Institut national de formation supérieure paramédicale Oran

Etablissement hospitalo universitaire Oran

Service d’Anesthésie Réanimation Pédiatrique et de néonatologie

Formation pédagogique des AMAR 2e année

Alimentation
parentérale en pédiatrie
Dr. REHAHLIA . S
rehahliasana@gmail.com

19 .03.2023
 Plan du cours
Introduction
I. Définition
II. Indications
III. Contre indications
IV. Modes d’administration
V. Composition
VI. Surveillance
VII. Complications
Conclusion
Objectifs pédagogiques :

 Expliquer le principe de l’alimentation parentérale

 Définir les diffenrentes indicatons et contre indications de AP

 Planifier une alimentation parentérale

 Prévoir et traiter les complications

Introduction
• L’alimentation parentérale ( AP ) permet de nourrir des enfants par voie veineuse
lorsque l’utilisation de la voie orale ou entérale est insuffisante ou impossible

• Les indications les plus fréquentes sont les pathologies digestives chroniques ou
malformatives et la prématurité

• Chez l’enfant, AP doit couvrir les besoins de base et également ceux de la

croissance

• Les progrès techniques de la AP permettent le maintien d’un état nutritionnel

satisfaisant, la diminution des complications aiguës et septiques et une AP
prolongée
Définition
• Fournir par voie intra veineuse les apports nutritionnels
indispensables au métabolisme et à la croissance
en complément ou à la place de l’alimentation entérale

• De règle, l’alimentation entérale doit toujours être préférée à la

parentérale quand cela est possible
Indications

• Alimentation orale ou entérale :

 impossible
 contre indiquée
 insuffisante à assurer les besoins nutritionnels

pour une période plus ou moins prolongée supérieure à 10 jours

ou plus rapidement chez le nouveau-né ou le prématuré

• Elle ne doit pas être utilisée en cas de tube digestif compétent

 Indications
• Pathologies digestives +++
• Réduction de la surface d’absorption intestinale d’origine:

 Mécanique : Le syndrome de grêle court par :

 Malformation congénitale (atrésie, volvulus anténatal,laparoschisis)
 Acquis après résection étendue (entérocolite, volvulus)

 Fonctionnelle
 Diarrhées graves rebelles (atrophie villositaire sévère, diarrhées
syndromatiques ... )
 Lésions secondaires à une radio- ou chimiothérapie ou à une souffrance
vasculaire (entérocolite ulcéronécrosante )
 Une malnutrition sévère
Indications
• Dysmotricités primitives ou secondaires
• Syndrome de pseudo-obstruction intestinale chronique, maladie de
Hirschprung étendue

• Nécessité de mise au repos du tube digestif

• postchirurgicale, fistules digestives, parfois maladie inflammatoire du
tube digestif (maladie de Crohn, RCUH )
Indications
• Pathologies extradigestives = Indications transitoires :
 Déficits immunitaires, maladies métaboliques ; polytraumatisés,
brûlures...

 Grande prématurité : indication de NP précoce en raison de

l’absence de réserves énergétiques et d’une immaturité du tube
digestif
Contre-indications
• Absolues
• aspects éthiques (par ex. fin de vie, refus du patient ou son tuteur légal )
• pas de voie veineuse adéquate

• Relatives
• possibilité d’alimentation entérale
• hépatopathie sous AP
• troubles métaboliques et hydroélectrolytiques (ex. diabète, hyperlipidémie,
hyper K+...)
• insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque
Modes d’administration
• Voie veineuse périphérique
 Nutrition parentérale de courte durée
 Osmolarité maximale est de 750 mOsm/L
 Concentration de glucose maximale 12.5%

 Changement fréquent de veines (toutes les 48-72 heures pour éviter

les thrombophlébites
 Peu de risques infectieux.
Modes d’administration
• Voie veineuse centrale
 Nutrition parentérale prolongées > 3 sem
 De préférence chez l’enfant prématuré ou de petit poids (< 1500g)
 Les solutions hyperosmolaires sont mieux tolérées (maximum 1250 mOsm/L)
 Une renutrition hypercalorique est possible
 Concentration de glucose maximale 25%

 Risques infectieux plus importants

 Thromboses et embolies
Composition de l’alimentation parentérale
• Des apports énergétiques de 100 à 120 % de la DER sont en général
suffisants en NP.
• Les équations de Schofield ou de l’OMS font référence avant dix ans
pour calculer pour la DER.
• Les apports seront ajustés par un coefficient tenant compte des
besoins supplémentaires et de la pathologie du patient.
• En cas de dénutrition sévère, les besoins peuvent monter jusqu’à 130
à 150 % de la DER et seront atteints très progressivement
Composition de l’alimentation parentérale
• 1. Volumes et apports caloriques
Composition de l’alimentation parentérale
• les besoins énergétiques d’un enfant alimenté par voie parentérale
sont réduits par rapport à un enfant nourri par voie entérale
• Si l’enfant est immobile, voire intubé les besoins énergétiques sont
réduits d’autant.
• chez les prématurés <30 semaines les pertes insensibles peuvent être
très importantes en fonction de l’âge gestationnel et postnatal et de
l’humidité ambiante :
considérer une augmentation >140ml/kg.
Composition de l’alimentation parentérale
• Pyramide des rapports idéaux des apports caloriques:

Les protéines doivent apporter environ 12-15 % des calories

Les lipides doivent apporter 35 %, maximum 60 % des calories
Le glucose doit apporter environ 50 % des calories
Composition de l’alimentation parentérale
• 2. Glucose : . fournit environ 4 Cal/g
• . doit apporter environ 50 % des calories
Composition de l’alimentation parentérale
• Surveillance :
• Glycémie, Glycosurie surtout lors d’arrêt/ reprise de la perfusion
• Risques :
• Déshydratation par diurèse osmotique
• Intolérance au glucose par diminution de la sécrétion d’insuline: suspecter avant tout
un sepsis et un apport trop important de glucose
• <<< diminuer la concentration de glucose au niveau préalablement toléré
• Le minimum requis est de 4mg/kg/j sinon il faut considérer un apport en insuline
Composition de l’alimentation parentérale
• 3. Protéines : . fournissent environ 4 Cal/g
• . doivent apporter environ 12-15 % des calories
Composition de l’alimentation parentérale
• Risque : surcharge → acidose métabolique, hyperazotémie,
hyperammoniémie coma
• Surveillance : gazométrie , urée
Composition de l’alimentation parentérale
• 4. Lipides
• fournissent environ 9 Cal/g
• l’apport calorique optimal par les lipides est de 35 %
• ils n’entrent pas forcément dans la composition de l’alimentation
parentérale préparée par la Pharmacie, mais peuvent se brancher en Y
avec celle-ci.
• ils diminuent l’osmolarité totale de la solution perfusée <<< effet
protecteur vasculaire qui contribue à prolonger la tolérance des veines
Composition de l’alimentation parentérale
Composition de l’alimentation parentérale
• 5. Electrolytes, oligoéléments, vitamines :
• Na : 2-4 mmol/kg/j
• K : 2-3 mmol/kg/j max 40mmol/l
• Ca : 0,25 - 2 mmol/kg/j (max 10 mmol/j)
• pas de Ca si voie périphérique (risque de nécrose cutanée en cas de
perfusion paraveineuse).
• P : 0,5 - 1,3 mmol/kg/j (max 20 mmol/j)
• Zn, Cu Mn, F, I, Fe... fournis par la solution d’oligoéléments
• Les besoins en vitamines D3 du prématuré (par voie parentérale = 120
UI/kg/j si < 1 kg, 200 UI/kg/j entre 1-1,5 kg) et du NN sont
partiellement couverts par les apports de la solution
Surveillance
• 1. Bilan de départ :
• Enfant : Poids, taille, PC (< 2 ans), pouls, TA
• FNS
• Glycémie, Iono sg, bilan prot et lipidique, fonction rénale et hepatique
GDS
• Néonat : . Pas de bilan de départ
Surveillance
• 2. Surveillance secondaires :
• 3 x/j : Dextro Labstix
• 1 x/j :
Glycémie, Na, K, prot, urée, Ca
Osmol plasmatique densité urinaire
Gazo (pH, BE, Na+ glucose, bilirubine, Ca
Surveillance
• Un pansement humide doit faire rechercher une fuite sur la ligne de
perfusion ou le CVC

• La ligne de perfusion doit être changée toutes les 24 à 72 heures

• La voie centrale doit être réservée si possible à l’administration

exclusive de la NP

• Le rinçage avec du sérum physiologique diminue le risque

d’obstruction du CVC
Complications
• Complications liées à la voie veineuse

• Infection
• Déplacement du CVC
• Rupture de CVC
• Obstruction du CVC
• Thrombose centrale et embolie pulmonaire
Complications
• En cas de suspicion d’infection :

 Hémocultures systématiques au CVC et en périphérie

 L’antibiothérapie doit être précoce en cas de fièvre avec signes
locaux ou de fièvre mal tolérée
 Une bithérapie antistaphylococcique et une couverture des germes
à Gram négatif
Complications
 Ablation du CVC systématique si :
échec du traitement initial adapté
localisation secondaire
tunnelite
infection fongique
 L’infection de l’orifice d’entrée du CVC est une contre indication au
changement de CVC sur guide
 En cas d’ablation du CVC, la pose d’un nouveau CVC se fera au plus
tôt 48 h après
Complications
• Complications liées à la nutrition parentérale
• Complications aiguës : surtout métabolique à redouter en cas de
dénutrition sévère
 Dysglycemie : surveiller la glycémie et la glycosurie
 Déséquilibre hydro sodé : surveiller le poids, la diurèse et ionogramme sg
 Acidose métabolique surtout chez le prématuré par un apport excessif de :
Protons H+ par les acides aminés
Chlorure en cas de besoins élevés en sodium (diarrhée grave, iléo ou
jéjunostomie)
 Intolérance aux lipides nécessite un respect des débits et le suivi des
paramètres hépatiques et de l’hémostase
Complications
 Le syndrome de renutrition :
• Au cours d’une dénutrition sévère, des modifications métaboliques et
hormonales permettent la réduction du métabolisme de base et la
conservation des fonctions vitales

• Le syndrome de renutrition peut entraîner des complications vitales à

la reprise du métabolisme
(décompensation œdèmateuse, hypophosphorémie, hypokalièmie)
Complications
• Complications à moyen et long terme
• Complications hépatiques : stéatose, cholestase et lithiase vésiculaire
• Complications hématologiques : syndrome d’activation macrophagique
• Retard de croissance à court terme
• Chez le prématuré et le nourrisson, la nutrition parentérale doit couvrir
les besoins métaboliques, mais également les besoins liés à la croissance
• Complications toxiques Une surcharge en aluminium a été décrite
= ostéopathie; une encéphalopathie et une toxicité hépatique
Complications
• Complications à long terme : si nutrition parentérale très prolongée

Problèmes hépatiques

Retard de croissance péripubertaire

Déminéralisation osseuse
Conclusion
• Les progrès techniques du matériel, des produits d’alimentation artificielle et la
meilleure connaissance de ses complications ont permis d’améliorer la prise en
charge

• La NP est devenue une technique sûre et efficace à très long terme

• Chez le nouveau-né et le prématuré, elle permet une assistance nutritionnelle

précoce, le plus souvent de courte durée, quand la voie digestive n’est pas utilisable

• À très long terme, elle est actuellement la meilleure option thérapeutique en cas
d’insuffisance digestive définitive.
Bibléogrphie