moyen moins invasif pour nourrir le patient.

D - Administration de l'alimentation

I - Les questions qu'on se pose :

– continue ( sur 24h ) ou cyclique ( 2 fois 4h ) ?

– quelle sonde ?
– par pompe ou par gravité ?
– quel apport caloriques ?
– quel volume ?

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II - Modalités de passage :

a - Si sujet conscient :

Il faut privilégier la NE cyclique avec administration nocturne du mélange nutritif (maintien activités physique
et alimentation par voie orale) et exiger la position semi-assise pendant l'administration (diminution du risque
d'inhalation).

b – Si sujet aux fonctions mentales altérées :

On préfère une administration au cours de la journée en position assise (éviter la nuit).

III - Mode d'administration :

Par gravité, si passage en discontinu au cours de la journée, 1 poche de 500ml doit passer en 4h minimum pour
une bonne tolérance.

Un régulateur de débit est recommandé pour :

– un passage cyclique ou continu sur plusieurs heures
– un passage nocturne
– une jéjunostomie d'alimentation
– les malabsorptions digestives

Le démarrage de l'alimentation entérale se fait :

– le jour de la pose de la SNG
– 6h après la pose de la GPE

Les objectifs nutritionnels sont :

– apport calorique : 30-35 Kcal/kg/j (70kg = 2100 Kcal)
– apports azotés : 0,16-0,24g d'azote/kg/j soit 1-1,5g de protéines/kg/j
– apports hydriques : pas moins de 1,5L/j
– apport sodés : 6-8 g/j : les apports sont complétés selon les besoins spécifiques et le ionogramme.

Il n'a pas vraiment précisé si ces valeurs étaient toutes à retenir mais je ne pense pas sachant qu'il est passé
rapidement dessus. Il faut, à mon avis, retenir seulement ce qui est en gras (citées en cours).

IV – Surveillance ( très simple !! ) :

→ quotidienne
– tolérance digestive, cardiaque et pulmonaire
– positionnement de la sonde

→ régulière
– recherche OMI
– évaluation de a prise alimentaire spontanée

→ 2 fois par semaine : pesée (si prise de poids > 200g/j = rétention hydrique)
→ 1 fois par semaine : examen standard avec mesure de l'albumine plasmatique

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E – Les nutriments

– tous sans lactose ni gluten (éviter les allergies)

– mélanges polymériques (grosses protéines et grosses molécules lipidiques) :

• protéines entières
• maltodextrines (amidon)
• TG à chaines longues (soja, maïs...) +/- TCM

– mélanges semi-élémentaires (personnes ayant subit une résection intestinale = diminution de

la surface d'absorption++) :
• peptides, TCM
• réservés aux malabsorptions sévères

– Pharmaco nutriments : IMMUNONUTRITION (nutriments enrichis en oméga 3, en acide nucléique

avec propriété anti-inflammatoire). Chez une personne n'étant pas dénutrit, l'administration de
compléments alimentaire avec cette immunonutrition diminue le risque de complications
infectieuses post-opératoire.

Rem : Autrefois, il était également fait des mélanges élémentaires, mais il s'est avéré que cela n'était pas
nécessaire et que les mélanges semis élémentaires étaient tout aussi bien mais en revanche bien moins chers.

F – Complications de la NE

I – Complications souvent locales liées à la sonde :

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II – Complications liées à la NE :

→ syndrome de renutrition : complications très grave à la suite d'une renutrition trop brusque chez une
personne dénutrit (pouvant aller jusqu'à la mort de la personne).

G - Indications et modalités de la NP

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I - Indication et contre indication de la NP :

→ INDICATIONS : limiter au max l'utilisation de la NP au bénéfice notamment de la NE si

– NE impossible
– impossibilité de manger : comas, néoplasie ORL, obstacle digestif, entérite radique, grêle
court...
– interdiction de manger : fistule digestive, maladie de Crohn...

→ CONTRE-INDICATIONS :
– durée d'hospitalisation < 1 semaine
– refus du patient (accord obligatoire)
– phase initiale d'une agression sévère

II - Principes de la NP :

1. Évaluer les besoins nutritionnels du patient avant et pendant le traitement afin que les apports soient
adaptés.
2. Privilégier la nutrition parentérale par voie centrale
• la nutrition parentérale par voie périphérique doit être limitée à des nutritions de courtes durée (<7j)
chez des patients ne disposant pas de voie centrale
• Seuls les produits d'osmolarité < 800mosm/L peuvent être administrés par voie périphérique
3. Respecter les bonnes pratiques : pose du matériel, utilisation des produits, hygiène
4. Assurer une surveillance afin de prévenir les complications éventuelles

III - Voies d'abord :

→ Il y a aussi la voie fémorale qui est surtout utilisée en réanimation car située près des voies urinaires,
génitales donc pas utilisée très fréquemment.

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a – Voie Veineuse Périphérique = VVP :

→ A limiter :
– durée prévue de la nutrition <7j chez des patients ne disposant pas de voie centrale
– capital veineux acceptable (ne pas utilisée sur une petite veine de la main)
– osmolarité du mélange < 800 mosm/L, sinon risque de thrombophlébite

→ Tolérance :
– changement de veine minimum toute les 48H
– débit de perfusion lent

b – La Voie Veineuse Centrale = VVC :

Les dispositifs utilisés sont

– Le PAC : porte à cathéter, c'est un petit boîtier sous la peau + tubulure, branché sur la veine sous
clavière = chambre implantable
– Le PICC line :cathéter central inséré de manière périphérique (à partir d'une veine axillaire de l'avant
bras en général : veine humérale) par un radiologue jusqu'à la cavité cardiaque. Si nécessite de
l'enlever, il suffi juste de tirer dessus
– Le cathéter central (un peu comme le PAC mais au lieu d'avoir une chambre implantable, le cathéter
sortait par la peau).
→ On utilise la veine sous clavière++, jugulaire interne, fémorale ou humorale
→ Ne jamais administrer en VVP un produit destiné à une VVC car il y a un fort risque de nécrose au point
d'injection (normalement indiqué sur le flacon)

Il faut des conditions rigoureuses d'asepsie+++ lors de la mise en place et de la manipulation de la ligne
nutritive, sinon risque d'infection liée au cathéter.
Pour finir, contrôle radio pour vérification du positionnement.

IV - Apport :

– besoins énergétiques :
• hommes : 30 Kcal/kg/j
• femmes : 25 Kcal/kg/j
– Glucidiques → 1g = 4 Kcal
– Lipidiques → 1g = 9 Kcal, répartition glucides et lipides : 50-70% / 30-50%
– Azotés
– 1g d'AA = 4 kcal
– 1g d'N = 6,25g d'AA = 2,14g d'urée
– Vitamines, oligo-éléments, électrolytes

Maintenant il y a des poches souvent toutes faites donc choisir des poches de la bonne quantité. Ces poches
contiennent toutes des glucides, lipides et protides mais JAMAIS D'OLIGO-ELEMENT ni de VITAMINES
pour des raisons de stabilité de la poche !! Donc ne pas oublier de les rajouter en plus pour éviter les carences !

a - Substrat :

– glucides : glucose → risque d'un apport trop important, ne pas dépasser un certain seuil !!
(capacité d'oxydation du glucose : 4mg/Kg/min → à connaître ! Car si on dépasse le seuil, le
surplus va partir dans d'autres voies métaboliques et notamment la cétogenèse pouvant conduire à
une acidocétose.

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– lipides : mélanges AG (20%) / phospholipides. Plusieurs types d'émulsions :

• TG à chaînes longues / mélanges TCL-TCM
• huile de poisson (AG oméga 3), huile d'olive (AG mono insaturés)
– protides : acides aminés (AA essentiels ++)

b - Besoins en électrolytes :

– 4-6 g NaCl/j (attention aux pertes digestives et urinaires)

– KCl : 3 g/j pour un apport de 12g d'azote (attention +++ car risque mortel si trop dosé)
– Calcium : 0,8 à 1g/j
– Magnésium : 7,5 mmoles/j
– Phosphore : 15 mmoles/j

Certaines poches possèdent une supplémentation minimale en ces différents électrolytes mais en règles
générale, pas d'électrolytes dans les poches car les patients on besoins d'un dosage beaucoup plus
personnalisé donc électrolytes rajoutés en plus dans la poche.

c - Besoins en vitamines et oligo-éléments :

– Vitamines:
• Vit B1-B6: 125 mg/j
• +vit C: 500 mg/j
• +Vit B12: 1000µg / mois
• +Vit K : 20 mg/semaine
– Oligo-éléments : zinc, sélénium, fer, manganèse...
Ne pas retenir toutes les valeurs, seulement à titre indicatif, car les dosages sont pratiquement tous déjà prêts
dans des poches.

d - Les poches industrielles tri compartimentées :

• Contiennent l’ensemble des nutriments

• Toujours par VVC, sauf PériKabiven, Clinomel N4
• Nécessitent une complémentation en électrolytes
• Ne contiennent pas de vitamines ni oligoéléments (attention aux carences pouvant donner le Gayet
wernique, beri-beri)
• En continu (24h) ou discontinu (>10-12h)
• Elles sont tri compartimentées pour des raisons de stabilité (les différents produits ne sont pas sables
une foie mélangés).

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V - Surveillance clinique :

→ Poids: 1 fois / semaine (ou + si particularités), avec la même balance

Si perte : insuffisance des apports probable et si prise trop rapide : risque de rétention hydrique
→ Température: quotidien
→ Examen de la voie veineuse : Quotidien avec contrôle du retour veineux
→ Changement des pansements toutes les 48 h et vérification du point de ponction
→ Radio de contrôle si doute pour un cathéter central.

VI - Surveillance biologique :

Cette surveillance se fait 6 h après la fin de la perfusion :

• Glycémie capillaire toutes les 6 h les 2 premiers jours puis 1fois/24 h si satisfaisant
• Numération formule sanguine, urée, ionogramme sanguin
• Urines : Na, K, créatinine, urée
• cholestérol total et TG
• Bilan hépatique (transaminases, bilirubine libre et conjuguée)
→ 1 à 2fois/ semaine. Fréquence à adapter en fonction du patient et de la pathologie

H - Complications de la NP
I - Dues la la voie veineuse :
a – Mécaniques = 11 à 48%

→ Liées à la pose du cathéter :

– pneumothorax
– hémorragies, hématomes
– tamponnades
– lésions du plexus brachial
→ Liées au cathéter :
– migration de l’extrémité
– mauvais positionnement (pitch off syndrome)

b – Septiques = 2,8 à 3,8%

c – Thrombotiques = 20% (urgence !)

• Signes cliniques: œdème, douleurs

• Diagnostic: échodoppler
• Traitement : anticoagulation à doses efficaces, possibilité de fibrinolyse in situ (urokinase)
• Prévention : rinçage de la voie après chaque utilisation, anticoagulation préventive (cancers)

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II - Dues à la NP :
a – Hydro-électrolytiques = 11 à 18%
b – Métaboliques = 11 à 40%
Ce sont des conséquences d’excès ou de carences.
– Premiers jours :
• hyper/hypoglycémies
• troubles hydro-électrolytiques
• hypertriglycéridémies
– Semaines : Carences en vitamines et oligo éléments: B1, B9
– Long terme : Complications hépatobiliaires

c – Hépato-biliaire = 25 à 100% +++

→ Systématique au bout d'un certain temps
– Lésions hépatiques :
• Cholestase: 65% à 6 mois
• Fibrose extensive: 26% à 26 mois
• Cirrhose: 6% à 37 mois
– Prévention et traitement:
• Pas d’hyper alimentation
• Apports lipidiques < 1 g/Kg/j
• Lipides structurés (olive)
• Favoriser apport entéraux
• acide ursodésoxycholique

I - Infections liées à la VVC

Infection bactériémique (passage de bactéries dans le sang à partir d'un foyer infectieux se traduisant
cliniquement par une fièvre et des frissons voir un état de choc : chute de tension, tachycardie, septicémie) liée
au cathéter et dans les 48H :
– culture positive du site d'insertion au même germe ou
– culture du cathéter > 1000 ufc/ml au même germe ou (ufc = unité de formation de colonie)
– Hémocultures périphériques et centrale positives au même germe avec
• rapport hémoculture quantitative centrale/hémoculture périphérique > 5
• délai différentiel de positivité de hémocultures centrale/périphérique > 2H

→ Si il y a suspicion d'une infection sur cathéter, il faut de suite le retirer !

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Voies de colonisation/infection du cathéter :

– Mortalité : 1-2%
– Cout estimé : 7000-11 000€ supplémentaires à chaque infections
– Tous les cathéters sont à risques

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– Facteurs de risques :
• Nutrition parentérale
• Manipulations de la ligne veineuse
• Durée du cathétérisme
• Immunodépression
• Neutropénie
• Condition d’asepsie chirurgicale
• Forte colonisation sur site de pose

J - Les préventions de l'infection liée à la VVC

I - les mesures générales efficaces :

• Précautions d’asepsie lors de la pose et de la manipulation de la ligne de perfusion

• Éducation du malade et du personnel médical et paramédical
• Équipe dédiée
• Lavage des mains. SHA
• Pansement du point de sortie pour les cathéters
• Utiliser la chlorhexidine à 1% comme désinfectant
• Désinfections des tubulures, raccords...
• Traitement efficace de l’ILC ++++

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II - Conduites à tenir en cas de suspicion d'infection sur le cathéter :

– Attitude diagnostique et thérapeutique : confrontation de 3 éléments

• Signes locaux
• Manifestations cliniques générales
• Résultats des prélèvements microbiologiques (locaux et hémocultures).
– Ablation CVC si :
• BGN, S. aureus, enterocoque, fungi, mycobactérie
• Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite
– Tenter sauvetage par verrou + ATB systémiques
– Passer les ATB par le KT colonisé
– 4-6 semaines de traitement si HC+ persistantes après ablation du cathéter
– Ablation si HC+ à 72h de traitement « efficace »

Il est passé très vite sur tout la partie en rapport avec les infections, donc connaître surtout les grandes
lignes.

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