Sindromul de malabsorbtie

CAZ 1: Aurelia, 25 ani, Enteropatie glutenica

In evidenta Clinicii Hematologie Fundeni de 4 ani
Paloare, astenie fizica, amenoree, tetanie, 3-4 scaune moi, pastoase, decolorate, voluminoase, diurne
1.65m, G 48 kg, BMI 19 (denutritie usoara)
Hematocrit 21-25%, hemoglobina 7.9 g/dL, sideremie 10-13 g/dl, frotiu: microcite, hipocromie;
hipocalcemie
CAZ 2: Victor,41 ani, Boala Crohn intestin subtire
Simptomatic din 1992 (~20 ani!): episoade de diaree
Vechi si mare fumator, denutritie cronica (172 cm, 60 kg, BMI 19), necompliant la recomandari
Expunere la steroizi > 4 ani (cumulativ)
Episodul actual: 6-7 scaune diareice/zi, scadere ponderala 5 kg in ~ o luna, artralgii, anemie usoara
9.5 g/dL hipocroma, sideropriva, hipoalbuminemie 2.9 g/dl, sindrom inflamator sever, PCR 18.4,
calprotectina fecala > 600 mg
Colonoscopia normala, enteroCT: modificari segmentare de calibru (stenoze axiale) jejuno-ileale,
ingrosare inflamatorie asimetrica parietala
Consideratii generale
In fiecare zi, o persoana consuma in medie aproximativ 2000-3000 kcal sub forma a diferite produse
alimentare
Vasta majoritate a acestui aport caloric provine din compusi complecsi si polimeri (macronutrienti) ce
necesita scindarea in molecule mai mici, care pot fi transportate prin mucoasa intestinala, limfatice/vena
porta, spre tesuturi si organe de stocare
Proteine dipeptide & aminoacizi; amidon monozaharide; grasimi acizi grasi & monogliceride
Definitie
Sindromul de malabsorbtie : conditia caracterizata prin absorbtia deficitara a principalilor constituienti
din dieta, macro- (glucide, lipide, proteine) si micronutrimente (vitamine, minerale, oligoelemente)
Determina semne si simptome clinice ale deficitelor nutritionale
La nivel pur teoretic: maldigestia & malabsorbtia sunt procese distincte
Maldigestie: deficit de hidroliza a nutrimentelor
Malabsorbtie: deficitul absorbtiei mucosale
Practic, clinic: cele doua procese sunt intim intricate, astfel incat termenul de malabsorbtie este utilizat
conventional ca termen generic, comprehensiv pentru toate conditiile (peste 200 !) care compromit atat
hidroliza (digestia) moleculelor mari alimentare, cat si absorbtia principiilor rezultate
Aportul de nutrimente, vitamine si minerale la nivelul tractului gastrointestinal necesita o serie de
procese fiziologice succesive ce pot fi compromise in numeroase afectiuni!
Clasificare
Grup heterogen de afectiuni din punct de vedere etiopatogenetic si anatomo-patologic, avand un substrat
comun: prezenta manifestarilor clinice si modificarilor biologice caracteristice malabsorbtiei
In raport cu severitatea/categoria de nutrimente interesata in malabsorbtie
globala
selectiva
In raport cu topografia: afectiuni gastrice, intestinale, pancreatice, biliare, hepatice, ale sistemului limfatic
aferent.
Clasificarea fiziopatologica este cea mai utilizata; ea urmareste fazele digestiei si absorbtiei intestinale si
procese fiziologice corespunzatoare, deja descrise.

Notiuni sumare de fiziologia digestiei si absorbtiei intestinale

Procesul complex si integrat al digestiei si absorbtiei poate fi sistematizat topografic in 3 faze:
faza luminala (de digestie/hidroliza a nutrimentelor)
faza mucosala (de absorbtie)
faza de transport a principiilor absorbite catre organele de stocaj sau utilizare
Daca aceste procese decurg normal, mai putin de 5% din cantitatea de glucide, proteine si lipide ingerate
este excretata in scaun
Glucidele, lipidele si proteinele din dieta nu pot fi absorbite si utilizate sub forma in care sunt ingerate,
necesitand un proces prealabil de digestie (hidroliza).
Fazele si procesele fiziologice corespunzatoare in timpul digestiei & absorbtiei
Faza

Procesul fiziologic

1. Luminala
(premucosala)

Hidroliza luminala a compusilor macromoleculari - polizaharide, trigliceride,

proteine - la monozaharide, acizi grasi, aminoacizi
Solubilizare etapa premergatoare absolut necesara absorbtiei unor compusi ca
lipidele (formarea de micelii) sau calciu (acidifierea lumenului GI)
unele nutrimente necesita modificari chimica/de sarcina electrica pentru absorbtie
(schimbarea sarcinii electrice in cazul fierului)
Legarea si eliberarea specifica a substratului (factor intrinsec-cobalamina)
Functia sensitiva si motorie intestinala faciliteaza mixarea adecvata a nutrientilor
cu secretiile intestinale, eliberarea substraturilor la nivelul situsurilor specifice,
timp adecvat pentru absorbtia nutrientilor
Functia neuro-hormonala stimuleaza si coordoneaza secretiile digestive,
motilitatea intestinala si absorbtia intestinala

2. Mucosala

Hidroliza finala mucosala a dipeptidelor, dizaharidelor prin enzimele din marginea

in perie enterocitara
- Transportul mucosal prin mecanism activ sau passiv (mediat de transportori sau
prin difuzie)

3. De transport
(postmucosala)

Transportul substraturilor absorbite via limfatice sau vena porta

I.
Faza luminala
Hidroliza glucidelor, proteinelor, lipidelor
Emulsionarea si micelizarea lipidelor
Pregatirea unor constituenti pentru absorbtie
Unii compusi necesita modificari chimice/sarcina electrica pentru absorbtie (fierul)
Legarea si eliberarea tintitaa substratului (factor intrinsec-B12)
Hidroliza glucidelor
-3 surse majore:
sucroza (dizaharidul din zahar)
lactoza (dizaharidul din lapte)
amidonul (polizaharid cu molecula mare prezent in toate alimentele de origine non-animala)
Digestia glucidelor incepe in cavitatea bucala prin activitatea amilazei salivare (ptialina) - indeosebi
parotidiene ~ 5%. Ea scindeaza amidonul in maltoza si polimeri formati din 3-9 molecule de glucoza.
Activitatea enzimei continua in stomac pana la mixarea chimului cu SAG ~ 30-40%. La pH<4 activitatea
enzimei este inhibata. Virtual, digestia amidonului este completa sub actiunea amilazei pancreatice, in
duoden.

Hidroliza proteinelor
Proteoliza este initiata in stomac de catre pepsinogenul gastric rapid convertit in pepsina la pH acid.
Activitatea enzimei este optima la pH 2-3 si inhibata la pH>5. Pepsina gastrica realizeaza ~10-20% din
activitatea proteolitica din tubul digestive. Pepsina gastrica realizeaza majoritar digestia colagenului constituient al tesutului conjunctiv intercelular din carne. Rol principal in proteoliza au proteazele
pancreatice: tripsina, chemotripsina, carboxipeptidaza, proelastaza ce scindeaza proteinele in di- tri- si
polipeptide mici.
Digestia lipidelor: hidroliza, emulsionarea si micelizarea
Aproximativ 40% din necesarul energetic zilnic este asigurat de lipidele din dieta, in majoritate
trigliceride de origine animal. Alte lipide: colesterol (200-250 mg/zi) & esteri de colesterol, fosfolipide
(2-8 g/zi). Lipaza salivara (glandele sublinguale) hidrolizeaza ~10% din Tg. Lipaza gastrica (20-30% din
activitatea lipolitica) (activa la pH 4.5-6) are activitate lipolitica selectiva pentru tributirat (tributiraza) substratul principal: unt. Digestia majoritara a lipidelor are loc in intestinul subtire sub actiunea lipazei
intestinale si pancreatice.
Emulsionarea si micelizarea lipidelor
Emulsionarea lipidelor: scindarea in globule (picaturi) mici de emulsie, accesibile enzimelor
hidrosolubile (lipaza gastrica, lipaza si colipaza pancreatica, lipaza intestinala) ce se dispun la suprafata
globulelor emulsificate. Emulsia de lipide din duoden consta in tri-, di- si monogliceride, esteri de
colesterol, stabilizate (invelite) de fosfolipide, acizi grasi ionizati si saruri biliare
Sarurile biliare au un rol cheie in emulsionarea si transportul acestor produsi de digestie prin fluidul
intestinal catre marginea in perie enterocitara. Forma de transport poarta numele de micelii = globule
complexe, sferice sau cilindrice, cu diametrul 3-6 nm, ce contin central produsii de digestie lipidica
inconjurati de 20-40 molecule de saruri biliare cu polul lipofilic indreptat in interior si polul hidrofil
proiectat in afara; astfel miceliile sunt mentinute stabile si solubile in fluidul intestinal.
Pregatirea pentru absorbtie a anumitor constituienti
transformarea in forme biologic asimilabile: fierul - sub forma de Fe+2
prezenta unor co-factori pentru absorbtie: FI si FR pentru vitamina B12
Clasificare fiziopatologica
Perturbarea principalelor procese fiziologice din faza luminala
a) Hidroliza deficitara a macronutrimentelor (lipide, proteine, glucide)
-afectiuni care reduc secretia lipazelor si pancreazelor pancreatice (insuficienta pancreatica din
pancreatita cronica, fibroza chistica si cancerul pancreatic)
-inhibitia activitatii lipazei in mediu acid (sindromul Zollinger Ellison)
-afectiunile asociate cu un tranzit rapid: hipertiroidia si chirurgia gastrica (rezectii) - asincronismul
chimului cu secretiile digestive
-dilutia enzimatica in faza intestinala (boala celiaca)
Simptomatologie
Simptome datorate lipolizei inadecvate: steatoree, diaree, manifestari datorate deficitelor vitaminelor
liposolubile (tetanie, sindrom hemoragipar)
Simptome datorate proteolizei inadecvate: scadere ponderala, diminuarea maselor musculare (hipotrofie,
hipotonie), edeme hipoproteinemice
Simptome datorate glicolizei inadecvate: rar intalnite deoarece secretia amilazei pancreatice este bine
conservata chiar la pacientii cu insuficienta pancreatica exocrina si bine suplinita de amilaza salivara;
simptome: meteorism (balonare), borborigme, flatus excesiv, diaree exploziva
se datoreaza expunerii (fermentarii) glucidelor malabsorbite la actiunea florei bacterine colonice
cu producere de apa, bioxid de carbon, a.g cu lant scurt
b) Deficit de solubilizare (emulsionare si micelizare) a lipidelor

-scaderea sintezei s.b. (insuficienta hepatica)

-reducerea eliminarii s.b in duoden (afectiuni colestatice intra- si extrahepatice: ciroza biliara primitiva,
secundara, colangita sclerozanta, colestaza medicamentoasa, cancerul de pancreas)
-reducerea ionizarii s.b. (sindromul Zollinger Ellison)
-deconjugarea s.b. (sindromul de poluare bacteriana: varstnici, fistule, stenoze, diverticuli, sclerodermie,
DZ)
-mixare asincrona chim - secretia biliara (post-rezectie gastrica)
-pierderi intestinale crescute de s.b. (b. Crohn, rezectii ileale)
c) Scaderea biodisponibilitatii pentru absorbtie
-deficit de FI pentru absorbtia vitaminei B12 (anemia pernicioasa)
-consum crescut de vitamina B12 (poluare bacteriana, parazitara)
-legarea fierului in complexe insolubile cu fitatii (exces oxalati, fitati in dieta)
-legarea calciului de oxalati sau a.g.l. (insuficienta pancreatica, rezectii ileale)
II. Faza de absorbtie mucosala
In aceasta faza au loc urmatoarele procese:
-hidroliza finala a glucidelor si proteinelor prin echipamentul enzimatic din marginea in perie
enterocitara
-transportul epitelial al monozaharidelor, aminoacizilor si micilor peptide, acizilor grasi si
monogliceridelor
-formarea chilomicronilor din colestrol si trigliceride in enterocit
Perturbarea principalelor procese fiziologice din faza mucosala
a) Reducerea masei Ec absorbtive, scaderea stimulului pentru secretia biliara si pancreatica
(secretina-CCK) si scaderea activitatii hidrolazelor din marginea in perie
Afectiuni:
-rezectii intestinale extinse
-afectiuni ca : boala celiaca, boala Crohn, boala Whipple, sprue colagenic, sprue tropical, gastroenterita
eozinofilica, enterita radica, enterita HIV, enterite bacteriene sau parazitare, amiloidoza, sarcoidoza
b) Afectarea hidrolizei finale a glucidelor si proteinelor, precum si afectarea unor mecanisme de
transport specifice
Afectiuni:
-deficitul congenital/dobanditsecundar de lactaza, deficite congenitale de aa, abetalipoproteinemia,
malabsorbtia primara a acizilor biliari deficitul congenital de absorbtie al vitaminei B12 etc
III.
Faza de transport
In aceasta faza are loc transportul pe cale limfatica sau sanguina (vena porta) a constituentilor absorbiti
Perturbarea principalelor procese fiziologice din faza de transport
a) Limfatic
Afectiuni: limfangiectaziile congenitale/dobandite, limfomul intestinal, TBC, variate neoplazii cu
metastaze ganglionare, boala Crohn etc.
b) Venos - hipertensiunea portala (HTPo)

Manifestari clinice ale malabsortiei

Principalele manifestari intestinale caracteristice sindromului de malabsorbtie sunt reprezentate de diaree,
steatoree, meteorism abdominal, flatulenta, borborigme, durere abdominala, modificari de aptetit, scadere

ponderala.O gama larga de manifestari extraintestinale reprezentand, in general, consecinte ale absorbtiei
deficitare a nutrimentelor sau manifestari clinice specifice afectiunii generatoare se pot asocia,
determinand un tablou clinic pleomorf.
Desi examenul clinic poate releva diaree severa + consecintele unei malabsorbtii devastatoare (casexie,
fatigabilitate, adinamie, modificari ale fanerelor etc.), in practica moderna acestea sunt tot mai rar
intalnite, fiind inlocuite cu manifestari clinice subtile, nespecifice.
1. Manifestari clinice abdominale
- Diareea
- Durerea abdominala
- Meteorismul (balonarea)
- Flatulenta
- Borborigmele
2. Semne clinice abdominale
- Hepatosplenomegalie
- Ascita
- Mase abdominale palpabile
- Zgomote intestinale
3. Semne clinice extraintestinale
a. Constitutionale
- Modificari de apetit (anorexia, hiperfagia)
- Deficitul/retardul staturo-ponderal
- Manifestari datorate anemiei (paloare, vertij, astenie, fatigabilitate, dispnee, angor)
b. Cutanate
- Tegumente subtiri, atrofice, lipsite de elasticitate
- Hiperkeratoza, hemeralopie nocturna (deficit vitamina A)
- Sindrom hemoragipar: echimoze, petesii (deficit vitamina K)
- Paloarea, koilonichia, limba depapilata (deficit Fe)
- Dermatita herpetiforma
- Stomatita aftoasa si eritemul nodos
c. altele
- Hipocratismul digital si hiperpigmentarea cutanata (marca malabsorbtiei severe, indelungate,
necorectate): b. Crohn, limfom intestinal, b. celiaca refractara, b. Whipple, fibroza chistica
pancreatica)
- Leuconichie (marca clinica a hipoalbuminemiei)
- Neuropatie periferica (B1, B12)
- Glosita acuta (limba rosie-flacara, depapilata): deficit vit B12, B6, acid folic
- Macroglosia
- Edeme periferice (hipoalbuminemia)
- Acrodermatita (zinc)
- Spasm carpo-pedal, parestezii, semnul Chvostek (+): hipo-Ca, -Mg, vit D

Investigatii diagnostice
Testele destinate investigarii malabsorbtiei au ca scop:
- confirmarea malabsorbtiei
- evaluarea severitatii
- determinarea topografiei leziunilor
- diagnosticul etiologic
- stabilirea planului terapeuticic
1. Testele sanguine de prima linie (screening)

Hematologice: hemograma, frotiu, reticulocite, sideremie/feritina, nivelul plasmatic al vitaminei B12,

acidului folic, acid metil-malonic/homocisteina
Biochimice si imunologice (profil nutritional, topografia, severitatea, etiologia): albumina serica, calciu,
magneziu, fosfor, vitamina D, zinc, vitamina A, Tg, Co, teste de coagulare, imunoglobuline (deficit IgA),
electroforeza, functia tiroidiana, beta-caroten
Teste bacteriologice, virusologice, parazitologice
2. Teste care confirma malabsorbtia
a. Malabsorbtia lipidelor:
Steatoree = excretia (pierderea) in fecale a > 7g grasimi/24 ore,
Teste cantitative fecale:
-test van den Kamer (metoda titrimetrica cu NaOH)
-testul respirator (masurarea C* radioactiv in aerul expirat)
-Near infrared reflectance analysis (cuantificarea debitului fecal de grasimi) : colectare 48-72h, dieta 80100 g grasimi, manipulare si personal redus
Teste calitative fecale (testul Sudan) : frotiu fecal proaspat + cateva picaturi de acid acetic glacial +
colorant Sudan III, la cald (>100 globule cu > 4m/camp microscopic obiectiv mare (high power)si
cantitative (steatoreea prin metoda van der Kamer)
Testul respirator cu 14C-trioleina (14C-trioleina)
b. Malabsorbtia glucidelor:
-teste de toleranta orala (la lactoza), testul respirator lactoza-H2
-testul la d-xiloza
c. Malabsorbtia proteinelor
-cu albumina marcata radioactiv
-experimental
Alte teste care confirma malabsorbtia
Testul Schilling
Teste pentru absorbtia a.b.
Teste pentru diagnosticul sindromului de poluare bacteriana
Teste de permeabilitate intestinala
Teste pentru diagnosticul insuficientei pancreatice exocrine
3. Teste etiologice
Teste serologice (tTG, EMA, PCR, TSH/T3, T4, oua/paraziti, ex. Bacteriologic, elastaza in scaun)
Examenul radiologic/endoscopic al intestinului subtire
Alte teste imagistice (CT, RMN, ERCP)
Teste morfologice (biopsia mucosala)
Diagnostic
Asamblarea informatiilor furnizate de anamneza si examenul clinic, investigatiile de prima linie, testele
ce confirma prezenta si evalueaza severitatea malabsorbtiei, testele imagistice si histopatologice destinate
diagnosticului etiologic al sindromului de malabsorbtie.
confirmarea malabsorbtiei
evaluarea severitatii malabsorbtiei
determinarea topografiei leziunilor
diagnosticul etiologic
Principii terapeutice: 2 principii terapeutice fundamentale guverneaza terapia:
1. Corectia deficitelor nutritionale

Anemia, deficitele de vitamine, minerale si oligoelemente relevate de examenul clinic sau investigatiile
de laborator - beneficiaza de suplimente orale sau injectabile, calculate in raport cu severitatea, afectarea
mucoasei absorbtive etc.
Restrictia lactozei din dieta - la pacientii cu deficit de lactaza
Dieta hipolipidica: reducerea cu 50% a lipidelor este un deziderat relativ usor de atins datorita
preparatelor disponibile
Trigliceridele cu lant mediu (6-12 atomi C) - substituie cu succes tg din dieta (hidrolizate rapid,
preferential de lipaza pancreatica, nu necesita micelizare, transport venos port)
Suplimente de vitamine liposolubile si calciu
Rezectii limitate (<100 cm) ileon terminal: diaree colereica, prin exces de a.b - Cholestyramina
Rezectii > 100 cm ileon terminal: diaree steatoreica - reducerea lipidelor in dieta < 50%; MCT (6-12
atomi C) (Portagen, ulei masline, cocos), suplimente vitamine liposolubile si calciu
Tratament simptomatic: loperamide (Imodium) 4 mg, urmate de 2 mg/scaun moale
2. Tratament etiologic
Initierea tratamentului etiologic, concomitent cu corectiile nutritionale, este esentiala pentru un raspuns
terapeutic eficient
- enteropatia glutenica: dieta fara gluten
- sindrom de poluare bacteriana: antibiotice, prokinetice
- B. Crohn: corticoterapie, imunosupresoare
- Insuficienta pancreatica exocrina: substitutie enzimatica
- Sindrom Zollinger- Ellison: tratament antisecretor, excizia tumorii