CANCER DE L'ENDOMETRE

PLAN

Introduction

1. Epidémiologie 5. Diagnostic différentiel

2.Anatomopathologie 6.Pronostic

3.Histoire naturelle 7.Traitement

4. Diagnostic positif 8.Conclusion

INTRODUCTON
On entend par cancer de l'endomètre des tumeurs malignes épithéliales primitives développées
au dépend de la muqueuse du corps utérin. Il s'agit donc d'épithélioma glandulaire appelé
adénocarcinome de l'endomètre. On exclut ainsi les tumeurs d'origine conjonctive(sarcomes)ou
d'origine placentaire (choriocarcinomes et les cancers du col utérin propagés au corps utérin).

C'est le 3ème cancer de la femme après le cancer du sein et le cancer du col de l'utérus. C'est le
plus fréquent des cancers de la femme après la ménopause, et toute métrorragie post-
ménopausique doit y faire penser de parti pris.

1. EPIDEMIOLOGIE

1.1.Fréquence
La fréquence du cancer de l'endomètre est en augmentation surtout dans les pays à haut niveau
de vie, en liaison, non seulement avec la longevité plus grande de la population féminine et avec
un meilleur dépistage, mais aussi avec une plus grande consommation de graisse et de viande. En
France, l'incidence est de 20 nouveaux cas par an pour 1OO.OOO femmes

Dans les pays en développement, la fréquence est mal connue. Au CHU-TOKOIN de Lomé ,
nous avons noté une incidence d'environ 3 cas par an, chez les femmes admises en gynécologie

1.2.Facteurs de risque(tableau I)
Tableau I : Femmes à risque de cancer de l'endomètre
  Ovaires micropolykystiques
 Dysgénésies gonadiques traités par
AVANT 40 ANS oestrogènes seules
 Antécedents d'hyperplasie ou de polype
de l'endomètre
 Utilisation prolongée de pilules
séquentielles
 Antécédents familiaux: syndrome de
Lynch(HNPPC hereditary non
polyposis colon cancer)associant une
atteinte du colon, endomètre, estomac,
voie biliaire et urinaire: mutation en 3p
sur MLH1(protéine participant à
l'intégrité du génome)
Aux facteurs de risque ci-dessus s'ajoutent:

 Antécédents familiaux de cancer de

l'endomètre
 Antécédents d'irradiation du pelvis
 Obésité et/ou grande taille surtout si en
plus diabète, HTA
 Nulligestes, fausses-couches à
APRES 40 ANS AVANT LA MENOPAUSE répétition
 Syndrome prémenstruel, dysménorrhée,
cycles irréguliers
A tous les facteurs ci-dessus s'ajoutent:

 Notion de puberté précoce

 Notion de ménopause tardive
APRES LA MENOPAUSE  Notion de sécrétion oestrogénique
persistante
 Notion de traitements oetrogéniques de
la ménopause

2. ANATOMOPATHOLOGIE
2.1 Macroscopie
Habituellement masse végétante très friable, d'aspect polypoide, qui envahit la cavité utérine

Plus rarement, peut siéger au niveau de l'endomètre hyperplastique et ne peut alors être affirmé

que par l'examen histologique

2.2.Microscopie
.Dans 90% des cas, il s'agit d'un adénocarcinome

.Dans 10% des cas, on trouve les variétés suivantes:

 Adénoacanthomes
 Adénocarcinomes à cellules claires
 Cancers épidermiques(développés sur une zone métaplasique)
 Carcinomes mixtes: association d'une atteinte d'éléments glandulaires et épidermoîdes

Le cancer de l'endomètre est un cancer glandulaire dont le pronostic est lié au dégré de
différenciation cellulaire:

1.Grade I : cancer orthoplasique de bon pronostic

2.Grade II : cancer moyennement différencié

3.Grade III : cancer indifférencié de mauvais pronostic

3. HISTOIRE NATURELLE
3. Extension locale: lente
 . CIS ( carcinome in situ).
 Puis invasif:

- en surface ( cavité, isthme, col)

- en profondeur, pénétrant alors le myomètre+++

Extension régionale
 vagin: 10 à 15 % des cas, sous forme de nodule de la région sous urétrale ou vaginale
basse
 annexes: 10 % des cas
 péritoine pelvien, vessie, et rectosigmoïde. L 'atteinte lymphatique est tardive
 forme isthmique+++. L 'atteinte de l'isthme utérin pour la tumeur est un facteur de
mauvais pronostic
 myomètre++

Extension générale
 Les métastases sont rares (5 % des cas) touchant en particulier : foie (++), péritoine, os,
cerveau, poumon

4.DIAGNOSTIC POSITIF
4.1. Type de description du cancer de l'endomètre de la femme de 60ans
4.1.1. Circonstances du diagnostic
1.Des métrorragies: quasiment constantes(97%),elles résument la symptomatologie:

 Elles sont en principe spontanées, mais parfois provoquées (post-coitales), indolores, peu
abondantes, capricieuses, parfois uniques.
 Parfois elles sont moins typiques, sous forme de pertes brun noirâtres ou suintement
minime

Signe d'alarme de grande valeur, leur seule présence chez la femme ménopausée doit faire
évoquer, de parti pris, un cancer de l'endomètre

2.Ces métrorragies s'accompagnent parfois :

 D'une infection post-ménopausique : simple leucorrhée fréquente, annexite, petites pertes

rosées tachant le linge, leucorrhée purulente, roussâtre, nauséabonde, voire pyrométrie
 De vagues symptômes pelviens: sensation de pesanteur, sensation de gène , petits
troubles urinaires et/ ou rectaux
 Des coliques utérines expulsives

3. Parfois découverte du cancer de l'endomètre grâce à des anomalies cellulaires

diagnostiquées sur un frottis vaginal, mais la desquamation tumorale s'est faite au niveau
de l'endomètre. C'est beaucoup plus rare.
4. Ailleurs, il s'agit d'un nodule métastatique (vaginal ou urétral) révélateur. Ce symptôme
est tardif.

4.1.2. Examen clinique

1.Interrogatoire

 Passé gynécologique personnel et familial

 Date des dernières règles
 Recherche des facteurs de risque

2.Examen général : recherche surtout, un risque opératoire et les signes d'extension

3.Examen gynécologique

 Spéculum
 - Le col est sain + + + et n'est pas responsable des métrorragies

-Si les métrorragies sont présentes, elles proviennent de l'endocol ou de l'utérus

-Il faut rechercher une souplesse, une humidité paradoxale du vagin et la présence d'une
glaire cervicale, témoin d'une imprégnation oestrogénique, dont la cause peut être une
tumeur endocrine de l'ovaire (association classique, retrouvée dans 15% des cas)

 Toucher vaginal

-Le corps utérin peut être augmenté de volume, arrondi, mou, globuleux

-Souvent, il apparaît peu modifié, de taille et de consistance normale ; mais l'existence

d'un utérus n'ayant pas subi l'involution post-ménopausique est à lui seul, suspect.

-Le col est normal

-On ne perçoit pas de masse annexielle.

Au total, les signes cliniques sont peu évocateurs et il faut recourir aux examens
complémentaires.

4.1.3.Examens complémentaires
1.Cytologie

 Les frottis cervico-vaginaux classiques sont souvent négatifs, car l'endomètre desquame
assez peu, mais ils permettent d'éliminer une lésion du col utérin. Lorsqu'ils sont
positifs(25% des cas), ils témoignent de formes étendues desquamant abondamment.
 Les frottis endo-utérins (par sonde à aspiration endo-utérine, brossage de l'endomètre ou
par l'endocyte de Jean Cohen) permettent souvent d'établir le diagnostic. Mais un col
sténosé ou une infection peuvent les fausser ou les rendre impossibles à réaliser.
 Dans tous les cas si ces frottis sont négatifs, ils n'éliminent pas le diagnostic.

2.Biopsie d'endomètre

 Elle est réalisée en ambulatoire à la canule de Novak ou de Cormier, le plus souvent en

aveugle. Mais peut être guidée par l'hystérographie ou par l'hystéroscopie;
 Elle peut, si elle est positive, dispenser du curetage biopsique et éviter ainsi l'anesthésie.
Négative, elle n'a pas de valeur.

3.Hysrérographie

 Elle permet d'apprécier la diffusion et le siège des lésions

 les principaux signes radiographiques sont:

- Souvent, une augmentation du volume de la cavité utérine

 - Dans les formes localisées: une lacune intra-cavitaire irrégulière, de densité inégale,
constante sur tous les clichés, siégeant au niveau d'une corne ou du fond utérin, plus
rarement au niveau d'une face.

-Dans les formes diffuses: un aspect marécageux de toute la cavité, de bords grignotés

-Dans les formes débutantes : aspect d'irrégularité très limitée d'un bord ou du fond,
aspect de polype banal. Ces images sont peu typiques et d'interprétation difficile.

4.Echographie endovaginale

 Elle permet l'évaluation de la muqueuse utérine. En période ménopausique, une épaisseur

endométriale supérieur à 8mm, quel que soit la symptomatologie est un signe évocateur.
 En cas de métrorragies, il s'agit d'un cancer dans 20% des cas et d'une hyperplasie dans
8O% des cas

5.Hystéroscopie: elle permet de:

 Pratiquer une hystérométrie: supérieure à 8cm ou non

 Visualiser directement les lésions qui sont irrégulières, anfractueuses, et hémorragiques
au contact
 Préciser leur topographie et notamment leur extension au niveau du canal cervical
 Guider les prélèvements biopsiques
 S'assurer que les lésions de petites tailles n'ont pas échappé aux prélèvements biopsiques
 Sa fiabilité est supérieure à celle de l'hystérographie, mais elle nécessite une anésthésie
(générale ou loco-régionale)

6.Curetage biopsique

 Il s'agit d'un curetage étagé avec, dans un premier temps, curetage de la cavité endo-
cervicale, puis la cavité corporéale, afin d'évaluer l'atteinte ou non du col utérin par la
lésion.
 Il est pratiqué sous le bloc para-cervical ou sous anesthésie générale.
 Il est orienté par l'hystéroscopie par l'hystérographie, pour réduire le risque de laisser
échapper les lésions de petites tailles.
 Lui seul permet le diagnostic de certitude + + +

Au terme de ces examens cliniques et paracliniques, il faut établir le bilan d'extension.

4.2 .Bilan d'extension

1.Terrain pour apprécier l'opérabilité de la patiente : évaluation de l'obésité de l'HTA, du diabète,
de l'état cardio-vasculaire, et pulmonaire.

2.Extension locale
  Bilan clinique

-Examen gynécologique réalisé sous anesthésie, pour apprécier le volume de l'utérus et sa

mobilité, rechercher une masse ovarienne éventuelle, et apprécier l'atteinte des
paramètres.

-Cytoscopie systématique pour rechercher les signes d'envahissement vésical.

-Rectoscopie orientée par la symptomatologie ou par les signes d'examen

 Bilan paraclinique

-HSG: pour apprécier l'extension de la tumeur au col de l'utérus

-Echographie pour apprécier l'état de la paroi myométriale et rechercher les métastases

ovariennes

-UIV systématique pour apprécier le haut appareil urinaire et rechercher les lésions
éventuelles de compression pelvienne par la tumeur: dilatation urétéro-pyélocalicielle,
urétéro-hydronéphrose, rein muet

-Lymphographie pour rechercher un envahissement ganglionnaire

-Résonance Magnétique Nucléaire(IRM) pour apprécier l'envahissement du myomètre,

l'extension pelvienne et extra-pelvienne de la tumeur

-Tomodensitomètre TDM elle est décevante.

3.Extension générale : permet de rechercher les métastases

 Hépatiques: bilan hépatique, échographie hépatique à la demande

 Pulmonaire: radiographie pulmonaire systématique
 Cérébrales: scanner cérébral si signes d'appel

Au terme de ce bilan, on peut classer la tumeur selon la nouvelle classification de la FIGO

(Fédération Internationale des Gynécologues Obstétriciens)fondée sur les constations
opératoires.(Tableau II)

Tableau II: Classification des cancers de l'endomètre par la FIGO1(1994)

Classification des cancers de l'endomètre par la FIGO (1994)

Stade I :

Stade Ia : Tumeur limitée à l'endomètre

Stade Ib : Envahissement du myomètre < 50%

Stade Ic : Envahissement du myomètre ≥ 50%

Stade II Tumeur envahissant le col

Stade IIa : Envahissement endocervical superficiel (glandulaire)

Stade IIb : Envahissement du stroma endocervical

Stade III tumeur étendue hors de l'utérus, limitée au pelvis

Stade IIIa : Envahissant la séreuse utérine, et/ou des annexes, et/ou cytologie péritonéale
positive

Stade IIIb : Métastases vaginales

Stade IIIc : Métastases ganglionnaires pelviennes et/ou ganglionnaires lombo-aortiques

Stade IV : Tumeur avec métastases à distance

Stade IVa : Envahissement vésical et/ou intestinal

Stade IVb : Métastases à distance, incluant les métastases intra-abdominales et/ou les
métastases ganglionnaires inguinales

1 Féderation Internationale des Gynécologues Obstétriciens

Chaque stade est subdivisé en grade histologique

- Gx : grade non établi

- G1 : bien différencié
- G2 : modérément différencié
- G3 : peu différencié ou indifférencié

4 .3 Formes cliniques:
Avant la ménopause: y penser devant une métrorragie avec un col sain

En période ménopausique, se souvenir devant toute métrorragie avec une rythmicité

trompeuse

- localisation isthmique et de l'endocol

- formes associées:
 cancer du col utérin

fibrome utérin

hyperplasie de l'endomètre

hyperthécose ovarienne

infection

5. PRONOSTIC
Survie à 5 ans

stade I 75 %

stade II 65 %

stade III 40 %

stade IV 10 %

Facteurs de pronostic

l'âge surtout à partir de 60 ans

le terrain+++

le pronostic chute à partir de l'extension extra-utérine

le dégré de différenciation histologique

le dégré de pénétration du myomètre( < 1/3 de l'épaisseur du myomètre, > 1/3 de

l'épaisseur du myomètre). Selon cette pénétration pour un même stade, le taux de survie

peut varier de 20 %

l'envahissement ganglionnaire

la topographie de la lésion

isthme: propagation plus fréquente au col

fond utérin: longtemps localisé s'étend au péritoine et donne des métastases

 latéroartiques, traitement surtout chirurgicale

les formes avec pyométrie, avec alternance de rétention ( fièvre, utérus augmenté de

volume, leucorrhées fétides, abondantes,)

les formes avec lésions associées:

- fibrome dans 20 % des cas

- polypes endo-utérins ou cervical

- tumeur ovarienne sécrétante

- prolapsus

6. DIAGNOSTIC DIFFERNTIEL
1). En péroide d'actvité génitale le cancer de l'endomètre est rarement évoqué. Sa rareté
s'oppose à la fréquence des autres affections qu'il faut rechercher et éliminer :

 cancer du col :frottis cervico-vaginal, biopsie

 fibrome(surtout intra-cavitaire):hystérographie
 hyperplasie de l'endomètre: hysrérographie, hystéroscopie, curetage biopsique ;se
rappeler qu'il s'agit d'un terrain d'hyperoestrogénie, à risque de cancer de l'endomètre.+++

2) En période ménopausique:

 la recherche d'un cancer de l'endomètre doit être systématiquement entreprise devant des
métrorragies ou des leucorrhées

Les diagnostics de vaginite, métrite sénile, de métrorragies liées à un traitement

anticoagulant, à une oestrogénothérapie substitutive, à une atrophie endométriale, à un
polype bénin, ou à endométrile sénile, plus ou moins fréquents à cet age ne doivent être
retenus qu'après avoir formellement éliminé un cancer de l'endomètre.

 Il faut éliminer

- un cancer du col ou un cancer du vagin (biopsie)en se rappelant que la femme

ménopausée peut également faire ces cancers.

- une rétention placentaire: elle peut simuler un cancer de l'endomètre.

- l'histoire clinique et surtout l'histologie permettront de conclure

7. TRAITEMENT
 7.1. Traitement préventif et dépistage

7.1.1.Traitement préventif

En tenant compte des données épidémiologiques et des facteurs de risque:

1. Corriger ou réduire l'obésité

2. Prévenir, dépister, équilibrer le diabète et surveiller les patientes diabétiques

3. Faire un traitement progrestatif systématique des

- Hyperplasies ou des polypes de l'endomètre

- Dysvolations avec insuffisance lutéale entrainant des cycles irréguliers, des

spanioménorrhées, des règles abondantes

Des traitements oestrogéniques substitutifs (dysgénésies gonadiques, ménopause

+++)

4. Faire un traitement précoce et poursuivi des ovaires micropolykystiques pour éviter à

ces malades de longues périodes d'hyperoestrogénie non compensée par une sécrétion
progestéronique.

5. Abandonner les pilules séquentielles comme contraceptifs.

6 . Détecter et activement les lésion précancéreuses, telles que les hyperplasies de

l'endomètre:

 la détection se fera à l'occasion d'un saignement anormal par échographie et biopsie de

l'endomètre, ou de principe en cas d'anovulation par biopsie de l'endomètre.
 Le traitement se fera en fonction de l'age de la patience, de la gravité de la
lésion(présence d'atypie épithéliale),et de lésions associée:
 - A la puberté: traitement progestatif
 - Chez la femme jeune, induction de l'ovulation en cas de stérilité. Dans le cas contraire,
traitement progestatif exclusif ou traitement oestroprogestatif à dominance progestative
 - A la péri ménopause, curetage biopsique pour analyse complète suivi de traitement
progestatif jusqu'à la ménopause.
 En cas d'échec de ce traitement, ou en cas d'hyperplasie atypique ou de lésions associées,
faire une hystérectomie

- Après la ménopause, faire une hystérectomie.

7. 1.2. Dépistage
1. Saignement anormal: tout saignement anormal doit conduire très rapidement à une
exploration morphologique de la cavité utérine par échographie, complétée par une
biopsie.

2 . Femme ménopausée depuis au moins deux ans, asymptômatique (sans métrorragies,

avec appareil génital normal, et frottis cervico-vaginaux normaux) et ne prenant aucun
traitement substitutif hormonal de la ménopause, on peut proposer un test à la
progestérone.

- Ce test consiste à administrer un progestatif (Duphaston, Lutényl, surgestone) à la dose

de 2 comp/j pendant 8 à 1O jours

- Il faut prévenir les femmes de la possibilité de la survenue d'un saignement génital

(hémorragie de privation), 6 à 1O jours après la dernière prise du médicament , et leur
dire que ce saignement n'est pas synonyme de cancer

- Normalement ce traitement n'est pas suivi d'hémorragie de privation:

*Le test est positif si un saignement apparaît. Cela signifie qu'il existe une imprégnation
oestrogénique endogène ou exogène suffisante pour stimuler l'endomètre. Dans ce cas, il
faut un bilan étiologique à la recherche d'un cancer de l'endomètre.

* Le test est négatif si aucun saignement n'apparait. Dans ce cas il faut simplement
continuer à surveiller la femme comme d'habitude en priode post-ménopausique.

7. 2 Traitement curatif
7.2.1. But

Eradiquer les lésions utérines et ses extensions, afin de prévenir ses évolutions fâcheuses
locales, régionales ou générales.

7.2.2. Moyens

1. Chirurgie:

c'est le traitement fondamental du cancer de l'endomètre .

* Elle commence toujours par un prélèvement de liquide péritonéal pour examen

cytologique et une exploration systématique et complète de la cavité abdomino-pelvienne
à la recherche de lésions suspectes métastatiques, à biopsier systématiquement.

* Les techniques utilisées sont:

- Par voie haute, l' hystérectomie totale avec ovariectomie bilatérale et

lymphadénectomie selon WERTHEIM +++ dans les cas habituels, et la chirurgie plus
extensive (exentération antérieure ou postérieure ou totale) dans les stades IV ou dans

les récidives pelviennes.

- Par voie basse, l'hystéretomie vaginale indiquée surtout chez les

obèses, la durée de l'intervention étant plus courte.

2. Radiothérapie

le plus souvent, elle est complémentaire de la chirurgie. Mais elle peut être exclusive
pour les malades inopérables. Les techniques utilisées sont:

* La curiethérapie par césium 137 ou par Iridium 192 : en utéro-vaginale en préopératoire

et en vaginale seule en pré et post-opératoire: les doses délivrées varient de 2O à 5O
grays

* La radiothérapie externe: en cas d'association radio-chirurgicale, on délivre 4O à 5O

grays sur le pelvis; en cas de radiothérapie exclisive, on délivre 7O grays sur le pelvis.

3. Hormonothérapie

elle repose sur l'oestrogéno-dépendance des cancers de l'endomètre, surtout des formes
indifférenciées On utilise des antagonistes des oestrogènes:

* Progestatif de synthèse à fortes doses

- Acétate de médroxyprogestérone: Farlutal per os 6O à 1OO mg/j, Depo-prodasone IM

5OOmg/semaine

- Acétate de Noréthistérone: Primolut-nor 1O à 3Omg/j

* Anti-oestrogène: TAMOXIFENE

4. Chimiothérapie

dans l'ensemble, elle est peu efficace. On l'utilise en monochimiothérapie: Adriamycine,

5 fluoro-Uracile, Cysplatyl.

7.2.3. Indications
1. Stade O: (cancer in-situ):hystérectomie totale avec ovariectomie bilatérale

2. Stade I:

* Malade opérable: hystérectomie totale selon WERTHEIM avec ovariectomie bilatérale

+ curiethérapie vaginale externe si les ganglions sont envahis.
* Malade d'opérabilité limitée: hystérectomie vaginale + curiethérapie vaginale

* Malade inopérable: radiothérapie exclusive interne et externe

3. Stade II: WERTHEIM + curiethérapie vaginale + radiothérapie externe si ganglions

envahis

4. Stade III

* Si réalisable, chirurgie de réduction volumétrique + radiothérapie externe post-

opératoire

* Si chirurgie pas réalisable: irradiation externe + curiethérapie + hormonothérapie

5. Stade IV:

* En générale, progestatifs de synthèse à forte doses

* Exceptionnellement chirurgie extensive

7.2.4. Surveillance post-thérapeutique

1. Urographie intraveineuse dans les suites opératoires précoces, environ 3 mois après la

Colpohystérectomie (hystérectomie élargie), pour vérifier l'intégrité du haut appareil

urinaire.

2. Examen clinique tous les 3 mois dans les 2 premières années pour rechercher la
possibilité d'une récidive et évaluer la souplesse du pelvis et des paramètres .

3. Surveillance cytologique du fond vaginal par frottis tous les 6 mois la première année,
puis tous les ans.

8 .CONCLUSION
Le pronostic favorable de stades précoces du cancer de l'endomètre justifie la nécessité:

1.d'évoquer systématiquement ce cancer devant toute métrorragie post-ménopausique et

devant un col sain chez toute femme plus jeune qui a des métrorragies de diagnostic
difficile;

2.de détecter et de traiter activement les hyperplasies de l'endomètre, car ce sont des
lésions précancéreuses
3.de dépister activement ce cancer devant tout saignement anormal de la femme et, en
tous les cas , chez toute femme à haut risque (obésité,hyperoestrogénie, cancer du sein ,
traitement oestrogénique au long cours)

Pour en savoir plus

1.Lansac J, Lecomte R:Gynécologie pour le praticien,3 ème Simep

Editeur,Paris,1989.pp.109-18

2.Delacroix M, Guérin du Masgenet B: Décision en gynécologie obstétrique, Vigot

Editeur, Paris, 1996.pp.479-87

3.Querleu D :Cours intégré de cancerologie gynécologique et mammaire 1999-

2000,Association Corpoative des Etudiants en Médécine de Lille, Lille,2000,pp.75-83.

4.Descamps P, Pierre F, cancers de l'endomètre ,Impact-Internat, Paris ,1992,113-19

5.Lécuru F, Iraki B ,Taurelle R. Cancer de l'endomètre.La Revue du praticien,

Paris,1995,45:249-85.