Journal de Chirurgie Viscérale (2013) 150, 356—364

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www.sciencedirect.com

MISE AU POINT

Prise en charge de l’ulcère gastroduodénal

perforé : revue de littérature夽
Therapeutic management of perforated gastroduodenal ulcer:
Literature review

C. Mouly a, R. Chati b, M. Scotté b, J.-M. Regimbeau a,∗

a
Service de chirurgie digestive, oncologique et métabolique, CHU d’Amiens, place
Victor-Pauchet, 80054 Amiens, France
b
Service de chirurgie générale et digestive, CHU de Rouen, 1, rue de Germont,
76000 Rouen, France

Disponible sur Internet le 5 septembre 2013

MOTS CLÉS Résumé

Ulcère ; Introduction. — La prise en charge de l’ulcère gastroduodénal (UGD) perforé n’est pas consen-
Perforation suelle, du traitement non opératoire au traitement chirurgical par suture simple, gastrectomie
gastroduodénale ; des 4/5e ou vagotomie. Le but de ce travail était de rapporter les résultats de la littérature sur
Helicobacer pylori la prise en charge thérapeutique de l’UGD perforé.
Méthodes. — Deux auteurs ont identifié dans les bases Pubmed et Embase les études relatives
au traitement de l’UGD perforé. Les données ont été extraites à partir des articles publiés entre
1940 et 2012.
Résultats. — Le traitement non opératoire n’est possible que pour des patients en bon état
général et en l’absence de péritonite évoluée avec une efficacité supérieure à 50 %. La suture
simple est la technique la plus utilisée. La cœlioscopie est l’abord de choix pour des patients pris
en charge dans les 24 heures, sans signes de complications associées avec un succès (absence
de conversion) de 80 % et une mortalité inférieure à 1 %. La conversion est de 7,9 %, les facteurs
de risque sont la taille de l’ulcère supérieur à 6 mm, des berges ulcéreuses fragiles, une hémor-
ragie associée, une localisation inhabituelle et le choc septique. L’éradication d’Helicobacter
pylori est essentielle. La place de la sonde gastrique, du lavage de la cavité abdominale ainsi
que du drainage reste à préciser. Le cancer gastrique perforé, 10 à 16 % des perforations gas-
triques, peuvent être traitées initialement par suture simple puis par résection carcinologique
secondaire.
Conclusion. — Le traitement de l’UGD perforé dépend du contexte local, de l’état général du
patient et de l’expérience du chirurgien.
© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2013.07.001.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : regimbeau.jean-marc@chu-amiens.fr (J.-M. Regimbeau).

1878-786X/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2013.06.003
Prise en charge de l’ulcère gastroduodénal perforé : revue de littérature 357

Summary
KEYWORDS
Background. — Management of perforated gastroduodenal ulcer (GDU) is not consensual, from
Ulcer; no operative treatment to surgery by simple closure, gastrectomy and vagotomy. The purpose
Gastroduodenal of this study is to report results of the literature concerning management of perforated GDU.
perforation; Methods. — Two authors identified in the databases Pubmed and Embase studies related to the
Helicobacter pylori therapeutic management of perforated GDU. The data were extracted from articles published
between 1940 and 2012.
Results. — Non-operative treatment is feasible for patients in good general condition and in
good local circumstances without evolved peritonitis with a success rate of more than 50%.
Simple closure is the standard method. Laparoscopy is a safe and feasible method for patient
with delay of treatment less than 24 hours and without associated complications with a success
(meaning non conversion) of 80% and a mortality less than 1%. Rate of conversion is 7.9%,
and increases in case of ulcer size greater than 6 mm, frail ulcer edges, bleeding associated,
unusual location and septic shock. Helicobacter pylori eradication is essential. Gastric tube,
abdominal irrigation and drainage are still debated. Two-stage treatment for perforated gastric
carcinoma, which represents 10 to 16% of gastric perforation, is a good option for frail patients
with resectable tumors.
Conclusion. — Management of perforated GDU is still a subject of debate without guidelines but
with several possibilities of treatment depending of local circumstances of peritonitis and size
of defect >20 mm, general conditions, surgeon patterns and experience.
© 2013 Published by Elsevier Masson SAS.

Introduction relatives au traitement de l’UGD perforé extraites des

La perforation d’ulcère gastroduodénal a une inci-
dence annuelle comprise entre sept et dix cas pour
100 000 habitants [1] et complique 2 à 11 % des ulcères gas-
troduodénaux [2,3]. Cette complication reste cependant
rare en France, à l’exception des zones particulièrement
défavorisées. L’âge des patients ayant un ulcère gastrique
et duodénal est aujourd’hui de 56 ans avec un sex-ratio équi-
valent [4]. La face antérieure du premier duodénum est la
localisation la plus fréquente (60 %) avant l’antre gastrique
(20 %) puis la petite courbure gastrique (20 %) [5,6].
Les deux principales causes de perforation sont
l’infection à Helicobacter pylori et la prise d’anti-
inflammatoire non stéroïdien (AINS) [7]. Une meilleure
connaissance de la physiopathologie de l’infection à
H. pylori [2] ainsi que l’amélioration du traitement
d’éradication et surtout l’avènement des antagonistes des
récepteurs H2 (anti-H2) et des inhibiteurs de la pompe à
protons (IPP) ont permis une diminution de la prévalence
de la maladie ulcéreuse [8]. Cependant, le recours à la chi-
rurgie pour les ulcères perforés, complication majeure de
la maladie ulcéreuse, demeure stable et représente encore
80 % des indications opératoires dans cette pathologie [6].
Il n’existe pas, à l’heure actuelle de consensus quant à la
prise en charge thérapeutique de cette complication. Cer-
tains points importants tels que la place du traitement non
opératoire, le type de voie d’abord, cœlioscopie ou lapa-
rotomie, ainsi que le geste le plus adapté en urgence sont
encore discutés.
Certaines mesures associées à la chirurgie, telles que
le drainage abdominal et le maintien de la sonde naso-
gastrique, sont décrites dans la littérature et souvent
reproduites sans preuve scientifique. Le cas particulier
du cancer gastrique perforé doit aboutir à une prise en
charge thérapeutique différente, mais les stratégies sont
également nombreuses sans recommandations actuellement
disponibles.
Le but de ce travail est donc de préciser la prise en charge
thérapeutique médicale et chirurgicale la plus adaptée pour
un ulcère gastroduodénal perforé, à partir des données
articles publiés entre 1940 et 2012 et identifiés dans les
bases Pubmed et Embase.
Les anti-sécrétoires, les inhibiteurs de la
pompe à protons et l’ulcère
gastroduodénal
Il est utile de rappeler que la suppression de la sécrétion
d’acide gastrique est fondamentale dans le traitement de
l’ulcère gastroduodénal. Ainsi, depuis les trois dernières
décennies, on a observé un important progrès dans la
connaissance du fonctionnement de la sécrétion d’acide gas-
trique et de son lien avec les lésions ulcéreuses ainsi que les
possibilités de traitement anti-sécrétoire. Ces progrès ont
comporté, premièrement, la découverte des récepteurs H2 à
histamine et de la pompe à protons qui contrôlent la sécré-
tion d’acide gastrique, puis, deuxièmement, la synthèse
d’antagonistes des récepteurs H2 dans les années 1970 et
d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) dans les années
1980, et dernièrement, la confirmation de l’importance de
l’infection à H. pylori dans la physiopathologie de la mala-
die ulcéreuse. Ainsi, les IPP ont prouvé leur efficacité dans la
suppression de l’acidité gastrique alors que celle des anta-
gonistes des récepteurs H2 est moindre avec notamment des
récidives à l’arrêt du traitement (recommandations de grade
B) [9—12]. Par ailleurs, il a été rapporté une diminution de
la morbi-mortalité lors de l’utilisation des IPP durant le trai-
tement conservateur de l’ulcère gastroduodénal perforé en
comparaison à l’utilisation des antagonistes des récepteurs
H2 à l’histamine [13].
Le traitement non opératoire
En 1946, sur une série de 28 patients, Taylor H. a décrit un
traitement non opératoire de l’ulcère perforé par consistant
en la mise en place d’une sonde d’aspiration naso-gastrique
associée à des antalgiques de palier 3. Le traitement était
efficace dans 78 % des cas. Le taux de mortalité était de
358
14 % avec un seul décès par aggravation de l’ulcère perforé.
Taylor avait conclu qu’un traitement non opératoire pou-
vait être proposé chez des patients compliants et à jeûn au
moment de la perforation [14]. Ce traitement reposait sur le
concept de l’adhésion péri-ulcéreuse spontanée provoquée
par l’inflammation, concept initié par Edward Crisp en 1843
[15].
Depuis, plusieurs séries rétrospectives, avec les biais de
sélection qu’elles comportent, ont rapporté des résultats
satisfaisants en termes d’efficacité avec un taux de réussite
de l’ordre de 80 % chez des patients sélectionnés [16—19].
Cependant, l’échec du traitement non opératoire entraî-
nait une prise en charge chirurgicale retardée exposant les
patients à une mortalité élevée pouvant aller jusqu’à 50 %
[17].
Ainsi se pose la question des critères de sélection. Une
étude prospective, publiée en 2004, identifiait des facteurs
de risque d’échec de ce traitement sur 82 patients traités
par la méthode de Taylor ; ces facteurs étaient : la taille
importante du pneumopéritoine identifié sur un cliché radio-
logique centré sur les coupoles, une douleur au toucher
rectal, un météorisme abdominal, des signes d’irritation
péritonéale, et un âge supérieur à 59 ans [20]. D’autres
facteurs de risque ont été identifiés dans la littérature :
l’âge supérieur à 70 ans [21,22], un délai de prise en charge
supérieur à 12 heures [6,21] ainsi qu’une instabilité hémo-
dynamique [13,21].
L’âge entre 59 et 70 ans est un facteur de risque car il est
associé à la présence de nombreuses comorbidités pouvant
être responsables d’une dégradation plus rapide de l’état
clinique chez des patients plus fragiles. Le délai de prise en
charge habituellement rapporté varie entre 12 et 24 heures
dans la littérature, mais la morbidité est plus élevée en cas
de prise en charge au-delà de 24 heures et l’existence de
signes d’irritation péritonéale traduit une péritonite évo-
luée dont la prise en charge chirurgicale est une urgence
[23,24]. Ces principaux facteurs de risques (âge, hémodyna-
mique et délai de prise en charge) sont également associés à
une augmentation globale de la morbi-mortalité dans cette
pathologie [5,25].
À l’opposé, certains patients non éligibles à un geste chi-
rurgical du fait de leur grand âge et/ou de comorbidités
sévères peuvent représenter une indication intéressante du
traitement conservateur. Néanmoins, les taux de morbidité
et de mortalité sont alors très élevés (33 % et 30 % respecti-
vement) [13,26].
Le principal inconvénient majeur du traitement conser-
vateur est le risque de méconnaître un autre diagnostic,
cela malgré les progrès de l’imagerie particulièrement de
la tomodensitométrie multi-barrettes avec acquisition en
coupe fine associée à l’opacification [22,27] ; cet examen
permet un diagnostic positif dans 80 à 90 % des cas [28].
De la même façon, lors d’une perforation localisée au
niveau de l’estomac, il est nécessaire d’éliminer un can-
cer par des biopsies multiples des berges de l’ulcère car le
cancer gastrique représente 10 à 16 % des perforations gas-
triques [29]. Cela n’est pas possible lors de la prise en charge
initiale en cas de traitement non opératoire [21,22]. C’est
pourquoi un contrôle par endoscopie haute à six semaines
doit être effectué pour préciser la localisation de la perfo-
ration en cas de lésion bénigne et pour vérifier l’absence
de cancer par de multiples biopsies en cas de perforation
gastrique [17].
Il se dégage ainsi deux groupes de patients vis-à-vis du
traitement non opératoire : un ayant un très bon pronos-
tic et pour lesquels des critères d’exclusion sont identifiés
C. Mouly et al.
mais avec un niveau de preuve encore insuffisant, et un
autre de très mauvais pronostic pour lequel le traitement
non opératoire est souvent envisagé de nécessité.
Le diagnostic différentiel et le risque de méconnaître un
cancer gastrique perforé sont les principaux problèmes, et
il reste à préciser la place du traitement non opératoire en
tant que traitement à part entière, éventuellement associée
à d’autres procédures peu invasives telles que les ponctions
percutanées [30] ou en « bridge to surgery » comme cela a
été suggéré dans une série prospective roumaine [24].
Traitement chirurgical
Voie d’abord
Le traitement chirurgical reste de ce fait le traitement de
référence de l’ulcère gastroduodénal perforé et il n’a pas
échappé au développement de la cœlioscopie en chirurgie
digestive.
Les avantages prouvés de la cœlioscopie sont : un
moindre risque des complications pariétales (septiques ou
autre) ainsi qu’une meilleure tolérance respiratoire post-
opératoire, une durée d’hospitalisation plus courte, une
réduction des douleurs et une réhabilitation plus précoce
[31].
La diminution du nombre d’adhérences intra-
péritonéales a également été soulignée, bien qu’il manque
de données scientifiques sur ce point [32—34].
Mouret et al. [35] ont été les premiers à décrire un
traitement chirurgical de l’ulcère duodénal perforé par
cœlioscopie. De nombreuses études comparant l’abord
cœlioscopique et l’abord par laparotomie en cas d’ulcère
duodénal perforé ont montré la faisabilité ainsi que
l’efficacité de la cœlioscopie [7,36—45].
Une méta-analyse portant sur 13 études prospectives
hétérogènes (dont deux études prospectives randomisées)
et ayant inclus 658 patients, a comparé l’abord cœlio-
scopique et la laparotomie [46] et a montré un taux de
succès du traitement par voie cœlioscopique de 84,7 %. Une
méta-analyse plus pertinente parue en 2005 [47] a décrit
une littérature sensiblement identique avec une étude sta-
tistique plus adaptée prenant en compte séparément les
études selon leur type (rétrospective, prospective, rando-
misée) et a rapporté un taux de succès de 81 %. Cependant,
le niveau de preuve le plus élevé, malgré un effectif plus
faible (n = 315 patients), a été apporté par la méta-analyse
de la Cochrane [48] regroupant les trois essais randomisés
les plus récents [49—51] dans laquelle le taux de succès
était de 92 %. La lecture groupée de ces trois méta-analyses
permet d’allier le niveau de preuve à l’effectif et per-
met de dessiner plusieurs tendances (Tableau 1). Le taux
de mortalité varie de 3 à 4,8 % au cours de la cœlioscopie
contre 5,3 à 11 % sans différence significative. Les dou-
leurs postopératoires et la prise d’antalgiques sont les seuls
éléments significativement améliorés dans le groupe cœlio-
scopie.
Le taux de pneumopathie, principale complication extra-
abdominale après chirurgie pour ulcère perforé [46], n’est
pas diminué lors de l’abord cœlioscopique. Il en est
de même du taux de fistule sur suture, de collections
intra-abdominales, et d’iléus postopératoire. Les durées
opératoires et d’hospitalisation ne sont pas significative-
ment différentes. Le taux de conversion est faible (7,9 %)
et les causes les plus fréquentes de conversion sont la
taille de l’ulcère inférieure à 6 mm, des berges ulcéreuses
Prise en charge de l’ulcère gastroduodénal perforé : revue de littérature 359

Tableau 1 Récapitulatif des méta-analyses comparant la cœlioscopie et la laparotomie dans la prise en charge de
l’ulcère gastroduodénal perforé.
Lau et al., 2004 Lunevicius et al. Cochrane 2010
[32] [35] [48]
Conversion 16 % 19,1 % 7,9 %
Durée opératoire Lap > Open NS NS
Complications — NS NS
(Lap 17,2 %/Open (Lap 10,8 %/Open
17,8 %) 15,5 %)
Pneumopathie NS NS NS
Abcès profond NS NS NS
(Lap 2,7 %/Open
2,9 %)
Fistule NS NS NS
(Lap 6,9 %/Open (Lap 2,4 %/Open
1,3 %) 1,3 %)
Abcès de paroi Lap > Open NS NS
Iléus postopératoire NS NS NS
Réintervention Open > Lap NS NS
(Lap 3,9 %/Open (Lap 5,3 %/Open (Lap 5,4 %/Open
1,9 %) 2,1 %) 2,9 %)
Mortalité NS NS NS
(Lap 4,8 %/Open (Lap 3,9 %/Open (Lap 3,0 %/Open
10,2 %) 11 %) 5,3 %)
Durée de séjour Lap > Open Lap > Open Lap > Open
Aspiration gastrique NS NS NS
Réalimentation NS NS NS
Réhabilitation professionnelle Lap > Open Lap > Open —
Lap > Open : différence significative en faveur de la cœlioscopie ; Open < Lap : différence significative en faveur de la laparotomie ; NS :
pas de différence significative entre cœlioscopie et la laparotomie.

fragiles, une localisation difficile (duodénale postérieure),
la présence d’une hémorragie associée et enfin une into-
lérance au pneumopéritoine chirurgical. Ainsi, pour mieux
sélectionner les patients pouvant bénéficier d’une cœlio-
scopie, le score de Boey, initialement établi pour évaluer la
morbi-mortalité de l’ulcère gastrodudénal perforé, a per-
mis d’évaluer la mortalité en cœlioscopie [52]. Le score
de Boey comprend 3 entités : une pression artérielle systo-
lique (PAS) inférieure à 90 mm Hg, une durée des symptômes
supérieure à 24 heures et un score ASA à 3 et/ou 4. Dans
deux études, la mortalité passait de 1,5 % si aucun de
ces trois critères du score de Boey n’étaient présents à
plus de 50 % si les trois critères étaient présents [53,54].
Ainsi, pour certains auteurs, un score de Boey égal à 3 est
une contre-indication à la cœlioscopie [55] (Tableau 2). Le
Tableau 2 Morbi-mortalité après chirurgie pour ulcère
gastroduodénal perforé en fonction du score de Boey.
Taux de Taux de
morbidité (%) mortalité (%)
Boey 0 17,4 1,5
Boey 1 30,1 14,4
Boey 2 42,1 32,1
Boey 3 100
D’après Bertleff M.J., Lange J.F., Perforated peptic ulcer
disease: a review of history and treatment. © 2010. Digestive
Surgery SAS. Tous droits réservés.
choix de la voie d’abord pourrait également reposer sur
l’examen tomodensitométrique abdomino-pelvien injecté
systématique qui permet de localiser l’ulcère, d’en préci-
ser sa taille sur les coupes coronales, et ainsi de ne pas
retenir un abord cœlioscopique en cas d’ulcère volumineux
et/ou de localisation défavorable (dont la localisation gas-
trique).
En conclusion, la cœlioscopie a pris une place gran-
dissante dans le traitement de l’ulcère gastroduodénal
perforé, mais sans que le niveau de preuve actuellement
disponible ne permette de la qualifier de voie d’abord de
référence [48]. En effet, il n’existe que quatre essais ran-
domisés sur le sujet dont deux déjà anciens, publiés au
début des années 1990 [49—51,56]. Enfin les recommanda-
tions de l’association européenne de chirurgie endoscopique
[57] et les guidelines italiens [58] ont conclu à l’utilité
de la cœlioscopie diagnostique en cas de tableau clinique
évocateur d’ulcère perforé et recommandent une répa-
ration par voie cœlioscopique [48] (recommandations de
grade B).
Traitement de l’ulcère
Différentes techniques chirurgicales ont été décrites pour
le traitement de l’ulcère gastroduodénal perforé : la suture
simple de l’ulcère avec ou sans épiplooplastie, la gastrec-
tomie des deux tiers, et plus rarement actuellement, les
vagotomies (tronculaire, sélective ou hyper-sélective) avec
antrectomie ou pyloroplastie [59].
360
Figure 1. Techniques de suture, avec ou sans épiplooplastie, d’un ulcère gastroduodénal perforé : a : suture simple sans patch épiploique ;
b : suture selon Cellan-Jones avec patch épiploique pédiculisé ; c : suture par points simples recouverts d’épiploon ; d : suture selon Graham
avec patch épiploique libre.
D’après Bertleff M.J., Lange J.F., Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. © 2010. Digestive Surgery SAS. Tous
droits réservés.
La suture simple des berges de l’ulcère avec ou sans épi-
plooplastie (dont le but est de limiter le risque de désunion
sur la suture) est le geste le plus simple et le plus fréquem-
ment effectué en urgence. Différentes techniques de suture
ont été décrites : une suture des berges sans épiplooplastie,
avec un patch épiploïque sur la perforation, pédiculisé selon
la technique de Cellan-Jones ou plus récemment libre selon
Graham (Fig. 1) [60—62]. Aucune recommandation n’existe
actuellement concernant le type de suture à effectuer. Plu-
sieurs études ayant comparé la suture seule vs suture avec
patch épiploïque n’ont pas identifié d’augmentation du taux
de fistule ou du taux de morbi-mortalité [63—65]. Le type de
suture reste dépendant du choix du chirurgien, qui dépend
surtout de l’état des berges ulcéreuses. En cas de berges
trop friables, difficilement suturables, une épiplooplastie
sans suture directe des berges est conseillée par certains
[28]. D’autres alternatives à la suture simple des berges sont
apparues pour pallier la difficulté de suture en cœlioscopie.
L’utilisation d’un surjet s’arrêtant par un clip, de colle bio-
logique ainsi que l’utilisation isolée d’un patch de collagène
(Tachosil® , Takeda, La Défense, France) ont été décrits sans
mettre en évidence d’augmentation du taux de fistule, mais
sur des effectifs inférieurs à 100 patients dans la majorité de
ces études [50,66,67]. Ces différentes techniques restent,
malgré tout, innovantes et d’autres études sont nécessaires
pour les évaluer.
Concernant la gastrectomie des deux tiers, l’antrectomie
ou la vagotomie, leur principale indication historique est
le traitement radical de la maladie ulcéreuse « à froid »
mais parfois aussi en urgence. La gastrectomie des deux
tiers, rarement réalisée actuellement, reste indiquée en cas
d’hémorragie majeure associée à la perforation ainsi que
pour dériver les sténoses pyloriques résistantes à la dila-
tation et au traitement médical. Elle peut également être
C. Mouly et al.
nécessaire dans l’ulcère gastrique perforé avec grosse perte
de substance (> 10 à 20 mm). L’antrectomie prolongée au
premier duodénum peut être envisagée en cas de perfora-
tion duodénale avec perte de substance étendue ou si les
tissus péri-ulcéreux sont très inflammatoires. Les taux de
morbidité et de mortalité de la gastrectomie restent élevés,
compris entre 10 et 30 % et de l’ordre de 20 %, respective-
ment [68—70].
La vagotomie tronculaire, proposée pour entraîner une
dénervation parasympathique complète de l’estomac, a été
abandonnée en raison de sa morbidité (50 % de dumping
syndrome et 10 % de diarrhée) [71,72] et remplacée par
la vagotomie sélective voire hyper-sélective qui permet de
supprimer la sécrétion acide sans compromettre la motricité
gastrique. Cette technique, populaire dans les années 1980
[73,74], est clairement moins bonne que la suture simple
associée aux inhibiteurs de la pompe à protons [75]. En
effet, à efficacité équivalente, elle augmente la comple-
xité et la durée opératoire de manière significative. Ainsi
une enquête auprès de près de 700 chirurgiens britanniques
rapportait en 2003 déjà un abandon de cette technique en
urgence au profit des IPP associée à l’éradication d’H. pylori
[76].
Peu de données permette de comparer ces trois tech-
niques. En 2003, une étude prospective portant sur
210 patients a comparé les trois techniques (suture,
suture + vagotomie, et gastrectomie) et a conclu que la
résection gastrique était un facteur de risque de mortalité
(RR multiplié par 15) et un facteur de risque de morbi-
dité (RR multiplié par 21) [25]. Une étude rétrospective
plus récente (2011) portant sur 588 patients, a montré
que la gastrectomie en urgence pour ulcère gastroduodé-
nal perforé n’augmentait pas la morbidité ni la mortalité
en comparaison à la suture simple de l’ulcère (p < 0,05).
Prise en charge de l’ulcère gastroduodénal perforé : revue de littérature
La gastrectomie était plus souvent effectuée lors d’une
localisation ulcéreuse gastrique, en cas de prise en charge
retardée (> 24 heures), chez des patients de plus de 65 ans
et dans les centres non universitaires. Cependant, le taux de
transfusion et la durée opératoire, facteurs indépendants de
mortalité, étaient significativement plus importants après
gastrectomie. Ainsi, la gastrectomie en urgence pour ulcère
duodénal perforé ne semble pas être recommandée (recom-
mandations de grade C) [77].
En conclusion, un traitement par suture simple des berges
ulcéreuses avec ou sans épiplooplastie reste la technique la
plus utilisée en urgence.
Mesures associées à la chirurgie
En peropératoire
Le lavage de la cavité abdominale est un geste systé-
matique quel que soit le geste chirurgical effectué. Il
est habituellement réalisé au sérum physiologique tiède,
dans l’intention de diminuer mécaniquement (par dilu-
tion) la contamination péritonéale. Certains recommandent
un lavage péritonéal avec des antibiotiques, ce qui dimi-
nue la mortalité en conditions expérimentales alors que le
lavage simple n’apporte pas de bénéfice [78,79]. Le drainage
abdominal, fréquemment utilisé et admis par une majo-
rité d’opérateurs, augmenterait le taux d’infection de 10 %,
et ne diminue pas le taux de collections intra-abdominales
(40 vs 34 % avec ou sans drainage respectivement) ni le taux
de fistule de la suture [80—82].
Une double antibiothérapie probabiliste, prenant en
compte systématiquement les entérobactéries, notemment
Escherichia coli, et les bactéries anaérobies, particulière-
ment Bacteroides fragilis, est instaurée dès le diagnostic
confirmé. Cependant, il n’existe pas d’antibiothérapie de
référence dans la prise en charge de l’ulcère gastroduo-
dénal perforé. Le traitement est poursuivi 48 heures en
l’absence de signes de gravité, puis, un relais dans le cadre
de l’éradication d’H. pylori est effectué. Un traitement
probabiliste par antifongique n’est pas utilisé de façon systé-
matique avant les résultats des prélèvements peropératoires
[83].
Mesures associées en postopératoire
Il n’existe aucune recommandation sur la nécessité et
la durée de maintien de la sonde naso-gastrique. Dans
la littérature, et quel que soit le type de prise en
charge thérapeutique, médicale ou chirurgicale, une sonde
naso-gastrique est maintenue en aspiration douce entre
24 et 48 heures. L’alimentation est reprise rapidement dès
l’ablation de la sonde naso-gastrique. Aucun test avec
opacification (scanner abdomino-pelvien avec opacification
haute, TOGD) n’est recommandé avant ablation de la sonde
gastrique et la réalimentation [28,53,62].
L’ulcère gastrique et duodénal est une indication for-
melle de recherche et de traitement de l’infection à
H. pylori. En effet, l’éradication de l’infection permet,
d’une part, la cicatrisation des lésions et, d’autre part, pré-
vient la récidive efficacement. Depuis une dizaine d’années,
le traitement probabiliste recommandé se composait d’une
triple thérapie associant une antibiothérapie double et un
IPP [84]. Cependant, on a noté une diminution de l’efficacité
de ce traitement à travers le monde du fait d’une augmen-
tation du taux de résistance d’H. pylori à la clarithromycine
361
et au métronidazole. Le taux de résistance à la clarithromy-
cine a augmenté en Europe passant de 9 % en 1998 à 17,6 %
en 2008 [85]. Ces taux sont moins élevés dans les pays
du nord de l’Europe, considérés comme des pays à faible
résistance avec, notamment en France, un taux de résis-
tance de 20 % pour la clarithromycine et de 40 à 60 % pour
le métronidazole [86]. Le taux d’éradication d’H. pylori ne
peut alors dépasser les 70 % et nécessite donc une adap-
tation du traitement. Il a donc été proposé deux types de
traitement :
• un traitement séquentiel par IPP double dose (par
exemple 2 fois 20 mg par jour d’oméprazole) pendant
5 jours + amoxicilline 1 g 2 fois par jour, suivi d’IPP double
dose pendant 5 jours + clarithromycine 500 mg 2 fois par
jour + métronidazole 500 mg 2 fois par jour [87], ou ;
• une quadrithérapie bismuthée associant du bismuth, de
la tétracycline et du métronidazole accompagné d’IPP
simple dose pendant dix jours [88].
De nouvelles recommandations européennes et
françaises ont été mise en place récemment et pro-
posent un traitement séquentiel dans les zones à résistance
moindre à la clarithromycine et un traitement par qua-
drithérapie bismuthée dans les régions à haute résistance
(recommandations de Grade A) [89].
Dans tous les cas, une endoscopie de contrôle postopé-
ratoire doit être réalisée quatre semaines après la fin du
traitement anti-sécrétoire permettant de contrôler la cica-
trisation de l’ulcère et de réaliser des biopsies afin de
confirmer l’éradication d’H. pylori et de dépister une éven-
tuelle néoplasie sous-jacente [90].
Cas particulier du cancer gastrique
perforé
La perforation d’un cancer gastrique est rare, représentant
0,3 à 3 % des perforations d’ulcère gastroduodénal [91,92]
mais 10 à 16 % des perforations gastriques [29]. Seul un
tiers des diagnostics de cancers est fait en pré- ou en per-
opératoire, et la majorité des cancers sont diagnostiqués
en postopératoire sur l’examen anatomopathologique de la
pièce de résection [93]. Lorsque le diagnostic est connu en
pré- ou en peropératoire, deux impératifs sont à prendre
en compte au moment de l’intervention chirurgicale : le
traitement en urgence de la perforation et le traitement
carcinologique envisageable.
Ainsi, une étude faite en 2002 et portant sur 14 patients
avec un cancer gastrique perforé n’a pas identifié le type de
geste effectué (gastrectomie avec curage adéquat vs suture
simple) comme facteur de mauvais pronostic, ce qui laisse
supposer que l’on pouvait envisager une gastrectomie en
urgence sans conséquence négative sur la survie dans des
cas bien sélectionnés (patient en bon état général, sans état
de choc et sans péritonite) [93]. Mais cette étude portait sur
très peu de malades et, surtout, la possibilité d’une gastrec-
tomie en urgence est limitée à quelques patients. Un geste
en deux temps doit être proposé la plupart du temps avec,
en urgence, la suture de la perforation puis un deuxième
temps, à distance, une résection carcinologique. Cette prise
en charge en deux temps a été proposée par Lehnert T et al.,
en 2000, dans une étude prospective sur 23 patients avec
un cancer gastrique perforé [29]. Dans ce travail, un geste
carcinologique en urgence a été fait chez deux patients
avec un décès. Cette étude a aussi montré que dans plus
de 50 % des cas, les patients avec un cancer gastrique
362
perforé n’avaient pas de geste curatif (envahissement
tumoral étendu, état général trop altéré). Cette étude
n’a pas mis en évidence de diminution du taux de survie
après traitement en deux temps vs un traitement en un
temps avec une survie globale et sans récidive à cinq ans
atteignant 50 %. Ainsi, il est raisonnable de proposer un
traitement en deux temps d’un cancer gastrique perforé
sans conséquence en termes de survie.
La prise en charge « usuelle » d’un cancer gastrique per-
foré peut donc être résumée par l’algorithme proposé par
Roviello F. et al. en 2006, dans lequel la prise en charge
en deux temps était proposée en cas de cancer perforé
diagnostiqué en peropératoire, résécable, mais chez un
patient souvent dans de mauvaises conditions générales
[91]. Cette approche permet de réaliser une gastrectomie
secondaire chez un malade en meilleur état général et
par un chirurgien formé en chirurgie œsogastrique onco-
logique. La suture simple pose néanmoins le problème
d’une probable surmortalité en cas de fistule sur suture en
comparaison avec un geste de gastrectomie comme il est
décrit dans certaines études japonaises mais avec un faible
niveau de preuve. D’autres études sur cette question sont
donc nécessaires pour tenter d’établir des recommandations
[94,95].
Conclusion
La prise en charge de l’ulcère gastroduodénal perforé est
variable, et s’étend du traitement conservateur, décrit ini-
tialement par Taylor en 1946, au traitement chirurgical
« radical » (gastrectomie) en passant par la suture simple
des berges de l’ulcère. Le meilleur traitement de l’ulcère
gastroduodénal perforé semble donc être un traitement
chirurgical par suture simple par cœlioscopie dans la majo-
rité des cas. L’éradication d’H. pylori reste primordiale
quelle que soit la stratégie thérapeutique adoptée. Le
cancer gastrique perforé peut être traité initialement par
suture simple puis en deuxième temps par un geste plus
large carcinologique sans diminuer la survie. La place de
la sonde naso-gastrique en postopératoire reste à préci-
ser.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
POINTS ESSENTIELS
Le traitement non opératoire de l’ulcère gastro-
duodénal perforé :
• est possible et efficace dans plus de 50 % des cas,
chez les patients en bon état général, de moins
de 70 ans, pris en charge dans les 24 heures de la
perforation et sans signes de gravité clinique ou
biologique ;
• n’élimine pas les diagnostics différentiels et ne
permet pas l’examen histologique des berges en
cas d’ulcère gastrique ;
C. Mouly et al.
• doit être suivi par une fibroscopie à six semaines,
dans le but de localiser la zone pathologique et
la biopsier en cas de localisation gastrique pour
éliminer un cancer.
Le traitement par inhibiteur de la pompe à protons
est primordial et doit débuté le plus vite possible et ce,
quel que soit la stratégie thérapeutique adoptée.
La cœlioscopie :
• permet une suture de la perforation ulcéreuse
avec succès dans plus de 80 % des cas ;
• diminue les douleurs et la consommation
d’antalgiques postopératoires ;
• ne diminue pas le taux de pneumopathies
postopératoires, le nombre de fistule sur suture
(4 %), de collections intra-abdominales ni le taux
de réintervention (10 %) en comparaison avec la
laparotomie ;
• expose à une conversion en laparotomie plus
fréquente en cas de perte de substance supérieure
à 6 mm, de berges ulcéreuses fragiles, d’une
hémorragie ulcéreuse associée et de choc
septique ;
• peut justifier une sélection des meilleurs
candidats à l’aide du score de Boey.
La suture des berges (avec ou sans épiplooplastie)
est la technique la plus répandue. Tous les autres
gestes (résection incluant les gastrectomies des deux
tiers, antrectomie et les vagotomies) ne paraissent plus
actuellement recommandés ;.
Il n’existe pas de données suffisantes recommandant
le lavage simple ou avec antibiotiques de la
cavité abdominale, ainsi que le drainage abdominal ;
L’éradication d’H. pylori est primordiale dans le
traitement de l’ulcère gastroduodénal perforé. En
fonction de la zone géographique, la résistance à
la clarithromycine est différente, nécessitant une
adaptation du traitement d’éradication avec de
nouvelles recommandations éditées en 2013 ;
Le cancer gastrique perforé est rare et son approche
en deux temps avec suture simple en urgence, puis
gastrectomie secondaire est une option raisonnable
chez un patient souvent en mauvais été général et
ayant une tumeur résécable.
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