Les cancers gynécologiques

Cours d’oncologie médicale

UNDH—FMSS
DCEM4
Dr Joseph BERNARD jr
 Cancers gynécologiques
• Cancer du col de l’utérus
• Cancer de l’ovaire
• Cancer de l’endomètre
Epidémiologie des cancers
gynécologiques en Haïti

http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx?country=818
 Cancer du col de l’utérus: facteurs de
risque
• Bas niveau socio-économique
• Précocité des rapports sexuels (< 18 ans) du
fait de l’immaturité de la zone de jonction
• Nombreux partenaires (de la femme ou du
conjoint)
• Grossesses précoces et nombreuses
• Prostitution
• Papillomavirus (16, 18, 31, 33, 35, 39)
Génotypes oncogènes du VPH en Haïti

DK Walmer et al. (2013) PLoS ONE 8(10

 Histoire naturelle

http://www.unitheque.com/UploadFile/DocumentPDF/C/A/TVAW-9782294729379.pdf
 Dépistage et diagnostic
• Dépistage
– Frottis cervico-vaginal
– IVA
– IVL
• Diagnostic
– Biopsie
• Réalisée lorsque le frottis a montré des anomalies
cytologiques
• Faite sous contrôle de la vue ou sous colposcopie
 Histopathologie
• Néoplasies intra-épithéliales cervicales (CIN)
• Carcinome épidermoïde du col
– Micro-invasif
• l'invasion du chorion par la prolifération tumorale maligne
ne dépasse pas 5 mm en profondeur et 7 mm en largeur
– Invasif
• L’invasion du chorion s’étend au delà de 5 mm en
profondeur.
• La tumeur est cliniquement une tumeur végétante ou
ulcérée, infiltrée.
• Adénocarcinome
 Classification de Ralph Richart
• Classification histologique des dysplasies
– CIN1 ou dysplasie légère : modifications ne
dépassant pas le 1/3 inférieur de l’épithélium.
– CIN2 ou dysplasie modérée : modifications ne
dépassant pas le 1/3 moyen de l’épithélium.
– CIN3 ou dysplasie sévère : modifications
atteignant toute la hauteur de l’épithélium.
http://clinicalgate.com/cervical-squamous-intraepithelial-lesions/
 Cancer du col de l’utérus

http://magickeepers.blogspot.com/2015/12/wise-woman-approaches-of-cervical-cancer.html
Classification FIGO 2018 du cancer du col de l’utérus
Int J Gynecol Obstet 2018; 143 (Suppl. 2): 22–36
http://cancersgenitaux.free.fr/col_uterin.html
 Facteurs pronostiques
• Grade histologique (bien, moyennement ou peu
différencié, kératinisant ou non)
• Taille de la tumeur
• Taille de l’infiltration en profondeur de la paroi
cervicale
• Présence d’embols carcinomateux
• Qualité de l’exérèse chirurgicale
• Ganglions métastatiques
• Stade
 Examens complémentaires
• Bilan biologique de base (fonctions hématologiques,
hépatique, et rénale)
• UIV : indispensable pour rechercher une dilatation des
voies urinaires hautes.
• Scanner : peu intéressant pour l’étude des paramètres,
intérêt pour les ganglions, la recherche de métastases
hépatiques et pulmonaires.
• IRM : étudie relativement bien la zone tumorale et
permet une bonne mesure de la taille tumorale.
• Autres : radio pulmonaire, échographie hépatique
 Prise en charge
• Chirurgie
– Colpohystérectomie avec lymphadénectomie ou
intervention de Wertheim (CHL).
– Conisation
• Radiothérapie externe
• Curiethérapie
• Radio-chimiothérapie:
– Indiquée dès le stade IB2 pour les tumeurs ≥ 4 cm.
Recommandations de l’ESMO sur la prise
en charge du Ca du col de l’utérus
 Ca de l’endomètre: facteurs de risque
• Nulliparité ou grossesse tardive.
• Avortements nombreux.
• Obésité si associé à un diabète et à la nulliparité.
• Hyperplasie atypique de l’endomètre.
• Ménopause tardive (après 52 ans)
• Traitement hormonal substitutif par oestrogène
seul.
• Prise de tamoxifène pour cancer du sein.
 Ca de l’endomètre: type histologique
• Adénocarcinome endométrioïde
– Le plus fréquent (trois quarts des cas).
• Adénocarcinome séreux
– Évolution semblable à celle des tumeurs épithéliales de
l’ovaire.
• Adénocarcinome à cellules claires
– De plus mauvais pronostic.
– Les femmes sont en général plus âgées
• Adénocarcinome mucineux
• Adénocarcinome squameux
• Adénocarcinome indifférencié
Ca de l’endomètre: type histologique (2)

Mucinous

R. Murali et al., Lancet Oncol. 2014 Jun;15(7):

Ca de l’endomètre: grade histologique
• Grade histologique
– Grade I : tumeur très différenciée
– Grade II : tumeur moyennement différenciée
– Grade III : tumeur totalement indifférenciée
Types de cancer de l’endomètre

I. Bruchim et al., Front. Endocrinol., 19 May 2014

 Signes cliniques
• Saignement utérins (métrorragies) dans 90 à 95 % des
cas.
– Maître symptôme chez les femmes ménopausées : pertes
de sang rouge ou brun souvent peu abondantes.
• Les douleurs, signes d’une évolution avancée de la
maladie.
• Rarement, annexite, pyométrie ou hydrorrhée.
• L’examen clinique est le plus souvent normal avec au
spéculum un écoulement par l’endocol.
• Les métastases sont souvent exceptionnellement
révélatrices.
 Examens complémentaires
• Les frottis cervico-vaginal (rendement faible)
• L’échographie endovaginale permet de bien évaluer le
volume tumoral, la taille de l’utérus.
• Hystéroscopie et curetage (sous anesthésie générale ou
non)
• Cystoscopie et rectoscopie à la recherche d’un
envahissement tumoral.
• Radiographies du thorax : à la recherche de métastases.
• L’urographie intraveineuse : recherche une dilatation rénale
ou un rein muet
• Le scanner abdomino-pelvien pour évaluer la dissémination
ganglionnaire et/ou hépatique et la dissémination locale.
• L’IRM si besoin précise l’extension tumorale notamment au
myomètre.
 Classification FIGO 2009

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-02/ald_30_gm_endometre_inca_has_web.pdf
 Classification de FIGO du Ca de
l’endomètre

http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/obstetrics_gynecology/252558-1336969-258148-1661264.jpg
 Ca de l’endomètre: facteurs
pronostiques
• Type histologique
• Grade
• Infiltration du myomètre (mois de la moitié, plus
de la moitié)
• Présence d’embols carcinomateux
• Extension dans le col, les cornes et les
paramètres
• Ganglions (nombre de ganglions individualisés,
nombre de ganglions métastatiques avec ou sans
rupture capsulaire).
 Traitement
• Chirurgie
– Hystérectomie totale
– Hystérectomie élargie
• Radiothérapie
– Externe
– Curiethérapie
• Chimiothérapie
– Cisplatine + doxorubicine/épirubicine
– Paclitaxel + cisplatine/carboplatine
• Hormonothérapie
– Acétate de médroxyprogestérone
– Acétate de mégestrol
Recommandations de l’ESMO sur la prise
en charge du Ca de l’endomètre

N. Colombo et al., Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi33–vi38, 2013

Recommandations de l’ESMO sur la prise
en charge du Ca de l’endomètre (2)

N. Colombo et al., Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi33–vi38, 2013

 Ca de l’ovaire: facteurs de risque et
protecteurs
• Facteurs de risque :
– Antécédents familiaux de cancer de l’ovaire
• Génétique: BRCA2, BRCA1
– Antécédent personnel de cancer de l’ovaire
– Antécédent personnel de cancer du sein
– Nulliparité
• Facteurs protecteurs :
– Multiparité
– Prise de contraceptifs oraux
– Alimentation riche en végétaux
Cancer de l’ovaire

D. Varga et al., Int. J. Mol. Sci. 2013, 14, 640-673

Gènes BRCA et autres cancers

D. Varga et al., Int. J. Mol. Sci. 2013, 14, 640-673

 Ca de l’ovaire: type histologique
• Tumeurs épithéliales communes (~90%)
• Tumeurs non-épitheliales (~10%)
– Tumeurs du mésenchyme et des cordons sexuels
– Tumeurs germinales
Ca de l’ovaire: type histologique (2)
• Tumeurs épithéliales
communes
• Les tumeurs séreuses
• Les tumeurs mucineuses
• Les tumeurs
endométrioïdes
• Les adénocarcinomes à
cellules claires
• Les tumeurs de Brenner
• Les tumeurs mixtes
épithéliales
• Les carcinomes
indifférenciés
RC Bast et al., Nature Reviews Cancer 9, 415-428 (June 2009)
Types du cancer de l’ovaire et
altérations moléculaires

S Banerjee, SB. Kaye, Clin Cancer Res; 19(5); 961–8

Classification de FIGO de 2014

J. Prat et al., J Gynecol Oncol Vol. 26, No. 2:87-89

Classification de FIGO de 2014 (2)

J. Prat et al., J Gynecol Oncol Vol. 26, No. 2:87-89

Classification de FIGO de 2014 (3)

https://www.physio-pedia.com/images/7/7b/Stages_cancer.jpg
 Ca de l’ovaire: facteurs pronostiques
• Le stade
• Le type histologique
• Le grade histologique basé sur l’architecture et
les atypies cytonucléaires
Evolution du cancer de l’ovaire

D SP Tan et al, Lancet Volume 7, No. 11, p925–934, November 2006

 Clinique
• Le plus souvent asymptomatique à un stade plus
précoce .
• Découverte fortuite lors d’une échographie pelvienne.
• Les signes cliniques initiaux les plus fréquents sont :
– L’apparition d’une ascite
– Une douleur pelvienne
– La perception d’une masse pelvienne
– Plus rarement, un syndrome occlusif
• Ces signes témoignent d’une extension déjà
importante dans la cavité abdomino-pelvienne.
 Paraclinique
• Echographie pelvienne transpariétale et
transvaginale.
• Un scanner abdomino-pelvien
• Une radiographie thoracique
– Épanchement pleural inflammatoire réactionnel à une
extension péritonéale, ou pleurésie carcinomateuse.
• Un dosage du Ca-125, non spécifique, mais très
sensible, reflet de l’atteinte séreuse (péritonéale)
Imagerie du cancer de l’ovaire

http://geekymedics.com/ovarian-cancer/
Sensibilité et spécificité du Ca 125
dans le cancer de l’ovaire

SJ Skates et al., J Clin Oncol 22:4059-4066.

Autres causes d’élévation du Ca 125

https://www.nbt.nhs.uk/sites/default/files/Guidelines%20for%20CA-125%20Requesting.pdf

Rapport Ca 125/ACE > 25, en faveur d’un Ca de l’ovaire

 Ca de l’ovaire: prise en charge
• Chirurgie :
– A visée diagnostique
– A visée pronostique
– A vise thérapeutique
• Chimiothérapie
– Paclitaxel + carboplatine ou cisplatine (6 séances q
21 jours)
– En IV ou en intrapéritonéal
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-02/ald30_gm_k_ovaire_vd_2010-02-11_15-00-56_15.pdf