SYSTÈME

REPRODUCTEUR

Responsable du cours : Valérie Morin, MD Hiver 2020

Notes de cours d’obstétrique

 UNIVERSITÉ LAVAL
FACULTÉ DE MÉDECINE

MED-1223
SYSTÈME REPRODUCTEUR

NOTES DE COURS

HIVER 2020

Ces notes de cours sont le fruit du travail colossal réalisé par

Dr Adrien Bastide au cours de ses nombreuses années d’enseignement
à l’Université Laval. Elles sont révisées annuellement.
 iv

TABLE DES MATIÈRES

Chapitre I
Physiologie de la grossesse .......................................................................... . 1
I. Fécondation, implantation, placentation .................................... 1
A. Rappel sur le cycle menstruel ......................................... 3
1. Cycle ovarien .............................................................. 4
2. Cycle endométrial ....................................................... 6
3. Durée du cycle menstruel ........................................... 6
4. Nombre d’ovules ......................................................... 7
5. Devenir de l’ovule ....................................................... 7
B. La fécondation ................................................................. 8
1. Les spermatozoïdes .................................................... 8
2. Lieu de la fécondation ................................................. 9
3. Terminologie ............................................................. 10
4. Transfert du zygote ................................................... 11
C. L’implantation ................................................................ 14
1. Pôle trophoblastique ................................................. 14
2. Pôle embryonnaire .................................................... 15
3. Remarque ................................................................. 17
D. La placentation .............................................................. 18
1. Villosités choriales .................................................... 18
2. Déciduales ou caduques ........................................... 18
3. Le chorion ................................................................. 21
4. Le placenta à terme .................................................. 23
5. Le cordon ombilical ................................................... 29
II. Durée de la grossesse ............................................................ 31
III. Changements utérins .................................................................. 32
IV. Changements métaboliques........................................................ 33
V. Changements hormonaux ....................................................... 35
VI. Changements systémiques ..................................................... 37

Chapitre II
Signes et symptômes de grossesse ................................................................... 41
I. Signes de certitude ................................................................. 41
II. Signes de présomption ........................................................... 41
III. Signes de probabilité .............................................................. 42
IV. Test biologiques ...................................................................... 42
 v

Chapitre III
Surveillance de la grossesse ................................................................................ 44
I. Calendrier de la grossesse ...................................................... 44
II. Visite initiale ............................................................................. 44
A. Date ................................................................................ 44
B. Anamnèse ...................................................................... 44
C. Examen clinique ............................................................. 46
D. Examens paracliniques .................................................. 46
1. Sanguins .................................................................... 46
2. Urinaires ..................................................................... 49
3. Au spéculum .............................................................. 49
E. Principes hygiéno-diététiques ........................................ 49
F. Anesthésie – analgésie .................................................. 50
G. Allaitement maternel ...................................................... 50
H. Identification de grossesses risque élevé ....................... 50
III. Visites subséquentes .................................................................... 51
A. À chaque visite ............................................................... 51
B. Examens paracliniques .................................................. 51

Chapitre IV
Hémorragies vaginales au cours du 1er trimestre de la grossesse ................... 54
I. Avortement ..................................................................................... 55
A. Définitions ...................................................................... 55
B. Avortement spontané ..................................................... 55
C. Avortement habituel ....................................................... 58
D. Avortement provoqué ..................................................... 58
E. Complications ................................................................. 58
II. Grossesse ectopique ............................................................... 59
A. Définition ……………………………………………………. 59
B. Fréquence ...................................................................... 59
C, Étiologie ......................................................................... 59
D. Anatomopathologie ........................................................ 59
E, Évolution ........................................................................ 59
F. Clinique .......................................................................... 59
G. Diagnostic ...................................................................... 60
H. Diagnostic différentiel ..................................................... 60
I. Pronostic .......................................................................... 61
J. Traitement ....................................................................... 61
K. Cas particuliers .............................................................. 61
 vi
III. Môle hydatiforme ...................................................................... 62
A. Définition ......................................................................... 62
B. Fréquence ....................................................................... 62
C. Anatomopathologie ......................................................... 62
D. Clinique ........................................................................... 62
E. Diagnostic ....................................................................... 63
F. Pronostic ......................................................................... 63
G. Traitement....................................................................... 63
F. Important ......................................................................... 64

Chapitre V
Hémorragies vaginales au cours des deux derniers trimestres ....................... 65
I. Placenta praevia ..................................................................... 65
A. Définition ....................................................................... 66
B. Fréquence ..................................................................... 69
C. Étiologie ........................................................................ 69
D. Clinique ......................................................................... 70
E. Diagnostic – diagnostic différentiel ................................ 70
1. Clinique .................................................................... 70
2. Paraclinique …………………………………………….71
F. Traitement ..................................................................... 72
G. Pronostic ....................................................................... 74
II. Décollement prématuré du placenta normalement inséré ....... 75
A. Définition ...................................................................... 75
B. Fréquence, formes cliniques ........................................ 76
1. Forme légère ……………………………………...……77
2. Forme sévère ........................................................... 77
3. Forme intermédiaire ................................................. 77
C. Étiologie ........................................................................ 78
D. Récurrence .................................................................. 79
E. Anatomopathologie ...................................................... 80
F. Diagnostic .................................................................. 80
G. Traitement ................................................................. 81
1. Forme légère ............................................................ 81
2. Forme grave ............................................................. 82

Chapitre VI
Vomissements graves de la grossesse ............................................................... 83
I. Définition ................................................................................. 83
II. Fréquence ............................................................................... 83
III. Clinique ................................................................................... 83
IV. Conduite ................................................................................. 84
 vii

Chapitre VII
Développement utérin exagéré ............................................................................. 85
I. Grossesses multiples ............................................................... 89
II. Étiologie ................................................................................... 91
III. Diagnostic ................................................................................ 96
IV. Conduite .................................................................................. 97

Chapitre VIII
Développement utérin insuffisant ...................................................................... 101
I. Retard de croissance intra-utérin définition ............................ 102
II. Étiologie ................................................................................. 104
III. Diagnostic .............................................................................. 107
IV. Conduite ................................................................................ 109
V. Pronostic ............................................................................... . 111
VI. Conclusion ............................................................................. 111

Chapitre IX
Évaluation clinique et para clinique pour la mère et le fœtus
dans le cas de grossesse à risque élevé ........................................................... 112
Moyens de surveillance de l’état du fœtus ..................................... 113
I. Cliniques ................................................................................ 113
II. Paracliniques ......................................................................... 114
A. Liquide amniotique ....................................................... 114
B. Biopsie choriale ............................................................ 118
C. Le sang foetal .............................................................. 119
D. Échographie ................................................................. 120
1. Généralités............................................................... 120
2. Indications ................................................................ 121
3. Le profil biophysique ................................................ 125
4. L’effet Doppler…………………………………………. 126
E. Test de réactivité fœtale, test de tolérance à la
contraction utérine ....................................................... 128
1-Test de réactivité fœtale (TRF) ................................ 128
2-Test de tolérance à la contraction utérine (TTCU) .... 132
 viii

Chapitre X
Travail prématuré ................................................................................................ 134
I. Définition .................................................................................... 134
II. Fréquence ................................................................................. 134
III. Causes ..................................................................................... 135
IV. Travail prématuré avec membranes intactes ......................... 137
A. Diagnostic ……………………………………………….. 137
B.Traitement .................................................................. . 138
V. Travail prématuré avec membranes rompues........................ 143
A. Diagnostic de la rupture des membranes ................... 143
B . C a u s e s d e l a r u p t u r e d e s m e m b r a n e s … 144
C. Conduite .................................................................... 145

Chapitre XI
Grossesse prolongée 150
I. Définition ............................................................................... 150
II. Causes .................................................................................. 150
III. Effets sur le fœtus ................................................................. 151
IV. Conduite à tenir ..................................................................... 151

Chapitre XII
Infection urinaire pendant la grossesse 155
I. Bactériurie asymptomatique ................................................. 155
II. Pyélonéphrite aiguë .............................................................. 157
III. Danger de certains agents infectieux pendant la grossesse. 158

Chapitre XIII
Hypertension artérielle et grossesse ................................................................ 160
I. Définition ............................................................................... 161
II. Classification ......................................................................... 162
III. Clinique ................................................................................. 163
A. Prééclampsie et éclampsie ........................................ 163
B. Physiopathologie ........................................................ 164
C.Clinique ....................................................................... 164
IV.Traitement ................................................................................. 165
V.Hypertension artérielle chronique .............................................. 167
 ix

Chapitre XIV
Anémie chez la femme enceinte ........................................................................ 169
I. Généralités ............................................................................ 169
II. Définitions ............................................................................. 169
III. Prévalence ............................................................................ 169
IV. Étiologie ................................................................................ 169
A. Anémie acquises ......................................................... 169
B. Anémies héréditaires ................................................... 170
V. Anémie ferriprive ................................................................... 170
VI. Anémie par hémorragie ........................................................ 171
VII. Autres anémies ..................................................................... 171

Chapitre XV
Diabète et grossesse .......................................................................................... 172
I. Généralités .................................................................................. 172
II. Classification .............................................................................. 174
A. Effet de la grossesse sur le diabète ........................... . 174
B. Effet du diabète sur la grossesse ................................ 174
III. Dépistage, Diagnostic ........................................................... 175
A. Première étape ............................................................ 175
B. Deuxième étape .......................................................... 176
IV. Conduite .................................................................................... 177
A. Diabète connu ............................................................. 177
B. Diabète gestationnel ................................................... 179

Chapitre XVI
Le travail obstétrical normal (notions théoriques) ........................................... 182
I. Le travail spontané................................................................ 183
II. Les trois stades du travail ..................................................... 190
III. Modifications du col .............................................................. 190
IV. Position, attitude, présentation, station, variétés
de position, flexion de la tête ................................................. 192
A., B. Position, attitude 192
C. Présentations .............................................................. 192
1. Céphaliques ............................................................ 192
2. Sièges ..................................................................... 193
3. Transversales (épaule) ........................................... 194
D. Station ......................................................................... 194
E. Variétés de position ..................................................... 196
F. Flexion de la tête ......................................................... 199
 x

V. L’engagement ............................................................................ 201

Notions d’asynclitisme ………………………………… 202
VI.La courbe de Freidman .............................................................. 204
VII. Mécanisme du travail dans la présentation du sommet ........... 208
A. Variétés de position .................................................... 209
B. Engagement ............................................................... 211
C. Descente .................................................................... 213
D. Rotation (interne) ....................................................... 215
E. Extension (déflexion de la tête) .................................. 216
F. Restitution (rotation externe) ...................................... 218
G. Expulsion.................................................................... 219
VIII. Mécanisme de la délivrance .................................................... 220
A La séparation du placenta ............................................ 220
B L’expulsion du placenta ................................................ 223
C L’hémostase................................................................. 224

Chapitre XVII
Le travail obstétrical normal (aspect clinique) ................................................. 225
I. Premier stade ................................................................. . 227
A. Début du travail ........................................................... 227
B. Examen clinique………………………………………… 227
1. Général ................................................................... 227
2. Obstétrical ............................................................... 227
a. hauteur utérine ............................................... 227
b. manœuvres de Leopold.................................. 228
c. cœur fœtal ...................................................... 228
d. toucher vaginal ............................................... 229
C. Examens complémentaires ......................................... 230
D. Surveillance ultérieure ................................................. 230
1. position de la parturiente ......................................... 230
2. surveillance du cœur fœtal ...................................... 230
3. surveillance de la contraction utérine ...................... 230
4. examens vaginaux .................................................. 231
5. signes vitaux maternels ........................................... 231
6. rupture des membranes .......................................... 231
7. solutés intraveineux ................................................ 232
E. Analgésie, anesthésie ................................................. 232
 xi

II. Deuxième stade................................................................... 233

A. Définition, B. Durée, C. Installation mère,
D. Surveillance, E. Préparation....................................... 233
F. Anesthésie, G. Efforts expulsifs,
H. Variétés de position ................................................... 234
I. Manœuvres obstétricales ............................................ 235
1. vacuum extractor (ventouse) ................................... 235
2. forceps .................................................................... 236
3. épisiotomie .............................................................. 238
J. Accouchement ............................................................ 240
1. de la tête ................................................................. 240
2. des épaules............................................................. 242
K. Le nouveau-né ........................................................... 244

III. Troisième stade ....................................................................... 246

A. Délivrance naturelle ................................................... 247
B. Délivrance dirigée ...................................................... 250
C. Délivrance artificielle .................................................. 250
les déchirures périnéales 251
D. Quatrième stade ......................................................... 254

Chapitre XVIII
Le travail obstétrical dystocique ....................................................................... 256
I. Anomalies de la contraction utérine ................................ 258
A. Définition .................................................................... 258
B. Causes ....................................................................... 259
C. Complications............................................................. 260
D. Traitement .................................................................. 260
1. Hypotonie utérine .................................................... 260
l’épreuve du travail ................................................ 260
2. Hypertonie utérine ................................................... 262
 xii

II. Anomalies de présentation, de position ou de

développement du fœtus .................................................. 263
A. Présentation du siège ………………………………….. 265
1. Généralités ........................................................ 265
2. Diagnostic ......................................................... 267
3. Étiologie ............................................................ 269
4. Mécanisme ........................................................ 270
5. Pronostic…………………………………………... 270
par voie vaginale…………………………..... 270
par césarienne............ ................................ 271
6. Prophylaxie ........................................................ 271
7. Conduite à tenir ................................................. 272
8. Technique .......................................................... 272
B. Présentation de la face................................................ 273
C. Présentation du front ................................................... 276
D. Présentation de l’épaule.............................................. 278
E. Occipito-postérieure persistante .................................. 280
F. Arrêt en transverse ...................................................... 282
G. Dystocie des épaules .................................................. 283
H. Malformations du fœtus .............................................. 284

III. Anomalies du canal pelvien .............................................. 285

A. Anomalies du bassin .................................................. 286
B. Dystocies causées par d’autres anomalies ................ 288

Chapitre XIX
Hémorragie vaginale pendant le travail ............................................................ 289

Chapitre XX
Latérocidence et procidence du cordon 290

Chapitre XXI
Analgésie et anesthésie obstétricales .............................................................. 291
I. Analgésie et sédation pendant le travail .............................. 291
II. Anesthésie générale ............................................................ 292
III. Anesthésies régionales et locorégionales ............................ 293
 xiii

Chapitre XXII
Le post-partum .................................................................................................... 294
I. Définition ............................................................................... 295
II. Physiologie............................................................................ 295
III. Clinique ................................................................................. 295

Chapitre XXIII
Hémorragies de la délivrance……………………………………………………… 299
I. Définition ............................................................................... 299
II. Mécanisme de l’hémostase .................................................. 299
III. Étiologie ................................................................................ 300
IV. Clinique ................................................................................. 300
V. Diagnostic ............................................................................. 301
VI. Pronostic ............................................................................... 301
VII. Conduite à tenir..................................................................... 301

Chapitre XXIV
Hémorragies du post-partum………………………………………………………. 303

Chapitre XXV
Infection puerpérale ............................................................................................ 304
I. Définition ............................................................................... 304
II. Anatomie pathologique ......................................................... 304
III. Bactériologie ......................................................................... 305
IV. Clinique ................................................................................. 306
V. Diagnostic différentiel............................................................ 306
VI. Traitement ............................................................................. 307

Annexe I Définitions et statistiques.

Naissances ............................................................................... I
Âge gestationnel à la naissance ............................................ I
Décès .................................................................................... III
fœtal
néonatal
Taux de mortalité .................................................................. III
Nombre d’accouchements au Québec
1986-2011 ................................................................. IV
1951-2011 .................................................................. V
Populations au Québec et au Canada ................................. VI
Taux de prématurité Québec ............................................... VI
Mortalités périnatales, fœtales, néonatales Québec ............. VII
Niveau de soins …………………………………………………VIII
Recommandations (Collège des médecins du Québec) ….. VIII
 xiv

Annexe II Valeurs de référence des poids fœtaux (canadiennes)

Naissances uniques de sexe masculin (tableau) ................... I
Naissances uniques de sexe féminin (tableau) ...................... II

Annexe III Le score de Bishop.

Annexe IV Le score d’Apgar ; la docteure Virginia Apgar ............................... I

Score d’Apgar (tableau) ......................................................... II

Annexe V Feuilles de suivi de grossesse

Dossier obstétrical – Observation médicale ........................... I
Dossier obstétrical – Observation médicale, facteurs de
risques et plan de traitement .................................................. II
Dossier obstétrical – Examens complémentaires ................. III
Dossier obstétrical – Évolution de la grossesse ................... IV

Planches anatomiques
Vue postérieure de la vascularisation de l’utérus ................. I
Vue antérieure de l’utérus gravide ........................................ II
Vue inférieure du diaphragme pelvien .................................. III
Les 3 faisceaux du muscle releveur de l’anus ...................... IV
Les 3 os formant l’os coxal ................................................ V
Dessin d’après nature de W. Hunter (placenta prævia) ......... VI
Dessin d’après nature de W. Hunter (fœtus à terme) ............ VII
 1

CHAPITRE I

PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE

I- Fécondation, implantation, placentation (page 1).

II - Durée de la grossesse (page 31).

III - Changements utérins (page 32).

IV - Changements métaboliques (page 33).

.
V- Changements hormonaux (page 35).
VI - Changements systémiques (page 37).

I- FÉCONDATION - IMPLANTATION - PLACENTATION

Cette section est assez longue ; en voici le plan :

A. RAPPEL SUR LE CYCLE MENSTRUEL (page 3).

1- Cycle ovarien (page 4).

a- Phase folliculaire.
b- Phase lutéale.

2- Cycle endométrial (page 6).

3- Durée du cycle menstruel (page 6).

4- Nombre d’ovules (page 7).

5- Devenir de l’ovule (page 7).

 2

B. LA FÉCONDATION (page 8).

1- Les spermatozoïdes (page 8).

2- Lieu de la fécondation (page 9).

3- Terminologie (page 10).

4- Transfert du zygote (page 11).

C. L’IMPLANTATION (page 14).

1- Pôle trophoblastique (page 14).

2- Pôle embryonnaire (page 15).

3- Remarque (page 17).

D. LA PLACENTATION (page 18).

1- Villosités choriales (page 18).

2- Déciduales ou caduques (page 18).

3- Chorion (page 21).

4- Le placenta à terme (page 23).

a- Macroscopie.
b- Microscopie.
c- Physiologie.

E- Le cordon ombilical (page 29).

 3

-
A RAPPEL SUR LE CYCLE MENSTRUEL

Le cycle menstruel commence avec le premier jour des règles (ou menstruations) et se

termine avec le jour précédant les règles suivantes.

La commande de ce cycle se fait à partir de l'hypothalamo-hypophyse par la sécrétion des

GnRh (Gonadotropin Releasing Hormone, gonadolibérines en français) qui contrôlent la

sécrétion des gonadostimulines, FSH et LH. (FSH est l'abréviation pour "Follicule

Stimulating Hormone" et LH pour "Luteinizing Hormone"), fig.I-1.

La FSH est donc responsable de la stimulation du follicule au niveau de l'ovaire et la LH

de sa lutéinisation, c'est-à-dire de sa transformation en corps jaune.

 4

1- Cycle ovarien.

On décrit au niveau de l'ovaire la phase folliculaire et la phase lutéale.

a- Phase folliculaire.

Sous l'effet de FSH, un follicule se développe chaque mois au niveau de l'un

des ovaires.

Ce follicule sécrète les hormones œstrogéniques, en particulier l'œstradiol 17

β qui est l'hormone active.

Le follicule grossit pendant toute la première partie du cycle et devient visible

à l'œil nu à la surface de l'ovaire, mesurant jusqu'à 2 cm.

Sous l'effet de LH le follicule se rupture et libère, entre autre, l'ovule ; c'est

l'ovulation. Cet ovule se trouve libre dans la cavité péritonéale et va être capté

par la trompe. Il faut signaler que l'ovule ne renferme que la moitié du nombre

habituel de chromosomes, soit 23.

La façon d'exprimer les chromosomes d'un individu est d'écrire le nombre total

de chromosomes suivi par les chromosomes sexuels.

Par exemple, pour un sujet normal de sexe féminin, on écrira 46,XX et pour

un sujet de sexe masculin 46,XY.

Pour l'ovule, ce sera 23,X.

 5

Les spermatozoïdes n'ont, eux aussi, que la moitié des chromosomes mais

ils peuvent porter soit un chromosome sexuel femelle (23,X) soit mâle (23,Y).

Lorsque le spermatozoïde aura fécondé l'ovule, le nombre de chromosomes

redeviendra de 46,XX ou 46,XY .

Le mongolisme, ou syndrome de Down, est dû à la présence de trois

chromosomes 21 (trisomie 21). (fig.I-2, sexe féminin ; fig.I-3, sexe masculin).

Dans le cas, d’une fille on écrira : 47,XX,+ 21 ; d’un garçon : 47,XY,+ 21.

b- Phase lutéale.

Immédiatement après l'ovulation se produisent des remaniements au niveau du

follicule qui va maintenant sécréter non seulement des œstrogènes mais aussi

de la progestérone.

Le follicule devient le corps jaune.

On l'appelle ainsi parce que, lorsque son rôle est terminé à la fin du cycle

menstruel, ce qui en reste se pigmente en jaune. De là vient aussi le

terme lutéinisation car luteus en latin signifie jaune.

 6

2- Cycle endométrial.

Ces hormones ont un effet direct sur l'endomètre (l'endomètre est la muqueuse

qui tapisse l'intérieur de la cavité utérine).On parle de cycle endométrial.

Le cycle endométrial comprend 2 phases étroitement liées à la sécrétion des

hormones ovariennes et donc aux phases folliculaire et lutéale de l'ovaire :

a- Phase proliférative : L’endomètre pré-ovulatoire comporte 3 couches de

cellules prolifératives : endothéliale, stromale et glandulaire. Grâce à la stimulation
oestrogénique, le saignement menstruel du cycle précédent cesse, suite à la ré-
épithélialisation et l’angiogenèse. L’épaisseur de l’endomètre est alors estimée à
moins de 2 mm. À la fin de la phase proliférative, l’endomètre est épaissi
secondairement à l’hyperplasie glandulaire et l’augmentation de la substance
stromale (œdème et matériel protéinique). Au moment de l’ovulation, les cellules
glandulaires sont allongées et pseudostratifiées. La durée de cette phase est très
variable et inconstante.
b- Phase sécrétoire : L’œstrogène a un effet mitotique sur l’endomètre
glandulaire, ce qui est éventuellement contré par la hausse de la progestérone
(jour 19, dans un contexte où la fécondation s’est produite). La fenêtre
d’implantation se situe aux jours 20-24 du cycle. D’ailleurs, la surface épithéliale
démontre des protrusions luminales, les pinopodes, importants dans l’implantation
future du blastocyte. On remarque aussi une croissance continuelle des artères
spiralées de l’endomètre, originant des artères arquées du myomètre (branches
des artères utérines). Cette croissance vasculaire est entre autre régulée par le
VEGF. Grâce à la persistance de la progestérone et du corps jaune, la
décidualisation se poursuit. Des changements pré-déciduaux se produisent déjà
durant la phase sécrétoire de l’endomètre, avec le développement de cellules
stromales adjacentes aux artères spiralées. Ces cellules prennent de l’expansion,
formant un mur, une matrice péricellulaire. Ceci permet l’attachement du
cytotrophoblaste. La réaction déciduale ne se complètera que si le blastocyte
s’implante. Si une baisse de la progestérone survenait, la cascade des
menstruations s’initierait.

3- Durée du cycle menstruel.

Le cycle menstruel dure en moyenne 28 jours. Il peut néanmoins être plus court

(20 jours) ou plus long (40 et plus). Retenez cependant que, lors de ces

variations, c'est la longueur de la 1ère phase, (proliférative), qui varie. La

phase sécrétoire reste habituellement fixe (14 jours). Il en résulte que lors des

cycles longs, l'ovulation est décalée ainsi que, bien sûr, la fécondation.
 7

Par exemple, une femme qui a un cycle régulier de 28 jours et des dernières

règles du 1 er janvier ovulera le 14 janvier ; par contre, si son cycle est de 35

jours, elle ovulera le 21 janvier, soit une semaine plus tard. Il faudra donc

tenir compte de la longueur du cycle pour établir l'âge de la grossesse

et de la date prévue d'accouchement.

4- Nombre d'ovules.

Habituellement, dans l'espèce humaine, un seul follicule se développe

spontanément et par conséquent, un seul ovule est libéré par l'ovaire.

Quelquefois, il arrive que deux ou plusieurs follicules se développent et que deux

ou plusieurs ovules soient émis.

L'emploi de médicaments pour stimuler l'ovulation peut entraîner de nombreuses

ovulations.

5- Devenir de l'ovule.

Après sa libération du follicule à la surface de l'ovaire, l'ovule est passivement

aspiré par la trompe par des mécanismes qui ne sont pas encore tout à fait

élucidés.
 8

B-.LA FÉCONDATION

1- Les spermatozoïdes.

Alors qu'un seul ovule est produit au cours du cycle menstruel, des millions de

spermatozoïdes sont déposés dans le vagin lors d'une relation sexuelle (environ

250 millions).

Ces spermatozoïdes sont très mobiles et peuvent parcourir plusieurs millimètres à

la minute.

Ils devront remonter successivement le col de l'utérus, la cavité utérine et la

trompe.

Ils sont certainement aidés en cela par des contractions de ces organes.

Ils sont capacités au cours de leur voyage, c'est-à-dire qu'ils acquièrent un

pouvoir fécondant vis-à-vis de l'ovule.

 9

2- Lieu de la fécondation.

La fécondation va se produire dans les heures qui suivent la relation sexuelle, le

plus souvent entre 4 et 6 heures. Ceci se fait habituellement dans la partie

externe de la trompe, c'est-à-dire dans l'ampoule.

Un seul spermatozoïde va pénétrer dans l'ovule.

Tiré de : http://www.docteurclic.com/encyclopedie/fecondation.aspx

La figure I-6 résume les différents stades de l'ovulation, de la fécondation et du

transfert du zygote dans la trompe jusqu'à la cavité utérine.
 10

3- Terminologie.

À ce stade, faisons une parenthèse au sujet du vocabulaire utilisé ; en effet,

il existe différentes terminologies qui peuvent entraîner de la confusion, en

particulier entre le français et l'anglais.

En français, on parle de spermatozoïdes et d'ovules, mais en anglais de

sperms (ou spermatozoans) et d'ovum. Après la fécondation, on a un œuf ou

un œuf fécondé (fertilized ovum).

On emploie aussi le terme de zygote qui est probablement le meilleur.

Comme on va le voir plus loin, le zygote, enfermé dans la membrane (ou zone

pellucide) (fig.I-7), se transforme

rapidement et un pôle embryonnaire va

se former ; à ce moment, on parle

d'embryon et ceci jusqu'à la fin de la

10ème semaine d’aménorrhée ; à cette

date, l'embryon devient un fœtus qui

se transformera en nouveau-né lors

de sa naissance.
 11

4- Transfert du zygote.

Aussitôt après la fécondation qui, rappelons-le, a lieu dans la partie externe de la trompe,

des phénomènes se produisent qui amènent la restitution du nombre normal de

chromosomes (46,XX ou 46,XY).

Le zygote va commencer à se diviser et à se déplacer passivement dans la trompe

utérine dont l’épithélium est cilié (fig.I-6, page 9, fig.I-8, page 11 et fig.I-9, page12).

Environ 48 heures après la fécondation, le zygote comprend huit cellules.

Le stade suivant est celui de morula, qui comprend 12 à 16 cellules (morula en

latin signifie petite mûre).

 12

C'est à ce stade de morula, vers le 4ème jour après la fécondation, que le zygote finit

son voyage dans la trompe et entre dans la cavité utérine.

À partir de 50 à 60 cellules, il se produit une différenciation qui va entraîner la

formation d'un pôle embryonnaire qui se transformera en embryon puis en fœtus et

d'un pôle trophoblastique qui se divisera en deux couches le cytotrophoblaste et le

syncytiotrophoblaste.

On parle alors de blastocyte.

Le jour 6, le blastocyte va se libérer de la zone pellucide et va pouvoir se nider dans

l’endomètre (fig.I-9, jour 6).

Le pôle trophoblastique donnera le placenta.

C'est à ce stade de blastocyte que le zygote va s'implanter dans l'endomètre,

habituellement le 6ème jour après la fécondation, soit au 20ème jour du cycle.

 13

L’endomètre subit des transformations au niveau de son stroma avec la modification des

cellules qui augmentent de volume et deviennent rondes ou polygonales, c’est la

décidualisation, (voir page 18, fig.I-17).

Il se produit aussi des modifications au niveau des artères spiralées, branches dérivées

des artères utérines qui vont alimenter le placenta (fig.I-10).

Le cytotrophoblaste du trophoblaste va les envahir et en détruire la tunique musculaire

de telle sorte que ces artères spiralées ne réagiront plus au contrôle neuro-vasculaire et
aux médiateurs du tonus vasculaire (prostaglandines, endothélines), permettant ainsi
une augmentation du débit sanguin nécessaire à la croissance rapide du fœtus.

On pense de plus en plus que des anomalies de cet envahissement des artères

spiralées par le cytotrophoblaste sont responsables de complications de grossesse

telles que le retard de croissance intra-utérin et la prééclampsie.

 14

C-.L'IMPLANTATION

Dans la cavité utérine, le blastocyte trouve un endomètre en phase sécrétoire

avancée dans lequel il va s'enfoncer, c'est l'implantation qui habituellement

commence le 6ème jour après la fécondation.

1- Pôle trophoblastique.

Le pôle trophoblastique

va donner lieu à 2

couches cellulaires :

d'abord le

cytotrophoblaste, puis

le

syncytiotrophoblaste (fig.I-11).

C'est le syncytiotrophoblaste qui va sécréter l'hormone chorionique

gonadotrope (hCG).

L'hCG semble avoir comme principale activité de stimuler la production

hormonale du corps jaune en attendant que le placenta puisse prendre la

relève. Elle est formée de deux chaînes α et B. La chaîne B est très spécifique

de l’hormone, (fig.I-36, page 35).

C'est cette chaîne B que l'on recherche et que l'on dose lors du test

de grossesse (BhCG).

Le trophoblaste se multiplie activement et va entourer tout le blastocyte.

 15

Le blastocyte s'enfonce

rapidement dans

l'endomètre (fig.1-13) se

conduisant comme une

tumeur envahissante et

établissant rapidement

des communications avec la circulation sanguine maternelle (fig.I-14).

Le blastocyte va donc être entouré par du trophoblaste et de l'endomètre. Le

trophoblaste donnera les différents chorions et le placenta ; l'endomètre se

transformera en différentes déciduales qu’on appelle aussi caduques (voir

fig.I-18, page 19 et fig.I-19, page 21).

2- Pôle embryonnaire.

Le pôle embryonnaire va se différencier en divers tissus et organes.

Sept jours après la fécondation apparaissent l'ectoderme et l'endoderme.

Entre la partie embryonnaire et le trophoblaste se crée un espace qui deviendra

la cavité amniotique (fig.I-12, page 14, fig.I-13, page 15).

Cette cavité amniotique est contenue à l'intérieur d'une membrane qui s'appelle

l'amnios (amnion en anglais).

 16

Lorsque l’embryon est âgé de trois semaines il va se produire une étape

critique de l’évolution : c’est la gastrulation. Il s’agit de la migration des cellules

de la ligne primitive qui vont déterminer la formation des trois feuillets définitifs :

l’ectoderme, l’endoderme et le mésoderme (fig.I-15).

 17

3- Remarque.
Il est intéressant de remarquer que l'endomètre n'est pas absolument

nécessaire à l'implantation. Dans les grossesses ectopiques, le blastocyte

peut en effet se fixer un peu partout. Le plus souvent c'est dans la trompe

utérine mais aussi sur le péritoine, dans l'épiploon et l'ovaire (fig.I-16).

Comme on peut s'en douter, une grossesse ectopique va entraîner, à plus ou

moins long terme, des complications graves (voir chapitre IV, page 59).
 18
D- LA PLACENTATION

1- Villosités choriales.

Le pôle trophoblastique va se transformer pour devenir le placenta qui va être

responsable des échanges entre la mère et le fœtus.

Ceux-ci vont se faire grâce aux villosités choriales qui apparaissent dès le

12ème jour après la fécondation.

Ce sont ces villosités choriales qui vont assurer les échanges entre la mère et

l'embryon puis entre la mère et le fœtus.

2- Déciduales ou Caduques.

Aussitôt après l'ovulation, les cellules du stroma de l'endomètre augmentent de

volume ; c’est la décidualisation. (decidua en latin veut dire qui est destiné à

tomber de même que caducus). En effet ce tissu décidual sera éliminé lors des

règles. Lorsqu'il y a fécondation et implantation, cette décidualisation est

beaucoup plus accentuée ; elle commence au niveau de la zone d’implantation au

contact du syncytiotrophoblaste et va s’étendre de proche en proche à l’ensemble

de l’endomètre.
 19

Les cellules grossissent, deviennent rondes et polygonales ; elles se gonflent

de glycogène et de lipides (fig.I-17, page 18).

En une semaine l’ensemble de l’endomètre sera décidualisé et on pourra

rapidement distinguer la decidua basalis, la decidua capsularis et la decidua

vera appelée aussi parietalis (fig.I-18). On dit aussi déciduale basale,

capsulaire, vraie.
 20

- le cytotrophoblaste envahit les artères spiralées, détruisant la

tunique musculaire et les lames élastiques qui sont remplacées par

du tissu fibreux. Ceci permettra une meilleure adaptation de la

perfusion sanguine du placenta pour répondre à la croissance très

rapide de l’embryon et du fœtus (fig.I-10, page 13).

- Les déciduales pariétale (vera) et basale, comme l’endomètre en phase

sécrétoire, comprennent trois zones :

- la zone compacte,

- la zone spongieuse,

- la zone basale.

- La zone compacte est en surface, très dense formée surtout par des

cellules épithélioïdes,

- la zone spongieuse, intermédiaire, est essentiellement formée par des

glandes distendues et très peu de stroma, d’où son aspect spongieux,

- la zone basale est la plus profonde formée de glandes et stroma.

Après l’accouchement, au moment de la délivrance, la séparation du placenta

se fera au niveau de la zone spongieuse de la déciduale.

La zone basale régénérera l’endomètre dans la période du post-partum.

 21

3- Chorion.

Au début de leur formation, les villosités choriales se développent tout autour

du blastocyte, mais seulement celles en regard de la decidua basalis

formeront le chorion frondosum qui se transformera en placenta ; les autres

formeront le chorion læve (læve en latin veut dire lisse).

Ce chorion lisse s'accolera à l'amnios pour former les membranes qui

contiendront le fœtus et le liquide amniotique (fig.I-19, page 21 et fig.I-20,

page 22).
 22

cot lédons

déciduale
b sale
plaque
choriale
I

amnios
decidua
vera

chorion
\_> amnios
myomètre

decidua
vera

fig.I-20

flg.I-20
le placenta et les membranes près du terme
 23

4- Le placenta à terme.

PLACENTA (sin-ta) n. m. (du gr. plakous, gâteau). Masse charnue qui attache le fœtus. (Petit Larousse illustré 1905)

a- Macroscopie

Le placenta à terme a grossièrement la

forme d'un disque de 15 à 20 cm de

diamètre et de 2 à 3 cm d'épaisseur.

Son poids varie beaucoup d'une

grossesse à l'autre ; il est

habituellement le 1/7 du poids du fœtus,

donc aux environs de 500g.

On décrit au placenta une face

maternelle et une face fœtale.

La face maternelle comprend entre 10

et 15 cotylédons qui sont délimités par

des sillons (fig.I-21, I-22). Elle est

accolée à l’endomètre maternel.

La face fœtale est recouverte par

l'amnios à travers lequel on peut voir

serpenter les vaisseaux fœtaux (les

artères au-dessus des veines). (fig.I-

23, I-24). (Photos collection

personnelle Dr Bastide).
 24

À la périphérie de cette face, l'amnios s'accole avec le chorion pour former les

membranes qui vont contenir

le liquide amniotique et le

fœtus (fig.I-20, page 22, I-28,

page 28).

L'amnios est interne et le

chorion externe (se souvenir

que l'amnios est au contact

du liquide amniotique)

Les figures I.21, 22, 23, 24, 25, sont des photos du même placenta d’un fœtus devenu

nouveau-né au mois de décembre 2011. Tous les placentas sont examinés

macroscopiquement en

pathologie : celui-ci mesurait

24 x 22 x 2,5 cm, pesait

574 g ; le poids du nouveau-

né était de 4000 g. Pour la

figure I-25, on a photographié

le placenta reposant sur sa

face maternelle ; on a

reconstitué le sac membranaire largement ouvert par le passage du fœtus ; le cordon

repose sur la face fœtale. La ligne blanche représente l’insertion des membranes.

(Photo collection personnelle Dr Bastide)

 25

Le placenta est expulsé dans les minutes qui suivent la naissance de

l'enfant. En terme médical, cela s'appelle la délivrance.

En anglais "delivery" désigne l'accouchement dans son ensemble, alors qu'en français non médical

et plutôt littéraire le mot délivrance peut également être synonyme de l'accouchement au complet.

L'examen du placenta, du cordon ombilical et des membranes doit être systématique

aussitôt après la délivrance pour s'assurer que le "délivre" est complet.

b- Microscopie.

Le placenta est un organe très complexe et sa description détaillée ne peut être

envisagée dans le cadre de ces notes de cours.

Précisons, néanmoins, la disposition des villosités choriales au niveau desquelles se

produisent les échanges entre le sang du fœtus et le sang de la mère (voir fig.I-28,

page 28).

Le placenta humain est

hémochorial, ce qui veut

dire que le sang maternel

côtoie directement les

tissus d'origine fœtale, en

particulier les villosités

choriales.

La paroi de cette villosité

choriale est formée par le

trophoblaste qui est

composé de 2 couches :

le cytotrophoblaste et syncytiotrophoblaste.
 26

À l'intérieur de la villosité choriale se trouve un stroma conjonctif qui soutient les

vaisseaux fœtaux, artérioles et veinules que relie un fin réseau capillaire (fig.I-26,

page 25).

Ces vaisseaux fœtaux sont reliés à la circulation fœtale par le cordon ombilical.

Le sang fœtal est donc séparé du sang maternel par l'endothélium du capillaire

fœtal, le cytotrophoblaste et le syncytiotrophoblaste).

Cependant, à la fin de la grossesse, le cytotrophoblaste a presque entièrement

disparu et il n'existe donc plus que 2 couches entre le sang du fœtus et celui de

la mère.

c- Physiologie.

Le placenta assure les échanges entre la mère et le fœtus, mais c'est aussi un grand

producteur d'hormones.

Il joue également un rôle dans la tolérance immunologique par la mère de

cette allogreffe que constitue son fœtus.

Il passe, à terme, environ 450 à 650 ml de sang maternel par minute dans le placenta.

Cette quantité de sang varie en fonction de l'activité de la mère et aussi de sa position.

La meilleure perfusion du placenta a lieu lorsque la mère est allongée et tournée sur

son côté gauche.

L'unité fonctionnelle du placenta est le cotylédon qui est délimité par des septa

qui montent de la plaque basale, (fig.I-28, page 28).

Ces septa sont d'origine maternelle.

 27

Le sang maternel pénètre dans le cotylédon par une artère spiralée centrale et en sort

par des veines qui sont plutôt en périphérie (fig.I-28, page 28).

Le sang fœtal arrive par les deux artères ombilicales et repart par la veine ombilicale.

Il passe un peu moins de sang du côté fœtal (350 à 400 ml par minute à terme).

Les circulations maternelle et fœtale sont indépendantes.

Cependant de très petites quantités de sang peuvent normalement migrer du fœtus à

la mère dans certaines circonstances : vers la fin de la grossesse, lors de

l'accouchement, lors de procédures telles l'amniocentèse ou la césarienne.

On retrouve aussi des fragments d’ADN fœtal dans la circulation maternelle, ce

qui permet, par des techniques récentes, de faire certains diagnostics comme, par

exemple, le groupe sanguin Rh du fœtus et le sexe fœtal.

La recherche de l’ADN fœtal en circulation maternelle est également un test de

dépistage pour la trisomie 21. Le dépistage des aneuploïdies par ADN fœtal

concernant les chromosomes

13-18-21-X et Y est

également offert par des

laboratoires privés.

Le test de Kleihauer permet

de différencier les globules

rouges fœtaux des globules

maternels sur un frottis de

sang. Il est utilisé souvent en

clinique. Sur le cliché ci-contre

on reconnaît les globules

fœtaux (hémoglobine F) qui ont résisté à l’élution acide alors que les globules

maternels (hémoglobine A) apparaissent comme des “fantômes” (fig.I-27).

 28

Comme les groupes sanguins peuvent être différents, on conçoit que ces passages

de globules rouges fœtaux puissent entraîner des problèmes d'allo (ou iso qui est

synonyme) immunisation.

Les circulations maternelle et fœtale sont illustrées par la figure I-28

Concernant la sécrétion d'hormone, c'est au niveau du syncytiotrophoblaste qu’elle se

produit.

Les principales sont :

- l'hormone chorionique gonadotrope (hCG),

- l'HPL, (Human Placental Lactogen ou hormone placentaire lactogène),

- les œstrogènes placentaires,

- la progestérone placentaire,

- l'ACTH placentaire (CRH : Corticotropin Releasing Hormone),

- l'hormone thyréotrope placentaire.

 29

5- Le cordon ombilical.

Le cordon ombilical relie le placenta au fœtus.

Il mesure en moyenne 55 cm mais avec des extrêmes de

30 à 100 cm.

Son diamètre se

situe entre 1 et 2,5

cm.

Il comprend deux

artères et une

veine, les artères

tournant en spirale autour de la veine, fig.I-29bis).

La figure I-29 montre le cordon des placentas illustrés par les figures I-21 à I-25.

L’insertion, sur la face fœtale, en est à peu près centrale. Il est long de 65 centimètres.

Cette insertion peut se trouver n’importe où sur la surface fœtale, quelquefois à la

périphérie (fig.I-30), parfois même à partir des membranes (fig.I-31). (Photos

collection personnelle Dr Bastide)
 30

Ces vaisseaux circulent

dans la gelée de Wharton

(fig.I-32).

Parfois il n'existe qu'une artère

ombilicale (0,85%, fig.I-33) et la

grossesse peut néanmoins se

dérouler normalement.

Occasionnellement, on retrouve

des malformations associées

surtout cardiaques, rénales ou

un RCIU. C'est pour cela qu'il

faut vérifier le nombre de

vaisseaux dans le cordon à

l’échographie de dépistage à

20-22 semaines. On inspecte

aussi le cordon à la naissance

pour confirmer le nombre de

vaisseaux.
 31

II- Durée de la grossesse.

Tout le monde sait que la grossesse dure 9 mois, soit aux environs de 270 jours.

Néanmoins, dans la pratique quotidienne, il n'est pas toujours possible de

connaître avec certitude le jour exact de la fécondation comme 50% des

grossesses ne sont pas planifiées.

L'usage international est de chiffrer l'âge de la grossesse en semaines à partir

du premier jour des dernières règles, date qui est habituellement connue.

Dans ces conditions, on ne devrait pas parler d'âge de grossesse mais de période

d'aménorrhée, c'est-à-dire de période de temps sans menstruation (α privatif) ;

néanmoins, dans le langage médical quotidien, semaine de grossesse s'emploie

dans le sens de semaine d'aménorrhée.

Ainsi comptée, la grossesse (aménorrhée) normale dure en moyenne 40

semaines mais on parle de

grossesse à terme entre 37

semaines et 42 semaines

(voir. annexe I page I et II).

Seulement environ 5% des

Grossesses se terminent à

40 semaines (fig.I-34).

La distribution des durées de grossesse est pratiquement normale (gaussienne).

 32

On peut calculer la date prévue d'accouchement (DPA) en appliquant la règle de

Nægele.

Cette règle consiste à ajouter 7 jours à la date du premier jour des dernières

règles et à retrancher 3 mois (ou à en ajouter 9).

Il est capital de connaître l'âge de grossesse avec précision (ce qui veut dire plus

ou moins 1 semaine) si l'on veut exercer un bon suivi médical de la grossesse.

III- Changements utérins .

- augmentation de capacité : de 10 ml à 5 litres,

- augmentation de poids : de 60 g à 1100 g,

- changement de consistance : ramollissement.

Un changement, qui a son importance pratique, est la formation du segment inférieur.

C'est la partie basse de l'utérus qui s'étire et devient plus mince que la partie supérieure

de l'utérus (le corps utérin).

C'est au niveau de ce segment inférieur que l'on incise l'utérus au cours d'une

césarienne ; c'est pour cela que l'on parle d'une césarienne segmentaire basse,

transversale ou longitudinale selon le sens de l'incision (voir page 186 et 187).

- À 12 semaines, l'utérus commence à être palpable au-dessus de la symphyse

pubienne.

- À 16 semaines, il est à mi-chemin entre la symphyse pubienne et l'ombilic.

 33
- À 20 semaines, il est au niveau de l'ombilic.

- Après 20 semaines, la hauteur utérine en cm, (mesurée du bord supérieur de la

symphyse au fond utérin,

(fig.I-35), suit

approximativement le

nombre de semaines jusque

vers 35 semaines alors que

la hauteur utérine progresse

moins vite.

Par exemple, la hauteur utérine normale à 30 semaines sera de 30 cm.

À terme, le chiffre moyen est de 35 à 37 cm. Le col de l'utérus se ramollit

beaucoup et, comme le vagin, se colore en violet

(signe de Chadwick). Ceci est dû à l'augmentation

de la circulation sanguine (hypérémie) à ce

niveau.

IV- Changements métaboliques .

- prise de poids.

On est devenu plus beaucoup libéral que par le

passé pour la prise de poids pendant la grossesse, pourvu que

l’alimentation de la gestante soit le plus conforme possible au guide

alimentaire canadien.

La prise de poids s’effectue surtout à partir de la 20ème semaine ; elle est

en moyenne autour de 12 kg à la fin de la grossesse.

(Photos collection personnelle Dr Bastide)

 34

Les chiffres de 1 kg pour le 1er trimestre, 5 kg pour le 2ème et 6 kg pour le

3ème sont faciles à retenir et peuvent servir de référence.

On devra les ajuster en fonction de l’indice de masse corporelle pré-

grossesse.

- l'eau.

Il existe une rétention d'eau importante pendant la grossesse.

En effet, le fœtus, le placenta, le liquide amniotique représentent environ 3,5

litres à terme. Un autre 3 litres est retenu par le sang, l'utérus et les seins.

- les protéines.

La femme enceinte va emmagasiner environ 1000 g de protéines pendant la

grossesse, 500 g pour le fœtus et 500 g pour elle.

L'apport quotidien de protéines devrait être au minimum de 1 g/kg de poids

maternel (mieux 1,5 g/kg).

- les glucides.

Il existe de nombreuses modifications du métabolisme des glucides pendant

la grossesse.

On dit que la grossesse est diabétogénique.

Le pancréas doit en effet faire un effort accru pour fournir l'insuline

nécessaire.

La glycémie à jeun diminue légèrement pendant la grossesse.

 35

- les lipides.

Ils augmentent de façon appréciable surtout pendant la 2ème moitié de la

grossesse.

Rappelons que lorsque l'organisme brûle des graisses, on retrouve des corps

cétoniques dans les urines.

Si une femme enceinte a une bonne alimentation qui est bien répartie dans la

journée, on ne doit pas retrouver de corps cétoniques dans ses urines.

- Changements hormonaux.
Les modifications endocriniennes de la grossesse les plus importantes sont dues

aux hormones sécrétées par le placenta

telles l'hCG (hormone chorionique

gonadotrope), l'HPL (hormone placentaire

lactogène), l'œstrogène et la progestérone.

L'hCG est sécrétée par le

syncytiotrophoblaste très tôt dans la

grossesse.

Elle est constituée d’une chaîne α et d’une

chaîne β (fig.I-37).

La détection de l’hCG permet de faire le diagnostic de grossesse.

Le dosage de l’hCG permet de surveiller l’évolution de la grossesse dans les

premières semaines.
 36

Il existe de nombreux tests immunologiques qui détectent ou dosent la chaîne β

de l'hormone ; ils sont très spécifiques et sensibles. On parle de β-hCG urinaire

ou sanguin qui peut détecter une grossesse de plus en plus tôt avant les règles

manquantes.

L'HPL est également sécrétée par le syncytiotrophoblaste ; sa structure est

voisine de l'hormone de croissance hypophysaire.

Son action s'oppose à celle de l'insuline, favorisant l'épargne des glucides et

des protéines.

L'œstrogène est sécrété par le syncytiotrophoblaste, en particulier l'œstriol qui

a longtemps été utilisé pour apprécier la fonction fœto-placentaire. L'avènement

de l'observation du fœtus par échographie a fait aujourd'hui abandonner le

dosage de l'œstriol.

Les œstrogènes sont responsables de l'hypertrophie considérable des fibres

musculaires du myomètre.

La progestérone est, elle aussi, sécrétée par le syncytiotrophoblaste. Son

taux augmente tout au long de la grossesse. Son action principale est de

diminuer l'excitabilité des fibres musculaires du myomètre. . Elle est

d’ailleurs utilisée dans la prévention de l’accouchement prématuré.

 37

VI- Changements systémiques.

- hématologiques.

Le volume sanguin augmente en moyenne de 45%, alors que la masse

des globules rouges n'augmente que de 33%.

Il en résulte donc une baisse du nombre de globules rouges, de

l'hémoglobine ainsi que de l'hématocrite.

L'augmentation importante des globules rouges nécessite un apport accru en

fer soit environ 500 mg pour la mère, 300 mg pour le fœtus et 200 mg pour

compenser les pertes, soit un total de 1000 mg.

Le nombre des globules blancs (polynucléaires) augmente, en moyenne, aux

environs de 10 000/ml.

Le fibrinogène est considérablement plus élevé (50%) ce qui fait augmenter

la vitesse de sédimentation.

- cardio-vasculaires.

La pompe cardiaque doit augmenter son débit pour faire circuler cette masse

sanguine accrue.

Cette augmentation se fait progressivement et atteint approximativement

40% vers 28-32 semaines pour diminuer par la suite jusqu’au terme.

Ceci se fait au début de la grossesse surtout par l'augmentation du volume

d'éjection (stroke volume), puis plus tard par l'augmentation du rythme

cardiaque qui augmente en moyenne de 10 battements par minute.

 38

Le débit cardiaque varie en fonction de la position de la mère ; il est maximum

lorsqu’elle est allongée sur le côté gauche.

- respiratoires.

La fonction respiratoire dans son ensemble est plus efficace.

Le diaphragme s'élève de 4 cm.

Le volume courant est augmenté (39%), le volume résiduel est diminué (20%).

La pCo2 diminue légèrement.

- urinaires.

Les reins augmentent légèrement de volume.

Les uretères se dilatent sous l'effet combiné de la progestérone et de la

compression, surtout en fin de grossesse.

Ceci peut favoriser l'infection urinaire.

La filtration glomérulaire et le débit sanguin rénal augmentent tôt dans la

grossesse d’environ 50%.

Le seuil rénal d'excrétion du glucose diminue ce qui peut parfois expliquer une

glycosurie.

Néanmoins, la présence de glucose dans les urines d'une femme enceinte doit

toujours être prise en considération.

 39

- digestifs.

Le transit digestif va, d'une façon générale, être ralenti, probablement du fait de

l'action de la progestérone.

Les nausées et vomissements sont fréquents au début de la grossesse, ainsi

que la constipation qui, elle, persiste jusqu'au terme.

Surtout à la fin de la grossesse, le pyrosis (brûlure œsophagienne) est fréquent.

La constipation et la compression des veines par l'utérus peuvent entraîner des

hémorroïdes.

La vésicule biliaire est atone ce qui peut favoriser la lithiase.

Les phosphatases alcalines sont normalement augmentées.

L'albumine est diminuée ce qui peut favoriser l'apparition d'œdèmes.

- glandes endocrines.

L'hypophyse augmente légèrement de volume ainsi que la thyroïde.

Les hormones thyroïdiennes T3 et T4 liées à la TBG (TBG = Thyroxine Binding

Globuline) sont augmentées mais la fraction libre, qui est active, varie peu.

Cependant, le métabolisme de base est augmenté d'environ 25%.

On retrouve le même phénomène d'augmentation de la protéine liante

(transcortine) en ce qui concerne les surrénales et le cortisol ; par contre, le

taux d'aldostérone augmente réellement, probablement pour compenser l'effet

natriurétique de la progestérone.
 40

- musculo-squelettiques.

Le développement de l'utérus entraîne une compensation en lordose, c'est-à-

dire que la colonne vertébrale a une convexité antérieure augmentée.

Ces modifications de la statique vertébrale peuvent occasionner des douleurs

lombo-sciatiques.

La femme enceinte a une laxité ligamentaire augmentée ce qui peut favoriser

les entorses.
 41
CHAPITRE II

SIGNES ET SYMPTÔMES DE GROSSESSE

Il est classique de décrire des signes de certitude, de présomption et de probabilité.

I- Signes de certitude :

-auscultation : - au stéthoscope

obstétrical,

- avec l'appareil Doppler (voir page 125),

- mouvements actifs du fœtus (perçus par le médecin),

- échographie (voir page 120).

II- Signes de présomption :

- cessation des règles,

- modifications des seins,

- signe de Chadwick,
 42

- pigmentation cutanée,

- nausées, vomissements,

- pollakiurie (mictions fréquentes),

- fatigue,

- mouvements fœtaux (allégués par la mère).

III- Signes de probabilité :

- augmentation du volume de l'abdomen,

- modifications de l'utérus (volume et consistance),

- modifications du col (couleur et consistance),

- contractions de Braxton-Hicks,

- ballottement fœtal,

- palpation du fœtus.

IV- Tests biologiques :

Comme déjà discuté page 35 de ces notes de cours, les tests biologiques

dosent maintenant la chaîne β de l'hormone hCG (hormone chorionique

gonadotrope). Ces tests sont très spécifiques et très sensibles puisqu'ils

peuvent détecter une grossesse aux environs des règles manquantes.

 43

Le diagnostic de grossesse selon Hippocrate

rapporté et commenté par François Mauriceau (1637 -1709)
François Mauricoau 1668

68 De: MA ladies des Femmes grolle!.

Le test de grossesse d'Hippocrate : Hipocree nous enteigne un moyen
d e ia recunnottre , que je ne croy pas plus affuré que les autres;
c l çft cil AJ. du. S. Livre , ou il parle ainfi : Si yetis
piofiere an conerrit vraie' dormiturd aquetr/p•mdfarn bieendlon dito; c
fi ventru to-mina patiatur, concept fnmins> nom contepit. Quand yu us
voudrés connoitte fi uns femme a conçu, ou non, lorr-qu'elle il a dormir
donne z- lu y à boire de l'eau miellée ; ar fi ce breuvage lui' fait teilentir
des douleurs de ventre,, causées par vento-fircz . c'cll f ig.ic qu'clic a
conçu, linon cll c n'a( dit--il) pas conçu, il fe fonde à ce que le croy)
•"ur ce que ce breuvage d'Hydromel en—gendre des vents , oui ne
ptuvenr pas facilement . forcir par bas , t'autant que la matrice étant
pleine , comprime par fa mireur ,011 par fa contraction en la
conception, l'intritin reeépn, fur lequel elle cit firtiée;re qui fair bruire
ces vents , qui foric contraints der retour-net dans les autres intcflins.
À noter que dans les textes du 17ene les lettres sont imprimées comme des "I" mais ne sont pas barrés. Les "s" à la fin des
mots sont le mêmes qkt aujourd'hui. comme le montre f Exemple suivant: pas facilement forcir par bas

"Hippocrate nous enseigne un moyen de la reconnaître (la grossesse), que je ne

crois pas plus assuré que les autres ; c'est en l'Aphorisme 41 du 5 è me livre, où il
parle ainsi : Si yetis noscere an conceperit muter, dormiturae aquam mulsam
bibendam dato ; et si ventris tormina patiatur, concepit ; sin minus, non concepit.
Quand vous voudrez connaître si une femme a conçu, ou non, lorsqu'elle ira dormir
donnez-lui à boire de l'eau miellée ; et si ce breuvage lui fait ressentir des, douleurs
de ventre, causées par ventosités, c'est qu'elle a conçu, sinon elle n'a (dit-il) pas
conçu. Il se fonde (à ce que je crois) sur ce que ce breuvage d'Hydromel engendre
des vents, qui ne peuvent pas facilement sortir par bas, d'autant que la matrice
étant pleine, comprime par sa grosseur, ou par la contraction en la conception,
l'intestin rectum, sur lequel elle est située ; ce qui fait bruire ces vents, que sont
contraints de retourner dans les autres intestins. "

Le "Traité des maladies des femmes grosses et de celles qui sont accouchées"
par François Mauriceau fut publié en 16 6 8. C'était la bible obstétricale de l'époque.
Mauriceau est encore cité dans toutes les éditions du Williams Obstetrics y compris la
23eme de 2010, page 537
 44

CHAPITRE III

SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

I- Calendrier de la grossesse.

- Habituellement, on conseille à la femme enceinte de venir consulter le médecin :

- toutes les 4 semaines jusqu'à 28 semaines,

- toutes les 2 semaines de 28 à 36 semaines,

- toutes les semaines jusqu'à l'accouchement.

II-Visite initiale.

A- date : habituellement entre 10 et 12 semaines.

B- anamnèse (histoire médicale).

- antécédents

- personnels

- médicaux,

- gynécologiques,

histoire menstruelle,

- obstétricaux,

(Gravida, para, aborta),

éventuellement, poids des enfants précédents.

- familiaux

- particulièrement HTA, diabète, problèmes congénitaux.

 46

C- examen clinique

- Poids, taille, T.A, cou, cœur, poumons, seins

- abdominal et gynécologique,

- vulve, périnée,

- spéculum : vagin, col,

- examen bi-manuel : toucher vaginal combiné au palper

abdominal.

D- examens paracliniques

1- dans le sang ( Routine 1)

1-groupe ABO, Rh,

2-formule sanguine,

3-test de Coombs indirect,

4-glycémie au hasard (voir page 175),

5-recherche d'anticorps de la syphilis (VDRL),

de la rubéole,

de l'hépatite B (HBsAg),

6-recherche d’anticorps de l’hépatite C ; particulièrement si

histoire de prise de drogues, de tatouage, de piercing, de

transfusion.

7-recherche des anticorps anti-VIH.

 47

Le dépistage des patientes séropositives pour le virus de

l’immunodéficience humaine (VIH) mérite d’être un peu

détaillé.

La transmission du VIH lorsque la mère est séropositive

mais ne reçoit pas de traitement est estimé aux environs

de 25%. Or on peut limiter cette transmission avec un

traitement antiviral pendant la grossesse. Le pourcentage

des nouveau-nés atteints baisse alors à moins de 1% si la

charge virale est indétectable chez la mère au moment de

l’accouchement.

On doit toujours obtenir le consentement de la patiente pour

procéder au test de dépistage du VIH. Ce test doit être

offert systématiquement à toutes les patientes.

8- programme québécois de dépistage prénatal de la trisomie 21.

Le ministère de la santé et des services sociaux a lancé ce programme en 2010.

 48

C'est un dépistage biochimique intégré en deux parties :

- la première entre 10 et 13 semaines et 6 jours (13 6/7) :

- elle consiste en un prélèvement sanguin destiné à mesurer un

marqueur biochimique appelé la PAPP-A (pregnancy associated

plasma protein de type A).

- la deuxième entre 14 et 16 semaines et 6 jours (16 6/7) : - on fait

un autre prélèvement pour mesurer quatre marqueurs

biochimiques : l'AFP (alpha fœto protéines), l'hCG (hormone

chorionique gonadotrophique), l'uE3 (l'œstriol), l’inhibine A.

La mesure échographique de la clarté nucale

entre 11 et 13 semaines intégrée avec les

prélèvements biochimiques augmente la

sensibilité du test.

Le test est proposé à toutes les femmes

enceintes quel que soit leur âge. Il n'est pas

obligatoire. Il faut bien comprendre et

expliquer aux patientes qu'il ne s'agit que d'un test de dépistage. Si le résultat

indique un risque de 1 sur 300 ou plus, on conseillera un test supplémentaire : soit

de procéder à une amniocentèse (voir page 114) qui permettra d'établir le caryotype

du fœtus à partir des cellules du liquide amniotique soit de faire un test d’ADN fœtal

(qui dépiste la Trisomie 21 dans 99% des cas).

(Photo collection personnelle Dr Bastide)

 49

Ce test de dépistage non invasif pour le dépistage de la trisomie 21 est offert à

toutes les femmes enceintes. Il existe également des laboratoires privés offrant

d’autres tests de dépistage dont l’ADN fœtal.

2- dans les urines

- sommaire et microscopique,

- décompte, culture et antibiogramme (DCA).

3- au spéculum

-cytologie du col,

-prélèvement au niveau de l'endocol pour recherche par PCR de la

chlamydia et du gonocoque.

E- principes hygiéno-diététiques

- médicaments,

- principe général : seulement les vitamines prénatales et les

médicaments prescrits pour des indications médicales spécifiques,

- tabac, alcool, drogues,

- Contre-indiqués en grossesse

- vaccination,

- principe général : les vaccins à partir de germes vivants sont contre-

indiqués.

La vaccination pour la grippe est recommandée au 2ème et 3ème

trimestre. Le vaccin peut aussi être administré au premier trimestre
chez les femmes atteintes de maladies chroniques.

La vaccination pour la coqueluche est recommandée vers 28

semaines de grossesse.
 50

F- anesthésie et analgésie

Particulièrement à Québec, l'anesthésie épi(ou péri)durale est très

populaire. Il sera bon, dès la première visite, de discuter des différentes

options avec la patiente.

On en reparlera plus en détails lors de la description des analgésies et

anesthésies obstétricales (page 291).

G- allaitement maternel

On ne peut que recommander l'allaitement maternel. Cependant, selon les

milieux, un peu plus de la moitié des accouchées nourrissent leur nouveau-

né au sein et continuent après la sortie de l’hôpital.

H- identification des grossesses à risque

Certaines grossesses sont à risque d'emblée, par exemple une patiente

hypertendue ou diabétique. D'autres seront plus difficiles à dépister, par

exemple le diabète gestationnel sur lequel nous reviendrons (page 175).

On devra s'efforcer de dépister les patientes à risque d'accouchement

prématuré et de retard de croissance du fœtus.

Au Québec, il existe une disposition particulière qui est le retrait préventif.

Le retrait préventif permet à la travailleuse enceinte ou qui allaite d'être

réaffectée ou arrêtée si ses conditions de travail peuvent être dangereuses

pour elle, le fœtus ou le nouveau-né. Si la patiente est mise en arrêt de

travail, elle conserve 90% de son salaire.

 51

Important : pour pouvoir bénéficier du retrait préventif, la patiente enceinte

doit être capable de travailler et être au travail. Le retrait sera accordé en

fonction des dangers potentiels du poste de travail mais non à cause de

l'état de santé de la patiente.

III- Visites subséquentes.

A- à chaque visite,

1- poids,

2- recherche d'œdème (malléoles),

3- T.A.,

4- mesure de la hauteur utérine (voir figure page 33),

5- position du fœtus, manœuvre de Leopold (voir figure page 228),

6- recherche du cœur fœtal,

7- examen du col par le toucher vaginal,

(pas systématiquement à chaque visite mais surtout à la fin de la

grossesse ou si risque d'accouchement prématuré),

8- présentation fœtale, sa station, (surtout à la fin de la grossesse).

B- examens paracliniques :

1- à chaque visite :

- recherche de protéinurie,
 52

2- entre 20 et 22 semaines :

- échographie :

- confirmation de l'âge de grossesse,

- croissance fœtale,

- nombre de fœtus,

- localisation placentaire,

- recherche d'anomalies fœtales.

3- à 28 semaines (Routine 2)

a- hémoglobine, hématocrite,

b- glycémie 1 heure post 50g de glucose, cette glycémie peut

être faite entre 24 et 28 semaines, (voir page 176),

c- sommaire et microscopique des urines,

d- décompte, culture, antibiogramme, ce qu'on appelle DCA dans le

jargon médical,

e- HbsAg (antigène de l’hépatite B),

f- test de Coombs,

- prévention de l’iso(allo)immunisation foeto-maternelle dans les

cas de mère de groupe Rh négatif :

- si le père de l’enfant est de groupe Rh+,

- si le groupe Rh du père est inconnu ou incertain,

- si le test de Coombs est négatif,

- la patiente recevra 300 µg (microgrammes) de winRho par

voie intraveineuse.
 53

4- entre 34 et 36 semaines :

- échographie :

cette échographie a surtout pour but de dépister des

croissances fœtales déviantes, soit en moins, retard de

croissance, soit en plus, macrosomie fœtale. On en discute

toujours la rentabilité dans le suivi d’une grossesse normale.

5- entre 35 et 37 semaines :

- prélèvement vaginal et ano-rectal pour recherche de streptocoque

β-hémolytique.`

À l’annexe V vous trouverez le dossier québécois standardisé pour

le suivi de grossesse.
 54

CHAPITRE IV
HÉMORRAGIES VAGINALES AU COURS DU PREMIER TRIMESTRE DE

LA GROSSESSE

Dans tous les cas d'hémorragie, il faut d'abord apprécier le volume de l'hémorragie

et son retentissement sur l'état général.

- CAUSES NON OBSTÉTRICALES

- vulve,

- vagin,

- col et endocol,

- anus,

- appareil urinaire.

- CAUSES OBSTÉTRICALES

Ces causes obstétricales comprennent 3 grands titres :

- Avortement.

- Grossesse ectopique.

- Môle hydatiforme.
 55

I. AVORTEMENT

A. Définitions

- interruption de grossesse avant la viabilité du produit de conception,

en pratique, notion de poids (500 grammes).

- avortement - spontané,

- habituel ou répété,

- provoqué, (IVG) Interruption Volontaire de Grossesse,

- septique.

B. Avortement spontané :

- fréquence : 20 à 25% des grossesses

- étiologie : anomalies de développement fréquentes,

œuf clair, anomalies chromosomiques.

- anatomopathologie :

hémorragie et nécrose.

- clinique :

- menace d'avortement :

saignement, douleur, col fermé.

L’échographie permet de vérifier que la grossesse est ou non en

évolution. On peut identifier un cœur fœtal positif à 5-6

semaines d’aménorrhée avec la sonde vaginale.

 56

Les dosages quantitatifs de B-HCG permettent également de s’assurer que la

grossesse évolue normalement avant qu’on puisse identifier l’embryon par

échographie : en effet, le dosage de B-HCG double normalement tous les

deux jours.

- avortement inévitable :

On entendait par avortement inévitable un avortement avec des

saignements importants et un col ouvert, laissant présager de

l’expulsion de l’œuf à plus ou moins brève échéance.

L’échographie permet maintenant de diagnostiquer des grossesses

arrêtées même si les signes cliniques sont minimes et le test de

grossesse encore positif. Il s’agit alors sans aucun doute d’un

avortement inévitable.

- avortement incomplet :

Seulement une partie de l’œuf a été expulsée.

- avortement complet :

L’œuf a été expulsé au complet ; il est cependant bon de vérifier par

l’échographie que la cavité utérine est bien vide.

 57

- - traitement :

- menace d'avortement :

observation, repos,

intérêt pronostique de l'échographie.

- avortement inévitable :

dans les cas où les saignements et/ou les douleurs sont

importants on fera un curetage, d’autant que le col est très

souvent largement ouvert,

dans les cas où les symptômes sont minimes et que

l’échographie a démontré que la grossesse n’était plus en

évolution, on est devenu beaucoup plus conservateur. Il était en

effet traditionnel de faire un curetage après dilatation du col

(D&C). Cependant, dans la plupart des cas, l’expulsion se fera

complètement dans les jours qui suivent. On conseille donc

plutôt à la patiente d’attendre que l’expulsion se fasse

spontanément ou, le plus souvent maintenant, on prescrit des

prostaglandines (misoprostol) selon un protocole précis de

surveillance pour faciliter l’expulsion du produit de conception.

L’avortement se complète alors plus rapidement. Un contrôle

échographique est nécessaire ensuite pour s’assurer que la

cavité utérine est bien vide.

 58

C. Avortement habituel :

- définition : trois ou plus consécutifs,

- étiologie : nombreuses causes, hormonales, infectieuses,

insuffisance cervico-isthmique.

- investigation et traitement :

souvent complexe ; habituellement dans des cliniques

spécialisées.

D. Avortement provoqué :

- thérapeutique,

- dit criminel : n’existe plus dans les pays où l’avortement a été libéralisé,

pouvait entraîner des complications redoutables.

E. Complications :

- infection,

rarement grave aujourd’hui dans nos pays, mais une infection à bas bruit

peut augmenter le risque de grossesse ectopique et de stérilité dans le futur

- augmentation à long terme du risque de prématurité par insuffisance

cervico-isthmique s’il y a eu D&C (Dilatation et Curettage),

- hémorragies,

rarement graves dans nos milieux.

 59

II. GROSSESSE ECTOPIQUE

A. définition :

implantation partout ailleurs que dans la cavité utérine.

B. fréquence :

varie selon les populations, environ 1 pour 200 grossesses.

C. étiologie :

nombreuses causes dont une infection pelvienne antérieure

D.anatomopathologie :

localisation : le plus souvent dans l'ampoule tubaire, (voir page 17).

E.évolution :

avortement tubaire.
rupture - dans la cavité péritonéale,

- dans le ligament large.

F.clinique :

grande variabilité des signes et symptômes ++ :

- douleur,

- aménorrhée,

- saignement,

- syncope,

- masse pelvienne,

- modification utérine,

- T.A↓, pouls↑,
 60

- anémie,

- fièvre,

- leucocytose.

G. diagnostic :

A longtemps été un des plus difficile en gynécologie, mais est devenu plus

aisé avec la meilleure sensibilité des tests de grossesse et l'échographie.

- À un certain taux de B-HCG on doit voir à l'échographie un sac dans la cavité

utérine. Si on ne voit pas de sac, il existe une forte suspicion d'ectopique.

- On admet que si le taux de B-HCG est de 1500 UI (Unités Internationales)

ou plus, l’échographie par sonde vaginale doit visualiser le sac intra-

utérin ; si on ne le voit pas, il s’agit probablement d’une grossesse

ectopique.

- La laparoscopie peut confirmer le diagnostic et permettre le traitement mais

elle n’est pas toujours nécessaire

H. diagnostic différentiel :

- salpingite aiguë et chronique,

- menace d'avortement,

- rupture d'un kyste fonctionnel,

- torsion d'un kyste ovarien,

- appendicite.
 61

I.pronostic :

- la grossesse ectopique peut encore être dangereuse dans des milieux peu

organisés. Heureusement, chez nous, le pronostic est excellent.

J. traitement :

- chirurgical, par laparoscopie.

Le traitement est le plus souvent conservateur (salpingostomie) ; on tente

d’éviter d’enlever la trompe (salpingectomie).

médical, dans les cas où le diagnostic est fait très tôt, on peut essayer un

traitement au méthotrexate qui permet d’éviter la chirurgie.

K. cas particuliers :

- grossesse :

- interstitielle : dans la partie de la trompe qui se trouve dans l'utérus,

- combinée : une grossesse dans l'utérus et une ectopique (aussi

appelée hétérotopique) ,

- abdominale : le plus souvent après un avortement tubo-abdominal ;

la grossesse poursuit son évolution dans la cavité

péritonéale,

- ovarienne : à l'intérieur de l'ovaire,

- cervicale : au niveau du col utérin.

 62

III. MOLE HYDATIFORME

A. définition :

- prolifération néoplasique BÉNIGNE du placenta.

- Le gros danger est la transformation MALIGNE en choriocarcinome.

B. fréquence :

- environ 1 pour 2000 grossesses,

- beaucoup plus fréquente en Afrique et en Asie.

C. anatomopathologie :

- macro : vésicules,

- micro : œdème de la villosité choriale.

D. clinique :

- saignement, prééclampsie précoce

- volume utérin très augmenté par rapport à l'âge de la grossesse,

- kystes de l'ovaire (hyperstimulation par HCG),

- vomissements,
 63
E. diagnostic :

- clinique :

- les hémorragies, le volume utérin augmenté, les kystes de

l'ovaire, les vésicules, la prééclampsie précoce.

- paraclinique :

- B-HCG très élevé,

- aspect typique à l'échographie, ce qui permet maintenant un

diagnostic précoce.

F. pronostic :

- danger d'hémorragie importante,

- dans nos milieux, bon pronostic,

- le gros danger est la transformation en choriocarcinome (environ 5%),

tumeur hautement maligne mais pour laquelle la chimiothérapie est très

efficace et permet le plus souvent une guérison définitive.

G. traitement :

- évacuation de la môle par curetage, risques hémorragiques et risques de

perforation de l'utérus,

contraception sûre pendant au moins six mois.

 64

H. IMPORTANT

- LA SURVEILLANCE APRÈS TRAITEMENT EST CAPITALE POUR DÉPISTER

LE PLUS TÔT POSSIBLE L'APPARITION D'UN CHORIOCARCINOME. Cette

surveillance se fait principalement avec des dosages sériés de B-HCG.

ÉGALEMENT IMPORTANT !

On doit toujours vérifier le groupe sanguin de la patiente lors d’un saignement du

1er trimestre. Si elle est de groupe Rh négatif on doit administrer des immunoglobulines

(Winrho) pour prévenir le développement d’une isoimmunisation.

 65

CHAPITRE V
HÉMORRAGIES VAGINALES AU COURS DES DEUX DERNIERS

TRIMESTRES

L'hémorragie vaginale, lors des deux derniers trimestres, est un accident qui peut être

grave et même si l'hémorragie est peu abondante la patiente doit être dirigée vers

l'hôpital.

Le saignement peut parfois provenir des voies génitales basses (col, vagin, vulve, anus,

urètre) mais, le plus souvent, il s'agit soit d’un placenta prævia, soit d’un décollement

prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI).

On ne doit pas pratiquer de toucher intra-cervical ou même vaginal, tant que le

placenta praevia n’a pas été éliminé. Cela pourrait entraîner une hémorragie

importante qui pourrait même être très grave.

Nous envisagerons successivement le PLACENTA PRÆVIA et le DÉCOLLEMENT

PRÉMATURÉ DU PLACENTA NORMALEMENT INSÉRÉ (DPPNI) en deux

chapitres séparés.

On doit aussi vérifier le groupe sanguin de la patiente en présence d’un saignement du

2e ou du 3e trimestre pour l’administration d’immunoglobulines anti D (Winrho) si elle est

de groupe Rh négatif.
 66

I. PLACENTA PRÆVIA

A. DÉFINITION

Classiquement, un placenta est dit prævia lorsqu'il est situé au niveau, ou très

près, de l'orifice interne du col.

Un placenta est prævia lorsque son bord inférieur est à moins de 2 cm de

l'orifice interne du col (mesure effectuée par échographie endo-vaginale).

Remarque :

Dans la classification américaine, le terme prævia prête à confusion ; en

effet, étymologiquement, prævia signifie "en travers du chemin".

Beaucoup pensent que le terme placenta prævia implique que le placenta

est en avant de la présentation et recouvre le col.

Tel n'est pas le cas ; en effet, nous allons voir que le plus souvent le placenta

prævia est seulement inséré bas et se trouve à côté de la présentation.

 67

On décrit 4 degrés, (fig.V-1 et 2) :

1- Placenta inséré bas, 3- Placenta recouvrant total,

2- Placenta recouvrant partiel, 4- Placenta marginal ( page suivante).

Le placenta inséré bas est le plus fréquent, rencontré dans près de la moitié des cas
de placenta praevia.
 68

La figure ci-contre montre un

placenta marginal dont le bord

inférieur arrive juste au niveau de

la marge de l'orifice interne du col.

L'insertion placentaire n'est habituellement pas définitive et elle pourra remonter avec la

formation du segment inférieur. On voit très souvent un placenta recouvrant ou inséré

bas lors de l'échographie à 20 semaines. Seulement quelques-uns de ces placentas

resteront prævia. Lorsque le placenta est praevia ou bas inséré à l’échographie de

dépistage on doit faire un contrôle échographique de la localisation placentaire vers 32

semaines.
 69

B. FRÉQUENCE

La fréquence du placenta prævia qui va entraîner des hémorragies oscille entre 0,3 et

0,5%.

Un bon chiffre à retenir est 0,5% ; cela veut dire qu'une patiente enceinte sur 200 va

présenter un placenta prævia clinique.

C. ÉTIOLOGIE

On ne sait pas pourquoi l'œuf va se nider à la partie basse de la cavité utérine plutôt que

dans le fond.

Si le placenta est très large et étendu, il y aura plus de risque qu'il soit prævia ; c'est le

cas des grossesses gémellaires.

Il semble aussi attiré par les cicatrices de césarienne.

On a remarqué que le placenta prævia est plus fréquent chez les multipares et les

patientes plus âgées.

C'est l'âge qui semble être le facteur déterminant.

Le placenta prævia peut être associé à des anomalies de l'insertion dans l'endomètre qui

peuvent avoir des répercussions graves lors de la délivrance.

 70

Il s'agit de placentas :

- accreta : le placenta s’est inséré légèrement en profondeur dans le myomètre,

- increta : le placenta s’est inséré plus profondément dans le myomètre,

- percreta : le placenta traverse le myomètre.

D- CLINIQUE

L'hémorragie par placenta prævia est typiquement une hémorragie indolore de

la fin du 2ème trimestre ou du 3ème trimestre.

Cela s'explique par la formation du segment inférieur (voir page 186).

L'hémorragie est faite de sang maternel.

Cette hémorragie peut être très abondante, mettant en jeu la vie de la patiente ;

néanmoins, on a remarqué que la première hémorragie est rarement fatale, à

moins que des manœuvres intempestives n'aient été pratiquées.

Cette hémorragie peut être qualifiée de capricieuse.

En effet, il est impossible de prévoir quand elle va survenir ou se répéter, ni quelle

va être son abondance.

On doit s'en rappeler à propos du traitement.

E. DIAGNOSTIC - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

1. CLINIQUE

C'est maintenant un diagnostic échographique, de préférence par sonde

vaginale.
 71

Le diagnostic clinique consistait en un examen vaginal et endocervical si le col le

permettait.

Le risque de déclencher une hémorragie importante et dangereuse était très grand.

Répétons que depuis l'avènement de l'échographie, on n'utilise plus l'examen

vaginal pour le diagnostic de placenta prævia.

2. PARACLINIQUE

L'échographie abdominale, mais

surtout vaginale, va permettre de

faire le diagnostic de placenta

prævia.

L'échographie ci-contre, (fig.V-3),

montre un placenta prævia

recouvrant total :

Il s'agit d'une coupe longitudinale. La

tête de la patiente est à gauche et

ses pieds à droite.

La patiente avait eu une césarienne à

la grossesse précédente. Le placenta était accreta au niveau de la cicatrice utérine et on

a dû enlever l'utérus (hystérectomie) lors de la césarienne.

 72

F. TRAITEMENT

Le principe de traitement est : seulement lorsque l'utérus sera vide seront

écartés les risques d'hémorragie.

Cependant, il faut tenir compte des risques pour le nouveau-né si la grossesse est

loin du terme.

En pratique, on individualise 4 groupes :

1- La grossesse n'est pas à terme mais l'hémorragie est pour

l'instant arrêtée.

C'est le cas le plus fréquent.

La patiente, même si elle ne saigne plus, devra rester dans un

environnement qui permette d'intervenir rapidement au cas où une

nouvelle hémorragie se produirait.

À toute fin pratique, cela veut dire qu'elle devra souvent rester hospitalisée

jusqu'à l'accouchement.

Cela peut poser des problèmes financiers et personnels importants

pour la patiente et son entourage.

 73

On accouche ces patientes dans deux circonstances :

- si elles se remettent à saigner dangereusement

- si on atteint le terme, c'est-à-dire 37 semaines

En présence d’un placenta praevia, l’accouchement se fait par césarienne.

2- la grossesse est à 37 semaines ou plus.

On n'a alors aucun intérêt à attendre et on procédera à la

césarienne.

3- la patiente est en travail.

Même si la grossesse est loin du terme, on n'aura d'autre alternative

que de procéder à une césarienne en urgence.

4- l'hémorragie est si sévère qu'il faut sans délai évacuer l'utérus

même si le fœtus est prématuré ou immature.

Césarienne d'urgence.
 74

Dans tous les cas, il faudra prévoir des hémorragies maternelles qui pourront

être importantes ; cela veut dire qu'il faudra toujours être prêt à une

réanimation d'urgence et avoir des produits sanguins en réserve.

Dans de rares cas, il n’est pas possible d’assurer l’hémostase, en particulier

lorsque le placenta est accreta. On n’a alors d’autre recours que

l’hystérectomie (ablation de l’utérus) ce qui, évidemment, entraîne la stérilité

de la patiente.

G. PRONOSTIC

Alors que le placenta prævia représente un fléau fœtal, néonatal et maternel

dans les pays en voie de développement, le pronostic s'est considérablement

amélioré dans nos pays, en particulier pour la mère.

On ne doit plus perdre une mère d'hémorragie par placenta prævia dans

nos milieux.

Néanmoins, il faut rester vigilant et ne pas pratiquer des manœuvres

intempestives qui pourraient entraîner des hémorragies catastrophiques.

Le nouveau-né est souvent prématuré et ces patientes devront être

transférées dans des centres tertiaires où des soins intensifs néonataux

sont disponibles. Penser à l’administration de corticostéroïdes selon l’âge

gestationnel (voir la section sur le travail prématuré).

 75

II. DÉCOLLEMENT PRÉMATURÉ DU PLACENTA NORMALEMENT INSÉRÉ (DPPNI)

A. DÉFINITION

Le terme en lui-même est descriptif ; la définition officielle est :

décollement du placenta de son aire d'implantation utérine avant l'accouchement.

On oppose donc le placenta prævia qui est trop près ou sur le col et le DPPNI qui

se décolle mais en étant normalement inséré.

Cependant, un placenta prævia peut aussi se décoller.

Il existe de nombreux synonymes :

hémorragie rétroplacentaire, hématome rétroplacentaire, abruptio

plancentæ, ablatio placentae, accidental hemorrage, séparation prématurée

du placenta normalement

inséré.

Habituellement, le sang

résultant du décollement,

s'infiltre sous les membranes

et finit par s'extérioriser à

l'extérieur de l'utérus, d'abord

dans le vagin, et ensuite à

l'extérieur.

C'est ce que représente la

figure ci-contre (fig.V-4).

 76

Par contre, la figure ci-contre illustre

une hémorragie cachée (fig.V-5).

Dans ce cas, le sang rétroplacentaire n'a pas

décollé les membranes et ne s'est donc pas

extériorisé.

La perte sanguine peut être faussement

évaluée dans ces cas d'hémorragies

cachées.

Cela peut aussi favoriser les coagulopathies

de consommation.

B. FRÉQUENCE ET DIFFÉRENTES FORMES CLINIQUES

La fréquence varie beaucoup selon les publications d'autant que les critères de

diagnostic ne sont pas bien standardisés.

En fait, le diagnostic devrait être porté lorsqu'une patiente présente une hémorragie

provenant de l'utérus et que le placenta est normalement inséré ; ceci, quelle que soit

l'importance de l'hémorragie et des signes et symptômes associés. Le diagnostic

du décollement placentaire est un diagnostic clinique. Dans ces conditions, la

fréquence des DPPNI est de 1/150.

 77

Les formes cliniques varient beaucoup :

1. forme légère :

la patiente présente un saignement vaginal, en général peu

abondant,

les signes vitaux sont normaux,

l'utérus peut présenter quelques contractions ou un tonus augmenté,

le cœur fœtal n'est pas, ou peu, perturbé.

C'est la forme la plus fréquente.

2. forme sévère :

la patiente présente une hémorragie importante avec état de choc,

l'utérus est en contracture et très douloureux,

le fœtus est mort,

des complications graves peuvent survenir comme :

une coagulopathie,

une insuffisance rénale,

une apoplexie utéro-placentaire (utérus de Couvelaire).

3. forme intermédiaire :

évidemment, toute forme intermédiaire peut exister.

 78

C. ÉTIOLOGIE

O n se s o u v i e n t q u e l e p la ce n t a p r æ vi a e s t p l u s f ré q u e n t c h e z l e s
m u lt i p a r e s e t le s p a t i e n t e s p l u s â g é e s . I l e n e s t d e m ê m e p o u r l e
D P P N I m a i s c ' e st l a pa ri t é q u i s e m b l e ê t r e l e f a c t e u r
d é t e rm i n a n t , (f i g . V - 6 ) .

Les causes du DPPNI restent encore inconnues, mais on a relevé certaines

associations :

- Hypertension artérielle,

soit chronique, soit due à la grossesse,

on la rencontre dans approximativement 50% des cas.

.
 79

- Rupture prématurée des membranes,

particulièrement après une décompression soudaine.

- Grossesses multiples.

- Hydramnios.

- Traumatisme abdominal.

- Thrombophilie.

- Tabagisme.

- Cocaïnomanie.

- Léiomyomes utérins (fibromes),

en particulier ceux placés derrière l'insertion placentaire.

D. RÉCURRENCE

Il faut toujours se souvenir que le risque de survenue d'un DPPNI lors d'une autre

grossesse est élevé.

On peut considérer que le risque est multiplié par dix.

 80

E. ANATOMOPATHOLOGIE

L'hémorragie se fait initialement dans la decidua basalis, puis il va se former un

hématome.

On a vu que l'hématome peut rester localisé derrière le placenta

(hémorragie cachée) mais, le plus souvent, il va décoller les membranes et

finir par s'extérioriser à la vulve (hémorragie extériorisée).

F. DIAGNOSTIC

La symptomatologie est très variable.

La plupart du temps, il s'agit d'une patiente dans le 2ème ou 3ème trimestre de la

grossesse présentant un tableau :

- d'hémorragie vaginale d'abondance légère ou moyenne,

- de douleurs lombaires,

- d'utérus sensible,

- de contractions utérines,

- de tétanie utérine légère (l'utérus se relâche mal),

- le cœur fœtal est présent bien qu'il puisse présenter des

anomalies (décélérations) surtout si le décollement est

important.

Il faut bien noter que l'échographie va aider au diagnostic en permettant d'éliminer

un placenta prævia mais, dans la grande majorité des cas, on ne peut visualiser

l'hématome rétroplacentaire. C’est pourquoi le diagnostic du décollement

placentaire est un diagnostic clinique.

 81

Le test de Kleihauer, qui permet d’identifier des globules rouges fœtaux

dans la circulation maternelle peut aider au diagnostic (voir page 27).

Plus rarement, on aura d'emblée un tableau d'hémorragie grave accompagné de

choc, de tétanie utérine, de douleurs intenses abdominales et lombaires, de mort

fœtale. On a vu qu'il pouvait s'ajouter des complications hématologiques, rénales

et d'apoplexie utéroplacentaire (utérus de Couvelaire).

G. TRAITEMENT

1. Forme légère :

- si le fœtus a plus de 37 semaines : on n'a aucun intérêt à continuer la

grossesse, car il y a toujours le risque que le DPPNI se répète et s'aggrave.

On déclenchera donc le travail sous haute surveillance, toutes les précautions

étant prises pour pouvoir effectuer une césarienne d'urgence au besoin.

-si le fœtus a moins de 37 semaines : on temporisera mais sous surveillance

à l'hôpital. Au moindre signe de souffrance fœtale ou d’hémorragie trop

importante on procédera à l’accouchement qui se fera par voie vaginale ou par

césarienne selon la situation. On peut considérer un suivi en externe après 7 à

10 jours de stabilité sans saignement.

-Sinon, selon l’évolution, on planifie l'accouchement entre 37 - 39 semaines.

 82

2. Forme grave :

- Il s'agit d'une URGENCE qui va nécessiter une réanimation

agressive.

Le pronostic vital maternel est en jeu, surtout si des

complications hématologiques ou rénales surviennent.

Si le fœtus est encore vivant, on pratiquera une césarienne

d'urgence.

Si le fœtus est mort, on rompra les membranes et on stimulera

le travail en espérant éviter une césarienne.

Néanmoins, si l'hémorragie est trop importante et ne peut être

compensée par les transfusions, on n'aura d'autre choix que de

pratiquer une césarienne même dans le cas d'un fœtus mort.

Penser à l’administration de corticostéroïdes selon l’âge

gestationnel (voir la section sur le travail prématuré).

 83

CHAPITRE VI

VOMISSEMENTS GRAVES AU COURS DE LA GROSSESSE

I. Définition :

Vomissements entraînant un déséquilibre acido-basique et électrolytique.

Point important :

À toute fin pratique, ils nécessitent l'hospitalisation.

II. Fréquence :

Assez rares dans nos milieux (environ 2 pour mille).

III. Clinique :

Les nausées et vomissements sont fréquents, surtout pendant le premier trimestre

de la grossesse. Ils n'ont habituellement pas de répercussion sur l'état général de

la patiente et ne nécessitent que du support et un médicament anti-nauséeux

comme le Diclectin. Le diclectin contient de la doxylamine (un anti-histaminique) et

de la pyridoxine (une forme de vitamine B6).

Les vomissements graves ou incœrcibles sont plus abondants, persistants et

entraînent une perte de poids avec déshydratation et perturbations biologiques.

On retrouve une hémoconcentration, des perturbations électrolytiques et acido-

basiques et de l'acétone dans les urines.

 84

La recherche d'acétone dans les urines est un test simple (papier réactif). Si elle

est positive, cela indique que la patiente catabolise ses graisses, ce qui n'est pas

normal, en particulier pendant la grossesse.

On retrouve souvent des perturbations psychologiques chez ces patientes,

perturbations souvent difficiles à mettre à jour.

Il peut s'agir d'un rejet inconscient de la grossesse ou, au contraire, d'un trop

grand désir de maternité causant une anxiété importante. Quelquefois, il existe

des problèmes plus ou moins graves de comportement en réaction avec

l'environnement, conjoint, parents, belle-famille.

Il est très rare que ces vomissements soient dus à des problèmes gastro-

entérologiques.

IV. Conduite :

Il ne faut pas hésiter à hospitaliser ces patientes. On ne gagne rien à temporiser,

si ce n'est à aggraver les signes et symptômes.

La patiente est mise au repos et au calme avec un minimum de visites.

On la laisse à jeun avec un soluté assurant une bonne hydratation et un apport

calorique suffisant.

On reprendra l'alimentation lorsque la patiente en éprouvera formellement le désir.

La collaboration de la diététiste est dans ces cas très utile.

Dans nos milieux, on a rarement besoin de l'aide du psychiatre, mais il ne faut pas

hésiter à y recourir si la patiente n'est pas capable de recommencer à s'alimenter

au bout de quelques jours.

 85

CHAPITRE VII

DÉVELOPPEMENT UTÉRIN EXAGÉRÉ

C'est une situation fréquemment rencontrée en clinique.

- RÉÉVALUATION DE L'ÂGE DE LA GROSSESSE :

Ceci est CAPITAL. On ne peut soupçonner un développement utérin au-dessus

(ou au-dessous) de la normale que si l'on est sûr de l'âge de la grossesse.

Or, tous les moyens cliniques et paracliniques perdent de la précision au fur et à

mesure que la grossesse progresse.

Vous devez toujours essayer de connaître l’âge de la grossesse le plus

précisément possible.

Cette réévaluation se fait sur les données :

- cliniques :

- date des dernières règles,

- date du test de grossesse positif,

- cycle menstruel,

- date d'arrêt des anovulants (s’il y a lieu),

- examen pelvien au début de la grossesse,

- date de détection du cœur fœtal,

- perception des premiers mouvements fœtaux,

- par la mère,

- par le médecin,

- hauteur utérine.
 86

- paracliniques :

- échographie,
l'échographie donne une

bonne précision au début

de la grossesse avec la

mesure de la longueur

céphalo-caudale (fig.VII-0),

c'est-à-dire jusque vers 13

semaines. Après cette

date, la précision diminue considérablement.

Idéalement une échographie devrait être prescrite vers 12 semaines

chez toutes les femmes enceintes. Cette échographie permet de

dépister précocement les grossesses gémellaires et de mesurer la

clarté nucale dans le cadre du dépistage génétique en plus de

confirmer l’âge de grossesse.

En pratique, si vous êtes de bons cliniciens, l'âge de la grossesse sera connu avec une

précision de plus ou moins UNE semaine.

(Photo collection personnelle Dr Bastide)

 87

- CAUSES DE DÉVELOPPEMENT EXAGÉRÉ DE L'UTÉRUS :

- Avant 20 semaines :

- môle hydatiforme,

- masse pelvienne associée,

- léiomyome (fibrome),

- kyste de l'ovaire,

- masse non gynécologique.

- rarement à cet âge de grossesse : grossesse gémellaire. (En latin jumeau

se dit gemellus). Dans ce cas, l'utérus est en fait un peu plus gros que la

normale, mais pas assez pour attirer l'attention. Le diagnostic de gémellité

avant 20 semaines est fait principalement par l’échographie.

- Après 20 semaines :

- Grossesses multiples.

Il s'agit, dans la grande majorité des cas, de grossesses comportant deux

fœtus.

Cependant, dû à l'utilisation de stimulateurs de l'ovulation dans les cas

d'infertilité, on assiste à une augmentation du nombre des grossesses

triples, quadruples et parfois même avec encore un nombre plus élevé de

fœtus.
 88

Les nouvelles techniques de procréation assistée tentent de réduire

ces grossesses multiples qui causent de sérieux problèmes médicaux
mais aussi éthiques (réduction fœtale ou embryonnaire).

(Photo collection personnelle Dr Bastide)

Les grossesses multiples justifient un chapitre particulier.

 89

I. GROSSESSES MULTIPLES

Nous envisagerons particulièrement les grossesses gémellaires.

Malgré les sourires arborés par les jumeaux de l'illustration ci-dessus, la grossesse
gémellaire constitue une grossesse à haut risque bien que ce risque soit souvent
sous-estimé par le public et même par le corps médical.
 90

En voici pour preuve la liste des complications communément rencontrées lors de

grossesses gémellaires :

-1 avortement spontané,

-2 mortalité périnatale augmentée,

-3 enfants de petit poids,

- par prématurité,

- par retard de croissance,

-4 malformations,

-5 syndrome transfuseur-transfusé,

-6 hypertension maternelle,

-7 anémie maternelle,

- par hémorragie,

- par déficience en fer,

- par déficience en folates,

-8 complications placentaires,

- décollement placentaire,

- placenta prævia,

-9 autres hémorragies maternelles,

- par atonie utérine,

- lors de césariennes,

- 10 complications funiculaires (cordons ombilicaux),

- procidence d'un ou des cordons,

- enlacement, nœuds des cordons,

- vasa prævia (insertion anormale du cordon),

- 11 hydramnios,
 91

- 12 travail obstétrical compliqué,

- travail prématuré,

- travail inefficace,

- 13 présentations fœtales anormales.

La complication la plus souvent rencontrée est la prématurité, vient ensuite le retard de

croissance intra- utérin.

II. ÉTIOLOGIE des grossesses gémellaires.

On sait tous qu'il existe deux

sortes de jumeaux : les non-

identiques ou faux jumeaux et

les identiques ou vrais

jumeaux.

a- Les jumeaux non-

identiques résultent de la

libération par l'ovaire de deux

ovules qui vont être fécondés

par deux spermatozoïdes

différents.

On parle alors de jumeaux

dizygotes.
 92

Ces jumeaux sont donc comme deux frères, deux sœurs, ou un frère et une sœur qui se

trouvent en même temps dans l'utérus maternel.

Ils peuvent être de sexe différent et se ressembler ou non comme se ressemblent des

frères et sœurs.

Il s'agit de deux "œufs" qui se retrouvent dans l'utérus : il y a donc deux placentas

séparés et quatre membranes entre les fœtus (un amnios, un chorion, un chorion et

un amnios), (fig.VII-2).

On parle de grossesses dichoriales-diamniotiques (di-di).

Cependant, surtout à

la fin de la grossesse,

les placentas peuvent

s'accoler et ne former

qu'une seule masse

placentaire ; quant

aux membranes, les

chorions s'accolent et

on ne retrouvera à

l'examen que trois

membranes, à savoir

: un amnios, les 2 chorions accolés et l’autre amnios (fig.VII-2bis).

Ce phénomène de dizygotie se produit dans environ les deux tiers des cas

de grossesses gémellaires.

(Photo collection personnelle Dr Bastide)

 93

b- Les jumeaux identiques résultent de la fécondation d'un seul ovule qui va par la suite
se diviser en deux parties égales, à une date qui peut varier de quelques heures à

plusieurs jours.

Ce sont les jumeaux monozygotes qui sont donc obligatoirement de même sexe.

Ils possèdent habituellement le même capital génétique et vont se ressembler sur bien

des points.

Cependant, le milieu dans lequel ils sont élevés peut créer des différences.

La disposition des placentas

et des membranes dépend du

moment auquel se fait la

séparation du zygote,

(fig.VII-3) :

- pendant les trois premiers

jours, la disposition sera la

même que pour des jumeaux

dizygotes, soit dichoriale-

diamniotique rencontrée

dans 28% des grossesses

monozygotes.

- entre quatre et huit jours, on

aura un seul placenta, un seul chorion et deux cavités amniotiques ; c'est la disposition

monochoriale-diamniotique (mono-di) rencontrée dans 70% des grossesses

monozygotes, (fig.VII-4).
 94

- après le 8ème jour, soit pour les 2%

qui restent, la séparation tardive du

zygote va donner une disposition

monochoriale-monoamiotique

(mono-mono).

Il n’y aura pas de membranes

séparant les fœtus.

- Si la séparation est trop tardive , on

aura des jumeaux siamois

≥.

Ce phénomène de monozygotie se produit dans environ un tiers des cas.

Fréquence des grossesses gémellaires.

La fréquence des grossesses gémellaires varie beaucoup dans le monde, aux alentours

de 2%. Elle a actuellement tendance à augmenter.

 95

Le Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ) comprend 2 centres obstétricaux :

celui du Centre mère enfant du Centre hospitalier de l’Université Laval (CME du CHUL)

et celui de l’Hôpital St François d’Assise (HSFA). Le CME est un centre de grossesse à

risque. De 2016 à 2017 il y a eu 3774 accouchements au CME dont 112 grossesses

gémellaires (2,9 %) et 6 grossesses triples (0,15 %) et une grossesse quadruple. Dans la

même période il y a eu à l’HSFA 36 grossesses gémellaires (0,9 %) sur 3982

accouchements.

La fréquence des grossesses monozygotes est relativement constante à travers le

monde avec 1 grossesse monozygote pour 250 naissances et est indépendante de la

race, de l'hérédité, de l'âge maternel et de la parité.

La fréquence des grossesses dizygotes est influencée par la race, l'hérédité,

l'âge maternel (augmentation), la parité (augmentation) et les stimulateurs de

l'ovulation (augmentation).

Un phénomène très rare est celui de la superfécondation.

Superfécondation : les fécondations résultent de relations sexuelles différentes et

éventuellement de pères différents.

 96

III. DIAGNOSTIC des grossesses gémellaires.

Avant l'ère de l'échographie le diagnostic de jumeaux n'était porté que dans la

moitié des cas au moment de l'accouchement.

Aujourd’hui le diagnostic est échographique.

Les patientes ayant eu des traitements de fertilité ont aussi souvent une

échographie précoce qui va dépister les grossesses multiples.

Il faut cependant savoir que l'un des sacs peut parfois disparaître (vanishing twin).
 97

L’échographie systématique aux alentours de la 12ème semaine permet, entre

autres, le diagnostic

précoce des grossesses

multiples.

IV. CONDUITE des grossesses

gémellaires.

- pendant la
grossesse :

Les complications les plus fréquentes étant la prématurité et les retards de

croissance, tout devra être fait pour essayer de les prévenir :

- diagnostic précoce de la gémellité et de la chorionicité (échographie), voir

page 121 et figures page 121.

- visites plus fréquentes,

- conseils hygiéno-diététiques,

- mise au repos,

- surveillance du col, en

particulier par l’échographie

vaginale, (fig.VII-7),

- échographies régulières,

- surveillance de la croissance

fœtale.

(Photos collection personnelle Dr Bastide)

 98

- lors de l'accouchement :

En moyenne, l’âge moyen d’accouchement de jumeaux est de 36

semaines

Le taux de césarienne pour les grossesses gémellaires est de plus de 50%.

De 2016 à 2017, le taux de césarienne pour les grossesses gémellaires au

Centre mère enfant (CME) du CHUL était de 64,3 %. Au cours de la même

période, le taux de césarienne à l’HSFA pour les grossesses gémellaires

était de 75 %.

Se préparer vis-à-vis de complications telles que :

- anomalie de la fonction utérine (dysfonction utérine), (voir page 258),

- présentations anormales, (voir page 263),

- procidence du cordon, (voir page 290),

- décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI),

(page 75),

- hémorragies de la délivrance (hypotonie utérine). (voir page 299).

Les nouveau-nés vont souvent nécessiter une surveillance et des traitements

spéciaux principalement en raison de la prématurité et du retard de croissance

intra-utérin.
 99

Il s'agit donc d'un accouchement à haut risque, en particulier pour le 2ème fœtus ; soyez

toujours prudents et assurez-vous de l'aide nécessaire.

Dans les cas de grossesses

monochoriales-monoamniotiques,

la grossesse et l’accouchement

présentent de nombreux dangers,

entre autres celui

d’entremêlement des cordons,

pouvant entraîner la mort des

deux fœtus, (fig.VII-8) ;

Dans le cas de la figure VII-9, les

deux petites filles ont survécu.

On fait donc systématiquement

une césarienne entre 32 -34

semaines dans les cas de

grossesses gémellaires

monochorioniques-

monoamniotiques

(Photos collection personnelle Dr Bastide)

 100

Pour revenir aux autres causes de gros utérus après 20 semaines (suite de la page 87),

on retrouve :

- hydramnios :

excès de liquide amniotique.

Dans la littérature anglo-saxonne, on emploie souvent le terme de

polyhydramnios.

- hydrops fœtalis :

Il s'agit d'un œdème généralisé au niveau du fœtus avec ascite,

épanchements pleuraux, péricardiques ; le volume du liquide amniotique

est augmenté, le placenta est épaissi.

L'hydrops fœtalis peut résulter :

- d'une allo(ou iso)immunisation,

- d'une cause non immune (hydrops non-immun).

- diabète : sera étudié plus loin, page 172.

- masses pelviennes associées à la grossesse.

Peu fréquentes dans nos milieux ; le diagnostic différentiel est en général

facile grâce à l'échographie.

 101

CHAPITRE VIII

DÉVELOPPEMENT UTÉRIN INSUFFISANT

Le préambule de la page 85 s'applique également ici, ainsi que l'évaluation ou

réévaluation clinique et paraclinique de l'âge de la grossesse.

- CAUSES DE DÉVELOPPEMENT INSUFFISANT DE L'UTÉRUS :

- Mort fœtale :

- diagnostic :

- cessation des mouvements fœtaux,

- arrêt de progression de la hauteur utérine,

- échographie.

- conduite à tenir :

- on déclenche le plus souvent le travail.

- possibilité de survenue d'anomalies de la coagulation si la rétention

fœto-placentaire se prolonge.

- Retard de croissance intra-utérin (RCIU)

- Oligohydramnios

Le retard de croissance intra-utérin justifie un chapitre séparé.

 102

RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTÉRIN

On emploie souvent l'abréviation RCIU pour le retard de croissance intra-utérin.

I. DÉFINITION

Cette définition a suscité et suscite encore de nombreuses discussions.

La définition la plus logique serait celle d'un fœtus dont le poids estimé par

l’échographie est en dessous de deux écarts types du poids moyen pour son âge

de gestation.

En clinique, on préfère utiliser les percentiles qui sont d'usage plus pratique ;

deux écarts types en dessous de la moyenne correspondent assez bien au 3ème

percentile (le courbe du bas de la figure VIII-1, page suivante).

Mais on conçoit facilement qu'il existe en pratique des facteurs imprécis :

- l'âge de la grossesse,

- les tables de poids de référence. En effet, les tables publiées peuvent avoir

été établies avec des populations différentes de celles que l'on soigne.
 103

D’excellentes références ont été établies au Canada par Kramer et al ,

elles sont disponibles sur le site de l’agence de Santé publique du

Canada : Les deux courbes et les deux tables sont en annexe

(II).http://www.phac-aspc.gc.ca/rhs-ssg/bwga-pnag/index-fra.php

- l'estimation échographique du poids fœtal est imprécise ; dans les meilleurs

10-15 %.
 104

Donc, pour toutes ces raisons et pour garder une marge de sécurité, on suspectera un

retard de croissance lorsque le poids fœtal ou le périmètre abdominal estimé sera

inférieur au 10ème percentile pour l'âge de la grossesse (la 3ème courbe en partant du

bas de la figure VIII-1).

L’importance de diagnostiquer et de

surveiller les fœtus avec un retard de

croissance fœtale est illustrée par la

figure VIII-2 ci-contre.

On constate en effet que la morbidité

et la mortalité périnatales*

augmentent considérablement au fur

et à mesure que le percentile du

poids diminue.

*(périnatale = fœtale + néonatale, voir annexe I page VII).

II. ÉTIOLOGIE

- facteurs parentaux : parents petits, surtout la mère,

- faible prise de poids maternelle,

- infections fœtales (rubéole, cytomégalovirus, toxoplasmose, etc.),

- malformations congénitales,

- anomalies chromosomiques, en particulier les trisomies,

- prise de médicaments, drogues, pendant la grossesse (anticonvulsivants,

narcotiques, alcool, tabac),

 105

- maladie hypertensive, surtout chronique,

- maladie rénale chronique,

- hypoxie chronique,

- anémie maternelle,

- anomalie du placenta et des membranes (infarctus placentaires, chorio-

angiomes, insertion marginale ou vélamenteuse du cordon),

- grossesses multiples,

- grossesse prolongée,

- thrombophilie.

- Notion de retard de croissance symétrique et asymétrique.

Retard symétrique :

Le retard de croissance concerne tous les organes ; il a habituellement

commencé tôt pendant la grossesse.

Il peut s'agir d'infection du fœtus ou d'anomalies constitutionnelles ou des

chromosomes.

On rencontre ce type de retard dans environs un tiers des cas de RCIU.

Le pronostic est habituellement moins bon.

Retard asymétrique :

Certains organes sont plus touchés que d'autres.

 106

Habituellement, le volume du foie et des muscles (réserve de glycogène) est

diminué ; par contre, le cerveau est épargné.

Ces fœtus auront donc,

à l'échographie, des

mesures céphaliques

normales, mais un

périmètre abdominal

diminué.

Il s'agit dans la plupart

des cas d'une

insuffisance placentaire,

elle-même souvent reliée

à une hypertension

artérielle. On rencontre

ce type de RCIU dans

les deux tiers des cas, le

plus souvent à la fin du

2ème trimestre

et dans le 3ème trimestre de la grossesse.

Le pronostic en est bon si le diagnostic est fait à temps, avant que le retard n'ait

créé des lésions irréversibles.

 107

Au point de vue fréquence, le pourcentage de RCIU (toutes étiologies) est en

général le 1/3 du taux des enfants prématurés.

Au Québec, environ 7% des nouveau-nés sont prématurés, soit plus de 2% de

RCIU.

III. DIAGNOSTIC

Le diagnostic n’est pas toujours facile.

Il faut toujours avoir à l'idée la possibilité de RCIU lorsqu'on fait du suivi de

grossesse.

Le diagnostic purement clinique ne décèle qu'environ la moitié des RCIU.

La réalisation de routine d’une échographie de croissance au 3 e trimestre

pour les grossesses normales est actuellement très discutée. Si une telle

échographie est prescrite, elle doit se faire entre 34 et 36 semaines.

Trois situations cliniques doivent particulièrement faire penser au retard

de croissance intra-utérin :
 108

1- la patiente est à risque de par son mode de vie, son statut socio-

économique, ses antécédents obstétricaux ou la maladie dont elle est

atteinte,

2- la prise de poids au cours de la grossesse est insuffisante,

3- la hauteur utérine est inférieure à la normale.

Une seule de ces situations doit faire soupçonner le RCIU et on doit alors faire une
échographie de croissance.

Cependant, comme déjà mentionné, à peine la moitié des cas seront ainsi dépistés.

L'estimation du poids fœtal par l'échographie permettra plus facilement d'arriver au

diagnostic.

L'échographie est discutée en détail plus loin, (page 120).

Disons simplement qu'on estime le poids fœtal à partir de la mesure des paramètres

suivants :

- diamètre bipariétal (DBP),

- périmètre abdominal (PA),

- longueur du fémur (LF).

Dans certains cas, une investigation sera nécessaire. Plus le RCIU est sévère et plus il

est précoce, plus il y a de risques qu’il y ait une pathologie sous-jacente.

L’investigation comprend un bilan sanguin pour les infections congénitales ainsi qu’une

analyse chromosomique du fœtus. Pour cette dernière on pratiquera une

amniocentèse (prélèvement de liquide amniotique) qui permettra de faire des cultures

cellulaires et de visualiser les chromosomes (voir page 114).

 109

L'amniocentèse est une technique facile ne comportant qu'un risque minime mais la

culture cellulaire ne permet pas d'avoir le résultat avant 2 à 3 semaines.

Il existe deux techniques immunologiques plus rapides ne nécessitant pas de culture

cellulaire : la FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) et le QF-PCR (Quantitative

Fluorescence Polymerase Chain Reaction). Ces deux techniques détectent les trisomies

les plus fréquentes en 48-72 heures.

IV. CONDUITE

Il n'y a pas de traitement proprement dit du RCIU.

La conduite va consister à terminer la grossesse au moment le plus propice, avant que le

retard n’ait créé des lésions irréversibles.

Pour cela, en plus de la surveillance clinique (apparition de signes et symptômes de

prééclampsie), on va utiliser une batterie de test de plus en plus sophistiqués et le plus

souvent seulement disponibles dans des centres spécialisés en périnatologie.

Il faudra donc souvent transférer la mère dans un tel centre.

 110

Ces tests consistent en :

- estimations sériées du poids fœtal (fig.VIII-4),

- test de réactivité fœtale (voir page 128),

- profil biophysique (voir page 125),

- échographie doppler de la circulation

fœtale.

Les artères ombilicales, l’artère

cérébrale moyenne et le ductus

venosus sont les sites de prédilection de

cette échographie doppler (voir

page 126).

Ces tests vont permettre de suivre étroitement le bien-être du fœtus en RCIU et de

planifier l’accouchement au moment approprié.

Ces fœtus sont très fragiles et le travail obstétrical pourra être pour eux une épreuve

dangereuse. La surveillance devra être stricte.

En présence de retard de croissance le risque de césarienne en travail est accru.

Ces fœtus en retard de croissance auront souvent émis des matières fécales

(méconium) dans le liquide amniotique. En effet, lorsque l’hypoxie devient trop

marquée, il se produit un phénomène de redistribution des circulations sanguines pour

favoriser les tissus vitaux (cœur, cerveau, surrénales, rein).

Cette redistribution se fait en particulier aux dépens des intestins, ce qui entraînerait

l’émission de méconium.
 111

A la naissance, il faudra surveiller attentivement ces nouveau-nés qui sont à risque

d’avoir des complications respiratoires graves en raison de la présence de méconium.

V. PRONOSTIC

Dans les 2/3 des cas où le RCIU est dû à une insuffisance placentaire (retard

asymétrique), le pronostic est bon à condition que le diagnostic ait été fait à temps et

on peut espérer que ces enfants rattraperont au moins partiellement leur retard.

Il faut également faire bien attention à ne pas interrompre, souvent au prix d'une

césarienne, la grossesse d'un fœtus qui est simplement petit constitutionnellement.

Le pronostic dans le 1/3 des cas de retards symétriques est beaucoup moins bon car

ces fœtus sont au départ atteints gravement soit par une malformation, une anomalie

chromosomique ou une infection ayant laissé des séquelles qui peuvent être

importantes.

VI.CONCLUSION

Problème très actuel, parfois non diagnostiqué.

Doit attirer toute notre attention.

Bon pronostic dans le 2/3 des cas à condition d'avoir fait le diagnostic et d'avoir

effectué une surveillance adéquate pour prévoir le meilleur moment de

l’accouchement.
 112

CHAPITRE IX

ÉVALUATION CLINIQUE ET PARACLINIQUE

POUR LA MÈRE ET LE FŒTUS DANS LES CAS DE GROSSESSE À
RISQUE ÉLEVÉ

CONCEPT DE GROSSESSE A RISQUE ÉLEVÉ.

La grossesse est certes un phénomène physiologique mais qui peut se

compliquer sans qu'on s'y attende.

Ce risque peut concerner la mère, le fœtus, et très souvent les deux.

Certaines grossesses sont très facilement étiquetées à risque, comme par

exemple une grossesse chez une patiente diabétique ou hypertendue ;

mais quelquefois, le risque se manifeste d'une façon sournoise et peut

passer inaperçu (retard de croissance intra-utérin).

Il existe de nombreuses classifications de grossesses à risque élevé.

Peu importe la classification que vous adopterez, l'essentiel est

d'avoir toujours à l'esprit que la grossesse peut se compliquer,

souvent d'une façon tout à fait inattendue.

 113

MOYENS DE SURVEILLANCE DE L'ÉTAT DU FŒTUS.

I Cliniques

- gain de poids maternel,

- hauteur utérine.

Ces deux signes peuvent nous faire penser à une anomalie de la

croissance, en particulier à un retard de la croissance fœtale.

- mouvements fœtaux,

on peut demander à la patiente de compter les mouvements de son

fœtus. Celui-ci doit bouger au moins six fois en deux heures lorsque

la mère est au repos en décubitus latéral gauche et porte attention

aux mouvements fœtaux. Il s'agit là d'un bon moyen de dépistage de

toute souffrance fœtale à partir de 26 semaines.

- cœur fœtal,

le cœur fœtal doit normalement battre entre 120 et 160 battements à

la minute. Des bradycardies, tachycardies, accompagnées ou non

d'arythmies peuvent être dépistées par l'auscultation simple lors des

visites de grossesse mais, le plus souvent, il faut faire un

enregistrement plus long (test de réactivité fœtale) qui sera décrit plus

loin (page 128).

 114

II Paracliniques

A- LIQUIDE AMNIOTIQUE

Le liquide amniotique est facilement prélevé avec une aiguille que l'on

dirige, sous contrôle échographique, vers une poche de liquide.

Cette technique s'appelle l'amniocentèse.

Le risque de complications pour la grossesse est inférieur à 1%.

Le prélèvement se fait sous guidage échographique.

- Amniocentèse génétique

On l'utilise dès la 15ème semaine pour mettre en évidence des :

- anomalies des chromosomes (trisomie 21),

pour cela, les cellules fœtales contenues dans le liquide amniotique

sont mises en culture,

il va falloir attendre de 3 à 4 semaines pour obtenir le caryotype.

(Photos collection personnelle Dr Bastide)

On peut néanmoins obtenir un résultat préliminaire en 48 à 72

heures par la technique FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) pour

les trisomies 13, 18, 21, et les aneuploïdies liées aux chromosomes

sexuels (X et Y) ou par la tecnique du QF-PCR (Quantitative

Fluorescence Polymerase Chain Reaction).
 115

- déficience enzymatique ou maladie héréditaire, (Tay-Sachs, fibrose

kystique),

recherche de l'enzyme manquante ou déficiente ou du gène

impliqué,

- actuellement, la liste des maladies génétiques décelables dans le

liquide amniotique s’allonge rapidement grâce aux progrès fulgurants

de la génétique.

- Amniocentèse diagnostique

À partir de la 20ème semaine, le liquide amniotique est presque uniquement

formé par l'urine fœtale et en moindre importance par des sécrétions

pulmonaires. On peut donc faire une analyse d’urine du fœtus en analysant

le liquide amniotique prélevé par amniocentèse.

1- maturité pulmonaire

Elle peut être utilisée pour s'assurer de la maturité pulmonaire fœtale.

En effet, l'organe le plus critique chez le prématuré est le poumon.

À la naissance, lors de la première inspiration, les alvéoles pulmonaires se

déplissent et vont ensuite se gonfler et se dégonfler au gré des pressions

intra-thoraciques (comme chez l'adulte).

 116

La paroi des alvéoles est tapissée par du surfactant, produit "mouillant"

qui diminue la tension de surface. Ceci permet à l'alvéole de ne pas se

collaber (s'écraser) lorsqu'elle est dégonflée (elle a alors son plus petit

rayon et la loi de Laplace fait que la tension de surface est très forte).

Les différents composants du surfactant sont sécrétés au niveau de

l'alvéole par les pneumocytes de type 2 et se retrouvent dans le liquide

amniotique à la faveur des petits mouvements respiratoires que le fœtus

pratique régulièrement, surtout vers la fin de la grossesse.

Le surfactant devient efficace habituellement vers la 36ème semaine.

Les corticostéroïdes (exogènes ou endogènes) jouent un rôle dans la

formation du surfactant. On verra plus loin (page 140) que dans le travail

prématuré on prescrit des corticostéroïdes intramusculaires (βméthasone

: Célestone Soluspan) entre 24 et 34 6/7 semaines.

S'il n'y a pas de surfactant, l'alvéole se collabe et n'est plus capable de se

gonfler à nouveau et donc d'assurer les échanges gazeux.

De plus, un produit hyalin va exsuder, c'est alors la maladie

des membranes hyalines.

 117

Cette maladie des membranes hyalines est un phénomène transitoire

réversible en quelques heures ou quelques jours, mais qui peut avoir

des conséquences graves pour l'enfant.

Lorsque la grossesse se complique et que l'on doit l'interrompre, il

peut être utile de savoir si le système alvéolaire fœtal contient du

surfactant.

Ce surfactant est composé de nombreux phospholipides.

En pratique, trois nous intéressent particulièrement :

la lécithine,

la sphingomyéline,

le phosphatidyl-glycérol.

L'expérience clinique a prouvé que, lorsqu'il existe 2 fois plus de lécithine

que de sphingomyéline, le surfactant est actif.

Le laboratoire nous donne le résultat sous forme de rapport lécithine

sur sphingomyéline (rapport L/S) qui doit être égal ou supérieur à 2.

Pour plus de sécurité, on recherche aussi le phosphatidyl-glycérol

(PG). Il suffit qu'il y en ait des traces.

 118

Donc, si l'analyse du liquide amniotique montre un rapport L/S > 2 et

présence de phosphatidyl-glycérol, la probabilité de détresse respiratoire

du nouveau-né par maladie des membranes hyalines est très basse.

Ces résultats sont habituellement obtenus à plus de 36 semaines de

grossesse.

On utilise maintenant très peu l’amniocentèse de maturité.

2- Autres tests sur le liquide amniotique.

- Dosage de :

- l’alpha-fœtoprotéine, (augmentée dans les anomalies ouvertes du tube

neural),

- la bilirubine amniotique,

ce qui permet d'estimer la gravité de l'anémie du fœtus dans les cas

d’iso(allo)-immunisation fœto-maternelle.

- Recherche d’infection (PCR pour la toxoplasmose, la listériose, la rubéole,

le cytomégalovirus, etc.).

B- LA BIOPSIE CHORIALE

Il s'agit d'une technique de prélèvements de villosités choriales

placentaires, soit au moyen d'un cathéter intracervical, soit le plus souvent

par une aiguille trans-abdominale.

Cette biopsie choriale se fait idéalement entre 10 et 12 semaines et

le résultat est rapidement disponible.

Cela permet, s'il y a lieu, d'interrompre plus précocément la grossesse.

 119

On peut l'utiliser pour établir le caryotype mais aussi pour la recherche de

déficiences enzymatiques et de maladies génétiques.

C- LE SANG FŒTAL

Le sang du fœtus peut être prélevé par ponction du cordon ou

cordocentèse.

Cette technique est rarement utilisée car elle est plus difficile et le

risque de complications fœtales, (pouvant aller jusqu’au décès), est

assez élevé (environ 1 à 2%).

La technique est la même que pour l'amniocentèse mais l'aiguille est

dirigée vers le cordon dont la veine est ponctionnée.

On se souvient qu'il faut habituellement attendre le résultat 2 à 3 semaines

à partir du liquide amniotique ; sur le sang fœtal, on l’aura en 2 à 3 jours.

Les techniques de laboratoire FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) ou

QF-PCR (Quantitative Fluorescence Polymerase Chain Reaction)

permettent maintenant d’identifier rapidement à partir du liquide amniotique

les trisomies les plus fréquentes. Conséquemment le nombre de

cordocentèse a beaucoup diminué.

 120

La cordocentèse est surtout utilisée maintenant pour effectuer des

transfusions intra-utérines particulièrement dans les cas d’iso-

immunisation.

D- ÉCHOGRAPHIE ou ultrasonographie

1- Généralités

Il s'agit d'une technique qui a pris un essor considérable dans les dernières

décennies.

Son principe est basé sur l'utilisation des ultrasons, simple vibration

mécanique des milieux traversés et très différente des radiations ionisantes

comme les rayons X.
 121

L'utilisation des ultrasons est considérée sans danger aux puissances

utilisées en clinique.

En obstétrique, on utilise le mode "temps réel" le plus souvent à des

fréquences de 3,5 Mhz à 7 Mhz, (3,5 millions à 7 millions de cycles par

seconde).

2- Indications

Voici les principales :

1- Diagnostic très

précoce de

grossesses intra-

utérines et

précision de leur

âge.

2- Constatation de la longueur et de la croissance du sac gestationnel et

de l'embryon.

3- Mise en évidence de grossesses multiples et de la

chorionicité, (fig.IX-2bis, 2ter).

Par chorionicité on entend la disposition des membranes.

(Photo collection personnelle Dr Bastide)

 122

4- Mesure de différents paramètres fœtaux (biométrie fœtale)

permettant d'estimer ou de confirmer l'âge fœtal et, par des examens
répétés, de suivre la croissance fœtale.

5- Identification de diverses anomalies fœtales.

6- Diagnostic d'hydramnios (excès de volume de liquide amniotique)

ou d'oligohydramnios (manque de liquide amniotique).

7- Localisation du placenta.

8- Mise en évidence d'anomalies du placenta (môle hydatiforme).

9- Évaluation dynamique du bien-être fœtal (profil biophysique et

doppler).

(Photos collection personnelle Dr Bastide)

 123

10- Guidage pour certaines techniques comme l'amniocentèse, les ponctions

de cordon ombilical, les transfusions fœtales.

11- Mise en évidence de tumeurs utérines ou pelviennes.

12- Mise en évidence de corps étrangers comme un stérilet, des caillots, des

fragments de placenta après un avortement.

13- Mesure du col par sonde vaginale.

Les indications les plus fréquentes sont la confirmation de l’âge gestationnel,

la mesure de la clarté nucale, l’échographie de dépistage et la surveillance

de la croissance fœtale.

1-L’échographie de dépistage est recommandée dans toutes les grossesses. On

procède à l’échographie de dépistage entre 20 et 22 semaines de grossesse. Ses

buts sont :

- de dépister la plupart des anomalies fœtales

- de savoir sur quel percentile se situe la croissance du fœtus

- de vérifier que le placenta est normalement inséré

Bien que l’échographie de dépistage puisse aider à l’évaluation de l’âge fœtal, cette

évaluation est moins précise que lorsque l’échographie est faite au premier trimestre.
 124

2- L’échographie de croissance entre 34 et 35 semaines a pour buts :

- de contrôler la croissance fœtale et de dépister les retards de

croissance,

- de dépister des anomalies fœtales qui seraient passées inaperçues

ou qui se seraient développées après la première échographie.

Dans le cas de grossesse à risque, on répétera les échographies beaucoup

plus souvent, en particulier pour surveiller la croissance fœtale, le volume

du liquide amniotique, la longueur du col et apprécier le bien-être fœtal à

l’aide du profil biophysique et des différents dopplers.

 125

3- Le profil biophysique
Le profil biophysique permet d’apprécier le bien-être fœtal après

28 semaines.

Le profil biophysique consiste en l'observation de 4 paramètres

échographiques qui sont :

- les mouvements actifs du fœtus,

- les mouvements respiratoires du fœtus,

- le tonus fœtal (mouvements de flexion extension de la main,

des membres ou du tronc),

- le volume du liquide amniotique.

Chaque paramètre est coté 2 s'il est observé, sinon il est coté zéro.

Il faut attendre 30 minutes avant de mettre zéro à un paramètre.

Dans ce cas, les profils à 8 sont considérés normaux, 0 et 4 anormaux,

avec une zone grise lorsque le résultat est 6. Un profil normal est, en

principe, valable pour une semaine, sauf pour certaines pathologies qui

exigent qu'il soit répété plus souvent. Si le résultat du profil est à moins de

8/8 on doit compléter l’évaluation du bien être fœtal par des tests

complémentaires comme le TRF (test de réactivité fœtale).

 126

4- L’effet Doppler
Quand une onde vibratoire est réfléchie par un milieu immobile, elle ne

change pas de fréquence ; par contre, si la réflexion est faite à partir

d'un milieu en mouvement, l'onde change de fréquence (∆f) ; c'est l'effet

Doppler.

On utilise, en obstétrique, l'effet Doppler à 2 fins :

- a- la détection du cœur fœtal

Cette utilisation est très répandue depuis de nombreuses années, soit

sous la

forme de

petits

appareils

pour

rechercher

le cœur

fœtal à partir

de la 10ème

semaine

(fig.IX-3), soit intégrée dans un appareil plus complexe appelé

cardiotocographe dont on va parler plus loin (page 128).

 127

- b- l'étude de la circulation du fœtus, au niveau du cœur, des vaisseaux

et surtout du cordon _______________________________________

(vélocimétrie de

l’onde systolo-

diastolique dans

l’artère ombilicale,

(fig.IX-4) ou dans le

ductus venosus).

On peut même apprécier sans danger l’anémie fœtale (immunisation

fœto-maternelle) par la vélocimétrie de l’artère cérébrale moyenne

(fig.IX-5).

Il s’agit donc d’une technique très utile dans les cas de grossesses où le bien-être

fœtal peut être compromis, en particulier dans les retards de croissance intra-utérins,

permettant de mieux déterminer le moment de l’accouchement.

 128

E- TEST DE RÉACTIVITÉ FŒTALE,

TEST DE TOLÉRANCE À LA CONTRACTION UTÉRINE

1- Le test de réactivité fœtale (TRF)

Il s'agit d'un test que l'on peut utiliser à partir de la 26ème semaine.

Son principe est basé sur la recherche d'accélérations du rythme

cardiaque fœtal lors de mouvements du fœtus (réaction du cœur

fœtal au mouvement).

Il s'agit d'un test d'au minimum vingt minutes, ne nécessitant que

l'utilisation d'un cardiotocographe.

Le cardiotocographe :

le cardiotocographe est un appareil à deux canaux qui permet

d'enregistrer la fréquence cardiaque fœtale (cardio) et la force de la

contraction utérine (tokos en grec signifie force).

 129

Le cardiotocographe ci-contre est

spécialement conçu pour enregistrer

les tests de réactivité fœtale (fig.IX-6).

Il s’installe avec deux capteurs sur

l’abdomen de la mère : l’un pour la

fréquence cardiaque, l’autre pour

l’activité utérine, dans la région du

fond utérin (fig.IX-7 et 8)).

La patiente presse sur un bouton

lorsqu’elle ressent un mouvement

fœtal (fig.IX-8).

Pour que le TRF soit normal, il faut que

le cœur foetal ait accéléré au moins 2

fois en 20 minutes et ce, d'au moins 15

battements/minute pendant 15

secondes. Si cela ne s’est pas produit,

on doit poursuive le TRF pour une autre

période de 20 minutes.
 130

Le TRF est anormal si on n'a pas d’accélération du cœur fœtal de 15

battements/ 15 secondes 2 fois en 40 minutes.

Dans ce cas, on complète l’évaluation fœtale par un profil biophysique.

Sur ce test de réactivité fœtale, on reconnaît :

en partant du haut, le tracé du cœur fœtal dont la fréquence varie continuellement entre

140 et 150 battements par minutes, c’est la variabilité normale qui est une caractéristique

importante des enregistrements du cœur fœtal ; plus bas, les petites barres verticales qui

indiquent les mouvements fœtaux ; on remarque que presqu’à chaque mouvement du

fœtus correspond une accélération du cœur fœtal qui indique une bonne réactivité ; tout à

fait en bas, l’enregistrement de l’activité utérine qui est, sur ce tracé, inexistante.
 131

Ce tracé (test de réactivité no 2), représente également un test normal de réactivité fœtale
; la fréquence cardiaque fœtale de base est aux alentours de 140 bpm avec des
accélérations à 160 lors des mouvements fœtaux ; la différence avec le tracé précédent

est l’existence de contractions utérines espacées d’environ 7 minutes et respectivement

de 12 et 20 mm Hg ; (à noter que cela n’indique pas obligatoirement que la patiente soit
en travail).

Le TRF est aussi anormal s’il y a des décélérations significatives.

 132

2- Le test de tolérance à la contraction utérine (TTCU) (stess-test) Il

s'agit également d'un test que l'on peut utiliser à partir de la 26 ème

semaine. Ce test n’est pratiquement plus utilisé aujourd’hui, mais il est

quand même bon d’en rappeler le principe.

Le principe en est de provoquer des contractions utérines au moyen

d'une perfusion d'ocytocique et d'enregistrer en même temps la

fréquence cardiaque fœtale qui ne doit pas baisser après la contraction

(décélération tardive).

On utilise aussi un cardiotocographe pour enregistrer les

contractions utérines et la fréquence cardiaque fœtale.

Le test est plus long, (entre 1 et 2 heures), car il faut augmenter

très progressivement la perfusion d'ocytocique ; il comporte, de

plus, le désagrément d'un soluté.

Il est évidemment contre-indiqué s'il existe le moindre risque

d'accouchement prématuré.

Toutes ces raisons font que le TTCU est de moins en moins utilisé au profit

du TRF, du profil biophysique et des dopplers. Par contre son principe

s’applique au cours du travail, l’apparition de décélérations tardives montre

une pauvre tolérance du fœtus aux contractions utérines et accroit le

risque qu’on doive procéder à une césarienne.

 133

En conclusion, on peut constater qu'il existe de nombreux moyens de surveiller

le fœtus parmi lesquels l'échographie joue un rôle de premier plan.

Aucun de ces moyens n'est cependant parfait et il faut le plus souvent en

employer plusieurs et les confronter avec les données cliniques qui restent d'une
grande importance.

Enfin, la recherche se poursuit activement pour faire du fœtus un patient de plus

en plus facile à examiner et à traiter.

 134

CHAPITRE X

TRAVAIL PRÉMATURÉ

I- DÉFINITION

La définition d'un fœtus ou d'un nouveau-né À TERME est maintenant bien établie :

Il s'agit d'un fœtus ou d'un nouveau-né se trouvant entre 37 semaines et 42 semaines

après le début des dernières règles.

Ceci est valable pour une patiente ayant habituellement un cycle de 28 jours.

Donc, un fœtus, un nouveau-né, un accouchement, sont prématurés AVANT 37

SEMAINES (voir. annexe I, pages I et II).

(À noter qu’en anglais on parle de preterm labor d’où l’expression qu’on emploie parfois,

à tort, de travail préterme)

II - FRÉQUENCE

On l’exprime en taux de prématurité, soit le pourcentage d’enfants nés avant 37

semaines d’aménorrhée.

Ce taux varie énormément d'un milieu à un autre, d'un pays à l'autre ; il peut varier

de 5% à 40% et même plus.

Au Centre mère-enfant (CME) du CHUL, pour l’année 2016 à 2017, le taux de

prématurité dans notre clientèle locale était de 9,4 %. Le CME reçoit les

grossesses à risque. Le taux de prématurité pour les patientes transférées de

l’extérieur ayant accouché au CME était de 80,2 %.

 135

Au Québec, le taux de prématurité oscille entre 7 et 8% et ne semble pas vouloir

diminuer. (Taux le plus bas en 1979 : 5.5%, voir annexe I page VI).

Les pays européens de l’Ouest et du Nord ont depuis de nombreuses années les chiffres

les plus bas, aux alentours de 5%.

III - CAUSES

Les causes sont multiples.

1- Rupture spontanée des membranes (page 143)

2- Infection.

On pense qu’il s’agit d’une infection latente au pôle inférieur de l’œuf qui

aboutit localement à la production de prostaglandines. Jusqu'à 1/3 des

cas de travail prématuré pourrait être dus à ce type d’infection que l’on

appelle chorio-amnionite.

3- Anomalies du produit de conception,

aussi bien du placenta que du fœtus.

4- Accouchement prématuré ou avortement tardif antérieurs.

 136

5- Utérus surdistendu : hydramnios, grossesse multiple.

6- Mort fœtale.

7- Insuffisance cervico-isthmique

8- Malformation utérine : utérus didelphe, bicorne etc.

9- Anomalie d'implantation du placenta.

Placenta prævia (page 66), décollement prématuré du placenta

normalement inséré (DPPNI) (page75).

10 - Grossesse avec stérilet.

11 - Maladie maternelle grave.

12 - Causes inconnues. En effet, très souvent, la cause du travail prématuré ne

peut être identifiée.

Un élément important du pronostic est la rupture ou non des membranes.

 137

IV - TRAVAIL PRÉMATURÉ AVEC MEMBRANES INTACTES

A- DIAGNOSTIC

Le diagnostic du travail se fait sur 2 éléments :

- des contractions utérines régulières,

- des modifications du col.

L'utérus de la femme enceinte se contracte régulièrement d'une façon

normale (contractions de Braxton Hicks) ; ces contractions sont

habituellement de faible intensité et irrégulières.

On commencera à s'inquiéter lorsque les contractions surviendront à

une fréquence de 4 à l'heure ou plus.

Pour porter officiellement le diagnostic de travail prématuré, il faut que le

col se modifie, soit qu'il s'efface, soit qu'il s'ouvre, soit les deux.

Si le col ne se modifie pas, on parle de faux travail.

D'une façon pratique, on suspectera un travail prématuré dès que l'on constatera

des contractions régulières à une fréquence de 4 à l'heure ou plus depuis

2 heures ou plus. Le diagnostic de travail prématuré sera confirmé par

l’identification d’une modification du col en présence de contractions

utérines régulières.
 138

On sera d'autant plus vigilant que la patiente est à risque d'accoucher

prématurément (grossesse gémellaire, accouchements prématurés

antérieurs). Il est du devoir du médecin traitant d'informer la patiente d'appeler

le service obstétrical de garde dès qu'elle présente de telles contractions.

Une fois amorcé, le travail obstétrical s'auto-entretient et il peut devenir difficile,

sinon impossible, de l'arrêter.

Le diagnostic de l'âge du fœtus est évidemment très important et il faudra en

reconsidérer tous les éléments.

L'état du fœtus et sa présentation devront également être précisés.

On aura pour cela souvent recours à l'échographie au chevet.

B- TRAITEMENT

Précisons tout de suite que, contrairement aux idées du public et même de

membres du corps médical, il n'existe pas aujourd'hui de médicament

capable d'arrêter efficacement et définitivement les contractions utérines.

 139

Le traitement de la prématurité doit être axé sur la prévention ; lorsque le travail

prématuré survient, il est souvent déjà trop tard.

La prévention de la prématurité ne peut être envisagée dans le cadre de ces notes

de cours ; nous en reparlerons à l’externat mais disons qu’on fonde aujourd’hui

beaucoup d’espoir sur l’utilisation de la progestérone naturelle par voie

vaginale.

Que faire lorsqu'une patiente présente un travail prématuré ?

- Hospitalisation,

- repos au lit,

- confirmation de l'âge de la grossesse,

- enregistrement du cœur fœtal et des contractions

utérines (cardiotocographie),

- diagnostic de la présentation (manœuvres de Leopold et échographie),

- mise en place d'un soluté avec un antibiotique à large spectre comme

l’ampicilline,

Cette prescription d’antibiotique a pour but :

de protéger le fœtus et futur nouveau-né contre une

éventuelle infection,

peut-être, de permettre à la grossesse de continuer quelques

jours ou semaines de plus puisqu’une infection latente semble

être une cause fréquente de travail prématuré,

 140

Cette antibiothérapie est administrée par voie intraveineuse jusqu’à

ce que la patiente ait accouché ; si les contractions cessent, on

continue habituellement pendant 24 heures puis on cesse.

- prélèvements bactériens vaginaux et endocervicaux (toujours penser à les faire

avant de débuter les antibiotiques),

- entre 24 et 34 6/7 semaines :

injection intramusculaire de corticostéroïdes pour favoriser la

maturation pulmonaire du fœtus, injection qui devra être

répétée après 24h,

tocolyse : on entend par tocolyse l'administration de médicaments

tocolytiques, c'est-à-dire de substances qui vont arrêter ou

diminuer les contractions utérines. Répétons que le médicament

tocolytique parfait n'existe pas. Certains peuvent diminuer ou

arrêter momentanément les contractions et permettront de laisser

aux corticostéroïdes le temps d'agir. On emploie à l'heure actuelle :

la nifédipine principalement

plus rarement des inhibiteurs des prostaglandines

(indométacine).

Actuellement, le médicament utilisé dans nos milieux est la nifédipine (adalat)

per os. La nifédipine est un antagoniste du calcium. C’est en antagonisant

l’action du calcium que la nifédipine aide à inhiber les contractions utérines.

 141

L'indométacine est efficace mais présente des risques pour le fœtus comme la

fermeture prématurée du canal artériel donc, on l’utilise peu.

A ce stade, selon l'âge de la grossesse, le médecin traitant devra se demander

si les conditions locales vont permettre de prendre soin du nouveau-né si

l'accouchement se produit malgré le traitement entrepris.

On pense, en effet, que le meilleur incubateur de transport est l'utérus

maternel. (voir Annexe I, page VIII)

L'accouchement entre 24 et 32 semaines nécessitera idéalement un centre

tertiaire, (niveau III), tel l'hôpital St-Justine à Montréal ou le Centre mère-enfant

Soleil à Québec, car le nouveau-né va exiger des soins très spécialisés.

Certains hôpitaux bien équipés, (niveau II), pourront traiter des nouveau-nés entre

32 et 37 semaines.

Le jugement du médecin en périphérie sera parfois mis à rude épreuve afin de

décider s'il transférera la patiente en travail prématuré avec le risque qu'elle

accouche pendant le transport ou s'il la gardera dans son milieu en sachant que le

transfert du prématuré n'offre pas le maximum de chance à l'enfant.

- Dans plus de la moitié des cas, les manœuvres décrites seront efficaces et

les contractions diminueront et cesseront.

 142

- On gardera la patiente en observation quelques jours et on prendra toutes

les mesures, souvent sociales, de surveillance et de repos pour essayer

que le travail prématuré ne se reproduise pas.

- L’échographie vaginale permet sans danger de mesurer la longueur du col

Un col qui mesure 25 mm ou plus est un élément de bon pronostic. On utilise

la mesure du col à 28 semaines de grossesse et moins.

- Chaque cas doit être envisagé individuellement.

- Par contre, si les contractions ne cessent pas et si la dilatation progresse

au-delà de 4 cm, on se préparera pour l'accouchement et les soins

au nouveau-né prématuré. Si la présentation est du siège, on

procédera à une césarienne.

- Si le travail reprend après que l’on ait cessé les antibiotiques, on reprendra

ceux-ci jusqu’à l’accouchement, ou pour 24 heures si la patiente

n’accouche pas. Lorsque la patiente est en travail actif, que le col est dilaté

≥ 4cm et que l’accouchement semble inévitable on administre du sulfate

de magnésium aux patientes de 32 semaines et moins. L’administration de

sulfate de magnésium a un effet de neuro-protection pour le nouveau-né.

 143

V- TRAVAIL PRÉMATURÉ AVEC MEMBRANES ROMPUES

La rupture des membranes vient ajouter un risque, surtout infectieux, au fœtus et

à la mère.

Il faut préciser que la rupture des membranes peut survenir en dehors de tout

travail, ce qui veut dire que la patiente perd du liquide amniotique sans avoir de

contractions utérines.

Néanmoins, le travail va survenir dans un grand nombre de cas suite à la rupture

des membranes.

A- Diagnostic de la rupture des membranes.

Ce diagnostic n'est pas toujours facile ; il peut être :

- clinique

la patiente perd une grande quantité de liquide clair,

à l'examen au spéculum, on voit couler du liquide du col utérin ;

- paraclinique

- test à la nitrazine,

le principe en est que le pH du vagin est acide alors que celui du

liquide amniotique est neutre,

 144

- test de cristallisation en fougère (fern test),

la haute teneur en œstrogène du liquide amniotique fait cristalliser le

mucus cervical,

- test au bleu de Nil,

le bleu de Nil colore en orange les cellules graisseuses en

provenance des glandes sébacées du fœtus (ce test n'est valable

qu'après 32 semaines) ; on l’utilise peu dans nos milieux,

- injection de colorant,

dans les cas douteux (rarement), on injectera un colorant (indigo-

carmin) à l'intérieur de la cavité amniotique et on observera qu'une

compresse vaginale se colorera en cas de rupture prématurée des

membranes.

- Il existe aussi des tests d’immunodosages rapides et spécifiques qui

permettent de détecter, au niveau vaginal, des protéines spécifiques qui ne
sont normalement retrouvées que dans le liquide amniotique. Ces tests sont
peu utilisés dans nos milieux entre autres car ils sont très dispendieux.

B- Causes de la rupture des membranes.

Les causes de la rupture prématurée de membranes ne sont pas connues, mais

on a remarqué qu'il y avait souvent une infection latente qui serait peut-être aussi

responsable de la survenue des contractions utérines.

 145

C- Conduite.

Toutes les manœuvres qui ont été décrites précédemment dans le cas de

membranes intactes s'appliquent à l'arrivée de la patiente ; on y ajoutera les

tests de diagnostic de la rupture prématurée des membranes.

Pour mémoire :

- Hospitalisation,

- repos au lit,

- confirmation de l'âge de la grossesse,

- enregistrement du cœur fœtal et des contractions utérines

(cardiotocographie),

- diagnostic de la présentation (manœuvres de Leopold et échographie),

- mise en place d'un soluté avec des antibiotiques à large spectre comme

l’ampicilline et l’érythromycine,

Dans les cas de rupture prématurée des membranes, la prescription

d’antibiotiques a pour but de protéger le fœtus et le nouveau-né,

mais semble aussi pouvoir prolonger la grossesse.

Dans ce cas on prescrit l’antibiothérapie par voie intraveineuse

pendant 48 heures, (ampicilline et érythromycine), suivie pendant

cinq jours d’une antibiothérapie par voie orale (amoxyl et

érythromycine), On prescrit donc une antibiothérapie de

routine pour 7 jours lorsque les membranes sont rompues

prématurément.

Cette antibiothérapie est cessée si l’accouchement a lieu.

 146

- prélèvements bactériens vaginaux et endocervicaux

(toujours penser à les faire avant de débuter les
antibiotiques),

- entre 24 et 34 6/7semaines :

- injection intramusculaire de corticostéroïdes pour favoriser la

maturation du poumon fœtal, injection qui devra être répétée 24

heures plus tard,

- tocolyse, qui n'est prescrite dans ce cas que pour laisser aux

corticostéroïdes le temps d'agir.

- Là encore, dépendant de l'âge de la grossesse, le médecin devra penser à

transférer sa patiente dans un milieu spécialisé.

Dans la majorité des cas, la patiente va entrer en travail et on l’accouchera

en se préparant à prendre soin d'un nouveau-né prématuré qui risque, en

plus, d'être infecté. S'il s'agit d'une présentation du siège, on procédera à

une césarienne. On administrera du sulfate de magnésium pour la neuro-

protection lorsque le col est ≥ 4 cm et que l’accouchement est inévitable si

la grossesse est à moins de 32 semaines.

Si l'accouchement ne se produit pas, la conduite prête à de nombreuses

discussions selon les milieux.

En effet, rappelons que la rupture des membranes prédispose à l'infection du

contenu utérin (fœtus, liquide amniotique, membranes, placenta, endomètre).

Cette infection pourrait même, de proche en proche, menacer la mère. Pour

cette raison, surtout en présence de population à risque d'infection, de

nombreux auteurs préconisent l'évacuation utérine, pénalisant ainsi l'enfant.

 147

Cependant, dans nos milieux, on a remarqué que l'infection, sans vouloir en

minimiser le risque, est rare, ce qui nous permet d'être plus conservateur.

Voici quelle est, à l'heure actuelle, notre conduite :

- hospitalisation,

- repos au lit le plus possible,

- pas d'examen intracervical à moins que ne surviennent des contractions

utérines régulières,

en effet, l'examen intracervical peut favoriser l'infection et entraîner

des contractions ; on préfère l’examen au spéculum,

- dépistage de l'infection,

chez la mère (fièvre, formule blanche),

chez le fœtus (tachycardie fœtale).

- Si le travail survient, on n’essaiera pas de l’arrêter, par contre on prescrira

une antibiothérapie à large spectre par voie intraveineuse jusqu’à

l’accouchement.

- Au moindre signe d'infection maternelle ou fœtale, on arrête la grossesse,

autant que possible par voie vaginale ; l’antibiothérapie sera reprise lors du

déclenchement.
 148

Comme dans notre population et dans nos hôpitaux l'infection est rare, on

cherche à aller le plus loin possible pour que le fœtus soit le plus mature

au niveau pulmonaire.

Pour nous, le risque de prématurité (membrane hyaline) est plus grand que

celui de l'infection.

Un autre facteur intervient également : c'est la qualité des soins

néonataux : s'ils sont excellents, on hésite moins à terminer plus tôt

la grossesse.
 149

On pense que les risques de continuer la grossesse sont plus grands que

les avantages, du moins dans les centres tertiaires, entre 34 et 36

semaines de grossesse.

Si la présentation est céphalique on déclenchera donc le travail entre

34 et 36 semaines. L’antibiothérapie à large spectre sera prescrite dès

le début du travail et poursuivie jusqu’à l’accouchement. Si la

présentation est du siège, on procédera à une césarienne.

Dans tous les cas, le nouveau-né devra être surveillé de près ; il est, en

effet, à risque d'infection mais aussi d'hypoplasie pulmonaire car ses

mouvements respiratoires peuvent avoir été limités par le manque de

liquide amniotique dans la cavité utérine. On administrera de façon

systématique une antibiothérapie au nouveau-né en présence d’une

rupture prolongée des membranes.

Si la patiente rompt ses membranes à 36 semaines de grossesse ou

plus, on déclenchera le travail d’emblée.

 150

CHAPITRE XI

GROSSESSE PROLONGÉE

I- Définition : - après 42 semaines révolues, (voir

annexe I, page I et II),

- peu fréquente, environ 3%.

Importance, là encore, de bien connaître l'âge de la grossesse.

Il ne faut pas méconnaître les grossesses véritablement prolongées car cela

peut être dangereux pour le fœtus, mais il ne faut pas non plus tomber dans

l'excès inverse et déclencher toutes les patientes qui dépassent 40 semaines.

En effet, beaucoup de patientes et bien des médecins considèrent que la

grossesse est prolongée lorsque la durée de l'aménorrhée dépasse 40

semaines. Il est bon de discuter de cela avec la patiente dès la première visite et

de lui expliquer que la grossesse peut parfois dépasser les 9 mois traditionnels

sans que cela soit dangereux.

II- Causes :

Dans la majorité des cas, la cause est inconnue.

On cite toujours comme cause l'anencéphalie, la déficience en sulfatase

placentaire (très rare) et la grossesse extrautérine abdominale.

 151

En fait, l'anencéphalie est maintenant souvent diagnostiquée par

l'échographie au premier trimestre et la grossesse est alors interrompue

dans la majorité des cas.

Quant à la grossesse abdominale, elle est également très rare

et maintenant diagnostiquée par l'échographie systématique.

III- Effets sur le fœtus :

- variables :

- le fœtus peut continuer à croître régulièrement et ne pas se ressentir

de la prolongation de la grossesse. Ainsi, il peut devenir très gros et

l'accouchement, surtout des épaules, pourra être difficile.

- Le fœtus peut, au contraire, présenter un retard de croissance

(RCIU), avec tout ce que cela comporte (voir page 102).

IV- Conduite à tenir :

- On a tendance dans nos hôpitaux à être interventionniste, c'est-à-dire

à déclencher le travail à 41 semaines. On ne déclenche pas le travail

normalement sans une indication médicale avant 41 semaines de

gestation.
 152

- Néanmoins, la grossesse vraiment prolongée peut être dangereuse pour

le fœtus. Il va donc falloir surveiller de très près.

Voici la conduite recommandée :

- Bien revoir tout le dossier clinique et échographique pour s'assurer de l'âge

de la grossesse.

- Après 41 semaines de grossesse soit on déclenche le travail soit on

commence à exercer une surveillance particulière du fœtus.

- On demande à la mère de compter tous les jours les mouvements actifs

de son fœtus pendant une période de temps définie, en général deux

heures, pendant lesquelles le fœtus devra bouger au moins 6 fois.

- On prescrit des profils biophysiques aux 2 à 3 jours en portant une attention

particulière au volume du liquide amniotique (le profil biophysique est décrit à

la page 125) en association avec des tests de réactivité fœtale (voir page

128).
 153

- En principe, on continue cette surveillance jusqu'à ce que la patiente

accouche, que les mouvements fœtaux diminuent, que le profil

biophysique se détériore ou que le TRF soit anormal dans quels cas on

procède au déclenchement.

- Néanmoins, en pratique, passé 41 semaines, le travail sera déclenché pour la

plupart des patientes.

- On peut utiliser le score de Bishop pour établir un pronostic du

déclenchement. (Voir. annexe III : le score de Bishop).

- Options si le col est mature : une amniotomie (rupture artificielle des

membranes) suivie si nécessaire d'une perfusion d'ocytocique (page 260

à 262) ou une perfusion d’oxytocine peut être débutée d’emblée suivie

d’une amniotomie en cours de travail.

 154

- Options si le col n’est pas mature : l’application de prostaglandines dans

le vagin ou dans le col peut être très utile pour faire mûrir le col ou on peut

préparer le col par l’installation intra-cervicale d’un ballonnet.

- Une fois le col mature, on pourra procéder à une amniotomie ou débuter une

perfusion d’oxytocines tel que déjà décrit.

Si la patiente désire attendre pour le déclenchement, on continuera la

surveillance fœtale comme décrite plus haut : décompte des mouvements

fœtaux, profil biophysique, TRF. On ne dépasse pas 42 semaines cependant.

 155

CHAPITRE XII

INFECTION URINAIRE PENDANT LA GROSSESSE

Généralités

La grossesse entraîne, par ses hormones et par des facteurs mécaniques, des

dilatations au niveau des calices, des bassinets et des uretères.

Ces dilatations sont plus marquées du côté droit (dextrorotation de l’utérus à cause du
sigmoïde).

Ces modifications physiologiques facilitent l'infection urinaire.

L'utilisation d'une sonde vésicale ou de cathétérismes en grossesse ou en cours de travail

facilitent aussi l'infection urinaire.

L'infection urinaire est souvent asymptomatique mais il est important de la diagnostiquer

car elle peut s'aggraver, donnant une pyélonéphrite aiguë.

L'infection urinaire, symptomatique ou non, semble jouer un rôle dans la prématurité.

Prévalence

Très variable, aux alentours de 3%, souvent sous forme de bactériurie asymptomatique.

Clinique

I- BACTÉRIURIE ASYMPTOMATIQUE

- bactériurie > 100 000 / ml du même microbe (colibacille),

- technique du prélèvement à "mi-jet",

 156

- D.C.A (décompte, culture, antibiogramme) systématique à la première visite de

grossesse et à 28 semaines lors de la routine 2.

- répétons que les patientes avec une bactériurie asymptomatique peuvent

développer une infection aiguë qu'on appelle pyélonéphrite,

- il y a aussi, pour la mère, risque d'infection chronique qui, à la longue, peut retentir

sur la fonction rénale,

- il y a, pour le fœtus, un risque de prématurité.

- En grossesse, toutes les infections urinaires doivent être traitées même si la

patiente est asymptomatique.

Traitement :

- en externe,

- médicament de choix : l'amoxicilline, mais aussi les céphalosporines et les

sulfamidés. On doit toujours vérifier l’antibiogramme.

- pas de sulfamidés après 32 semaines ou chez une patiente à risque

d'accouchement prématuré,

- on traite pendant 7 à10 jours et on vérifie que les urines sont stériles par une

culture urinaire de contrôle,

- possibilité de récidive,

- investigation des voies urinaires après la grossesse si l'infection récidive

fréquemment.
 157

II - PYÉLONÉPHRITE AIGUË

Plus rare.

Diminue avec le bon dépistage des bactériuries asymptomatiques.

Clinique

Accident aigu, soudain, le plus souvent du 3ème trimestre :

- dysurie,

- douleur lombaire, le plus souvent du côté droit,

- frissons, nausées, vomissements,

- température en dent de scie,

- points urétéraux très douloureux,

- le germe en cause est le plus souvent le colibacille (escherichia coli),

- diagnostic différentiel :

- appendicite,

- travail obstétrical,

- DPPNI,

- nécrobiose aseptique d'un myome,

- traitement :

- hospitalisation,

- antibiothérapie intraveineuse (ampicilline, céphalosporines, gentamycine).

 158

III- DANGER DE CERTAINS AGENTS ANTI-INFECTIEUX PENDANT LA

GROSSESSE

Sulfamidés ou Sulfonamidés

Sulfisoxazole, sulfaméthoxazole, sulfadiazine, sulfaméthizole, etc.

Leur utilisation première est le traitement de l'infection urinaire.

Ils peuvent être utilisés pendant la grossesse, mais comme ils entrent en

compétition avec la bilirubine au niveau du foie fœtal pour être conjugués et

éliminés, il faut les éviter pendant le 3ème trimestre.

Il pourrait, en effet, en résulter une hyperbilirubinémie avec ictère, particulièrement

chez le prématuré.

Tétracyclines

Tétracycline Hcl, doxycyline, minocycline.

La tétracycline peut entraîner chez l'enfant une perte de l'émail des dents de lait,

ainsi que, plus rarement, des défauts de croissance des os longs.

Chez la mère, on a décrit des cas d'atrophie aiguë du foie.

Aminoglycosides

Streptomycine, kanamycine, gentamicine, tobramycine, amikacine, nétilmicine.

Tous ces agents sont ototoxiques et néphrotoxiques.

 159

Ils doivent être utilisés avec prudence en grossesse. Une surveillance étroite est

nécessaire (dosages).

Chloramphénicol

Utilisé contre les salmonelles, il est dangereux pour le fœtus et le nouveau-né.

Il peut entraîner une aplasie médullaire.

On a aussi décrit le "gray baby syndrome" après administration de

chloramphénicol à des prématurés ou des nouveau-nés.

 160

CHAPITRE XIII

HYPERTENSION ARTÉRIELLE ET GROSSESSE

 161

HYPERTENSION ARTÉRIELLE ET GROSSESSE

Il s'agit, avec le diabète, de la pathologie la plus souvent rencontrée au cours de

la grossesse (environ 4%).

Des nouvelles normes ont été publiées par la Société des Obstétriciens et

Gynécologues du Canada en 2014.

I- Définition :

A-Hypertension artérielle :

TA égale ou supérieure à 140/90 basée sur au moins 2 mesures prises à 15

minutes d’intervalle.

La tension artérielle doit se prendre au repos en position assise avec le bras au

niveau du

coeur. Un brassard de la grandeur appropriée doit être utilisé.

B- Protéinurie

Toutes les femmes enceintes doivent être évaluées pour la protéinurie. Une

protéinurie anormale est suspectée lorsque le labstick est ≥ 1+ dans un

échantillon d’urine. Le diagnostic définitif de la protéinurie se fait à l’aide

d’une collecte urinaire de 24 heures. Une protéinurie ≥ 300mg/24h est

anormale. On procède à une collecte urinaire des 24 heures lorsqu’on suspecte

une prééclampsie : TA ≥ 140/90 ou protéines ≥ 1+ au labstick ou lorsqu’il y a des

signes ou symptômes de prééclampsie. On peut aussi faire un prélèvement

urinaire pour un rapport protéine/créatinine pour évaluer la protéinuire.

 162

II- Classification :

Cinq types d’hypertension de la grossesse sont décrits :

A- Hypertension gestationnelle :

Hypertension isolée, sans protéinurie, retournant à la normale dans les 12

semaines après l’accouchement.

B- Prééclampsie :

Hypertension accompagnée de protéinurie ou d’au moins un état indésirable ou

d’au moins une complication grave (état indésirable et complication grave seront

définis plus loin).

En présence d’au moins une complication grave on parle de prééclampsie grave

ou sévère.

L’hypertension grave se définit par une TA ≥ 160/110.

C- Éclampsie :

Prééclampsie sur laquelle s'ajoutent des convulsions.

D- Prééclampsie surajoutée à une hypertension chronique :

Apparition de signes de prééclampsie chez une patiente atteinte d'une maladie

chronique hypertensive.

E- Hypertension chronique :

Cette hypertension doit exister avant la 20ème semaine et persister douze

semaines après l'accouchement.

 163

III -Clinique :

A- Prééclampsie et éclampsie.

Elles surviennent surtout chez la femme jeune, primigeste, habituellement au 3 ème

trimestre. L'éclampsie (convulsions) est beaucoup plus rare dans nos milieux

(environ 1/3000) grâce à la surveillance de la grossesse, mais reste un fléau dans

les pays en voie de développement.

États indésirables :

Maux tête / symptômes visuels ; douleur thoracique/ dyspnée ; saturation en

oxygène < 97% ; hausse de la leucocytose ; hausse de l’INR ou du TCA ; faible

numération plaquette ; hausse de la créatinine ou acide urique ; nausées ou

vomissements ; douleur épigastrique ou QSD ; hausse AST, ALT, LDH ou

bilirubine ; baisse albumine ; cœur fœtal anormal ; RCIU ; oligohydramnios ;

absence ou inversion flot diastolique au doppler artère ombilicale.

Complications graves :

Eclampsie ; PRES ; cécité corticale ou décollement de la rétine ; échelle de

Glasgow < 13 ; AVC, ICT ; hypertension grave non maîtrisée sur une période de

12 heures avec 3 antihypertenseurs ; saturation oxygène < 90% ; nécessité de ≥

50% d’oxygène pour > 1 heure ; intubation ; OAP ; soutien inotrope ; ischémie ou

infarctus du myocarde ; plaquettes < 50 000 ; transfusion sanguine ; atteinte rénale

aiguë (créatinine > 150) ; indication de dialyse ; dysfonctionnement hépatique (INR

> 2) ; hématome ou rupture hépatique ; décollement placentaire important ;

négativité de l’onde alpha du ductus venosus ; mortinaissance.

 164

Certaines modifications peuvent parfois être au premier plan et on a ainsi

isolé le "HELLP syndrome" (Hémolysis, Elevated Liver enzymes, Low

Platelets). En présence d’un syndrome de HELLP on doit se préparer

pour l’accouchement.

B- Physiopathologie :

Ce qui domine toute la physiopathologie est le vasospasme,

Sont aussi associés à la physiopathologie :

- une diminution de la perfusion utérine,

- une diminution de la perfusion rénale,

- une hémoconcentration.

C- Clinique :

Importance de la surveillance régulière car la patiente ne s'aperçoit de rien.

La tension artérielle est généralement le premier signe à se manifester,

en particulier une augmentation de la diastolique.

La protéinurie est caractéristique de la prééclampsie qui crée des

lésions au niveau des glomérules qui vont laisser passer l'albumine.

Même si l’œdème n’est plus incorporé dans la classification officielle il

est souvent prononcé, aux malléoles, aux mains, au visage. On doit le

rechercher et en tenir compte.

 165

IV- Traitement :

Une prééclampsie légère doit entraîner une évaluation immédiate, car

elle risque d'évoluer en prééclampsie grave ou sévère.

En présence d’une condition adverse le suivi doit être très étroit.

La prééclampsie grave ou sévère est une urgence qui doit être prise

immédiatement en charge par une équipe spécialisée.

Si une surveillance étroite est possible par les soins à domicile on pourra

éviter d’hospitalier la patiente lorsqu’il n’y a pas de condition adverse ou

grave.

En présence d’une condition adverse, la patiente doit être hospitalisée et

bénéficier d’un suivi quotidien très serré : TA, bilan sanguin et surveillance

du bien-être fœtal (TRF, profil biophysique, dopplers) ainsi que l’évaluation

de la croissance fœtale aux 2 semaines.

Le bilan sanguin inclut : FSC, bilan hépatique, urée, créatinine, acide

urique et coagulogramme. Les premiers éléments à se perturber en lien

avec la prééclampsie sont habituellement les plaquettes (baisse) et les

enzymes hépatiques (hausse).

 166

Une fois le diagnostic de protéinurie significative établi, collecte

urinaire montrant protéinurie ≥ 300 mg/24 heures, on n’a plus besoin

de répéter la protéinurie puisque cela ne modifierait pas notre prise

en charge.

L’évolution de la condition ainsi que l’âge gestationnel permettra de

déterminer le meilleur moment pour l’accouchement car on veut

éviter le développement d’une prééclampsie grave ou sévère.

En présence d’une prééclampsie à ≥ 37 semaines on déclenche le

travail. En l’absence de condition indésirable ou grave on tente de se

rendre à terme.

Selon le cas, en présence d’une ou plusieurs conditions indésirables,

on pourra tenter de prolonger la grossesse principalement si la

patiente est à moins de 34 6/7 semaines. Ceci pour permettre

l’administration de corticostéroïdes pour favoriser la maturation

pulmonaire foetale. Ce type de suivi n’est pas sans risque et doit se

faire dans un centre spécialisé en obstétrique.

La seule conduite recommandée en présence d’une

prééclampsie grave est l'accouchement immédiat.
 167

De nombreuses complications peuvent survenir à tout moment, ce qui

implique une surveillance clinique et biologique de soins intensifs en

présence d’une prééclampsie grave.

On évitera les convulsions pour les patientes avec une prééclampsie grave

ou sévère par une perfusion de sulfate de magnésium et on procédera à

l'accouchement dès que la patiente sera stabilisée. Selon l'état de la

patiente et du fœtus, on tentera le plus souvent un accouchement vaginal.

On administre aussi du sulfate de magnésium aux patientes présentant une

prééclampsie non grave mais ayant un des états indésirables suivants :

hypertension grave, maux tête/ symptômes visuels / douleurs épigastriques

ou au QSD, plaquettes < 100 000, insuffisance rénale évolutive ou des

enzymes hépatiques élevés.

L’éclampsie est une forme encore plus grave de prééclampsie qui est

accompagnée de convulsions. Les principes de traitement sont les mêmes

et on doit bien sûr traiter d’extrême urgence les convulsions en administrant

du sulfate de magnésium. Une fois la patiente stabilisée on procède à

l’accouchement.

V- Hypertension artérielle chronique.

En général, le pronostic est bon. La croissance fœtale sera à surveiller car la

perfusion utérine et placentaire peut être diminuée.

La grossesse améliore les chiffres tensionnels au début.

 168

On procédera idéalement à un bilan de l'hypertension avant la grossesse.

Les thiaziques (diurétiques) sont contre-indiqués.

Un antihypertenseur compatible avec la grossesse sera prescrit (α-méthydopa,

labétolol).

La patiente devra prévoir beaucoup de repos pendant toute sa grossesse.

L'accouchement se fera le plus souvent à terme par voie vaginale ; on

n’envisagera un déclenchement avant 39 semaines que si la tension

artérielle monte malgré le traitement ou si se surajoute une prééclampsie

sévère.

L’aspirine à faible dose est recommandée pour diminuer les risques de

prééclampsie chez les femmes ayant des facteurs de risque comme un

antécédent de prééclampsie, de l’hypertension chronique ou de

l’insuffisance rénale. La posologie est la suivante : 160 mg per os HS à

débuter avant 16 semaines de grossesse et à poursuivre jusqu’à 36

semaines. Les études montrent que l’aspirine est plus efficace quand elle

est prise le soir. L’effet antiplaquettaire de l’aspirine pourrait améliorer la

circulation sanguine au niveau du placenta et ainsi réduire le risque de

développer une prééclampsie.

 169

CHAPITRE XIV

ANÉMIE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

I- Généralités

On se souvient que la grossesse amène d'importants changements hématologiques.

En effet, le volume sanguin augmente en moyenne de 45%, alors que la masse des

globules rouges n'augmente que de 33%.

D'autre part, l'augmentation importante des globules rouges nécessite un apport

accru en fer soit environ 500 mg pour la mère, 300 mg pour le fœtus et 200 mg pour

compenser les pertes (urine, selles et peau), soit un total de 1000 mg (1 gramme).

II- Définition

Patiente non enceinte : hémoglobine < à 120 g/l.

Patiente enceinte : hémoglobine < à 105 à 110 g/l.

III-Prévalence

Très variable selon les milieux.

Grande influence de la nutrition et de la supplémentation en fer.

Dans notre population, aux alentours de 5%.

IV-Étiologie

A- Anémies acquises,

ferriprives par déficience en fer (de loin les plus fréquentes),

par spoliation sanguine (hémorragie).

 170

B- Anémies héréditaires,

- thalassémie,

- drépanocytose (sickle cell anemia).

Dans les 2 cas, il s'agit d'anomalies des chaînes de l'hémoglobine.

V- Anémie par déficience en fer (ferriprive)

On a vu qu'un gramme de fer était nécessaire pendant la grossesse pour un seul

fœtus.

Les réserves maternelles sont estimées chez la plupart des femmes entre 2 et 2,5

grammes ; néanmoins, elles peuvent être beaucoup plus basses.

Ce besoin en fer se fait surtout sentir dans la 2ème moitié de la grossesse et on estime

alors les besoins journaliers à 7 mg.

Seulement le dixième du fer est absorbé au niveau de l'intestin.

A- Diagnostic

Sur l'hémoglobine, l'hématocrite, la numération des globules rouges.

On peut aussi doser la ferritine et le fer sérique (bilan martial).

B- Diagnostic différentiel

Frottis sanguin (hématie falciforme de la drépanocytose)

Électrophorèse de l'hémoglobine.
 171

C- Traitement

1- préventif,

conseils diététiques,

supplément vitaminique per os contenant du fer dès le début de la grossesse,

(par exemple un comprimé de 300 mg de sulfate ferreux (FeSo4) qui contient

70 mg de fer élémentaire qui absorbé à 10% donnent les 7 mg journaliers

requis).

2- curatif,

fer per os,

on donne 1 à 3 comprimés de FeSo4 par jour selon le degré d’anémie et on

continue 3 mois après que l'hémoglobine soit revenue à la normale.

Le fer per os colore les selles en brun foncé et entraîne de la constipation.

On peut aussi utiliser le fer intramusculaire (injection musculaire profonde)

lorsque le fer per os n’est pas toléré.

Les indications de transfusions pour l'anémie ferriprive sont très rares.

VI - Anémie par hémorragie

Si l'hémorragie est importante, on est amené à transfuser en même temps que l'on traite

la cause de l'hémorragie.

VII- Autres anémies

Sont très rares dans notre population mais il faudra y penser en présence de sujets de

race noire, méditerranéenne ou asiatique.

 172

CHAPITRE XV

DIABÈTE ET GROSSESSE

- Point important.

- Dans nos milieux très médicalisés, les problèmes du diabète de type I (insulino-

dépendant) ou II (non insulino-dépendant) associés à la grossesse sont connus

et en général bien traités. Mais ces formes de diabète sont les moins

fréquemment rencontrées pendant la grossesse (moins de 1 pour cent).

- Par contre, beaucoup plus fréquent (voir page 179) est le diabète découvert

pendant la grossesse ou diabète gestationnel (3 à 4%) qui ne peut être

détecté que par un dépistage efficace pour lequel le médecin de première ligne

joue un rôle primordial.

- I Généralités.

- La grossesse est diabétogénique.

- Nous avons exposé les changements hormonaux de la grossesse (page 35).

- Rappelons que l'HPL, (Human Prolactin Lactogen), en français hormone

placentaire lactogène, joue un rôle très important dans le métabolisme

des glucides.
 173

- Les mécanismes exacts de ce métabolisme pendant la grossesse ne sont pas

encore parfaitement connus, mais on sait qu'à toute fin pratique, l'HPL s'oppose

à l'action de l'insuline.

- La sécrétion de l'insuline doit être augmentée tout au long de la grossesse et donc

intensifie la charge de travail des cellules β des îlots de Langhérans qui produisent

l'insuline.

- Le pancréas peut très bien suffire à la tâche au début de la grossesse mais faillir

dans les dernières semaines. On ne devra donc pas se contenter d'un dépistage

du début de la grossesse.

- Quoique très amélioré depuis quelques années, le pronostic fœtal reste encore

moins bon chez les patientes diabétiques.

- Le dépistage et le traitement de ces patientes va être un travail d'équipe

impliquant le médecin de famille, l'obstétricien, l’endocrinologue, la

diététiste, l'infirmière et le pédiatre néonatologiste.

 174

- II Classification.

Rappelons les principaux points de la classification actuellement reconnue :

- Diabète de type I insulino-dépendant.

- Diabète de type II non insulino-dépendant.

- Diabète gestationnel, découvert pendant la grossesse.

- A. Effet de la grossesse sur le diabète.

- au début de la grossesse : nausées, vomissements qui rendent difficile la

prise exacte de la ration calorique,

- nombreuses hypoglycémies,

- acidocétoses fréquentes chez les patientes avec diabète type 1

- nécessité d'augmenter les doses d'insuline,

- problème particulier du travail et du post-partum.

- B. Effet du diabète sur la grossesse.

- le nombre de prééclampsie et d'éclampsie est multiplié par quatre,

- les infections sont plus fréquentes,

- risque de macrosomie fœtale (gros fœtus), surtout si le diabète est mal

équilibré. Ces fœtus ont souvent des épaules très larges ce qui peut

entraîner une dystocie particulière que l’on appelle dystocie des

épaules (voir page 283),

- le nombre de césariennes est augmenté,

 175

- le risque de mort fœtale est augmenté,

- l'hydramnios, (polyhydramnios), est plus fréquent,

- les hémorragies du post-partum sont plus fréquentes,

- la mortalité et la morbidité périnatales sont augmentées,

- le risque d'anomalies congénitales est plus élevé pour le diabète type 1 et 2.

- III Dépistage, Diagnostic.

Le problème du diagnostic ne se pose que pour le diabète gestationnel.

Le diabète gestationnel est le plus souvent asymptomatique ou se révèle trop

tardivement en fin de grossesse.

Voici le protocole de dépistage recommandé en grossesse par

l’Association canadienne du diabète :

A. Première étape :

On demande une glycémie lors des premières prises de sang, habituellement

aux environs de la 10ème semaine. La patiente n'a pas besoin d'être à jeun ; il

faudra seulement noter depuis combien de temps elle a pris son dernier repas

(intervalle post-cibum).
 176

Les chiffres normaux sont les suivants :

- si l'intervalle post-cibum est  2h : entre 3,3 et 6,6 mmol/l,

- si l'intervalle post-cibum est > 2h : entre 3,3 et 5,5 mmol/l.

Si la glycémie est normale, la prochaine étape est entre 24 semaines et

28 semaines.

Si la glycémie est anormale, on procède à une hyperglycémie provoquée par

voie orale (HGPO) qui est décrite à la page suivante.

B. Deuxième étape.

On pratique un test de surcharge à 50 g de glucose entre 24 et 28 semaines.

La patiente n'a pas besoin d'être à jeun et il n'y a pas de préparation particulière.

La patiente boit les 50 g de glucose et un prélèvement est fait une heure après.

Si la glycémie est inférieure à 7,8 mmol/l, le dépistage s'arrête là.

Si la glycémie est égale ou supérieure à 7,8 mmol/l, on fait alors l'Hyperglycémie

Provoquée par Voie Orale (HGPO).

Cette hyperglycémie se fait avec 75 g de glucose et les prélèvements aux temps

0 (à jeun), 1 heure et 2 heures.

 177

Les valeurs normales sont les suivantes :

à jeun :  5,3 mmol/l

à 1 heure :  10,6 mmol/l

à 2 heures :  9,0 mmol/l

Un diabète gestationnel est diagnostiqué si une ou plusieurs valeurs sont

anormales.

Exceptionnellement si le résultat du test de dépistage de 50g est ≥ à

11,1 mmol/l, le diabète gestationnel est diagnostiqué sans qu’on ait à

faire le test de 75 g.

Voici la conduite dans les cas de diabète connu et de diabète

gestationnel.

- IV Conduite.

- A Diabète connu (type 1 ou 2)

- Idéalement, la patiente devrait consulter avant de devenir enceinte, de façon à

être bien informée des risques et contraintes que va entraîner la grossesse.

- Une évaluation de son diabète sera faite et il devra être parfaitement équilibré

(hémoglobine glycosylée) pour diminuer les risques de complications en

grossesse.
 178

- Les complications diabétiques seront recherchées, en particulier rénales

et oculaires. Enceinte, la patiente devra être suivie très régulièrement par

toute l'équipe d'endocrinologues, d'obstétriciens et de diététistes. Les

doses d'insuline seront progressivement augmentées. Les

hypoglycémiants peuvent être poursuivis en grossesse mais on leur

préfère souvent l’insuline.

- Une échographie de dépistage sera faite entre 20 et 22 semaines de grossesse. -

En raison des risques augmentés d’anomalies cardiaques fœtales chez les
femmes diabétiques, une échographie cardiaque fœtale est faite vers 22
semaines.

- La croissance sera suivie à 28, 32 et 36 semaines de grossesse.

- L’échographie précisera la croissance fœtale et le volume du liquide amniotique. Il

n’est malheureusement pas possible de mesurer avec précision la largeur

des épaules.

- Le bien-être fœtal sera évalué à partir de 32 semaines (TRF et/ou profil

biophysique 2 fois/semaine).

- On prévoira un déclenchement à 39 semaines.

- En travail, l’insuline sera administrée selon un protocole pré-établi en fonction des

glycémies qui seront surveillées toutes les 2 heures.

- Après l’accouchement, les doses d'insuline reviendront rapidement aux valeurs

antérieures à la grossesse.
 179

- Le nouveau-né devra faire l'objet d'une surveillance particulière car il est à risque

d'hypoglycémies dans les premières heures de vie. Il pourra être nourri au sein.

- B Diabète gestationnel

- Le diagnostic de diabète gestationnel ayant été porté, on fera des cycles

glycémiques pour évaluer s'il va être nécessaire on non de mettre la patiente sous

insuline une fois que la diète diabétique est débutée.

- Ces cycles glycémiques consistent à environ 6 à 8 glycémies par

jour, habituellement une avant et après chaque repas.

- En fonction des résultats, on décidera de se contenter d'une diète pauvre

en sucres concentrés ou de commencer l'insulinothérapie.

- La tendance actuelle est d'être plutôt libéral pour l'emploi de l'insuline.

- La patiente apprendra à se servir d'un glucomètre qu'elle pourra utiliser à la

maison ce qui lui permettra, dans certaines limites, de régler elle-même ses

doses d'insuline.

- La croissance fœtale sera surveillée.

 180

- Si la patiente a un diabète gestationnel traité à l’insuline :

- La surveillance fœtale sera débutée à 32 semaines de grossesse (test de

réactivité fœtale et/ou profil biophysique 2 fois/semaine. On prévoira un

déclenchement à 39 semaines. L’insuline sera arrêtée à la fin du travail.

- Si la patiente a un diabète gestationnel traité à la diète une surveillance fœtale

hebdomadaire sera débutée à 36 semaines. On prévoira un déclenchement à 40

semaines.

Dans les deux cas, on surveillera la croissance fœtale. Il faudra également

apporter une surveillance particulière au nouveau-né qui peut faire des

hypoglycémies. Il pourra être mis au sein. L'insuline ne sera pas reprise en post-

partum.

Une hyperglycémie sera faite entre 6 semaines et 6 mois après l’accouchement

pour détecter le diabète. En effet, la patiente a un risque accru de diabète dans le

futur.
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 182

CHAPITRE XVI

LE TRAVAIL OBSTÉTRICAL NORMAL (notions théoriques)

Ce chapitre est assez long.

Il peut paraître un peu fastidieux mais il vous permettra de comprendre la mécanique

obstétricale et facilitera beaucoup votre apprentissage clinique de l’accouchement.

En voici le plan :

I LE TRAVAIL SPONTANÉ

II LES TROIS STADES DU TRAVAIL

III LES MODIFICATIONS DU COL

IV LE FOETUS

V L’ENGAGEMENT

VI LA COURBE DE FREIDMAN

VII LE MÉCANISME DU TRAVAIL

VIII LE MÉCANISME DE LA DÉLIVRANCE

 183

I. LE TRAVAIL SPONTANÉ.

Le travail est un événement physiologique comportant une séquence de

changement dans le myomètre, la décidua et le col utérin qui se produisent sur

plusieurs jours et même semaines. Les changements biochimiques des tissus du

col semblent précéder les contractions utérines et la dilatation du col. L’utérus,

essentiellement constitué de fibres musculaires lisses (myomètre), est un organe

extrêmement contractile et il est vraiment remarquable qu’il se laisse aussi

facilement étirer et dilater tout au long de la grossesse.

La physiologie exacte de ce phénomène est très complexe et n’est pas actuellement

connue dans tous les détails ; on sait que le calcium (Ca2+) y joue un rôle primordial.

La physiologie du travail à terme est davantage reliée au relâchement de l’effet

inhibiteur de la grossesse sur le myomètre plutôt qu’on processus actif de stimulation

utérine.

4 phases physiologiques de l’acticité utérine

1. Inhibition active

Pendant la majorité de la grossesse, l’utérus est maintenu dans un état de

quiescence grâce à l’action de plusieurs inhibiteurs dont :

- Progestérone

- Prostacycline

- Relaxine
2. Activité myomètriale 184

À l’approche du terme l’utérus devient activé en réponse entre autre aux oestrogènes.

3. phase de stimulation

Suite à la préparatoin de l’utérus, il devient prêt à contracter par la stimuation avec des

agents utérotoniques : PGE2, PGF2 et l’oxytocin.

4. L’involution

La diminution du volume de l’utérus s’effectue après l’accouchement secondairement à

l’action de l’ocytocine.

Le facteur responsable du début du travail demeure inconnu mais plusieurs éléments

sont impliqués.

Les oestrogènes agissent en augmentant le nombre de récepteur utérotonique.

L’ocytocine est secrété par le lobe postérieur de l’hypophyse. Elle agit au niveau d la

cellule myometriale en libérant du Calcium. Le niveau sérique d’ocytocine ne change pas

significativement durant la grossesse. Par contre, la concentration des récepteurs

myométriaux augmentent de 100-200 fois. À noter que l’ocytocine est aussi synthétisée

et est très utile pour le déclenchement et la stimulation du travail. Elle est très peu

efficace pour les interruptions de grossesse du premier et deuxième trimestre. De plus,

on n’est pas sûr qu’elle joue un rôle important dans la physiologie du début du travail

normal.
 185

- Les corticostéroides fœtaux sont produits au niveau des surrénales fœtales

stimuler par la CRH (Corticotropin releasing hormone) secrétée par le placenta.
Ils passent facilement à travers le placenta dans la circulation maternelle, Leur
rôle exact est mal connu ; ils pourraient être à l’origine de la réceptivité du
myomètre aux agents utérotoniques (prostaglandines)

- les prostaglandines (PG), surtout les prostaglandines F2alpha (PGF20) et E2

(PGE2) jouent certainement un rôle primordial dans le déclenchement spontané du
travail et ce quel que soit l’âge de la grossesse.

Acide arachidonique estérifié

  Phospholipase A2
Acide arachidonique libre
  Prostaglandine synthétase
Prostaglandines

- les membranes fœtales sont très riches en acide arachidonique estérifié dont la

synthèse est stimulée par les œstrogènes,

- la phospholipase A2 se trouve dans les lysosomes de la decidua vera et dans le

liquide amniotique ; elle est stabilisée par la progestérone.

- Le calcium est lié dans le sarcoplasme et ce sont les PgF20 et PgE2 qui le libèrent.

- En résumé, le début du travail à terme est une suite d’événements physiologiques

multifactorielles.

La contraction utérine

L’utérus est très contractile et cette caractéristique va se manifester tout au long de

la grossesse par de petites contractions irrégulières qui passent souvent

inaperçues ; plus la grossesse avance et plus elles deviennent fréquentes, tout en

restant irrégulières et indolores ; on les appelle les contractions de Braxton-Hicks.

La patiente peut percevoir que son utérus durcit.

 186

- Ces contractions, surtout dans les dernières semaines de la grossesse, jouent un

rôle important dans la préparation de l’utérus au travail de l’accouchement :

- formation du segment inférieur

- modifications du col, centrage, effacement, dilatatio

Le segment inférieur mérite qu’on

élabore un peu :

- anatomiquement, c’est l’isthme

utérin, c’est-à-dire la portion de

l’utérus qui se trouve entre le

col et le corps : il va s’étirer et

s’amincir, pouvant devenir très

mince ;

- cette formation du segment inférieur dépend directement de l’activité utérine et va

varier dans le temps d’une patiente et d’une grossesse à l’autre :

- il se peut que le segment inférieur se forme tôt, (deuxième trimestre), dans les cas

de gros contenu utérin (gémellaire, hydramnios), ou de travail prématuré ;

 187

- il se peut qu’il ne se forme pas avant le début du travail, surtout dans le cas de

patientes multipares ;

- le plus souvent, néanmoins, le

segment inférieur se forme lors des

dernières semaines de la grossesse

ainsi que pendant le travail ;

- c’est au niveau du segment inférieur

que se fait l’incision de césarienne, le

plus souvent de façon transversale,

(césarienne segmentaire transversale

basse fig.XVI-2 et 3) ;

- l’incision segmentaire transversale basse, du fait de la minceur du segment inférieur,

cicatrisera très solidement et permettra éventuellement un accouchement ultérieur

par voie vaginale, (Accouchement Vaginal Après Césarienne, AVAC).

- Cependant, cet AVAC ne devra se

faire que dans des conditions de

surveillance bien particulières et

dans des hôpitaux où une

césarienne pourra être effectuée

très rapidement ;
 188

-dans les cas où l’on doit terminer la grossesse très tôt par césarienne, par exemple

chez une patiente en travail prématuré avec une présentation du siège à 26 semaines,

le segment inférieur ne pourra jamais se former correctement même si on a une

bonne activité utérine. On effectuera alors l’incision verticalement au niveau du corps

utérin (césarienne corporéale, classical cesarean section en anglais). Dans ce cas, la

cicatrisation de l’utérus est peu solide et ne devra pas permettre un accouchement

ultérieur par voie vaginale. Il y aura même des risques de rupture pendant la

grossesse, surtout dans les dernières semaines. Cela doit être pris en compte dans

les décisions et être bien expliqué à la patiente.

-Lors du travail obstétrical, la contraction utérine est :

douloureuse,

involontaire,

indépendante.

- elle commence au niveau de la jonction utéro-tubaire et se propage vers le

bas, (fig.XVI-4),

- sa durée moyenne est d’une minute,

- elle se répète à des intervalles variables mais qui se raccourcissent au fur et à

mesure que le travail progresse (habituellement 2 à 3 minutes),

elle va créer un pression intra-utérine qui va atteindre 50 mmHg et plus,

- au-delà d’un certain stade, elle s’auto-entretient et plus rien ne pourra arrêter le

travail,
 189

- l’intensité de la contraction utérine peut s’apprécier cliniquement par la palpation,

mais d’une façon imprécise. Une mesure plus précise peut se faire au moyen du
cardiotocographe.
 190

II. LES TROIS STADES DU TRAVAIL

- premier stade : du début du travail à la dilatation complète,

- deuxième stade : de la dilatation complète à la naissance,

- troisième stade : de la naissance à la délivrance (accouchement du placenta).

III. LES MODIFICATIONS DU COL

- ramollissement du col :

des modifications du collagène du col vont entraîner une

modification de la texture du col et un ramollissement qui sera

perceptible par l’examen clinique.

- centrage du col : pendant le 3ème trimestre de la grossesse, le col est habituelle-

ment postérieur ; on s’en rend compte lors du toucher vaginal car

il faut aller en arrière pour palper le col. Au fur et à mesure que

l’accouchement se rapproche, le col a tendance à se centrer,

donc à se déplacer vers l’avant ; il sera plus facile à toucher lors

de l’examen gynécologique.

- effacement du col : l’activité utérine, soit pendant la fin de la grossesse, soit au début

du travail, va entraîner l’effacement du col, c’est-à-dire son

raccourcissement.
 191

- dilatation du col : sous l’effet de l’activité utérine le col va s’ouvrir, tout d’abord

lentement (phase de latence), puis plus rapidement (phase active) ; voir courbe de

Freidman (page 204).

- À noter que, habituellement (fig.XVI-5A et 5B) :

- chez la primipare, le col s’efface avant de se dilater,

- chez la multipare, le col s’efface et se dilate en même temps.

 192

IV. LE FOETUS

- A La position est définie par le grand axe

du corps du fœtus (fœtus lie).

Il en existe deux : longitudinale et

transversale ou transverse (transverse

lie), (fig.XVI-6).

- B L’attitude se définit par la flexion de la

tête fœtale lorsqu’elle se présente la

première, ce qui entraînera différentes

présentations, (fig.XVI-7).

- C On définit la présentation fœtale

comme la partie du fœtus qui se

présente au détroit supérieur du bassin

et qui va évoluer selon un mécanisme qui lui est propre.

Les différentes présentations

-a Céphaliques (fig.XVI-7)

- du sommet, la tête est bien fléchie,

- de la face, la tête est complètement défléchie,

- du front, la tête est en position intermédiaire.

 193

Différentes présentations céphaliques selon l’attitude de la tête

-b Du siège (fig.XVI-8A et 8B)

Remarquez la position des membres inférieurs dans ces deux variétés de présentation du
siège
 194

-c Transversales : (fig.XVI-9)

- à vrai dire, il ne s’agit pas d’une

présentation si l’on respecte la définition

car lorsque le fœtus à terme se présente

transversalement l’accouchement est

impossible et il n’existe donc pas de

mécanisme propre.

- D La station

- On définit la station comme

la position de la partie la plus

déclive de la présentation

fœtale, par rapport au plan

des épines sciatiques.

- Bien qu’on ne puisse la

mesurer avec précision, on

exprime la station en

centimètres.

- Rappelons que les épines

sciatiques forment le détroit moyen, qui comme son nom l’indique se trouve

approximativement au milieu du bassin, entre le détroit supérieur en haut et le détroit

inférieur en bas (fig.XVI-10 et 11).

 195

- Ainsi, si la partie la plus déclive de la présentation se trouve :

AU DESSUS des épines, la station sera négative ; (par exemple, on dira

que le sommet est en -1),

AU NIVEAU des épines, la station sera en zéro,

EN DESSOUS des épines, la station sera positive (par exemple, on dira

que le siège est en +2).

 196

- E Les variétés de position

Chaque présentation a son repère qui devra être identifié par l’examen vaginal au cours

de l’accouchement.

On palpe en introduisant deux doigts dans le vagin donnant accès au bassin. On

identifie assez facilement la suture sagittale puis les fontanelles à chaque

extrémité.

Dans les rares cas de présentation de la

face et du front au palpera le menton ou

le nez. Les repères sont :

a- l’occiput pour le sommet,

b- le menton pour la face,

c- le nez pour le front,

La figure XVI-12 montre les éléments

suivants :

- la fontanelle postérieure triangulaire

(lambda),

- la fontanelle antérieure à quatre

branches (bregma),

- la suture sagittale entre les pariétaux,

- la suture entre les pariétaux et l’occipital

(lambdoïde),

- la suture entre les pariétaux et les frontaux (coronale),

- la suture entre les deux frontaux (métopique), celle qui permet de bien différencier au

toucher les fontanelles antérieure et postérieure.

 197

Le menton et le nez sont facilement repérables lorsque la tête est défléchie dans les

cas de présentations de la face et du front.

La présentation de la face est rare et entraine un taux de césarienne élevé (voir page

273).

Dans le cas d’une présentation du front, l’accouchement est impossible et on doit

procéder à une césarienne (voir page 276).

d- Le sacrum pour le siège (voir page 265)

e- L’acromion pour l’épaule. En présence d’une présentation de l’épaule

l’accouchement est impossible et on doit faire une césarienne (voir page 278).
 198

Il faut donc pour cela avoir également des repères maternels qui seront :

La symphyse pubienne en avant,

Le sacrum en arrière,

La gauche et la droite de la parturiente (la femme en travail).

La figure XVI-13 met bien en évidence les repères maternels antérieurs (symphyse

pubienne), postérieurs (sacrum), gauche et droit (la gauche et la droite de la mère).

 199

La figure XVI-14 montre une tête fœtale en variété de position occipito-pubienne (OP).

La tête est bien fléchie comme l’indique la position de la fontanelle postérieure qui est

presque au milieu de l’excavation. La fontanelle antérieure (bregma) n’est pas

accessible dans la concavité sacrée.

- F Flexion de la tête fœtale

On voit sur les figures de la page suivante que plus la tête fœtale est fléchie, plus petits

sont les diamètres qui se présentent au détroit supérieur (fig.XVI-15a,15b,15c,15d).

 200

fontaine

f‘ l e x i o..' 'nL tète1très-mal

- fléchie
' , f
1 flexion 2 tète mal fléchie È
15b
i

fig.XVI 15a, 15b,t 15c, 15d,: notez la position de la fontanelle postérieure dont la
palpation
" permet d'apprécier la flexion de la tète foetale
-

t. k.

1/
4

fe.cla

flexion 3 flexion 4
tête fléchie 15d
àtéte très bien fléchi
 201

V. L’ENGAGEMENT

- Une présentation est engagée lorsque ses grands diamètres ont franchi le détroit

supérieur.

- Rappelons que le détroit supérieur sépare le grand bassin du petit bassin (fig.XVI-16),

voir aussi page 212 fig.XVI-23 et page 213 fig.XVI-24.

- il est formé : - en arrière par le promontoire et les ailes sacrées,

- latéralement par la ligne innominée (ligne arquée, linea terminalis),

- en avant par les os pubiens réunis par la symphyse pubienne.

 202

- L’engagement est un élément important du pronostic de l’accouchement.

Son diagnostic clinique se fait par le toucher vaginal en palpant la partie la plus déclive

de la présentation par rapport aux épines sciatiques : lorsqu’elle est au niveau des

épines sciatiques (station zéro), la présentation est engagée (fig.XVI-17).

Notion d’asynclitisme.

Habituellement la tête fœtale s’engage et descend avec la suture sagittale à peu près

à égale distance des parois du bassin : on parle d’engagement synclite (fig.XVI-18A et

19A).

Il arrive parfois, le plus souvent quand la tête a de la difficulté à s’engager, que la

suture sagittale ne soit pas équidistante des parois.

On dit qu’il y a asynclitisme (fig.XVI-18B, 19B et 19C ).

 203

L’asynclitisme est antérieur si la suture sagittale est déviée vers l’arrière, (fig.XVI-
19B) et postérieur si la suture a tendance à se rapprocher de la paroi antérieure
du bassin (fig.XVI-19C).
 204

VI. LA COURBE DE FREIDMAN

Freidman a eu l’idée de créer une courbe de l’évolution du travail obstétrical en mettant

en abscisse le temps en heures et en ordonnée la dilatation du col en centimètres.

(Freidman EA : Labor : Clinical Evaluation and Management, 2nd ed. New York,

Appleton-Century-Crofts, 1978).

La courbe de Freidman est maintenant mondialement connue et utilisée quotidiennement

dans les départements d’obstétrique (fig.XVI-20).

 205

Les 3 stades du travail

premier stade : du début du travail à la dilatation complète.

le début du travail n’est pas toujours facile à identifier.

Le diagnostic du travail se fait sur deux éléments :

- présence de contractions utérines régulières,

- des modifications du col.

La durée moyenne du premier stade est de 14 heures chez la primipare et

de 8 heures chez la multipare,

on y décrit la phase de latence, pendant laquelle la progression de la

dilatation est très lente. Elle commence au début du travail et se termine

lorsque la pente de la courbe change ; la dilatation est alors aux environs

de 2 à 3 cm. Elle dure en moyenne 8 heures chez la primipare et 5 heures

chez la multipare.

puis la phase active qui, en 6 heures chez la primipare et en 3 heures chez

la multipare, amènera à la dilatation complète.

 206

deuxième stade : de la dilatation complète à la naissance.

On l’appelle aussi période d’expulsion car elle se caractérise par les efforts

expulsifs de la parturiente,

- sa durée moyenne est de 50 minutes chez la primipare et de 20 minutes

chez la multipare. Il faut préciser que ces durées sont celles de

l’accouchement naturel, c’est-à-dire sans anesthésie ; or de nombreuses

parturientes accouchent sous épidurale, ce qui va augmenter notablement

la durée du deuxième stade du travail. En effet, il n’est pas rare qu’une

patiente pousse pendant plus de deux heures si elle a reçu l’anesthésie

péridurale.

troisième stade : de la naissance à la délivrance.

La durée de ce troisième stade dépend beaucoup de l’intervention de

l’accoucheur.

En effet, l’activité utérine cesse aussitôt après la naissance puis reprend

après un laps de temps variable, en général cinq à dix minutes.

Le placenta et les membranes vont alors être décollés de la paroi utérine et

poussés dans la partie inférieure de l’utérus, puis dans le col et la partie

supérieure du vagin.

Plusieurs auteurs décrivent un quatrième stade au travail. C’est la

période de 2 heures post-accouchement où le risque d’hémorragie est le

plus important et une surveillance étroite est essentielle (voir page 254).
 207

Le mécanisme de la délivrance sera étudié en détails page 220.

 208

VII. MÉCANISME DU TRAVAIL

Pour que le fœtus négocie le pelvis avec succès en travail cela dépend d’une interaction
complexe entre 3 variables (Les 3 P):

1. Puissance : les contractions utérines

2. Passager : le foetus
3. Passage : les os du bassin et les tissus mous du pelvis
 209

Voici un résumé des notions théoriques sur le mécanisme de l’accouchement normal en

prenant pour exemple la présentation du sommet (vertex) qui est de loin la plus

fréquente (96 à 97%).

Cette présentation du somment est favorable car l’attitude fléchie de la tête entraîne des

diamètres céphaliques plus petits.

A- les différentes variétés de position.

On a vu que le repère de cette présentation est l’occiput.

On a aussi vu que les repères au niveau du bassin maternel sont :

les parties antérieure (symphyse pubienne) et postérieure (sacrum) du bassin,

la gauche et la droite de la mère.

On définit ainsi les variétés de position suivantes (fig.XVI-21) :

Occipito pubienne, OP (OA, occipito antérieure en anglais),

Occipito-sacrée, OS, (OP, occipito postérieure en anglais),

Occipito-iliaque gauche antérieure, OIGA, (LOA, left occipito anterior) Occipito-

iliaque droite postérieure, OIDP, Occipito-iliaque gauche transverse, OIGT,

Occipito-iliaque droite transverse, OIDT,

Occipito-iliaque gauche postérieure, OIGP,

Occipito-iliaque droite antérieure, OIDA.

Les variétés de position OP,OIGA et OIDA

favorisent une meilleur descente dans la

bassin.
 OIGP fig.XVI-21 OIDA
Les différentes variétés de position (sommet)
 211

B- l’engagement,

Dans la présentation du sommet, le plus grand diamètre transversal de la présentation

est le diamètre bipariétal qui mesure en moyenne 9,25 à 9,5 cm.

De profil, le plus grand

diamètre antéro-postérieur
dépend de la flexion de la tête :

ce sera le sous-occipito-bregmatique

(9,5 cm) si la tête est bien fléchie,

le sous occipito-frontal (11 cm) si la

tête est modérément fléchie.

Ceci est illustré par la figure ci-contre

(fig.XVI-22).
 212

Ces grands diamètres de la tête fœtale devront passer à travers le détroit supérieur.

Les diamètres sont assez grands mais la saillie du promontoire oblige la tête à s’engager

dans un diamètre oblique ou transverse.

Remarquez que le diamètre transverse maximum est trop près du promontoire pour que
la présentation puisse l’utiliser (fig.XVI-23).

Elle empruntera plutôt le diamètre transverse médian situé à égale distance entre le

promontoire et le bord postérieur de la symphyse pubienne (environ 13 cm).

La présentation s’engagera le plus souvent en OIGA, OIGT ou OIDP.

 213

C- la descente,
La descente du ‘’mobile fœtal” va se faire le plus souvent très progressivement

sous l’effet des contractions utérines et des efforts expulsifs qui commenceront

lorsque la dilatation du col sera complète.

Cette descente peut s’amorcer avant le début du travail en particulier chez les femmes

dont c’est la première grossesse (primigestes).

Il n’est pas rare chez ces ‘’primi” que la tête soit engagée avant le début du travail.

Cette descente s’effectue indépendamment de la dilatation du col ; on peut en effet avoir

une tête très basse avec très peu de dilatation et à l’inverse une dilatation complète avec

une tête encore haute (ce qui n’est évidemment pas de bon pronostic).

On suivra cette descente dans le

bassin (ou excavation) par le

toucher vaginal qui appréciera la

position du sommet par rapport aux

épines sciatiques (station).

La descente se fera en suivant

l’axe du bassin.

Rappelons que le bassin est un

cylindre courbe enroulé autour de

la symphyse pubienne qui est beaucoup moins haute que le sacrum (fig.XVI-24).
 214

Sur la femme couchée sur le dos, l’axe de la descente se fera d’abord :

dans l’axe ombilico-coccygien,

puis horizontalement,

pour finir vers le haut (fig.XVI-25).

Connaître ces différents axes en fonction de la station est particulièrement important si

on doit faire des manœuvres d’extraction (ventouse, forceps).
 215

D- la rotation (interne),

On a vu que l’engagement se

faisait dans un axe oblique ou

transverse ; par contre la

sortie de la tête (dégagement)

devra se faire dans un axe

antéro-postérieur.

Cela est dû à la forme du

détroit inférieur et surtout à l’orientation d’avant en arrière des puissants muscles

releveurs qui forment une fente antéro-postérieure, doublée des ligaments ischio-

coccygiens (fig.XVI-26, 27, 28).

La tête fœtale devra donc tourner, soit de 45 degrés de

OIGA à OP, soit de 135 degrés de OIDP à OP.

Voir aussi les planches anatomiques III et IV a et b (dans les annexes).

 216

E- l’extension ou déflexion

Arrivée à la partie basse de l’excavation, la tête doit suivre l’axe du bassin osseux qui la

repousse vers le haut (chez la parturiente couchée sur le dos).

On sait que lors de la phase d’expulsion (2ème stade) la parturiente va pousser en même

temps qu’elle ressent une contraction,

propulsant ainsi le fœtus dans le

bassin qui achèvera bientôt sa

descente et sa rotation en occipito-

pubienne.

Le tête bute aussi sur le périnée et doit

donc se défléchir pour passer à travers

les muscles périnéaux et la vulve. Le

sommet de la tête joue pour un certain

temps ‘’à cache-cache” descendant à

chaque contraction et poussée,

écartant ainsi de plus en plus la vulve,

mais en reculant lorsque l’effort

expulsif se termine.

Enfin le sous-occiput va se fixer sous la symphyse pubienne et la présentation

ne remontera pas même si la mère ne pousse plus (fig.XVI-29).

 217

La tête va maintenant devoir se

défléchir (fig.XVI-30), écartant au

maximum les muscles du

périnée et la fourchette vulvaire

qui vont souvent se déchirer

chez la primipare.

Le périnée et la fourchette

vulvaire vont s’étirer le plus

possible à chaque poussée et on

verra successivement apparaître le bregma, le front, les arcades sourcilières, le nez, la

bouche et le menton (fig.XVI-31).

La tête est alors accouchée et à moins que le fœtus soit anormalement gros,

l’accouchement va se terminer dans la minute qui suit en passant par le mouvement de

restitution.
 218

F- la restitution (rotation externe),

En même temps que la tête se dégage, les épaules se trouvent au niveau du détroit

supérieur.

Le diamètre transversal des épaules (bi-acromial) est large (12,5 à 13 cm) mais va

facilement se réduire par tassement en avant des épaules permettant ainsi leur

engagement.

Du fait de la saillie du promontoire, les épaules, pas plus que la tête, ne peuvent

s’engager à travers le détroit supérieur en occupant le diamètre promonto-rétropubien.

Elles vont s’engager dans le diamètre oblique ou transverse et la tête suivra ce

mouvement pour se restituer dans

l’axe du corps du fœtus (fig.XVI-32).

L’épaule antérieure se présentera

d’abord sous la symphyse pubienne

alors que l’épaule postérieure devra

‘’balayer” la concavité du sacrum pour

apparaître au niveau du périnée et de

la fourchette vulvaire (fig.XVI-33).

.
 219

L’épaule antérieure glisse

sous la symphyse alors que

la postérieure distant le

périnée qui la repousse

vers le haut (fig.XVI-34,35).

G- l’expulsion.

Lorsque les épaules sont libérées, le reste du fœtus s’accouche facilement, le siège

présentant des diamètres beaucoup plus petits.

 220

VIII. MÉCANISME DE LA DÉLIVRANCE

La délivrance est le troisième stade du travail qui commence immédiatement après

l’accouchement du nouveau-né.

Dans l’euphorie de la naissance, il ne faut pas prendre la délivrance à la légère ; c’est

une étape critique de l’accouchement, résultat de mécanismes délicats et minutieux.

Négliger la délivrance peut entraîner des complications redoutables, en particulier

hémorragiques.

Le placenta va d’abord se séparer de la paroi utérine puis va être expulsé ainsi que les

membranes.

En même temps se produisent, par différents mécanismes, les phénomènes

d’hémostase qui mettront fin à la circulation utéro-placentaire qui, on le sait, est de

l’ordre de plusieurs centaines de millilitres/minutes à la fin de la grossesse.

A - La séparation

Quelques minutes après la naissance, le

myomètre se contracte et réduit

considérablement le volume de la cavité

utérine (fig.XVI-36).

La surface d’insertion du placenta est

donc diminuée et le placenta, qui ne peut

rapetisser, bombe dans la cavité utérine.

 221

La séparation du placenta va résulter de la disproportion entre sa taille et sa nouvelle

surface d’insertion.

On a vu (page 20) que la déciduale (ou caduque) basale comprend trois zones

: compacte, spongieuse et basale.

La zone spongieuse est la moins résistante et sous l’effet de la tension générée par le

bombement du placenta elle va se scinder et rester adhérente aux membranes. Un

hématome va se former entre la zone spongieuse et la zone basale qui accélère le

clivage (voir figure XVI-39) de la page 223).

Les membranes (amnios et chorion) subissent, elles aussi, cette diminution

de la cavité utérine et forment de nombreux plis. Sous l’effet des

contractions suivantes et du poids du placenta décollé, les membranes

desquament de la paroi utérine.

Le corps utérin, dont les parois mesurent chacune 4 à 5 cm forme maintenant une

masse solide facilement palpable à travers la paroi abdominale.

Le placenta est chassé dans la partie basse de l’utérus, le segment inférieur.

 222

On voit sur la figure.XVI-37 ci-

contre que le segment inférieur est

très mince.

Le placenta décollé est poussé dans

ce segment inférieur qui se déplisse

et repousse le fond utérin vers le haut

et le plus souvent un peu vers la

droite (de la mère).

On verra dans la partie clinique que

cette remontée du fond utérin va être

un signe clinique important et

rassurant, indiquant que le placenta est

décollé et prêt à être expulsé.

La figure XVI-38 ci-contre illustre le

placenta dans le segment inférieur qui

se déplisse et va repousser l’utérus vers

le haut.
 223

B - L’expulsion

Après la séparation, le placenta est donc dans le segment inférieur de l’utérus ou dans

la partie haute du vagin ou entre les deux.

Si la parturiente est allongée sur le dos et ne se mobilise pas, le placenta va rester

dans cette position et ne sera expulsé que plus tard lorsque la patiente se mobilisera

enfin, ou à l’occasion de la toux ou d’un éternuement.

On parle alors de délivrance spontanée.

Quelquefois dans les cas d’accouchement naturel (sans anesthésie), le placenta

pourra appuyer sur les muscles releveurs et entraîner le réflexe de poussée qui

expulsera le placenta brutalement. Il se peut alors que les membranes se déchirent.

La délivrance spontanée a lieu habituellement lorsque la femme accouche sans

aucune assistance ; en effet le risque élevé de complications fait que l’on va intervenir

et pratiquer ce qu’on appelle la délivrance naturelle qui sera étudiée dans la partie

clinique (page 247).

Le placenta pourra être expulsé de

deux façons :

- le plus souvent l’hématome

déprime le centre du placenta en

une cupule où s’accumule le

sang,

- le placenta descend face fœtale

première tirant par ses bords les

membranes ce qui inverse le sac qui contient l’hématome,

 224

- la face fœtale apparaîtra la première à la vulve ; l’hématome se videra en même

temps que le placenta sortira.

- C’est le mécanisme de Schultze des auteurs nord-américains (fig.XVI-39).

- Un autre mécanisme est celui de Duncan :

- dans ce cas, le placenta glisse le long de la paroi utérine et se présente à la vulve

par son bord,

- il n’y a pas formation d’hématome,

le sac membranaire ne

s’inversera pas (fig.XVI-40).

- Ce mode d’expulsion est moins

favorable que le précédent.

C - L’hémostase

- Il est important de bien en

comprendre le mécanisme :

l’hémostase se fait dès le début par la contraction du myomètre qui va clamper tous

les vaisseaux qui le traversent ; plus tard l’hémostase conventionnelle, (disons

hématologique), interviendra.

- L’action des myofibrilles du myomètre est la même que celle d’une pince chirurgicale

qui clampe une artère ou une veine dans le champ opératoire.

- Mais pour que l’utérus se contracte bien il faut que sa cavité soit vide : vide

de placenta, de rétention de cotylédons, de caillots.

- Ces notions devront être présentes à l’esprit lors de la surveillance clinique de

la délivrance et aussi lors de complications.

 225

CHAPITRE XVII

LE TRAVAIL OBSTÉTRICAL NORMAL (ASPECT CLINIQUE)

On entend par accouchement l'ensemble des phénomènes survenant pendant le

2ème stade du travail ; la délivrance constitue le 3ème stade.

En français médical, le mot délivrance est, par définition, l'accouchement du placenta et

des annexes alors qu'en anglais "delivery" signifie accouchement.

Certes, le travail, l'accouchement et la délivrance sont des phénomènes physiologiques

qui se déroulent normalement dans la grande majorité des cas. Néanmoins, et souvent

SANS QUE CELA SOIT PRÉVISIBLE, des complications redoutables peuvent survenir

pour la mère, pour le fœtus ou pour les deux. Il n'en est pour preuve que les taux très

élevés de mortalités maternelle et périnatale dans les pays sous-développés, ou ceux

que nous connaissions il y a à peine quelques décennies. Il est certainement vrai que le

corps médical, obnubilé par la recherche de l'amélioration des statistiques, a parfois

négligé le côté humain de la parturition au profit d'une médicalisation qui peut être jugée

excessive par certains.

 226

Par contre, nous devons TOUT FAIRE POUR HUMANISER LE PLUS

POSSIBLE L'ACCOUCHEMENT, mais dans des conditions permettant une sécurité

maximale, c'est-à-dire à l'hôpital.

La matière qui suit est éminemment clinique et nous n’en ferons qu’un bref survol

pendant le cours ; ceci servira de base à l’apprentissage de l’obstétrique lors des

stages d’externat et de résidence.

 227

A. PREMIER STADE

- A Début du travail.

Le travail est un diagnostic clinique qui comprend : (NB souvent fait a posteriori)

1) Des contractions régulières et douloureuses qui augmentent en fréquence et en

intensité
2) ET une modification du col (effacement/dilatation).

Quand admettre une patiente a l’hôpital ?

Idéalement en phase active du travail, plus souvent vers 4 cm de dilatation. Si

admise plus tôt, il y a des risques d’interventions médicales supplémentaires.

- B Examen clinique :

-1 Examen initial :

- TA, FC toutes les heures,

- température toutes les 4 heures,

- toutes le 2 heures si les membranes sont rompues.

-Évaluer la fréquence, intensité et durée des CU

-2 Obstétrical :

- - a. hauteur utérine : avec le ruban à mesurer du bord supérieur de la

symphyse pubienne jusqu’au fond utérin (fig.XVII-1).

 228

- b. manœuvres de Leopold : il y en a quatre qui permettent de préciser la

position du fœtus (fig.XVII-2, 1, 2, 3, 4).

- c. cœur fœtal,

- avec le doppler,

- rarement, à ce stade le cardiotocographe, à moins qu’il s’agisse d’un

déclenchement artificiel du travail.

(Photos collection personnelle Dr Bastide)

 229

La Société des obstétriciens

et gynécologues du Canada

recommande dans les cas

de grossesse à faible

risque : L’auscultation

intermittente qui consiste à

ausculter (avec le

stéthoscope à ultrasons

(fig.XVII-3)) pendant une

minute après une contraction utérine. Cette auscultation intermittente sera

effectuée par l’infirmière :

- en phase de latence : aux 30 minutes,

- en phase active : aux 15 minutes,

- dès le début du 2ème stade : aux 5 minutes.

- d. toucher vaginal, pour évaluer :

- Le col :

la dilataion du col (1 à 10 cm)

la position (antérieur, central ou postérieur)

l’effacement (%)

la consistance(ferme, moyen ou mou),

- la présentation, sa station,

- la variété de position lorsque la dilatation avancée.

(Photo collection personnelle Dr Bastide)

 230

- C Examens complémentaires :

- groupe sanguin,

- hémoglobine - hématocrite,

- test de Coombs.

- Rechercher le résultat du prélèvement du streptocoque fait vers 35-37 semaines

- D Surveillance ultérieure :

- 1 Position de la parturiente :

- lorsque l’accouchement se déroule normalement, on peut laisser la parturiente

se mobiliser à son gré et déambuler dans le département si elle le désire,

- le bain tourbillon est également disponible.

- Cependant il faudra exercer une surveillance régulière des éléments suivants :

- 2 Cœur fœtal : sera écouté selon le protocole énoncé précédemment.

Un monitoring continu sera installé principalement si l’auscultation est anormale,

si la patiente est sous anesthésie péridurale, s’il y a stimulation du travail avec du
syntocinon ou en présences de facteurs de risques.

- 3 Contraction utérine : sera appréciée régulièrement à intervalles variables selon

l’évolution du travail.

- le cardiotocographe permettra d’enregistrer les contractions si nécessaire.

 231

- 4 examens vaginaux : à intervalle variable selon l’évolution du travail permettant :

- d’établir la courbe de Friedman,

- d’apprécier la station de la présentation,

- de préciser la variété de position, l’asynclitisme, la rotation

au fur et à mesure de la descente.

- 5 signes vitaux maternels : pouls, température, TA, selon le protocole

énoncé précédemment.

-6. rupture des membranes (amniotomie)

la rupture spontanée des membranes (RSM) se produit souvent pendant ou

avant le travail,

- on n’a pas souvent l’occasion de l’observer car les membranes sont le plus

souvent rompues artificiellement (rupture artificielle des membranes (RAM)

ou amniotomie),

- cette rupture artificielle se fait habituellement lorsque la phase active est bien

établie.

- Plusieurs études ont démontré que le travail était plus court lorsque les

membranes étaient rompues artificiellement,

- la raison en serait que la tête fœtale appuyant sur le col est un meilleur ‘’coin

dilatateur” que la « poche des eaux »,

- il y a certainement aussi une libération de prostaglandines au moment de la

rupture,
 232

- cependant il ne faut pas oublier le rôle protecteur du liquide amniotique et de

la poche des eaux pour le fœtus et la tête fœtale, protection mécanique et

aussi contre l’infection.

- Que la rupture des membranes soit spontanée ou artificielle, il faudra

aussitôt après :

- ausculter le cœur fœtal (danger de latérocidence ou procidence du cordon

qui vont entraîner des décélérations de la fréquence cardiaque fœtale), voir

page 290.

- noter les caractéristiques du liquide amniotique, quantité et en particulier

sa couleur qui, si elle est verdâtre, révélera la présence de selles du fœtus

qu’on appelle méconium,

- aussi, à la naissance, le méconium pourra encombrer les voies

respiratoires du nouveau-né et entraîner des complications.

- 7. solutés intraveineux : nécessaires lors de la péridurale.

- E Analgésie, anesthésie (traitées page 291)

On essaie d’attendre que le travail soit bien établi en phase active avant de l’administrer.
 233

II. DEUXIÈME STADE

-A Commence lorsque la dilatation est complète.

-B Durée moyenne du 2ème stade (primi 50 min, multi 20 min). On tolère jusqu’à 3 heures
chez une nullipare sous péridurale.

-C Installation et assistance à la mère pendant le 2ème stade :

- l’accouchement naturel, c'est-à-dire sans anesthésie peut se faire dans

des positions variées, la patiente étant couchée sur le côté, demi-assise,

assise, accroupie, debout (soutenue par des aides) ;

- dans nos hôpitaux, les parturientes sous péridurale sont le plus souvent

installées en position gynécologique demi-assise, les jambes dans des étriers

matelassés.

-D Surveillance de la mère et du fœtus :

- La tension artérielle est prise régulièrement, ainsi que la fréquence cardiaque

fœtale (voir protocoles cités page 227).

-E Préparation de la vulve et du périnée :

- Toilette et désinfection.
 234

-F. Anesthésie éventuelle :

- Il est parfois trop tard pour installer la péridurale.

- des anesthésies régionales comme « le bloc honteux » ou locales pourront être

pratiquées.

-G Les efforts expulsifs :

- Lors d’un accouchement naturel, la femme perçoit l’envie de pousser dès que la
présentation atteint les releveurs et en particulier au moment de la contraction. On
l’encouragera à pousser à glotte fermée pendant toute la durée de la contraction (en
reprenant son souffle à 2 ou 3 reprises) et à se décontracter entre les contractions.

- S’il y a eu péridurale, la parturiente peut ne pas ressentir les contractions ; il faudra

donc les déceler en palpant l’utérus et l’encourager à pousser à ce moment,

-dans ce cas, les efforts expulsifs sont moins efficaces.

- Le « late pushing », c’est à dire attendre environ une heure avant de poussée
lorsque la patiente est complète est une pratique fréquente lorsqu’il y a une
péridurale. Quoique cela augmente la durée du deuxième stade, cela diminue la
durée des poussées et augmente les chances d’un accouchement spontané
(sans instrumentation).

-H Variétés de position, station.

- On observera la rotation finale de la tête en OP et la descente en +3, la vulve

commençant à s’entrouvrir à chaque poussée jusqu’à ce que le sous-occiput se fixe
sous la symphyse pubienne,

- l’accouchement est alors imminent.

 235

-I Les manœuvres éventuelles.

1. ventouse :

(fig.XVII-4), - elle

consiste en une

cupule en silastic

que l’on applique

sur la tête fœtale ;

au moment de la

contraction et en

même temps que la

poussée maternelle

on crée une dépression qui permet d’exercer une traction.

- C’est un instrument dont l’apprentissage est rapide et il est facile à installer, mais

ce n’est qu’un instrument d’assistance aux efforts maternels ; chaque

traction devrait s’accompagner d’une progression et amener rapidement à

l’accouchement,

- On ne devrait pas appliquer la ventouse plus de 20 minutes ni la réappliquer

plus de trois fois en cas de décollement (pop off) lors des tractions,

- dans ces cas il faudra renoncer et penser soit au forceps, soit à la césarienne. -
 236

2. forceps :

- il s’agit là d’un instrument d’extraction qui pourrait se passer des efforts

maternels (même si ceux-ci sont toujours encouragés, diminuant d’autant la

traction qu’il faudra exercer sur la tête fœtale),

- Il en existe de nombreux modèles dont le ‘’Simpson” qui est le plus utilisé en

Amérique du nord (fig.XVIII-5).

- l’apprentissage des forceps est plus long.

Ils sont utilisés au cours de 2 à 3 contractions au maximum.

 237

- aujourd’hui, l’indication la plus judicieuse semble être l’épuisement maternel en

présence d’une tête en variété de position antérieure (OP, OIGA ou OIDA) en +2
ou mieux +3, comme le représente la figure ci-contre (XVII-6).
 238

3. l'épisiotomie :

- elle consiste en l’incision du

périnée, elle est soit médio-latérale,

soit médiane,

- elle a pour but de faciliter et

d’accélérer le passage de la tête fœtale

au niveau du périnée, protégeant celui-

ci de déchirures incontrôlées et

diminuant en même temps les

pressions sur le crâne fœtal.

- L’épisiotomie médiane est le plus souvent pratiquée ; comme son nom l’indique,

l’incision part de la

commissure de la

vulve en se dirigeant

vers l’anus (fig.XVII-7) ;

le risque d’extension

au sphincter est plus

grand qu’avec la

médio-latérale qui part également de la fourchette mais se dirige de côté avec un

angle d’environ 45 degrés (fig.XVII-8).

 239

- L’épisiotomie médiane est plus facile à réparer, saigne moins, cicatrise plus

facilement et est moins douloureuse.

- L’épisiotomie se fait idéalement sous anesthésie péridurale mais aussi locale.

La figure XVII-9 montre la ventouse appliquée sur la tête fœtale en +2 et les lames du

ciseau qui se préparent à effectuer une épisiotomie médiane.

(Photo collection personnelle Dr Bastide)

 240

-J L'accouchement.

- 1. de la tête :

- On sait que le sommet descend progressivement à chaque poussée, remontant

lorsque cesse l’effort expulsif,

- puis la partie de l’occiput en dessous de la bosse occipitale que l’on appelle le

sous-occiput se fixe sous la symphyse ; la tête ne pourra plus remonter et

l’accouchement est imminent,

comme on le voit sur le dessin de droite de la figure XVII-10, le périnée

forme comme une couronne : c’est le couronnement (crowning).

- Quant à la technique proprement dite, il en existe autant que d’accoucheurs,

mais le principe général est de prendre le contrôle de la déflexion de la tête et

de la dégager lentement, évitant ainsi, ou du moins diminuant l’importance des

déchirures de la vulve et du périnée (fig.XVII-11).

- Pour cela on demande à la patiente de pousser lentement pour la sortie de la

tête.
 241

- cela lui est facile sous péridurale mais méfiez-vous des patientes qui accouchent

sans anesthésie : le réflexe d’expulsion est si puissant qu’elles ne pourront peut-

être pas se contrôler, expulsant brutalement la tête qui risque de déchirer

gravement le périnée.

- Après s’être assuré que c’est bien le sous-occiput qui est sous la symphyse, on

défléchira très progressivement la tête,

- on verra passer successivement à la fourchette : la grande fontanelle (bregma), le

front, les yeux, le nez, la bouche en enfin le menton en dessous duquel il faut

parfois faire passer doucement le périnée.

- Si le fœtus est de poids normal, le reste de l’accouchement va se dérouler

rapidement.
 242

- 2. accouchement des épaules :

- La tête effectue son mouvement de restitution ; avec une poussée de la mère,

on va voir apparaître l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne comme on

peut le voir sur figure XVII-12,

- il faut souvent, surtout chez les primipares, exercer une légère traction sur la tête

vers le bas.

Il existe souvent autour du cou du fœtus un ou des circulaires du cordon (25% des

accouchements) qui peuvent être plus ou moins serrés (fig.XVII-13) ; dans la

plupart de cas on pourra les faire passer par-dessus la tête du fœtus ; quelquefois

il faudra le couper entre deux pinces hémostatiques.

(Photo collection personnelle Dr Bastide)

 243

- lorsque l’épaule antérieure

sera bien fixée sous la

symphyse, on redressera la

direction de la traction vers le

haut (fig.XVII-14).

- l’épaule postérieure distendra

à son tour le périnée qui risque

encore d’être déchiré,

- puis elle se dégagera,

- le siège suivra dans les secondes qui suivent. (Photo collection Dr Bastide)
 244

-K Le nouveau-né.

C’est toujours un moment émouvant que celui de la naissance, bien sûr pour les

parents mais aussi pour l’équipe soignante.

Aussitôt né, l’enfant se met à crier : ce sont les vagissements du nouveau-né.

On s’assurera que les voies respiratoires sont libres ; on devra quelquefois aspirer

des sécrétions.

Il est coutume de mettre le nouveau-né sur le ventre de sa mère et de clamper le

cordon que l’on fait couper au père.

Ce clampage se fait avec une pince spéciale en plastique qui ne peut être

desserrée ; elle tombera avec le cordon, habituellement dans les deux premières

semaines.

Le moment idéal pour le clampage du cordon a donné lieu à de nombreuses

discussions :

- retarder le clampage peut être bénéfique pour l’enfant par un gain de sang et

donc d’hémoglobine, par contre on pourra avoir une élévation de la bilirubine

dans les premiers jours de vie, nécessitant une photothérapie. Les avantages

semblent surpasser les désavantages surtout chez les prématurés.

- Lorsqu’on fait un clampage « tardif », on clampe le cordon entre 30-60 secondes

de vie.
 245

- On veillera à ce que l’enfant ne se refroidisse pas.

- Dans nos hôpitaux universitaires, les prélèvements sanguins dans les vaisseaux

ombilicaux (ph) sont traditionnellement effectués par l’externe.

- Si la mère le désire on pourra mettre le nouveau-né au sein.

- On établira le score d’Apgar à 1 et 5 minutes (voir annexe no IV).

- la méthode du « peau à peau » est habituellement appliquée pour les nouveau-nés

normaux : dès la naissance ils sont apposés en peau à peau avec leur mère.

http://apps.who.int/rhl/newborn/hpscom/fr/index.html

- En attendant la délivrance (accouchement du placenta) on fera le bilan des

lésions éventuelles du périnée, de la vulve, du vagin, tout en s’assurant qu’il ne se

produit pas de saignement anormal.

 246

III. TROISIÈME STADE

Le troisième stade de l’accouchement est la délivrance ou accouchement du placenta.

On a vu précédemment (page 220) que ce troisième stade commence aussitôt après la

naissance.

La prise en charge active du troisième stade du travail est la norme puisque cela
diminue les hémorragies du post partum.

Cela consiste en :

Administré de l’ocytocine à la sortie de l’épaule du bébé.

Une traction contrôlée sur le cordon ombilical une fois clampé.

Les signes de séparation du placenta sont les suivants :

1. un écoulement sanguin
2. un allongement du cordon
3. Le fond utérin se déplace en antéro-supérieur
4. Le fond utérin est plus rond et ferme

Le placenta est toujours vérifié une fois expulsé.

Compte tenu qu’après 30 minutes, 97% des placentas sont évacués, si la situation se
prolonge, la délivrance se fera artificiellement.
 247

A Délivrance

- Aussitôt après la naissance, il existe une phase de rémission des contractions

utérines qui vont reprendre dans les 5 à 15 minutes suivantes.

- Pendant cette phase il faut

être patient et se contenter

de surveiller attentivement

qu’il ne se produise pas de

saignement anormal.

- Le placenta est dans fond

utérin que l’on peut palper

aux environs de l’ombilic

(fig.XVII-15)).

- On peut observer un petit flot de

sang s’écoulant à la vulve ; c’est que

le décollement est en cours.

- On se souvient, (page 220), que les

contractions utérines vont décoller le

placenta et le pousser dans le segment

inférieur qui va se déplisser et repousser

le fond utérin vers le haut (fig.XVII-16).

 248

- On peut facilement palper le fond utérin et surveiller cette ascension qui est aussi

accompagnée d’une remontée du cordon à la vulve d’un ou deux centimètres.

- Pour s’assurer que le placenta

est bien décollé, on remontera

doucement le fond utérin vers

le haut : si tout ou partie du

placenta n’est pas encore

descendue dans le segment

inférieur, le cordon à la vulve

remontera de quelques

centimètres.

- La figure XVII-17 veut illustrer

ce fait.

- Par contre, si le placenta est

entièrement dans le segment

inférieur, le cordon ne

remontera pas lorsqu’on

remontera le fond utérin, ce

qu’illustre le dessin ci-contre

(fig.XVII-18).
 249

- Maintenant que l’on est sûr

que le placenta est décollé, il

suffira de délicatement aligner

l’utérus qui est souvent un peu

antéversé....

...et d’appuyer sur l’utérus en

poussant vers le bas

(fig.XVII-19) ; on peut demander

à la patiente de pousser une

dernière fois,

on ne doit pas tirer sur le cordon. :

tout au plus on exercera une

légère traction pour diriger la sortie

du délivre.

- Le placenta sorti, le sac ovulaire

est inversé et les membranes sont

encore à l’intérieur (fig.XVII-20), - Il

suffira de les garder tendues pour

qu'elles suivent le placenta.

 250

-La délivrance est toujours accompagnée d’une perte sanguine d’abondance variable

(200 à 300 ml), qui est en fait physiologique puisqu’on se souvient que le volume

sanguin maternel est très augmenté au début de la grossesse (45%, page 37).

- Cette perte sanguine peut cependant facilement être augmentée et entraîner une

anémie importante qui pourra nuire à la récupération post-partum.

- C’est dans le but de contrôler et de diminuer cette perte sanguine que plusieurs

études ont été réalisées et recommandent la prise en charge active du troisième stade.

- Les recettes varient mais ont toutes en point commun l’injection d’un ocytocique

(dans le soluté déjà en place ou en intramusculaire -IM-), pour accélérer la sortie du

placenta ;

- idéalement, cette injection devrait se faire AVANT que la sortie de l’enfant ne soit

complète, (à l’épaule),

Délivrance artificielle

- Cette manœuvre consiste, sous anesthésie (péridurale) ou autre si la

patiente accouchait naturellement, à introduire la main dans la cavité utérine,

à cliver le placenta et à l’extraire.

 251

Le placenta, les membranes et le cordon seront examinés :

- le placenta devra être complet ainsi que le sac membranaire,

- le cordon devra comporter trois vaisseaux.

On vérifiera le vagin, la vulve, le col à la recherche de lésions qui seront réparées.

S’il s’agit d’un premier accouchement (primipare), le périnée sera presque toujours

déchiré ainsi que souvent le vagin, les petites lèvres.

Les déchirures périnéales comportent quatre niveaux de gravité :

1. Déchirure périnéale du 1er

degré (fig.XVII-21) :

Comme l’indique la figure ci-contre,

le périnée s’est déchiré au niveau de
la fourchette : ; seulement la
muqueuse vaginale et/ou la peau du
périné seront atteints.

Cette déchirure s’accompagne

souvent de petites érosions ou

déchirures au niveau des petites

lèvres et de la région péri–urétrale et

péri-clitoridienne.
 252

2. Déchirure périnéale du 2éme degré :

Les figures XVII-22 et 23 illustrent deux déchirures de 2ème degré ; celle de droite est

beaucoup plus prononcée. La déchirure comprend la muqueuse vaginale et/ou la

peau du périné et les muscles périnéaux sauf le sphincter anal.

Cependant, le sphincter anal étant intact il ne s’agit que d’un 2ème degré.
 253

3. Déchirure périnéale du 3ème degré :

-- Ce qui caractérise les déchirures du 3ème

degré est l’atteinte du sphincter anal. - Il

peut être que partiellement ou

complètement atteint

- La figure XVIII-24 ci-contre illustre un 3ème

degré complet avec rétraction du sphincter,

ce qui est la règle.

- La muqueuse anale est intacte.

4 Déchirure périnéale du 4ème degré : -

Ce qui caractérise la déchirure du 4ème

degré est, en plus de la déchirure du

sphincter anal, l’atteinte de la

muqueuse anale et souvent rectale.

- Ceci est illustré par la figure XVII-25 ci-

contre.
 254

D Quatrième stade

- À la délivrance proprement dite succède une période de surveillance cruciale

pendant laquelle l’accouchée sera surveillée étroitement pendant (dans nos hôpitaux)

deux heures. On peut appeler cette surveillance le quatrième stade.

- Des hémorragies très graves peuvent survenir à ce moment alors qu’il est facile de

les prévenir en maintenant une bonne tonicité de l’utérus.

- S’il y a eu anesthésie péridurale, la patiente a déjà un soluté dans lequel on aura

ajouté un ocytocique (10 à 20 unités de syntocinon).

Le cathéter à péridurale sera retiré de l’espace péridural.

 255

- Si la mère le désire, on mettra le nouveau-né au sein, ce qui aura l’avantage

d’accélérer la montée laiteuse (pas avant 24 à 48 heures) et de faire contracter

l’utérus, ce qui est la clé d’une bonne hémostase (sécrétion d’hormone post-

hypophysaire ocytocique à la suite de la stimulation du mamelon).

- Les signes vitaux seront régulièrement notés ainsi que les pertes sanguines,

la position et la consistance de l’utérus seront appréciées par la palpation,

l’utérus sera en même temps massé pour le faire contracter

s’il a tendance à se relâcher.

- Les parents et nouveau-né déménageront dans la section post-partum du

département après deux heures d’observations; la durée du séjour

hospitalier sera environ 36 heures.

 256

CHAPITRE XVIII

LE TRAVAIL OBSTÉTRICAL DYSTOCIQUE

La caractéristique du travail obstétrical est sa PROGRESSION. Quelle que soit la cause

de la dystocie, elle va se refléter sur la courbe de Friedman. La dystocie se définit comme

une progression anormalement lente du travail.

L'obstétricien moderne est rarement confronté à des problèmes de dystocies aiguës par

exemple, bassin très rétréci ou anomalie fœtale majeure non diagnostiquée

(hydrocéphalie). Par contre, des dystocies moins évidentes (rétrécissement du détroit

moyen) dont le diagnostic est plus complexe, sont plus fréquentes.

Dans tout travail anormal, on doit:

Surveiller attentivement le fœtus:

- Cœur fœtal au doppler portable (auscultation intermittente) ou

- Cœur fœtal au cardiotocographe (surveillance continue) selon l’indication

- Présence de méconium (membranes rompues et présentation céphalique)

Surveiller l'état du col:

- Effacement, dilatation ainsi que leur progression

- Consistance (œdème étant de mauvais pronostic)

 257

Préciser la présentation:

- Sommet, face, front, siège, épaule

- Station (présentation engagée ou non par rapport aux épines du bassin) du crâne

- Variété de position (OIGA, OIDP, etc.)

- ATTENTION aux déformations de la tête (modelage) pouvant faire penser qu'elle est
plus basse qu'elle ne l'est en réalité.

Préciser l'état des membranes

Apprécier le bassin osseux (pelvimétrie clinique):

Promontoire, concavité sacrée, angle de la symphyse pubienne, saillie des épines

sciatiques

Apprécier la contraction utérine

Avec tous ces éléments en main, on doit : FAIRE UN DIAGNOSTIC.

Trois causes de dystocie sont possibles et peuvent s'associer.

1. Les contractions utérines et/ou les efforts expulsifs ne sont pas suffisamment forts ou

coordonnés pour vaincre la résistance normale du bassin osseux maternel ou des

tissus mous.

2. Il existe des anomalies de présentation ou de développement du fœtus.

3. Il existe des anomalies du canal pelvien formant un obstacle à la descente.

 258

I - ANOMALIES DE LA CONTRACTION UTÉRINE

A. DÉFINITION

Rappel de la courbe de Friedman (page 204)

1er stade: Début du travail à la dilatation complète (primi P=14h, multi M=8h)

a) Phase de latence (P=8h, M=5h)

b) Phase active (P=6h, M=3h)

2e stade: Dilatation complète à la naissance (P=50 min, M=20 min)

3e stade: Délivrance (sortie du placenta, 10 min)

Rappelons qu’il s’agit de temps moyens soumis à de larges variations.

Deux types d'anomalies:

Hypotonie: Gradient normal du fond utérin par rapport au segment inférieur, mais

faible (inférieur à 15 mm Hg)

Hypertonie: Gradient inversé, mauvais synchronisme

 259

Pendant la phase de latence, une progression anormale est:

- Plus de 20 h chez la primi

- Plus de 14 h chez la multi

Pendant la phase active, une progression anormale est:

- Dilatation de moins de: - 1,2 cm/h chez la primi

- 1,5 cm/h chez la multi

Pendant la phase active, un arrêt de progression est:

- Dilatation ne progresse en: - 3 heures chez la primi

- 1 heure chez multi

On doit aussi considérer la descente de la présentation (station) jugée anormale si:

- Phase active (1er stade):

- Aucune descente pendant 2 heures (primi ou multi)
-
- Deuxième stade (expulsion):
- Aucune descente pendant 1 heure (primi ou multi)

B. CAUSES DES ANOMALIES DE LA CONTRACTION

Primitive, certainement très rare

Surdistension utérine (jumeaux, hydramnios)

Anomalie du bassin, comme si l’utérus se protégeait ainsi que le fœtus.

Anomalie de position du fœtus (même remarque)

 260

C. COMPLICATIONS

Fœtale (détresse fœtale par hypoxie, infection)

Maternelle (fatigue extrême, déshydratation, infection)

D. TRAITEMENT

1. Hypotonie:
Deux questions importantes auxquelles il est parfois difficile de répondre.

- La patiente est-elle réellement en travail ?

- Existe-t-il une disproportion céphalo-pelvienne ?

L'observation et l'examen clinique doivent permettre de répondre. Il s’agit de l’épreuve

du travail.

ÉPREUVE DU TRAVAIL

Notion importante utilisée quotidiennement en clinique.

- Observation attentive du déroulement du travail dans des conditions optimales

d’activité utérine pendant un temps limité qui peut varier entre 2 et 6 heures.

- S’assurer que l’on est bien en phase active.

- Si les membranes ne sont pas rompues, on procédera à la rupture artificielle.

Rarement en « double set-up » (salle d’opération, en étant prêt pour une

césarienne d’urgence) s’il y a un risque important de procidence du cordon.

- Si les contractions sont insuffisantes, on stimulera par de l’ocytocine. Il faut

cependant surveiller étroitement et rester prudent.

Conditions d'emploi des ocytociques: 261

1. Pas d'obstruction mécanique, fœtus normal et bassin normal

2. Pas de surdistension utérine importante

3. Pas de cicatrice utérine, en particulier à la suite de chirurgie utérine (myomectomie)

ou de césarienne classique. La contre-indication n’est pas absolue pour les

accouchements après césarienne transversale basse, mais il faut être

extrêmement prudent.

4. Cœur fœtal normal au tracé de réactivité fœtale (TRF)

5. SURVEILLANCE étroite

En pratique, on utilise un protocole validé par le service médical. (Photo collection

personnelle Dr Bastide)
 262

PROTOCOLE CENTRE MÈRE-ENFANT SOLEIL

- Stimulation ou déclenchement du travail

- Infirmière au chevet

- Cardiotocographe externe (et au besoin interne)

- Pompe à infusion pour injection intraveineuse (fig.XVIII-1)

- 20 unités de syntocinon dans 500 mL de lactate ringer

- Début à 2 milli-unités/minute (mU/min)=3 cc/h

- Augmentation toutes les 30 minutes de 2 mU/min

- Maximum de 36 mU/min

- Le personnel médical est avisé si le syntocinon est à plus de 30 mU/min.

- ATTENTION aux effets antidiurétiques de l’ocytocine

- Il faut être prudent. Leur utilisation intempestive peut entraîner une détresse fœtale ainsi

qu’une rupture utérine mettant en jeu non seulement le pronostic fœtal mais aussi

maternel.

2 - Hypertonie:

Beaucoup moins fréquente

Traitement possible avec un narcotique ou un relaxant utérin mais de préférence,

péridurale.
 263

II - ANOMALIES DE PRÉSENTATION, DE POSITION OU DE DÉVELOPPEMENT DU

FŒTUS

Les différentes présentations fœtales constituent un chapitre important de l’obstétrique

clinique.

Cette matière sera développée plus en détail lors des stages d’externat et surtout

de résidence. Nous discuterons seulement des éléments les plus importants dans

ces notes de cours.

Plan:

1. Présentation du siège (page 265)

2. Présentation de la face (page 273)

3. Présentation du front (page 276)

4. Présentation de l’épaule (page 278)

5. Occipito-postérieure persistante (page 280)

6. Arrêt en transverse (page 282)

7. Dystocie des épaules (page 283)

8. Malformations du fœtus (page 284)

Nous insisterons particulièrement sur la présentation du siège.

 264

À titre indicatif, voici quelques statistiques du Centre Mère-Enfant Soleil du CHU de

Québec.

Ces statistiques locales, ainsi que toutes celles qui apparaissent dans ces notes de
cours sont obtenues grâce à Madame Sylvie Perreault (inf.). Elle collige
méticuleusement un grand nombre de chiffres qu’elle met ensuite à notre disposition.

Nombre de naissances au CMES du CHU de Québec pendant quatre ans, soit

de 2008 à 2012: 24202 (similaire annuellement depuis).

Sur ces 24202 naissances: 22443 présentations céphaliques (92,7%)

1611 présentations du siège (6,7%)
1357 après 32 semaines (5,6%)
70 accouchements vaginaux (0,29%)

7 présentations de la face (0,03%)

2 présentations du front (0,01%)
138 présentations de l’épaule (0,6%)
 265

A. PRÉSENTATION DU SIÈGE (3-4%)

1. Généralités

L’utérus gravide normal présente un axe vertical.

Son tonus musculaire va orienter le fœtus dans ce

même axe vertical.

La présentation (partie du fœtus qui se présente au

détroit supérieur du bassin) sera donc soit la tête,

soit le siège.

D’autre part, la partie fondique de l’utérus est plus

ample que sa partie inférieure (fig.XVIII-3).

L’accommodation est le phénomène qui fait que

la partie la plus volumineuse du fœtus va se

placer dans la partie la plus vaste de l’utérus.

Lors des deux premiers trimestres de la

grossesse, la tête fœtale est plus grosse que

l’extrémité pelvienne du fœtus (fig.XVIII-2).

Donc souvent une présentation du siège.

Cependant, progressivement, le siège du

fœtus avec les cuisses repliées deviendra

plus volumineux que la tête et, au gré des mouvements fœtaux, se placera dans le

fond du l’utérus et y restera (fig.XVIII-3). La présentation sera alors céphalique.

 266

Tout phénomène qui empêchera le fœtus de bouger librement et de tourner

pourra résulter en une présentation du siège.

Il faut aussi considérer que sous la pression de l’utérus

dans le fond utérin, la tête fœtale, malléable, aura

tendance à s’aplatir légèrement.

Dans la présentation céphalique, la tête fœtale peut

s’adapter au bassin maternel pendant des heures et même

parfois des jours, si elle s’engage avant le début du travail.

Dans la présentation du siège, la tête parfois aplatie devra

parcourir l’excavation très rapidement (2 à 3 minutes) et

n’aura pas le temps de se modeler au bassin. Si le bassin

est très large, cela pourra se faire sans dommage, mais il

y a un risque d’avoir beaucoup de difficultés à accoucher la

tête dans bien des bassins.

Précisons aussi que lorsque la tête fœtale est descendue

dans le bassin, l’ombilic du fœtus est déjà à l’extérieur et

ainsi le cordon se trouve comprimé par la tête (fig.)(VIII-3

et 4), compromettant les échanges au niveau du placenta.

De plus, dès que le thorax fœtal est à l’extérieur, les

centres respiratoires du fœtus seront stimulés ce qui entraînera des efforts respiratoires

alors que la bouche et le nez sont encore dans le vagin (fig. )(VIII-4). Tout ceci risque

d’entraîner une hypoxie fœtale si la tête n’est pas accouchée rapidement.

L’hypoxie fœtale pourra laisser des séquelles importantes.

 267

2. Diagnostic

Repère de la présentation: sacrum

Deux modes: Décomplété mode des fesses ou

frank breech (fig.XVIII-6) le plus fréquent

Complet (fig.XVIII-7).

Après la rupture des membranes, le siège

complet peut se décompléter en siège

mode des pieds (footling breech)

(fig.XVIII-8).

Manœuvres de Leopold

Permettent de connaître la position du fœtus par la

palpation.

Dans le cas du siège, on palpera assez facilement la

tête fœtale dans le fond utérin, comme une boule dure,

ballotant dans le liquide amniotique. Le dos se

trouvera, comme dans la présentation céphalique, soit à gauche, soit à droite. Le

siège sera retrouvé au-dessus de la symphyse comme une masse plus volumineuse,

irrégulière dans le cas d’un siège complet, plus ou moins engagée dans le bassin.
 268

Dans le cas du siège décomplété mode des fesses (frank breech), les membres

inférieurs du fœtus sont en extension devant l’abdomen et le thorax avec les pieds

devant la face. Cela forme un plan continu qui sera facilement confondu avec le

dos.

Recherche du cœur fœtal

Le cœur fœtal sera détecté plus haut que lors des présentations céphaliques,

habituellement dans la région sus-ombilicale maternelle.

Toucher vaginal

Le toucher vaginal ne sera pas vraiment concluant car la présentation reste

habituellement haute.

C’est surtout après la rupture des membranes, qu’on pourra toucher le siège

dans le cas d’un décomplété mode des fesses (attention cela ressemble à une

tête!), soit le siège (anus) et les petits membres dans le cas d’un siège complet.

Échographie

Confirme le diagnostic et précise l’attitude de la tête fœtale. Si on prévoit faire

une version par manœuvre externe, on précisera la localisation du placenta et le

volume du liquide amniotique.

 269

3. Étiologie

Prématurité

On se souvient du phénomène de l’accommodation.

Pourcentage des présentations de siège en fonction de l’âge de la grossesse (Williams

Obstetrics):

24% à 28 semaines 13% à 31 semaines

7% à 35 semaines 4% à terme

Grande multiparité

L’utérus est moins tonique et le phénomène de l’accommodation est moins

efficace.

Hydramnios

Le fœtus flotte librement dans le liquide amniotique et n’est pas orienté par le tonus

musculaire utérin.

Placenta previa

Le placenta empêche le fœtus de se tourner et de se mettre en position verticale.

On aura souvent des présentations obliques.

Anomalies utérines

Utérus bicorne, didelphe, septum utérin et myomes

Hydrocéphalie

La tête est plus grosse que le siège et reste dans le fond utérin.
 270

4. Mécanisme

- Le problème majeur réside dans l'accouchement de la tête dernière.

- La tête fœtale, mal adaptée à la forme du bassin maternel, devra le franchir en

quelques minutes.

- Danger de procidence du cordon, surtout dans le mode complet

- Dans la précipitation de l’accouchement de la tête fœtale, on pourra être amené à faire

des manœuvres dangereuses pour abaisser les bras et extraire la tête

dernière.

- Rares occasions d’accoucher des sièges, les jeunes médecins n’ont souvent pas une

expérience suffisante de ce type d’accouchement. Malheureusement, il faut aussi

mentionner la menace de poursuites médico-légales en cas de complications.

5. Pronostic

Par voie vaginale

- Fœtal:

Semble moins bon que dans les présentations céphaliques

Séquelles possibles par hypoxie, traumatisme

Mortalité périnatale possiblement supérieure

- Maternel:

Risque de déchirure du col, de lésions du vagin et du périnée

 271

Par césarienne

- Fœtal:

Risques inhérents à l’accouchement disparaissent mais il persiste le risque

des complications ayant causé la présentation du siège: prématurité,

multiparité, hydramnios et trauma par bistouri.

- Maternel:

Risques de la chirurgie

6. Prophylaxie

Exercices de bascule du bassin de la mère qui faciliteraient la version spontanée

du fœtus, telle la position genu-pectorale dix minutes par jour entre 34 et 37

semaines de grossesse. L’efficacité est estimée inférieure à 30%.

Version par manœuvre externe à

37 semaines (fig.XVIII-9).

Dans certaines conditions,

on pourra tenter cette

version qui peut réussir dans

environ la moitié des cas.

Cela permet de diminuer le nombre de césariennes.

 272

7. Conduite à tenir

Au début des années 2000, l’étude internationale de Mary Hannah de Toronto

démontra une réduction de la mortalité périnatale de 13 pour 1000 pour les

accouchements par voie vaginale à 3 pour 1000 par césarienne.

La morbidité néonatale sévère était aussi diminuée de 3,8 à 1,4%.

Ceci a fait que l’American College of Obstetricians and Gynecologists a conclu qu’à

moins d’accouchement imminent, la césarienne était possiblement la meilleure

conduite.

Ces recommandations ont été largement suivies dans la plupart des pays.

Cependant, certaines données remettent aujourd’hui cette conduite en question et

proposent, dans des cas sélectionnés, l’accouchement vaginal.

8. Technique de l’accouchement du siège

Signalons simplement pour mémoire la

manœuvre décrite par François

Mauriceau en 1688 et toujours d’actualité

(voir page 43) pour extraire la tête dernière

(fig.XVIII-10).
 273

B. PRÉSENTATION DE LA FACE (0,2%)

1. Généralités

Présentation est rare et le diagnostic est

souvent fait tardivement lorsque le travail

est avancé.

Comme illustré dans la fig.XVIII-11 ci-

contre, la tête fœtale est complètement

défléchie.

On a tendance à faire d’emblée une

césarienne alors que l’accouchement est

possible à la condition que le menton

soit en antérieur (ou pubien).

2. Diagnostic

Repère: menton

Manœuvres de Leopold

Plus souvent, on ne diagnostique pas la

présentation de la face par ces manœuvres.

Recherche du cœur fœtal

Cœur fœtal sera détecté comme dans les présentations céphaliques.

 274

Toucher vaginal

Pendant le travail, au fur et à mesure que la dilatation progresse et que la

présentation descend, on palpera le menton, la bouche et les orbites. On ne sent

pas la fontanelle antérieure.

Il arrive assez souvent que l’on confonde la présentation de la face avec celle du

siège.

3. Étiologie

Pas de cause évidente mais souvent associée avec:

- Bassin légèrement aplati

- Abdomen de multipare très distendu et flasque (penduleux)

- Malformation du cou fœtal (goitre)

4. Mécanisme

Pour que l’accouchement se fasse par voie vaginale, le menton doit venir en

avant (fig.)(VIII-12), sinon l’occiput formera avec le dos un ensemble qui

s’enclavera dans le bassin (fig.)(VIII-13).

 275

5. Conduite à tenir

- L’accouchement vaginal est possible

si le menton vient en avant. Une

césarienne est souvent effectuée dès

que le diagnostic est fait.

 276

C.PRÉSENTATION DU FRONT

(moins de 1%)

2. Généralités

Cette présentation est plus rare

que la présentation de la face.

La tête est très mal fléchie et

présente ses plus grands

diamètres. L’accouchement

sera impossible.

1. Diagnostic

Repère: nez

Manœuvre de Leopold

Comme présentation céphalique

Recherche du cœur fœtal

Comme présentation céphalique

Toucher vaginal

Pendant le travail, on palpera le front, la racine du nez mais pas le menton.

 277

La grande fontanelle antérieure (bregma) sera facilement palpée mais pas la

fontanelle
postérieure.

3. Étiologies

Mêmes que pour la

présentation de la face

4. Mécanisme

Fœtus se présentant en front à

terme, même dans un bassin

très vaste, ne peut s'engager

(fig.XVIII-15).

5. Traitement

Césarienne
 278

D. PRÉSENTATION DE L’ÉPAULE (Transverse lie) (0,3%)

1. Généralités

Très rare et accouchement

impossible. Si on la

laisse évoluer, cela va

entrainer une complication

grave: l’épaule négligée

(fig.XVIII-17, page

suivante) que l’on ne voit

que lorsqu’il n’y a aucun

suivi obstétrical.

2. Diagnostic

Repère: acromion

Manœuvres de Leopold

Permettent facilement de palper la tête et le siège dans les fosses iliaques.

Recherche du cœur fœtal

Perçu un peu au-dessous de l’ombilic du côté de la tête fœtale.

 279

Toucher vaginal découvrira une présentation très haute. On arrivera à palper

l’acromion.

3. Étiologie

Tout ce qui perturbe

l’accommodation:

- Utérus atone des grandes

multipares

- Deuxième jumeau, soit pendant

la grossesse ou

l’accouchement du premier

- Placenta previa

- Anomalies utérines

- Myomes utérins

4. Traitement

Césarienne si non, épaule négligée

 280

E. OCCIPITO-POSTÉRIEURE PERSISTANTE (5%)

1. Généralités

La tête s’engage le plus souvent dans un diamètre oblique, de préférence, le gauche

(OIGA ou OIDP). Plus la tête est fléchie, plus les diamètres qui se présentent sont

petits. Les variétés de positions antérieures (OIGA, OIDA) permettent une

meilleure flexion de la tête et sont donc plus favorables.

Pendant la descente dans le bassin, l’occiput tourne vers l’avant et se place sous

la symphyse pubienne (occipito-pubien, OP, ou occipito-antérieur, OA des

ouvrages anglophones), voir planches III et IV. Dans les variétés de position

antérieures (OIGA, OIDA), l’occiput n’aura à effectuer qu’une rotation de 45 degrés.

Dans les variétés postérieures (OIDP, OIGP), cette rotation devra être de 135

degrés.

Dans environ 5% des accouchements, la variété de position restera postérieure. La

flexion de la tête sera moindre, ce qui rendra la descente plus longue. Le

dégagement de la tête se fera par un mécanisme différent qui imposera une tension

plus grande sur le périnée (fig.XVIII-18).

2. Diagnostic

Toucher vaginal

Identification de la variété de position: la petite fontanelle reste dans la partie

postérieure du bassin (OIDP, OIGP, OS).

 281

3. Étiologie

- Forme particulière du bassin

- Rétrécissement au niveau du détroit moyen

- Épines sciatiques saillantes empêchant la présentation de tourner en OP.

4. Conduite à tenir

- Expectative et surveillance le plus souvent

- S'assurer que les contractions sont adéquates.

- Rotation au doigt ou manuelle

- Rotation au forceps plus rare

- Accouchement spontané en occipito-sacré ou avec la ventouse ou le forceps

- ATTENTION AUX MANŒUVRES DANGEREUSES, césarienne plutôt que

forceps difficile
 282

F. ARRÊT EN TRANSVERSE :

1. Généralités:

La tête fœtale se sera engagée directement en transverse (OIDT, OIGT) ou plus

souvent, en postérieure (OIDP, OIGP). Elle amorcera la rotation vers l’avant mais

ne pourra la compléter et restera en OIDT ou OIGT.

2. Diagnostic:
Par le toucher vaginal et l’identification de la variété de position: la suture

sagittale reste horizontale et la petite fontanelle reste en transverse, c’est-à-dire

en OIDT ou OIGT.

3. Étiologie:

- Rétrécissement au niveau du détroit moyen

- Épines sciatiques saillantes empêchant la présentation de tourner en antérieur.

4.Conduite à tenir :

Identique à la présentation en occipito-postérieure persistante

Se rappeler que la ventouse n’est pas un instrument de rotation.

 283

G. DYSTOCIE DES ÉPAULES (0,2%)

1. Diagnostic
Tête fœtale reste à la vulve après avoir franchi le périnée (signe de la

tortue).

2. Étiologie

- Macrosomie fœtale (épaules larges)

- Diabète maternel

- Obésité maternelle

3. Mécanisme

Tête fœtale passe plus ou moins facilement dans le bassin, mais les épaules sont

trop larges pour s’engager dans le détroit supérieur.

4. Conduite à tenir

- Prévention : - Contrôle du diabète

- Estimation du poids fœtal et discussion au sujet de la conduite

- Lorsque la dystocie survient, ne pas tirer indûment sur le cou fœtal.

- Relever les jambes de la patiente ce qui peut faciliter l’engagement des épaules.

- La manœuvre de McRoberts et la pression suspubienne sont les plus souvent

utilisées et suffisantes.

- L’extraction du bras postérieur demeure la conduite la plus efficace.

 284

- Nombreuses manœuvres décrites en présence d’une dystocie des épaules.

- Elles sont parfois difficiles et entraînent certains risques. Le nouveau-né peut garder

des séquelles plus ou moins graves au niveau des membres supérieurs.

1. On ne peut prédire adéquatement la dystocie des épaules.

2. Le déclenchement du travail ou la césarienne systématiques ne sont pas

recommandés si le fœtus est macrosome.

3. La césarienne d’emblée sera pratiquée dans les cas suivants.

-Femme non diabétique avec poids fœtal estimé supérieur à 5000 g

-Femme diabétique avec poids fœtal estimé supérieur à 4500 g

L’estimation du poids fœtal par l’échographie est imprécise avec erreur de 10-15%

mais demeure notre meilleur outil.

H. MALFORMATIONS DU FŒTUS

- Hydrocéphalie

- Ascite fœtale importante

- Masse abdominale fœtale (rénale ou autre) importante

- Jumeaux conjoints

- Dans la plupart de ces cas, le traitement est aujourd'hui la césarienne.

 285

III - ANOMALIES DU CANAL PELVIEN

Les anomalies graves du bassin sont aujourd’hui rares dans nos milieux. La malnutrition,

le rachitisme, la tuberculose osseuse, la poliomyélite ont disparu. Même les traumatismes

des membres inférieurs, du bassin ou de la colonne vertébrale sont tellement bien traités

que le bassin osseux obstétrical n’est en général pas perturbé et permet un

accouchement normal.

Il existe une

classification des

variations

anatomiques du

bassin féminin établie,

classification de

Caldwell et Moloy.

Caldwell WE, Moloy HC. Anatomical variations in the female pelvis and their effect in

labor with a suggested classification. Am J Obstet Gynecol 1933 ;26:479

Le bassin gynécoïde est le plus fréquent et le plus favorable ainsi que l’anthropoïde. Le
bassin androïde est hautement dystocique alors que le pronostic dans le cas du
platypelloïde dépend du degré de l’aplatissement.
 286

Dans les très rares cas où il existe une anomalie importante du bassin, pensez à

demander une évaluation radiologique (radiopelvimétrie) AVANT que la patiente ne soit

enceinte. Cela est effectué de façon exceptionnelle de nos jours.

Certains d’entre vous auront l’occasion de pratiquer l’obstétrique dans des pays en voie

de développement où les notions qui suivent gardent leur intérêt.

A) Anomalies du bassin: dystocie osseuse

Peuvent atteindre le détroit supérieur, moyen ou inférieur.

a. Détroit supérieur:

Diamètres normaux: - antéro-postérieur 10,6 cm

- transverse 13 cm

On aura une dystocie si le diamètre antéro-postérieur est 10 cm et si le diamètre

transverse est  12 cm.

 287

Conséquence - travail long, dilatation lente

- hypotonie utérine (de protection)

- tête reste haute, ne s'engage pas

- danger de rupture utérine

Traitement - épreuve du travail

- si infructueuse: césarienne

b. Détroit moyen :

Diamètres normaux : - inter-épineux 10,5 cm

- antéro-postérieur 11,5 cm

- postéro-sagittal 5 cm

On parlera de dystocie si l'inter-épineux + le postéro sagittal  13,5 cm (n=15,5).

Conséquence -travail long

-présentation a de la difficulté à descendre et à tourner.

Traitement - expectative

- obtenir des contractions utérines adéquates

- si la tête descend suffisamment: ventouse ou forceps

DANGER de vouloir forcer le rétrécissement avec des ocytociques ou l'application de

forceps. Césarienne plutôt que forceps difficile

 288

c. Détroit inférieur:

Anomalies exceptionnelles dans nos milieux

B) Dystocies causées par d'autres anomalies:

Dystocie des tissus mous

- Vulve/vagin

- Col

- Tumeurs (cancer, myome, kyste ovarien)

- Dystocies rares qui nécessiteront un transfert dans des unités spécialisées.

 289

CHAPITRE XIX

HÉMORRAGIE VAGINALE PENDANT LE TRAVAIL

Pathologie peu fréquente mais qui peut avoir des conséquences très graves

pour la mère et/ou le fœtus.

Causes:

- Perte de bouchon muqueux: petite quantité/filaments de sang (variante de la normale)

- Insertion basse du placenta

- Décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)

- Trouble de la coagulation, rare

- Embolie de liquide amniotique, exceptionnel mais gravissime

- Lésions utérines, comme une rupture utérine sur utérus sain ou cicatriciel

Vasa prævia:

- Formé par des vaisseaux FŒTAUX situés entre le chorion et l’amnios

(membranes).
- Appelé insertion vélamenteuse du cordon (lorsqu’il n’y a pas de saignement
visible)
- Ces vaisseaux peuvent être déchirés lors de la rupture spontanée ou artificielle des
membranes. Nous parlons alors de vasa previa.
- C’est un accident rare mais redoutable pour le fœtus. Le diagnostic en est difficile
mais peut être fait à l’échographie (avant le travail) en présence d facteurs de risques
comme un lobe accessoire du placenta, une grossesse multiple, etc.
- À suspecter si décélérations du CF post rupture des membranes avec saignement.
 290
CHAPITRE XX

LATÉROCIDENCE ET PROCIDENCE DU CORDON

La procidence du cordon est rare, soit spontanée, soit iatrogénique (c’est-à-dire causée

par une intervention médicale comme la rupture

artificielle des membranes).

L’urgence est extrême car le fœtus dont le cordon

est comprimé, peut faire de l’hypoxie et subir des

lésions cérébrales irréversibles.

Définition: Passage du cordon sur le côté ou en

avant de la présentation après la rupture des

membranes (ne pas confondre avec le procubitus

à membranes intactes).

Facteurs favorisants: Présentation haute ou qui

n’obstrue pas complètement le détroit supérieur.

Prévention: Attendre que la tête fœtale soit bien appuyée sur le col pour la rupture
artificielle. Garder la patiente en travail en position allongée tant que la présentation n’est
pas fixée.

Diagnostic: Visualisation ou palpation du cordon à la vulve avec souvent

bradycardie fœtale après la rupture spontanée ou artificielle des membranes.

Traitement: Césarienne d’urgence

 291

CHAPITRE XXI

ANALGÉSIE ET ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALES

- Le travail obstétrical est douloureux, surtout à cause de la contraction utérine et par la

distension du tractus génital lors de la phase d'expulsion. Cette douleur est plus ou

moins ressentie par la patiente en fonction de son état psychologique, d’où l’intérêt de

la préparation à l’accouchement.

- Il faut bien savoir que l'on a deux patients : la mère mais aussi le fœtus dont les

centres respiratoires sont très sensibles aux agents anesthésiques. Or la fonction

respiratoire est primordiale à la naissance et ce, dès les premières secondes de la

vie.

- L'anesthésie obstétricale est parfois une anesthésie d'urgence avec les risques accrus

que cela comporte (estomac plein, vomissements).

- L'anesthésie obstétricale nécessite un personnel médical et paramédical compétent et

entraîné.

I- Analgésie et sédation pendant le travail :

- Il existe de nombreuses recettes utilisant des narcotiques seuls ou en association.

Tous ces narcotiques ont un effet dépresseur sur les centres respiratoires du fœtus.

- Grâce à une meilleure préparation des patientes et un meilleur soutien pendant le

travail, on n'utilise peu l'analgésie obstétricale surtout si l'anesthésie épidurale

est disponible.
 292

Si une analgésie est vraiment nécessaire, la meilleure recette semble être

l’administration intra-veineuse de Fentanyl. Le Fentanyl est un analgésique opioïde

qui a l’avantage d’avoir une courte demi-vie. Son utilisation comporte donc moins

de risque de dépression respiratoire pour le nouveau-né que l’utilisation d’un

opioïde à longue action.

II- Anesthésie générale :

- On utilise l’anesthésie générale seulement lorsqu’il n'est pas possible de faire

autrement, en particulier lorsque l’intervention, (césarienne), est très urgente. Ne pas

oublier, en effet, qu’il faut environ 30 minutes avant qu’une anesthésie péridurale soit

injectée et efficace.

- La rachianesthésie agit beaucoup plus rapidement que la péridurale mais moins

longtemps.

- Certaines patientes peuvent aussi présenter des contre-indications à la péridurale ou à

la rachidienne telles que des problèmes au niveau de la colonne vertébrale ou une

coagulopathie.

- Attention au syndrome de Mendelson (redoutable syndrome d’aspiration du contenu

gastrique dans les bronches).

 293

III- Anesthésies régionales et locorégionales :

- Anesthésie locale :

- très souvent utilisée pour les réparations de déchirures ou d’épisiotomie.

- Bloc honteux :

- peu utilisé dans nos milieux du fait de la grande disponibilité de l’épidurale,

- diminue la douleur localement au niveau de la partie inférieure du vagin et du

périnée.

- Complications :

- toxicité systémique des anesthésiques locaux,

- hématome,

- infection.

- Bloc para cervical :

- contre-indiqué en obstétrique en raison des risques de bradycardie fœtale.

- Anesthésie épidurale

- injection d’anesthésiques locaux et de narcotiques dans l’espace péridural,

- donne un bloc sensitif et moteur.

- Complications :

- hypotension,

- céphalées, prurit,

- méningite chimique, hématome, abcès.

- La rachianesthésie

-est une variante utilisée pour la césarienne ; la médication est

alors injectée dans l’espace rachidien.

 294

CHAPITRE XXII

LE POST-PARTUM

Là encore, il s’agit de données très cliniques dont nous dégagerons seulement

les notions les plus importantes pendant le cours.

C’est une tâche importante de l’externe que d’effectuer quotidiennement et pendant

les gardes les tournées de post-partum. Donc nul doute que cet objectif sera

parfaitement atteint à la fin de l’externat.

Vous avez certainement entendu parler du virage ambulatoire qui est très à la mode

en ce moment : cela a une implication directe sur le séjour hospitalier des accouchées.

Ainsi cela veut dire que les accouchées qui n’ont pas de complications ne resteront

souvent que 36 heures à l’hôpital et les patientes ayant eu une césarienne 48 - 72

heures.

La suite des soins post-partum seront alors confiés aux CLSC et à des équipes

de soins à domicile.
 295

I- Définition de la période post-partum :

- les six semaines qui suivent l’accouchement.

II- Physiologie :

- 1- Involution de l'utérus,

- 2- Modification des seins :

- phénomènes histologiques,

- endocrinologiques,

- diminution des œstrogènes et de la progestérone,

- augmentation de la prolactine.

- le colostrum,

- secrété du 2ème au 5ème jour post-partum,

- riche en anticorps et immunoglobulines A.

- le lait maternel,

- réflexe d’éjection stimulé par ocytocine,

- contient toutes les vitamines sauf vitamine K.

III- Clinique

- A- Post-partum immédiat (4ème stade) :

- les signes vitaux,

- les pertes sanguines,

- la tonicité de l’utérus,

- prévention de l'atonie,
 296

- la vessie,

- rétention urinaire à surveiller.

- B-Post-partum proprement dit :

- à l'hôpital :

- la température,

- les tranchées (after pains),

- augmentées avec parité et allaitement,

- diminution au 3ème jour.

- les lochies,

- lochia rubra ad 3ème jour,

- lochia serosa du 3ème au 10ème jour,

- lochia alba après le 10ème jour,

ad 4 à 8 semaines post-partum.

- les urines,

- rétention urinaire,

- infections urinaires,

- incontinence urinaire.
 297

- le lever précoce (prévention des thrombophlébites),

- les soins de la vulve (périnée - hémorroïdes),

- l'involution utérine,

- utérus à l’ombilic après accouchement,

- sus-pubien 2 semaines post-partum,

- retour au volume normal 4 semaines post-partum.

- la montée laiteuse.

- habituellement le 2ème ou 3ème jour.

- l'allaitement :

- prévention de la montée laiteuse,

- inconfort du 3ème au 5ème jour post-partum,

- soutien-gorge serré,

- glace,

- anti-inflammatoires.
 298

- complications de l'allaitement,

- engorgement mammaire : fièvre légère, douleurs diffuses. Compresses

et anti-inflammatoires au besoin. Résolution spontanée.

- mastite : fièvre, douleurs, rougeur localisée. Traitement antibiotique et

poursuite de l’allaitement.

- abcès : fièvre, douleurs, rougeur localisée +/- masse fluctuante.

Traitement antibiotique, drainage abcès et arrêt de l’allaitement du sein
affecté.

- état psychique de la patiente,

- blues du post-partum,

- dépression post-partum.

- à la maison :

- le retour à l'état antérieur,

- reprise de la vie sexuelle,

- reprise des menstruations,

- la contraception,

- condoms,

- contraceptifs oraux,

- progestérone seulement (Micronor),

à débuter 2 semaines post-partum.

- œstrogène-progestérone,

à débuter 4 semaines post-partum si pas d’allaitement et

6 semaines si allaitement.

-stérilet 8 semaines post-partum.

 299

CHAPITRE XXIII

HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE
Les hémorragies de la délivrance représentent la cause la plus fréquente

des saignements de la parturition (accouchement).

Ainsi, dans le monde, de nombreuses femmes tout juste accouchées risquent leur vie ou

meurent à cause d’hémorragies de la délivrance.

Cela est d’autant plus regrettable que, la plupart du temps, une délivrance effectuée

soigneusement, naturelle ou dirigée, ainsi que des manœuvres simples de surveillance

et de prévention suffisent à enrayer toute complication.

I- Définition :

- Plus de 500 ml pendant les premières 24 heures après l'accouchement .

- En fait difficile à apprécier. Dépasse souvent 500 ml.

- Cause la plus fréquente des hémorragies obstétricales.

II-Mécanisme de l’hémostase :
- importance capitale de la contraction permanente du myomètre qui clampe les

vaisseaux aboutissant au placenta, (ligatures vivantes de Pinard) ; ce n’est que bien

plus tard que les mécanismes habituels de l’hémostase entreront en jeu,

- l’hypotonie va donc permettre aux vaisseaux de saigner, le sang va s’accumuler et

coaguler dans l’utérus atone ; la cavité utérine va se dilater ce qui ne fera que relâcher

la compression des vaisseaux et aggraver l’hémorragie qui s’auto-entretient jusqu’à ce

que la patiente soit en choc.

 300

III- Étiologie :

- défaut de clampage des vaisseaux au niveau de l'aire d'implantation du placenta par

HYPOTONIE du myomètre,

- rétention de tissus placentaires : la rétention de tissus dans la cavité utérine peut

empêcher une bonne contraction de l’utérus et gêner le clampage des vaisseaux : il

s’ensuivra un saignement puis la formation de caillots qui feront grossir l’utérus et ainsi

de suite...,

- l’hypotonie utérine et la rétention de tissus placentaires peuvent s’associer,

- lésions du tractus génital,

- anomalie de la coagulation, très rare.

- Donc le plus souvent :

- hypotonie du myomètre (atonie utérine),

- lacérations du vagin et du col,

- rétention de tissus placentaires.

IV- Clinique :

- Rarement de grand flot hémorragique mais plutôt un saignement modéré persistant.

- ATTENTION : les répercussions générales de l'hémorragie sont plus

tardives chez l'accouchée (pouls, T.A.).

SURVEILLANCE DU FOND UTÉRIN ET DE LA TONICITÉ DE L'UTÉRUS +++++

 301

V- Diagnostic

- souvent évident,

- attention à l'accumulation de sang dans l'utérus mou qui se distend de plus en plus et

saigne de plus en plus.

SURVEILLANCE DU FOND UTÉRIN ET DE LA TONICITÉ DE L'UTÉRUS +++++

- Si l'utérus n'est pas distendu et est bien contracté, penser à la deuxième cause en

fréquence : les lésions du tractus génital,

- association possible des deux causes.

VI- Pronostic :

- doit être excellent,

- une des raisons pour que l'accouchement se fasse en milieu hospitalier.

VII- Conduite à tenir :

- prophylaxie :

- bonne technique de délivrance,

- ocytociques (surtout si péridurale qui diminue la tonicité de l’utérus),

- examen du placenta et des annexes,

- révision utérine et des voies génitales,

- suture de toute lésion.

SURVEILLANCE DU FOND UTÉRIN ET DE LA TONICITÉ DE L'UTÉRUS +++++

 302

- Traitement :

- massage de l'utérus,

- compression permanente, compression bi manuelle,

- perfusion d'ocytociques : 40 unités dans 1000 ml de Ringer ou Salin à plein débit,

- injection intra-utérine d’ocytociques : syntocinon, prostaglandines,

- prostaglandines - intramusculaires : carboprost (hémabate),

- intra-rectales : misoprostol 800 µg.

- Si hémorragie persiste URGENCE :

- obtenir de l'aide : assistant, anesthésiste, infirmière,

- demander du sang et commencer transfusion,

- compression bi-manuelle de l'utérus,

- révision utérine,

- révision du col, du vagin, du périnée et si lésion suture.

Cas rares :- placenta accreta, increta, percreta

qui nécessitent habituellement une

hystérectomie,

- inversion utérine (fig.XXIII-1),

souvent le résultat d’une mauvaise

technique de délivrance :

- réduction manuelle,

- réduction chirurgicale.
 303

CHAPITRE XXIV

HÉMORRAGIES DU POST-PARTUM

I- Définition

- Hémorragies entre 24 heures et 12 semaines après l’accouchement.

II-Fréquence

- Environ 1% des accouchées va présenter des hémorragies inquiétantes dans les

une ou deux semaines après l’accouchement.

III- Mécanisme

- Involution anormale au niveau de l’ancienne insertion du placenta.

- Rétention d’un fragment de placenta qui peut donner un ‘’polype placentaire”.

- Rarement : anomalie de la coagulation (Von Willebrand).

IV- Conduite

- À moins que l’hémorragie soit très sévère, on ne pratiquera pas un curetage

d’emblée. On fera plutôt une échographie :

- si la cavité utérine est vide, la patiente stable, on donnera des ocytociques ou des

prostaglandines,

- si la cavité contient des caillots on essaiera de les retirer par succion en évitant un

curetage abrasif ;

- l’infection est souvent présente, il ne faudra pas hésiter à prescrire une

antibiothérapie si nécessaire.
 304

CHAPITRE XXV

INFECTION PUERPÉRALE
Ce sujet sera aussi discuté lors d’un atelier en petit groupe.

I- Définition :

- Infection du tractus génital après l'accouchement,

- 380C ou plus pendant deux des dix premiers jours post-partum, à l'exception des 24

premières heures.

- Facteurs prédisposant :

- rupture des membranes,

- examens vaginaux,

- manœuvres, forceps, césarienne,

- lacérations,

- faible résistance maternelle et infection génitale.

I- Anatomo-pathologie :

- Infection des plaies du tractus génital, de l'aire placentaire,

- endométrite : - d'abord de l'aire d'insertion, puis de toute la muqueuse,

- l'involution utérine est retardée,

- métrite : - le myomètre va être envahi secondairement,

 305

- thrombophlébite : - l’extension se fait par voie veineuse ; la veine ovarienne est

la première touchée,

- péritonite : - l’extension se fait par voie lymphatique, -

cellulite pelvienne : - infection du tissu rétro-péritonéal.

III- Bactériologie :

- germes du tractus génital,

- toujours faire un prélèvement avant de commencer le traitement,

- germes le plus souvent rencontrés :

- anaérobies : streptocoques (peptostreptocoques),

bactérioïdes,

clostridium,

- aérobies : streptocoques des groupes A, B et D,

colibacille,

proteus,

staphylocoque doré,

- autres : mycoplasma hominis,

chlamydia trachomatis.
 306

IV- Clinique :

-A périnée, vulve, vagin, col : infection reste locale.

-B endométrite, métrite :

- température monte progressivement à partir du 2ème et 3ème jour et atteint

38,5 - 39 au 5ème jour,

- les lochies sont d'odeur fétide si le germe est un anaérobie,

- l'utérus, mal involué, est sensible à la palpation.

-C. cellulite pelvienne (paramétrite) :

- température persistante,

- sensibilité, induration, fixation de l'utérus,

- résorption ou formation d'abcès.

-D . thrombophlébite pelvienne :

- frissons ++,

- température oscillante de 360 - 410 lors de chaque essaimage,

- atteinte pulmonaire, rénale.

-E . péritonite :

- comparable aux péritonites chirurgicales.

V- Diagnostic différentiel :

- pyélonéphrite,

- montée laiteuse, mastite,

 307

- infection respiratoire,

- abcès de paroi (césarienne).

VI- Traitement :

- abcès du périnée : drainage,

- endométrite : antibiothérapie active contre les germes en cause et en

particulier contre les anaérobies,

nombreux antibiotiques possibles, en général association comme

clindamycine-gentamicine, gentamicine-métronidazole,

- cellulite pelvienne : même antibiothérapie mais incision si formation d'abcès,

- thrombophlébite pelvienne : antibiothérapie + héparinothérapie,

- péritonite : grave, traitement comme péritonite chirurgicale.

dimanche, 5 janvier 2014 22:17:56

 I

Annexe I

Voici quelques statistiques québécoises du rapport du Comité d’enquête sur la mortalité et

la morbidité périnatales et de l’institut de la statistique du Québec dont les adresses internet
sont les suivantes :

http://msssa4.msss.gouv.qc.ca/fr/statisti/accounais.nsf/vsite#1?OpenView&Expand=1

et

http://www.stat.gouv.qc.ca/donstat/societe/demographie/strucpoplt/index.htm

Tout d’abord il faut définir certains termes, en adoptant en cela les recommandations
de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

NAISSANCE : nouveau-né pesant 500 g et plus. ☼

Naissance vivante (nouveau-né vivant) : tout produit de conception pesant 500 g et

plus qui présente au moins un signe de vie après l’expulsion complète, que le cordon
ait été sectionné ou non, que le placenta soit en place ou non.

Mortinaissance (mort fœtale ou mort-né) : tout produit de conception pesant 500

grammes et plus qui, après l’expulsion complète, ne présente aucun signe de vie.

Naissances totales : toutes les naissances vivantes plus les mort-nés.

☼ Remarque : avec les progrès remarquables de la néonatologie, il arrive de plus en plus

souvent que des nouveau-nés pesant moins de 500g survivent.
Au Québec on les comptabilise comme naissance vivante.

ÂGE GESTATIONNEL À LA NAISSANCE

Naissance avant terme : avant 37 semaines révolues de gestation (moins de 259

jours) ;

Naissance à terme : entre 37 semaines révolues de gestation et 42 semaines

révolues (entre 259 et 293 jours) ;

Naissance après terme : après 42 semaines révolues de gestation (294 jours et plus).
 II

Précisions sur les définitions d’un fœtus ou nouveau-né à terme, d’un nouveau-né
prématuré, d’une grossesse prolongée

Ces définitions prêtent souvent à confusion et je pense qu’il vaut la peine de les discuter en
détails.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit ce qu’est un nouveau-né à terme :

C’est un nouveau-né né entre 37 semaines révolues et 42 semaines révolues

d’aménorrhée gravidique.

Reste à expliquer ce qu’est une semaine révolue ou complète (en anglais, on dit
“completed week” et trop souvent en français “semaines complétées”).

Pour cela, comparons avec un enfant né un lundi 1er janvier. Il est dans sa première semaine
qui ne sera révolue que le dimanche soir, soit au tout début du lundi huit.
On peut écrire que le jour de sa naissance il est à 0 semaine et 0/7, mais il est dans sa
première semaine de vie (et dans son premier jour).

Il en est de même pour les semaines de grossesse (aménorrhée gravidique) : la 37ème

semaine commence à 36 semaines (36 0/7) et est révolue (complète) à 36 6/7.

Un nouveau-né prématuré est donc un nouveau-né né avant 36 semaines et 6 jours.

Une grossesse prolongée le sera après 41 semaines et 6 jours.

 III

DÉCÈS

Décès fœtal : décès intra-utérin avant l’expulsion complète :

antepartum : avant le début du travail ;

intrapartum : au cours du travail ;

Décès néonatal : décès d’un nouveau-né survenant avant le 28ème jour de vie révolu
(moins de 672 heures après la naissance) ;

précoce : avant le 7ème jour de vie révolu (< 168 heures) ;

tardif : entre le 8ème jour de vie et le 28éme jour de vie révolu.

Décès périnatal : décès comprenant les décès fœtaux et néonatals précoces.

TAUX DE MORTALITÉ

À moins d’indication contraire, les taux bruts sont obtenus à partir des naissances et des
décès de 500 g et plus.☼

Mortalité néonatale : nombre de décès néonatals pour 1 000 naissances

vivantes :

précoce : avant le 7ème jour de vie révolu (< 168 heures),

tardive : entre le 8ème jour de vie et 28ème jour de vie révolu.

Mortalité fœtale : nombre de mort-nés pour 1 000 naissances totales

(naissances vivantes et mortinaissances).

Mortalité périnatale : nombre global de mort-nés et de décès néonatals précoces

pour 1 000 naissances totales (naissances vivantes et
mortinaissances).

☼ Remarque : avec les progrès constants de la néonatologie, il arrive de plus en plus souvent
que des nouveau-nés pesant moins de 500g survivent.
Au Québec on les comptabilise comme naissance vivante.
 IV

Nombre d’accouchements au Québec 1986-2011

Années Nombre d’accouchements

1986 84 579
1987 86 600
1988 86 358
1989 91 751
1990 98 013
1991 97 348
1992 96 054
1993 92 322
1994 90 418
1995 87 258
1996 85 130
1997 79 724
1998 75 865
1999 73 599
2000 72 010
2001 73 699
2002 72 478
2003 73 916
2004 74 068
2005 76 341
2006 81 962
2007 84 453
2008 87 865
2009 88 891
2010P 88 436
2011 88 500
2012 88400p

P = projection

Institut de la statistique du Québec

mise à jour le 4 décembre 2012

http://www.stat.gouv.qc.ca/donstat/societe/demographie/strucpoplt/i210.htm
 V

La caricature “LA FAMILLE QUÉBÉCOISE” est de monsieur André-Philippe Côté et était en

première page du journal Le Soleil le 8 mai 2000.

On constate que la natalité a nettement diminué depuis 1990 et surtout depuis 1959.
Néanmoins on remarque une augmentation depuis 2003 qui a l'air de vouloir se maintenir.

Il ne faut pas cependant crier victoire car l'indice synthétique de fécondité n'est qu'à 1,70 alors
qu'il devrait être à 2,1 pour assurer seulement la stabilité de la population québécoise.

http://www.stat.gouv.qc.ca/donstat/societe/demographie/naisndeces/naissance/403.htm

D’autre part le Québec constituait 36,5% de la population canadienne en 1851, puis 30,7% en
1901, 28,9% en 1951, 23,1% en 2011. (Statistique Canada), cité dans :

http://www.stat.gouv.qc.ca/donstat/societe/demographie/strucpoplt/102.htm
 VI

Dans un document de Statistiques Canada, on trouve les données suivantes :

En 2012, la population canadienne est de 34 880 500 d’habitants et la population du Québec
de 8 054 800 soit un pourcentage de 23,1%.
La population de l’Ontario est de 13 505 900 soit 39%.
La population de la Colombie-Britannique est de 4 622 600 soit 13,3%.

http://www.statcan.gc.ca/tables-tableaux/sum-som/l02/cst01/demo02a-fra.htm

Par ailleurs, malgré tous les efforts, sociaux (CLSC, informations, retrait préventif),
médicaux (suivi prénatal serré, unités de grossesses à risque élevé, recherche sur les
causes de prématurité), le taux de prématurité ne diminue que légèrement :
1976 6.2
1977 5,8
1978 5,7
1979 5,5
1980 5,7
1981 5,6
1982 5,7
1983 5,8
1984 6,1
1985 5,8
1986 6,2
1987 6,3
1988 6,8
1989 6,4
1990 6,7
1991 6,7
1992 6,9
1993 6,7
1994 7,0
1995 7,1
1996 7,2
1997 7,3
1998 7,5
1999 7,7
2000 7,8
2001 7,4
2002 7,4
2003 7,8
2004 8,1
2005 7,4
2006 7,6
http://www.stat.gouv.qc.ca/donstat/societe/demographie/naisndeces/naissance/418.htm
2007 7,4
2008 7,6
2009 7,3
2010 7,2
 VII

Comme on peut le voir sur le tableau suivant, le taux de la mortalité périnatale et de ses deux
composantes, fœtale et néonatale, est pratiquement stable depuis 1997.

Institut de la statistique du Québec, mise à jour du 12 juillet 2012

http://www.stat.gouv.qc.ca/donstat/societe/demographie/naisndeces/313.htm
 VIII

Pour terminer, voici les conclusions du Comité du Collège des médecins définissant les
niveaux de soins et les recommandations en fonction de ces niveaux de soins.

Niveaux de soins

Primaire (niveau I)
L’expression “ centre de soins périnatals de niveau I ” désigne les installations et les services
d’obstétrique et de néonatalogie offerts, dans un hôpital, aux mères et aux nouveau-nés ne
présentant aucun risque majeur décelable. Les services d’un obstétricien-gynécologue ou
d’un pédiatre ne sont pas disponibles.

Secondaire (niveau II)

Désigne les services d’obstétrique et de néonatalogie où l’on retrouve des ressources
additionnelles, notamment un obstétricien-gynécologue ou un pédiatre, pour le traitement
des mères et des nouveau-nés présentant certains risques.

Tertiaire (niveau III)

En plus des services fournis par les centres hospitaliers de niveaux I et II, des ressources
plus complexes sont disponibles pour prendre en charge des grossesses à risque élevé et
fournir des soins périnatals spécialisés et surspécialisés. Il y existe des équipes
d’obstétriciens-gynécologues et de néonatologistes.

Recommandations

1- Étant donné l’augmentation du nombre de nouveau-nés pesant moins de 2 500g à la

naissance et l’augmentation des taux de mortalité dans les centres de niveau I et, étant
donné le nombre de nouveau-nés pesant moins de 2 000 g dans les centres de niveau
II dont 109 de moins de 1 500 g, un plan d’action doit être établi pour sensibiliser les
divers intervenants de ces milieux à l’importance de :
a) dépister précocement les grossesses à risque élevé, surtout les grossesses
multiples ;
b) transférer in utero vers un centre de niveau II ou III selon le cas, de
telles grossesses ;
c) procéder à l’étude particulière de chaque cas dont le poids à la naissance est
inférieur à 2 500 g.

Source : Comité d’enquête sur la mortalité et la morbidité périnatales, rapport 1992.

Publié par le Collège des médecins du Québec ; dépôt légal : deuxième
trimestre 1995.
Reproduction autorisée avec mention de la source.

dimanche, 5 janvier 2014 22:17:56

Annexe II I

Poids foetaux
Valeurs de reference canadienne

Poids à la naissance (en g) pour

I•AG en semaines révolues
Naissances uniques de sexe masculin au Canada
AG 3 %ne 5 %fie 10 %lie 50 %11e 90 %He 95 %lle 97 %ne Moyenne É.T.
22 338 368 401 490 587 627 659 501 111
23 406 434 475 589 714 762 797 598 114
24 468 498 547 690 844 902 940 697 125
25 521 557 617 795 981 1 048 1 092 800 147
26 571 614 686 908 1 125 1 200 1 251 909 178
27 627 677 763 1 033 1 278 1 358 1 416 1 026 209
28 694 752 853 1 173 1 445 1 532 1 598 1 159 241
29 780 845 964 1 332 1 629 1 729 1 809 1 312 273
30 885 959 1 099 1 507 1 837 1 955 2 053 1 487 306
31 1 012 1 098 1 259 1 698 2 069 2 209 2 327 1 682 339
32 1 164 1 266 1 444 1 906 2 319 2 478 2 614 1 896 369
33 1 344 1 460 1 648 2 127 2 580 2 750 2 897 2 123 391
34 1 552 1 677 1 866 2 360 2 851 3 029 3 184 2 361 410
35 1 783 1 907 2 091 2 600 3 132 3 318 3 475 2 607 428
36 2 024 2 144 2 321 2 845 3 411 3 604 3 759 2 855 443
37 2 270 2 384 2 552 3 080 3 665 3 857 4 003 3 091 449
38 2 498 2 605 2 766 3 290 3 877 4 065 4 202 3 306 448
39 2 684 2 786 2 942 3 465 4 049 4 232 4 361 3 489 445
40 2 829 2 927 3 079 3 613 4 200 4 382 4 501 3 638 447
41 2 926 3 025 3 179 3 733 4 328 4 512 4 631 3 745 459
42 2 960 3 070 3 233 3 815 4 433 4 631 4 773 3 800 485
43 2 954 3 081 3 249 3 864 4 528 4 747 4 941 3 793 527

Source d'information : Michael S. Kramer et al. A New and Improved Population•based Canadian Reference for Birth Weight for
Gestational Age. Pediatrics version électronique, août 2001.
http: //www.pediatrics.org/cgi/content/ful1/108/2/e35

N'hésitez pas à faire des copies de ces feuilles ou à les télécharger du site Web
de Santé Canada : http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspspiths-sse/index_f.html.

I+. Santé Health

Canada Canada Canada
 II

Poids à la naissance (en g) pour

PAG en semaines révolues
Naissances uniques de sexe féminin au Canada
AG 3 %He 5 %Ile 10 %lie 50 %lIe 90 %lie 95 %lie 97 %lie Moofenne E.-T.
22 332 347 385 466 552 576 576 472 72
23 379 403 450 557 669 706 726 564 95
24 424 456 513 651 790 839 887 656 121
25 469 508 578 751 918 982 1 060 754 152
26 516 562 645 858 1 060 1 139 1 247 860 186
27 569 624 717 976 1 218 1 313 1 446 976 222
28 634 697 802 1 109 1 390 1 499 1 657 1 107 254
29 716 787 903 1 259 1 578 1 701 1 885 1 256 286
30 814 894 1 022 1 427 1 783 1 918 2 121 1 422 319
31 938 1 026 1 168 1 613 2 004 2 150 2 347 1 604 345
32 1 089 1 184 1 346 1 817 2 242 2 399 2 578 1 808 368
33 1 264 1 369 1 548 2 035 2 494 2 664 2 825 2 029 389
34 1 467 1 581 1 768 2 266 2 761 2 948 3 097 2 266 409
35 1 695 1 813 1 998 2 506 3 037 3 242 3 384 2 512 426
36 1 935 2 052 2 227 2 744 3 307 3 523 3 660 2 754 439
37 2 177 2 286 2 452 2 968 3 543 3 752 3 886 2 981 443
38 2 406 2 502 2 658 3 169 3 738 3 931 4 061 3 181 439
39 2 589 2 680 2 825 3 334 3 895 4 076 4 202 3 350 434
40 2 722 2 814 2 955 3 470 4 034 4 212 4 331 3 486 434
41 2 809 2 906 3 051 3 576 4 154 4 330 4 444 3 588 439
42 2 849 2 954 3 114 3 655 4 251 4 423 4 554 3 656 448
43 2 862 2 975 3 159 3 717 4 333 4 495 4 685 3 693 459

Source d'information : Michael S. 'Cramer et al. A New and Improved Population-based Canadian Reference for Birth Weight for
Gestational Age. Pediatrics version électronique, août 2001.
http: //www.pediatrics.org/cgi/content/full/108/2/e35

N'hésitez pas à faire des copies de ces feuilles ou à les télécharger du site Web
de Santé Canada : http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/rhs-sse/index_f.html.

lionSanté Health
• Canada Canada Canada
 I

Annexe III

Évaluation des facteurs de déclenchement

Score de Bishop

Le score de Bishop tient compte de 5 facteurs :

1- la dilatation du col en centimètres (cotée de 0 à 3),

2- l’effacement du col en pourcentage (coté de 0 à 3),
3- la station de la présentation par rapport aux épines sciatiques (cotée de
0 à 3),
4- la consistance du col (cotée de 0 à 2),
5- la position du col cotée de 0 à 2).

score dilatation effacement station consistance position

(cm) (%) (-3 à +3) du col du col

0 fermé 0-30 -3 ferme postérieure

1 1-2 40-50 -2 moyenne centrée
2 3-4 60-70 -1 souple antérieure
3 5 80 +1 à +2 ----

Un score de Bishop à 9 est un bon élément prédictif du succès du déclenchement.

En dessous de 9, le score de Bishop laisse présager d’un déclenchement laborieux et qui

peut échouer. Il sera bon dans ce cas de prévoir une maturation du col, soit mécanique
(ballonnet), soit par des prostaglandines.

Bishop EH : Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 24:266:, 1964

dimanche, 5 janvier 2014 22:17:56

 I

Annexe IV. Dr Virginia Apgar

La poste américaine a émis en 1995 un
timbre de 20 cents en l'honneur de Virginia
Apgar.
Née en 1909 à Westfield dans le New
Jersey, elle étudie au collège Mount
Holyoke où elle brille en athlétisme et en
musique !
Elle décide de faire des études de mé-
decine (ce qui était peu courant au début
du siècle pour une jeune fille).
Elle graduera du Collège des médecins et
chirurgiens de l'Université Columbia de
New-York en 1933, quatrième de sa
promotion.
Elle aurait bien aimé s'inscrire en
résidence de chirurgie, mais cela était
pratiquement impossible pour une femme
en 1933. En désespoir de cause, elle opta - tonus musculaire,
pour l'anesthésie qui était plus abordable. - réactions aux stimulations,
En 1938, elle est nommée directrice du - coloration des téguments.
service d'anesthésie à l'Université
Columbia. Chaque critère est noté 0, 1 ou 2, donc
Bien que devant assurer le service général, pour un maximum de 10.
son intérêt se porta particulièrement sur Cet indice est toujours employé et s'est
l'anesthésie obstétricale et la condition du même répandu dans le monde entier. Il
nouveau-né. permet de décider et de guider les
En 1949, elle fut officiellement nommée manœuvres de réanimation.
professeur, première femme à acquérir En 1959, le Dr Apgar décroche une
ce statut à Columbia. maîtrise en santé publique à John Hopkins,
Dès 1953, elle publie une nouvelle méthode puis elle prend la direction du registre des
pour l'évaluation du nouveau-né. anomalies congénitales à la Fondation
En 1955, elle présente à l'Association nationale. Elle meurt en 1974, à l'âge de 63
médicale américaine une étude portant sur ans. L'Académie américaine de pédiatrie a
l'état à la naissance de 15 348 nouveau- créé le prix Virginia Apgar qui est attribué
nés selon trois types d'accouchement : chaque année à la personne la plus
céphalique ou siège par voie vaginale et méritante en médecine maternelle et
par césarienne. fœtale.
Elle définit un indice (score) reposant sur
cinq critères Source : L'indice d'Apgar, trait de génie
- fréquence cardiaque, d'une femme médecin par Denis Masse,
- mouvements respiratoires, actualité médicale du 21 juin 1995.
 II

Score d’Apgar

0 1 2
rythme absent < 100 > 100
cardiaque
efforts absents lents bons,
respiratoires irréguliers cris
tonus atonie flexion des mouvement
musculaires extrémités s
actifs
réflexe à la pas de grimace cris
stimulation réponse vigoureux
coloration pâle, corps rose, tout rose
bleue extrémités bleues

Apgar V : A proposal for a new method of evaluation of

the newborn infant. Curr Res Anesth Analg 32 : 260,
1953
 I

Feuilles de suivi de grossesse

Dossier obstétrical
Observation médicale
 II

Dossier obstétrical
Observation médicale, facteurs de risques et plan de traitement
 III

Dossier obstétrical
Examens complémentaires
 IV

Dossier obstétrical
Évolution de la grossesse
 I

Planches anatomiques

Planche no I

branche tubaire de l'artère utérine artère du ligament rond (artère de Sampson)

ligament rond
branche ovarienne de l'artère utérine
isthme tubaire

anastomose entre es
2 arcades artérielles
lgt rond
trompe utérine
trompe
branche tubaire de
artère utérine
l'artère ovarienne
Vie
Igt tubo-ovarien

fimbria

artère ovarienne

ligament utéro-sacré
uretère

Vue postérieure de la vascularisation de l'utérus

adapté de Williams Obstetrics 23rd, page 28
 II

Planche no II

Vue antérieure d’un utérus gravide en fin de grossesse, fœtus en présentation

céphalique avec le dos à gauche.

On remarquera : - la position du fœtus,

- la circulation extrêmement dense provenant des artères utérines et du pédicule
ovarien,
- la proximité de l’uretère et de l’artère utérine lors de leur croisement. De là le
danger de lésion lors de l’hystérectomie,
- le trajet du ligament rond gauche qui traverse le canal inguinal et se dirigeant
vers la grande lèvre.
 III

Planche no III

Le puissant muscle releveur de l’anus obligera la tête fœtale à s’orienter

en ‘’directe”, c’est-à-dire en occipito-pubienne (OP) ou en (OS), avant
d’être expulsée.
Voir aussi page suivante, les planches IV a et b.
 IV

Planche no IV a
releveur de l'anus
releveur de l'anus
(pubo-rectalis)

releveur de l'anus
(pubo-coccygien)

(releveur de l'anus
(ilio-coccygien)

(releveur de raniis
(pubo-rectalis)

f r 1 a

(releveur de Venue
(ilio-coccygien)
Sada da Williams Obslelrio3. Dao° 34
 V

Planche no V

Les trois os formant l’os coxal

L’ilium (ilion), le pubis et l’ischium (ischion) sont intimement soudés entre eux
formant l’os coxal (ou iliaque) qui est articulé en arrière avec le sacrum
(articulations sacro-ilaques).
Les deux pubis se rejoignent en avant, formant la symphyse pubienne.
Le coccyx n’a aucune importance obstétricale ; il se déporte postérieurement,
poussé par la tête fœtale lors de sa descente. Il arrive, très rarement, qu’il
reste luxé en arrière ce qui entrainera des douleurs persistantes longtemps
après l’accouchement. Cela pourra nécessiter une intervention chirurgicale.
 VI

Planche no VI
D’après nature de William Hunter (1718-83) anatomiste et obstétricien écossais

Les planches d’après nature de W Hunter sont très précieuses par la qualité de l’observation et
les détails du dessin.
Dans son ouvrage *(page suivante), Hunter précise que la femme est morte d’hémorragie dans
le 9ième mois de sa grossesse. Il indique aussi que le placenta était inséré en avant et à la partie
basse de l’utérus.
En effet, le placenta parait être prævia central, décollé du col qui est presque complètement
effacé et dilaté à environ 2 cm ; ceci explique que la patiente soit morte d’hémorragie.
 VII

Planche no VII

Autre planche remarquable de William Hunter exposant un fœtus in situ à terme.

Dans son ouvrage*, Hunter écrit que la femme est morte subitement à la fin du
9ième mois de sa grossesse.

* THE ANATOMY OF THE HUMAN GRAVID UTERUS EXHIBITED IN FIGURES par WILLIAM HUNTER.
Printed at BIRMINGHAM by JOHN BASKERVILLE, 1774

dimanche, 5 janvier 2014 22:17:56