Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie du Nord de la France

Prise en charge initiale d'un patient âgé de 55 ans

présentant une hémiplégie gauche
suite à un AVC ischémique sylvien superficiel droit

Manon VANDAELE
3ème année d’études

Année scolaire 2016-2017

Etude d'un cas clinique dans le service de neurologie du Centre Hospitalier de Valenciennes.

Chef de service : Docteur Girard Buttaz

Direction du travail écrit : Monsieur Christophe Denoyelle

Stage effectué du 1er août 2016 au 3 septembre 2016

 SOMMAIRE
RESUME .......................................................................................................................................................... 1

BILAN .............................................................................................................................................................. 2

I. Dossier médical et interrogatoire ....................................................................................................... 2

1) Mode de vie / présentation du patient ................................................................................................ 2
2) Bilan addictologique .......................................................................................................................... 2
3) Motif d'admission .............................................................................................................................. 2
4) Histoire de la maladie ........................................................................................................................ 2
5) Antécédents ....................................................................................................................................... 3
6) Facteurs de risque d'accident vasculaire cérébral .............................................................................. 3
7) Traitement médicamenteux ............................................................................................................... 3
8) Attentes du patient ............................................................................................................................. 4
II. Inspection ............................................................................................................................................. 4
1) Attitude spontanée ............................................................................................................................. 4
2) Environnement .................................................................................................................................. 4
III. Bilan cutané, trophique et circulatoire ............................................................................................. 4
1) Cutané ................................................................................................................................................ 4
2) Trophique .......................................................................................................................................... 4
3) Circulatoire ........................................................................................................................................ 5
IV. Bilan algique ........................................................................................................................................ 5
1) Douleurs spontanées .......................................................................................................................... 5
2) Douleurs provoquées ......................................................................................................................... 5
V. Bilan sensitif ......................................................................................................................................... 5
1) Subjectif............................................................................................................................................. 5
2) Objectif .............................................................................................................................................. 5
VI. Bilan articulaire.................................................................................................................................. 6
VII. Bilan moteur....................................................................................................................................... 7
1) Tonus ................................................................................................................................................. 7
2) Motricité volontaire ........................................................................................................................... 7
3) Syncinésies ........................................................................................................................................ 7
4) Extensibilité ....................................................................................................................................... 7
VIII. Bilan des grandes fonctions ............................................................................................................ 7
1) Bilan respiratoire ............................................................................................................................... 7
2) Bilan des troubles associés ................................................................................................................ 7
IX. Bilan des fonctions supérieures ...................................................................................................... 8
X. Bilan de l'équilibre et du report de poids ...................................................................................... 8
XI. Bilan fonctionnel .............................................................................................................................. 8
 1) Transferts ........................................................................................................................................... 8
2) Activités de la vie quotidienne .......................................................................................................... 8
XII. Profil psychologique ........................................................................................................................ 8
XIII. Conclusion ........................................................................................................................................ 9
XIV. Objectifs............................................................................................................................................ 9
XV. Principes de rééducation ............................................................................................................... 10

REEDUCATION ........................................................................................................................................... 11

I. Poursuivre le nursing ....................................................................................................................... 11

1) Surveillance des points d'appui........................................................................................................ 11
2) Surveillance des troubles trophi-circulatoires ................................................................................. 11
3) Installation ....................................................................................................................................... 11
4) Entretien orthopédique et réduction de l’hypo extensibilité des ischio-jambiers ............................ 12
II. Rééducation du membre supérieur gauche ..................................................................................... 12
1) Diminuer la douleur du membre et prévenir l'apparition d'une subluxation de l'articulation scapulo-
humérale .................................................................................................................................................. 12
2) Stimuler la sensibilité ...................................................................................................................... 13
3) Contrôler la spasticité ...................................................................................................................... 14
4) Stimuler la motricité volontaire ...................................................................................................... 14
III. Rééducation du membre inférieur gauche...................................................................................... 16
1) Travail du contrôle de hanche dans le plan frontal .......................................................................... 16
2) Récupération et contrôle de l'extension de hanche ......................................................................... 16
3) Travail du contrôle de hanche dans le plan sagittal ........................................................................ 16
4) Renforcement musculaire de la flexion et de l’extension du genou ................................................ 17
5) Imagerie motrice de la cheville ...................................................................................................... 17
IV. Améliorer l'équilibre postural ......................................................................................................... 17
1) L’équilibre postural assis ................................................................................................................. 17
2) Améliorer l'équilibre postural debout et le contrôle du genou ........................................................ 18
V. Améliorer les transferts..................................................................................................................... 19
1) Transfert fauteuil- assis au bord du lit ............................................................................................. 19
2) Transfert assis au bord du lit – décubitus ....................................................................................... 19
3) Transfert décubitus - assis au bord du lit ......................................................................................... 19
4) Transfert assis au bord de lit - fauteuil ............................................................................................ 20

DISCUSSION................................................................................................................................................. 21

CONCLUSION .............................................................................................................................................. 28

ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE
 RESUME

Monsieur M., âgé de 55 ans, a été victime d'un accident vasculaire cérébral ischémique
sylvien superficiel droit le 15 Août 2016, ayant entrainé une hémiplégie gauche. Le patient est
admis dans le service d'Unité de Soins Intensifs Neuro-Vasculaires (USINV) le 17 août 2016. Ma
prise en charge commence le 19 août, soit 4 jours après l'accident, et se poursuit jusqu'au 29 août.

Le bilan diagnostic kinésithérapique d'entrée met en évidence une atteinte globale avec un
déficit moteur au niveau de l’hémicorps gauche, plus marqué au membre supérieur, et des troubles
sensitifs superficiels et profonds. Au membre supérieur gauche, on constate une légère hypertonie
des rotateurs médiaux et adducteurs d’épaule et des fléchisseurs de coude ; l’épaule présente une
douleur spontanée responsable de limitations d’amplitudes articulaires en flexion et abduction ; un
œdème veineux est présent à la main.

Le patient présente un déficit d'équilibre postural assis ainsi qu’une dépendance pour les
activités de la vie quotidienne : une aide humaine est nécessaire pour les transferts, l’habillage et
l’alimentation.

La rééducation est axée sur l'amélioration du contrôle moteur du membre inférieur gauche,
l'équilibre postural assis (afin d'envisager la mise debout) puis l’équilibre postural debout. Les
transferts sont travaillés en vue de les rendre plus sûrs. En parallèle, le réveil moteur du membre
supérieur a été amorcé en utilisant principalement l'imagerie mentale, des exercices inspirés du
concept Bobath et en stimulant la fonction sensitive.

A la fin de la prise en charge, l’état de Monsieur M. s’est amélioré mais des déficits
persistent. On constate une disparition de l’œdème de la main gauche et de la douleur spontanée du
membre supérieur. Les troubles sensitifs superficiels et profonds sont moindres. Cependant, la
limitation d’amplitude articulaire à l’épaule et l’hypertonie au membre supérieur ont augmenté. La
motricité volontaire s’est améliorée au membre inférieur et au membre supérieur dans une moindre
mesure, mais aucune récupération motrice n’est présente au poignet et à la cheville, et le membre
supérieur n’est pas intégré aux activités de la vie quotidienne. L’équilibre postural assis est côté à 3
et l’équilibre postural debout à 3, mais le patient fatigue vite en position debout, ce qui ne permet
pas de débuter la marche.

A sa sortie, Monsieur M. poursuit sa rééducation au Quesnoy au centre de réadaptation

fonctionnelle Les Chênes.

Mots clés : accident vasculaire cérébral, Bobath, hémiplégie, imagerie motrice, rééducation
précoce, réveil sensori-moteur.

1
 BILAN

I. Dossier médical et interrogatoire

1) Mode de vie / présentation du patient

Monsieur M. a 55 ans, mesure 1,73 m et pèse 72kg. Son IMC (Indice de Masse Corporelle)
est donc de 24,0 kg/m2, ce qui correspond à la normalité. Il écrit de la main droite, mais fait les
autres activités (manier les outils, couper la viande...) de la main gauche. Il possède le permis de
conduire et est chef de cuisine dans un collège. Il est divorcé et a 3 filles qui peuvent apporter une
aide lors d'un éventuel retour à domicile plus tard. Il vit seul dans une maison dont l'accès se fait par
deux marches. La chambre se trouve à l'étage, la salle de bains au rez-de-chaussée. Monsieur M.
était donc totalement autonome jusqu'alors. Il n'a pas de loisir particulier.

2) Bilan addictologique

Monsieur M. a commencé à fumer vers l'âge de 16 ans, à raison d'un paquet par jour, jusqu’à
40 ans (24 paquets années). Il a alors fumé 10 à 12 cigares par jour jusqu'à son accident. Sa
consommation d'alcool avouée est de 2 à 3 bières par jour.

3) Motif d'admission

Monsieur M. est hospitalisé dans le service de neurologie vasculaire à Valenciennes depuis

le 17 août 2016, suite à un transfert des urgences du centre hospitalier de Valenciennes. Il est pris en
charge pour un AVC sylvien superficiel semi-récent droit.

4) Histoire de la maladie

Le lundi 15 août 2016 matin, Monsieur M. constate à son réveil un déficit hémicorporel
gauche aux trois étages (face, membres supérieur et inférieur). Ne sentant plus et ne commandant
plus son membre inférieur gauche, comme s'il était "amputé", il tente plusieurs fois de se mettre
debout mais tombe.

Le mardi 16 août 2016, après insistance de son entourage, Monsieur M. se rend aux
urgences. L'examen aux urgences fut peu contributif car le patient était visiblement alcoolisé ; un
doute a alors été mis sur le déficit hémicorporel. Monsieur M. ne présentait pas de trouble phasique,
ni de paralysie faciale.

2
 Le mercredi 17 août 2016, le patient est transféré dans le service d'Unité de Soins Intensifs
Neuro-Vasculaires (USINV) du Centre Hospitalier de Valenciennes. A l'examen clinique, il
présente un NIHSS à 12: déficit hémicorporel gauche aux 3 étages (NIHSS 2+4+3), héminégligence
gauche (NIHSS 2), dysarthrie (NIHSS 1) (Annexe 1) [1]. Le patient est vigilant, orienté, n'a pas de
plainte sensitive, ne présente pas de trouble phasique, répond aux questions, comprend les ordres
simples. L'examen par tomodensitométrie révèle une hypodensité témoin d'un infarctus dans le
territoire sylvien superficiel droit.

5) Antécédents

Les antécédents médicaux du patient sont:

˗ tabagisme
˗ éthylisme occasionnel
˗ douleurs articulaires aux épaules et aux genoux traitées par antalgiques
˗ luxation de l'épaule gauche non opérée sans séquelle
˗ syndrome du canal carpien bilatéral occasionnant des douleurs aux mains
˗ rupture du tendon distal du biceps droit non opéré sans séquelle

Sur le plan chirurgical, le patient a bénéficié d’une septoplastie (correction d’une déviation
de la cloison nasale).

6) Facteurs de risque d'accident vasculaire cérébral

Les facteurs de risque sont le tabagisme actif et une dyslipidémie avec un taux de LDL et un
taux de cholestérol total supérieurs à la normale (Annexe 2) [2].

7) Traitement médicamenteux

Per os:
˗ Kardegic 160 mg, 2 fois/ jour: antithrombotique
˗ Atorvastatine 20mg, le soir: hypolipidémiant
˗ Doliprane 1g si douleur à l'épaule gauche
˗ Macrogol 10g, matin, midi et soir: laxatif
˗ Normacol 10g lors de constipation (administré le 23/08 et le 26/08)

Sous-cutané:

˗ Lovenox: anticoagulant

3
 8) Attentes du patient

L’attente de Monsieur M. est de retrouver la même autonomie qu'avant son accident. Sa

gêne exprimée la plus importante est de ne pas pouvoir se servir de sa main gauche.

II. Inspection

1) Attitude spontanée

Le patient se trouve dans son lit, dossier relevé à 30°, en décubitus. A gauche, le pied est
positionné en varus équin, la hanche en rotation latérale, l'épaule est en rotation médiale, le coude
fléchi de manière à ce que sa main repose sur son ventre, l'avant-bras est en pronation, et les doigts
sont semi-fléchis. Monsieur M. présente une paralysie faciale gauche avec un abaissement de la
commissure labiale gauche.

En position assise, le patient présente un appui au sol du pied gauche par le bord latéral, une
légère rotation latérale et abduction de la hanche gauche ainsi qu’une inclinaison du tronc à droite.

2) Environnement

Monsieur M. porte un étui pénien. Il était sous surveillance scopée jusqu'au samedi 20 août,
jour de sa sortie de l'USINV. En prévention du diastasis scapulo-huméral, le patient porte une
écharpe lors des transferts et de la verticalisation, c'est à dire lorsque son membre supérieur gauche
n'est pas soutenu.

III. Bilan cutané, trophique et circulatoire

1) Cutané

Le patient ne présente pas d'escarre, de rougeur ou de phlyctène au niveau des points

d'appui. Il présente une légère chaleur et rougeur cutanée à la main gauche, des varices aux
membres inférieurs et du psoriasis à l'avant-bras droit et sur le thorax.

2) Trophique

Monsieur M. présente un œdème veineux à la main gauche (signe du godet positif) [3]. Il
présente des ecchymoses aux membres supérieur et inférieur gauches dues aux chutes survenues le
lundi 15 août.

4
 3) Circulatoire

Le patient ne présente aucun signe de phlébite [4].

IV. Bilan algique

1) Douleurs spontanées

Monsieur M. ressent parfois une vive douleur à l'épaule gauche, de type crampe, irradiant
jusqu'au poignet, évaluée à 9/10 à l'EVA. Elle apparait durant quelques secondes, plutôt le matin et
en fin de journée.

2) Douleurs provoquées

Des douleurs sont provoquées par l'appui sur les ecchymoses à l'hémicorps gauche, tout
particulièrement face antérieure de la patella et face latérale de la partie distale de la cuisse.

Monsieur M. présente une douleur à l'épaule à la mobilisation passive au-delà de 110° de

flexion et 80° d'abduction.

Une légère douleur est évoquée à l'épaule gauche en latérocubitus gauche.

V. Bilan sensitif

1) Subjectif

Le patient ressent depuis plusieurs années au réveil un engourdissement des trois premiers
doigts des deux mains du à un syndrome du canal carpien bilatéral.

Monsieur M. a la sensation d'avoir le bras gauche engourdi lors de la mobilisation (intensité

évaluée à 3/10).

2) Objectif

a. Sensibilité superficielle (annexe 3) [5]

La sensibilité à la douleur est testée en pinçant le patient.

Au membre supérieur, le patient présente une hypoesthésie modérée à importante.
Au membre inférieur, le patient présente quelques allesthésies (localisation erronée du
stimulus) à la cuisse et à la jambe.

La sensibilité thermique est testée avec des gants remplis d’eau à 10°C et à 40°C.
5
 Au membre supérieur, le patient présente une hypoesthésie modérée à importante.
Au membre inférieur, la jambe présente une légère hypoesthésie, et le pied présente une
hypoesthésie importante.

La sensibilité au contact cutané est évaluée avec une boule de coton.--------------

Au membre supérieur, le patient présente globalement une légère hypoesthésie en proximal.
Elle est croissante en allant vers le distal, atteignant l’anesthésie face dorsale de la main. Au
membre inférieur, le patient présente quelques allesthésies à la cuisse, la jambe et la face dorsale du
pied.

Le patient présente une ahylognosie, une amorphognosie et ne sait pas reconnaitre les
consistances.

b. Sensibilité Profonde

La kinesthésie est évaluée en demandant au patient le sens et la direction du mouvement

passif, effectué à des vitesses variables. Elle est intacte au membre inférieur. Au membre supérieur,
on constate une légère hypoesthésie à l'épaule, et plus modérée au coude et au poignet.

La stathestésie est évaluée par le test en miroir [5]: l'articulation côté hémiplégique est
mobilisée passivement avec des prises latérales, et le patient doit reproduire le même mouvement
côté sain. On constate une légère hypoesthésie au membre inférieur et une hypoesthésie importante
au membre supérieur.

VI. Bilan articulaire

Il n'y a pas de signe de l'épaulette [6] ; la distance acromion-olécrâne, comparée avec le bras
droit, indique que l'espace sous-acromial est normal. La position spontanée de la hanche en rotation
latérale et du pied en varus équin est totalement réductible. Le patient présente des amplitudes
fonctionnelles (Annexe 4). Cependant, il y a une diminution de la flexion dorsale de cheville, des
amplitudes en flexion et extension de poignet, et en rotation latérale d'épaule gauche, limitée à 30°.
La mobilisation à l'épaule gauche est limitée à cause de la douleur à 110° de flexion et 80°
d'abduction.

6
VII. Bilan moteur

1) Tonus

Le patient présente au niveau des adducteurs et rotateurs médiaux d'épaule et fléchisseurs de

coude une hypertonie côtée à 1 selon l'échelle d'Ashworth (faible résistance en fin de mouvement)
(Annexe 5) [7].

2) Motricité volontaire

Selon l'échelle de Collin et Wade (Annexe 6) [8], au membre supérieur, l’adduction

horizontale, l’adduction et la rotation médiale d’épaule sont évaluées à 2/5, la flexion d’épaule à 1/5
et la flexion de coude à 2/5. Il n’y a aucune autre activité motrice au membre supérieur.

Au membre inférieur, Monsieur M. présente au niveau de la hanche une flexion, extension,

abduction et adduction à 2/5, et une rotation médiale à 1. Au genou, on constate une extension
évaluée à 3 et une flexion à 2. Il n’y a aucune autre activité motrice.

3) Syncinésies

Je remarque une syncinésie de coordination lors de la flexion de hanche en abduction et

rotation latérale, et lors de la flexion de coude en abduction et rotation médiale d'épaule.

4) Extensibilité

Monsieur M. présente un angle poplité à gauche de 35° et à droite de 30°. La norme étant de
0 à 20°, il présente donc des ischio-jambiers hypoextensibles.

VIII. Bilan des grandes fonctions

1) Bilan respiratoire

Le patient présente une fréquence cardiaque de 56 battements par minute et une saturation
en oxygène de 97%. Il ne présente pas de dyspnée ni d'encombrement. La toux est présente et
efficace.

2) Bilan des troubles associés

Le patient souffre de constipation, soignée par Normacol. Il ne présente pas de trouble de

déglutition.
7
IX. Bilan des fonctions supérieures

Le 19 août, Monsieur M. présente une héminégligence objectivée à 1 selon le score de

NIHSS. Elle est disparue le 22 août. Les épreuves visuo-graphiques (lecture), visuo-perceptives
(test des cloches, reproduction d'un dessin) et de représentation mentale (décrire la chambre) se
révèlent négatives (annexe 7) [9]. Il n’y a pas eu de prise en charge neuropsychologique ni
orthophonique.

X. Bilan de l'équilibre et du report de poids

L'équilibre postural est évalué selon le score de Bourges (annexe 8) [7].

L'équilibre postural assis est coté à 2/4 : l'équilibre est maintenu sans appui postérieur mais
il y a déséquilibre lors d'une poussée déséquilibrante quelle qu'en soit la direction.
Ce score à l’équilibre postural assis ne permet pas encore de travailler la mise debout.

XI. Bilan fonctionnel

1) Transferts

Le samedi 20 août, après la prescription d’une mise au fauteuil par le médecin et

l’évaluation clinique de l’infirmière, le lever est autorisé (Annexe 9).

Le patient réalise le transfert assis-debout seul en appuyant sa main droite sur l'accoudoir.
Monsieur M. sait réaliser le transfert du décubitus au latérocubitus côté hémiplégique seul.
Le transfert du décubitus au latérocubitus côté sain est réalisé avec une aide du thérapeute. Le
transfert du latérocubitus au procubitus est réalisé seul.
Le transfert fauteuil - lit est réalisé avec un soutien du thérapeute et une légère précipitation.

2) Activités de la vie quotidienne

Monsieur M. a besoin d'une aide pour la toilette, l'habillage et les repas pour couper les
aliments. Son membre supérieur gauche n'est pas intégré dans les activités de la vie quotidienne.
L'index de Barthel est évalué à 25/100 (Annexe 10) [7].

XII. Profil psychologique

Monsieur M. est motivé, volontaire pour tous les exercices proposés. Il manque cependant
quelque peu d’initiative.

8
XIII. Conclusion

Monsieur M., âgé de 55 ans, est hospitalisé depuis le 17 août 2016 suite à un accident
vasculaire cérébral ischémique sylvien superficiel droit. Il présente :

• Au membre supérieur gauche :

˗ Un déficit moteur majeur compliqué d’une syncinésie de coordination à la flexion de coude
˗ Une hypertonie des adducteurs et rotateurs médiaux d’épaule et des fléchisseurs de coude
˗ Des troubles sensitifs superficiels et profonds
˗ Une douleur spontanée à l’épaule, responsable de limitations d’amplitudes articulaires de
l’épaule en flexion et abduction
˗ Un œdème veineux à la main

• Au membre inférieur gauche :

˗ Un déficit moteur compliqué d’une syncinésie de coordination à la flexion de hanche
˗ Des troubles sensitifs superficiels et profonds
˗ Une hypoextensibilité des ischio-jambiers (présente à droite également)

Ces déficiences engendrent :

˗ Un équilibre postural assis précaire
˗ Une dépendance pour les transferts et les activités de la vie quotidienne

XIV. Objectifs

Les objectifs à court terme sont de :

˗ prévenir l'apparition de complications (phlébite, escarre, subluxation de l'épaule, rétractions

musculaires...) et apprendre au patient à prendre les précautions nécessaires
˗ améliorer la motricité de l'hémicorps gauche
˗ améliorer la sensibilité superficielle et profonde de l'hémicorps gauche
˗ inhiber la spasticité au membre supérieur gauche
˗ diminuer la douleur au membre supérieur gauche
˗ diminuer l'œdème de la main gauche
˗ récupérer les amplitudes articulaires déficitaires

Les objectifs à moyen terme sont:

˗ améliorer l'équilibre postural assis et debout

˗ augmenter l’indépendance pour les transferts

9
XV. Principes de rééducation

˗ Rester en infra-douloureux
˗ Adapter la prise en charge à la fatigabilité du patient (surveiller les constantes, fractionner
les séances...) [10]
˗ Ne pas mettre le patient en situation d'échec
˗ Respecter les consignes médicales : à l’USINV, ne lever le patient que sur prescription
médicale et après vérification d’une tension artérielle, prise en bord de lit, satisfaisante
(Annexe 9)
˗ Surveiller les paramètres cardio-respiratoires lors de la verticalisation
˗ Surveiller l'apparition de complications qu’un syndrome douloureux régional complexe de
type I (SDRC I), une subluxation inférieure de l’articulation scapulo-humérale, de troubles
trophiques, cutanés, circulatoires….

10
 REEDUCATION

I. Poursuivre le nursing [11]

1) Surveillance des points d'appui

Le patient présentant un risque d'apparition d'escarre à cause de la restriction de mobilité et

des troubles sensitifs, je surveille chaque jour les points d'appui, et je questionne le patient sur
l'apparition de douleur.

2) Surveillance des troubles trophi-circulatoires

Le manque de mobilité de Monsieur M. engendre un risque d'apparition de troubles

thromboemboliques. Je vérifie ainsi chaque jour qu'il n'y ait pas d'apparition de signes de phlébite
[4] : mollet dur, chaud, signe du drapeau (diminution du ballant du mollet), mollet douloureux à la
dorsiflexion (signe de Homans), signe de Mahler (dissociation pouls-température).

Je surveille également l'apparition au niveau du membre inférieur d'un œdème veineux

(signe du godet) ou d'un œdème lymphatique (signe de Stemmer).

3) Installation

Les explications sont données au patient et à sa famille quant à l'intérêt d’avoir une
installation correcte qui limite les attitudes vicieuses et les conséquences de la spasticité au membre
supérieur.

L'installation au lit :
Le patient est en décubitus dorsal, dossier relevé à 30°. Sa tête repose sur un oreiller afin
d'être en légère flexion et en rotation neutre. On cherche l'alignement céphalo-caudal. Un coussin
est placé sur toute la face latérale de l'hémicorps gauche de Monsieur M.. Il permet de placer le
membre supérieur en légère déclive afin de résorber l'œdème à la main. L'épaule est en abduction.
Le coude est légèrement fléchi, l'avant-bras est en pronation, le poignet en légère extension et les
doigts légèrement fléchis. Les hanches et genoux du patient sont légèrement fléchis. Le coussin
permet de limiter la rotation latérale de hanche. Le pied est en position neutre.

11
 L'installation au fauteuil :
L'avant-bras gauche repose sur un coussin. L'épaule est placée en légère abduction, le moins
en rotation médiale possible, le poignet en légère extension et les doigts semi-fléchis. Un coussin
est placé face latérale de la cuisse gauche afin de limiter la rotation latérale.

4) Entretien orthopédique et réduction de l’hypo extensibilité des ischio-jambiers

En prévention des rétractions et limitations d’amplitudes articulaires, je réalise des mobilisations

passives de tout l’hémicorps hémiplégique dans les amplitudes disponibles et de façon lente, douce
et infra-douloureuse. Les ischio-jambiers sont également étirés [12] ; chaque étirement dure 20
secondes.

II. Rééducation du membre supérieur gauche

1) Diminuer la douleur du membre et prévenir l'apparition d'une subluxation de

l'articulation scapulo-humérale

Plusieurs causes sont possibles concernant la douleur à l’épaule de Monsieur M. [13]. La

douleur peut être due à l’atteinte de la coiffe des rotateurs (appendeurs de l’humérus) et à la
spasticité des grand pectoral, grand dorsal et grand rond (abaisseurs de l’humérus). Or, ces deux
éléments favorisent l’apparition d’une subluxation inférieure de l’articulation gléno-humérale, cette
dernière étant également une cause possible de la douleur.

En prévention de l'apparition d'une subluxation, j'explique au patient l'importance de

toujours soutenir le membre supérieur et de ne pas le laisser ballant. Il porte donc une écharpe lors
des transferts et de la verticalisation. En effet, étant donné que l'écharpe positionne l'épaule en
rotation médiale et le coude en flexion, elle pourrait renforcer la spasticité des rotateurs médiaux
d'épaule et fléchisseurs de coude si portée trop longtemps. L'écharpe n'est donc portée que lorsque
le membre supérieur ne peut être soutenu par un coussin.

Des explications sont également données au patient quant à l'intérêt de mobiliser son
membre supérieur avec précaution pour éviter tout microtraumatisme, et de ne pas coincer la main,
par exemple lorsque le patient est dans le lit, d’autant plus du fait de l’hypoesthésie superficielle et
profonde.

12
 Une surveillance des signes d’apparition d’un syndrome douloureux régional complexe de
type II est également effectuée [14] :

- épaule douloureuse (douleur neuropathique évaluée à l’aide du questionnaire DN4 (Annexe

11) [15]), qui s’enraidit progressivement.
- main œdématiée, devenant douloureuse à la mobilisation, qui s’enraidit également, chaleur
cutanée, hypersudation.

Chaque jour, avant de mobiliser l’épaule, je vérifie que l’épaule n’est pas décentrée en
évaluant la présence ou non du signe de l’épaulette.

2) Stimuler la sensibilité

a) Stimuler la sensibilité superficielle

Afin d'éveiller la sensibilité superficielle, un massage est réalisé. J'insiste particulièrement à

la paume de la main, car c'est une zone altérée sur le plan sensitif alors qu'elle est importante pour la
préhension. Le massage favorise également la résorption de l’œdème à la main en augmentant le
retour veineux. Je varie les pressions, les techniques et je demande au patient, qui a les yeux fermés,
son ressenti. Je lui demande également de nommer quelle partie du corps je masse. Le massage a
également une action sédative, en faisant intervenir le système morphinique, ainsi qu’un rôle d’éveil
et d’attention du patient à son membre hémiplégique [16].

Pour stimuler la sensibilité thermique. Monsieur M. a les yeux fermés et doit deviner si
l'objet placé dans les zones d'hypoesthésie thermique est froid ou chaud.

b) Stimuler la sensibilité profonde

La sensibilité profonde a un rôle important dans l’apprentissage moteur, dans la stabilité

articulaire et donc dans la prévention du syndrome douloureux régional complexe [17]. De plus, la
HAS recommande de stimuler la fonction sensitive à la phase aigüe lorsque le patient ne présente
pas d’activité motrice [18].

Pour améliorer la sensibilité kinesthésique au membre supérieur, le patient ferme les yeux et
a le coude au corps fléchi à 90°. Le coude et l'épaule sont mobilisés passivement en dessinant avec
la main des formes géométriques. Monsieur M. doit alors deviner quelle forme est dessinée.

13
Lorsque le patient se trompe, il ouvre les yeux et regarde le mouvement. D’autres mouvements sont
réalisés, comme la flexion-extension du coude et du poignet.

Un exercice inspiré de la méthode Perfetti permet d’améliorer la sensibilité profonde

statique [19]. Plusieurs positions articulaires pour une même articulation sont définies avec le
patient. Ensuite, ce dernier ferme les yeux et devine dans quelle position est placée l'articulation
passivement, ou bien il réalise le même mouvement côté sain. C’est un exercice de grade 1. Je ne
place pas directement l'articulation dans la position finale mais la mobilise avant pour que le patient
ne puisse pas se fier à la position articulaire précédente. En progression, l'amplitude articulaire entre
chaque position est diminuée. Lorsque le patient se trompe, il ouvre les yeux pour regarder la
position, et ainsi comparer ce qu’il avait ressenti avec le mouvement réel.

Ces exercices permettent aussi à Monsieur M. d'avoir un contrôle actif sur sa spasticité ; le
patient diminue spontanément sa spasticité pour ressentir le mouvement.

3) Contrôler la spasticité

En plus des deux exercices expliqués ci-dessus, un massage doux des rotateurs médiaux et
adducteurs d’épaule et des fléchisseurs de coude est réalisé par des manœuvres de pressions
étagées, de vibrations lentes et fines [16].

En m'inspirant du concept Bobath, je réalise un étirement du membre supérieur gauche [20].

Le patient est en décubitus, dossier légèrement relevé. Un point clé scapulaire est réalisé en plaçant
un coussin sous l'épaule gauche afin d'antépositionner la scapula et de l'amener en sonnette latérale.
Tout d’abord, je mobilise l’épaule gauche par des circumductions afin d’inhiber le tonus
musculaire. Ensuite, je m'aide d'un point clé à la main: le pouce et l'index de ma main distale sont
placés dans la première commissure de la main du patient, et les autres doigts dans les espaces
interdigitaux. Ainsi, j'écarte et étends les doigts. Ma main proximale soutient le bras en abduction et
en rotation latérale.

4) Stimuler la motricité volontaire [21]

L’imagerie motrice consiste à s’imaginer une action sans l’exécuter physiquement. Un

premier exercice permet de travailler l’image motrice couplée à la mobilisation passive avec tâche
orientée. Le patient est assis au fauteuil, son avant-bras gauche est posé sur une tablette [22]. Un
mouchoir en papier est placé sous sa main afin de permettre un glissement sur la tablette. Le patient

14
imagine faire glisser sa main vers un cône puis revenir au centre. Ensuite, le mouvement est réalisé
par un travail actif concernant les muscles ayant une cotation selon l’échelle de Collin et Wade à 2,
ou par mobilisation passive pour les autres muscles : il est demandé au patient de ressentir le
mouvement dans le but de l’imiter. Il peut ensuite comparer les sensations qu’il a perçu lorsqu’il
imaginait le mouvement avec celles perçues lors du mouvement réel.

D'autres exercices par imagerie motrice et en tâche orientée sont entrepris. Par exemple, le
patient est en décubitus, dossier relevé. Je lui demande d'imaginer attraper la potence du lit. Ensuite,
le mouvement est réalisé passivement et le patient essaie de ressentir le mouvement tout en le
suivant du regard. Dans un second temps, en m’inspirant du concept Bobath, je recrute la stabilité
de cette position au zénith par des battades alternatives en regard du deltoïde antérieur et du deltoïde
postérieur, coude fléchi pour réduire le bras de levier. Un point clé est réalisé à la main. J’effectue
des mouvements alternatifs sur les fléchisseurs et extenseurs d’épaule, de 5 à 10° dans le plan
sagittal. Il est demandé au patient d’essayer de tenir la position par un travail statique.

Je propose au patient une mobilisation auto-passive du membre supérieur gauche au zénith

[20]. Monsieur M. est en décubitus. Il saisit sa main gauche avec sa main droite en entrelaçant ses
doigts, et amène les deux bras au zénith, en tentant de faire participer le bras gauche. Cet exercice
permet en dehors des séances un entretien articulaire de la flexion d’épaule et un travail par
imagerie motrice.

Afin de préparer au contrôle du positionnement scapulaire lors de l’élévation du membre

supérieur, un travail du dentelé antérieur est réalisé [23]. Le patient est en décubitus, dossier
légèrement relevé. Je maintiens son membre supérieur, épaule fléchie à environ 90° et coude fléchi.
La consigne adressée au patient est de pousser le coude vers l'avant. Au départ, Monsieur M. a
tendance à faire une rotation droite du tronc. L'exercice est alors réalisé côté sain afin de m'assurer
que le patient comprenne bien l'exercice demandé, et pour que ce dernier ressente le mouvement
recherché. Il doit sentir la scapula glisser contre le thorax. Je varie la position du membre supérieur
dans l'espace. L'exercice est également réalisé coude tendu : je demande alors au patient de pousser
la main.

15
III. Rééducation du membre inférieur gauche

1) Travail du contrôle de hanche dans le plan frontal

Le patient est en décubitus, jambes en crochet. Afin de renforcer les adducteurs de hanche
pour replacer le genou gauche dans l'axe, il serre mon poing entre ses genoux. Pour changer de
registre intentionnel, il lui est demandé de serrer un ballon ou un coussin. J’augmente la difficulté
de l’exercice progressivement :
- le patient allonge le membre inférieur droit pour ne travailler qu'avec le membre inférieur
gauche
- j'amène des résistances statiques vers l'abduction ou vers l'adduction et je demande au
patient de tenir le genou dans l'axe
- j'amène des déstabilisations rapides vers l'abduction ou vers l'adduction ; la consigne donnée
au patient est la même, le genou doit bouger le moins possible
- afin de préparer la dissociation des ceintures lors de la marche, le patient serre un coussin
entre ses genoux et réalise des mouvements d'abduction et d'adduction sans le laisser
tomber, et en gardant le tronc stable; il ne doit pas bouger.

2) Récupération et contrôle de l'extension de hanche [20]

Le patient est en décubitus, jambes en crochet. Il soulève les fesses, et je stimule avec mon
pouce la rétroversion de l'hémi-bassin gauche au niveau de l'EIAS. Malgré cette stimulation, le
patient ne lève pas assez l'hémi-bassin gauche. Je lui demande alors de fléchir un peu moins le
genou droit ; ainsi l'appui y est plus difficile et le report de poids à gauche est plus important. La
difficulté de l’exercice est progressivement augmentée :
- Le patient fléchit moins les membres inférieurs
- Le patient fait un ponté unipodal à droite et lève la jambe gauche tendue : cela permet de
travailler l'avancée du membre oscillant lors de la marche
- Au cours de ces exercices, j’amène des déséquilibres au niveau du bassin, ou bien le patient
ferme les yeux afin de travailler la sensibilité profonde.

3) Travail du contrôle de hanche dans le plan sagittal [20]

Le patient est en décubitus, je maintiens sa hanche et son genou gauches fléchis à 90° par
une prise en berceau à la jambe. Le patient doit tenir la position pendant que j’effectue des battades
alternatives en anté et rétro-trochantérien.

16
 4) Renforcement musculaire de la flexion et de l’extension du genou

Durant les quatre premiers jours de ma prise en charge, le contrôle du genou gauche est
travaillé en décharge car la station debout n’est pas encore acquise. Pour cela, un exercice inspiré
du concept Bobath est réalisé. Le patient est assis au fauteuil. Tout d’abord, un travail statique du
quadriceps est réalisé : le patient maintient le genou, tout d’abord proche de 90° de flexion, puis en
s’en éloignant. Je réalise des battades alternatives. Ensuite, un travail excentrique est réalisé : je
demande au patient de freiner la chute du membre, pendant que je réalise des battades en balayage
au niveau du quadriceps. Enfin, un travail concentrique est réalisé : le patient tend lui-même la
jambe pendant que je réalise des battades concentriques.

Dans un autre exercice, le patient est assis au fauteuil ; son pied gauche est posé sur un
ballon. Le patient fait rouler son pied sur le ballon afin d’effectuer des flexions et extensions de
genou. En progression, je place une résistance au mouvement à la jambe, et j’amène des
déstabilisations.

5) Imagerie motrice de la cheville [20]

Dans le but d’éveiller la motricité de la cheville, un travail d’imagerie motrice est effectué.
Le patient est assis au fauteuil, le pied gauche sur un plateau de Freeman. Il imagine faire basculer
le plateau vers l’avant puis vers l’arrière. Ensuite, je réalise le mouvement. Le patient évoque son
ressenti et la différence entre le mouvement imaginé et celui réel. Afin de changer de registre
intentionnel, une balle en mousse est placée sous le talon de Monsieur M.. La consigne est d’écraser
la balle en enfonçant le talon. Le même exercice est réalisé avec la balle sous l’avant pied pour
travailler la flexion plantaire.

IV. Améliorer l'équilibre postural

Les exercices sont réalisés avec port de l’écharpe.

1) L’équilibre postural assis

a) Correction de la statique, auto-grandissement axial actif et report de poids [20]

Le patient est assis au fauteuil, les pieds au sol. Sa main droite est posée sur sa cuisse droite,
sans appui latéral du coude sur l'accoudoir. Lorsque le patient décolle le tronc du dossier, il fléchit
le tronc et la tête, et incline légèrement le tronc vers la droite. J'applique une main entre les
omoplates du patient pour qu'il réalise une extension du tronc, et je lui demande de pousser sur ma
17
main, en se redressant et en regardant face à lui. Spontanément, Monsieur M. corrige l'inclinaison
du tronc. J'applique l'autre main sur le sommet du crâne du patient pour qu'il réalise un auto-
grandissement axial actif.

Lors de cet exercice, Monsieur M. soulève son pied droit. Afin de stimuler l'appui du pied au
sol, je place sous son pied une feuille. Je demande au patient d'appuyer son pied dessus afin de
m'empêcher de la tirer.

Une fois cet exercice réussi, et pour travailler le report de poids, je place mes mains sous
chaque ischion et je demande au patient de reporter son poids alternativement sur chaque main.

b) Sollicitation de l'équilibre lors de poussées déséquilibrantes [20]

Par la suite, le patient se tient assis sans appui et j'amène des poussées toniques dans le plan
sagittal et frontal, le patient ayant plus de difficulté lors des poussées vers la gauche. Ces poussées
permettent un travail statique. En progression sont amenées des poussées tonico-phasiques qui
permettent de travailler les réactions de défense et d'équilibration, et des poussées phasiques
permettant d'améliorer la réactivité du patient.

c) Sollicitation de l'équilibre lors d'activités du membre supérieur droit, du tronc et de la

tête

Le patient est assis face au lit. L'exercice consiste à prendre des objets posés sur le lit, situés
face à l'hémicorps droit du patient. En progression, les objets se situent de plus en plus vers la
gauche et le patient se trouve de plus en plus loin du lit, afin d'explorer davantage l'espace antérieur
et gauche et de travailler le report de poids.

2) Améliorer l'équilibre postural debout et le contrôle du genou

L’équilibre postural debout est travaillé lorsque le patient atteint un équilibre postural assis
côté à 3 selon l’échelle de Bourges. Le patient est debout, il se tient par la main droite à une canne
tripode, les pieds sur deux balances [20]. Ainsi, cela lui permet de prendre conscience qu'il reporte
plus de poids à droite qu'à gauche. Je lui demande de reporter un maximum de poids à gauche,
pendant que je guide le bassin transversalement vers la gauche. A la fin de ma prise en charge, le
patient est capable d’avoir un report de poids symétrique ; l’appui unipodal n’est pas encore
possible et le patient fatigue vite debout, la marche n’est donc pas encore réalisable.

18
 Pour améliorer le contrôle du genou, le patient fléchit légèrement les genoux puis les tend
sans aller au maximum : il doit garder une légère flexion de genoux afin de ne pas partir en
recurvatum. Je me place à sa gauche, assise, mes genoux encadrant son genou gauche. En
progression, le patient reste genoux fléchis quelques secondes. Le report de poids à gauche est
également travaillé dans cette position.

V. Améliorer les transferts

Les transferts sont réalisés avec port de l'écharpe.

1) Transfert fauteuil- assis au bord du lit

Le patient est à droite du lit, et orienté vers la tête du lit afin d'avoir le côté sain près du lit.
L'accoudoir droit du fauteuil est retiré. Mes pieds encadrent le pied gauche. Mes genoux se situent
face antérieure du genou gauche du patient. Le patient avance son pied droit suffisamment pour
avoir ensuite la place pour pivoter et s'asseoir mais pas trop pour avoir assez de force pour se
propulser. Il saisit avec sa main droite la poignée de la demi-barrière du lit. Pendant que je le
maintiens au bassin pour sécuriser, le patient se lève et pivote pour ensuite se rassoir au bord du lit.
Au fur et à mesure de ma prise en charge, le transfert est devenu moins précipité et plus fluide, et
mon maintien au bassin a disparu.

2) Transfert assis au bord du lit – décubitus

Le patient est assis au bord du lit; le dossier est préalablement relevé. Il réalise une marche
fessière afin de reculer le plus possible. Ensuite, le patient passe le pied droit sous le pied gauche
afin de porter le membre hémiplégique avec le membre sain. Il tend les jambes que je soutiens, et
pivote afin de les allonger sur le lit.

3) Transfert décubitus - assis au bord du lit

Le dossier est préalablement relevé. Le patient passe le pied droit sous le pied gauche afin de
porter le membre hémiplégique avec le membre sain. Je me place à gauche du lit. Ma main gauche
se prépare à pousser les membres inférieurs du patient vers moi au niveau des chevilles. Je demande
à Monsieur M. d'attraper ma main droite avec sa main droite, en levant la tête et en suivant sa main
du regard. Simultanément, je pousse les membres inférieurs vers moi, ainsi Monsieur M. pivote et
vient s'asseoir en bord de lit.

19
 Plus tard, lorsque la première technique est bien maitrisée et le contrôle postural assis
amélioré, une autre technique est abordée [22] ; elle consiste à passer par le latérocubitus droit. Elle
permet d’effectuer le transfert avec une aide moins importante de la part du thérapeute, et donc
d’augmenter l’autonomie du patient. Ce dernier place son membre supérieur droit en légère
abduction et la jambe gauche en crochet. Il pousse sur son pied gauche afin de basculer sur le côté
droit. Placée à gauche du patient, j’aide le mouvement en plaçant ma main proximale sous la
scapula gauche du patient, et ma main distale sous l’hémi-bassin gauche. Pour s’asseoir, il appuie
son coude gauche sur le lit, se redresse pour s’appuyer sur sa main. Simultanément, j’aide le patient
à sortir les jambes du lit ; il pivote pour s’asseoir. Au départ, ce transfert est difficile, mais petit à
petit il se fait de plus en plus facilement.

4) Transfert assis au bord de lit - fauteuil

Le fauteuil est placé à droite du patient. Une canne tripode est placée devant l’accoudoir
droit du fauteuil. Je me place face au patient, c’est à dire entre la canne et le patient. Ce dernier
attrape la canne avec la main droite, se verticalise et pivote pour se rasseoir sur le fauteuil.

20
 DISCUSSION

Résumé d’articles :

Résumé de l’article 1 : « Rééducation de l’hémiplégie vasculaire : évolution des concepts »,

2014 [24]

Cet article traite de la rééducation de l’hémiplégie post-AVC qui a évolué depuis la fin du
XXème siècle en fonction des avancées neuroscientifiques.

De nombreuses études, dont la cohorte de Copenhague, publiée dans les années 1990, ont
montré que la réadaptation permet d’améliorer la récupération après un AVC. Pour qu’elle soit
efficace, elle doit être précoce, intense et pluridisciplinaire dans une unité spécialisée en neuro-
réadaptation. Cependant, aucune étude n’a mis en évidence une technique de kinésithérapie
spécifique à l’hémiplégique vasculaire.

Les auteurs définissent la notion de plasticité cérébrale après lésion vasculaire comme
l’ensemble des mécanismes qui permettent au cerveau d’adapter son fonctionnement à une situation
nouvelle. L’existence de cette plasticité a pu être prouvée grâce à l’arrivée de l’imagerie
fonctionnelle cérébrale. La mesure des débits sanguins chez des patients cérébrolésés, lors de la
répétition de gestes distaux, a montré une réorganisation de la somatotopie des aires motrices
primaires. En effet, un réseau préexistant mais quiescent est capable de suppléer le réseau lésé. Plus
le réseau de suppléance est proche anatomiquement et fonctionnellement du réseau initial lésé, plus
le déficit est léger et meilleure sera la récupération. Ensuite, les auteurs évoquent la notion de
période critique concernant la plasticité cérébrale. Elle est en effet beaucoup plus importante à 3
mois après l’AVC qu’un an après. Cela met donc en évidence l’intérêt d’une prise en charge
quotidienne intensive durant les premières semaines.

De plus, Enfin, Nudo et al. ont mis en évidence la plasticité cérébrale dépendante de
l’usage : leur étude chez des singes a montré que, dans les heures qui suivent une lésion vasculaire
dans le territoire de la main, des sites situés en périphérie de la lésion cérébrale répondant par des
contractions du poignet et des doigts, apparaissent : cela témoigne d’une plasticité rapide. Au bout
de quelques semaines cependant, ces sites disparaissent. Par contre, chez les singes dont le membre

21
supérieur sain a été immobilisé, on a vu le nombre et la surface corticale de ces sites augmenter. Un
slogan est alors proposé comme base de rééducation : « Use it or lose it ».

En parallèle, une étude a montré que la lésion provoque une diminution de l’inhibition inter-
hémisphérique de l’hémisphère lésé vers le côté sain. Cela engendre une hyperactivation des
réseaux moteurs homolatéraux qui, en retour, augmentent l’inhibition de l’hémisphère lésé. C’est
ainsi qu’ont émergé de nouvelles techniques rééducatives qui visent à rééquilibrer cette balance
inter-hémisphérique, en inhibant le cortex sain et en stimulant le cortex lésé. Les auteurs citent la
thérapie par contrainte induite, les stimulations cérébrales non invasives (NIBS), ou encore les
mobilisations passives, associées à un mouvement finalisé et à une stimulation électrique
périphérique et à une stimulation centrale par stimulation magnétique trans-crânienne (TMS). C’est
dans ce sens que sont apparues les techniques de robotiques et de réalité virtuelle qui permettent des
mouvements répétés et finalisés.

Résumé de l’article 2 : « L’imagerie motrice en rééducation », 2013 [25]

L’imagerie motrice est une technique récente qui a émergé avec le développement des
connaissances sur le fonctionnement cérébral et la plasticité du système nerveux central. Elle
consiste à s’imaginer réaliser une action sans l’exécuter physiquement. Une des bases
neuroscientifiques de cette technique repose sur la théorie de la simulation qui décompose l’action
en une phase invisible appelée anticipation, suivie d’une phase visible appelée exécution. La phase
d’anticipation comporte tous les mécanismes d’une action faite mais non exécutée.

L’imagerie motrice et la pratique physique ont deux types de similarité. La similarité

structurale est mise en évidence par les techniques d’exploration cérébrale montrant l’activation de
structures neuronales communes entre les deux. La similarité fonctionnelle a été remarquée par
enregistrement de paramètres du système nerveux autonome : on retrouve une corrélation de
l’enregistrement d’activités électrodermale, thermo-vasculaire et cardio-respiratoire entre la
pratique physique et l’imagerie mentale. Cette activation, lors de l’imagerie motrice, permettrait une
préparation à l’activité motrice. Ainsi, la pratique mentale aiderait à améliorer l’efficience du geste
ensuite effectué.

Les auteurs décrivent ensuite trois moyens d’évaluation à effectuer au préalable pour
déterminer la capacité du patient à réaliser l’imagerie motrice ou non.
22
 Des critères de bonnes pratiques de l’imagerie motrice en rééducation ont été exposés :

- la pratique doit être la plus écologique possible (position et environnement du sujet)

- la fatigue doit être prise en compte
- l’imagerie motrice doit être associée au cours de la même séance à de la pratique physique
- il est possible de modifier la durée de l’action imaginée afin d’insister sur certains passages
difficiles de l’action
- la perspective interne (exercice à la 1ère personne : le sujet est acteur de l’exécution imaginaire
du mouvement) et l’imagerie kinesthésique (le patient ressent l’action) se révèlent plus efficaces
que la perspective externe et l’imagerie visuelle.

Cette technique peut entrainer une hyper confiance en soi sur ses capacités motrices ; les
auteurs recommandent donc de finir la séance par une pratique physique. Des précautions sont à
prendre si le patient présente un SDRC1 car l’imagerie motrice peut contribuer à la persistance de la
douleur.

Pour finir, l’imagerie motrice est scientifiquement validée et facilement accessible mais il
reste à affiner les méthodes d’évaluation et les critères de bonne pratique.

Résumé de l’article 3 : « Sensorimotor integration for functional recovery and the Bobath
approach », 2011 [26]

Cet article est une revue de littérature qui traite d’un des principes du concept Bobath :
l’apport d’informations sensori-motrices. Les auteurs tentent d’expliquer, à partir des connaissances
neuroscientifiques actuelles, comment ces informations sont utilisées par le système nerveux central
(SNC) pour optimiser la récupération fonctionnelle.

Les patients atteints de lésions au niveau du SNC perdent souvent la diversité du

mouvement, c’est-à-dire la capacité de produire des mouvements de différentes façons. De plus, le
mouvement est effectué avec des schémas moteurs anormaux (syncinésies) et des compensations
normalement non nécessaires. Le but du concept Bobath est alors d’aider le patient à regagner un
schéma moteur normal, sans compensation motrice, et à acquérir une motricité la plus élaborée
possible tout en tenant compte de son potentiel.

23
 Les auteurs s’appuient principalement sur deux théories pour justifier l’intérêt des afférences
sensori-motrices dans le concept Bobath.

Selon la théorie des systèmes dynamiques, la réalisation du mouvement résulte d’une

interaction dynamique entre le patient, l’environnement et la tâche à réaliser. Ainsi, en réalisant un
mouvement par tâche orientée, le patient perçoit ce dernier comme un problème auquel il doit
trouver une solution motrice parmi toutes celles possibles.

Selon la théorie du point d’équilibre, un point d’équilibre est atteint lorsque la somme des
forces exercées par deux muscles antagonistes s’annule. Pour produire un mouvement, il faut une
augmentation du potentiel de membrane, jusqu’à ce que la limite électrique pour le recrutement du
motoneurone soit atteinte. Cette limite électrique est atteinte à une certaine longueur du muscle ou
angle articulaire appelé l’angle de référence ou angle limite. Les sujets sains peuvent modifier le
recrutement musculaire dans une amplitude supérieure à l’amplitude biomécanique du mouvement.
Cependant, les patients lésés cérébraux présentent une augmentation du potentiel de membrane de
repos ; la limite spatiale de l’angle de référence est diminuée. Au-delà, seule une co-contraction
agoniste-antagoniste apparait : c’est la spasticité. Il est possible d’augmenter l’étendue de cette
limite spatiale. Par exemple, pour réaliser un mouvement distal, le thérapeute stabilise la scapula,
c’est « l’activation motrice guidée de manière sensorielle », qui consiste pour le thérapeute à
stabiliser le membre proximal dans l’orientation correcte, avant et/ou pendant le mouvement actif
distal, afin de faciliter la contraction du muscle effecteur.

Ces deux théories amènent à penser que le contrôle moteur est dépendant de la position du
membre ou même du corps entier. Les positions d’inhibition (anciennement appelées postures)
selon le concept Bobath permettent, en décalant la position limite, au système moteur de réinitialiser
les mécanismes de stabilisation de la posture pour que la posture précédente devienne une déviation
de la nouvelle.

Réflexion personnelle :

Lors du bilan d’entrée, Monsieur M. déclarait que sa gêne la plus importante était de ne pas
pouvoir se servir de sa main gauche. L’atteinte du membre supérieur étant majeure, je me suis alors
demandé s’il y avait un espoir de récupération de la fonction motrice de ce membre. L’article 1 cite
l’étude de cohorte de Copenhague, publiée dans les années 1990, qui a révélé que 40% des patients
24
présentant un déficit moteur très sévère à la phase aigüe ont un déficit léger ou moyen à l’issue du
processus de récupération ; l’essentiel des progrès des patients, en terme de déficiences motrices, est
effectué au cours des 15 premières semaines, quelle que soit l’importance du déficit moteur initial.
Il y avait donc un espoir de récupération. De plus, l’article explique bien l’importance de la
rééducation à la phase précoce. En effet, la plasticité cérébrale est maximale durant les premiers
mois post-AVC ; il convient donc de l’exploiter au maximum dès la phase initiale. Elle permet
également d’orienter la récupération motrice car elle est dépendante de l’usage. La rééducation
prédétermine donc l’évolution future.

La question est ensuite de savoir quelles techniques employer. Sur un accord entre experts,
la HAS recommande, à la phase aigüe, chez le patient ne présentant pas d’activité motrice, de
stimuler la fonction sensitive, en particulier proprioceptive [18]. Elle recommande aussi de
combiner les méthodes de rééducation motrice sans se limiter à une approche exclusive, l’état actuel
des connaissances ne permettant pas de privilégier une technique manuelle individuelle davantage
qu’une autre.

J’ai donc choisi d’initier la commande motrice principalement par la rééducation de la

sensibilité (exercices de reconnaissance kinesthésique et stathéstésique), par des massages, et par
l’imagerie motrice tout en y intégrant des techniques du concept Bobath.

L’imagerie motrice me paraissait être tout à fait adaptée à Monsieur M., étant donné qu’il
n’y a pas nécessité pour le patient de produire des mouvements actifs. De plus, comme évoqué dans
l’article 2, elle présente peu de risque et est facilement accessible car elle ne nécessite pas de
matériel spécifique. Cette technique a été réalisée selon la perspective interne et la modalité
kinesthésique. Des tests initiaux permettant d’évaluer la capacité d’imagerie motrice existent. N’en
ayant pas eu connaissance lors de mon stage, je ne me suis alors fiée qu’à l’observation du patient
pour deviner s’il était concentré sur le mouvement qu’il était en train d’imaginer. L’article 2
explique ces différents tests. Premièrement, le Timed Dependant Motor Imagery (TDMI) consiste à
imaginer un mouvement de steppage pendant 15s, puis 25s et enfin 45s. Le thérapeute vérifie la
progression du nombre de mouvements produits dans chaque cas. Deuxièmement, le test de
latéralité consiste à présenter des photographies de segments corporels dont le patient doit
déterminer la latéralité : le résultat du test est fonction de l’exactitude et du temps de réponse. Enfin,
dans le Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire (KVIQ), le patient effectue un mouvement à
partir d’une position de départ spécifique, puis s’imagine exécuter ce même mouvement. Ensuite, le
patient évalue sur une échelle de 1 à 5 la clarté visuelle de l’image formée ou l’intensité de la
25
sensation kinesthésique associée à cette même image. Ce dernier test permet de connaître la
préférence de modalité d’imagerie du patient.

Lors de la rééducation par imagerie motrice, j’ai fait réaliser à Monsieur M. des
mouvements par tâche orientée de type main-bouche, pousser un objet pour l’amener de l’autre côté
de la tablette... Tout d’abord, le patient imagine le mouvement ; cette première séquence active les
aires spécifiques du mouvement. Ensuite, le mouvement est réalisé en actif aidé. Lorsqu’il n’y a
aucune participation active, je demande au patient d’essayer d’accompagner le mouvement passif ;
sa participation est donc cognitive. En effet, le fait d’observer un mouvement dans le but de l’imiter
permet aussi d’activer les aires spécifiques du mouvement. Le mouvement passif envoie en plus des
informations proprioceptives, ce qui facilite la stimulation cortico-spinale. Suivant le concept
Bobath, j’associais au mouvement des tractions sur la peau afin d’apporter des informations tactiles
et kinesthésiques. Ensuite, cet exercice est répété. Lorsque le mouvement est réalisé passivement,
Monsieur M. ne tente de participer activement que pour la dernière répétition pour constater si un
mouvement est perceptible. L’article 2 recommande d’ailleurs de finir la rééducation par de la
pratique physique.

Lors de la rééducation, j’ai pensé que faire essayer au patient d’initier le mouvement à
chaque répétition de l’exercice le mettait face à ses difficultés et que ce pouvait être décourageant,
d’autant plus que Monsieur M. n’a tiré parti que d’une faible récupération motrice durant ma prise
en charge et qu’il essayait de réaliser des mouvements de la vie quotidienne. Cela pouvait
également le laisser espérer qu’il arriverait plus tard à réaliser ces mouvements. Cependant,
Monsieur M. semblait motivé pour tous les exercices proposés et n’exprimait pas de sentiment
d’échec durant les exercices de pratique physique ; il restait tout de même tout à fait conscient de
son déficit. C’est pourquoi j’ai continué ces techniques.

J’ai également utilisé des techniques issues du concept Bobath. Ce dernier a été décrit par
ses fondateurs comme un concept vivant, admettant que la rééducation grandit avec les
connaissances des thérapeutes. Certains principes initiaux ont ainsi été modifiés au fil des années.
La rééducation vise aujourd’hui à améliorer l’efficacité du mouvement, en explorant le maximum
du potentiel du patient, plutôt que le mouvement normal. En effet, comme expliqué dans l’article 3,
la lésion au niveau du SNC amène des schémas moteurs anormaux ; il est alors dans le rôle du
thérapeute d’aider le patient à atteindre le maximum de son potentiel avec les contraintes des
conséquences de la lésion ; il ne faut pas se servir des compensations motrices lors de la

26
rééducation. Cette vision est tout à fait en accord avec le slogan de rééducation « Use it or lose it »
décrit dans l’article 1.

Monsieur M. réalisait une syncinésie lors de la flexion de coude, en abduction et rotation

médiale d’épaule. Je lui en ai fait prendre conscience pour essayer de la minorer, ce qui n’a pas
fonctionné. J’ai alors laissé le patient réaliser le mouvement de cette manière, et j’essayais
d’orienter le mouvement lors des mobilisations actives aidées. L’imagerie motrice a aussi un intérêt
pour éviter les syncinésies car elle donne la possibilité au patient d’imaginer et donc d’intégrer le
mouvement sans syncinésie ; cette technique permet donc également d’améliorer la qualité du
mouvement.

La technique du « placing », décrite dans l’article 3, consiste pour le patient à tenir son
membre dans une position préalablement amenée passivement. Par exemple, j’amenais passivement
la main à la verticale comme pour attraper la potence, ce qui amenait une information
proprioceptive du mouvement à effectuer. Ainsi, cette technique encourage le système moteur du
patient à être activement impliqué dans la résolution du problème. C’est de cette manière que le
thérapeute sert d’interface entre le patient et son environnement. Ensuite, le patient tente de tenir la
position par un travail statique. Le patient regarde son membre et j’amène des stimulations par des
battades alternatives et des encouragements.

En conclusion, de nombreuses techniques existent pour la rééducation du membre supérieur

hémiplégique ; il convient au masseur-kinésithérapeute de choisir celles qui sont les mieux adaptées
pour le patient. Chez Monsieur M., malgré la faible récupération motrice au membre supérieur, les
techniques utilisées étaient, à mon sens, justifiées à ce stade pour stimuler la plasticité cérébrale et
initier la commande motrice. Parmi celles employées, les techniques du concept Bobath actuel
permettent, au travers d’apport d’informations sensitivo-motrices, d’élaborer au maximum la
motricité du patient, et peuvent être intégrées à la réalisation de gestes fonctionnels. L’imagerie
motrice permet au patient de stimuler l’action du geste normal. Cette technique aurait cependant dû
être pratiquée sous réserve de validation aux tests initiaux. De plus, elle demande beaucoup de
temps de prise en charge. Or, il ne faut pas oublier que la récupération motrice du membre supérieur
ne constitue qu’un but de rééducation parmi tous les autres, et que la plasticité cérébrale répond à la
notion de période critique. C’est pourquoi il est indispensable pour le masseur-kinésithérapeute de
hiérarchiser les objectifs de rééducation et de les adapter régulièrement en fonction de l’évolution
du patient.

27
 CONCLUSION

A la fin de ma prise en charge, l’état de Monsieur M. s’est amélioré mais des déficits
persistent. On constate une disparition de l’œdème de la main gauche, de la sensation de bras
engourdi à la mobilisation et de la douleur spontanée de l’épaule ; Monsieur M. ne ressent plus
qu’une gêne à l’épaule en latérocubitus gauche. Les hypoesthésies superficielle et profonde sont
moindres. Cependant, la limitation d’amplitude articulaire à l’épaule a augmenté (flexion : 90°,
abduction : 80°, rotation latérale : 0°). Il n’y a pas eu d’autre évolution concernant le bilan
articulaire. Une augmentation de l’hypertonie est également constatée : elle est évaluée à 2 aux
adducteurs et rotateurs médiaux d’épaule et aux fléchisseurs de coude. Les syncinésies de
coordination sont toujours présentes mais dans une moindre mesure à la flexion de hanche. La
motricité volontaire s’est améliorée au membre inférieur et, dans une moindre mesure, au membre
supérieur, aucune récupération motrice n’étant présente au poignet et à la cheville (annexe 6) ; le
membre supérieur n’est pas intégré aux activités de la vie quotidienne. L’équilibre postural assis est
côté à 3 et l’équilibre postural debout à 3, mais le patient fatigue vite en position debout, ce qui ne
permet pas de débuter la marche. Les transferts sont réalisés avec moins de précipitation et
nécessitent moins d’aide du thérapeute ; l’appui de la main sur l’accoudoir est également moins
important. Le score de Barthel est de 30/100 (amélioration concernant le transfert du fauteuil au lit).

A sa sortie, Monsieur M. poursuit sa rééducation au Quesnoy au centre de réadaptation

fonctionnelle Les Chênes.

28
ANNEXES
 Annexe 1

Score de NIHSS: 12, le 17/08/2016

Niveau de conscience:

0 : Vigilance normale, réponses aisées

1: Non vigilant, éveillable par des stimulations mineures pour répondre ou exécuter les
consignes
2 : Non vigilant, requiert des stimulations répétées pour maintenir son attention; ou bien est
obnubilé et requiert des stimulations intenses ou douloureuses pour effectuer des
mouvements autres que stéréotypés
3 : Répond seulement de façon réflexe, motrice ou autonome; ou totalement aréactif,
flasque et aréflexique

Questions: Le patient est questionné sur le mois et son âge

0 : Réponses correctes aux deux questions

1 : Réponse correcte à une question
2: Aucune réponse correcte

Consignes: Le patient doit ouvrir et fermer les yeux puis serrer et relâcher la main non
parétique

0 : Exécute les deux tâches correctement

1 : Exécute une tâche correctement
2 : n'exécute aucune tâche correctement

Oculomotricité: Seuls les mouvements oculaires horizontaux sont évalués:

0 : Normal
1 : Paralysie oculomotrice partielle. Score donné quand le regard est anormal sur un œil sur
les deux, sans déviation du regard ni paralysie complète.
2 : Déviation forcée ou paralysie complète non surmontée par les réflexes oculo-céphaliques

Vision: Le patient suit des yeux le mouvement des doigts

0 : Aucun trouble du champ visuel

1 : Hémianopsie partielle
2 : Hémianopsie complète
3 : Double hémianopsie (incluant cécité corticale)
Paralysie faciale: montrer les dents ou froncer les sourcils et fermer les yeux

0 : Mouvement normal et symétrique

1 : Paralysie mineure (affaissement du sillon naso-génien, asymétrie du sourire)
2 : Paralysie partielle (paralysie complète ou presque de l'hémiface inférieure)
3 : Paralysie complète d'un ou des deux côtés

Motricité des membres supérieurs : bras tendus à 90° en position assise, ou à 45° en décubitus,
pendant 10 secondes

0: Pas de chute
1 : Chute vers le bas avant 10 secondes, sans heurter le lit ou un autre support
2 : Effort contre la pesanteur possible, mais le bras ne peut atteindre ou maintenir la
position, et tombe sur le lit
3 : Aucun effort contre la pesanteur, le membre tombe
4 : Aucun mouvement
9 : Amputation, arthrodèse, explication

Motricité des membres inférieurs: jambes tendues à 30° pendant 5 secondes

0 : Pas de chute, jambes tendues à 30° pendant 5 secondes

1 : Chute, les jambes tombent avant 5 secondes mais ne heurtent pas le lit
2 : Effort contre la pesanteur, les jambes tombent dans les 5 secondes
3 : Pas d'effort contre la gravité, les jambes tombent sur le lit immédiatement
4 : Pas de mouvement
9 : Amputation, arthrodèse, explication

Ataxie des membres: épreuve doigt-nez et talon-genou des deux côtés

0 : Absente
1 : Présente sur un membre
2 : Présente sur deux membres

Sensibilité:

0 : Normal, pas de déficit sensitif

1 : Hypoesthésie minime à modérée : le patient sent que la piqûre est moins nette ou
atténuée du côté atteint; ou bien il n'y a pas de sensation douloureuse à la piqûre, mais le
patient est conscient d'être touché
2 : Hypoesthésie sévère ou anesthésie: le patient n'est pas conscient d'être touché sur la face,
le bras et la jambe
Le langage:

0 : Pas d'aphasie, langage normal

1 : Aphasie minime à modérée: perte de fluence ou difficulté de compréhension, sans
limitation des idées exprimées ni de la forme de l'expression. La réduction du discours ou de
la compréhension rend cependant la conversation, à partir de thèmes imposés par
l'examinateur, difficile voire impossible. L'examinateur peut identifier des images à partir
des réponses du patient
2 : Aphasie sévère: l'expression est fragmentaire. Des interférences, des questions et des
déductions sont sans cesse nécessaires de la part de l'examinateur. L'étendue des
informations échangées est limitée; l'examinateur supporte tout le poids de la conversation.
Il ne peut identifier les objets dénommés à partir des réponses du patient.
3 : Mutique, aphasie globale: pas de langage utile ni de compréhension du langage oral

Dysarthrie:

0: Normal
1: Minime à modérée: le patient bute sur certains mots, et, au pire, est compris avec
quelques difficultés
2 : Sévère: le discours est si perturbé qu'il est incompréhensible, sans proportion avec une
éventuelle aphasie ou l'absence de celle-ci; ou bien le patient est mutique-anarthrique
9 : Patient intubé ou autre barrière physique, explication

Extinction et négligence

0 : Pas d'anomalie
1 : Négligence ou extinction visuelle, tactile, auditive, ou personnelle aux stimulations
bilatérales simultanées dans l'une des modalités sensorielles
2 : Héminégligence sévère ou extinction dans plusieurs modalités sensorielles. Ne reconnaît
pas sa propre main ou s'oriente vers un seul hémi-espace
 Annexe 2

Bilan lipidique, le 17/08/2016

Résultats Normes
HDL (lipoprotéine de haute 0,46 g/L ≥ 0,45 g/L
densité)
LDL (lipoprotéine de basse 1,88 g/L ≤ 1,6 g/L
densité)
Triglycérides 1,34 g/L < 1,7 g/L
Cholestérol total 2,61 g/L < 2 g/L
 Annexe 3

Bilan sensitif, le 23/08/2016

Interprétation des chiffres :

0 : sensibilité normale

1 : hypoesthésie légère : allesthésies ≤ 20%

2 : hypoesthésie modérée : allesthésies, erreurs, anesthésie ≤ 50%

3 : hypoesthésie importante : allesthésies, erreurs, anesthésie > 50%

4 : anesthésie

Sensibilité à la douleur

Plante de pied : 0
 Sensibilité thermique

Plante de pied : 3

Sensibilité au contact cutané

Plante de pied : 0
 Annexe 4

Bilan articulaire passif, le 22/08/2016

Droite Gauche
EPAULE
Flexion 175° 110°
Extension 40° 40°
Rotation médiale (position R1) 95° 95°
Rotation latérale (position R1) 40° 30°
Abduction 175° 80°
Adduction 30° 30°
COUDE
Flexion 130° 130°
Extension 0° 0°
Supination 90° 90°
Pronation 90° 90°
POIGNET
Flexion 65° 55°
Extension 60° 45°
Inclinaison radiale 10° 10°
Inclinaison ulnaire 25° 25°
DOIGTS
Flexion Fermeture complète Fermeture complète
Extension 5° 5°
HANCHE
Flexion (genou fléchi) 120° 120°
Extension (genou tendu) 15° 15°
Rotation médiale 30° 20°
Rotation latérale 50° 60°
Abduction 40° 40°
Adduction (+ flexion) 30° 30°
GENOU
Flexion 140° 140°
Extension 0° 0°
CHEVILLE
Flexion dorsale (genou fléchi) 10° 5°
Flexion plantaire 30° 30°
PIED
Inversion Amplitude réduite
Eversion Amplitude réduite
ORTEILS
Flexion Normale Normale
Extension Normale Normale
 Annexe 5

Echelle d'Ashworth

0 : Pas d'augmentation du tonus musculaire

1 : Augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’un relâchement
ou par une résistance minime à la fin du mouvement

2 : Augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’une résistance
minime perçue sur moins de la moitié de l’amplitude articulaire

3 : Augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la majeure partie de l’amplitude

articulaire, l’articulation pouvant être mobilisée facilement

4 : Augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation passive difficile

5 : L’articulation concernée est fixée en flexion ou en extension (abduction ou adduction)

 Annexe 6

Echelle de Collin et Wade

0 : Absence de contraction

1 : Contraction perceptible sans déplacement du segment

2 : Mouvement visible incomplet et sans pesanteur

3 : Mouvement dans toute l'amplitude et contre la gravité

4 : Mouvement dans toute l'amplitude et contre légère résistance

5 : Mouvement normal

Hémicorps gauche

22/08/16 29/08/16
EPAULE
Flexion 1 2
Extension 0 0
Adduction horizontale 2 3
Abduction horizontale 0 0
Abduction 0 2
Adduction 2 3
Rotation médiale 2 3
Rotation latérale 0 0
COUDE
Flexion 2 2
Extension 0 0
Supination 0 0
Pronation 0 0
POIGNET
Flexion 0 0
Extension 0 0
DOIGTS
Flexion 0 0
Extension 0 0
HANCHE
Flexion 2 3
Extension 2 2
Abduction 2 2
Adduction 2 2
Rotation médiale 1 2
Rotation latérale 0 2
GENOU
Flexion 2 3
Extension 3 3
CHEVILLE
Flexion plantaire 0 0
Flexion dorsale 0 0
PIED
Inversion 0 0
Eversion 0 0
 Annexe 7

Epreuves pour l’évaluation de l’héminégligence, le 23/08/2016

Reproduction d’un dessin :

Test de l’horloge :
Test des cloches : le test est positif si plus de 6 cloches ne sont pas entourées.

Le patient n’a pas entouré 4 cloches : test négatif.

 Annexe 8

Scores de Bourges

Equilibre Postural Assis (EPA) :

0 : Aucun équilibre en position assise, nécessité d'un appui postérieur et d'un soutien latéral.

1 : Position assise possible avec un appui postérieur (équilibre très précaire avec des chutes vers
l'arrière ou sur le côté).

2 : Equilibre postural assis, maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors d'une poussée
qu'elle qu'en soit la direction.

3 : Equilibre postural assis, maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors d'une poussée
qu'elle qu'en soit la direction

4 : Equilibre postural assis, maintenu sans appui postérieur, lors d'une poussée déséquilibrante, et
déséquilibres auto-induits (lors des mouvements de la tête, du tronc et des membres supérieurs). Le
malade remplit les conditions pour le passage de la position assise à la position debout seul.

Equilibre Postural Debout (EPD) :

0 : Aucune possibilité de maintien postural debout.

1 : Position debout possible avec transfert d'appui sur le membre hémiplégique très insuffisant.
Nécessité d'un soutien.

2 : Position debout possible, avec transfert d'appui sur le membre hémiplégique encore incomplet.
Pas de soutien.

3 : Position debout possible avec transfert d'appui sur le membre hémiplégique correct. La marche
commence à être possible.

4 : Equilibre postural debout maintenu lors des mouvements de tête, du tronc et des membres
supérieurs.

5 : Appui unipodal possible 15 secondes

 Annexe 9

Conduite à tenir pour une mise au fauteuil

• Prescription

Mise au fauteuil prescrite par le neurologue.

Evaluation clinique du patient par l’IDE : patient vigilant, non vertigineux, constantes de bases
correctes.

• Bord de lit

Effectuer le bord de lit du patient :

- Prendre la tension du patient en position allongée

- Si TA correcte au regard de ses tensions artérielles habituelles et de sa tolérance :
Asseoir le patient au bord du lit : patient correctement assis, pieds posés au sol, lui demander
de regarder droit devant
- S’assurer de sa tolérance
- Prendre une première tension en position assise
- Après 5 minutes, reprendre une deuxième tension dans la même position

Si la tension artérielle est correcte, la mise au fauteuil et la mise debout sont autorisées.

Assis, le patient a présenté une tension artérielle stable : 148/58. Après, 5 minutes, elle était de
138/65. Le test s’est donc révélé satisfaisant.

Référence : hôpital de Valenciennes

 Annexe 10

Index de Barthel, le 17/08/2016

Alimentation 10 Indépendant. Capable de se servir des instruments

nécessaires. Prend ses repas en un temps raisonnable
5 A besoin d'aide par exemple pour couper
0 Dépendance
Contrôle sphinctérien 10 Continence
5 Fuites occasionnelles
0 Incontinence ou prise en charge personnelle si sonde
vésicale à demeure
Anorectal 10 Continence. Capable de s'administrer un lavement ou
un suppositoire
5 Accidents occasionnels. A besoin d'aide pour un
lavement ou un suppositoire si nécessaire.
0 Incontinence
WC 10 Indépendance
5 Intervention d'une tierce personne
0 Dépendance
Soins personnels 5 Possible sans aide
0 Dépendance complète
Bain 5 Possible sans aide
0 Dépendance complète
Habillage 10 Indépendance
5 A besoin d'aide, mais fait la moitié de la tâche en un
temps correct
0 Dépendance complète
Transfert du lit au fauteuil 15 Indépendant, y compris pour faire fonctionner un
fauteuil roulant
10 Peut s'asseoir mais doit être installé
5 Capable de s'asseoir mais nécessite une aide maximale
pour le transfert
0 Incapacité totale
Déplacement 15 Marche avec soutien ou pas pour plus de 50 mètres
10 Marche avec aide pour 50 mètres
5 Indépendant pour faire 50 mètres en fauteuil roulant
0 Dépendance complète
Escaliers 10 Indépendant, peut se servir de cannes
5 A besoin d'aide ou de surveillance
0 Incapacité totale
Score : 25/100

Interprétation des scores :

- 0 : dépendance totale
- ≤ 20 : dépendance majeure
- 65 à 90 : autonomie fonctionnelle permettant au patient de rentrer à domicile dans des
conditions satisfaisantes
- 100 : indépendance complète
 Annexe 11

Questionnaire DN4

Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?

Oui Non
Brûlure
Sensation de froid douloureux
Décharges électriques

Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes
suivants ?

Oui Non
Fourmillements
Picotements
Engourdissements
Démangeaisons

Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :

Oui Non
Hypoesthésie au tact
Hypoesthésie à la piqûre

Question 4 : La douleur est-elle augmentée ou provoquée par le frottement ?

Oui Non

Le thérapeute interroge le patient qui répond aux 10 questions. Chaque « oui » apporte 1 point,
chaque « non » apporte 0 point.

La douleur est qualifiée de neuropathique si le score est supérieur ou égal à 4/10.

 BIBLIOGRAPHIE

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