Apport de l’imagerie au diagnostic des

maladies neurologiques progressives

Monique Elmaleh-Bergès
Hôpital Robert Debré
Service d’Imagerie Pédiatrique
Imagerie : techniques

IRM: rôle primordial

(cérébrale +/- médullaire)

Scanner: en complt: Ca++ / en urgence (si IRM

non disponible): présentation aiguë

Autres techniques: rx
Confrontation std, US, plus rarement
clinico-radiologique utilisées
+++++
Renseignements cliniques ++++++
Eliminer une cause acquise de
leucoencéphalopathie

• Inflammatoire
• Infectieuse
• Métabolique acquise / toxique
• Paranéoplasique / tumorale
• Vasculaire
Confrontation clinico-radiologique +++++
Renseignements cliniques ++++++
16 mois
Strabisme depuis 12h, troubles de la marche
TDM dans la nuit
IRM le lendemain

Lésions multifocales, bilatérales, asymétriques

Infection virale des VAS 3 semaines auparavant
Encéphalomyélite aiguë disséminée
PLAN

Utilité des différentes séquences d’IRM

Reconnaître une myélinisation anormale
Différencier une hypomyélinisation d’une
démyélinisation
Analyse des résultats - synthèse
IRM: quelles séquences ? pour quels
renseignements?

Séquences T1 morphologie, signal

Séquences T2 signal
IRM de diffusion structure, physiologie
Angio-IRM vaisseaux
Spectroscopie
Séquences T1

Spin Echo, TSE, EG

T1 Inversion Récupération: contraste blanc-gris.
Séquences T1

Spin Echo, TSE, EG

T1 Inversion Récupération: contraste blanc-gris.
Séquences T1

Spin Echo, TSE, EG

T1 Inversion Récupération: contraste blanc-gris.

TFE (amélioration du contraste par une

FFE
impulsion initiale de 180° (id IR))
Séquences T2

T2 TSE
FLAIR = T2 avec suppression du signal du LCS
♦ anomalies de la substance blanche périventriculaire ou sous-corticale, « surlignées »
par rapport au T2

♦ détection de kystes ou zones de nécrose dans les plages en hypersignal T2 de substance

blanche pathologique

Echo de Gradient/ susceptibilité magnétique: suspicion de calcifications

Séquences T2

FLAIR = T2 avec suppression du signal du LCS

♦ anomalies de la substance blanche périventriculaire ou sous-corticale, « surlignées » par rapport
au T2

♦ détection de kystes ou zones de nécrose dans les plages en hypersignal T2 de substance blanche
pathologique

T2
FLAIR
Séquences T2

FLAIR = T2 avec suppression du signal du LCS

♦ Lésions kystiques de la substance substance blanche pathologique

T2 FLAIR
Séquences T2

AICARDI-GOUTTIERES
T2: Echo de Gradient: suspicion de calcifications

TDM
T2 TSE
T1 T2 EG
 AICARDI-GOUTTIERES
Séquences T2

T2: Echo de Gradient: suspicion de calcifications

Séquence de susceptibilité magnétique

T2 EG SWI
Imagerie de diffusion

basée sur les différences de direction et degré de déplacement des molécules d’eau dans
les milieux biologiques
♣ donne à l’échelle cellulaire des renseignements sur la structure des différents tissus.
+++ influencée par le degré de myélinisation, la densité et la forme des fibres.
+++ diminue lors de la myélinisation, qui restreint la diffusion des molécules d’eau
+++ facilitée dans une direction parallèle aux axones myélinisés, restreinte
perpendiculairement à ceux-ci.
♣ permet l’évaluation de la maturation cérébrale, et détecte plus précocement le début
de myélinisation que les séquences classiques.
♣ l’imagerie de tenseur de diffusion permet d’identifier les faisceaux de substance
blanche
Diffusion / myélinisation

29 SA 1 mois 2 mois 1/2

1 an
6 ans
Imagerie de diffusion

♣ sensible aux mouvements de l’eau entre les différents

compartiments cellulaires

Reflète l’intensité +/- importante des mvts moléculaires (H+) dans un voxel
donné. ADC :Coefficient Apparent de Diffusion

Protons immobiles:pas de perte Protons mobiles:perte de

de signal, ADC signal, ADC élevé (ex:lcs)

œdème cytotoxique (intra-cellulaire): restriction de la diffusion

œdème vasogénique (extra-cellulaire): augmentation de la diffusion

1ère application :détection précoce de l’atteinte ischémique,

peut renseigner sur le type d’atteinte de la SB dans les
différentes leucodystrophies et le stade de cette atteinte
Déficit en complexe II

FLAIR diffusion ADC

Sœur d’une patiente ayant une acidurie glutarique type I : Examen à titre systématique

Kystes arachnoïdiens bitemporaux

Élargissement des vallées sylviennes
Hypersignal T2 diffus de la substance blanche périventriculaire et des centres
semi ovales respectant les fibres en U
ADC : 0,6 mm2/s
Acidurie glutarique type I : IRM

Diffusion restreinte dans la SB

chez les patients même asymptomatiques

Histo: dégénérescence spongiforme dans la SB épargnant les fibres en U

+
Accumulation de métabolites et de neurotoxines

?
Œdème cytotoxique et
ADC
Angio IRM

Rarement utilisée
Permet de rechercher des anomalies des vaisseaux
associées, ex MENKES
Spectroscopie : complémentaire de l’IRM

Permet l’étude in vivo des caractéristiques biochimiques d’un tissu:

de façon non invasive

dans une région connue déterminée
à partir de l’imagerie
Spectroscopie : complémentaire de l’IRM

Permet l’étude in vivo des caractéristiques biochimiques d’un tissu:

Etat métabolique du tissu

Eventuelles modifications métaboliques pathologiques
Evaluation des effets d’une thérapie donnée

Chez l’enfant, les modifications pathologiques se superposent à celles

de la maturation cérébrale normale +++
Noyaux les plus utilisés en SRM clinique

• Proton (1H) : noyau le plus utilisé car le plus sensible à la SRM

• bon rapport signal sur bruit

• possibilité d’explorer de petits volumes
• temps d’acquisition acceptable
• présent dans de nombreux tissus biologiques

• Phosphore (31P) :

• intérêt pour l’étude du métabolisme énergétique (ATP)

Spectroscopie : principes

Même appareil / dans le même temps que l’Imagerie RM

IRM signal de l’eau / de la graisse, infiniment peu des
métabolites cellulaires
SRM du proton quantification de ces métabolites: NAA, Cho, Cr,
Lac…. en quantité 10 000 fois moindre que l’eau!

à partir de leur « déplacement chimique »

 Intensité
Spectroscopie :
principes
Chaque atome d’H a une fréquence de résonance donnée, fonction du composé
qui le porte et du champ magnétique utilisé

L’étude de la répartition des

fréquences caractérisation
biochimique du milieu.

4.0 3.5 3.0 3.5 2.0 1.5 1.0

Déplacement chimique (ppm)

Intensité du signal : proportionnelle à la [c] du métabolite et fct de son temps de

relaxation transversale T2, exprimée en ppm (affranchi de l’intensité du champ
magnétique)
Spectroscopie :
principes

Déplacement chimique: exemples Intensité

Eau : 4.7 ppm

Lactate : groupement CH3 1.3 ppm

NAA : groupement CH3 2.0 ppm

groupement CH 4.38 ppm
4.0 3.5 3.0 3.5 2.0 1.5 1.0
Déplacement chimique
(ppm)
Spectroscopie : technique
/étapes

Champ magnétique élevé, homogène

Sélection d’une région d’intérêt

- étude monovoxel (VOI)
- étude multivoxel dans un plan (CSI)
Choix du TE (court, long)
Suppression du signal de l’eau pour
démasquer les métabolites
Spectroscopie : résultats

post-traitement
(filtrage, phasage, corr ligne de
base….quantification…)
Spectroscopie : résultats

TE courts: détection des + nombreux mtb: mI,

Glutamine, Glutamate, mais aussi de nbx
lipides et macromolécules ligne de base
encombrée
Spectres difficiles à traiter
TE31

TE long : détection des lactates aisée

TE136
Spectroscopie : résultats

Quantification absolue
difficile
(références internes
(eau), ref externes)
En pratique: résultats
exprimés en rapports
NAA/Cr, Cho/Cr,
Lac/NAA…

2 ans
MÉTABOLITES
N-Acétyl Aspartate (NAA): marqueur neuronal
Choline (Cho) : précurseurs et pdts de dégradation membranaires
Myo-Inositol (mI): marqueur glial
Lactates (Lac): témoigne d’une glycolyse anaérobie

Leur quantité varie selon l’âge et la

localisation!!
Régions où la maturation est plus précoce
NGC, thalamus
Spectroscopie : maturation cérébrale

0-18 mois changements les + importants ⇔ myélinisation

Enfants NAA/Cr 10 à 20% plus élevé (pic 10-14 ans)
Adultes -
60-90 ans NAA/Cr 10 à 20% - élevé, Cho/Cr 10% +élevé

Croissance: ↑ NAA, ↓ Cho, ↓ mI, Lactates petites quantités

physiologiques chez le prématuré
Spectroscopie : maturation cérébrale
3ans

Nné 8 j

1mois

14ans
Exemple 1: maladie mitochondriale

K. Syndrome de Leigh au décours d’une infection respiratoire

Régression psychomotrice < 1an, Hypotonie, Troubles respiratoires, ± Dysfonct
TC/NGC: tr de la déglutition, ataxie…

11mois
Exemple 1: maladie mitochondriale

K. 7 mois plus tard sans aggravation clinique notable

DIFFUSION >
 SRM

Pic de succinate à 2,36

 Exemple 2

Jeune fille, retard mental, IRM dans l’enfance : CC fin, atrophie

Hospitalisée pour vomissements à répétition
Coma brutal

Déficit en PDH
Exemple 3: évaluation d’un traitement

syndrome de SJOGREN-LARSSON

Syndrome neurocutané: ichthyose

congénitale, diplégie ou tétraplégie
spastique et retard mental dans les 2 1ères
années

Déficit de l’oxydation des

alcools gras (FALDH) ⇒
[lipides]
Après 1 an de TTT par le
Zileuton
Nombreuses applications:
Ischémie néonatale
Maladies métaboliques
Tumeurs cérébrales
Traumatologie
Retard mental
Autisme
SPECTROSCOPIE
HIV Complémentaire
Pas de « signature » mais
Profil métabolique
Évaluation des traitements
Reconnaître une myélinisation anormale

La myélinisation débute pendant la vie intra-utérine (16 sem. AG)

TC → cervelet → hémisphères cérébraux
Caudo-rostrale
Central vers la périphérie
De dorsal en ventral

Apparaît complète en T1 vers 1 an

Apparaît complète en T2 vers 2 ans
Myélinisation vue plus tôt en T1 car raccourcissement du T1 dû au
cholestérol et aux glycolipides de la myéline en voie de formation
Myélinisation vue en T2 à un stade plus tardif du processus de
myélinisation
Myélinisation cérébrale normale

Cerveau immature non myélinisé :

- grande concentration en eau (hyper T2)
Myélinisation progressive:
1) apparition de précurseurs lipidiques (hypo hyper T1)
2) organisation de la membrane myélinique (hyper hypoT2)
= évolution du signal IRM fonction de l’âge +++

Pondération T2:

29 SA 1 mois 2 mois 1/2 1 an 6 ans

 Imagerie fonctionnelle: quantitative
• Diffusion: Coefficient Apparent de Diffusion / Maturation = ↓ ADC

29 SA 1 mois 2 mois 1/2 1 an 6 ans

• Tenseur de diffusion: Fraction d’anisotropie / Maturation SB = ↑ FA

29 SA 1 mois 41 mois
mois 4 mois
1 an 6adulte
ans
 GRILLE DE LECTURE

Myélinisation normale

Débute dès la 16ème semaine de vie IU , se complète vers 2 ans

Pour l’apprécier:
- Connaître l’âge gestationnel
-Connaître la chronologie de la myélinisation

Avant l’âge de 8 mois: visible plus précocement en T1( IR)

Après : la progression est mieux apprécié en T2
Imagerie de diffusion: le coefficient de diffusion (ADC)
diminue avant la visibilité de la myélinisation en T1 et en T2
Différencier une hypomyélinisation d’une démyélinisation
 GRILLE DE LECTURE:
Anomalies de signal

1. Symétrie
2. Localisation:SG, SB, moelle, sus et sous- tentorielle
3. Malformations associées
4. Présence ou non de lésions à des stades différents:
oedème, gonflement, atrophie, cavitation
5. Évolution sur les différents examens naturelle ou sous
traitement
6. Synthèse: ex: SB pv hémisphérique + atrophie…
 GRILLE DE LECTURE:
Anomalies de signal
1. Symétrie: très évocatrice bien que non constante

2. Localisation:

SB: hémisphérique ( périventriculaire, fibres en U),

cérébelleuse
SG: noyaux gris, sg périaqueductale, noyaux du tronc,
noyaux dentelés
Moelle
EVR
 GRILLE DE LECTURE:

3. Malformations associées: gyration,

hétérotopies, corps calleux...

Maladie de Zellweger
 GRILLE DE LECTURE:
Anomalies de signal

3. Malformations associées
Déficit en
PDH?
3. Aspects morphologiques particuliers:
vallées sylviennes, collections péricérébrales (menkès),
épaississement méningé, sténose du TO (MPS)

Macrocephalie, dystonie

Acidurie glutarique de type 1

4. Présence ou non de lésions à des stades #
5. Évolution sur les différents examens

Intérêt de la diffusion
Déc 2001
Déc 2001

Déficit en complexe II

Juin 2002
Déficit en complexe IV

2001
octobre 2002
Déficit en complexe IV
Leukoencephalopathy with brainstem and
spinal cord involvement and lactate
 CONCLUSION

- L’ IRM corrélée aux données cliniques permet de suspecter dans de

nombreux cas une maladie progressive.
-Une analyse rigoureuse de la localisation de l’atteinte, de son
comportement sur les différentes séquences, notamment sur les
séquences de diffusion, peut parfois permettre d’en approcher la
nature, et de suivre son évolution.
-La spectro IRM fait partie intégrante de l’exploration IRM
-