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Corrigé du DBT Concours blanc Internat 2013 - 2014

Virologie - Pharmacie clinique

Madame M. arrive aux urgences obstétriques après une chute sur le verglas. Elle est à
34 SA et se plaint de douleurs très intenses au niveau du ventre. Mme M. est suivie dans
le même hôpital et sa grossesse fait l’objet d’un suivi particulier vu qu’elle est porteuse
du virus de l’immunodéficience humaine 1 (VIH-1). Son traitement actuel est le suivant :
ténofovir, emtricitabine (Truvada®), darunavir (Prezista®) et ritonavir (Norvir®). La
charge virale plasmatique est indétectable et son taux de CD4 est de 503/mm3.

1- Précisez les classes thérapeutiques des médicaments prescrits et leur principale voie
d’élimination dans l’organisme. Quel est le rôle du ritonavir ? Est-ce la stratégie thérapeutique
de référence dans le cas de Mme M. ?

Ténofovir : inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse, éliminé par voie rénale

Emtricitabine : inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse, éliminé par voie rénale
Darunavir : inhibiteur de protéase, éliminé par voie hépatique (CYP 3A4)
Ritonavir : inhibiteur de protéase, éliminé par voie hépatique (CYP 3A4)

Rôle du ritonavir : inhibiteur enzymatique puissant du CYP3 A4 qui métabolise les

inhibiteurs de protéase (= « booster »). Il permet de potentialiser la pharmacocinétique des
inhibiteurs de protéase en augmentant leurs concentrations et en augmentant leur demi-vie.

Stratégie chez une femme enceinte (Rapport Morlat, 2013) : 2 INTI + 1IP/ritonavir. Le
darunavir/r et ténofovir/emtricitabine sont utilisables pendant la grossesse. La trithérapie
prescrite est une des stratégies de référence.

2- Pensez-vous que son traitement est efficace ? Pourquoi ? Que signifie « charge virale
plasmatique indétectable » ? Comment la charge virale plasmatique est-elle mesurée ?
Expliquez.

Traitement efficace au niveau virologique = charge virale indétectable, pas de détection de la

réplication virale sous traitement pour Mme M.
Au niveau immunologique, le traitement semble également efficace car les CD4+ sont au-
dessus du seuil de 500/mm3.

Charge virale plasmatique indétectable = pas de détection du génome viral car en dessous du
seuil de détection des techniques utilisées
Seuil de détection de 50 copies/ml pour la RT-PCR
400 copies/ml pour le NASBA
50 copies/ml pour l’ADN branché

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RT-PCR (technique principalement utilisée en France) (Technique de référence à connaître)

Lyse et extraction du génome viral
Transcription inverse, synthèse d’un ADN double brin à partir du génome d’ARN
PCR classique (dénaturation, hybridation, élongation à différentes températures) en temps réel
avec détection de la fluorescence émise soit par une molécule fluorescente, intercalant non
spécifique de l’ADN (SYBR Green), soit par utilisation d’une sonde d’hydrolyse (technologie
Taqman).
Le suivi de la fluorescence va permettre d’estimer la charge virale en déterminant le nombre
de copies d’ARN viral par ml de plasma présentes initialement.

Autres techniques possibles de mesure de la charge virale (Techniques non détaillées en DBT
mais il faut au moins connaître le nom de ces techniques, rappel de leur principe ci-dessous
pour info)
ADN branché (technique également utilisée en France)
Lyse et extraction du génome viral
Fixation de sondes de microcapture et de détection avec ajout du génome viral
Ajout de sondes d’ADN branché marquées à la phosphatase alcaline
Révélation par chimioluminescence et quantification par rapport à une courbe d’étalonnage
NASBA (Nucleic Acid Sequence Based Amplification) (technique surtout utilisée aux Etats-
Unis)
Lyse et extraction du génome viral
Transcription inverse, synthèse d’un ADN double brin à partir du génome d’ARN avec des
amorces contenant la séquence du promoteur T7
Transcription en ARN par l’ARN polymérase T7
Révélation et quantification soit par hybridation et chimioluminescence, soit par des sondes
moléculaires « beacon » qui émettent de la fluorescence quand elles sont hybridées aux ARN
Tout se fait à une seule température de 41 °C.

Après différents examens, Mme M. ne montre pas de traumatisme particulier et il n’y

aura aucune conséquence pour son futur enfant. Elle reste à l’hôpital en observation les
dernières semaines de sa grossesse.

3- Dans le cas de Mme M., quel est le risque de transmission du virus à son enfant ?
Pourquoi ? Quel(s) est (sont) le(s) moment(s) à risque pour cette transmission ? Peut-on
craindre une transmission post-natale ?

Risque de transmission du virus à son enfant : moins de 1 % de risque de transmission car le

traitement de Mme M. est efficace, sa charge virale est indétectable donc très faible risque de
transmission, malgré le fait qu’il s’agisse du VIH-1.
Moments à risque de transmission :
- 3ème trimestre de grossesse
- Accouchement +++
- Allaitement

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L’allaitement sera normalement proscrit pour Mme M. donc pas de risque de transmission. Il
n’y a pas de transmission horizontale de ce virus.

4- Quelle prise en charge lui sera proposée lors de l’accouchement

a. si sa charge virale reste indétectable ?
Aucune prise en charge particulière de la maman lors de l’accouchement si sa charge
virale reste indétectable.

b. si sa charge virale devient détectable (par exemple, 1000 copies/mL) ?

Il est alors recommandé de réaliser une césarienne sous perfusion de zidovudine.

5- Quelle sera la prise en charge thérapeutique de son enfant à la naissance?

En cas de faible risque de transmission mère –enfant (question 4 a), le bébé sera traité par une
monothérapie de zidovudine sirop pendant 4 semaines.

En cas de fort risque de transmission mère-enfant (question 4b), le traitement du bébé sera
intensifié (trithérapie).

Thibault est né, 3,2 kg et 52,6 cm. Pour Thibault, le diagnostic réalisé dans les 6
premiers mois montre une absence d’infection.

6- Comment est réalisé le diagnostic chez un nourrisson né d’une mère séropositive pour le
VIH ? Précisez les techniques utilisées.

Chez le nourrisson, le diagnostic se fait par des techniques de biologie moléculaire :

- PCR sur les cellules sanguines pour détecter l’ADN proviral (ADN du VIH intégré
dans les cellules)
- RT-PCR sur le plasma pour détecter le génome viral
Le rythme des prélèvements effectués est le suivant : J0-J3, M1, M3 et M6.

7- Quels sont les critères diagnostiques pour affirmer que Thibault n’a pas été contaminé par
le VIH ?

L’absence d’infection nécessite 2 prélèvements négatifs (PCR et/ou RT-PCR) réalisés après
l’âge d’un mois avec un prélèvement réalisé au moins un mois après l’arrêt du traitement
prophylactique de l’enfant.

Dix-huit mois plus tard, Mme M. revient en consultation avec Thibault pour les résultats
des dernières analyses. L’ELISA de son fils est négatif. Par contre, pour Mme M. les
choses ont évolué car sa charge virale plasmatique est de 5 000 copies/mL et son taux de
CD4 est de 410/mm3.

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8-Expliquez le principe de l’ELISA et ce qu’il met en évidence. Pourquoi fait-on un ELISA

quand l’enfant atteint l’âge de 18 mois ?

ELISA mixte combiné de 4ème génération : réaction antigène-anticorps de type sandwich

Il met en évidence les anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2 donc mixte.
Il met aussi en évidence l’antigène p24 du VIH-1 donc combiné car détection à la fois des
anticorps et de l’antigène.
L’ELISA est utilisé comme une technique de confirmation de l’absence ou présence
d’infection par le VIH chez l’enfant à 18 mois une fois qu’il n’a plus les anticorps maternels.

9- Commentez les résultats obtenus pour Mme M. et proposez des hypothèses pouvant les
expliquer.

Sa charge virale est devenue détectable et ses CD4 ont diminué. Elle est en échec immuno-
virologique.

Différentes hypothèses existent :

- problème d’observance
- virus devenu résistant suite à des problèmes d’observance
- apparition d’effets indésirables ayant entrainé l’arrêt du traitement chez la patiente
- interactions médicamenteuses

10- Quels sont les autres examens nécessaires ? Quelle sera la conduite thérapeutique à
envisager pour cette patiente ?

Autres examens nécessaires :

Génotypage de résistance
Dosage des antirétroviraux

Conduite thérapeutique :
Interrogatoire de la patiente : observance, médicaments associés, auto-médication, tolérance
En fonction de ces investigations, proposition de consultation d’observance et/ou de
changement de traitement.

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