LES TUMEURS DE

L’OVAIRE
Pr T DJENAOUI / BELFORT
INTRODUCTION
Les tumeurs de l’ovaire posent des
problèmes:
De diagnostic clinique
De diagnostic histologique
De prise en charge thérapeutique
Affection fréquente et le cancer est en
augmentation: 5ème rang des C.
Cancer ovaire : 3ème cause de mortalité
Incidence est de 12-14/100 000
INTRODUCTION
Ces notions impliquent que devant toute
tumeur ovarienne:

Laparocopie ou laparotomie

Examen histologique de toute pièce

opératoire
ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
Incidence a augmentée
Il existe des cas familiaux
Le risque est de 5 % : lorsqu’une parente de 1er degré
est atteinte.
Le risque est de 7 % : quand plusieurs membres
sont atteints
Il peut atteindre 40 % s’il y a association
sein/ovaire ce risque est lié à une mutation du gène
BRCA1
ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
La Fréquence augmente chez les nullipares

Les traitements inducteurs augmentent ce

risque

La CO pendant plus de 10 ans réduit ce risque

de 50 %
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
DEUX CLASSIFICATIONS

CLASSIFICATION MACROSCOPIQUE

CLASSIFICATION MICROSCOPIQUE
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
CLASSIFICATION MACROSCOPIQUE

 TUMEURS EN APPARENCE BENIGNES

 TUMEURS EN APPARENCE MALIGNES

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
CLASSIFICATION MACROSCOPIQUE
TUMEURS EN APPARENCE BENIGNES
 Kyste séreux : paroi mince- liquide citrin- pas végétations
 Kyste mucoide : liquide séreux épais-
 Kyste dermoide : substance pâteuse avec débris os,
cartilage
 Kyste endométrioide : liquide épais , chocolat-

 Tumeur solide à paroi homogène : fibrome - thécome

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Tumeurs en apparence malignes
Kyste présentant des végétations intra –ou extra
kystiques , multiloculaires
Tumeur adhérente aux organes pelviens.
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
CLASSIFICATION MICROSCOPIQUE
Les tumeurs du revêtement épithélial ou
communes 80%
Les tumeurs des cellules germinales 10 %
Les T du mésenchyme et des CS ou T endocrines
3.7%
Les tumeurs conjonctives
Autres tumeurs
Les tumeurs du revêtement ou épithéliales communes ( 80
% des TO).
Les tumeurs séreuses : les plus fréquentes

Les tumeurs mucineuses



Les tumeurs endométrioïdes



Les tumeurs de Brenner et les carcinomes à cellules

transitionnelles


Les carcinomes indifférenciés


ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Les tumeurs du revêtement ou
épithéliales communes ( 80 % des TO).
Les tumeurs séreuses : les plus fréquentes
Bénignes : cystadénome séreux ou kyste
séreux
Malignes : adénocarcinome papillaire séreux
Les tumeurs mucineuses
 Cystadénome mucineux ou kyste mucineux bénin
 Adénocarcinome mucineux malins
Tumeurs séreuses borderline
 Tumeurs mucineuses bénignes
Cystadénome mucineux

 75% des tumeurs mucineuses

 grande taille, unilatérales, uni ou multiloculaire, à contenu liquidien ou
mucoïde visqueux
 Tumeurs séreuses bénignes
Cystadénome séreux
01 à 10cm
Uni ou multiloculaires
Surface ext lisse
Surface int :_petites
projéction papillaires
Contenu clair séreux
rarement hémorragique
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Les tumeurs endométrioïdes

Adénocarcinome endométrioide


Adénocarcinome à
 cellules claires
Kyste endométrial bénin


Les tumeurs de
 Brenner et les carcinomes à cellules
transitionelles
Elles
 sont rares, 15% des tumeurs du revêtement, souvent à malignité réduite
Les carcinomes indifférenciés

15% des tumeurs épithéliales malignes , aspect histologique polymorphe.
Tumeurs à malignité atténuée ou borderline


 

 
Tumeur de Brenner
Tumeurs de la granulosa de type
adulte
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Les tumeurs des cellules germinales ( 10 %).
Les dysgerminomes ou séminomes
 Tumeurs malignes qui se voient chez les femmes jeunes dans
la première décade, seules tumeurs malignes de l’ovaire de
bon pronostic
Les dysembryomes ou tératomes : ils peuvent être
 Matures et bénins : soit polytissulaire contenant des dérivés
ectodermiques( poils, dents, sébum…) . Ce sont les kystes
dermoïdes- soit monotissulaire contenant du tissu
thyroidien ( goitre ovarien)
 Immature et malin comme les tumeurs du sinus
endodermique qui sécrètent de l’alpha-fœto-proteine ou les
chorio-carcinomes primitif de l’ovaire qui sécrètent de l’HCG
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Les tumeurs du mésenchyme et des cordons sexuels ou
tumeurs endocrines( 3.7%)
Les tumeurs granulo-thécales ( anciennes tumeurs femelles)
 Tumeur de la granulosa – thécomes-fibromes
Les tumeurs à cellules de Sertoli et de Leydig ( anciennes
tumeurs mâles)
 Arrhénomes sertoliens bénins et non sécrétant- des arrhénomes
leydigiens bénins et sécrétant –des arrhénoblastomes contenant
des cellules de leydig et Sertoli malins et sécrétant.
Les gynandroblastomes
 Ils contiennent des contingents de cellules de type masculin et
féminin, ils sont sécrétant et malins
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Les tumeurs conjonctives.
Fibromes bénins
sarcomes
Les autres tumeurs
Les gonadoblastomes qui surviennent sur gonade
dysénétiques chez les sujets porteurs d’un Y
Les tumeurs à cellules lipidiques souvent classées comme
tumeur endocrine bénigne.
Les tumeurs secondaires ou métastatiques d’un cancer
digestif- tumeur de Krukenberg, d’un cancer du sein, ou de
l’endomètre.
 
ETUDE CLINIQUE
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Forme habituelle
Complications
Syndrome Endocrinien
Ascite
Au cours de la grossesse
Tumeur secondaire
ETUDE CLINIQUE
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Forme habituelle
Complications
Syndrome Endocrinien
Ascite
Au cours de la grossesse
Tumeur secondaire
ETUDE CLINIQUE
Forme habituelle :
Une tumeur à développement pelvien peut se révéler par :
 Des troubles des règles tels une aménorrhée ou métrorragies
 Des douleurs pelviennes diffuses ou à type de dysménorrhée
 De façon fortuite au cours d’un examen systématique

 
L’examen clinique doit préciser les caractères de cette tumeur
 Son volume – sa consistance – sa sensibilité –
 
 Examen au speculum
 Le col peut être dévié, refoulé d’un côté ou attiré vers le haut
Le toucher vaginal précise que la masse est latéro-utérine , séparée par un
sillon , mouvements de la masse non transmis à l’utérus
Le toucher rectal : tumeur enclavée dans le douglas
Complications
ETUDE CLINIQUE
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Forme habituelle
Complications
Syndrome Endocrinien
Ascite
Au cours de la grossesse
Tumeur secondaire
ETUDE CLINIQUE
• Complications
Compression
Torsion
Hémorragie et ou rupture
Infection
ETUDE CLINIQUE
• Complications
Compression
 Vessie : troubles mictionels
 Rectum : ténesme – constipation
 Uretères : dilatation VUS
 Vaisseaux pelviens : troubles circulatoires
ETUDE CLINIQUE
• Complications
Torsion :de la tumeur avec tableau d’urgence opératoire
 Début brutal chez un femme en bonne santé – marqué par
 Des douleurs abdominopelviennes vives, sans température

 Des nausées et vomissements

 Parfois un état de choc avec sueurs froides, tachycardie, pâleur de la face.

 A l’examen physique
 Température normale

 Pas de contracture vraie de l’abdomen

 Le toucher vaginal permet de percevoir une masse latéro-utérine très

douloureuses et fixée.
 Echo en salle d’urgence permet de voir la tumeur à contenu hématique,

ou hétérogène avec œdème périphérique.

 L’intervention s’impose d’urgence par laparoscopie.
ETUDE CLINIQUE
• Complications
Hémorragie et ou rupture
 Elles s’associent souvent à la torsion,
 Elles réalisent un tableau d’épanchement péritonéal
avec
 Des signes de choc et d’anémie évoquant une GEU
rompue
ETUDE CLINIQUE
• Complications : infection
 Elle est le fait le plus souvent de kyste dermoïde,
 Elle peut être aigue évoquant un pyosalpinx avec
 Fièvre , frissons, altération de l’état général,
polyenucléose
 A l’examen il existe une masse très douloureuse latéro-
utérine ou rétro-utérine
 L’évolution se fera vers la rupture intra péritonéale et
surtout fistulisation dans le sigmoïde
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Forme habituelle
Complications
Syndrome Endocrinien
Ascite
Au cours de la grossesse
Tumeur secondaire
ETUDE CLINIQUE
Syndrome endocrinien ( cas plus rare)
Tumeur masculinisante
 Aménorrhée chez une femme jeune.
 Atrophie des seins.

 Signes de masculinisation :augmentation du clitoris,

hirsutisme.
Tumeur féminisante
 Chez la petite fille 
 Puberté précoce vers 8-9 ans en cas de tumeur sécrétante

 Chez la femme âgée , après la ménopause, le tableau est

dominé par des métrorragies , une glaire cervicale, des

muqueuses eutrophiques
ETUDE CLINIQUE
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Forme habituelle
Complications
Syndrome Endocrinien
Ascite
Au cours de la grossesse
Tumeur secondaire
Circonstance de découverte très suspecte de
malignité : ascite
L’existence d’une ascite d’abondance variable est à
risque de malignité.
L’état général est altéré , présence de douleurs
pelviennes
Circulation collatérale, signe du glaçon
ETUDE CLINIQUE
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Forme habituelle
Complications
Syndrome Endocrinien
Ascite
Au cours de la grossesse
Tumeur secondaire
Au cours d’une grossesse
Il s’agit d’une circonstance exceptionnelle de
diagnostic
 Soit au cours de l’examen systématique du premier T
 Soit lors des échographies réalisées au cours de la
grossesse
 Soit lors de la césarienne ( obstacle proevia)
 Soit dans le post partum
 Fœtales ( virilisation)
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Forme habituelle
Complications
Syndrome Endocrinien
Ascite
Au cours de la grossesse
Tumeur secondaire
ETUDE CLINIQUE
Tumeurs secondaires
Elles représentent 20 % des TO. On les recherchera
de parti pris dans le cadre d’un bilan d’un cancer de
l’estomac, du sein,
Et vice versa :
On n’oubliera pas de rechercher ce type de lésions
en cas de cancer de l’ovaire.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
L’ ECHOGRAPHIE
LA RADIOGRAPHIE
L IRM
LES MARQUEURS
LA COELIOSCOPIE
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
L’ échographie : permet de suspecter la nature de la T.
 K.S. : uniloculaire – contours nets- paroi fine –
contenu homogène
K.M.: parois épaisses - contenu finement échogène
K.D.: paroi épaisse- hétérogène
K.E. : paroi épaisse- contenu hématique- hétérogène
Lésions malignes : contours irréguliers- cloisons
épaisses-des végétations.
Doppler couleur : Vx à basse résistance dans le C
Le kyste apparaissant bénin peut être un cancer
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
LA RADIOGRAPHIE
Simple - sans préparation
 Calcifications – dents- os
L IRM
Elle se justifie dans le bilan d’extension d’un cancer
avant la chirurgie
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Les Marqueurs Tumoraux
Le CA125 est le marqueur la plus spécifique des
tumeurs de l’ovaire.
Un taux modérément élevé se rencontre dans 30% des
cas des inflammations péritonéales encas de
tuberculose ou des endométrioses.
Ce marqueur n’a pas de valeur dans le dépistage ou le
diagnostic , il est utile pour le suivi post thérapeutique
des cancers de l’ovaire.
Dans le suivi des dysembryomes immatures il est utile
de doser l’alfa foeto proteine et l’HCG.
 CA125 et cancer de l’ovaire
Actuellement les recommandations pour l’utilisation
des marqueurs en pathologie tumorale ovarienne sont
décrites dans le SOR (standard, options et
recommandations ),ces arguments qui ne s’appuient
que sur des arguments scientifiquement prouvés
positionnent le CA125 à la fois comme un outil
d’évaluation de l’efficacité du traitement de première
ligne et comme un outil de surveillance des rémissions
complètes
 Lors du diagnostic initial
Aide au dépistage et au diagnostic différentiel:
Si lors du diagnostic le CA125 sérique est élevé dans plus de 80%
des cas de tumeur de l’ovaire ,sa sensibilité n’excède pas 50%
dans les stades précoces (stade 1).le CA125 ne peut donc pas être
utilisé comme élément de dépistage .

Devant une masse pelvienne détectée par l’examen clinque et

/l’échographie , un taux élevé de CA125( a un seuil variant selon
les études de 65 à 200 Ku/l)oriente vers un diagnostic de cancer
de l’ovaire sans toute fois permettre de l’affirmer avec certitude .
A l’opposé , un résultat normal ne permet pas d’éliminer le
diagnostic de tumeur maligne.
 Conclusion CA 125
Le dosage du CA125 présente un intérêt considérable
dans :
-  l'évaluation de l'efficacité du traitement initial,
-  la détection précoce des récidives et des métastases,
-  la décision de chirurgie de contrôle (second look)
-  et la surveillance au long terme des patientes
La spécificité et la sensibilité du CA125 sont insuffisantes
pour l’utiliser comme marqueur dans le dépistage du
cancer du revêtement de l’ovaire
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Le coelioscopie : elle présente un double intérêt
Confirmation du diagnostic
 diagnostic. Différentiel avec d’autres masses pelviennes
( hydrosalpinx, endométriose, adhérences péri tubo
ovariennes )
Détermination de la nature de la tumeur
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Détermination de la nature de la tumeur
La présence de végétations extrakystiques, de granulations
péritonéales, d’ascite est un signe de malignité.
Les kystes fonctionnels sont par contre à paroi fine, mince
et translucide, peu vascularisés.
Les kystes dermoides sont opaques avec des zones denses,
jaunâtres plus dures.
Les kystes endométrioides s’accompagnent d’adhérences
périovariennes et d’autres signes d’endométriose pelvienne
Les kystes séreux et mucineux sont plus difficiles à
différencier sans les ponctionner .
Kyste dermoide
OVAIRE MULTI FOLLICULAIRE
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Les kystes dits fonctionnels

Ils posent le plus de problèmes. Ces kystes sont à
paroi mince, font moins de 5 cm de diamètre et sont
sans végétations intra ou extrakystiques. Ils sont à
résistance vasculaire élevée et le CA 125 est normal.
Ils disparaissent au cours de 2 à 3 cycles .
Ils se voient surtout à la période d’activité génitale,
cependant 30 % des kystes à parois mince et sans
végétations après la ménopause sont fonctionnels.
Tout kyste d’apparence bénigne persistant doit être
opéré.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Une grossesse extra utérine

Le tableau clinique est différent
Diagnostic positif posé sur l’écho et la biologie.
Un pyosalpinx
Le tableau clinique fébrile évoque ce diagnostic
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Un fibrome sous séreux pédiculé

L’écho redresse le diagnostic facilement devant la
mise en évidence d’une masse d’échogénicité
myométriale et pédiculée
Un kyste du para ovaire
Formation kystique anéchogène attenante à l’ovaire
Les kystes d’inclusion péritonéale
Epanchement cloisonné pelvien secondaire à des
laparotomies
 
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
LES METHODES
La ponction échoguidée
La chirurgie coelioscopique
Hystérectomie totale avec annexectomie
Chirurgie de second look
La chimiothérapie
La radiothérapie
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
La ponction écho guidée
Elle n’est pas plus efficace que l’abstention dans les KF
Elle est contre indiquée en cas de suspicion écho de malignité
Proposée comme alternative chez les femmes à haut risque opératoire
La chirurgie coelioscopique : voie la plus utilisée
Pour les lésions bénignes, on réalisera une kystectomie intra péritonéale
Pour les lésions malignes ou frontières, on réalisera une annexectomie
uni ou bilatérale dans les stades débutants éventuellement associée à un
curage ggl
Pour les stades avancés, elle permet le diagnostic , l’évaluation des
lésions et la biopsie de confirmation et une reconversion si néoplasie
maligne confirmée.
 
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
L’hystérectomie totale sans conservation ovarienne
Elle est réservée aux lésions malignes
Elle sera associée à un bilan soigneux des lésions
intra péritonéales, avec cytologie du liquide intra
péritonéal, appendicectomie, omentectomie,
biolsies péritonéales , curages ggl  
chirurgie de second look
pratiquée après 6 cures de chimiothérapie pour
évaluation du résidu tumoral
exérèse des résidus
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
La chimiothérapie
Elle représente la deuxième arme après la
chirurgie.
Le traitement de référence est l’association de
Taxol et de cisplatine
La radiothérapie
Elle est efficace sur les lésions inférieures à 2 cm.
Elle doit être délivrée sur tout l’abdomen
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Les indications thérapeutiques
Elles dépendent de la nature histologique de la
tumeur et de l’âge de la patiente.
Tumeur bénigne :
Tumeur maligne
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Tumeur bénigne :
Les kystes fonctionnels
Abstention ou blocage pendant trois mois
La ponction transvaginale sous écho
Uniquement en cas de risque opératoire élevé , avec
surveillance secondaire des marqueurs.
La kystectomie :
Chez la femme jeune désirant des enfants, sous
coelioscopie.
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Ovariectomie ou annexectomie :
Faite en raison du volume de la lésion, de son état
( nécrose pas torsion)
Hystérectomie :
En cas de lésion bilatérale, de pathologie utérine
associée, chez une femme proche de la ménopause
ou ménopausée.
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Tumeur maligne :
Tout dépend de la classification de la FIGO établie
par coelioscopie ou laparotomie.
Le pronostic de ces tumeurs est fonction du stade,
du type histologique, du grade histologique.
Le taux de survie est fonction du stade : de 66%
pour le stade 1 à 5 ans, il chute à 4 %
 Classification FIGO
FIGO TNM
 I T1 T limitée aux ovaires
 IA T1A T limitée à un seul ovaire avec capsule intacte
 IB T1B T des deux ovaires, capsules intactes
 IC T1C Rupture capsulaire ou T à la surface ovarienne ou cellules malignes dans le
liquide d’ascite ou de lavage péritonéal

 II T2 T ovarienne étendue au pelvis

 IIA T2A Extension à l’utérus et/ou aux trompes
 IIB T2B Extension aux autres organes pelviens
 IIC T2C Extension pelvienne avec cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de
lavage péritonéal

 III T3 et/ou N1 Métastases péritonéales au-delà du pelvis et/ou adénopathies

métastatiques régionales
 IIIA T3A Métastases péritonéales microscopiques
 IIIB T3B Métastase macroscopiques < 2cm
 IIIC T3C et/ou
N1 Métastases macroscopiques > 2cm et/ou adénopathies métastatiques
régionales

 IV M1 Métastases à distance (autres que les métastases péritonéales)

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT
Pour les tumeurs à malignité limite

L’examen clinique est indispensable. Il doit

être maintenu tous les ans pendant 20 ans.
Les récidives sont possibles et les

marqueurs ne sont ni sensibles ni

spécifiques. L’échographie annuelle doit
être maintenue, elle est un bon examen de
surveillance.
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Pour les tumeurs malignes
Les malades sont revues tous les 4 mois pendant 2
ans ,
 puis tous les 6 mois pendant 2 ,
 puis tous les ans pour une surveillance clinique,
échographique et biologique.
CONCLUSION

Conclusion 1
 Les tumeurs de l’ovaire nécessitent un diagnostic à
un stade précoce.
 Ce diagnostic précoce peut être établi par
échographie systématique devant toute
manifestation clinique à point de départ pelvien
CONCLUSION

Conclusion 2
En dehors des kystes fonctionnels, tout kyste
persistant après trois mois doit être pris en charge
et analysé histologiquement.
CONCLUSION

Conclusion 3

 En cas de confirmation de la nature néoplasique,

le traitement chirurgical doit être aussi complet
que possible et associé à un complément
thérapeutique qui est le plus souvent
chimiothérapique
Suivi post thérapeutique strict durant plusieurs
années