REPUBLIQUE DU TCHAD

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA PREVENTION

Programme Sectoriel de Lutte Contre le Sida, les Hépatites virales et les Infections Sexuellement
Transmissibles (PSLSH/IST)
Site Web : www.pslsh.td , Courriel : info@pslsh.td ,Tel: (+235) 65 22 82 87/95 76 36 26

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES PVV

FORMATEURS
MODULE_REVIS_AVRIL_2023

1
 Plan (1/2)
Introduction
Objectifs pédagogiques
1.Principes de base du traitement ARV
2.Objectifs du traitement antirétroviral ARV)
3.Bilan préthérapeutique
4.Différentes classes des ARV
5.Régimes thérapeutiques ARV
5.1.Régime Thérapeutique de l’adulte et de l’adolescent
5.2.Régimes thérapeutiques chez l’enfant, le nourrisson et le nouveau-né
5.3.1.Prophylaxie de l’enfant né de mère infectée par le VIH
5.3.2.Prophylaxie au cotrimoxazole chez l’enfant exposé au VIH
2
 Plan (2/2)

6.Suivi clinique et paraclinique

6.1. Cas spécifique de la charge virale
7.Prise en charge de stade avancé de l’infection à VIH
8.Conduite à tenir en cas d’accident d’exposition au sang
et autres liquides biologiques
9.Prise en charge des partenaires sérodifferents
10.Prevention pré-exposition au VIH (PrEP)
Conclusion

3
 Introduction

L’infection à VIH demeure de nos jours un problème mondial de santé

publique.

ONUSIDA en 2022 a estimé que dans le monde, 38,4 millions de PVV dont
54% des femmes et des filles et 1,7 million d’enfants de moins de 15 ans.

Au moins 27,8 millions étaient sous ARV, soit 76% des adultes de 15 et
plus 56% des enfants de 0 à 14 ans.

Au Tchad plus de 87983 personnes sous ARV en fin 2022 sur une cible
attendue de 110 000 personnes.

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 Objectifs pédagogiques

A la fin de ce module les participants devront être capables de:

•Connaitre les objectifs du TARV;

•Connaitre les différentes classes des ARV;

•Connaitre les schémas thérapeutiques de 1ère et 2ème lignes chez

l’adulte, l’adolescent et l’enfant;

•Connaitre le protocole lors d’une exposition sanguine ou sexuelle.

5
 1 Principes de base du traitement ARV
1/2

Le traitement ARV doit être bien expliqué au patient

Tout patient sous ARV doit être enregistré et disposer d’un
code attribué par la structure de PEC et d’un dossier de soins ;
Tout paramédical (Infirmier, sage-femme, agent technique de
santé) prescripteur de la première ligne d’ARV doit prendre le
code d’un médecin prescripteur considéré comme tuteur qui a
l’obligation d’encadrer ce dernier ;
L’observance doit être garantie afin de maintenir longtemps
que possible le patient sous 1ère ligne.

6
 1. Principe de base de traitement ARV
2/2

Le schéma thérapeutique ARV doit contenir 3 principes actifs

(2 INTI + 1 INNTI, ou 2 INTI + 1II ou 2 INTI + 1 IP (boosté
par le ritonavir) ) ;
Le prescripteur doit bien connaitre les ARV (classe, forme
galénique, voie d’administration, moment de prise, dose à
administrer et effets secondaires).
Le patient doit être informé sur les effets secondaires et
l’intérêt de l’observance du traitement.
Il doit revenir immédiatement voir le prescripteur en cas
d’effets secondaires qui seront notifiés.

7
 2 Objectifs du traitement antirétroviral

Abaisser au maximum la charge virale pour la rendre

indétectable, la maintenir le plus bas et le plus longtemps
possible ;
Arrêter la progression de la maladie ;
Restaurer au mieux l’immunité ;
Éviter la sélection des souches résistantes ;
Réduire le risque de survenue des IO ;
Améliorer la qualité de vie ;
Prolonger la survie ;
Réduire la transmission du virus.

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 3 INDICATIONS DU TRAITEMENT ARV

 Toute personne testée et confirmée positive au VIH

indépendamment de stade Clinique et de CD4

 Prevention et/ou Elimination de la transmission mère-enfant

 Prophylaxie prè et post exposition

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 4 BILAN PRÉ-THÉRAPEUTIQUE

Bilan clinique : poids corporel, taille, tension artérielle,

Température, fréquence respiratoire), la recherche des signes de
tuberculose et autres infections opportunistes, recherche des
comorbidités.

Bilan complémentaire qui n’est pas un pré requis pour débuter

le traitement ARV, comprend : NFS, ALAT, créatininémie,
glycémie, AgHBS et Anticorps anti VHC.

En fonction du contexte : Rx thoracique, scanner, etc.

10
 4.1 CONDITIONS DE MISE SOUS TARV

Bonne préparation du patient. La prescription du TARV

doit être longuement expliquée au patient et débutée
après que celui-ci ait compris l’intérêt d’être traité

Priorité : prévention (prophylaxie au cotrimoxazole) et

traitement des IO

Adaptation du traitement aux antécédents médicaux

Afin que celui-ci soit observant de façon optimale

11
12
13
Classes thérapeutiques et sites d’action

14
 6.1 Régime Thérapeutique
de l’adulte et de l’adolescent (1/2)
NB: La prescription de la première ligne peut être effectuée par les paramédicaux
Les femmes enceintes sont mises sous les mêmes schémas thérapeutiques et aux mêmes conditions
que toute autre personne vivant avec le VIH.

Tableau II: schémas thérapeutiques ARV de 1ère ligne chez l’adulte et l’adolescent

Schéma de PREMIERE LIGNE

PREMIERE INTENTION PREMIERE ALTERNATIVE DEUXIEME ALTERNATIVE

TDF +3TC +DTG (TLD) TDF +3TC +EFV400 TDF+ 3TC (ou FTC) + RAL

TDF + FTC +DTG (TRUVADA+DTG) ABC +3TC +DTG

TAF +3TC (ou FTC) + DTG

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 a) Schémas de deuxième ligne
Tout schéma prescrit après échec thérapeutique de la 1ère ligne.
Cet échec peut-être :
 Clinique : survenue ou réapparition d’un évènement classant
stade 3 ou 4;
 Immunologique (chute de CD4 en dessous de la valeur initiale, chute
de 50% par rapport à la valeur la plus élevée sous ARV,
nombre de T CD4 persistant en dessous de 100)
 Virologique (charge virale supérieure à 1000 Copies/ml à 2 reprises
à intervalles de 3 mois) après 6 mois de traitement
antirétroviral.

Tout changement thérapeutique de la 1ère en 2ème est assuré uniquement par le

médecin après évaluation de tous les paramètres cités ci haut. 16
 6.1 Régime Thérapeutique
de l’adulte et de l’adolescent (2/2)

17
17
 7.Régimes thérapeutiques chez l’enfant,
le nourrisson et le nouveau-né 1/2
1.1.1. Régime et schémas thérapeutiques de l’enfant, du nourrisson et du nouveau-né infectés
par le VIH

Tableau I: Protocole de traitement ARV chez l’enfant, le nourrisson et le nouveau-né

PREMIERE LIGNE
PREMIERE INTENTION PREMIERE ALTERNATIVE DEUXIEME
ALTERNATIVE
Enfants ABC + 3TC+ DTG ABC+3TC+LPV/r ABC+3TC+ NVP
AZT+3TC+ NVP
TAF+3TC (ou FTC)+DTG AZT+3TC+LPV/r
Nouveau-nés AZT + 3TC + RAL AZT + 3TC + NVP AZT + 3TC + LPV/r
NB: Le Dolutégravir (DTG) ne doit pas être prescrit aux enfants de moins de 6 kg

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 7.Régimes thérapeutiques chez l’enfant,
le nourrisson et le nouveau-né 2/2

Schéma de deuxième ligne

Echec de la première ligne Première intention ALTERNATIVE
ABC + 3TC+ DTG AZT+3TC+LPV/r (ou ATV/r) AZT+3TC+DRV/r
ABC (ou AZT) +3TC+LPV/r AZT (ou ABC) +3TC+DTG AZT (ou ABC) +3TC+RAL
AZT + 3TC + NVP ABC+3TC+DTG ABC+3TC+LPV/r (OU ATV/r ou DRV

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 7.1 Protocole de la prophylaxie
du nouveau-né exposé

En cas de risque faible En cas de risque élevé

AZT+NVP AZT+NVP
Pendant 6 semaines Jusqu’à 12 semaines

On parle de risque élevé:

Si la charge virale est disponible:
CV >1000 copies/ml à 4 semaines avant l’accouchement
Si la charge virale n’est pas disponible:
La femme n’a pas reçu des ARV ou n’a reçu que <8 semaines d’ARV avant
l’accouchement
VIH diagnostiqué à l’accouchement ou en postpartum

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 7.2 PROPHYLAXIE AU COTRIMOXAZOLE

Adultes y compris femmes enceintes après le premier trimestre de

grossesse

cotrimoxazole 960 : 1cp/j

OU cotrimoxazole 480 : 2cp/j en 1 prise

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 7.3 Prophylaxie au cotrimoxazole
chez l’enfant exposé au VIH

Tout enfant né de mère séropositive au VIH doit être mis

sous cotrimoxazole en raison d’une cuillère-mesure pour
10 kg de poids dès la 6ème semaine de vie et cela jusqu’à
preuve de négativité.
L’enfant de moins d’1 an recevra 120 mg/jour en comprimé
ou sirop, celui de 1 à 5 ans 240 mg et plus de 5 ans, 480
mg.
NB: les effets secondaires du cotrimoxazole sont les mêmes
chez les enfants que chez les adultes

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 8. SUIVI D’UN PATIENT SOUS ARV

8.1. RYTHME ET ÉLÉMENTS DE SUIVI (1/2)

Contrôle clinique chaque (1, 2 ou 3 mois)

Tolérance

Compréhension du schéma thérapeutique

Difficultés d’observance

Efficacité clinique et virologique

NB: le patient pourra revoir le prestataire à tout

moment en cas de nécessité.

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8.1. RYTHME ET ÉLÉMENTS DE SUIVI
(1/2)

24
24
 8.2. ÉLÉMENTS D’APPRÉCIATION DES RÉSULTATS

Toxicité majeure : substituer la molécule en cause et rester sur la

même ligne thérapeutique.

Après au moins 6 mois de traitement:

Détérioration de l’état clinique du patient : amaigrissement, survenue
d’IO

Augmentation significative de la virémie plasmatique alors :

Penser à un échec thérapeutique et envisager une trithérapie

de 2ème deuxième ligne

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 8.3. ÉLÉMENTS D’APPRÉCIATION
DES RÉSULTATS

Efficacité clinique
Prise régulière de poids

Réduction de la fréquence des épisodes morbides

Efficacité virologique

Charge virale indétectable ou supprimée

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8.4. Algorithme de suivi de la charge virale
chez un patient VIH sous TARV

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 9. Délais d’initiation du TARV en cas d’IO
Infections opportunistes Délai d’initiation du TAR
Pneumonie à Pneumocystis jiroveci Dans les 2 semaines.
Toxoplasmose cérébrale Après 3 semaines.
Infections à Cytomégalovirus Dans les 3 semaines.
Méningite à Cryptococcus - Après 4 semaines si le traitement de la
neoformans méningite est à base d’amphotéricine B.
- Après 4 à 6 semaines si le traitement
de la méningite est à base de
fluconazole.

Tuberculose -Aussitôt que l’état clinique du patient le

permet;
-Après 8 semaines, en cas de méningite
tuberculeuse
Si la PVV est déjà sous TAR : poursuivre et/ou adapter le TAR et initier le
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traitement de l’infection oppor­tuniste
10. PVV à un stade avancé de l’infection à VIH (1/2)

Pour les adultes, adolescents et les enfants de plus de 5 ans, le

stade avancé de l’infection à VIH est défini par un taux de
lymphocytes CD4<200/mm3 ou un stade clinique de l’OMS 3 ou 4.

Les enfants de moins de 5 ans, sont considérés tous comme des

personnes à un stade avancé.

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10.1. PEC de PVV à un stade avancé de l’infection à
VIH

Elle doit comporter un paquet d’interventions incluant :

Un dépistage des principales IO (TB, pneumocystose,
toxoplasmose) suivi d’un traitement curatif, lorsqu’une infection
opportuniste est confirmée, ou d’une prophylaxie, en l’absence
d’infection avérée.
Une initiation rapide du TAR en l’absence de toute IO patente.
Différer l’initiation du TAR en présence d’une IO afin de prévenir
le risque de syndrome inflammatoire de restauration
immunitaire.

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11. Accidents d’exposition au sang
et autres liquides biologiques

Tout contact percutané (piqure, coupure) ou contact cutanéomuqueux

avec du sang ou un liquide biologique potentiellement infecté.

Accident d’exposition sexuelle: tout rapport sexuel non protégé avec

partenaire à risque, la rupture de préservatif, ou les cas de viol
Le traitement de base=trithérapie associant de préférence 2INTI et 1
IP ou 1 II pour une durée de 4 semaines voire un mois.
Les schémas ci-dessous sont recommandés :
Ténofovir + emtricitabine + Atazanavir/r
Ténofovir + Emtricitabine (ou Lamivudine) + Dolutégravir

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11.1 Indications de la prophylaxie post-exposition devant un AES
Personne source
Risque et nature de l’exposition
Vivant par le VIH Sérologie VIH inconnue
Risque élevé
1. Piqûre profonde, aiguille creuse, Prophylaxie recommandée
Prophylaxie recomman­dée Si argu­ments épidémiologiques
dispositif intravasculaire (artériel ou
veineux).
2. Piqûre par aiguille visiblement
souillée.
Risque intermédiaire
1. Coupure avec un bistouri ou avec
autres objets tranchant non destinés
à la collecte du sang. Piqûre avec Prophylaxie recomman­dée si
Prophylaxie recommandée arguments épidé­miologiques
aiguille IM ou SC.
2. Piqûre avec aiguille pleine.
3. Exposition cutanéomuqueuse (avec
peau lésée) avec temps de contact
> à 15 minutes ou contact < 15 mn
avec exposition muqueuse massive
surtout oculaire.
4. Morsure avec présence de sang
dans la bouche de la personne
source.

Risque minime
Autres cas : exposition cutanéo- muqueuse à Prophylaxie non recom­mandée Prophylaxie non recom­mandée
d’autres liquides biologiques, crachats,
griffures
Piqûres avec seringues abandonnées Analyse au cas par cas 32
 12. Prophylaxie pré-exposition

La PrEP consiste à l’utilisation de médicament antirétroviral à

titre préventif chez une personne séronégative pour le VIH
mais à haut risque d’acquisition
La PrEP s’adresse à des hommes et des femmes exposés
par leurs pratiques à un haut risque de contracter le VIH et a
pour but de réduire le risque d’infection par le VIH.
La PrEP ne prévient pas les autres IST ( syphilis,
gonococcie, chlamydiae, l'herpès génital )

33
 12.1. Protocole PrEP (1/2)

La combinaison Ténofovir disoproxil fumarate + emtricitabine

(Truvada) est le médicament recommandé.
Deux schémas thérapeutiques évalués en tant que PrEP orale :
une prise continue et une prise discontinue ou à la demande.
La PrEP en continu consiste en la prise journalière à heure fixe
d’un comprimé de Truvada. Il faut attendre sept (7) jours avant
d’être considéré comme étant protégé contre le VIH.

34
 12.1. Protocole PrEP (2/2)

La PrEP discontinue nécessite planification des rapports sexuels.

Elle consiste en la prise d’abord de:
-2 comprimés de Truvada dans les 2 à 24 heures avant le rapport,
-un 3ème comprimé 24 heures après la première prise;
-un 4ème et dernier comprimé 48 heures après la première prise.
Si rapport sexuel supplémentaire sans préservatif survient pendant
cette période, la durée de la prise quotidienne est prolongée jusqu’à 48
heures après la dernière prise de risque
Un suivi médical est nécessaire pour s’assurer de l’efficacité du
médicament et de sa tolérance.

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13. Prise en charge des partenaires sérodifferents
◦

Rapports sexuels=toujours protégés quel que soit

résultat de la charge virale.
En cas de désir d’un enfant, il faut donner du
Truvada en prophylaxie au/ou à la partenaire VIH
négatif (ve) pendant la période probable
d’ovulation.

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 CONCLUSION

Le TARV a permis de diminuer la transmission mais également de réduire la

morbi-mortalité liée au VIH.

Il est l’élément central de toutes les stratégies de contrôle de la pandémie et

de ses conséquences.

Malgré ces résultats encourageants la lutte contre ce fléau nécessite encore

des efforts à tous les niveaux de la PEC allant de la prévention à la
recherche clinique et l’espoir d’un lendemain sans VIH est toujours possible.

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MERCI

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