Master de biologie médicale de la Faculté de Pharmacie au CICM-Mali

TD DE VIROLOGIE – Cas cliniques

Dr Dramane KANIA

Exercice n°1
Monsieur Moriba, âgé de 32 ans, est un gérant de bar d’une boîte de nuit à Bamako,
présentant un antécédent d’infection par le VIH et qui s’est présenté aux services des urgences
de l’hôpital KENEYASIRA en se plaignant de difficultés respiratoires et de frissons. Il n’est
pas marié mais a des rapports sexuels non protégés avec plusieurs partenaires. Ce patient avait
été admis cinq auparavant dans ce même hôpital où ces examens avaient établi qu’il était
positif pour les anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2 par méthode immuno-enzymatique (tests
de diagnostic rapide). A sa sortie de l’hôpital, il avait été dirigé vers un service clinique
spécialisé dans le traitement de l’infection par le VIH à l’hôpital Gabriel Touré, où des tests
reposant sur des ELISA et western blot avaient confirmé la présence d’anticorps anti-VIH.
Une analyse par RT-PCR utilisée pour révéler l’ARN viral se trouvant dans le sang avait
détecté la présence de 326 000 copies de génome viral par ml. La numération des
lymphocytes T CD4+ était de 200 cellules par mm3 (normale 500 à 1500/mm3).

Question n°1
Quel était le facteur de risque majeur de contracter une infection par le VIH que présentait ce
patient ? Quels sont les autres facteurs de risque pour l’infection par le VIH ? Parmi les
techniques de diagnostics virologiques utilisées lesquelles font office de diagnostic direct ou
indirect ? Pourquoi ?

Monsieur Moriba a pris comme médicaments, pour lutter contre l’infection par le VIH, deux
inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur de protéases virales. En
plus, il a démarré une antibiothérapie prophylactique par le cotrimoxazole pour la prévention
d’infection opportuniste comme la pneumonie à Pneumocystis jiroveci. Il a également reçu
des conseils et un soutien psychosocial sur l’infection par le VIH. Après un an de trithérapie,
la numération des lymphocytes T CD4+ de Monsieur Moriba est remontée à une valeur
d’environ 500/mm3 et la charge virale présentait une valeur inférieure à 50 copies/ml.
Cependant, au cours des 5 ans suivantes, son nombre de lymphocytes T CD4+ a encore
progressivement diminué jusqu’à atteindre 180/mm3. Il a affirmé à ses médecins qu’il
n’oubliait que rarement de suivre son traitement, qui a été modifié à trois reprise pour changer
les inhibiteurs de transcriptase inverse, et une fois pour changer d’inhibiteur de protéases, afin
d’essayer d’interrompre la diminution de son nombre de CD4+. Il se sentait bien et pouvait
travailler régulièrement, les seuls symptômes étant une hypertrophie de plusieurs ganglions
lymphatiques.

Question n°2
Quelle est la cause de la diminution progressive de la numération des lymphocytes T CD4+ ?
Qu’appelle-t-on infection opportuniste au cours d’une infection par le VIH ?

Six ans après le diagnostic initial, Monsieur Moriba s’est mis à perdre du poids. Lors d’une
visite clinique 6 mois auparavant, il s’est plaint d’une douleur à la gorge et présentait des
plaques blanche dans la bouche. Un examen par cytométrie en flux a indiqué que sa
numération de CD4 avait chuté à 64/mm3 et la charge virale était supérieure à 500 000
copies/ml.

Question n°3
Quelle est la raison probable pour laquelle les médicaments anti-VIH chez ce patient
deviennent inefficaces après une certaine période ?

Au service d’urgences, le patient avait une température de 39°C, une pression artérielle de
160/55 mm Hg et une respiration superficielle à une fréquence de 40 respiration par minute. Il
avait perdu 10 kg depuis sa dernière visite médicale. Plusieurs nodules cutanés rouges sont
apparus sur sa poitrine et ses bras. Une radiographie thoracique a mis en évidence une
pneumonie diffuse. Des antibiotique ont été administrés par voie IV pour traiter une
pneumonie qu’on pensait induite par Pneumocystis jiroveci et le patient a été admis dans ce
service des maladies infectieuses.
La même nuit, un échantillon d’expectorations a été prélevé et des biopsies de peau de la
poitrine ont été effectuées le lendemain. L’échantillon d’expectorations a été coloré afin de
mettre en évidence des micro-organismes, cette coloration a révélé de nombreux
Pneumocystis jiroveci. Les biopsies cutanées indiquaient la présence d’un sarcome de Kaposi.
Malgré des soins intensifs, la pneumonie du patient a progressé et celui-ci est décédé trois
jours plus tard.

Question n°4
Pourquoi les patients souffrant du sida présentent-ils des risques élevés de développer des
infections opportunistes comme une pneumonie à Pneumocystis jiroveci ou des affections
malignes comme le sarcome de Kaposi ? (2 points)
Exercice n°2
Un patient usant de drogues par voie IV depuis quelques mois, vous est adressé pour une
cytolyse hépatique. L’interrogatoire n’indique pas d’infection antérieure par le VIH, Le VHC
ou le VHB, ni de vaccination contre le VHB. L’examen trouve un ictère franc, des urines
foncées, une hépatomégalie. En U/L, les ASAT sont à 1390 (N = 37), les ALAT à 1560 (N =
50), les phosphatases alcalines à 580 (N = 90), la gamma glutamyl transpeptidase à 460 (N =
50) et la bilirubine totale est à 200µM.
1) Quels examens virologiques prescrivez-vous en premier intention et pourquoi ?
2) Une infection récente par le VHB ayant été reconnue, quels sont les marqueurs
sériques utiles pour reconnaitre une infection par le VHD.
3) Tous ces marqueurs sont positifs. Trois semaines plus tard, l’asthénie et l’ictère ont
disparus, mais persiste une élévation des transminases : ASAT 250 U/L, ALAT 275
U/L. Quelle surveillance et quel traitement proposez-vous ?

Exercice 3
Un médecin vient vous voir (entant que biologiste) pour des conseils à propos d’un patient
dont il pense suspecter d’hépatite chronique C. La biopsie du foie montre une hépatite
chronique active avec une fibrose modérée sans cirrhose.
1) Quels examens virologiques vous semblent indispensables avant le début du
traitement ?
2) Quel traitement pensez-vous qu’il va mettre chez ce patient ?

Exercice n°4
Un patient, ancien toxicomane par voie veineuse, consulte pour une élévation chronique de
l’activité sérique de l’ALAT. Son médecin suspecte une hépatite chronique C. Quels examens
conseillerez-vous pour affirmer le diagnostic d’hépatite chronique liée au VHC et comment
les interprétez-vous ? Quel examen demande-t-il pour apprécier la sévérité de l’atteinte
hépatique ?