LAO/HIV (+)

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

ThS Bs Nguyễn Đình Thắng
GVBM Lao & Bệnh phổi
Email: bsdinhthang@yahoo.com
1
 CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV

Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở

xét nghiệm kháng thể HIV. Một người được xác

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương
tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba
loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng
và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau
(theo quy định của Bộ Y tế).
2
  Chẩn đoán nhiễm HIV ở người bệnh lao
- Tất cả những người bệnh lao cần được cung cấp tư
vấn và xét nghiệm HIV. Thực hiện quy trình xét
nghiệm HIV theo hướng dẫn của Bộ Y tế:
- Tư vấn trước xét nghiệm chẩn đoán HIV, hình thức

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

tư vấn tùy từng đối tượng và điều kiện cụ thể có
thể áp dụng hình thức tư vấn sau đây:
 Tư vấn theo nhóm, ví dụ: cho các nhóm phạm, can
phạm; nhóm học viên các trung tâm chữa bệnh -
dạy nghề,…
 Tư vấn cho từng cá nhân.
 Ngoài ra tờ rơi, tờ bướm tuyên truyền... có thể
được sử dụng trong quá trình tư vấn. 3
 PHÂN GIAI ĐOẠN NHIỄM HIV
 4 giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn
- Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng
 Không có triệu chứng

 Hạch to toàn thân dai dẳng

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ
 Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể)

 Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa,
viêm hầu họng)
 Zona (Herpes zoster)

 Viêm khoé miệng

 Loét miệng tái diễn

 Phát ban dát sẩn, ngứa.

 Viêm da bã nhờn
4
 Nhiễm nấm móng
 PHÂN GIAI ĐOẠN NHIỄM HIV
Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển
 Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)

 Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.

 Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

 Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.

 Bạch sản dạng lông ở miệng.

 Lao phổi.

 Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm
đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn
huyết).
 Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.

 Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109/L),
và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân. 5
 PHÂN GIAI ĐOẠN NHIỄM HIV
Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng
 Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng
cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy
kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân).

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

 Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).

 Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan

sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất
cứ đâu trong nội tạng).
 Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí
quản, phế quản hoặc phổi).
 Lao ngoài phổi.

 Sarcoma Kaposi.

 Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở

6

các cơ quan khác.

Giai đoạn lâm sàng 4: (TT)
 Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.

 Bệnh lý não do HIV.

 Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não.

 Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.

 Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal

leukoencephalopathy -PML).

THẠCH
ĐHYK PHẠM NGỌC
 Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.

 Tiêu chảy mạn tính do Isospora

 Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma
ngoài phổi,).
 Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải
thương hàn).
 U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B.

 Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).

 Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.

7
 Bệnh lý thận do HIV.

 Viêm cơ tim do HIV.

 PHÂN GIAI ĐỌAN MIỄN DỊCH
Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn

Mức độ Số tế bào CD4/mm3

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Bình thường hoặc suy giảm > 500
không đáng kể
Suy giảm nhẹ 350 – 499

Suy giảm tiến triển 200 – 349

Suy giảm nặng < 200

8
 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV TIẾN TRIỂN
(BAO GỒM AIDS):

- Có dấu hiệu bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3

hoặc 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định)

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

và/hoặc

- Số lượng CD4 < 350 TB/mm3

AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có

bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn 4 (chẩn đoán
lâm sàng hoặc xác định), hoặc số lượng CD4
giảm xuống < 200 TB/mm3 9
 LAO TRÊN BỆNH NHÂN HIV(+)
Triệu chứng lâm sàng lao phổi:
1. Ho
2. Sốt
3. Ớn lạnh

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

4. Vã mồ hôi
5. Cảm giác khó chịu
6. Khạc đàm
7. Ho ra máu
8. Khó thở
9. Sụt cân
10. Đau ngực
11. Mệt / yếu
12. Ăn kém ngon 10
Tác động của nhiễm HIV trên triệu chứng, dấu hiệu lâm
sàng của bệnh lao

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

11
 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC LAO CỦA
BN HIV :
 Người bệnh có tiền sử điều trị lao.
 Người bệnh có tiếp xúc với nguồn lây lao.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

 Người bệnh có tiền sử chữa bệnh trong các
cơ sở cai nghiện hoặc ở trại giam.
 Tình trạng suy dinh dưỡng.
 Tiền sử nghiện rượu, ma túy.
12
 LÂM SÀNG
- Sàng lọc bệnh lao ở người HIV nhằm loại trừ khả năng mắc lao để
cung cấp điều trị dự phòng bằng INH theo quy định đồng thời phát
hiện những bất thường nghi lao hoặc không loại trừ được bệnh lao để
chuyển khám chuyên khoa phát hiện bệnh lao.
- Người nhiễm HIV nếu không có cả 4 triệu chứng sau đây có thể

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

loại trừ được không mắc lao tiến triển và có thể xem xét điều trị dự
phòng lao bằng INH: Ho, Sốt nhẹ về chiều, Sút cân, Ra mồ hôi trộm.
- Nếu có ít nhất 1 hoặc nhiều triệu chứng trên thì cần gửi khám
chuyên khoa phát hiện bệnh lao. Các dấu hiệu này thường diễn tiến
nhanh và ít đáp ứng với các điều trị thông thường. Người nhiễm HIV
nếu có bất kỳ dấu hiệu hô hấp nào cũng cần được khám phát hiện lao
phổi.
- Về thực hành lâm sàng, thầy thuốc cần phát hiện người bệnh có dấu
hiệu nguy hiểm khi đến khám hoặc nhập viện, bao gồm: không tự đi
lại được, nhịp thở >30 lần/phút, sốt cao >39°C, mạch nhanh >120 13
lần/phút - để có những quyết định xử trí phù hợp.
 Quy trình chẩn đoán lao phổi ở người nhiễm HIV
NGƯỜI CÓ HIV (+) NGHI LAO và KHÔNG CÓ DẤU HIỆU NGUY HIẺM a

Xét nghiệm đờm tìm AFB

Chụp Xquang phổi

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

AFB dương tínhb AFB âm tínhc

Điều trị lao, CPTd Có khả năng mắc XN AFB và cấy đờmf , Đánh giá lâm sàng,
lao phim X-quangg
Đánh giá HIVe

Ít khả năng mắc lao

Điều trị PCP h Điều trị kháng sinh phổ rộng h

Đánh giá HIVe CPTd, Đánh giá HIVe

Đáp ứngj Không/ít đáp ứng Đáp ứngj

14

Đánh giá lại chẩn đoán lao

QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI VỚI NGƯỜI BỆNH
NẶNG CÓ NHIỄM HIV
NGƯỜI CÓ HIV (+) NGHI LAO và CÓ DẤU HIỆU NGUY HIỂM a

Chuyển lên tuyến trên Không thể chuyển ngay

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Kháng sinh tiêm phổ rộngb Kháng sinh tiêm phổ rộngb

XN AFB và cấy đờm, Xquang phổiC Điều trị PCP

XN AFB, Xquang phổic

HIV + hay không rõf

Không lao Lao AFB dươngd AFB âmd

Chăm sóc, điều trị lao/HIV Cải thiện sau 3-5 Không cải thiện sau
ngày 3-5 ngày

Lượng giá lại các bệnh Khả năng không Đánh giá lại khả năng Bắt đầu điều trị lao
liên quan HIV mắc lao chẩn đoán laoe
Kết thúc kháng sinh 15
Chuyển chăm sóc điều trị
lao /HIV
 ĐIỀU TRỊ LAO
Nguyên tắc chung:

- Người nhiễm HIV cần được đăng ký và điều trị lao sớm
ngay sau khi có chẩn đoán lao.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Điều trị lao theo phác đồ của Chương trình chống lao
quốc gia giống như bệnh nhân lao không nhiễm HIV

- Cần phối hợp với điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội
khác bằng Cotrimoxazole. Điều trị ARV cần được xem
xét sớm và chú ý đến tương tác giữa ARV và rifampicin,
INH. 16
 ĐIỀU TRỊ ARV
1. Mục đích của điều trị ARV:
- Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus
trong máu ở mức thấp nhất.
- Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

các bệnh nhiễm trùng cơ hội
- Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót
cho người bệnh.
2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV:
- Người nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4≤ 350 tế
bào/mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc
- Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4, không
phụ thuộc số lượng tế bào TCD4 17
 TIÊU CHUẨN BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ARV/LAO-HIV(+)

 Người bệnh chưa điều trị ARV và có kết quả CD4:

- CD4 > 350 TB/mm3 : Điều trị lao trước. Đánh giá chỉ
định điều trị ARV sau giai đoạn tấn công hoặc sau
khi hoàn thành điều trị lao.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- CD4 250-350 TB/mm3 : Điều trị lao trước. Bắt đầu
điều trị ARV ngay sau giai đoạn tấn công
- CD4< 250 TB/mm3 : bắt đầu điều trị lao càng sớm
càng tốt, ngay sau khi người bệnh đã dung nạp các
thuốc lao
Nếu người bệnh thuộc giai đoạn lâm sàng 4 bắt đầu
điều trị ARV ngay sau khi người bệnh đã dung nạp
thuốc lao (trong vòng 2 -8 tuần). 18
 Người bệnh chưa điều trị ARV và chưa có kết
quả CD4:
- Lao phổi và không có dấu hiệu lâm .sàng giai
đoạn 3,4: Hoàn thành điều trị lao tấn công sau đó

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

xem xét điều trị ARV
- Lao phổi và có bệnh lý khác thuộc lâm sàng giai
đoạn 3: điều trị lao trước, bắt đầu điều trị ARV
sau khi hoàn thành điều trị lao tấn công
- Lao phổi và có bệnh lý khác thuộc lâm sàng giai
đoạn 4 & lao ngoài phổi: điều trị lao trước, bắt
đầu điều trị ARV sau càng sớm càng tốt, ngay
sau khi người bệnh đã dung nạp các thuốc lao 19
 PHÁC ĐỒ BẬC 1 CHO BN LAO/HIV(+)
Người bệnh đang điều trị lao có rifampicin: v à bắt đầu điều trị
ARV: Phác đồ chính: AZT hoặc d4T + 3TC +EFV
- Khi không có EFV, hoặc phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu và
CD4 < 250 TB/mm3 : AZT hoặc d4T + 3TC +NVP

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Phụ nữ có thai 3 tháng đầu CD4 > 250 TB/mm3 :
AZT + 3TC +NVP và theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ của NVP
hoặc AZT + 3TC + ABC
hoặc AZT + 3TC + LVP 400 mg/ RTV 400 mg
- Người bệnh không sử dụng được NVP và EFV:
AZT + 3TC + TDF
Người bệnh đang điều trị lao giai đoạn không có RIF: lựa chọn
phác đồ bậc 1 giống người nhiễm HIV không mắc lao.
20
 Thuốc điều trị HIV:
- 3TC: Lamivudin
- AZT: Zidovudine
- d4T: Stavudine

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- EFV: Efavirenz
- TDF: Tenofovir
- LPV: Lopinavir
- ABC: Abacavir
- ddl: Didanosine
- NFV: Nelfinavir
- NVP: Nevirapine
- RTV: Ritonavir
21
- ZDV: Zidovudine
 X-QUANG LAO PHỔI Ở NGƯỜI LỚN VÀ HIV
GIAI ĐOẠN SỚM

- Tổn thương phế nang hoặc đông đặc phần trên

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

phổi.

- Hang thành mỏng hoặc dày từ 20% to 45%.

- Nốt nhỏ từ 2-10mm bờ không rõ phân bố theo

từng đám.

- Tổn thương kê.

22
- U lao: tạo hang, vôi hóa và tổn thương vệ tinh
 X-QUANG LAO PHỔI Ở NGƯỜI LỚN VÀ HIV GIAI
ĐOẠN TRỄ

 Tổn thương nốt hoặc phế nang lan tỏa

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

 Tổn thương kê

 Phì đại hạch trung thất

 Tràn dịch một bên hoặc hai bên

 Kết hợp các hình ảnh trên

 X-quang bình thường.

23
ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
24
ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
25
ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
26
ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
27
ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
28
ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
29
ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
30
 ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
31
LAO/HIV(+)
28/02/2006
01/03/2006
29/03/2006
19/09/2007
24/09/2007
20/10/2007
08/03/2006
30/03/2006
06/04/2006
NỐT LAN TỎA HAI BÊN
MÔ KẼ HAI BÊN
24/11/2006
30/08/2006
02/09/2006
19/12/2007
 VIÊM PHỔI NHIỄM TRÙNG/HIV(+)
 Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci
Là bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên bệnh nhân AIDS ở nhiều
vùng trên thế giới (Bắc Mỹ: 60 – 80%). Thời kỳ ủ bệnh thường kéo
dài 20 – 28 ngày.
Đặc điểm lâm sàng là dấu hiệu hô hấp xuất hiện từ từ, khi bệnh diễn

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

tiến lâu bệnh nhân rơi vào suy hô hấp với khó thở khi hoạt động sau
đó nặng dần khó thở ngay cả khi nằm nghỉ.
X quang phổi thường có hình ảnh viêm phổi mô kẽ nhưng 5% có thể
bình thường.
Rửa phế nang qua nội soi phế quản, lấy bệnh phẩm làm miễn dịch
huỳnh quang giúp chẩn đoán PCP.
Điều trị
- TMP 15 mg/kg/ngày + SMX 75 mg/kg/ngày, hoặc

- Clindamycin 600 mg tiêm mạch 3 lần/ngày, hoặc

- Clindamycin 300 – 450 mg uống 4 lần/ngày + Primaquine (base) 30 57
mg/ngày.
 Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci
Thời gian điều trị 21 ngày. Duy trì TMP-SMX 960
mg/ngày liên tục đến cuối đời, có thể dừng khi
BN được điều trị ARV có CD4>200/mm3 trên 3
tháng.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Nếu Pa02 < 70 mmHg sử dụng thêm Prednisone 40
mg x 2 lần/ngày/x 5 ngày. Sau đó giảm còn 1 lần
trong ngày trong 5 ngày kế rồi 20 mg cho những
ngày còn lại tới khi hoàn tất điều trị. Nếu dùng
Methylprednisolone TM thì liều dùng bằng 75%
liều của prednisone.
Pneumocystis jtroveci là một trong những tác nhân
gây bệnh thường gặp tại Việt Nam nên việc sử 58
dụng Trimethoprime – Sulfamethoxazole dự
phòng là cần thiết.