Les tumeurs de l’ovaire

Dr NAIT ABDERRAHMANE IKRAM

CHU PARNET
Cours externes 5e année
Introduction
Tumeur ovarienne : processus prolifératif ovarien

▪ Fonctionnel, organique

▪ Bénin , malin

▪ Primitif , secondaire

▪ Kystique , solide , mixte

 Rappel histologique
o L’épithélium cœlomique : recouvre la surface de l’ovaire
o Le stroma ( tissus conjonctif)
o Les cellules germinales

▪ Les tumeurs épithéliales

▪ Les tumeurs du stroma et des cordons

sexuels

▪ Les tumeurs germinales dérivant de l’ovocyte

L es tumeurs ovariennes bénignes:

▪ 90% des tumeurs de l’ovaires sont bénignes

▪ Femme jeune, en période d’activité génitale

▪ Leur prévalence est estimée entre 14 et 18 % chez les femmes ménopausées

▪ nature organique ou fonctionnel

▪ sont exclu les ovaires poly kystiques (OPK) et les tumeurs d’emblée identifiées comme malignes ou borderline

▪ Le diagnostic de certitude : l’examen anatomopathologique

Examen clinique

les circonstances de découverte :

▪ Le plus souvent fortuite

▪ Une gêne, une pesanteur ou des douleurs pelviennes

▪ Une augmentation de volume de l’abdomen .

▪ Dans le cas de masses volumineuses, il peut également y avoir des signes compressifs : troubles
urinaires (signes irritatifs) ou digestifs (constipation).

▪ Des troubles du cycle peuvent également être associés

▪ Complications
Interrogatoire

▪ Les antécédents personnels et familiaux de cancer gynécologique, de cancer du

sein, de cancer colorectal

▪ Gestité, parité, la DDR ,statut ménopausique, contraception ou traitement hormonal

de la ménopause

▪ Douleurs pelviennes

▪ Troubles du cycle menstruel

Examen clinique

▪ La palpation abdominale à la recherche d’une masse pelvienne, d’une hépato-splénomégalie.

▪ La palpation bilatérale des seins

▪ L’examen au spéculum : à la recherche d’une tumeur cervicale, de lésions vaginales et de

saignements

▪ Le toucher vaginal, le toucher rectal : recherche d’une masse pelvienne latéro-utérine, d’une

douleur.

▪ La palpation des aires ganglionnaires inguinales et sus-claviculaires

Examens complémentaires

Échographie pelvienne

Le premier examen diagnostique est l’échographie pelvienne et endo vaginale. C’est l’examen de première ligne
qui permet de préciser la taille, localisation, forme, écho structure et vascularisation du kyste. Les signes associés
comme l’existence d’une ascite ou d’autres masses sont également recherchés.

Image échographique Image échographique d’une

kyste bénin tumeur maligne
taille < 7 cm ≥ 7 cm
paroi fine épaisse
contours réguliers irréguliers
contenu homogène hétérogène
végétations non endo et exo kystiques
cloisons non cloisons intra kystiques
doppler Pas de vascularisation Néo vascularisation
anarchique anarchique
Signes associés aucun Ascite , nodule de carcinose
péritonéale, métastase
hépatiques
Autres examens

Il n’est pas recommandé de réaliser une IRM pelvienne ou des marqueurs

tumoraux en dehors d’une suspicion de malignité à l’échographie, notamment

pour un kyste uniloculaire < 7 cm

 Etiologies
Kyste fonctionnel de l’ovaire

▪ La tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme en

activité génitale

▪ >03 cm

▪ Toujours bénin

▪ Le plus souvent asymptomatique

▪ Régression spontanée en quelques semaines

▪ Echographie après 03 mois

Les kystes organiques
Tumeurs épithéliales

▪ Tumeur séreuse: Cystadénome séreux : la tumeur la plus fréquente

▪ Tumeur mucineuse : Cystadénome mucineux
▪ Endométriome : localisation ovarienne d’un nodule endométriosique

Tumeur séreuse Tumeur mucineuse Endométriome

Tumeurs germinales:

▪Tératome mature (kyste dermoide)

Tumeurs stromales : fibromes , fibrothécomes

Complications
Torsion annexielle

▪ une urgence chirurgicale en raison du risque de nécrose ovarienne car c’est une torsion
de l’ovaire autour de son pédicule vasculaire.
▪
Les symptômes sont : une douleur brutale non soulagée par les antalgiques avec de
possibles nausées, vomissements, associée à une défense

▪ L’échographie : ovaire œdématié, augmenté de volume , un kyste ovarien volumineux ,

le doppler peut montrer un arrêt de la vascularisation

▪ Le traitement est une cœlioscopie en urgence pour détorsion ovarienne et kystectomie

 Hémorragie intra kystique
▪ Une douleur pelvienne latéralisée d’installation brutale

▪ Une masse latéro-utérine douloureuse

▪ Echographie, le kyste est hétérogène

▪ la prise en charge est symptomatique et basée sur les antalgiques et le repos

 Rupture d’un kyste

▪ Une douleur brutale spontanément résolutive

▪ L’échographie il n’existe plus de kyste mais une lame d’épanchement

liquidien dans le cul-de-sac de Douglas
 Traitement

- Abstention thérapeutique : kyste uniloculaire liquide < 10 cm asymptomatique t surveillance

- Indication chirurgicale : kyste symptomatique, compliqué, > 10 cm, complexe ou suspect de

malignité Traitement chirurgical conservateur (kystectomie) ou non conservateur (ovariectomie)

par cœlioscopie
L es tumeurs ovariennes malignes:
• 4eme cancer gynécologique par ordre de fréquence.

• 1ere cause de mortalité par cancer gynécologique.

• Age de survenue : Les femmes de plus de 45 ans.

• Diagnostic précoce difficile : souvent asymptomatique , aucun test de dépistage.

• 75% des cancers de l’ovaire sont diagnostiqués à un stade évolué ( stade III ou IV de la FIGO).

• Pronostic sombre : précocité du diagnostic et de la prise en charge.

• L évolution : envahissement péritonéal ( carcinose) , extension lymphatique ( adénopathie).

 FACTEURS DE RISQUE
• Age supérieur à 50 ans , antécédents d’irradiation pelvienne
Facteurs gynécologiques : nulliparité, première grossesse tardive >30 ans , infertilité,
puberté précoce .
Facteurs héréditaires :

▪ Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein , de l’ovaire , de l’endomètre et du colon

▪ Syndromes héréditaires :

▪ Syndrome familial de cancer de l’ovaire

▪ Syndrome sein-ovaire (chromosome 17 : mutation BRCA1 et BRCA2)

▪ Syndrome de Lynch :association familiale de cancers de l’ovaire , de l’endomètre , du sein et du colon

• Facteurs protecteurs (de l’ovulation) : contraception orale, multiparité, allaitement > 6 mois, ligature
tubaire
 Examen anatomo-pathologique
1- microscopie

Tumeurs épithéliales :
▪ Les plus fréquentes 60-75 %
▪ Cystadénocarcinome séreux : les plus fréquents
▪ Cystadénocarcinome mucineux
▪ Carcinome épidermoïde
▪ Cancers à cellules claires
▪ Tumeurs de Brenner
Tumeurs germinales:
▪ Dysgerminomes ou seminomes

▪ Tératome immature

▪ Choriocarcinome

Tumeurs stromales
▪ Tumeur de la granulosa (oestrogéno sécretante)

▪ Tumeur à cellule de Sertoli et de Leydig ( androgéno sécretante)

▪ autres

Tumeurs secondaires
Syndrome de krukenberg : métastase ovarienne d’un cancer digestif (
gastrique) ,du sein ou des organes pelviens
2- Extension
Essentiellement péritonéale et lymphatique , rarement hématogène.

▪ Extension péritonéale : nodules tumoraux , carcinose péritonéale.

▪ Extension lymphatique : vers les ganglions iliaques externes et primitifs et les

ganglions lombo-aortiques.

▪ Métastases : hépatiques , pulmonaires , osseuses .

 DIAGNOSTIC
Signes d’appel

▪ Douleurs pelviennes ou abdomino-pelviennes

▪ Augmentation du volume de l’abdomen
▪ Saignements ou pertes génitales anormales
▪ Les signes de compression : vessie , rectum , vaisseaux , radiculaire
▪ Altération de l’état général
▪ Dyspnée : épanchement pleural ou ascite
▪ Syndrome endocrinien
▪ Découverte fortuite à l’échographie
Bilan clinique
Interrogatoire
Age , antécédents personnels ,antécédents familiaux, signes généraux et fonctionnels
Examen clinique
Evaluation de l’état général ,prise de poids, pouls, TA, T°
Examen abdominal :
inspection : distension abdominale
palpation+ percussion : masse abdomino-pelvienne , ascite, nodules.
Examen cardio vasculaire , pulmonaire , neurologique
Examen gynécologique
▪ Examen bilatéral et comparatif des seins.
▪ Examen au speculum.
▪ Toucher vaginal combiné au palper abdominal : Caractéristiques de la masse pelvienne : localisation , taille,
consistance ,sensibilité , mobilité.

Palpation des aires ganglionnaires

Examenss paracliniques
Echographie pelvienne : par voie abdominale puis vaginale

taille ≥ 7cm ,image hétérogène à paroi épaisse , contours irréguliers , des végétations endo ou exo

kystique , cloisons intra kystiques.

IRM abdomino-pelvienne :
▪ si masse importante , permet de mieux la caractériser
▪ bilan d’extension et classification de la tumeur selon FIGO:
ascite , implants péritonéaux , carcinose péritonéale, atteinte
digestive , adénopathies suspectes , métastases à distance.
Scanner thoraco-abdomino-pelvien
Pour évaluation du degrés d’extension , il recherche : des
adénopathies suspectes, métastases à distance
Les marqueurs tumoraux

▪ CA125 : marqueurs de références du cancer de l’ovaire type

séreux, surveillance d’un cancer de l’ovaire traité

▪ CA19.9

▪ ACE

▪ Alpha FP , BHCG : femmes jeunes

 CLASSIFICATION FIGO
Stade I : Tm est limitée à l’ovaire

•IA: un seul ovaire atteint , sans tumeur visible à sa surface , ni rupture capsulaire cytologie péritonéale -

•IB: 2 ovaires atteints sans tumeur visible à leur surface , ni rupture capsulaire cytologie péritonéale -

•IC: envahissement ou rupture capsulaire ou ascite ou cytologie péritonéale +

Stade II : Tm ovarienne uni ou bilatérale étendue à au moins un organe pelvien

•IIA: atteinte de l’utérus et/ou trompes, cytologie péritonéale -

•IIB: atteinte d’autres organes pelviens: vessie, sigmoïde et rectum , cytologie péritonéale -

•IIC: tumeur stade IIA ou IIB avec cytologie +

stade III: extension péritonéale, abdominale et/ou ganglionnaire régionale

Stade IV : métastase à distance dont ganglions périphériques

Traitement ( chirurgie + chimiothérapie)

la chirurgie : plusieurs intérêts

▪ Diagnostique: examen anatomopathologique extemporané

▪ Pronostique : bilan d’extension peropératoire, classification FIGO

▪ Thérapeutique : exérèse tumorale complète sans résidu néoplasique

laparotomie médiane xipho-pubienne

Premier temps : une exploration abdomino-pelvienne , palpation des organes abdomino-pelviens et des
axes lymphatiques .

Cytologie péritonéale première

Chirurgie de réduction tumorale maximale :Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale,

omentectomie, curage ganglionnaire pelvien bilatérale et lombo-aortique , appendicectomie et biopsie
péritonéales multiples systématiques

La chimiothérapie

Le cancer de l’ovaire est très chimio sensible , Classiquement :6 cycles de polychimiotherapie adjuvante
Surveillance

Régulière , initialement rapprochée : tous les 4 mois pendant 2 ans, tous les 6mois pendant 3 ans

,puis annuelle

Examen clinique complet et les marqueurs tumoraux ( CA 125+++)

En cas de suspicion de récidive: un scanner abdomino-pelvien

Facteurs pronostiques
▪ Réduction tumorale complète +++

▪ Stade selon la classification de la FIGO

▪ Type histologique : tumeur mucineuse, endométrioïde ou à cellules claires de meilleur pronostic

▪ Grade de différentiation histologique

▪ Réponse de la tumeur à la chimiothérapie

▪ Cinétique du CA125

▪ Age de la patiente

▪ Etat général
Pronostic :

survie à 5 ans de 45% tous stades confondus

85 % au stade 1

60% au stade II

35% au stade III

et 20 % au stade IV.
 Conclusion
▪ Le kyste fonctionnel : il disparait spontanément au bout de
quelques cycles , toujours bénin

▪ kyste organique : tumeur épithéliale , germinale , stromale

même si le kyste organique est le plus souvent bénin , il peut

s’agir d’un cancer de l’ovaire : indication opératoire
systématique
▪ le cancer de l’ovaire : mauvais pronostic
Le résidu tumoral après chirurgie : l’élément pronostique
le plus important