mise au point
Primo-infection VIH : mise au point
Rev Med Suisse 2005 ; 1 : 2310-4
V. Schiffer
Dr Véronique Schiffer
Unité VIH/SIDA
HUG, 1211 Genève 14
veronique.schiffer@hcuge.ch
Primary HIV infection : an update
Acute HIV infection is a frequently sympto-
matic event. Presenting as a mononucleosis-
like disease with fever, lymphadenopathy,
myalgias, rash and headache, it is insufficien-
tly identified. Since acute HIV infection is as-
sociated with high viral loads it is important
to diagnose patients with this entity, in order
to prevent transmission.
An evolution towards AIDS can happen more
rapidly according to length and severity of the
symptoms, but it is still controversial whether
very early therapy during acute seroconver-
sion is beneficial on the long-run.
Randomised controlled trials of early short-
term antiretroviral treatment versus deferred
therapy are both ethically justifiable and ne-
cessary.
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L’infection aiguë due au VIH est fréquemment symptomatique. Se
manifestant par un syndrome mononucleose-like, associant fièvre,
adénopathies, myalgies, rash et céphalées, elle est insuf-
fisamment reconnue. Puisqu’elle s’accompagne de charges vi-
rales très élevées, il est très important de dépister les patients
dans cette phase de la maladie, afin de prévenir la transmission
du virus.
Une évolution vers le SIDA peut survenir plus rapidement en
fonction de la durée et de la sévérité des symptômes de la primo-
infection. Cependant, le bénéfice à long terme de l’initiation d’un
traitement antirétroviral précoce est toujours controversée.
Pour répondre à la question du bénéfice potentiel d’un traitement
antirétroviral précoce ou différé, il est nécessaire et éthiquement
justifiable de mener des études randomisées contrôlées.
INTRODUCTION
En Suisse, le nombre de nouvelles infections par le virus de
l’immunodéficience humaine (VIH) a diminué entre 1992 et 2000
mais, pour diverses raisons, on a constaté une recrudescence
des nouvelles séropositivités ces dernières années et l’Office fédéral de la santé
publique (OFSP) estime à environ 800 les nouveaux cas déclarés par année.
Malgré les progrès liés aux traitements anti-rétroviraux et les efforts de préven-
tion, l’épidémie du VIH reste donc un problème majeur de santé publique.
Seul un petit nombre de patients sont dépistés précocement en phase de
primo-infection, ceci même dans le contexte actuel de ré-émergence d’autres
infections sexuellement transmissibles. En effet, une étude américaine publiée
en 2003 avait révélé que seuls 17% des patients ayant consulté leur médecin de
premier recours avaient été correctement diagnostiqués en phase de primo-
infection.1
Ceci est d’autant plus important qu’environ un tiers des personnes récem-
ment infectées le sont par des patients qui sont eux-mêmes en phase de primo-
infection.2
L’infection aiguë par le VIH se manifeste par un syndrome mononucleose-like, qui
est aspécifique et n’est par conséquent pas suffisamment reconnu par le méde-
cin de premier recours. Diagnostiquer l’infection aiguë par le VIH pendant la pé-
riode des symptômes est donc capital d’un point de vue de santé publique.
DIAGNOSTIC
Les tests de dépistage des anticorps anti-VIH sont souvent négatifs au moment
des symptômes de la primo-infection et le médecin devrait donc demander un
test de quatrième génération dosant simultanément un antigène viral circulant
(Ag p24) et les anticorps. Ces tests ont une excellente sensibilité et spécificité.
le Western blot (électrophorèse des protéines du virus) et la détermination de la
En cas de résultat réactif d’un test de dépistage du VIH, la confirmation ainsi que
charge virale VIH devraient être effectués, par un deuxième prélèvement, dans
le laboratoire de confirmation. Ceci accroît considérablement la sûreté du dia-
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 12 octobre 2005 0
gnostic et permet en plus d’établir un bilan virologique du
patient positif pour le VIH.
En résumé, il existe trois types de marqueurs virologiques
plasmatiques pouvant être utilisés pour le diagnostic de primo-
infection, qui sont, par ordre chronologique d’apparition:
1) L’ARN VIH (ou charge virale) : c’est le marqueur le plus
précocement détectable, dès dix jours après la contamina-
tion. Les charges virales atteignent rapidement des titres
élevés (supérieurs à 10 6 copies/ml), pour atteindre un pla-
teau quatre à six mois après la contamination. En raison de
son coût, du fait que la réalisation en urgence ne peut être
faite de routine dans tous les laboratoires, la mesure de
l’ARN-VIH n’est donc pas recommandée en première in-
tention, sauf en cas de très forte probabilité clinique et à
condition d’être associée à la détection de l’Ag p24.
2) L’antigène p24 : il est détectable environ quinze jours
après la contamination et persiste une à deux semaines
avant de se «négativer».
3) Les anticorps anti-VIH : ils deviennent détectables par
après le contage. Le Western blot permet de préciser la ciné-
les tests ELISA en moyenne vingt-deux à vingt-six jours
tique d’apparition des anticorps : les premiers à apparaî-
(gp160, gp120, gp41) et contre l’antigène p24. Le Western blot
tre sont ceux dirigés contre les protéines de l’enveloppe
se complète ensuite en quelques semaines.
DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Les manifestations cliniques de la primo-infection VIH
sont indépendantes du mode de contamination. Il est tou-
tefois difficile d’évaluer l’incidence des primo-infections
symptomatiques. Une étude rétrospective cas-contrôles a
montré qu’une anamnèse minutieuse a révélé plus d’épi-
sodes fébriles et des symptômes prolongés (10 앧 4,4 jours)
chez les patients ayant fait une séroconversion VIH, par rap-
port aux contrôles. Dans cette étude, l’incidence de primo-
infection symptomatique a été évaluée entre 53 et 92%.3
Plusieurs études ont mis en évidence une corrélation né-
gative entre la durée et l’importance de la symptomatolo-
gie et le pronostic défavorable de l’évolution vers le SIDA.4
Une petite série publiée en 2003 va préciser que le temps
écoulé entre la date de l’apparition des symptômes et la
date de contamination, quand elle est connue, influence
la rapidité de la progression clinique en l’absence de trai-
tement. Ainsi une symptomatologie bruyante et un temps
d’incubation court sont des facteurs défavorables.5
Concernant les modes de contamination, l’analyse des
32 primo-infections diagnostiquées dans la région gene-
voise entre janvier 2003 et juin 2005 a permis de constater
que les patients avaient un âge médian de 41 ans (16-74 ans)
que 25% étaient des femmes, que 44% s’étaient infectés par
voie hétérosexuelle et 53% par contacts homosexuels. Une
personne a été infectée suite à un accident professionnel.
Il est important de noter qu’à Genève, grâce aux campagnes
de prévention et au local d’injection, nous n’avons recensé
dans cette période aucune primo-infection chez les usa-
gers de drogues intraveineuses.
La transmission de virus résistants est étudiée depuis
plusieurs années. Les mutations de résistance à la zidovu-
dine ont été détectées chez 9% des patients de primo-
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infection de la cohorte «genevoise» et la résistance pri-
maire aux inhibiteurs de protéases a été retrouvée chez
4% de ces patients.6 En Suisse, ce taux de transmission de
résistance est resté stable au cours du temps.
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Les symptômes cliniques sont présents dans au moins
75% des cas et surviennent entre la deuxième et la quatriè-
me semaine post-exposition, mais ont été décrits dès le
septième jour. La présentation clinique la plus classique est
celle d’un syndrome mononucléosique. La fièvre est pré-
sente dans 90% des cas, mais les autres symptômes les plus
fréquents sont la dysphagie, les céphalées, les myalgies,
l’asthénie et l’amaigrissement.7 Si de nombreuses manifes-
tations cliniques peuvent accompagner ce syndrome, les
signes cliniques relevés le plus fréquemment sont cutanéo-
muqueux, ganglionnaires, digestifs et neurologiques
(tableau 1).
Parmi les signes cutanéo-muqueux, la pharyngite est la
plus fréquente, survenant dans deux tiers des cas. Une érup-
Tableau 1. Symptômes et signes cliniques rencontrés
pendant la primo-infection VIH
Symptôme %
Fièvre 앑 75%
Asthénie 앑 70%
Rash 앑 50%
Myalgies 앑 50%
Céphalées 앑 50%
Pharyngite 앑 40%
Adénopathies 앑 40%
Arthralgies 앑 30%
Nausées-diarrhées 앑 25%
Sueurs nocturnes 앑 25%
Ulcères buccaux et génitaux 앑 15%
Candidose buccale et/ou œsophagienne 앑 10%
Méningite 앑 10%
tion cutanée de type maculo-papuleux (figure 1) apparaît
dans la moitié des cas, quelques jours après le début de
la fièvre et persiste plusieurs jours (en moyenne dix jours).
A cette éruption cutanée s’associent fréquemment des ulcé-
rations cutanéo-muqueuses superficielles, principalement
buccales et génitales. L’association syndrome pseudo-grip-
pal, éruption cutanée et ulcérations cutanéo-muqueuses
est très évocatrice du diagnostic de primo-infection VIH.8
Des adénopathies superficielles multiples (cervicales,
axillaires, inguinales) apparaissent dans plus de la moitié
des cas au cours de la deuxième semaine d’évolution, au
moment où le syndrome pseudo-grippal commence à
disparaître. Elles régressent lentement, en plusieurs se-
maines, certaines pouvant persister plusieurs mois.
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Figure 1. Eruption cutanée de type maculo-papuleux
apparaissant dans la moitié des cas de primo-
infection VIH
Les manifestations digestives (diarrhées, douleurs ab-
dominales) sont plus rares (moins d’un tiers des cas), mais
plus spécifiques, car elles ne sont pas décrites dans les
autres causes de syndromes mononucléosiques. Une can-
didose orale peut également survenir à cette occasion.
Les manifestations neurologiques sont rapportées dans
un peu plus de 10% des cas. Il peut s’agir de méningo-
encéphalites, méningites lymphocytaires isolées ou d’at-
teintes neurologiques périphériques (mononévrite, poly-
radiculonévrite). La paralysie faciale périphérique est la
mononévrite la plus fréquente.
MANIFESTATIONS BIOLOGIQUES
Les principales anomalies biologiques rencontrées au
cours du syndrome de primo-infection VIH sont hématolo-
giques et hépatiques.
La thrombopénie est l’événement le plus fréquent (75%
des cas), suivie de la leucopénie (50% des cas). Une lympho-
pénie initiale est habituelle. A partir de la deuxième semai-
ne d’évolution une hyperlymphocytose apparaît. L’aug-
mentation des lymphocytes porte alors surtout sur les lym-
phocytes T CD8. Même si le nombre de CD4 remonte dis-
crètement, la déplétion en lymphocytes T CD4 reste majeu-
re et le rapport CD4/CD8 reste inférieur à 1.9 Cette lympho-
pénie CD4 est à l’origine des infections opportunistes qui
peuvent survenir déjà pendant la primo-infection.
Dans près de la moitié des cas, il existe une hépatite
aiguë cytolytique, en général asymptomatique, avec une
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élévation modérée des transaminases (deux à dix fois la
norme), qui disparaît en quelques semaines.
FAUT-IL TRAITER LES PRIMO-INFECTIONS VIH ?
Les indications de traitement antirétroviral au cours de
la primo-infection ne font pas actuellement l’objet d’un
consensus, et il n’y a pas d’essai contrôlé ayant démontré
le bénéfice clinique à long terme d’un traitement initié
précocement.
Entre 1996 et 2001, dans la cohorte française ANRS
PRIMO, la proportion de patients traités au moment de la
primo-infection a passé de 92% à 56% et ce pourcentage
diminue encore depuis 2001.10 L’absence de perspective
d’éradication du VIH, la fréquence des effets indésirables,
les problèmes d’observance et les incertitudes sur les stra-
tégies thérapeutiques sont à l’origine de cette évolution.
Intérêt et avantages d’un traitement antitré-
troviral précoce
Les arguments en faveur du traitement précoce de la
primo-infection VIH sont d’ordre clinique, virologique et
immunologique. Lors de l’infection aiguë la dissémination
du virus dans les compartiments cellulaires cibles, lym-
phatiques et neurologiques en particulier, est très rapide. Le
premier objectif d’un traitement précoce serait précisé-
ment de limiter cette phase de dissémination.11 Comme
mentionné précédemment, on peut parfois observer, lors
de la primo-infection, des manifestations neurologiques
telles que méningite et encéphalite. On sait que l’intensité,
la gravité et la durée des symptômes sont corrélés à la
rapidité d’évolution vers le SIDA.12 Ces arguments cliniques
plaident donc en faveur d’une intervention thérapeutique
précoce chez les patients très symptomatiques.
Deux essais thérapeutiques contrôlés contre placebo ont
montré dès 1995 que le traitement précoce de la primo-
infection par la zidovudine en monothérapie permettait
un meilleur contrôle de la charge virale, une remontée plus
rapide des lymphocytes CD4 et une réduction de la fré-
quence des infections opportunistes à court terme.13 Plus
récemment, un certain nombre d’essais thérapeutiques
comprenant une multithérapie antirétrovirale, bien que
non comparatifs, montrent une baisse significative de la
charge virale chez 쏜 90% des patients observants, accom-
pagnée d’une remontée des CD4 supérieure à 500/mm3.14
Jusqu’à récemment les résultats des études publiées
concernant les bénéfices immuno-virologiques (préserva-
tion de la réponse immune VIH-spécifique, efficacité sur la
charge virale intracellulaire) étaient en faveur d’une inter-
vention thérapeutique précoce.15,16
Risques et limites du traitement antirétroviral
précoce
Comme chez les patients traités en phase chronique,
les difficultés d’observance et la tolérance du traitement
sont des éléments à prendre en considération. En effet,
des difficultés d’adhésion au traitement au stade précoce
de la maladie risquent d’entraîner l’apparition de mutations
de résistance, limitant les options thérapeutiques ultérieu-
res. En ce qui concerne les effets secondaires, ils sont éga-
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lement un facteur limitant la prescription systématique d’un
traitement précoce. Il s’agit surtout des effets indésirables
survenant à moyen et long terme, en particulier morpho-
logiques, métaboliques et cardio-vasculaires.17 De fait, plus
de la moitié des patients traités dans la cohorte PRIMO
française a dû modifier ou stopper le traitement antirétro-
viral, principalement en raison de la tolérance.10
De plus, les arguments immunologiques ne sont pas
tous en faveur du traitement précoce et certaines réserves
peuvent être émises quant au bénéfice attendu d’initier
d’emblée une trithérapie par rapport à l’abstention théra-
peutique. Les corrélations entre réponse immune spéci-
fique anti-VIH et contrôle de la réplication virale restent
incertaines et l’existence d’une réponse spécifique n’est pas
constamment associée à un meilleur contrôle virologique
après arrêt de traitement chez les patients traités en primo-
infection.18 Par ailleurs, même les patients non traités déve-
loppent et conservent à moyen terme une réponse spéci-
fique anti-VIH. Ceci explique que les arguments immunolo-
giques justifiant un traitement précoce afin de préserver les
réponses immunes soit remis en cause par certains auteurs.
En dehors de rares cas rapportés de patients n’ayant pas
de rebond viral ou un rebond minime à court terme après
un arrêt de traitement en primo-infection, les études ré-
centes ne montrent pas de différence importante du niveau
stabilisé de charge virale entre des patients traités ayant
interrompu leur traitement et des patients non traités, avec
les limites de comparabilité des patients traités ou non.19-21
Recommandations 22
Au cours de la primo-infection, le traitement est recom-
mandé dans les trois situations suivantes :
1. Si les symptômes sont sévères, en particulier en cas de
symptômes neurologiques et/ou durables.
2. En cas de survenue d’infection opportuniste.
3. S’il existe d’emblée un déficit immunitaire avec des lym-
phocytes T CD4 inférieurs à 200-350/mm3.
En l’absence de décision de traitement, un suivi régu-
lier des paramètres cliniques, immunitaires et virologiques
doit être assuré tous les mois pendant les trois premiers
mois, puis tous les trois mois la première année. Ultérieu-
rement, le suivi et les indications de la mise au traitement
seront identiques à ceux préconisés pour les patients en
phase chronique de l’infection.
Le traitement recommandé est une association de trois
antirétroviraux, pour obtenir une inhibition rapide de la
réplication virale, très active à cette phase de l’infection.
Les modalités sont les mêmes que pour un patient naïf en
phase d’infection chronique.22
Il n’existe pas de consensus sur la durée optimale d’un
traitement antirétroviral débuté lors de la primo-infection,
ni sur les modalités d’arrêt éventuel de ce traitement. En
l’absence de données permettant de fixer une durée de
traitement, certains experts proposent de traiter pendant
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une période limitée à douze à dix-huit mois, suivie d’un
arrêt de tous les antirétroviraux.22 Les stratégies d’immu-
nothérapie préalable à l’arrêt ont été abordées dans diffé-
rents essais cliniques avec des résultats intermédiaires ou
négatifs. Ces stratégies ne peuvent donc être recomman-
dées dans la prise en charge des patients.
Les questions concernant la nécessité ou non d’un trai-
tement en primo-infection restent actuellement sans ré-
ponse.23 Seul un essai international randomisé, comparant
un traitement initié d’emblée à un traitement différé, pour-
rait permettre de préciser les bénéfices cliniques et immu-
no-virologiques à long terme.
CONCLUSION
La primo-infection VIH est très fréquemment symptoma-
tique, mais les manifestations cliniques qui surviennent à ce
stade de la maladie sont très peu spécifiques, ce qui rend
son diagnostic difficile. Elle est associée, en cas de symp-
tômes importants, à une morbidité à court terme non négli-
geable et une évolution à moyen terme plus rapide vers le
SIDA. On préconise un traitement antirétroviral dans les
meilleurs délais pour les patients ayant des symptômes
sévères et durables et/ou en cas de déficit immunitaire
confirmé. L’absence d’études randomisées contrôlées éva-
luant les bénéfices cliniques et immuno-virologiques ne
permet pas de répondre aux questions: faut-il traiter la
primo-infection VIH et comment? Il est donc recommandé
aux cliniciens de privilégier l’inclusion des patients dans les
cohortes pour poursuivre les études épidémiologiques.
Le sujet de cet article a été proposé par le groupe de praticiens du
Chablais.
Implications pratiques
> Un dépistage VIH devrait être effectué devant toute infection
sexuellement transmissible et devant toute prise de risque
> Il convient de demander un test génotypique de résistance
en cas de diagnostic de primo-infection
> Un test de dépistage VIH doit être proposé au(x) partenai-
re(s) du patient en primo-infection
> Il n’existe pas aujourd’hui d’essai thérapeutique randomisé
pouvant permettre de répondre aux questions : faut-il traiter
et comment ? Il est donc primordial d’inclure les patients en
primo-infection dans des cohortes pour améliorer les con-
naissances épidémiologiques
> Il faudrait prescrire un traitement antirétroviral dans les meil-
leurs délais pour les patients ayant des symptômes sévères et
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