Collge des Enseignants de Pneumologie

Rfrentiel pour la prparation de lECN

Pr Crestani (Paris), Pr Cottin (Lyon)
Pr Israel Biet (Paris), Pr Reynaud-Gaubert (Marseille)
Pr Marquette (Nice)

Dernire mise jour : Juin 2010

Pneumopathies interstitielles diffuses

item 120

Objectifs denseignements tels que dfinis dans le programme de lECN :

Diagnostiquer une pneumopathie interstitielle diffuse

Objectifs pdagogiques terminaux dfinis par le Collge des Enseignants de Pneumologie

1. Connatre la dfinition des pneumopathies interstitielles diffuses

2. Connatre les signes cliniques et radiologiques des pneumopathies interstitielles

diffuses (encore appeles pneumopathies infiltrantes ou infiltratives diffuses)

3. Connatre les caractristiques fonctionnelles respiratoires (EFR) des pneumopathies

interstitielles diffuses

4. Savoir orienter ltiologie en fonction du caractre aigu ou chronique, primitif ou

secondaire et de ltat immunitaire du patient (immunocomptence versus
immunodpression).

5. Connatre les principales causes

6. Connatre la stratgie diagnostique initiale devant une pneumopathie interstitielle

diffuse

7. Connatre les manifestations et les principaux critres du diagnostic des principales

pneumopathies interstitielles diffuses (Sarcodose, Fibrose pulmonaire idiopathique,
Pneumopathie dhypersensibilit, Pneumopathie Interstitielle Non Spcifique,
Pneumoconioses)
Points cls

1. Les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) rassemblent plus dune centaine dentits
diffrentes dont le point commun est de donner des opacits infiltratives diffuses sur la
radiographie pulmonaire.
2. Contrairement ce que le terme pneumopathie interstitielle pourrait laisser croire, les maladies
en cause, si elles touchent essentiellement le compartiment interstitiel du poumon, peuvent
aussi concerner le compartiment alvolaire.
3. Les PID peuvent tre classes en fonction de leur caractre aigu ou chronique et de leur
cause, connue ou inconnue.
4. Les PID aigus sont domines par les causes infectieuses et hmodynamiques.
5. Le lavage broncho-alvolaire est lexamen cl au cours des PID aigues fbriles
6. Le bilan cardiologique est indispensable au cours des PID aigues non fbriles
7. PID sub-aigues ou chroniques sont domines par la sarcodose, la fibrose pulmonaire
idiopathique, les fibroses pulmonaires associes aux connectivites, la lymphangite
carcinomateuse et linsuffisance cardiaque
8. La prsentation clinique et les EFR des PID sont peu discriminatives.
9. Le scanner thoracique reprsente la pierre dangle de lorientation tiologique des PID sub-
aigues ou chroniques
10. La prise en charge optimale ncessite la collaboration dexperts spcifiquement forms au
diagnostic des maladies interstitielles pulmonaires (cliniciens, radiologues, anatomo-
pathologistes, chirurgiens) toutes les tapes de la dmarche diagnostique.

2/31
I. INTRODUCTION
Les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) regroupent les pathologies respiratoires de causes
et de mcanismes varis, dont le point commun est de se traduire radiologiquement par des
opacits infiltratives diffuses. Anatomiquement latteinte de linterstitium pulmonaire (tissu
conjonctif de soutien des axes broncho-vasculaires, cloisons interlobulaires et intra-alvolaires,
tissu sous-pleural) est au 1er plan. Linterrogatoire, la prsentation clinique (aigue ou chronique), la
smiologie radiologique et le lavage broncho-alvolaire sont les lments essentiels du
diagnostic des PID. La prsentation clinique, radiologique et fonctionnelle et le raisonnement
diagnostique face aux PID aigues et chroniques sont dvelopps. La prsentation des principales
PID chroniques est expose en annexe, lexception de la sarcodose qui fait lobjet dun chapitre
spcifique.

II. PRESENTATION CLINIQUE

Le plus souvent :
dyspne deffort, non spcifique, dapparition trs progressive
toux non productive.
Plus rarement
dcouverte fortuite sur une radiographie ralise pour une autre indication
tableau clinique demble svre (insuffisance respiratoire aigu)

III. PRESENTATION RADIOLOGIQUE

III.1 La radiographie pulmonaire1
Elle montre typiquement
des opacits non confluentes,
contours nets,
le plus souvent non systmatises
bilatrales, plus ou moins symtriques
associant des nodules (figure 1 et 2) de taille variable, des infiltrats et des lignes. Quand les
lignes sentrecroisent, elles dessinent un rseau, encore appel rticulations (du latin rete,
filet; en anglais network).
La radiographie pulmonaire montre plus rarement
un pseudo aspect de bronchectasies kystiques ou demphysme (cest le scanner
thoracique qui corrige le diagnostic)
un aspect normal (< 10 % des PID) et cest le scanner qui dtecte la PID

1
La qualit technique de la radiographie est fondamentale pour une analyse prcise des opacits interstitielles.

3/31
III.2 Le scanner thoracique : lexamen cl
2
son analyse ncessite une technique parfaite et un radiologue expriment
il caractrise les lsions lmentaires,
il apprcie ltendue et la distribution anatomique des lsions :apicales/basales, centrales /
priphriques
3
il permet dvaluer la rversibilit des lsions .
il permet dobjectiver les potentielles pathologies intriques

III.3 la smiologie radiologique lmentaire

III.3.1 Nodules (figures 1, 2 et 3)

Taille variable

Dfinition
Miliaire (grain de mil) < 3 mm
Micronodules < 6 mm
Nodules 6 10 mm
Macronodules 10 30 mm
Masse > 3 cm

Distribution
Au hasard (figure 1)
Prfrentielle : sous pleurale ; pribronchovasculaire (figure 3) ; pribronchiolaire (figure 4).

Contours : nets ou flous (figure 4)

2
Lexamen doit comporter des coupes fines (1-1,5mm) reconstruites en haute rsolution permettant lanalyse du parenchyme
pulmonaire mais galement des coupes paisses (5-10 mm) sans et avec injection de produit de contraste iod, reconstruites en
fentres mdiastinales et parenchymateuses, afin danalyser de faon optimale la plvre (paississement, calcifications), de rechercher
des adnopathies, et dexplorer le parenchyme pulmonaire dans sa totalit. Le scanner doit tre ralis avant la fibroscopie dont il
guidera les prlvements.
3
Les opacits rticules et le nid dabeille sont trs fortement associs lexistence dune fibrose irrversible. Les opacits en verre
dpoli sont potentiellement rversibles.

4/31
Figure 1 : miliaire tuberculeuse : micronodules contours nets, < 3 mm, de distribution diffuse
dans le parenchyme pulmonaire. De gauche droite et de haut en bas : radiographie de
thorax, mme clich, zoom sur le lobe inf droit , scanner thoracique, coupe en fentre
parenchymateuse ; comparaison au mme niveau de coupe dun poumon droit normal
avec et laspect de la miliaire de ce patient

5/31
Figure 2 : Mtastases pulmonaires dun cancer thyrodien : nodules et macronodules contours
nets (on note aussi lexistence dun panchement pleural droit).

Figure 3 : Parenchyme pulmonaire normal (gauche). Sarcodose avec micronodules distribus

en sous pleural (plvre paritale et le long des scissures) et le long des parois
bronchiques et des vaisseaux (droite). Il rsulte de cette distribution une irrgularit et
un paississement des parois bronchiques. La grande scissure est marque par les
flches.

6/31
Figure 4 : Parenchyme pulmonaire normal (gauche). Pneumonie dhypersensibilit (PHS) avec
prsence de nodules de faible densit contours flous distribution pribonchiolaires
(droite).

III.3.2 Lignes et rticulations

Les lignes correspondent le plus souvent laccentuation ou la visualisation de structures
anatomiques normalement non visibles.
Septa inter-lobulaires (SIL)
chaque lobule pulmonaire est centr sur une bronchiole terminale accompagne de son
artre centro-lobulaire
les septa sparent les lobules pulmonaires (figure 5)
ces septa contiennent le retour veineux pulmonaire et le retour lymphatique (figure 6)
lpaississement des SIL se traduit par des lignes nettes dessinant des polygones la
priphrie du poumon (figure 7), constituant un rseau grandes mailles souvent
rgulires, mieux visible aux apex et aux bases.

7/31
Figure 5 : reprsentation schmatique du lobule pulmonaire

Figure 6 : Homme, 45 ans fumeur. Dpts de poussire (anthracose) dans les lymphatiques
prsents dans les SIL, marquant les limites des lobules pulmonaires la priphrie du
poumon, sous la plvre viscrale (vue en thoracoscopie).

8/31
Figure 7 : Lymphangite carcinomateuse. Radiographie thoracique montrant un syndrome
rticulo-nodulaire. Scanner en haute rsolution (coupes passant par lapex et par la
base du poumon gauche) montrant un paississement des septa inter-lobulaires (SIL)
dessinant la priphrie des lobules pulmonaires (les flches dsignent des artres
centro-lobulaires).

9/31
Rticulations intra-lobulaires (RIL)
opacits linaires entrecroises agences en rseau petites mailles le plus souvent
irrgulires, prdominant dans les rgions sous-pleurales (figure 8)
correspondent lpaississement de linterstitium pri-bronchiolaire intra-lobulaire

Figure 8 : RIL dans le cadre dune pneumopathie interstitielle non spcifique (PINS).

Les lignes peuvent aussi correspondre des bandes de fibrose ou datlectasie parallles ou
perpendiculaires la plvre essentiellement aux bases (voir asbestose).

III.3.3 Epaississement pri-bronchovasculaire et des interfaces (scissure, plvre)

Rgulier : non spcifique
Irrgulier (spicul ou nodulaire): plus spcifique de certaines affections comme la
lymphangite carcinomateuse ou la sarcodose (figure 3)

III.3.4 Hyperdensits
Condensations pulmonaires :
hyperdensit effaant les scissures, les contours des vaisseaux et les parois bronchiques
parfois avec bronchogramme arique (figure 9).
traduisent un comblement alvolaire par du liquide, des cellules ou une substance
amorphe4

4
si lespace avolaire ne fait pas proprement parler de linterstitium pulmonaire, le fait que les affections qui comportent des
condensations se traduisent sur la radio de thorax par des opacits infiltratives diffuses les inclut de facto dans les PID

10/31
Figure 9 : Pneumonie organise cryptognique (POC) se traduisant par des condensations
bilatrales, de densit variables, limites floues ou nettes, de localisation
priphrique, certains contenant un bronchogramme arique

Verre dpoli :
hyperdensit neffaant pas les contours des vaisseaux ni les parois bronchiques (figure 10
et 11)
traduisent un comblement alvolaire (cf ci-dessus) ou une redistribution du flux sanguin
capillaire

Figure 10 : hmorragie alvolaire se traduisant par des plages de verre dpoli diffuses

11/31
Figure 11 : carcinome bronchiolo-alvolaire se
traduisant une plage de verre dpoli
localise

III.3.5 Kystes
Kystes paroi fine (figure 12)
Espaces ariques de forme arrondie limits par une paroi fine, spars les uns des autres
par du poumon normal
Diamtre de quelques mm plusieurs cm, forme variable
Diagnostic diffrentiel : emphysme, bronchectasies

Figure 12 : Histiocytose langerhansienne se traduisant par lassociation de kystes, de nodules

pleins, des nodules trous et de lsions de destruction parenchymateuse de forme
alatoire manant de la confluence de kystes.

12/31
Kystes en rayon de miel, encore appeles images en nids dabeilles (figure 13)
Espaces kystiques ariques limits par des parois paissies, jointifs, en couches
successives
disposition sous-pleurale,
Traduit le stade ultime de la fibrose pulmonaire

Figure 13 : rayon de miel ou images en nids dabeille au cours dune fibrose pulmonaire
idiopathique

III.3.6 Bronchectasies par traction (figure 14)

il ne sagit pas proprement de bronchectasies car la paroi bronchique est normale
elles rsultent de la traction exerce sur les parois bronchiques quand llasticit du
parenchyme diminue quelle quen soit la cause (et en particulier dans les PID).
elles ne partagent pas les consquences des bronchectasies (infection, hmoptysie)

13/31
Figure 14 : Bronchectasies par traction au cours dune fibrose pulmonaire idiopathique

IV PRESENTATION FONCTIONNELLE
Les Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) montrent typiquement :
un trouble ventilatoire restrictif (TVR) caractris par
une diminution homogne des volumes (capacit vitale) et donc des dbits (VEMS)
avec un rapport VEMS/CVF normal (> 70%)
une diminution de la capacit pulmonaire totale (CPT) < 80% de la valeur thorique
une altration de la fonction changeur pulmonaire caractrise par
une diminution de la diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) tmoin dun trouble de
la diffusion alvolo- capillaire)
une dsaturation oxygne (SpO2) au test de marche de 6 minutes (TM6)
une hypoxmie, initialement leffort puis au repos

14/31
V. LES ELEMENTS DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

V.1. La prsentation aigue ou chronique

Les PID aigues ont un profil dtiologies fort diffrent de celui des PID subaigues ou chroniques.
Leur prise en charge diagnostique et thrapeutique est bien codifie (cf infra).

V.2. Le contexte pidmiologique

ge et sexe
Entre 20 et 40 ans, la sarcodose et les PID associes aux maladies systmiques sont plus
frquentes.
Au-del de 50 ans, la fibrose pulmonaire idiopathique et les pneumoconioses occupent les
1res places.
La lymphangioliomyomatose (LAM) sobserve presque exclusivement chez les femmes en
priode dactivit gnitale.
Origine ethnique
La sarcodose est particulirement frquente chez les sujets de peau noire (x10)

V.2. Les donnes de linterrogatoire

Tabagisme
Un tabagisme important diminue fortement la probabilit de pneumopathie
dhypersensibilit ou de sarcodose.
Lhistiocytose langerhansienne et plus encore, la pneumopathie interstitielle desquamative
sobservent presque exclusivement chez des patients tabagiques.
Toxicomanie
Quelle que soit la voie dadministration, les drogues ou les produits de coupe (silice, etc )
peuvent induire des PID aigus ou chroniques :
granulomatoses chroniques (toxicomanies IV)
bronchiolites (cannabis)
pneumoconiose (cocane)
hmorragies intra-alvolaires (cannabis, cocane poudre ou crack)
dme pulmonaire lsionnel (hrone)
Prises mdicamenteuses
Une histoire dtaille des prises mdicamenteuses est indispensable.
Linterrogation du site internet Pneumotox (www.pneumotox.com) permet daccder en
ligne des informations rgulirement actualises.
Ne doivent pas tre ngligs les mdicaments

15/31
 dont la prise est chronique et ancienne (plusieurs annes) ; certaines chimiothrapies
pouvent induire des fibroses pulmonaires plusieurs annes aprs leur administration
(ex. carmustine).
utiliss en dehors de prescriptions mdicales (huile de paraffine, anti-inflammatoires
non strodiens par exemple)
utiliss en topiques (collyres, pommades, gouttes nasales)
utiliss vise esthtique (otions capillaires, prparations magistrales pour lutter contre
lobsit, etc).
Mdecines traditionnelles ou supplments dittiques
Potentielle toxicit pulmonaire
Expositions professionnelles et domestiques
La reconstitution complte de lhistoire professionnelle (cursus laboris) doit tre
mticuleuse et prendre en compte des priodes mme brves et anciennes dexposition.
Les priodes de latence peuvent tre longues.
Linterrogatoire recherche notamment lexposition :
aux principaux agents responsables de pneumoconioses : amiante, silice, aluminium,
mtaux durs (cobalt)
au bryllium (responsable de granulomatoses pouvant simuler la sarcodose)
des antignes organiques susceptibles dentraner une pneumopathies
dhypersensibilit (PHS) dorigine animale (leveurs doiseaux par exemple),
bactrienne (actinomyctes du foin humide dans le poumon de fermier par exemple,
huiles de coupe contamines) ou fungique (Penicillium des fabricants de fromage ou de
saucisson, Aspergillus des systmes de climatisation,)
La liste des antignes susceptibles dinduire une pneumopathie dhypersensibilit
professionnelles ou domestique ne cesse de saccrotre. Lenqute sur le lieu de travail ou
au domicile est parfois seule mme daffirmer une exposition dltre.
ATCD familiaux de PID
De rares cas de fibroses pulmonaires familiales sont lis des mutations gntiques
transmission autosomique dominante (protines du surfactant, systme tlomrase)

V.4 Lexamen clinique

Les rles crpitants sont
particulirement frquents dans la fibrose pulmonaire idiopathique (> 90 %), lasbestose et
les fibroses associes aux connectivites
en rgle absents dans la sarcodose, les PHS (< 25 %) et lhistiocytose langerhansienne.
Lhippocratisme digital
frquent dans la fibrose pulmonaire idiopathique (50 90 %), dans lasbestose (40 %), et
dans les PID accompagnant la polyarthrite rhumatode (jusqu 75 %).

16/31
Signes extra-respiratoires
asthnie, amaigrissement et fivre sont non spcifiques et observes dans de nombreuses
PID.
lsions cutano-muqueuses et adnopathies rechercher systmatiquement (parfois
accessibles une biopsie permettant dobtenir un diagnostic tiologique de la PID).
oculaires : examen ophtalmologique systmatique la recherche dun syndrome sec ou
dune lsion de sarcodose.
manifestations cliniques diverses lies une connectivite (cf item 116) telles quune
atteinte rnale (recherche dhmaturie ou de protinurie)

V.4. La prsentation radiologique = pierre dangle de lorientation diagnostique

La smiologie tomodensitomtrique est la pierre dangle de lorientation diagnostique des PID sub-
aigues et chroniques (tableau 1).

17/31
Tableau 1 : Orientation diagnostique devant une PID subaigu ou chronique en fonction de laspect tomodensitomtrique

nodules opacits paississements opacits images adno- prdominance panchement et

parenchy- pri-broncho- linaires kystiques pathies lsionnelle ou
mateuses vasculaires mdias- paississement
tinales pleural
Carcinome bronchiolo-
VD et/ou CA +
alvolaire
Lymphangite
++ +++ +++ SIL moy et inf
carcinomateuse
Tuberculose +++
++ sup
parfois excavs
Pneumocystose VD + sup et moyen
Insuff. cardiaque gauche VD et/ou CA + ++ pri-hilaire +++
Pneumoconioses
- asbestose ++ bases +
- silicose +++ + sup.
calcifies
PHS ++
pribonchiolaires
VD moy et inf
faible densit
bords flous
Pneumonies +/-
VD et/ou CA +/-
mdicamenteuses
Sarcodose micronodules CA+ +++ SIL+ +++ sup et post
pri-boncho sous pleuraux et
vasculaires scissures
+++
Poumon osinophile CA moy et sup
priphrique
Histiocytose +++ +++ sup et moy
langerhansienne parfois excavs
-sclrodermie RIL RM inf
-polyarthrite rhumatode + VD et/ou CA
-Wegener + parfois VD et/ou CA
excavs
PID idiopathiques
-FPI VD + RIL++ RM+++ inf / priphrique
-PINS VD+++ RIL
-POC ++ VD et/ou CA inf / priphrique

Lgende : PHS = pneumopathies dhypersensibilit ; FPI = fibrose pulmonaire idiopathique ; PINS = pneumopathie interstitielle non spcifique ; POC = pneumopathie organise
cryptogntique ; VD = verre dpoli ; CA = condensations alvolaires (consolidation) ; SIL = septa inter-lobulaires; RIL = rticulation intra-lobulaires ; RM = rayon de miel
(nid dabeille) ; sup / moy / inf = champs pulmonaires suprieurs / moyens / infrieurs.

18/31
V.5. Les donnes biologiques
Le bilan biologique sanguin minimal doit tre orient. Il a pour but de dtecter une atteinte extra-
respiratoire et de reprer des lments dorientation tiologique

Examens biologiques Signes ou maladies recherchs

NFS, CRP syndrome inflammatoire biologique
formule sanguine hyperosinophilie
BNP insuffisance cardiaque
cratininmie insuffisance rnale
5
dosage des prcipitines sriques pneumopathies dhypersensibilit
6
ECA* , calcmie, calciurie sarcodose
facteur rhumatode, Ac anti-nuclaires, anticorps anti-ADN, Ac anti-antigne connectivites
soluble de noyau (notamment anti-SSA et anti-SSB), Ac anti-synthtases
ANCA vascularite
Anticorps anti-membrane basale glomrulaire Goodpasture
srologie VIH pneumonie opportuniste

* lenzyme de conversion de langiotensine est normal dans 40 % des sarcodoses et peut tre lev dans
dautres granulomatoses (brylliose, silicose, tuberculose, histoplasmose, pneumopathie
dhypersensibilit,) et dans de nombreuses autres situations cliniques (diabte, cirrhose hpatique,
maladie de Gaucher).

Le lavage broncho-alvolaire (LBA)

Il est ralis au cours dune bronchoscopie.
Il fournit des lments diagnostiques essentiels :
Cytologie (prsence de cellules malignes)
Microbiologie (agents infectieux pathognes)
Il fournit des lments dorientation tiologique:
- Cellularit (numration et formule des lments nucls)
Composition du LBA
LBA normal 80 90% de macrophages alvolaires
< 15 20% de lymphocytes
< 5% de polynuclaires neutrophiles
< 2% de polynuclaires osinophiles
Alvolite hypercellularit dfinie par un compte cellulaire
6
>150 10 /l chez le non fumeur
6
> 250 10 /l chez le fumeur
Histiocytose langerhansienne formule macrophagique
Sarcodose formule lymphocytaire
Pneumopathie dhypersensibilit
Silicose
Fibrose pulmonaire idiopathique formule neutrophilique
Asbestose
Connectivites (sclrodermie, PR)
Infections
Pneumopathies osinophiles formule osinophilique
Tuberculose formule panache
PINS, POC
Pneumopathie mdicamenteuse formule variable
Hmorragie alvolaire aspect ros, sidrophages
Protinose alvolaire aspect laiteux

5
anticorps de type IgG dirigs contre lantigne responsable (djections doiseaux, notamment de pigeons, moisissures du foin). La
recherche non oriente de prcipitines nest pas justifie. La prsence de prcipitines signe lexposition lantigne, mais ne permet
pas daffirmer le diagnostic.
6
Lactivit de lenzyme de conversion de langiotensine est abaisse chez les patients recevant des inhibiteurs de lenzyme de
conversion de langiotensine.

19/31
V.6 Lapport de lhistologie

V.6.1 Prlvements histologiques pulmonaires

Biopsies dperons de division bronchiques (par bronchoscopie)
permettent ltude des structures lymphatiques de la muqueuse et sous-muqueuse
bronchique
rentabilit > 50% dans la sarcodose et la lymphangite carcinomateuse
Biopsies trans-bronchiques (par bronchoscopie)
permettent ltude des bronchioles terminales et des quelques alvoles adjacents
rentabilit de lordre de 75% dans la sarcodose qui comporte une atteinte rellement
diffuse et bronchique (stades 2 4)
insuffisantes et souvent non contributives pour le diagnostic de la fibrose pulmonaire, qui
ncessite une analyse de fragments pulmonaires plus volumineux
risque de pneumothorax et dhmoptysie qui les contre-indique en cas dinsuffisance
respiratoire ou de risque hmorragique accru.
Biopsies pulmonaires chirurgicales (par vidothoracoscopie)
prlvements de plus grande, portant si possible sur au moins deux lobes diffrents
guides par le scanner thoracique.
plus rentables pour caractriser les lsions histologiques au cours des PID idiopathiques7
proposer quand la prsentation radio-clinique nest pas caractristique dune fibrose
pulmonaire idiopathique et/ou que le rsultat peut modifier lattitude thrapeutique
Biopsie dadnopathies mdiastinales (par mdiastinoscopie)
rendement proche de 100% au cours de la sarcodose
propose en cas de doute sur le diagnostic radio-clinique de la sarcodose et si les
prlvements moins invasifs sont ngatifs
Pas dintrt dans le diagnostic de fibrose pulmonaire dallure idiopathique

7
Classification clinique et histologique des pneumopathies interstitielles idiopathiques.
Diagnostic clinique Aspect histopathologique Remarque
(contexte idiopathique)
Fibrose pulmonaire Pneumopathie interstitielle Un aspect histopathologique de pneumopathie interstitielle commune
idiopathique commune (usual interstitial peut se recontrer au cours des connectivites (polyarthrite rhumatode
pneumonia, UIP) notamment), de lexposition lamiante, dautres causes, ou de la forme
idiopathique de la maladie
Pneumopathie Pneumopathie interstitielle Un aspect histopathologique de pneumopathie interstitielle non
interstitielle non non spcifique (nonspecific spcifique sobserve en particulier au cours des connectivites
spcifique (idiopathique) interstitial pneumonia, NSIP) (sclrodermie systmique notamment), plus rarement au cours des
pneumopathies dhypersensibilit ou comme maladie idiopathique
Pneumopathie organise Pneumopathie organise Cet aspect peut se rencontrer dans diverses circonstances tiologiques
cryptognique ou de faon idiopathique ; il sagit alors dun tableau de condensation
alvolaire multifocale corticosensible et souvent migratrice
Pneumopathie Dommage alvolaire diffus Forme idiopathique du syndrome de dtresse respiratoire aigu de
interstitielle aigu ladulte
(idiopathique)
Autres entits plus rares Autres aspects histologiques
plus rares

20/31
V.6.2 Prlvements histologiques extrathoraciques
Les biopsies dorganes extra-thoraciques
particulirement utiles au cours de la sarcodose (sarcodes cutanes, adnopathies
priphriques), des cancers ou des connectivites.
Les biopsies de glandes salivaires accessoires
utiles au diagnostic de sarcodose, de syndrome de Gougerot-Sjgren, ou damylose.

VI. SYNTHESE DIAGNOSTIQUE

VI.1. PID aigues
Lventail diagnostique (tableau 2) et la conduite de lenqute tiologique diffrent de ceux des PID
chroniques.

Tableau 2 : Orientation diagnostique devant une pneumopathie interstitielle diffuse aigue

fivre agent causal / mcanisme particularits lments du

radiologiques diagnostic
Pneumopathies virale
infectieuses virus tropisme respiratoire dont la grippe et le LBA et/ou
++
VRS srologie
varicelle
infection bactrienne communautaire
tuberculose dans sa forme miliaire LBA, HC,
+++
Legionella, Streptococcus pneumoniae, srologie
Mycoplasma ou Chlamydia pneumoniae
infection fongique (Pneumocystis jiroveci) sup / moy
+ LBA
kystes
Oedme ncrose myocardique
ECG, BNP,
pulmonaire - rupture valvulaire mitrale pri-hiliaire
cho cur
hmodynamique surcharge hmodynamique aigu sur anurie
Lymphangite bronche nodules biopsies
carcinomateuse sein rticulations bronchiques et
-
colon moy et inf trans-
estomac p. pleural bronchiques
Oedme agression aigu exogne (pithliale)
pulmonaire infectieuse (cf supra)
lsionnel (SDRA) toxique (gaz toxique, liquide gastrique)
agression aigu endogne (endothliale) contexte
+/-
tout sepsis svre bilan infectieux
pancratite aigu
CEC, transfusions massives
Polytraumatisme, brlures tendues
Pneumonies mthotrexate, amiodarone, -lactamines, contexte
+/-
mdicamenteuses nitrofurantone, cytotoxiques, .. LBA
PHS inhalation massive dantigne contexte et
+/-
srodiagnostic
Poumon idiopathique ou dans un contexte de parasitose ou moy et sup. LBA
-
osinophile aigu de prise mdicamenteuse priphrique NFS
Hmorragie vascularite
alvolaire anomalie de la coagulopathie hmoptysies
-
syndrome de Goodpasture LBA
lupus,
Connectivites +/- lupus rythmateux aigu dissmin contexte
PID aigu diagnostic
+/-
idiopathique dexclusion

Lgende : HC = hmocultures ; SDRA = Syndrome de dtresse respiratoire aigu ; CEC = circulation

extracorporelle ; PHS = pneumopathies dhypersensibilit ; NFS = numration formule sanguine.
LBA = lavage broncho- alvolaire ; BNP = brain natriuretic peptide

21/31
La prise en charge diagnostique est dabord fonde sur lanalyse du contexte
antcdents
ventuelle immunodpression (pathologie VIH, antcdent de cancer ou autre)
ventuelle exposition des particules pouvant causer un dme lsionnel ou une
pneumopathie d'hypersensibilit ; prise mdicamenteuse

En prsence de fivre, la ralisation dun lavage broncho-alvolaire

permet le diagnostic de la plupart des causes infectieuses
pose le diagnostic des hmorragies intra-alvolaires
permet une orientation diagnostique dans les autres cas.

En l'absence de fivre, du fait de la frquence de l'oedme cardiognique, les investigations

doivent comporter en 1er lieu
ECG
dosage du BNP
chographie cardiaque
un test thrapeutique aux diurtiques ou un cathtrisme cardiaque droit en cas de doute

La dmarche diagnostique ne doit pas retarder la thrapeutique qui associe :

La prise en charge en ranimation ds quil existe une dtresse respiratoire
Loxygnothrapie haut dbit assistance ventilatoire non invasive ou invasive
En prsence de fivre, un traitement anti-infectieux large spectre couvrant :
le pneumocoque et les germes intracellulaires (ex une lactamine et un macrolide)
M. tuberculosis si limagerie est compatible avec une tuberculose
P. jiroveci si le contexte dimmunosuppression et limagerie sont vocatrices
Les diurtiques en cas de doute sur une insuffisance cardiaque ou une surcharge
hydrosode
Larrt immdiat des traitements potentiellement toxiques pour le poumon,
Une corticothrapie systmique est discute au cas par cas, en fonction des orientations
diagnostiques.

Le traitement est secondairement adapt en fonction de ltiologie et de lvolution.

22/31
VI.2. PID chroniques

La dmarche diagnostique doit tre mthodique et graduelle (figure 1), en voquant en premier
lieu les PID les plus frquentes (tableau 1).

Figure 14 : Schma diagnostique des PID sub-aigues et chroniques

histoire clinique
examen clinique diagnostic
scanner thoracique en haute rsolution
EFR

pas de diagnostic

fibroscopie bronchique avec LBA

+ biopsies bronchiques (si suspicion de diagnostic
sarcodose ou de lymphangite carcinomateuse)

en fonction du scanner

biopsies trans-bronchiques
diagnostic
biopsies dADP mdiastinales

pas de diagnostic

biopsie pulmonaire
diagnostic
chirurgicale*

* si lon peut en attendre une consquence thrapeutique

23/31
Tableau 3 : Etiologie des pneumopathies interstitielles diffuses sub-aigues ou chroniques

Cause connue Cause inconnue

Prolifrations noplasiques Granulomatoses
lymphangite carcinomateuse* - sarcodose*
cancer bronchiolo-alvolaire* - granulomatose cellules de Langerhans
lymphomes (anciennement nomme histiocytose X)

Insuffisance cardiaque gauche* Pneumopathies infiltrantes diffuses

idiopathiques
Infection - fibrose pulmonaire idiopathique*
tuberculose miliaire* - pneumopathie interstitielle non spcifique
pneumocystose - pneumopathie desquamative
(pneumopathie alvolaire macrophages)
Pneumoconioses - pneumopathie organise cryptognique
silicose - pneumopathie interstitielle lymphocytaire
asbestose - bronchiolite respiratoire avec
pneumopathie interstitielle
brylliose
mtaux durs
Pneumopathies infiltrantes au cours des
connectivites et des vascularites
Pneumopathies d'hypersensibilit
poumon d'leveur d'oiseaux Pneumopathies idiopathiques osinophiles
poumon de fermier (chroniques, aigus)
autres causes (nombreuses)
Autres pneumopathies infiltrantes diffuses
Pneumopathies mdicamenteuses* - lymphangioliomyomatose
- lipoprotinose alvolaire ; amylose ; etc.

Maladies gntiques
- sclrose tubreuse, neurofibromatose
- maladie de Niemann-Pick, de Gaucher,
etc

* causes les plus frquentes

Le traitement dpend de la maladie causale.

24/31
ANNEXE 1 : Fibrose Pulmonaire idiopathique (FPI)
La FPI est la plus frquente des PID de cause
inconnue aprs la sarcodose. Son incidence est
denviron 10 cas/100 000 habitants. Cest une
maladie grave avec une mdiane de survie 3
ans. Lge moyen de survenue est de 65 ans
avec une lgre prdominance masculine. On ne
retrouve pas dexposition des toxiques
pulmonaires.
Le signe clinique le plus frquent est une
dyspne chronique daggravation progressive,
souvent associe une toux sche. Lexamen
retrouve constamment des crpitants secs
lauscultation en regard des bases. Il ny a pas
datteinte extra-respiratoire en dehors dun
hippocratisme digital (40%).
La radiographie retrouve des opacits rticules
prdominant dans les lobes infrieurs et dans les
rgions sous-pleurales (figure 14). Le scanner
thoracique retrouve typiquement des RIL et des
images en rayons de miel prdominant dans
les mmes zones (figure 13).
Les EFR mettent en vidence un trouble
ventilatoire restrictif (diminution de la CPT, de la
CV, et la CRF) et une diminution de la capacit
de transfert du CO (DLCO/VA) qui sont corrls
la gravit de la maladie. Linsuffisance
respiratoire (hypoxmie) peut tre peut tre
absente au repos au dbut de la maladie et ne
se rvler qu loccasion dun effort
(dsaturation oxygne au cours du test de
marche des 6 minutes).
Les examens biologiques sont normaux et le
bilan auto-immun est ngatif. Ces examens sont
destins carter une tiologie connue de PID.

Figure 15 : volution de la radiographie de thorax au cours du temps, intervalles de deux ans,

de haut en bas, dans une FPI (normal en haut, images rticulaires dans les bases et
diminution du volume pulmonaire qui apparaissent progressivement)

25/31
Le LBA montre en gnral une augmentation du pourcentage de polynuclaires neutrophiles (5
20%) et osinophiles (habituellement 1 5%).
La biopsie pulmonaire chirurgicale apporte le diagnostic de certitude en montrant un aspect de
pneumopathie interstitielle commune (Usual Interstitial Pneumonia en anglais). En pratique cette
biopsie nest ralise que lorsque la prsentation radio-clinique nest pas caractristique de la FPI,
(i.e. volution rapide, absence de RM, VD important faisant voquer un autre diagnostic) et si lon
peut en attendre une consquence thrapeutique.
Il nexiste ce jour aucun traitement ayant dmontr un bnfice franc dans la FPI. Les corticodes
par voie gnrale constituent souvent le traitement initial. La transplantation pulmonaire doit tre
envisage chez les sujets gs de moins de 60-65 ans.
Dans 20 30% des cas environ, chez les patients fumeurs, la fibrose est associe de
lemphysme, association qui ralise une prsentation clinique et fonctionnelle particulire
( syndrome emphysme fibrose ). La dyspne est souvent trs importante, contrastant avec
une spiromtrie subnormale (absence de TVR notamment). La fonction changeur est cependant
profondment altre (diminution de la DLCO, dsaturation cours du TM6, hypoxmie). Le
scanner montre lassociation demphysme (prdominant dans les sommets) et de fibrose
(prdominant au niveau des bases). Lvolution est marque par lapparition frquente dune
lhypertension artrielle pulmonaire, qui constitue un lment de mauvais pronostic.

-----------

ANNEXE 2 : pneumopathie interstitielle non spcifique (PINS)

Le terme de PINS dsigne un aspect histopathologique de PID, caractris par des lsions
homognes, comportant des degrs variables une inflammation lymphoplasmocytaire et une
fibrose collagne, sans destruction de larchitecture pulmonaire ( la diffrence de la
pneumopathie interstitielle commune qui caractrise la FPI). Le LBA montre une lymphocytose. Le
diagnostic est affirm par la biopsie pulmonaire. Le scanner thoracique est caractris par une
prdominance de verre dpoli, de RIL et de bronchectasies par traction, la raret des kystes en
rayon de miel et labsence de prdominance sous pleurale et basale des lsions (tableau 1). Les
EFR sont non spcifiques (cf chapitre IV).
Laspect radiologique et histologique de PINS est comme son nom lindique non spcifique. Il
sobserve essentiellement au cours des connectivites dont cest laspect le plus frquent ou
comme maladie idiopathique (on parle alors de PINS idiopathique). Plus rarement il traduit une
PHS ou une pneumopathie mdicamenteuse.
La PINS idiopathique est le principal diagnostic diffrentiel de la fibrose pulmonaire idiopathique.
La PINS idiopathique est plus rare, survient plus jeune (avant 50 ans); les rles crpitants et
lhippocratisme digital y sont inconstants.

26/31
A la diffrence de la FPI, une amlioration ou une stabilisation de la maladie est en rgle obtenue
avec le traitement corticode oral et / ou immunosuppresseur (azathioprine, mycophnolate moftil,
parfois cyclophosphamide). Lvolution vers linsuffisance respiratoire chronique est possible, mais
beaucoup plus rare et plus tardive quau cours de la FPI.

-----------

ANNEXE 3 : Pneumoconioses
Les pneumoconioses sont des fibroses pulmonaires secondaires linhalation de particules
minrales ou mtalliques. Le dveloppement dune maladie dans ce contexte est li la taille des
particules inhales, la dure et lintensit de linhalation. Linterrogatoire est primordial en
particulier sur le curriculum laboris qui doit tre aussi dtaill que possible. Il sagit la plupart du
temps de maladies professionnelles justifiant dune reconnaissance par la Scurit Sociale.

Asbestose
Il sagit de la plus frquente des pneumoconioses. Elle dsigne prcisment la fibrose pulmonaire
secondaire linhalation de fibres damiante (cf chapitre maladies professionnelles). Ce terme ne
doit pas tre utilis pour caractriser les autres manifestations pulmonaires secondaires
linhalation damiante, notamment les pathologies pleurales (pleursies bnignes, paississement
et plaques et msothliome). Sa prsentation clinique est aspcifique (dyspne deffort). Parfois le
patient est asymptomatique et la maladie est rvle par une radiographie pulmonaire ralise
pour une autre raison ou pour la surveillance dun sujet expos lamiante.
Le scanner montre initialement des opacits linaires non septales, aux bases, parallles ou
perpendiculaires la plvre (figure 16) puis, quand la fibrose progresse, des RIL et du RM
indistinguables de laspect dune FPI. La prsence de plaques pleurales plus ou moins calcifies
est inconstante (figure 16) mais, dans un contexte dexposition lamiante, permet dvoquer le
diagnostic.
En cas de doute diagnostique, les particules damiante peuvent tre recherches dans
lexpectoration, dans le lavage alvolaire ou sur une biopsie pulmonaire, sous la forme de corps
ferrugineux ou de corps asbestosiques.
La fibrose tend saggraver progressivement et voluer vers linsuffisance respiratoire chronique
de faon lente mais inluctable. Aucun traitement na fait la preuve de son efficacit.

27/31
Figure 16 : stade prcoce dune probable asbestose chez un travailleur expos lamiante :
opacits linaires non septales, aux bases, parallles (haut, droite) ou
perpendiculaires (haut, gauche) la plvre. Les anomalies pleurales associes :
paississements pleuraux calcifis (flche) et non calcifis (double flche) ne font par
partie de lasbestose proprement parler mais confirment la probable exposition
lamiante.

Silicose
La silicose est une pneumoconiose secondaire linhalation de silice libre cristalline. Les
professions les plus exposes sont les mineurs de charbon, les tailleurs de pierre ou dardoise, les
employs au dcapage au jet de sable, les ouvriers des fonderies et du btiment. La silicose est
devenue rare en France avec la fermeture des mines, mais elle est frquente dans les pays o
cette activit est encore importante (Chine notamment). Chez un individu expos, le
dveloppement dune silicose va dpendre de limportance et de la dure de lexposition et dune
certaine susceptibilit individuelle.
Lorsque lexposition est massive, on peut observer des silicoses aigus, mortelles en quelques
mois. La phase de latence peut tre trs longue, justifiant des surveillances radiographiques

28/31
prolonges chez des patients ayant t exposs. Lexamen clinique est peu spcifique. Les EFR
peuvent tre normales ou montrer un trouble ventilatoire restrictif ou mixte.
Les examens radiologiques mettent en vidence des opacits micronodulaire diffuses prdominant
dans les lobes suprieurs. Elles peuvent confluer jusqu donner des masses pseudo-tumorales
caractristiques (Figure 17). Il sy associe souvent des adnopathies mdiastinales contenant des
calcifications en coquille duf.

Figure 17 : nodules, masses (radio et scanner) et calcifications ganglionnaires mdiastinales et

hilaires (radio) dans le cadre dune silicose chez un mineur de charbon

La maladie peut voluer vers linsuffisance respiratoire chronique et lhypertension pulmonaire. Les
patients prsentent un risque accru dinfection par des mycobactries typiques ou atypiques et par
Aspergillus. Les masses silicotiques peuvent se ncroser, les patients dcrivant parfois lmission
de crachats noirtres abondants (vomique). Le dveloppement dun cancer bronchique est
reconnu comme une complication de cette maladie professionnelle. Il ny a pas de traitement
spcifique de la silicose.

Berylliose
La brylliose est secondaire linhalation de particule de bryllium chez des patients prsentant un
groupe HLA particulier. Les professions exposes sont les prothsistes dentaires et les
mcaniciens en particuliers dans la construction aronautique. La prsentation est celle dune
sarcodose avec cependant des opacits scannographiques prfrentiellement en verre dpoli.

------------

29/31
ANNEXE 4 : Pneumopathie dhypersensibilit (PHS)

Les PHS sont des granulomatoses secondaires linhalation rpte dantignes le plus souvent
organiques. Linhalation peut survenir dans un contexte domestique (moisissures, oiseaux de
compagnie) ou professionnel (agriculture exposant linhalation de moisissures ou
dactinomyctes se dveloppant dans le foin moisi, ou des djections danimaux). Il existe un
nombre trs important de possibilits dexposition antignique qui doivent tre recherches par un
interrogatoire prcis sur le mode de vie et le curriculum laboris. Les PHS sont rares chez le
fumeur.
Il existe 3 formes cliniques principales :
- La forme aigu se prsente sous la forme dun syndrome pseudogrippal fbrile survenant
quelques heures aprs une exposition antignique. Lauscultation retrouve des rles
crpitants. Lvolution est spontanment favorable en labsence de nouvelle exposition.
- La forme subaigu volue en plusieurs semaines ou mois avec toux, fbricule et rles
crpitants.
- La forme chronique est rvle par une toux et une dyspne. Lauscultation rvle plus
frquemment des sibilants ou des ronchi.
Les EFR retrouvent un syndrome restrictif dans les formes aigus ou suraigus et un syndrome
obstructif, restrictif ou mixte dans les formes chroniques. La DLCO est toujours diminue.
La radiographie montre dans les formes aigus des opacits infiltratives bilatrales. Le scanner
montre des plages de verre dpoli et des nodules de faible densit, bords flous,
pribonchiolaires. Les formes chroniques peuvent se prsenter sous la forme dune fibrose
daspect non spcifique.
La dtection de prcipitines sriques (IgG) spcifiquement diriges contre lantigne suspect
confirme lexposition mais ne permet pas elle seule daffirmer la maladie. Inversement, labsence
des prcipitines nexclut pas le diagnostic. Le LBA retrouve typiquement une hypercellularit avec
une augmentation du pourcentage de lymphocytes en rgle CD8+. Le diagnostic repose le plus
souvent sur un faisceau darguments. Le recours la biopsie pulmonaire chirurgicale est rare.
Le traitement repose sur lviction de lantigne (ce qui peut ncessiter un changement de
profession) et les corticodes par voie orale, surtout dans les formes aigus ou sub-aigus.

------------

ANNEXE 5 : Prolifrations noplasiques

Lymphangite carcinomateuse
Elle se traduit par une toux sche rebelle et une polypne, dapparition progressive. Les cancers le
plus frquemment en cause sont les cancers bronchique, mammaire, gastrique et plus rarement

30/31
pancratique ou prostatique. Le diagnostic est voqu sur la base des antcdents ou de
lexistence dune tumeur extrathoracique, sur la radiographie qui peut montrer des opacits
linaires aux bases et un panchement pleural et surtout sur le scanner qui montre typiquement un
paississement irrgulier et nodulaire des septa interlobulaires et, parfois, des adnopathies
mdiastinales. Les biopsies dperons de division bronchiques (bronchoscopie) confirment le
diagnostic.

Carcinome bronchiolo-alvolaire
Il peut tre suspect face une dyspne non fbrile, dapparition progressive associe une
expectoration propre, abondante et fluide (bronchorrhe) et, en imagerie, des condensations
pulmonaires ou des plages de verre dpoli. La mise en vidence de cellules tumorales
(adnocarcinome) sur lexpectoration, le LBA ou les biopsies trans-bronchiques confirme le
diagnostic.

Lymphomes pulmonaires primitifs

Il sagit de tumeurs rares, le plus souvent de bas grade, dveloppes aux dpens du tissu
lymphode associ aux muqueuses. Souvent asymptomatique, ces tumeurs se prsentent en
imagerie comme des condensations alvolaires chroniques uniques ou plurifocales (souvent avec
un bronchogramme arique en leur sein). L'lectrophorse des protines sriques montre souvent
une gammapathie monoclonale. Le diagnostic peut tre obtenu par l'tude cytologique et
immunologique du LBA, ou des biopsies bronchiques ou trans-bronchiques. L'tude molculaire
dans ces prlvements peut confirmer le caractre clonal de la prolifration.

31/31