Hepatite acute virale

Dr. George Jugulete

Asistent Universitar
Definiie

Hepatitele acute virale (HAV) afectiuni acute produse de virusurile hepatitice, strict umane, avand ca trasatura comuna
afectarea principala a ficatului in contextul imbolnavirii intregului organism.
Definiie

Exista doua tipuri de virusuri care afecteaza ficatul:

Virusuri cu hepatotropism obligatoriu: A, B, C, D, E, F, G
Virusuri cu hepatotropism facultativ:
o
V. Febrei galbene
o
V. Epstein Bar
o
V. Citomegalic
o
V. Herpes simplex si varicelo-zosterian
o
Enterovirusurile (Echo si Coxsackie B)
o
Adenovirusurile
o
V. Rubeolic
o
V. Rujeolic
Etiologia - HAV

VHA: ARN Virus

Familia Picornaviridae

Gen Enterovirus

Dimensiuni - 27nm

Anvelopa

Nucleocapsida cu 4 proteine distincte

Etiologia - HAV

VHB: ADN VIRUS

Fam. Hepadnaviridae

Dimensiuni - 42nm

Anvelopa glicoproteica = AgHBs

Nucleocapsida: AgHBc, AgHBe

Enzime:
o
protein-fosfokinaza
o
ADN-polimeraza
Etiologia - HAV

VHC: ARN VIRUS (1988)

Familia Flaviviridae

Genul Hepacavirus

Dimensiuni: 55 - 65nm

Anvelopa lipidica cu 2 proteine

Nucleocapsida
Etiologia - HAV

VHD: ARN Virus (1983)

Dimensiuni 35 nm

Nu are nvelopa proprie

Imprumuta anvelopa VHB Ag HBs

Nu exista singur, decat in prezenta VHB

Etiologia - HAV

VHE: ARN Virus (1983)

Dimensiuni: 27 34 nm

Nu are anvelopa

Nucleocapsida
Etiologia - HAV

VHF: ADN Virus (1995)

Dimensiuni: 27 37 nm
VHG: ARN Virus (1995)

GB.A, GB.B, GB.C

Patogenia HAV
Contact infectant multiplicare extrahepatica:
VHA:
Orofarige
Glande salivare
Epiteliul jejunal
VHC:
Mononucleare
Epiteliul intestinal si biliar
VHB si VHE:
Nu se cunoaste locul multiplicarii
VHD:
De la inceput intrahepatic
Patogenia HAV
2. Viremia in incubatie 2 consecinte:

insamantare hepatica multiplicare

activarea sistemului imun:

o
celular
o
umoral
3. Hpatocit actiune citopatica:

directa: VHD, VHE, VHC

indirecta: toate reactie Ag-Ac

Patogenia HAV
4. Sindromul imunologic debutul clinic:

Este responsabil de alte afectari extrahepatice:

o
Periaterita nodoasa
o
GNF-membranoproliferativa
o
Crioglobulinemia
o
Tiroidita autoimuna
o
Porfiria
o
Sindromul Sjogren
o
Trombocitopenia autoimuna, etc.
Patogenia HAV
5. Evolutia poate fi:

Autolimitanta declin si vindecare: (A, E, majoritatea caz B, B+D, partial C)

Severa insuficienta hepatica acuta uneori letala (B, B+D, C, E la gravide)

Infectie persistenta: B, B+D, C, G.

o
portaj asimptomatic
o
cronicizare
o
ciroza
o
hepatom
Diagnosticul pozitiv

Dg. Epidemiologic

Dg. Clinic

Dg. Laborator
Diagnosticul epidemiologic

HAV CU VHA:

Sursa de infectie omul bolnav ce transmite boala:

o
7 - 10 zile inaintea debutului
o
2 saptamani din perioada de stare

Cai de transmitere
o
Fecal orala alimentele contaminate constitue vehicului principal, dar si prin mana murdara

o
Transfuzii de sange mai rar
Diagnosticul epidemiologic

HAV CU VHA:

Boala foarte contagioasa cu evolutie epidemica:

o
prin apa contaminata, dupa inundatii
o
conditii sanitare deficitare, colectivitati inchise

Exista o curba sezoniera cu un varf de morbiditate anuala in perioada vara toamna

Receptivitatea este generala

o
circulatia bolii este particulara, in special la copii si tineri, cu imunizare progresiva, astfel incat 90 % dintre adulti prezinta
imunitate
Diagnosticul epidemiologic
HAV CU VHA:
Exista 3 zone de endemicitate:
o Inalta: 30 100 cazuri clinice/100.000 locuitori/an India, Africa, Orientul Mijlociu
o Medie: 20 30 cazuri clinice/100.000 locuitori/an America Centrala si de Sud, Europa de Est si Sud,
Sud, Asia de Sud-Est
o Joasa: 0 20 cazuri clinice/100.000 locuitori/an SUA, Europa de Vest, Australia, Japonia
Diagnosticul epidemiologic

HAV CU VHB

Sursa de infectie persoane infectate cu VHB:

o
Hepatita acuta
o
Hepatita cronica
o
Ciroza hepatica
o
Adenocarcinom hepatic
o
Purtator Ag HBs
Diagnosticul epidemiologic

HAV CU VHB

Caile de transmitere (VHB se afla in sange, sperma si saliva):

Parenterala (sange si produse)

Inoculare prin ace si instrumente contaminate in timpul unor manevre:

Injectii i.m., vaccinare

Tatuaj, apucuntura

Tratament stomatologic

Lame de ras sau truse manichiura comune, etc.

Diagnosticul epidemiologic

HAV CU VHB

Caile de transmitere (VHB se afla in sange, sperma si saliva):

Verticala

Sexuala

Transplant organe

Dgestiv convietuire prelungita

Intepatura insecte hematofage - controversat

Diagnosticul epidemiologic

Gupuri de risc pentru infectia cu VHB:

Utilizatorii de droguri injectabile

Pacienti transfuzati periodic cu sange sau derivate

Hemodializatii

Personalul medico-sanitar

Homasexualii

Persoane cu contacte sexuale multiple cu parteneri diferiti

Diagnosticul epidemiologic
HAV cu VHB
Se descriu 3 zone de endemicitate:

o Joasa: < 2 % purtatori Ag HBs, iar anti HBs

HBs < 10% - Europa de Vest, SUA, Australia
o Medie: 2 7 % purtatori Ag HBs, iar anti HBs 20 60 % - America Centrala, Europa de Est si Sud, Africa de Nord,
Orientul Mijlociu, India

o Inalta: 7 15 % purtatori Ag HBs, iar anti HBs 70 95 % China, Asia de Sud-Est, Africa subtropicala si de Sud
Diagnosticul epidemiologic

HAV CU VHC

Sursa de infectie omul cu diverse forme de boala:

o
Hepatita acuta cu VHC
o
Hepatita cronica cu VHC
o
Ciroza hepatica
o
Hpatom primitiv cu VHC
o
Purtatori asimptomatici de VHC
Diagnosticul epidemiologic

HAV CU VHC

Cai de transmitere:
o
Transfuzii de sange si derivate VHC este responsabil de 70 95 % din hepatitele post-transfuzionale
o
Contact sexual
o
Vertical
o
40 50 % - necunoscute
Diagnosticul epidemiologic

HAV CU VHD

Epidemiologie particulara legata de circulatia VHB

Sursa de infectie este strict umana omul cu diverse forme de boala (acute sau cronice)

Durata de contagiozitate se suprapune peste cea a infectiei cu VHB

Calea de transmitere similara cu a VHB

o
Transmiterea verticala nu a fost semnalata
Diagnosticul epidemiologic

HAV CU VHE
VHE

Sursa de infectie bolnavul cu infectie aparenta sau inaparenta

Contagiozitate nu se cunoaste durata

Cale de transmitere - fecal - orala

Endemica India, Pakistan, Bangladesh, Birmania, China, Africa, America Centrala

Epidemii hidrice aparute in sezonul ploios, dupa inundatii

Diagnosticul epidemiologic

HAV CU VHF

Hepatita cu transmitere non-parenterala, non-A, non-E

Poate fi transmisa la maimute

HAV CU VHG

Cai de transmitere:

Transfuzii de sange si derivate

Parenterala
Diagnosticul clinic

Date anamnestice

Date clinice subiective

Date clinice obiective

Diagnosticul clinic

HAV cu VHA

Incubatie: 21 45 zile

Perioada prodromala (preicterica): 3 7 zile

Debutul clinic aspecte:

Pseudogripal: febra, cefalee, curbatura

Dispeptic: inapetenta, greata, varsaturi, disconfort gastric

Dureros dureri in hipocondru drept - mimeaza:

Colica biliara
Colica apendiculara
Diagnosticul clinic

HAV cu VHA- debutul clinic aspecte:

Nervos astenie, semne de suferinta cerebrala:

Insomnie nocturna cu somnolenta diurna

Lentoare in gandire si exprimare

Dificultati de ideatie

Tremor al exremitatilor

Reumatoid:

Rar intalnit in HAV cu VHA

Frecvent in HAV cu VHB

Artralgii persistente nocturne articulatii mici (maini, coate, umeri, genunchi).

Diagnosticul clinic

HAV cu VHA- debutul clinic aspecte:

Urticarian relativ rar

Exantem pruriginos de aspect urticarian

Purpuric completat de mnifestari hemoragipare:

Gingivoragii, epistaxis, rar HDS

Icteric cazuri cu simptomatologie de invazie absenta sau trecuta cu vederea

Exceptional:

Coma

Debut chirurgical fals abdomen acut

Diagnosticul clinic

Subiectiv:

Astenie progresiva, inapetenta

Urini hipercrome

Scaune decolorate

Obiectiv:

Hepatomegalie sensibila la palpare

Discreta splenomegalie
Diagnosticul clinic

Perioada de stare: 14 21 zile

Simptomatologia se atenueaza spontan odata cu aparitia icterului

Urina se decoloreaza

Scaunele se recoloreaza

Hepatomegalia scade treptat

Simptomatologia se agraveaza evolutie spre insuficienta hepatica acuta

Diagnosticul clinic

Convalescenta starea de aparenta sanatate

Subiectiv- simptomatologie remisa

Obiectiv persista hepatomegalia moderata

Exista riscul unor accidente:

Suprapunere de stresuri, interventii chirurgicale, infectii intercurente recrudescente sau recaderi

Vindecarea este regula in HAV cu VHA

Nu exista forme cronice.

Diagnosticul clinic

Alte forme clinice:

Anicterica 50 90 % dintre cazurile de HAV cu VHA la copil (simptomatologie stearsa sau absenta diagnosticul se
stabileste retroactiv)

Prelungita mai frecvent la celelalte tipuri

Colestatica

Sindrom citolitic hepatic prelungit

Fulminanta rara in HAV cu VHA

Diagnosticul clinic

HAV cu VHA la copil particularitati:

masca hepatitica

Poliadenopatii
Hepatomegalie evidenta
Exantem scarlatiniform

Complicatii:

Anemie aplastica, hemolitica

Tulburari neurovegetative

Infectii: bacteriene, parazitare

Diagnosticul clinic

HAV cu VHB particularitati:

Debut insidios

Forme clinice mai severe decat HAV cu VHA

Evolutie mai prelungita

Grad mare cronicizare

Incubatie 45 160 zile

Perioada preicterica sindrom asemanator bolii serului (febra, rash, poliartrita)

Diagnosticul clinic

HAV cu VHB particularitati:

La copii sindrom Gianotti Crosti (acrodermatita papuloasa) eruptie maculo-papulo-eritematoasa la nivelul membrelor
Sugarii si copiii mici fac forme medii de boala au putere mare de regenerare
Convalescenta este mai lunga
Vindecarea anatomica survine dupa 3 luni
Risc de recadere, persistenta sau cronicizare
Diagnosticul clinic

HAV cu VHB complicatii:

Depresie severa

Sindroame neurologice:

Meningita

Sindrom Guillain Bare

Mielita sau encefalita

Sindroame hematologice:

Agranulocitoza

Trombocitopenie

Anemie aplastica

Modificari EKG

Poliartrita nodoasa

GNF cronica
Diagnosticul clinic

Forma clinica particulara fulminanta:

Evolutia poate fi chiar de la debut sau mai tarziu

Semne de alarma:

Sindrom dispeptic dureros (astenie, varsaturi, dureri epigastrice)

Aparitia febrei sau a unui sindrom inflamator

Accentuarea fenomenelor nervoase

Scaderea dimensiunilor ficatului

Dupa 1-3 zile in lipsa tratamentului evolueaza catre coma hepatica:

Diagnosticul clinic

Forma clinica particulara fulminanta:

Coma hepatica - stadiul I:

Agitatie usoara

Foetor hepaticus miros dulceag de ficat crud

Tulburari ale somnului

Flapping tremor

Obiectiv: ficat de dimensiuni scazute

Diagnosticul clinic

Forma clinica particulara fulminanta:

Coma hepatica - stadiul II:

Accentuarea simptomatologiei neuro-psihice

Agitatie psihomotorie cu delir si halucinatii (nebunia hepatica)

Stare de confuzie

Foetor hepaticus mai intens

Diagnosticul clinic

Forma clinica particulara fulminanta:

Coma hepatica - stadiul III:

Coma instalata cu somn profund din care bolnavul poate fi trezit

Ficat de dimensiuni mici

Vorbire incoerenta

Tonus muscular crescut

Tulburari ale reflexelor

Sindrom hemoragipar posibil

Diagnosticul clinic

Forma clinica particulara fulminanta:

Coma hepatica - stadiul IV:

IV:

Coma instalata cu somn profund din care bolnavul nu poate fi trezit

Inexcitabilitate completa

Ficat de dimensiuni mult reduse

Pierderea reflexelor si a continentei sfincterelor

Sindrom hemoragipar

15 20 % din cazuri pot evolua favorabil.

Diagnosticul clinic

HAV cu VHC particularitati clinice:

Incubatie: 6 12 saptamani (6 9 luni)

Formele clinice icterice sunt rare

Clinico-evolutiv asemanator cu HAV cu VHB

Evolutie fulminanta cu insuficienta hepatica acuta si deces

Diagnosticul clinic

HAV cu VHD particularitati clinice:

Formele evolutive clinic manifeste sunt de regula severe:

Coinfectie VHB + VHD evolutia este severa cu potential letal

Suprainfectie VHB + VHD se decompenseaza evolutia anterioara a pacientului cu semne de insuficienta hepatica acuta
Diagnosticul clinic

HAV cu VHE particularitati clinice:

Evolueaza de obicei autolimitant - forme clinice usoare si medii (asemanator HAV cu VHA)

Incubatia: 40 zile

Frecventa mare a cazurilor clinice colestatice si a recaderilor

Evolutie letala la gravide (1 3 %)

Nu se cronicizeaza

Nu exista purtatori de VHE

Diagnosticul clinic

HAV cu VHG particularitati clinice:

Evolueaza mai usor decat HAV cu VHC

Proportie redusa de cazuri cronicizate

Coinfectii cu VHC si/sau VHB

Infectia persistenta cu VHG evolueaza spre hepatita cronica

Rolul acestui virus in producerea hepatitei acute fulminante cu VHG este in studiu
Diagnosticul de laborator

Teste de confirmare:

Evidentierea sindromului citolitic hepatic:

Indirect prin infirmarea sindromului inflamator (VSH scazut)


Cresterea valotilor ALAT (TGP) 20 100 xN din perioada de invazie pana in faza de declin
Diagnosticul de laborator

Teste functionale hepatice (arata severitatea):

Timp de protrombina

Concentratia de protrombina

Amoniemie

Bilirubinemie

Proteinograma (hipoalbulinemie)

Urobilinogen urinar
Diagnosticul de laborator

Teste de disproteinemie:

Turbiditate la Tymol

Sulfat de zinc

Electroforeza proteinelor

Imunograma
Diagnosticul de laborator

Teste de retentie:

Fosfataza alcalina

Colesterol total

Gama GT

Teste nespecifice:

Hemograma

Grup sanguin, Rh

Uree, creatinina, glicemia

Diagnosticul de laborator

Teste de incadrare etiologica:

HAV cu VHA

Anti VHA Ig M

Anti VHA Ig G dupa 3 4 luni

Imunomicroscopie electronica Ag virale in sange si materii fecale

Izolarea si cultivarea virusului dificil de efectuat (scop de cercetare)

Diagnosticul de laborator

Teste de incadrare etiologica

HAV cu VHB

Perioada acuta:

Ag HBs (+)

Ag HBe (+)

Anti HBc Ig M (+)

Convalescenta:

Anti HBe

Anti HBs
Diagnosticul de laborator

Teste de incadrare etiologica

HAV cu VHB

Evolutie favorabila cu vindecare:

dispar Ag HBs, Ag HBe

putand persista Anti HBc, aparitia Ig G, ce inlocuiesc Ig M

Se mai pot evidentia:

ADN-VHB prin tehnica de hibridizare moleculara

ADN-Polimeraza prin reactia in lant a polimerazei (PCR)

Diagnosticul de laborator

Teste de incadrare etiologica

HAV cu VHC indicatii ARN - VHC:

Diagnostic serologic discordant, dubios


Diagnosticul unei HAV seronegative

Diagnosticul unei hepatite cronice seronegative

Imunodeprimati sau hemodializati

Pacienti cu serologie pozitiva cu TGP = normale

Nou-nascut din mama seropozitiva

Monitorizarea tratamentului hepatitei cronice cu VHC

Diagnosticul de laborator

Teste de incadrare etiologica - HAV cu VHD

Se cerceteaza numai la pacientii cu Ag HBs (+):

Anti VHD IgM

Ag VHD

Coinfectie VHD + VHB:

Anti HBc IgM (+)

Ag HBe (+)

Anti VHD IgM

Diagnosticul de laborator

Teste de incadrare etiologica - HAV cu VHD

Suprainfectie VHD + VHB:

Anti HBc IgM (-)

Anti HBc IgG (+)

Anti VHD IgM (+)

ARN VHD in circulatie

Diagnosticul de laborator

Teste de incadrare etiologica

HAV cu VHE
VHE

Anti ORF.2 I Anti ORF.3 (ORF = regiuni ale genomului viral)

Anti VHE Ig M

HAV CU VHF
Nu se pot determina markeri serologici
HAV non-A non-E verificate serologic

HAV CU VHG

Determinarea cantitativa a ARN VHG prin PCR

Tratamentul HAV

Nu au tratament etiologic

Principii generale:
Declarare nominala (Fisa A)
Internare obligatorie si izolare
Repaus fizic
Dieta hidro-lacto-zaharata
Tratamentul HAV
Medicamente dupa forma clinica:
Forma usoara: Polivitamine
Forma colestatica prelungita:
Drenaj biliar
Corticoterapie 7 zile
Forma cu sindrom citolitic hepatic prelungit:
Regim igieno-dietetic prelungit
Nu necesita spitalizare obligatorie
Tratamentul HAV
Forma severa cu evolutie spre insuficienta hepatica acuta:
Combaterea intoxicatiei cu amoniac:
Antibiotic: ampicilina, neomicina
Dieta fara proteine

 PEV: glucoza 5 %, 10 %, vitamine B1, B6

Tratamentul HAV
Forma severa cu evolutie spre insuficienta hepatica acuta:
Combaterea sangerarilor:
Venostat, adrenostazin
Fitomenadion vitamina K1
Etamsilat
Plasma proaspata congelata
Sedare blanda
Transplant hepatic
Tratamentul HAV
Transplant hepatic

Nu au dat rezultate:
Epurare extracorporeala abandonata
Terapie cu - interferon
Administrarea de solutii de aminoacizi: arginina, ornitina, - globuline
Convalescenta- dispensarizare cu monitorizare clinica si biologica 1 an
Profilaxia HAV

Masuri la nivelul:

Sursei de infectie

Caii de transmitere

Masei receptive
Profilaxia HAV

HAV cu transmitere fecal orala:

Izolare in spital

Dezinfectie la domiciliu si colectivitate

Supravegherea contactilor

Vaccinare (A, E) indicatii:

Personal medico-sanitar
Colectivitati
Zone endemice

Profilaxie specifica pasiva - globuline umane specifice 0.2 0.3 ml/kg

Profilaxia HAV
HAV cu transmitere parenterala
Masurile nespecifice sunt identice
Controlul riguros al donatorilor de sange
Restrangerea la maxim a indicatiilor de transfuzii
Autotransfuzia interventii chirurgicale
Restrangerea tratamentului injectabil la domiciliu
Folosirea materialelor de unica folosinta (ace, seringi, etc.)
Profilaxia HAV
HAV cu transmitere parenterala:
Educatia sanitara a populatiei riscuri:
Manechiura, pedichiura, frizer, tatuaj
Raporturi sexuale intamplatoare
Tratamente injectabile la domiciliu
HAV cu VHC, suprainfectie B+D NU exista profilaxie specifica
Profilaxia HAV
HAV cu VHB:
3 doze de vaccin (AgHBs recombinat)
Administrare 1 ml i. m. 0 1 6 luni;
Eficienta 90 95 %
Profilaxie posexpunere accidentala la VHB:
- globuline specifice anti VHB

 Vaccinare schema rapida 0 1 2 luni

Profilaxia HAV cu VHB
Vaccinati obligatoriu:
Nou-nascutii in prima zi de viata
Contacti ai bolnavilor de hepatita acuta sau cronica B, purtatori Ag HBs
Personal medico-sanitar
Studenti facultatilor de medicina
La cerere
Profilaxia HAV cu VHB
Nou-nascut din mama cu infectie cronica cu VHB sau purtator Ag HBs:
-globuline specifice la nastere
Vaccinare de a doua zi
Schema rapida 0, 1, 2 luni
Profilaxia HAV cu VHB
Esecul vaccinarii:
Variante de VHB rezistente la vaccin
Nerespectarea indicatiilor de pastrare, utilizare, administrare, valabilitate ale vaccinului.