Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-057-B-10

22-057-B-10

Pathologie non tumorale des glandes

salivaires
M Auriol
Y Le Charpentier Anatomie pathologique
Résumé. – Cet article est consacré à la pathologie non tumorale des glandes salivaires. Les causes de cette
pathologie sont multiples. Elles sont envisagées de façon succincte pour la plupart d’entre elles. Nous
insistons sur les acquisitions récentes dans certains domaines : lésions kystiques acquises (hyperplasie
lymphoïde kystique) observées chez les sujets à virus de l’immunodéficience humaine positifs; sialadénites
auto-immunes du syndrome de Gougerot-Sjögren. Nous soulignons, d’autre part, le rôle diagnostique
important de la biopsie des glandes salivaires accessoires dans certaines maladies générales comme les
collagénoses, la sarcoïdose, l’amylose.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : glandes salivaires, malformations, infections, lithiase, kystes, sialadénites allergiques,

sialadénites auto-immunes, lésions iatrogènes, sialadénose.

Introduction Il s’agit de canaux ou d’acini risquant d’être pris pour des

Seules sont abordées ici les lésions non tumorales (au sens
anatomopathologique du terme), même si leur présentation clinique
ou anatomique est d’aspect pseudotumoral.
Malformations
– Ectopies, glandes surnuméraires.
– L’ectopie est définie comme la situation anormale d’une glande
salivaire principale, par ailleurs normale (par exemple la parotide
au bord antérieur du masséter).
– Les glandes surnuméraires sont constituées par des glandes
supplémentaires de petite taille, distinctes des glandes principales
au voisinage desquelles elles sont situées. Leur canal excréteur s’y
abouche habituellement.
– Hétérotopies [3, 5]. Elles sont définies par la présence, en situation
aberrante, d’îlots de tissu salivaire, constitués d’acini séreux,
muqueux ou séromuqueux et/ou de canaux excréteurs Comme les
glandes surnuméraires, les hétérotopies peuvent être le point de
départ d’une mucocèle, d’une inflammation, d’une fistule ou d’une
tumeur bénigne ou maligne. Leur circonstance de découverte
(tuméfaction, complications, étude au microscope), ainsi que leurs
problèmes diagnostiques et thérapeutiques sont avant tout
conditionnés par leur localisation.
Hétérotopies ganglionnaires [34]. Elles intéressent par ordre de
fréquence décroissante : les ganglions intraparotidiens,
juxtaparotidiens ou sous-maxillaires, les autres ganglions cervicaux.
Michelle Auriol : Ancien maître de conférences à l’université Paris VI, anatomopathologiste de l’UFR de
stomatologie et de chirurgie maxillofaciale.
Yves Le Charpentier : Professeur à l’université Paris VI, UFR de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale,
chef du service central d’anatomie et cytologie pathologiques.
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83 boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex, France.
métastases. Il est vraisemblable que de telles inclusions donnent
naissance aux adénolymphomes parotidiens, aux kystes
lymphoépithéliaux, à l’hyperplasie lymphoïde kystique des
parotides observée chez les sujets à virus de l’immunodéficience
humaine (VIH) positifs, à des carcinomes (mucoépidermoïdes ou
acineux) primitifs intraganglionnaires.
Hétérotopies mandibulaires [5]. Elles sont habituellement de type
sous-maxillaire, situées sous la gouttière du nerf dentaire inférieur,
en avant de l’angle, plus rarement de type sublingual, dans la région
prémolaire-canine ou la symphyse. Volontiers asymptomatiques,
elles sont découvertes lors d’un examen radiologique pratiqué pour
un autre motif. Elles réalisent une lacune de quelques millimètres à
2 cm de diamètre, prise pour un kyste ou un améloblastome et dont
seul l’examen histologique précise le contenu. On pense que certains
carcinomes intramandibulaires primitifs (notamment de type
mucoépidermoïde ou adénoïde kystique) naissent de ces inclusions.
Hétérotopies de la base du crâne, de la sphère oto-rhino-
laryngologique (ORL) et buccopharyngée. Elles peuvent être à
l’origine de difficultés thérapeutiques dans certaines localisations,
notamment l’oreille moyenne, le trajet intrapétreux du facial, l’angle
pontocérébelleux, toutes expliquées par l’intrication embryologique
du facial et des deux premières fentes branchiales.
Hétérotopies cervicales. Elles occupent une position variable en
hauteur, sur une ligne oblique tendue de l’oreille à l’extrémité
interne de la clavicule et traversant l’aire thyroparathyroïdienne :
elles peuvent ainsi siéger dans un goitre. Certaines sont situées dans
la paroi d’un kyste (fig 1) ou d’un trajet fistuleux. Elles réalisent
volontiers un nodule situé au bord antérieur du sterno-cléido-
mastoïdien. Celui-ci peut s’aboucher à la peau par un pertuis
laissant sourdre un peu de salive. En l’absence de pertuis, la
tuméfaction peut être le siège de poussées douloureuses et devenir
tendue, simulant un kyste branchial ou une adénopathie.
– Agénésie ou aplasie d’une ou plusieurs glandes salivaires
principales. Elle est en règle associée à des malformations faciales
complexes.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Auriol M et Le Charpentier Y. Pathologie non tumorale des glandes salivaires. Anatomie pathologique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits réservés), Stomatologie, 22-057-B-10, 2001, 9 p.
22-057-B-10 Pathologie non tumorale des glandes salivaires. Anatomie pathologique
1 Hétérotopie salivaire cervicale. À droite, dilatation kystique du canal excréteur. À
gauche, parenchyme salivaire. Hématoxyline-éosine × 70.
– Atrésie canalaire. Elle peut intéresser un ou plusieurs canaux
excréteurs principaux. Elle est source de kystes rétentionnels.
– Polykystose dysgénétique. Décrite par Seifert [32], intéressant presque
exclusivement les parotides (une ou deux), tuméfiées, de l’enfant ou
de l’adulte, elle n’est pas associée à une polykystose rénale,
hépatique ou pancréatique dont on suppose qu’elle partage
néanmoins la physiopathologie (trouble du développement du
système canalaire excréteur). L’anomalie intéresse ici les canaux
intercalaires qui sont très dilatés, réalisant des kystes visibles en
tomodensitométrie ou en sialographie. Au microscope, est réalisé un
aspect en « rayon de miel », partiel ou total. Les cavités, souvent
comblées par des microlithes, sont bordées par un épithélium en
règle cubique et basophile, plus rarement de type apocrine. La
réaction inflammatoire est inconstante et toujours modérée.
– Sialectasies (congénitales parotidiennes). Il s’agit d’ectasies
canalaires, réalisant des boules bien visibles à la sialographie, se
continuant et alternant avec un système canalaire d’aspect normal.
Elles contiennent un matériel épais à l’origine de poussées de
sialadénite.
Pathologie infectieuse
Il s’agit avant tout d’infections bactériennes ou virales.
INFECTIONS BACTÉRIENNES
– Infections bactériennes aiguës à germes communs (pyogènes) [28]. Elles
touchent essentiellement la parotide, plus rarement la sous-
maxillaire. Les germes atteignent le parenchyme salivaire par voie
vasculaire (septicémie) ou par voie canalaire ascendante à partir de
la cavité buccale, surtout lorsque existe une chute importante et
brutale du flux salivaire (collapsus, coma, suites opératoires, prise
médicamenteuse, cachexie). Une cause locale est parfois incriminée
et notamment une anomalie fonctionnelle ou organique de l’appareil
excréteur. Les germes en cause sont le plus souvent le staphylocoque
doré et le streptocoque du groupe A. L’étude au microscope
objective une inflammation exsudative, parfois suppurée
(microabcès parenchymateux), centrée par des canaux excréteurs
dilatés contenant du pus et des amas bactériens. Faute d’un
traitement médical précoce, elle aboutit à la formation d’un abcès
conduisant à la fistulisation en l’absence d’excision chirurgicale.
– Actinomycose. Elle peut atteindre la parotide ou la sous-maxillaire
à partir d’un foyer de voisinage, notamment gingival, lui-même à
point de départ dentaire. D’aspect macroscopique pseudotumoral
ou évocateur (fistule à grains jaunes), elle est identifiée aisément
grâce à l’histologie (grains actinomycosiques) et la culture.
2
Stomatologie
2 Inflammation à cytomégalovirus (parotide). Inclusions basophiles dans les cellu-
les épithéliales d’un canal excréteur. Hématoxyline-éosine × 240.
– Infections bactériennes à pyogènes source de sialadénite chronique non
spécifique. Elles surviennent dans les mêmes circonstances que les
précédentes, auxquelles elles succèdent parfois. Un aspect
pseudotumoral clinique et/ou macroscopique peut être observé. À
l’histologie, aux lésions de sialadénite chronique non spécifique
s’associent des microabcès parenchymateux ou des bouchons
purulents intracanalaires qui seuls permettent, avec la constatation
d’amas bactériens, d’évoquer une étiologie infectieuse.
– Tuberculose. Intéressant la parotide ou la sous-maxillaire, elle est
devenue exceptionnelle. On admet qu’elle naît le plus souvent dans
un ganglion intra- ou juxtaglandulaire. Lorsqu’elle est purement
folliculaire (sans nécrose caséeuse), elle est impossible à distinguer
au microscope d’une sarcoïdose.
INFECTIONS VIRALES
Les plus fréquentes sont les oreillons et l’infection à cytomégalovirus
(CMV).
– Oreillons. L’atteinte parotidienne, bilatérale mais asymétrique, est
volontiers révélatrice de cette infection à paramyxovirus, qui, par
l’intermédiaire d’une virémie, peut toucher de nombreux autres
tissus ou organes (pancréas, gonades, système nerveux central). Au
microscope, c’est l’infiltrat inflammatoire interstitiel qui domine, fait
de lymphocytes et de plasmocytes interacineux ou péricanalaires. Il
s’y associe des lésions de nécrose épithéliale (cellules acineuses ou
canalaires) à type de dégranulation (acini) et de vacuolisation
cytoplasmique avec pycnose nucléaire, mais sans corps d’inclusion
de type viral.
– Infection à CMV. Quelle qu’en soit la forme clinique (prénatale,
néonatale, infantile ou de l’adulte, volontiers chez des sujets
immunodéprimés [32] ), la localisation du virus au niveau du
parenchyme salivaire est possible, avec parfois élimination dans la
salive de cellules caractéristiques. Histologiquement, aux lésions
inflammatoires chroniques, non spécifiques (infiltrats
lymphoplasmocytaires interstitiels), s’associent, au niveau des
cellules épithéliales des acini et surtout des canaux excréteurs, des
images hautement évocatrices de l’infection à CMV : cytomégalie,
volumineuses inclusions (fig 2) intranucléaires acidophiles entourées
d’un halo clair, inclusions cytoplasmiques plus petites et basophiles.
Si nécessaire, le diagnostic peut être confirmé par immuno-
histochimie sur coupes tissulaires.
Lithiase et conséquences
Très fréquente, elle frappe surtout les glandes salivaires principales
mais peut également être observée au niveau des glandes salivaires
Stomatologie Pathologie non tumorale des glandes salivaires. Anatomie pathologique
3 Lithiase sous-maxil-
laire. Calcul blanchâtre
distendant le canal de
Wharton.
4 Lithiase sous-maxillaire. Canal excréteur dilaté par un calcul. Inflammation de la
glande en périphérie. Hématoxyline-éosine × 60.
5 Lithiase sous-maxillaire. Parenchyme altéré avec disparition des acini et infiltrats
inflammatoires lymphocytaires. Hématoxyline-éosine × 150.
accessoires. C’est la glande sous-maxillaire qui est le plus souvent
atteinte. Le calcul (fig 3, 4), latent ou symptomatique (« colique »),
est radiotransparent dans 20 % des cas mais objectivé alors par la
sialographie. Il est volontiers ovoïde, dur, blanchâtre, stratifié à la
coupe, riche en sels de calcium (carbonates ou phosphates). Le canal
qui l’héberge, dilaté, peut avoir une paroi d’aspect normal ou
remanié : nécrose ou métaplasie, notamment malpighienne, de son
épithélium de revêtement ; infiltrats inflammatoires ; fibrose. Outre
le (ou les) calcul(s), sa lumière renferme des bouchons muqueux.
Des altérations parenchymateuses sont observées dans les formes
évoluées : fibrose plus ou moins riche en infiltrats inflammatoires,
atrophie acineuse (fig 5), ectasies et prolifération canalaires,
métaplasie malpighienne.
22-057-B-10
Sialadénites chroniques non
spécifiques (adultes, enfants)
Elles sont définies par la présence, au niveau d’une partie ou de la
totalité d’une glande salivaire, principale ou accessoire, d’une fibrose
inflammatoire (lymphocytes et plasmocytes) interacineuse et/ou
péricanalaire, d’allure macroscopique et clinique parfois inquiétante
car pseudotumorale.
Le retentissement sur les structures épithéliales est variable :
acineuses (atrophie, ectasies, hyperplasie ductulaire) ou canalaires
(distension, moules muqueux, microlithes, métaplasie de
l’épithélium de revêtement).
Dans la majorité des cas, aucune cause particulière ni aucune
étiquette ne peuvent être attribuées à ces lésions inflammatoires non
spécifiques.
Néanmoins, trois cadres anatomiques très particuliers, au demeurant
très rares, ont été individualisés (Seifert) [31].
– Sialadénite chronique électrolytique. Elle se traduit par une
microlithiase précédée par des moules mucoprotéiques.
– Sialadénite chronique sclérosante pseudotumorale de la sous-maxillaire
ou tumeur de Küttner. Elle présente macroscopiquement un aspect
pseudocirrhotique sans calcul ni distension canalaire. Au plan
microscopique, elle est marquée par l’importance de la destruction
parenchymateuse et de l’infiltration lymphoïde nodulaire
péricanalaire.
– Sialadénite chronique à rechutes ou parotidite chronique à rechutes [23].
Cette affection d’étiologie inconnue affecte essentiellement une ou
les deux parotides, plus rarement la sous-maxillaire. Elle comporte,
plusieurs fois par an, des poussées fluxionnaires durant quelques
jours. L’image histologique, parfois réduite à la présence de quelques
moules muqueux dans un arbre excréteur modérément dilaté,
comporte le plus souvent en outre des lésions inflammatoires non
spécifiques.
Lésions kystiques acquises des glandes
salivaires
– Kystes canalaires salivaires ou kystes des canaux excréteurs. Il s’agit
de kystes acquis du sujet âgé, parotidiens ou sous-maxillaires, à
contenu en règle non muqueux : de tels kystes sont le plus souvent
liés à la dilatation d’un canal excréteur du fait d’une obstruction
dont la cause n’est le plus souvent pas retrouvée. Il s’agit donc en
fait de kystes rétentionnels. La lésion est en règle unique, de 3 à
4 cm de diamètre en moyenne, uniloculaire, à contenu citrin. Au
microscope, la paroi du kyste est constituée d’une épaisse bande de
tissu fibreux pauvre en cellules inflammatoires. L’épithélium de
bordure est d’aspect variable (cubique, cylindrique, stratifié,
malpighien). Le parenchyme autour est atrophique.
– Kyste lymphoépithélial [16]. Considéré tantôt comme le résidu d’une
fente branchiale (kyste amygdaloïde), tantôt comme la kystisation
d’inclusions épithéliales intraganglionnaires, il ne s’observe guère
qu’au niveau de la parotide. Rencontré chez l’adulte d’âge moyen, il
s’agit le plus souvent d’un kyste uniloculaire de petite taille (1 à
2 cm de diamètre). Son aspect histologique est celui d’un kyste
canalaire salivaire, si l’on excepte la présence, sous l’épithélium, de
volumineux nodules lymphoïdes pourvus de centres germinatifs.
– Hyperplasie lymphoïde kystique des glandes salivaires des sujets VIH
positifs [7, 12]. L’atteinte parotidienne est de loin la plus fréquente
(90 % des cas), uni- ou bilatérale, parfois à rechutes ou « à bascule ».
L’atteinte des sous-maxillaires ou des sublinguales, beaucoup plus
rare, est presque toujours associée à une atteinte parotidienne. La
ou les glandes, de consistance souple ou molle, présentent à la coupe
des cavités kystiques à contenu liquidien citrin. L’étude
histopathologique (fig 6, 7) montre :
– des cavités kystiques bordées par un épithélium le plus souvent
en métaplasie malpighienne mais sans kératinisation de surface.
Cet épithélium est le siège d’une intense exocytose à lympho-
cytes T ;
3
22-057-B-10 Pathologie non tumorale des glandes salivaires. Anatomie pathologique
6 Hyperplasie lymphoïde kystique (parotide. Patient à virus de l’immunodéficience
humaine positif). Large cavité kystique à droite. Petite cavité à gauche. Tissu lymphoïde
détruisant la glande. Hématoxyline-éosine × 150.
7 Hyperplasie lymphoïde kystique (parotide. Patient à virus de l’immunodéficience
humaine positif). Canal kystique avec métaplasie malpighienne partielle de
l’épithélium. Lymphocytes en périphérie. Hématoxyline-éosine × 240.
– un parenchyme, siège de lésions de sialadénite myoépithéliale
identiques à celles observées au cours des sialadénites
auto-immunes ;
– un tissu lymphoïde hyperplasique revêtant le même aspect que
celui observé au niveau des adénomégalies des sujets VIH positifs
lors de l’hyperplasie lymphoïde « atypique » : gros follicules
secondaires dépourvus de cellules du manteau, riches en cellules
réticulaires dendritiques qui contiennent du virus [24] et pénétrés
par des traînées de T lymphocytes CD8+ responsables d’une
folliculolyse avec importante réaction macrophagique.
L’histogenèse de cette curieuse lésion prête à discussion. Pour
certains, elle se développerait aux dépens d’inclusions épithéliales
intraganglionnaires. Pour d’autres, il s’agirait de l’évolution
particulière, sur un mode kystique, d’une variété de sialadénite
auto-immunitaire.
Sialadénites allergiques
et auto-immunes
– Sialadénites allergiques [33]. Quoique rares, les allergènes en cause
sont très variés (pollens, métaux lourds, médicaments, surtout
phénylbutazone et furantoïne) et atteignent le parenchyme salivaire
soit par voie hématogène, soit par voie canalaire. Les images
histologiques, obtenues grâce à des modèles expérimentaux, sont
celles d’une sialadénite aiguë où l’on pourrait noter la présence de
polynucléaires éosinophiles.
4
Stomatologie
8 Lésion lymphoépithéliale bénigne. Îlot épimyoépithélial. Hématoxyline-éosine
× 150.
– Sialadénites auto-immunes. Elles sont responsables de plusieurs
cadres nosologiques :
– la lésion lymphoépithéliale bénigne est observée dans les
glandes salivaires principales (parotide 85 % des cas, sous-
maxillaire 15 %). Histologiquement, elle est définie par
l’association à une sialadénite chronique lymphocytaire d’îlots
épimyoépithéliaux (fig 8) [14] caractéristiques : foyers ronds ou
ovoïdes associant cellules épithéliales et myoépithéliales en plages
syncitiales dissociées par un lacis intercellulaire de matériel
membranoïde. Cette lésion, isolée ou parfois associée à un
syndrome de Gougerot-Sjögren, est susceptible de se transformer
en lymphome du type MALT (mucosae associated lymphoid
tissue) [21] ;
– le syndrome de Mikulicz ne diffère de la précédente lésion que
par son atteinte pluriglandulaire, parotidienne et sous-maxillaire.
Il a le même substratum anatomique, sauf dans de rares cas où
l’étude histologique révèle une sarcoïdose ;
– le syndrome de Gougerot-Sjögren, qu’il soit primitif ou
secondaire, se traduit dans les glandes salivaires, par une
infiltration lymphocytaire d’intensité variable.
Parmi les critères diagnostiques cliniques et histologiques [36-38] du
syndrome, figure la biopsie des glandes salivaires. Celle-ci n’est plus
guère pratiquée dans les glandes salivaires principales (en raison
des risques notamment de fistule et, pour la parotide, de lésion
nerveuse), si l’on excepte la biopsie de la glande sublinguale [1] d’une
grande innocuité et d’une grande sensibilité du fait de l’importance
du volume de parenchyme ramené.
En pratique, une biopsie à visée diagnostique ne porte donc le plus
souvent que sur les glandes salivaires accessoires : ce sont
essentiellement les glandes labiales inférieures qui sont prélevées,
par excision chirurgicale après incision de la muqueuse selon la
technique de Daniels [13].
Le critère diagnostique, classique mais toujours valable car fiable et
relativement spécifique, quoique à la sensibilité insuffisante, est le
score de Chisholm et Mason [6].
Degré densité de lymphocytes par 4 mm2 de surface de tissu
salivaire :
– 0 : nulle ;
– 1 : infiltrat léger (sans focus) ;
– 2 : infiltrat modéré, moins d’un focus ;
– 3 : un focus ;
– 4 : plus d’un focus (focus = amas de 50 lymphocytes ou plus)
(fig 9, 10).
La barre diagnostique est représentée par le degré 3 : au moins un
focus par 4 mm2 de surface glandulaire examinée. Ce score n’intègre
pas d’éventuelles altérations épithéliales associées, au demeurant
inconstantes.
Stomatologie Pathologie non tumorale des glandes salivaires. Anatomie pathologique
9 Syndrome de Gougerot-Sjögren (glande salivaire accessoire). Plusieurs nodules
lymphoïdes dans une glande caractérisant un degré 4 de Chisholm et Mason.
10 Syndrome de Gougerot-Sjögren (glande salivaire accessoire). Focus composé
d’un amas de lymphocytes et centré par un canal excréteur. Hématoxyline-éosine
× 150.
Outre cette sialadénite lymphocytaire focale, des altérations
épithéliales sont parfois surajoutées : lésions de l’épithélium
canalaire avec expression anormale des molécules du complexe
majeur d’histocompatibilité [36] et ectasie des canaux intra- et
extralobulaires. Certains les considèrent comme précoces [9] et
évocatrices d’un processus dysimmunitaire, d’autres comme tardives
et non spécifiques [26].
[11, 33]
RÉACTION DU GREFFON CONTRE L’HÔTE (GVH)
Elle est pratiquement constante en cas d’allogreffe de moelle
osseuse, quoique plus ou moins limitée par les traitements
immunosuppresseurs. L’atteinte des glandes salivaires peut être
observée aussi bien en cas de GVH aiguë que de GVH chronique où
elle prédomine. La biopsie de glandes salivaires accessoires peut
objectiver, selon Sale et al [29], une sialadénite lymphocytaire focale
de degré 3 ou 4 de Chisholm et Mason (degré 1 de Sale) à laquelle
peuvent s’associer (degré 2 de Sale) des lésions de l’épithélium
canalaire (exocytose à lymphocytes T CD8 + avec nécrose
monocellulaire des cellules épithéliales) et distension des canaux.
Glandes salivaires et maladies
générales. Collagénoses
– Sialadénite lymphocytaire focale. La constatation, chez un sujet
porteur d’une collagénose, d’une sialadénite lymphocytaire focale
22-057-B-10
11 Sarcoïdose (parotide). Nombreux follicules épithélioïdes sans nécrose.
Hématoxyline-éosine × 140.
de degrés 3 ou 4 de Chisholm et Mason [6] peut s’intégrer à un
syndrome de Gougerot-Sjögren dit secondaire, ou s’observer en
dehors de lui et même de tout syndrome sec : cette éventualité est
particulièrement fréquente au cours de la maladie rhumatoïde.
– Images autres. Chez un sujet porteur d’une collagénose, qu’il y ait
eu ou non un syndrome sec, la biopsie des glandes salivaires
accessoires, en dehors des lésions de sialadénite lymphocytaire
focale (cf supra) peut montrer : une vascularite (microvascularite),
même en l’absence de toute symptomatologie systémique, surtout
au cours du lupus érythémateux systémique ; une fibrose collagène
périvasculaire ou interstitielle plus diffuse, au cours de la
sclérodermie ; des dépôts amyloïdes.
Sarcoïdose [20]
L’atteinte macroscopique (et clinique) des glandes salivaires
principales et notamment des parotides est notée chez 1 à 5 % des
sujets porteurs d’une sarcoïdose. Elle peut s’associer à une uvéite,
une atteinte des glandes lacrymales et à la paralysie d’un ou
plusieurs nerfs crâniens, notamment du facial, définissant le
syndrome d’Heerfordt. En revanche, un syndrome sec est inhabituel.
La biopsie parotidienne, jadis réalisée, est remplacée par la biopsie
des glandes salivaires accessoires.
L’atteinte des glandes salivaires accessoires est inconstante, même
dans les sarcoïdoses prouvées anatomiquement dans d’autres sites :
sa fréquence varie énormément (5 à 50 %) selon les séries,
probablement surtout en raison des variations dans les types de
recrutement. Elle serait la plus élevée chez les patients porteurs d’un
« pseudolymphome hilaire » avec ou sans syndrome de Löfgren.
Elle réalise, comme partout ailleurs, une atteinte folliculaire (cellules
épithélioïdes et cellules géantes) (fig 11, 12) sans nécrose caséeuse.
Les diagnostics différentiels au niveau des glandes salivaires
accessoires sont les lésions de la maladie de Crohn [30] , de la
tuberculose ou de la cheilite granulomateuse de Miescher. En fait,
dans tous ces cas existe, en outre, une ulcération muqueuse ou un
aspect clinique très anormal des glandes salivaires.
Amylose [18]
Parfois révélée par une augmentation de volume des glandes
salivaires principales ou accessoires (nodules « tapioca » sur les
lèvres ou la muqueuse buccale), une macroglossie avec empreintes
des dents ou un syndrome sec, les dépôts amyloïdes sont le plus
souvent découverts à l’examen histologique de glandes salivaires
accessoires biopsiées à titre « systématique » : cette biopsie, à la
condition de ramener un nombre suffisant de glandes, possède une
5
22-057-B-10 Pathologie non tumorale des glandes salivaires. Anatomie pathologique
12 Sarcoïdose (glande salivaire accessoire). Follicules épithélioïdes avec une cellule
géante en haut. Hématoxyline-éosine × 60.
13 Amylose (biopsie de glande salivaire accessoire). Dépôts faiblement éosinophiles
autour d’un canal excréteur et dans l’interstitium de la glande avec raréfaction des
acini. Hématoxyline-éosine × 60.
spécificité de près de 100 % et une sensibilité de 85 % à 90 %, égales
à celles des autres sites biopsiques (notamment rectal). Les dépôts
sont d’intensité variable (fig 13), tantôt majeure à type de
pseudosclérose avec atrophie acineuse secondaire, tantôt minime,
risquant alors d’être méconnus. Ils sont interstitiels (interacineux
et/ou péritubuleux) et/ou vasculaires. Le rouge Congo (fig 14, 15),
la thioflavine T, l’anticorps anticomposé P (sur coupes à congélation)
viennent authentifier la nature amyloïde des dépôts que d’autres
anticorps, pour la plupart également utilisables seulement sur
coupes à congélation, viendront « typer » (anti-K et k pour les
amyloses AL, anti-SA pour les amyloses AA également utilisables
sur coupes en paraffine), antitransthyrétrine pour les amyloses
périodiques et familiales.
Affections métaboliques
– Hémochromatose. Elle peut être à l’origine d’une surcharge ferrique
au niveau du cytoplasme des cellules des acini glandulaires séreux,
ou muqueux, bien objectivée par la coloration de Perls.
– Mucoviscidose [15]. Elle s’accompagne de lésions de la plupart des
glandes exocrines (pancréas, glandes salivaires, glandes sudoripares,
glandes bronchiques). Les glandes muqueuses ou mixtes sécrètent
un mucus anormal, épais, anormalement riche en sodium, en
calcium et en phosphore mais qui, malgré cela, n’aboutit guère à la
formation de calculs macroscopiques, sauf au niveau des glandes
sous-maxillaires qui sont souvent volumineuses. En revanche,
6
Stomatologie
14 Amylose (glande salivaire accessoire). Nombreux dépôts colorés par le rouge
Congo × 60.
15 Amylose (glande salivaire accessoire). Dépôts biréfringents après coloration par le
rouge Congo et étude en lumière polarisée × 250.
l’étude ultrastructurale objective de nombreux cristaux
d’hydroxyapatite dans le cytoplasme des cellules acineuses et dans
le mucus présent dans la lumière des acini et des canaux. Au plan
de l’histologie standard, les lésions sont maximales au niveau des
sous-maxillaires et des sublinguales. L’image de base est représentée
par la distension des lumières des acini et des canaux excréteurs par
un mucus dense, parfois disposé en strates concentriques (aspect en
« pelure d’oignon »). Il s’y associe une atrophie plus ou moins
intense des acini et une fibrose collagène non inflammatoire.
Lésions iatrogènes des glandes
salivaires
– Radiations ionisantes [10]. Il s’agit d’un problème non négligeable
en pratique clinique étant donné la fréquence des irradiations
cervicofaciales délivrées à diverses variétés de tumeurs malignes.
Les aspects lésionnels ont pu être précisés essentiellement grâce à
des données expérimentales. Les lésions précoces associent des
lésions vasculaires exsudatives communes à tous les tissus (nécrose
fibrinoïde, thrombi, œdème périvasculaire riche en protéines) et des
lésions parenchymateuses portant sur les cellules « nobles » (des
acini ou des canaux striés) qui présentent un cytoplasme dégranulé,
peu coloré et un noyau pycnotique. Lorsque les lésions de nécrose
ne sont pas massives, une régénération peut survenir, après la phase
de détersion, à partir des canaux intercalaires. Elle aboutit, après un
stade d’hyperplasie ductulaire durant de quelques semaines à
quelques mois, à une régénération d’aspect variable : parfaite,
Stomatologie Pathologie non tumorale des glandes salivaires. Anatomie pathologique
16 Sialadénite chronique postradique (glande sous-maxillaire). Atrophie de la glande
avec persistance de quelques canaux. Infiltrats inflammatoires associés. Hématoxyline-
éosine × 60.
incomplète, déviée (métaplasique : malpighienne et/ou mucipare).
Les conséquences anatomiques finales sont le fait de l’étendue et de
l’intensité des dépôts initiaux d’une part, et de la quantité, de la
qualité, de l’intensité de la régénération d’autre part. On peut ainsi,
selon les cas, aboutir à un aspect quasiment normal, des plages
fibreuses cicatricielles alternant avec de vastes secteurs d’aspect
normal ou à un aspect de scléroatrophie majeure (fig 16).
– Médicaments. Il n’est pas certain que la fibrose interstitielle et les
altérations épithéliales non spécifiques (ectasies canalaires, atrophie
des acini) parfois attribuées à une prise médicamenteuse le soient
réellement.
Hypertrophie des glandes salivaires
ou sialadénose [8]
Ce terme désigne les augmentations de volume, non tumorales et
non inflammatoires, portant sur les glandes salivaires principales et
dues à des anomalies métaboliques et/ou sécrétoires : les parotides
sont de loin les glandes salivaires le plus souvent touchées.
Il s’agit d’une affection de l’adulte que l’on rattache habituellement
à une cause générale plus ou moins apparente : carence
nutritionnelle ou boulimie, diabète, alcoolisme avec ou sans cirrhose
hépatique, insuffisance rénale, perturbations hormonales féminines
(prépuberté, grossesse, préménopause), hypo- ou hyperthyroïdie,
traitement, notamment antihypertenseur.
La biopsie montre, au stade floride de la maladie, un aspect
microscopique que l’on peut ne pas percevoir si l’on n’est pas
sensibilisé à ce problème diagnostique : l’hypertrophie acineuse.
Celle-ci est due à une hypertrophie des cellules acineuses qui
atteignent une taille de 50 à 70 µm au lieu des 30 à 40 µm habituels.
Outre leur grande taille, ces cellules présentent un cytoplasme
inhabituellement granuleux (fig 17) ou vacuolaire au sein duquel la
microscopie électronique montre un très grand nombre de granules
sécrétoires. Elle visualise en outre des altérations des cellules
myoépithéliales et surtout des terminaisons du système nerveux
autonome qui seraient, pour beaucoup, à l’origine de la lésion.
L’affection évolue vers une atrophie parenchymateuse
(probablement liée à un épuisement sécrétoire) sans aucun infiltrat
inflammatoire mais masquée au plan clinique par une lipomatose
de substitution.
Lésions pseudotumorales des glandes
salivaires
– Mucocèles [19]. Ce terme générique désigne l’accumulation de
mucus dans une cavité qui réalise au plan clinique un nodule
d’apparence tumorale et de taille variable. Lorsque cette cavité est
22-057-B-10
17 Sialadénose parotidienne. Acini séreux avec cellules à cytoplasme très granuleux.
Hématoxyline-éosine × 160.
18 Mucocèle labiale infé-
rieure.
bordée par un épithélium, on parle de mucocèle par rétention. Dans
le cas contraire, de loin le plus fréquent, on parle de mucocèle par
extravasation.
– Mucocèles par extravasation. Représentant 80 à 90 % des
mucocèles, elles siègent presque exclusivement au niveau des
glandes salivaires accessoires, notamment labiales inférieures où
elles sont probablement provoquées par la rupture accidentelle
d’un canal excréteur du fait d’une automorsure accidentelle. Elles
réalisent typiquement un nodule de 5 à 10 mm de diamètre
(fig 18) bien limité, de consistance molle, de couleur bleutée. Au
microscope, on visualise, au sein du chorion, une accumulation
de mucus (fig 19) authentifiée par une coloration par le bleu
Alcian. Ce mucus extravasé suscite l’apparition d’un granulome
macrophagique de type résorptif.
– Mucocèles par rétention. Développées aux dépens des glandes
salivaires accessoires, elles sont dues à l’accumulation de mucus
dans la lumière d’un canal dilaté par une obstruction
constitutionnelle ou acquise (traumatisme, bouchon muqueux,
microlithes, tumeurs bénignes) de sa portion proximale. Elles
s’observent essentiellement chez les sujets âgés et possèdent un
siège ubiquitaire dans la muqueuse buccale. La cavité contenant
le mucus est ici bordée par un épithélium d’aspect variable. Le
mucus peut contenir des microlithes.
– Il existe des mucocèles mixtes dont le prototype est la ranula
(grenouillette), développée dans la glande sublinguale.
– Sialométaplasie nécrosante [2, 4]. Cette affection, qui peut être prise
pour une tumeur (maligne) tant au plan clinique (tuméfaction ou
ulcération cratériforme) qu’histologique, intéresse dans plus de 90 %
des cas des glandes salivaires accessoires de la cavité buccale, et
notamment le palais (75 % des cas) où elle touche volontiers la
jonction palais dur-palais mou. Les autres sites de prédilection sont
la lèvre inférieure, la région rétromolaire de la gencive, la langue.
On considère en fait qu’il s’agit d’un véritable infarctus (Donath)
frappant une glande salivaire accessoire et source de métaplasie
malpighienne « explosive » pseudotumorale qui évolue
7
22-057-B-10 Pathologie non tumorale des glandes salivaires. Anatomie pathologique Stomatologie

19 Mucocèle. Cavité sans 20 Sialométaplasie nécro-

revêtement épithélial, avec sante (glande salivaire ac-
mucus dans la lumière. cessoire médiopalatine).
Hématoxyline-éosine × 150. Métaplasie malpighienne
des canaux excréteurs et né-
crose du parenchyme sali-
vaire sous-jacent. Hémato-
xyline-éosine × 60.

spontanément vers la guérison. Au plan histologique (fig 20), la

lésion initiale (à type de nécrose ischémique [de coagulation]
rapidement entourée par une réaction inflammatoire) est rarement
vue car la biopsie n’est que rarement pratiquée à ce stade. Une
métaplasie malpighienne extensive intéresse alors les lobules ou peut ne pas avoir été intéressée par le prélèvement. Le danger
glandulaires périphériques (non nécrosés) : elle passe souvent au est alors grand de porter un diagnostic de carcinome épidermoïde,
premier plan, alors que la nécrose peut avoir disparu (résorption) devant ces massifs qui paraissent infiltrer le chorion.

8
Stomatologie Pathologie non tumorale des glandes salivaires. Anatomie pathologique
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