L'appareil digestif : digestion,

absorption, transport et excrétion des

nutriments.
La plupart des nutriments présents dans l'alimentation sont de grandes molécules qui ne
peuvent pas être absorbées directement dans l'intestin du fait de leur taille ou de leur
caractère hydrophobe. L'appareil digestif est responsable de la réduction de la taille de
ces molécules en unités plus petites directement absorbables et la conversion des
molécules hydrophobes en complexes hydrophiles. Un fonctionnement correct des
mécanismes d'absorption et de transport est indispensable à la délivrance des produits
de la digestion aux cellules du corps humain. Une anomalie de l'un de ces systèmes peut
entraîner une malnutrition même en présence d'une alimentation adéquate.

Système Digestif
Le tube digestif s'étend de la bouche à l'anus. Il comprend le canal alimentaire
proprement dit et ses glandes accessoires : le foie et la vésicule biliaire d'une part, le
pancréas d'autre part (Figure). Le système digestif à différentes fonctions :

 Réception, macération, et transport des substances ingérées;

 Sécrétion des enzymes digestives, de l'acide, du mucus, de la bile, etc.

 Digestion des produits alimentaires ingérés ;

 Absorption et transport des produits de la digestion ;

 Transport stockage et excrétion des déchets alimentaires.

Dans chaque partie du tube digestif, les aliments suivent une transformation spécifique:

 La bouche reçoit les aliments, les réduits en éléments de petite taille par la mastication
et les mélange avec la salive.

 L'œsophage transporte les aliments de la cavité buccale et du pharynx vers l'estomac.

 L'estomac permet le stockage temporaire des aliments ingérés et leur digestion.

 L'intestin grêle reçoit les sécrétions pancréatiques et biliaires et participe à l'hydrolyse

des aliments, le transport et l'absorption des nutriments.

 Le colon et le rectum absorbent l'eau et les électrolytes et certains produits de la

digestion. Ils permettent également le stockage des déchets, ce qui permet la synthèse
bactérienne des vitamines.

 Enfin l'anus participe avec le colon et le rectum au contrôle de la défécation.

Digestion et absorption
La digestion des aliments est réalisée par une hydrolyse qui utilise les enzymes
digestives et les cofacteurs comme la bile ou l'acide chlorhydrique. Les cofacteurs
interviennent également dans les mécanismes d'absorption. Les enzymes sont de 2
types: exoenzymes et endoenzymes (Table).

 Les enzymes digestives sont principalement des exoenzymes synthétisées par

des cellules spécialisées de la bouche, l'estomac, le pancréas ou l'intestin grele et
qui sont libérées dans la lumière digestive pour catalyser l'hydrolyse des aliments
à l'extérieur de la cellule.

 Les endoenzymes sont des enzymes localisées sur les lipoprotéines

membranaires des cellules muqueuses digestives. La liaison avec leur substrat se
fait donc lorsque ceux ci pénètrent dans la cellule.

Les aliments ingérés sont absorbés à environ 95%. L'eau, les sels minéraux, les
monosaccharides, l'alcool et les vitamines sont absorbés sans modification. Par contre,
les disaccharides, les polysaccharides, les lipides et les protéines doivent être
transformés par hydrolyse en éléments plus simples avant d'être absorbés.

Régulation des fonctions digestives

Les fonctions digestives de motricité et de sécrétion sont contrôlées par deux principaux
types de régulation: la régulation nerveuse et la régulation hormonale.

Mécanismes nerveux

La régulation nerveuse des phénomènes moteurs et sécrétoires utilise deux types de

réseaux neuronaux: un système local, le système nerveux entérique, et le système
nerveux autonome (SNA).

Les récepteurs nerveux sont sensibles à divers stimuli: la composition chimique du

chyme (acidité), l'étirement (sensation de pleinitude), etc. Ils envoient des impulsions
aux cellules musculaires et sécrétoires du tube digestif via le système nerveux
entérique constitué par les plexus myentériques et sous muqueux. La
neurotransmission est de type nerveux ou chimique (enképhalines, somatostatine,
sérotonine, bombésine, neurotensine, etc.).

Le SNA est constitué par 2 contingents de fibres: les fibres sympathiques qui courent le
long des vaisseaux sanguins, et les fibres parasympathiques du nerf vague. Ces 2
contingents ont des actions antagonistes: grossièrement, les fibres sympathiques sont
inhibitrices alors que les fibres parasympathiques sont excitatrices.

Mécanismes hormonaux

La régulation hormonale fait intervenir de nombreuses hormones dont le mécanisme

d'action est fréquemment inconnu.
  La gastrine est une hormone qui stimule la sécrétion et la motricité gastrique.
Elle est sécrétée par les cellules de la muqueuse antrale de l'estomac sous l'action
de la distension gastrique (post prandial), la stimulation du nerf vague, ou l'action
de certains aliments dits sécrétagogues (protéine, café, alcool). La sécrétion de
gastrine est elle même régulée par le pH intra gastrique: un pH trop acide inhibe
la sécrétion de gastrine.

 La sécrétine, sécrétée par les cellules duodénales en réponse à l'acidité du

duodenum, a une action antagoniste de celle de la gastrine: elle stimule la
sécrétion pancréatique d'eau et de bicarbonate. La neutralisation du pH du chyme
protège la muqueuse duodénale d'une exposition acide prolongée et fournit un pH
optimal à l'action des enzymes duodénales. Par ailleurs, la sécrétine inhibe la
sécrétion de gastrine.

 La cholécystokinine (CCK) est également sécrétée par les cellules duodénales

en réponse à la présence d'acides aminés et d'acides gras provenant de l' des
peptides et des graisses ingérés. Cette hormone a 4 fonctions principales:

 Stimulation de la sécrétion enzymatique du pancréas,

 Stimulation des contractions de la vésicule biliaire,

 Ralentissement de la vidange gastrique,

 Régulation de l'appétit

 Le GIP (Gatric Inhibitory Peptide) est également sécrétée par les cellules
duodénales en réponse à la présence de glucose et de graisses dans la lumière
duodénale. Cette hormone a 2 fonctions principales:

 Inhibition de la sécrétion acide gastrique,

 Stimulation de la libération d'insuline.

Les différents temps de la digestion

Temps buccal: création du bol alimentaire.

Dans la bouche, les dents permettent d'écraser et de moudre les aliments ingérés afin de
les transformer en petites particules.
La sécrétion salivaire (environ 1.5 l) est produite par 3 paires de glandes salivaires
(parotides, sous-maxillaires et sublinguales). Elle a 3 fonctions:

 Humidifier les aliments,

 Créer le bol alimentaire et le lubrifier par l'action des mucines,

 Commencer la digestion par action de l'amylase salivaire (ptyaline)

La masse alimentaire mastiquée constitue le bol alimentaire ou bolus qui traverse la

pharynx grace à une contraction à controle volontaire.
Temps oesophagien

Au cours de la déglutition, la traversée de l'oesophage est un processus automatique. Le

péristaltisme oesophagien permet le transfert rapide du bolus vers l'estomac.

Temps gastrique

Les particules alimentaires sont propagées et mélangées avec les sécrétions gastriques
grâce à l'action des vagues contractiles qui se propagent du fundus à l'antre et au pylore.
La sécrétion gastrique, 2 à 2.5 litres/jour, contient de l'acide chlorhydrique (HCl), un
facteur intrinsèque, des enzymes protéolytiques (pepsinogène), une lipase, du mucus. A
la fin du temps gastrique, les aliments constituent avec les sécrétions, un mélange semi
liquide, le chyme, contenant environ 50% d'eau. L'estomac est normalement vidé en 1 à
4 heures. Ce temps de vidange dépend de la qualité et la quantité des aliments ingérés.
Lorqu'ils sont ingérés seuls, les glucides quittent l'estomac plus rapidement que les
protéines et les graisses.

A l'entrée et la sortie de l'estomac, des valves préviennent le reflux du contenu gastrique

vers l'oesophage et le pharynx, et du duodénum vers l'estomac.

Temps intestinal.

L'intestin est divisé en plusieurs segments: le duodénum, le jéjunum et l'iléon. La plupart

des phénomènes digestifs sont réalisés dans le duodenum, les autres segments
participent principalement à l'absorption des nutriments.

Le chyme gastrique acide est éjecté, à travers le pylore, par pulses de quelques millilitres
dans le duodenum. Là, le chyme est mélangé avec les sécrétions duodénales,
pancréatiques et biliaires. Le chyme traverse l'intestin à une vitesse de 1 cm/min et
prend 3 à 10 heures pour atteindre la valvule ileocaecale.

La bile, est sécrétée par le foie, puis collectée et concentrée dans la vésicule biliaire. Elle
est excrétée dans le duodénum sous l'action de la chocystokinine, elle même stimulée
par la présence de lipides dans le tube digestif. Les sels biliaires, par leurs propriétés
émulsifiantes, permettent la digestion et l'absorption des lipides.

Les sécrétions pancréatiques comportent deux composantes: une séreuse (trypsine,

chymotrypsine, carboxypolypeptidase, ribonucléase, desoxyribonucléase) et l'autre
hydro-minérale (eau et bicarbonates). Les enzymes protéolytiques sont sécrétées sous
forme de proenzymes activées par l'entérokinase, sécrétée par la muqueuse intestinale
en réponse à la présence du chyme dans la lumière. La sécrétion hydrominérale, sous
l'influence de la sécrétine, neutralise l'acidité du chyme.

Les mécanismes d'absorption dans l'intestin

Structure de l'intestin

Le principal organe de l'absorption est l'intestin grêle caractérisé par une énorme surface
d'absorption. Cette surface (250 m²) résulte d'une part de la longueur de l'intestin (6 à 7
m) et de l'organisation de la muqueuse en valvules conniventes. Ces plis sont
recouverts par des projections en forme de doigts, les villosités, elles même recouvertes
de microvillosités qui forment la bordure en brosse.

La muqueuse repose sur une structure appelée lamina propria composée de tissu
conjonctif dans lesquels existent des vaisseaux sanguins et lymphatiques.
Absorption

Chaque jour, l'intestin absorbe, en moyenne:

 100 g de glucides

 100 g de graisses,

 50 à 100 g d'acides aminés,

 50 à 100 g d'ions,

 7 à 8 litres d'eau.

Les mécanismes de diffusion et de transport actif.

L'absorption est un mécanisme complexe combinant des processus simples de diffusion

et de transport facilité et de transport actif.

 Le mécanisme de diffusion traduit le mouvement à travers des canaux

protéiques (diffusion simple) ou en liaison avec des protéines de transfert
(diffusion facilitée).

 Le transport actif nécessite l'apport d'énergie pour le mouvement d'ions et de

molécules en liaison avec des protéines de transfert. Les pompes sont des
systèmes qui associent un transporteur et l'ATP.

 La pinocytose est un mécanisme d'absorption par lequel un petit volume du

contenu intestinal est englobé par la membrane épithéliale. Ce type d'absorption
permet l'ingestion directe de grosses molécules (protéines).

Digestion et absorption des nutriments

Glucides

 Dans la bouche, l'amylase salivaire ou ptyaline, à pH neutre ou faiblement

alcalin, débute la digestion de l'amidon l'hydrolysant en dextrines et maltose.

 Dans l'estomac,

 L'activité de l'amylase persiste jusqu'à son inactivation par le pH acide.

Cette hydrolyse peut aboutir à la libération de monosaccharides.

 La digestion des glucides intervient principalement dans l'intestin grêle,

principalement au niveau du duodenum:

 L'amylase pancréatique rompt les molécules d'amidon en dextrines et

maltoses.

 La maltase sécrétée par les cellules muqueuses hydrolyse le maltose en

glucose dans la bordure en brosse, à la surface des cellules épithéliales
couvrant l'intestin.
  Les membranes externes des cellules contiennent de nombreuses
enzymes: sucrase, lactase, isomaltase qui agissent respectivement sur le
sucrose, le lactose, le maltose et l'isomaltose.

 Les monosaccharides résultant de la digestion (glucose, galactose et

fructose) passent vers le sang à travers les cellules muqueuses et les
capillaires. Ils sont transportés par la veine porte jusqu'au foie.

 Le Glucose et le galactose sont absorbés par transport actif

sodium-dépendant

 Le Fructose utilise un transport par diffusion facilitée.

 L'homme ne peut pas digérer tous les hydrates de carbone. La cellulose,

l'hémicellulose, la lignine et d'autres fibres sont excrétées sans modifications
majeures dans les selles

Protides

 La digestion des protides

 Elle débute dans l'estomac où ils sont divisés en peptones et

polypeptides. Le pepsinogene inactif est hydrolysé en pepsine au
contact avec le HCl gastrique et les autres molécules de pepsine. La
pepsine, à la différence des autres protéases peut hydrolyser le
collagène, élément principal du tissu conjonctif. Cependant la
digestion gastrique des protéines reste faible.

 Dans l'intestin grele, le contact du chyme avec la muqueuse

intestinale stimule la libération d'enterokinase, enzyme qui
transforme le trypsinogène pancréatique inactif en trypsine qui
active les autres enzymes protéolytiques: trypsine, chymotrypsine
et carboxypeptidases pancréatiques. Ces enzymes continent la
digestion débutée dans l'estomac et libèrent des acides aminées et
des oligopeptides.

 Dans la bordure en brosse, les peptidases protéolytiques

transforment les polypeptides en acides aminés, dipeptides et tri
peptides. Finalement, l'hydrolyse terminale a lieu dans la bordure
en brosse lorsque les di- et tri peptides sont hydrolysés en acides
aminés.

 Enfin certaines petites protéines peuvent être absorbées sans

digestion préalable.

 L'absorption des acides aminés se fait par 4 systèmes distincts de

transport actif: celui pour les acides aminés basiques, neutres ou acides et
celui pour la proline et l'hydroxyproline. Les transporteurs utilisent un co-
transport avec le sodium comparable à celui utilisé pour le glucose.

 Les acides aminés et les peptides absorbés sont dirigés vers le foie via la
veine porte.

 Au total,
  La plus grande partie des protéines ingérées est absorbée dans
l'intestin grele, puisqu'il reste moins de 1% de ces protéines dans le
matériel fécal.

 Les protéines endogènes provenant des sécrétions intestinales et

es cellules épithéliales desquamées sont également digérées et
absorbées.

Digestion et absorption des lipides

 La digestion des lipides

 Elle débute dans l'estomac par l'action de la lipase gastrique

(tributyrinase) qui hydrolyse les triglycérides à chaine courte en
acides gras et glycérol.

 Cependant, la majeure partie de la digestion des lipides intervient

dans l'intestin grele.

 L'entrée des graisses dans le duodenum stimule la

libération d'entérogastrone, hormone qui inhibe la sécrétion
et la motricité gastrique et donc ralentit la vidange gastrique
donc la délivrance des graisses vers le duodénum. La
vidange d'un repas gras peut atteindre 4 à 6 heures chez un
individu normal (cf. motricité gastrique)

 L'action péristaltique intestinale divise les globules

lipidiques en particules plus petites et l'action émulsifiante
de la bile aide à les séparer et rend plus accessible leur
digestion par la lipase pancréatique.

 La bile est sécrétée par le foie.

 Elle est composée par des acides biliaires (acide

glycocholique et taurocholique), des pigments biliaires (qui
colorent les matières fécales), de sels inorganiques, de
protéines, de cholestérol, de lécithine et de nombreux
composants métabolisés et sécrétés par le foie.

 La bile est conservée dans un réservoir , la vésicule

biliaire, qui expulse les 0.6 litres de bile sécrétés
quotidiennement, en réponse aux stimuli alimentaires dans
le duodénum et l'estomac.

 Les acides gras libres et les mono glycérides produits par la

digestion forment avec les sels biliaires des complexes
hydrosolubles appelés micelles qui permettent le passage en milieu
hydrophile de ces lipides vers la bordure en brosse. Les sels biliaires
libérés retournent vers la lumière intestinale. La plupart des sels
biliaires sont réabsorbés par transport actif dans l'ileum terminal
(cycle entéro-hépatique). Le pool des sels biliaires peut circuler 3 à
15 fois par jour selon l'alimentation.

 Les esters de cholestérol sont hydrolysés par une cholestérol

estérase pancréatique .
  L'absorption des lipides

Digestion et absorption des lipides (suite)

 L'absorption des lipides

 Dans les cellules muqueuses, les acides gras et les mono

glycérides permettent de synthétiser de nouveaux triglycérides.

 Ces triglycérides, le cholesterol et les phospholipides sont

entourés par une beta lipoprotéine pour former les chylomicrons,
éliminés vers les capillaires par exocytose. Ils sont responsables de
l'aspect lactescent du sérum. Les chylomicrons sont transportés par
les vaisseaux lymphatiques jusqu'au canal thoracique, puis
déversés dans le flux sanguin veineux. Ils sont alors transportés
jusqu'au foie où les triglycérides sont associés à des lipoprotéines et
transportés vers le tissu adipeux pour stockage et métabolisme.

 Le cholesterol est absorbé de façon similaire.

 Les vitamines hydrosolubles A, D, E, K sont absorbés sous forme

de micelles. Cependant certaines formes de Vitamine A, E, K et le
carotène peuvent êtres absorbés en absence d'acides biliaires.

 Dans les conditions normales, 97% des graisses ingérées sont

retrouvées dans les vaisseaux lymphatiques.

 Du fait de leur caractère hydrophobe plus limité, les acides gras à

courte de chaîne (moins de 10C) peuvent être absorbés directement
sans la présence des de bile ni la formation de micelles. Ils vont
ensuite directement sans estérification vers la veine porte qui les
transporte jusqu'au foie.

 La stéatorrhée désigne la présence de graisses non digérées

dans les selles. Elle est associée à une augmentation de la motricité
et des modifications de la muqueuse intestinale.

Absorption des autres nutriments

Vitamines, minéraux et fluides sont absorbés simultanément par la muqueuse

intestinale. Chaque jour, 6 à 8 litres de fluides traversent les membranes
digestives.

 Les vitamines et l'eau sont absorbés par diffusion passive.

 L'absorption des minéraux est plus complexe.

 Dans la lumière intestinale, des réactions chimiques et des

interactions moléculaires interviennent dans l'estomac et l'intestin.
Deux facteurs principaux interagissent principalement avec les
cations: le pH intraluminal et la composition des aliments ingérés.

 Les cathions font partie de sels solubles à pH gastrique

acide. Au contraire, ils forment des hydroxydes peu soluble
au pH intestinal alcalin. L'absorption intestinale de ces
 cations fait intervenir des ligands (acides aminés, sucres,
etc).

 Les anions (Cl-, F-) sont absorbés passivement.

 Le passage de la membrane intestinale (étape de translocation)

utilise différents modes de transport: diffusion simple, facilitée ou
transport actif. Il est fréquent que le mode de transport varie en
fonction de la concentration intraluminale de l'élément.

 Au cours de l'étape de mobilisation, les minéraux peuvent

traverser la surface séreuse pour rejoindre la circulation sanguine
ou être séquestrés dans les cellules intestinales. Le Fer et le Zinc,
par exemple, peuvent être liés à des protéines dans la cellule
intestinale ou ajouté au pool intracellulaire. Les ions du pool
peuvent ensuite être mobilisés et transportés à travers la
membrane séreuse. Les ions liés aux protéines peuvent rejoindre le
pool ou restées liés et donc rejoindre le flux digestif lors de la
desquamation.

 Il existe de nombreuses interactions entre minéraux: le fer

diminue l'absorption du cuivre, le cuivre diminue l'absorption du fer
et du molybdène. En cas de carence en fer, l'absorption du cobalt
est augmentée, le cobalt et le fer limitent réciproquement leur
absorption...

 Les métaux sont transportés liés à des protéines porteuses.

Celles ci peuvent être spécifiques comme la transferrine pour le fer
ou non comme l'albumine qui se lie à un grand nombre de métaux.
Une fraction de ces métaux circule libre dans le sérum.

Facteurs influencant la digestion.

 Facteurs psychologiques. L'apparence, l'odeur et le goût des aliments

servis modifie le climat émotionnel au cours du repas qui influence la
digestion des aliments ingérés. En effet, les sécrétions salivaires,
gastriques, etc. et modifient la motricité du tube digestif.
Les émotions telles que la peur, l'angoisse ou l'inquiétude agissent via
l'hypothalamus et le système nerveux autonome agissent sur la digestion
par diminution des sécrétions, inhibition du péristaltisme et augmentation
du tonus sphinctérien.

 Action bactérienne.

 La flore intestinale est une communauté complexe comprenant

plus de 100 espèces différentes.

 A la naissance, le tube digestif est stérile, mais

rapidement de nombreuses espèces colonisent l'appareil
digestif.

 Lactobacillus est la bactérie principale de la flore jusqu'à

ce que l'enfant prenne une alimentation diversifiée.
  Puis Escherichia Coli prédomine dans l'iléon terminal, et la
flore anaérobie apparaît dans le colon. Les lactobacilli
persistent cependant chez nombre de sujets prenant une
alimentation normale.

 Dans l'estomac, l'acide chlorhydrique (HCl)a une action

bactéricide, ce qui détruit la plupart des bactéries présentes dans le
chyme gastrique. En cas d'hyposécrétion gastrique, la prolifération
bactérienne peut etre responsable de gastrites se traduisant par
une inflammation de la muqueuse.

 Dans le colon, l'action bactérienne est plus intense. Elle aboutit à

la formation de gaz (H2, CO2, CH4, O2, NH3, etc.), d'acides (lactique,
acétique, etc.), et de nombreuses autres substances (indols,
phénols, etc.). L'odeur des selles est liée à ces nombreux
composants.

 L'ingestion du repas modifie la flore fécale de façon très variable

selon les individus. L'ingestion de glucides tend à augmenter la
fermentation alors que celle de protides augmente la putréfaction.

 Effets de la préparation des aliments et de la composition des

repas.

 La cuisson des aliments rend ceux-ci plus facilement digestibles:

la cuisson de la viande relâche le tissu conjonctif, facilite la
mastication ce qui rend les tissus plus accessibles aux sucs
digestifs.

 A charge calorique et à composition égale, les repas de faible

volume et plus nombreux peuvent être mieux digérés que des repas
plantureux.

 Les réactions chimiques produites lors de la cuisson modifient la

digestion des aliments. L'acroléine, produit par la friture des
aliments à haute température, retarde la vidange gastrique. Au
contraire, les extraits de viande (bouillons) stimulent la digestion.

 Enfin, il existe une vaste variation intra et inter individuelle de

sensibilité aux aliments, à leur propriétés physiques (température,
acidité, etc.) qui s'associe fréquemment à l'état de réplétion du tube
digestif.

Fonctions du colon.
Le colon est un organe d'environ 1.50 m divisé en trois zones anatomiques et
fonctionnelles: le caecum, le colon et le rectum.

Absorption de l'eau et du sel.

C'est le site principal d'absorption de l'eau, du (des) sel(s), et des vitamines

synthétisées dans le colon par les bactéries. Sur les 500 à 1000 ml de chyme iléal
entrant quotidiennement dans le colon, seuls 50 à 200 ml sont excrétés dans les
fèces. Le transfert colique du chyme est relativement lent, environ 5 cm/heure, ce
qui favorise l'absorption des nutriments.
 Les sécrétions coliques.

 Le mucus sécrété par les cellules glandulaires du colon protège les

parois intestinales des blessures et de l'activité bactérienne tout en
constituant le support matériel des fèces.

 La sécrétion bicarbonatée, par échange avec les ions Cl- permet de

neutraliser l'acidification résultant de l'action bactérienne.

L'activité bactérienne.

 Les bactéries coliques poursuivent la digestion des éléments ayant

résisté à l'activité du suc digestif dans l'estomac ou l'intestin.

 De nombreux composés synthétisés lors du métabolisme bactérien lors

du passage colique sont utilisés par l'organisme: vitamines K, B 12,
thiamine, riboflavine.

Matières fécales et défécation

 Les matières fécales contiennent 75% d'eau et 25% de matières

solides. Environ 1/3 des matières fécales sont constituées de bactéries
mortes.

 La défécation est l'expulsion des fèces par l'anus dont la fréquence normales
est supérieur à 3 par semaine et inférieur à 3 par jour.

Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive

Motricité digestive.
Les muscles lisses sont présents dans la paroi de nombreux viscères creux (à l'exception
du cour), mais ils sont également retrouvés dans la paroi des vaisseaux, dans l'oil
(muscles ciliaires) et dans la peau (muscles piloerecteurs). Le muscle lisse par opposition
au muscle strié est constitué de cellules contractiles dans lesquelles on ne distingue
aucune striation.
Malgré la simple unité morphologique, les fonctions, le mode d'activité et le contrôle des
différents muscles lisses sont très variables. Par exemple, l'activité des muscles de l'iris,
de l'uretère ou celle de muscles vasculaires est à peu près permanente alors que celle
des muscles lisses impliquées dans la défécation, la miction ou la gestation est
occasionnelle. De plus, certains muscles lisses constituent une unité fonctionnelle et se
contractent de manière synchrone (détrusor, muscles ciliaires). Alors que dans d'autres,
l'activité progresse d'une extrémité à l'autre (uretères, intestin). Certains muscles ont un
contrôle strictement nerveux central (iris, muscles vasculaires, muscles piloerecteurs),
d'autres un contrôle strictement endocrinien (myomètre) alors que d'autres enfin ont un
contrôle myogène module par le système neuroendocrinien (uretères, tube digestif).
On classe les muscles lisses en trois catégories selon des critères électrophysiologiques
bien définis :

 Les fibres lisses à activité myogène inhérente (muscle unitaire ou viscéral) ont une
activité de dépolarisation membranaire spontanée et rythmique qui persiste après
dénervation chimique ou chirurgicale, les fibres musculaires y sont plus nombreuses que
les terminaisons nerveuses. La plupart des segments digestifs appartiennent à cette
catégorie ;
 Les fibres lisses sans activité myogène (ou multiunitaires) ne sont pas directement
excitables (par microélectrodes), leur potentiel de repos est parfaitement stable. Leur
mise en jeu est uniquement nerveuse, c'est-à-dire que seule une stimulation nerveuse
déclenche la dépolarisation membranaire. L'activité électrique n'y est pas propagée de
cellule en cellule. Les muscles vasculaires, de l'iris, des voies respiratoires, de l'osophage
inférieur et de L'estomac proximal appartiennent à ce type ;

 enfin il existe des fibres intermédiaires qui présentent une activité myogène spontanée
mais dans lesquelles la contraction est déclenchée seulement par stimulation nerveuse.
Les muscles de la vessie, du canal déférent et de la paroi rectale appartiennent à cette
classe intermédiaire. L'ensemble de la musculature digestive est constitué de fibres
musculaires lisses à l'exception du sphincter osophagien supérieur, du tiers supérieur de
l'osophage et du sphincter anal externe.
Cette musculature lisse est disposée en deux couches qui sont responsables des
phénomènes moteurs digestifs (Figure)

 L'une dite interne (par rapport à la lumière du tube) est circulaire, épaisse, et partout
complète ;

 L'autre dite externe (par rapport à la lumière du tube) est longitudinale. Cette couche
moins développée est parfois limitée à des bandelettes qui n'occupent pas toute la
périphérie de l'organe comme dans l'estomac ou le colon).

 Il faut signaler aussi l'existence de la musculaire muqueuse, mince couche musculaire

située entre la muqueuse et la sous muqueuse. Cette dernière intervient dans les
mouvements villositaires. Elle ne participe donc pas à la motricité digestive proprement
dite.

Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive
 Aspects morphologiques de la cellule musculaire digestive.
 Morphologie

o Caveolae

o Gap jonction (jonctions lacunaires)

o Organites cytoplasmiques

 Appareil contractile

o Actine et myosine

o Filaments intermédiaires

 Couplage électromécanique

 Couplage mécanique.

 Couplage électrique

 Potentiel de repos de la cellule musculaire lisse

 Origine et description du potentiel de repos.

 Couplage électrique
  Contraction de la cellule musculaire digestive.
 Description.

 Mécanismes biochimiques de la contraction du muscle lisse digestif.

 Mécanismes biochimiques de la relaxation du muscle lisse digestif.

 Caractéristiques du muscle lisse digestif.

 Traduction mécanique

Aspects morphologiques de la cellule

musculaire digestive

Au sein des deux couches musculaires digestives, les fibres lisses sont groupées en
faisceaux d'une douzaine de cellules séparées par du tissu connectif.

Morphologie
La morphologie d'une cellule musculaire lisse varie fortement selon son état
physiologique (Figure).

Description

La cellule musculaire est uninucléée :

 Sa longueur totale varie considérablement selon les états physiologiques : au repos

elle atteint 500 à 700 µm et elle peut se raccourcir de plus des trois-quarts de sa
longueur (soit beaucoup plus que le muscle strié)

 Dans sa plus grande largeur cette cellule a un diamètre de 5 à 8 cm.

Caveolae

La membrane est partout complète. Elle présente des invaginations régulièrement

espacées, les caveolae qui augmentent la surface d'échange de 60 %. Les caveolae sont
l'équivalent des tubules transverses du muscle strié. Ils favorisent la pénétration de la
dépolarisation dans la cellule. Grâce à eux le calcium extracellulaire peut pénétrer plus
profondément dans le cytoplasme. Enfin, les caveolae ont des rapports étroits avec le
réticulum endoplasmique (Figure).

Gap jonction(jonctions lacunaires)

La surface des cellules musculaires lisses présente des « gap jonctions » qui sont des
organes spécialisés de communication entre cellules. Ces zones sont constituées par des
molécules fonctionnant comme des pores ou des canaux liant les cellules musculaires
deux à deux. Ils permettent le passage de petites molécules ou d'ions assurant ainsi à la
régulation de la contraction de l'ensemble de la tunique musculaire (Figure).

Organites cytoplasmiques

Les organites cytoplasmiques sont peu nombreux. Ils sont principalement surtout
groupés autour du noyau :

 Le chondriome est réduit,

 Le réticulum peu développé est de type lisse. Il ne présente pas de spécialisations sous
membranaires telles que les citernes du muscle strié.

 Pour l'essentiel le sarcoplasme est occupé par des myofilaments qui constituent
l'appareil contractile de la cellule.

Appareil contractile
Actine et myosine

On trouve dans le muscle lisse les mêmes protéines contractiles que dans le muscle strié.
Comme dans ce dernier il existe dans la fibre lisse des filaments minces constitués
d'actine, et des filaments épais formées de myosine.

Filaments intermédiaires

On trouve également des filaments intermédiaires. Ces derniers sont intéressants, car ils
sont à l'origine d'un réseau cellulaire qui joue le rôle d'un cytosquelette, on les trouve
associés à un matériel amorphe : les bandes denses (sous- membranaires) et les corps
denses (intracytoplasmiques) dans lesquels sont amarrés les filaments d'actine (Figure).
Les bandes denses constituent des alignements qui occupent la surface sous-
membranaire (et sur toute sa longueur) laissée libre par les caveolae (Figure). La
transmission de la contraction des protéines contractiles (principalement l'actine) à la
membrane se fait aux bandes denses par l'intermédiaire des corps denses. A l'évidence,
le système des bandes denses et des corps denses correspond à la strie Z du muscle
strié sur lequel les filaments d'actine prennent appui pour glisser sur les filaments de
myosine Figure).
Mais par ailleurs, l'arrangement plus lâche des filaments d'actine et myosine dans la fibre
musculaire lisse explique les potentialités d'étirement et de raccourcissement beaucoup
plus élevées que dans la fibre striée.

Couplage électromécanique
Le muscle lisse digestif présente un dispositif qui assure la cohésion mécanique des
tuniques et un système de couplage électrique de cellule à cellule qui permet le passage
rapide du courant d'excitation vers les fibres éloignées de la zone de dépolarisation
membranaire initiale.

Couplage mécanique.

Un autre fait marquant est le couplage mécanique de cellule à cellule que l'on trouve
dans le muscle digestif. Une aire membranaire comportant des bandes denses peut être
opposée à une formation similaire d'une cellule adjacente. Il se constitue ainsi une
jonction intermédiaire (Figure). Ces liaisons peuvent être considérées comme des demi-
jonctions liant l'appareil contractile des différentes cellules d'un même faisceau. Cette
structure anatomique permet ainsi un lien mécanique direct de cellule à cellule.

Enfin, du tissu connectif : les septums intermusculaires, sépare les fibres digestives en
faisceaux. Les données ultra structurales les plus récentes montrent que certaines
cellules musculaires sont liées mécaniquement ("amarrées") aux septums, on considère
donc actuellement Le tissu connectif fonctionne donc comme un système de tendons
microscopiques insères insérés dans la paroi et qui permet à la contraction musculaire de
développer la tension nécessaire au déplacement du contenu digestif.

Couplage électrique

Cette liaison électrique intercellulaire est assurée par des « ponts » membranaires, les
nexus, qui sont des zones de moindre résistance électrique par ou se propage le courant
d'excitation. Ces nexus sont des jonctions lacunaires (gap-junctions, Figure) qui
constituent à la surface de la membrane cellulaire, un disque plan ou bien une aire
ovalaire qui joint fermement une formation similaire d'une autre cellule (Figure).
L'interstice entre les deux membranes est très faible, de l'ordre de 2 à 3 nm ; et surtout
il est équipé par un système de canaux de communications entre le sarcoplasme des
deux cellules. Par ces canaux de communication, des échanges d'ions et de molécules
peuvent avoir lieu sans contact avec le milieu extracellulaire. Les jonctions lacunaires
réalisent en somme un couplage électrique entre les fibres lisses, d'où le nom de «
synapse électronique » qu'on leur donne parfois. En principe, est au moins dans la
couche circulaire, les propriétés de conduction (c'est à dire les propriétés de câble
électrique) du muscle lisse sont d'autant plus élevées que les nexus sont nombreux.
Toutefois, la couche longitudinale, pourtant à peu près dépourvue de nexus, présente
certaines propriétaires conductrices; par ailleurs, en l'absence de toute jonction
lacunaire, il existe un couplage électrique entre la couche circulaire et la couche
longitudinale. Ces deux faits démontrent qu'il existe certainement un autre dispositif de
couplage électrique, encore non identifié, dans le muscle digestif. Quoiqu'il en soit, ce
sont les liaisons électriques intercellulaires qui permettent de définir la musculature du
tube digestif comme un syncytium fonctionnel.

Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive

Contraction

Comme pour le muscle strié, la contraction associe des phénomènes électriques et des
phénomènes mécaniques.

Potentiel de repos
Valeur et origine du potentiel de repos

Au repos, la différence de potentiel transmembranaire de la fibre lisse digestive est moins

importante (-40 à - 60 mV) que celle du muscle strié (-90 mV). Cette différence de
potentiel s'écarte notablement de celle du potentiel d'équilibre du potassium (E K=- 90
mV) ou des chlorures (ECI=-20 mV), donc pour maintenir une valeur stable de sa
dépolarisation membranaire, la fibre lisse doit faire intervenir des transports ioniques
énergie-dépendants.
Cette caractéristique tient à deux ordres de faits :

 D'une part la médiocre perméabilité membranaire de la fibre lisse par rapport à

celle du muscle strié;
 D'autre part, du fait d'une surface membranaire élevée par rapport à son volume
cellulaire, la fibre lisse présente un quotient volume/surface important bien plus
grand que celui de la fibre striée et de ce fait, le contenu volumique a devant lui
une surface d'échange très grande, qui ne lui permet pas de tamponner les flux
ioniques transmembranaires et de maintenir stable la composition ionique du
sarcoplasme de la cellule striée.

En conséquence la membrane de la fibre lisse doit disposer de mécanismes de transports

actifs pour préserver, à l'état basal, la constance ionique du milieu intracellulaire. Dans
les conditions de repos, la membrane de la fibre lisse dispose donc d'une ATPase calcium
dépendante qui extrude activement l'ion Ca2+, d'une pompe électrogénique Na-K qui fait
sortir le sodium et introduit le potassium et enfin d'une pompe qui apporte activement
l'ion Cl- vers le milieu intracellulaire.

Les ondes lentes

Description
Il n'est donc guère étonnant que la caractéristique essentielle du potentiel de repos de la
fibre lisse digestive soit son instabilité. Même en l'absence de toute stimulation, Il montre
des variations spontanées rythmiques : il présente des oscillations lentes autour d'une
valeur moyenne. Cette oscillation est l'onde lente (ou rythme électrique de base : REB,
ou activité électrique de contrôle : ECA pour « electrical control activity »).
Fréquence des ondes lentes
Pour un segment digestif considéré, la fréquence de dépolarisation est donnée par des
aires entraîneuses. La fréquence de l'onde lente décroît dans le sens oral-aboral (dans
l'intestin grêle) selon un gradient de fréquence organisé en plateau.
Entre chaque plateau de fréquence on trouve une zone où l'amplitude des ondes croit et
décroît périodiquement.
Théorie des oscillateurs
A chaque point de la paroi digestive, l'onde lente présente l'aspect d'un oscillateur à
relaxation, le tube digestif pouvant être considéré comme une chaîne de tels oscillateurs.
Chaque oscillateur est couplé avec les deux oscillateurs adjacents et l'on admet que celui
dont la fréquence de dépolarisation est la plus rapide commande celle des oscillateurs à
fréquence spontanée plus basse. Ce mécanisme est comparable à celui du tissu nodal du
cour, mais à la différence du myocarde chaque fibre musculaire digestive est douée
d'automatisme.
Dans chaque palier de fréquence le rythme est donné par des cellules pacemaker ou
entraîneuses (non différenciées morphologiquement) dont la fréquence de décharge est
plus élevée que celle des cellules voisines qui sont dites suiveuses.
Origine des ondes lentes
L'onde lente naît de la couche longitudinale dans l'estomac et l'intestin grêle, elle est
originaire de la couche circulaire dans le colon. La propagation d'une couche musculaire à
l'autre se fait passivement selon un mécanisme électronique faisant intervenir les cellules
de Cajal. Il semble que la couche circulaire soit indispensable à la conduction de l'onde
lente sur de grandes longueurs.
L'onde lente n'induit pas la contraction mécanique, mais elle la conditionne. Les
contractions ne sont présentes que lorsque le sommet de l'onde lente est surchargé de
potentiels d'action, en aucun cas la fréquence des contractions mécaniques ne pourra
dépasser celle de l'onde lente. On comprend donc que le terme d'activité électrique de
contrôle ait été utilisé pour qualifier l'onde lente.
Potentiels d'actions (potentiels de pointe, activité
électrique rapide)
Description

Un potentiel de pointe se déclenche lorsque le sommet de la dépolarisation de l'onde

lente atteint le seuil d'excitabilité membranaire (variable selon les segments digestifs
considérés, en moyenne autour de - 30 mV). A ce seuil d'excitabilité, les canaux ioniques
voltage-dependants s'ouvrent et permettent les mouvements d'ions qui induisent le
potentiel d'action.
II semble donc que l'activité électrique rapide de la fibre digestive dépende
principalement, sinon exclusivement, d'un passage du Ca2+ vers le milieu intracellulaire.

 Dans la mesure ou la tétrodotoxine, bloquant sélectif des canaux à sodium, n'a

pas d'effet inhibiteur sur la décharge des potentiels de pointe (contrairement à ce
qui se passe dans le muscle strié) on doit admettre que l'activité électrique rapide
de la fibre lisse n'est pas en relation avec la pénétration intracellulaire du sodium.
 Par contre si on traite une telle préparation avec les bloquants calciques (type
verapamil) ou si l'on remplace le Ca2+ extracellulaire par l'ion Mg2+, on abolit la
formation des potentiels d'action.

Mécanismes biochimiques

Les mécanismes biochimiques de la contraction du muscle lisse digestif sont ceux de

toute cellule musculaire lisse :

 Etape 1 : Vague de dépolarisation membranaire ayant pour origine une jonction

neuromusculaire ou des cellules adjacentes.
 Etape 2 : Libération de calcium depuis les caveolae et le réticulum endoplasmique

 Etape 3 : Liaison du calcium à la calmoduline

 Etape 4 : Activation par le complexe calcium-calmoduline de la myosin light chain

kinase qui se déploie

 Etape 5 : L'ATP est utilisé pour la phosphorylation de la myosin light chain kinase
(spécificité du muscle lisse).

 Etape 6 : Liaison de la myosin light chain kinase activée (=phosphorylée) avec

l'actine.

 Etape 7 : Déplacement du complexe le long de la chaîne F de l'actine qui se

comporte comme un filament glissant pour contracter les cellules musculaires. Les
filaments intermédiaires (desmine et vimentine) participent à la contraction en
raccourcissant la cellule (Figure).

Mécanismes biochimiques de la relaxation.

L'arrêt de la contraction se fait en plusieurs étapes :

 Etape 1 : Diminution des concentrations intracytoplasmiques de calcium.

 Etape 2 : Dissociation du complexe calcium-calmoduline.

 Etape 3 : Inactivation de la myosin light chain kinase

 Etape 4 : Déphosphorylation de la myosine light chain par la Myosin phosphatase.

  Etape 5 : Cache des sites de liaison de l'actine.

Caractéristiques

Une autre différence majeure entre la fibre lisse et le muscle strié (ou le neurone) réside
dans le fait que l'amplitude du potentiel de pointe de la fibre lisse digestive n'est pas
constante ; le déclenchement d'un potentiel d'action dans ce tissu ne répond donc pas à
une loi du «tout ou rien». Dans la fibre lisse, le calcium est donc responsable à la fois du
potentiel d'action et de la formation du complexe actine-myosine caractéristique de la
contraction, c'est la raison pour laquelle le décours du potentiel de pointe y est plus long
que dans le muscle strié (10 à 20 ms contre 3 ms). Ce fait est bien sur parfaitement
compatible avec la relative lenteur des contractions mécaniques de la musculeuse
digestive.
On voit sur la Figure que l'amplitude de la contraction mécanique induite par l'activité
électrique rapide dépend du nombre de potentiels d'action qui surchargent l'onde lente
(en général de 2 à 8). Enfin, l'étirement passif d'un muscle digestif peut donner lieu à
une décharge de * potentiels de pointe dont la fréquence est proportionnelle à la
longueur de l'étirement (Figure) Ainsi, la fibre lisse est donc à la fois un effecteur et un
récepteur de l'étirement.

Mécanismes biochimiques de la contraction.

Traduction mécanique

Les potentiels de pointe peuvent naître en dehors de toute stimulation nerveuse ou

hormonale ; comme ceux-ci déclenchent la contraction on peut donc affirmer que
l'activité contractile de la musculeuse digestive est myogène en soi. Toutefois, en dehors
du contrôle neuro- endocrinien, le muscle lisse digestif n'est capable que d'assurer une
activité non coordonnée, non propulsive. Seuls le système nerveux entérique, le système
nerveux extrinsèque ou le système endocrine-paracrine peuvent induire une activité
propulsive : péristaltisme ou complexe moteur migrant.

Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive

Motricité de l'oesophage.
 Anatomie et physiologie de l'oesophage et de ses sphincters

 Sphincter oesophagien supérieur.

 Anatomie du SSO.

 Méthodes d'étude.

 Le SSO au repos.

 Etude du SSO lors des mouvements de déglutition.

 Contrôle de la fonction du SSO.

 Maintien de la pression de repos du SSO : le contrôle nerveux.

  Controle nerveux de la déglutition

 Réflexes augmentant la pression du SSO.

 Relaxation du SSO.

 Corps de l'oesophage.

 Anatomie et structure.

 Anatomie.

 Structure.

 Méthodes d'étude.

 Description de l'activité oesophagienne.

 Etude au repos.

 Etude après une déglutition : péristaltisme primaire.

 Réponse à la distension : péristaltisme secondaire.

 Force propulsive oesophagienne

 Contrôle du péristaltisme oesophagien.

 Innervation extrinsèque du corps oesophagien..

 Afférences.

 Centre de la déglutition.

 Efférences.

 Commande des fibres musculaires striées.

 Commande des fibres musculaires lisses.

 Innervation intrapariétale.

 Contrôle volontaire de l'amplitude des ondes péristaltiques.

 Modulation de l'activité oesophagienne par le contenu

intraluminal.

 Sphincter inférieur de l'oesophage.

 Anatomie et structure.

 Anatomie de l'Oesophage terminal.

  Anatomie du SIO.

 Structure du SIO.

 Innervation du SIO.

 Description des variations de pression du sphincter inferieur de

l'oesophage.

 Etude au repos.

 Etude après une déglutition.

 Contrôle de la pression du sphincter inferieur de l'oesophage au repos.

 Composante musculaire.

 Contrôle nerveux.

 Autres facteurs.

 Contrôle de la relaxation du SIO.

 Facteurs de la continence cardiale.

Anatomie et physiologie de l'oesophage

et de ses sphincters
 L'osophage est un conduit musculeux d'environ 25 cm permettant la traversée des
aliments à travers le thorax, du pharynx à l'estomac. Il descend en avant de la colonne
vertébrale, traverse successivement la partie inférieure du cou, le thorax, le diaphragme,
pénètre dans l'abdomen et s'ouvre dans l'estomac par le cardia [Rouvière, 1992]. Sa
direction générale est oblique en bas et à gauche (Figure).

 Une déglutition induit une onde contractile qui démarre dans le pharynx et progresse le
long de l'osophage jusqu'au cardia. A l'état de repos, entre les déglutitions, l'osophage
est obturé à ses deux extrémités par des sphincters. Le sphincter pharyngo-osophagien
ou sphincter oesophagien supérieur (SSO), prévient l'entrée de l'air dans l'osophage lors
de l'inspiration et participe à la prévention du reflux osophago-trachéal. Le sphincter
osogastrique ou sphincter oesophagien inférieur (SIO) ou cardia participe à la prévention
du reflux gastro-osophagien. Lors des déglutitions, les deux sphincters se relâchent
temporairement, permettant le passage du bol alimentaire (Figure).

 Les pages suivantes vont rappeler sommairement les mécanismes physiologiques

impliqués dans l'activité motrice oesophagienne, utiles à la compréhension des troubles
moteurs de l'osophage et des tests pharmacologiques utilisés. Le lecteur pourra se
reporter aux articles suivants pour plus d'informations sur l'anatomie de l'osophage et sa
physiologie [Minaire, 1987; Christenssen, 1987; Meunier, 1988; Goyal, 1989;Denis,
1992; Diamant, 1993].

Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive
 Anatomie et physiologie du sphincter
oesophagien supérieur.
Le sphincter oesophagien supérieur est situé entre le pharynx et le corps de l'œsophage.
Mécaniquement c'est une zone de plus grande résistance à l'écoulement des fluides.

Anatomie du SSO.
Le SSO est un sphincter musculaire strié, principalement constitué par le muscle crico-
pharyngien, situé à 15 cm environ de la partie moyenne de l'arcade dentaire inférieure
[Rouvière, 1992]. Ce muscle entoure la partie supérieure de l’œsophage en s'insérant sur
les bords latéraux du cartilage cricoïde (Figure) Radiographiquement, il se projette sous
la colonne d'air pharyngée, en regard du corps des sixième et septième vertèbres
cervicales. En haut, le muscle est bordé par les fibres obliques du muscle constricteur
pharyngé inférieur, alors qu'en bas, il se mélange aux fibres musculaires longitudinales et
circulaires de l’œsophage [Rouvière, 1992]. le SSO s'étend sur une hauteur de 3 à 5 cm,
dépassant la taille du muscle crico-pharyngien [Hurwitz, 1978. La fonction sphinctérienne
est aussi assurée par la partie inférieure du muscle constricteur du pharynx et la partie
inférieure de la tunique musculaire circulaire de l’œsophage [Ellis, 1971; Cohen, 1968].
Le recouvrement imparfait des différents faisceaux musculaires définit deux zones de
moindre résistance, qui sont les sites d'élection des diverticules œsophagiens. La
première, située en arrière des faisceaux musculaires des muscles crico-pharyngien et du
constricteur inférieur du pharynx est la zone pharyngée. La seconde, située entre les
fibres transversales du crico-pharyngien et les fibres obliques du crico-œsophagien est la
zone œsophagienne [Rouvière, 1992].

Méthode d'étude.
L'étude de l'activité du SSO est particulière, puisque comme le sphincter anal externe, à
l'autre extrémité du tube digestif, c'est un muscle strié. Ses variations d'activité sont
donc plus rapides que celle d'un muscle lisse [Sarna, 1989]. Son activité électrique peut
être étudiée par des électrodes unies ou bipolaires [Hellemans, 1970; Asoh, 1978]. Les
méthodes électromyographiques permettent d'appréhender les phénomènes rapides,
donc d'étudier la coordination pharyngo-œsophagienne et de quantifier la contraction
musculaire. Les techniques manométriques [Cohen, 1968; Asoh, 1978; Berlin, 1977] à
l'aide de cathéters à faible compliance, perfusés à débit constant permettent
d'enregistrer des variations de pression de 1000 mm Hg/s avec une réponse en
fréquence de 5 Hz [Arndorfer, 1977]. Cette fréquence de coupure est insuffisante pour
étudier la cinétique du SSO qui nécessite un système passe-bande d'au moins 20 Hz
[Ask, 1979; Orlowski, 1982]. Enfin la perfusion d'eau entraîne des mouvements de
déglutition spontanée ou des risques de fausse route, qui peuvent gêner la mesure. Les
sondes à manchons, petits ballonnets perfusés d'eau [Dent, 1976; Kahrilas, 1987],
permettent des mesures de longue durée du SSO, car elles sont peu sensibles au
déplacement des structures anatomiques. D'autres auteurs ont proposé l'utilisation de
capteurs électroniques qui ont une réponse en fréquence plus importante [Castell, 1990].
Cependant les études comparant les différentes méthodes montrent des résultats
souvent comparables [Castell, 1990].
L'étude des phénomènes de déglutition par radio-cinéma permet la détermination des
asynchronismes pharyngo-œsophagiens [McConnel, 1987; McConnel, 1988]. Cependant,
cet examen, tout comme les techniques isotopiques [Buthpitiya, 1987], ne renseigne pas
sur la valeur des pressions sphinctériennes ou la force des contractions. Le couplage de
la manométrie à des techniques d'imagerie est naturellement l'examen idéal puisqu'il
permet de quantifier la fonction sphinctérienne et de visualiser son action [Cohen, 1968].
Le SSO au repos.
La pression de repos du SSO présente une distribution spatiale très inégale [Comme le
faisait remarquer Pierre Arhan (communication personnelle), il est incompréhensible qu'il
y ait sur un même axe transversal des inégalités de pression (ou mieux de contrainte
radiale). Si sur un même axe radial, les contraintes diamétralement opposées ne sont
pas égales, il y aurait un déplacement des structures jusqu'à l'équilibre des contraintes.
Les différences mesurées sont liées à des variations de structure musculaire ou à des
variations de rigidité de la sonde.]. Dans le sens vertical, le sphincter physiologique
mesure 3 à 5 cm [Fyke, 1955]. La pression est maximum dans la partie centrale du
sphincter, et minimum dans les parties supérieures et inférieures. Radicalement, la
pression du SSO présente une double asymétrie [Gerhardt, 1980; Welch, 1979; Winans,
1972] : elle est plus forte en avant qu'en arrière, mais surtout, les pressions latérales
sont environ 3 fois plus faibles que les pressions antéro-postérieures.
La pression de repos du SSO est due à la contraction du muscle crico-pharyngien et du
muscle constricteur inférieur du pharynx, comme l'ont montré les enregistrements
électromyographiques couplés aux études manométriques [Asoh, 1978]. La suppression
de cette stimulation ne laisse persister qu'une faible pression résiduelle, due aux
structures adjacentes [Asoh, 1978].

Etude du SSO lors des mouvements de déglutition.

Le SSO s'ouvre lors des déglutitions afin de permettre le passage du bolus dans
l’œsophage. La déglutition est une séquence motrice, essentiellement réflexe, survenant
après une initiation pouvant être volontaire. Le bol alimentaire buccal est projeté par la
contraction linguale sur la paroi pharyngée postérieure, en même temps que se ferme
l'orifice naso-pharyngé, et que se suspend le cycle respiratoire. Successivement, et en un
temps très court, l'orifice laryngé est fermé et la contraction pharyngée de forte
amplitude descend vers l’œsophage, après l'ouverture du SSO. La déglutition n'aura duré
qu'une seconde dont 0, 7 pour la traversée du SSO.
L'étude manométrique montre qu'une déglutition entraîne une chute de la pression du
SSO après une faible augmentation transitoire due à la contraction inspiratoire du crico-
pharyngien. La relaxation sphinctérienne, débutée dès le début de la déglutition est due
à l'arrêt temporaire des potentiels d'action sur les motoneurones, responsable d'une
inhibition de l'activité tonique des muscles sphinctériens. A la fin de la relaxation, existe
une hypertonie transitoire du SSO, qui correspond à une reprise de la contraction des
muscles sphinctériens et à l'apparition du péristaltisme dans l'œsophage supérieur. Des
déglutitions de plus fort volume augmentent la pression du bolus qui est projeté à une
plus grande vitesse sur un SSO plus largement ouvert [Jacob, 1989].
L'étude électromyographique montre que l'inhibition de la stimulation musculaire,
responsable du tonus basal, commence 0.2 s après l'initiation de la déglutition.
L'inhibition persiste environ 0.5 s, puis est suivie par des bouffées intenses d'activité
durant environ 1 s. Cette cascade d'événements est modifiée par la fréquence des
déglutitions. Lors de déglutitions fréquentes (>1 Hz), le SSO reste ouvert, béant jusqu'à
la dernière gorgée.

Contrôle de la fonction du SSO.

Maintien de la pression de repos du SSO : le contrôle nerveux.

La pression de repos du SSO est due à l'activité des branches nerveuses efférentes du
pneumogastrique [Roman, 1986], comme l'ont prouvé les études électromyographiques
chez l'animal [Andrews, 1956; Car, 1970; Asoh, 1978] et chez l'homme [Monges, 1968;
Hellemans, 1968].
Lorsque le bol alimentaire touche la paroi postérieure du pharynx ou le voile du palais
(velum), il induit une déglutition qui s'accompagne d'un relâchement réflexe du SSO.
Normalement, la relaxation du SSO débute avant la contraction pharyngée (Figure).

Controle nerveux de la déglutition

Le contrôle nerveux de la déglutition est assuré par des centres bulbaires coordonnant
leur activité par leurs efférences motrices, d'après les informations sensitives bucco-
pharyngo-œsophagienne et les influx corticaux [Cunningham, 1990]. Il est classiquement
décrit par un système à trois étages : i) étage moteur, efférent; ii) étage sensitif,
afférent; iii) étage organisateur, bulbaire assurant la programmation (Figure).

Les motoneurones contrôlant l'activité des muscles pharyngés, laryngés sont localisés
dans les noyaux des Ve, VIIe et XIIe paires crâniennes et dans le noyau ambigu moteur
ventral du X. Le centre bulbaire est responsable de la séquence motrice de la déglutition.
La destruction des neurones du faisceau solitaire entraîne en effet la suppression de la
déglutition. Ce centre subit les influences corticales, comme le montre l'existence de
déglutitions commandées, utilisant les voies extra pyramidales et réticulaires. Les fibres
motrices somatiques empruntent les voies du nerf laryngé supérieur et du récurrent. La
vagotomie bilatérale au cou entraîne donc une disparition des déglutitions [Doty, 1968].

Les informations sensitives modulent l'activité programmée bulbaire. Elles empruntent

les voies des nerfs trijumeau, glosso-pharyngien et du rameau laryngé supérieur du X
pour rejoindre le faisceau solitaire et la racine descendante du trijumeau au niveau
bulbaire [Doty, 1968]. Ces informations permettent uniquement de moduler l'amplitude
et la durée des ondes contractiles pharyngées, oesophagiennes et les relâchements
sphinctériens.

Par ailleurs, il n'existe aucune relation entre la pression du SIO et celle du SSO [Berte,
1977].

Réflexes augmentant la pression du SSO.

La distension oesophagienne entraîne des réponses sphinctériennes variables selon le

contenu du corps œsophagien. La distension de la paroi œsophagienne par un bolus
liquide entraîne une augmentation de la pression [Enzmann, 1977]. La distension du
corps œsophagien par un ballonnet entraîne aussi une augmentation de la pression du
SSO [Andreollo, 1987; Andreollo 1988]. Au contraire, un bolus gazeux est responsable
d'une relaxation du SSO dont l'amplitude est proportionnelle au volume gazeux injecté
[Kahrilas, 1986]. Cette dernière réponse explique le phénomène d'éructation. Les
récepteurs à l'origine de ces deux types de réponse à la distension sont inconnus. Il ne
semble pas s'agir de récepteurs muqueux puisque la réponse reste inchangée après
anesthésie muqueuse [Enzmann, 1977; Kahrilas, 1986; Andreollo, 1987].
La présence d'acide (HCl) dans l’œsophage, qu'il soit artificiellement injecté ou lié à un
RGO, est responsable d'une augmentation de la pression de repos du SSO. Ce réflexe est
d'autant plus important que l’œsophage proximal est stimulé.
Ces réflexes utilisent les voies du vague, comme le prouvent leurs inhibitions lors des
expériences de réfrigération des branches cervicales de ce nerf. Il faut distinguer les
réflexes modifiant la fonction du SSO du réflexe œso-glottique, participant à la
prévention d'aspiration laryngée du contenu oesophagien [Shaker, 1992]. Enfin, la
pression du SSO augmente également lors de l'inspiration.

Relaxation du SSO.
L'inhibition des stimulations musculaires lors des déglutitions est insuffisante pour ouvrir
le SSO, du fait de l'existence des facteurs passifs de tonicité du SSO. L'ouverture se
produit grâce à l'élévation en avant des muscles supra hyoïdes. La relaxation du SSO est
due au relâchement du muscle crico-pharyngien. Toute anomalie de sa fonction sera
donc responsable d'un trouble de la déglutition.

Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive

Corps de l’œsophage.
Le corps de l’œsophage est un conduit musculeux fermé à ses deux extrémités par les
sphincters supérieur et inférieur. Il assure uniquement le transit du bol alimentaire et n'a
aucune fonction dans les phénomènes chimiques de la digestion ou dans l'absorption.

Anatomie et structure.
Anatomie

Dans le thorax, l’œsophage occupe le médiastin postérieur. Il s'étend postérieurement de

la sixième vertèbre cervicale jusqu'à environ 2 cm de l'orifice diaphragmatique (dixième
vertèbre dorsale) [Rouviere, 1992]. Mesuré manométriquement, le corps oesophagien
mesure de 19 à 26 cm, de la partie inférieure du SSO à la partie supérieure du SIO. En
avant, il est en rapport avec la trachée et l'origine de la bronche gauche et en arrière, il
est en rapport avec la colonne vertébrale sur laquelle il est appliqué jusqu'à la quatrième
vertèbre dorsale. Il s'éloigne ensuite du rachis et répond principalement à l'aorte
[Rouviere, 1992]. L’œsophage présente trois rétrécissements répondant à la crosse de
l'aorte, la bronche gauche et le diaphragme.

Structure

L'étude histologique montre qu'il comporte deux couches musculaires, l'une externe est
longitudinale, l'autre interne est circulaire (Figure). Sa structure musculaire est
particulière puisqu'il est composé schématiquement de fibres striées dans ses 2 à 6
premiers centimètres, d'un mélange de fibres lisses et striées ensuite et uniquement de
fibres lisses dans son tiers inférieur. Il existe cependant des plexus myentériques
d'Auerbach dans le tiers supérieur et quelques fibres striées dans le tiers inférieur. La
plupart des fibres circulaires proviennent d'un tendon puissant accroché à la crête
médiane de la face postérieure du cartilage cricoïde [Meunier, 1988]. La couche
musculaire circulaire est plus épaisse que la couche longitudinale, ses fibres sont
disposées en ellipses d'inclinaison variable.

Méthodes d'étude.
La manométrie est l'examen de choix pour étudier la fonction motrice de l’œsophage
quelque soit la technique utilisée : ballonnet, tube perfusé, capteurs électroniques. De
plus l'utilisation de plusieurs points de mesure permet de déterminer la vitesse de
propagation des ondes contractiles. Les enregistrements Holter ont permis de dénombrer
plus de 2000 contractions oesophagiennes par jour dont la moitié sont péristaltiques
[Smout, 1989].
Il est également possible d'étudier le temps de transit oesophagien à l'aide des
techniques isotopiques [Buthpitiya, 1987; Phaosawasdi, 1981]. Cet examen permet une
étude segmentaire du transit oesophagien. Il est ainsi possible de déterminer des
ralentissements sélectifs dans l’œsophage proximal, médian ou distal. Comme tous les
muscles, l’œsophage possède des propriétés biomécaniques témoignant de ces capacités
de déformation. L'étude in-vivo des pressions à l'intérieur d'un ballonnet posé dans le
corps oesophagien montre une augmentation exponentielle de la tension musculaire
[Orvar, 1993]. Au dessus d'un seuil tensionnel, les contractions oesophagiennes
apparaissent.

Description de l'activité oesophagienne.

Etude au repos.

Entre les périodes de déglutition, il existe une pression intraluminale négative d'environ -
5 à -15 mm Hg par rapport à la pression atmosphérique, reflétant étroitement la pression
intrapleurale. Cette pression oscille avec les mouvements respiratoires, augmentant de 2
à 5 mm Hg à l'expiration et diminuant de 5 à 15 mm Hg à l'inspiration. Cette amplitude
varie avec l'état respiratoire des sujets. Il est possible d'enregistrer également des
variations de plus grande fréquence correspondant aux pulsations de l'aorte, de
l'oreillette gauche ou du ventricule [Code, 1968].
Bien que l’œsophage soit un muscle lisse digestif, de type unitaire [Les fibres musculaires
lisses sont classiquement divisées en fibres unitaires (ou fibres à activité myogène
inhérente) caractérisées par une plus grande fréquence de fibres musculaires que de
fibres nerveuses, et les fibres lisses multiunitaires (ou fibres lisses sans activité
myogène). Les organes montrant une activité autonome possèdent une double
propriété : la capacité des fibres musculaires à générer des oscillations du potentiel de
membrane et la possibilité d'un couplage électromécanique (Diamant, 1993). Les fibres
lisses multiunitaires ne sont pas directement excitables, leur potentiel de repos est stable
et l'activité électrique n'y est pas propagée de cellules en cellules.] il ne présente pas
classiquement, à la différence du muscle intestinal, d'activité myogène autonome.
L'étude de l'activité électrique par sondes électromyographiques ne fournit d'ailleurs
qu'un tracé plat [Janssens, 1988]. Cependant des travaux récents montrent l'existence
de complexes moteurs migrants oesophagiens [Armstrong, 1990; Janssens, 1993].

Etude après une déglutition : péristaltisme primaire.

La déglutition est reconnue soit par étude de l'activité électrique du muscle mylohyoïdien
soit par la séquence manométrique caractéristique : contraction pharyngée et relaxation
du SSO. Elle est accompagnée d'un raccourcissement de l’œsophage (environ 18 mm)
prédominant sur la partie distale [Edmundowicz, 1991].
La déglutition entraîne la propagation d'une onde contractile le long du corps de
l’œsophage passant ainsi de la musculature striée à la musculature lisse [Meunier, 1988].
Le passage de cette onde oblitère la lumière oesophagienne sur environ 5 cm dans
l’œsophage supérieur et 10 cm dans l’œsophage inférieur. L'onde péristaltique peut être
divisée en deux temps [Vantrappen, 1967; Goyal, 1989] : le premier comporte trois
événements de faible amplitude précédant le deuxième temps, l'onde contractile
proprement dite.
Les trois premiers événements sont des phénomènes inconstants, dus à la transmission
des pressions dans le tube oesophagien. Lorsqu'ils existent, ils débutent en même temps
dans tout l’œsophage [Janssens, 1988]. Il existe d'abord une onde inhibitrice, de faible
amplitude, débutant 0.06 s après le début de la déglutition et durant 0.3 à 0.5 s [Sifrim,
1992]. Cette onde est le plus souvent (87% des cas) suivie d'une onde positive, de faible
amplitude, secondaire à la transmission par le bol dégluti de l'hyper pression pharyngée
[Butin, 1953]. Le dernier événement est une onde positive de faible amplitude. Il est
enregistré dans l’œsophage distal et correspond probablement à l'augmentation de
pression entre le bolus projeté par la pompe pharyngée et le SIO [Vantrappen, 1967].
L'onde contractile proprement dite correspond à une grande onde positive, uni phasique
le plus souvent. En plus des variations interindividuelles, son amplitude varie fortement
selon l'étage oesophagien étudié, maximale dans l’œsophage distal (70 mm Hg),
minimale dans le segment médian (35 mm Hg), à la transition entre oesophage strié et
lisse [Humphries, 1977], moyenne dans l’œsophage supérieur (53 mm Hg) [Code, 1968].
La durée de l'onde varie de 2 à 7 s; sa vitesse de propagation augmente le long du corps
oesophagien, mais diminue avant d'atteindre le SIO [Janssens, 1988], ce qui permet à
l'onde péristaltique d'atteindre le SIO moins de 6 s après le début de la déglutition.
L'onde péristaltique est plus rapide dans l’œsophage proximal (4.5 cm/s) que dans
l’œsophage distal (3 cm/s).
Les phénomènes mécaniques que nous venons de décrire correspondent à des
contractions cellulaires, qui résultent d'une dépolarisation. Les études
électromyographiques montrent que l'onde péristaltique de l’œsophage supérieur, strié,
est accompagnée de potentiels d'action en salves, dont l'amplitude et le nombre sont
proportionnels à l'amplitude de l'onde de pression. Ces salves persistent en dehors de
toute activité. Dans l’œsophage lisse, il existe également des dépolarisations, mais leur
durée est plus longue, leur amplitude plus forte, leur pente plus faible que dans
l’œsophage strié. Ces potentiels d'action cessent après le passage de l'onde contractile.
Dans la zone intermédiaire entre les 2 structures, les enregistrements montrent le plus
souvent des tracés de type strié [Hellemans, 1970; Janssens, 1988].
Il apparaît que le péristaltisme primaire est en fait, une réponse biphasique : une
inhibition suivie d'une contraction. Comme la pression oesophagienne n'est pas modifiée,
la première phase n'est pas visible sur les enregistrements manométriques. Par contre, si
la fréquence des déglutitions augmente, aucune onde péristaltique apparaît car une
nouvelle déglutition inhibe l'activité induite par la déglutition précédente, en inhibant au
niveau de l’œsophage strié les potentiels d'action au niveau du muscle strié et de la zone
de transition. Au niveau du muscle lisse, si la deuxième déglutition survient avant ou
pendant la phase d'activité initiale, il n'y a pas d'inhibition de la déglutition [Vaneck,
1987].

Réponse à la distension : péristaltisme secondaire.

La distension oesophagienne produit des ondes péristaltiques appelées secondaires

lorsqu'elles ne sont pas associées à un péristaltisme pharyngé ou une relaxation du SSO.
Ces ondes situées au dessus du site de distension sont responsables d'une force
propulsive dans le sens oral-aboral et sont associées à une inhibition de l'activité du
segment inférieur [Kendall, 1987]. [Dans les épreuves de distension par ballonnet, il
existe une diminution de toutes les ondes contractiles situées en dessous du site de
distension.]
Elles ont des caractères morphologiques (amplitude, durée, forme, vitesse de
propagation) comparables à ceux des ondes péristaltiques primaires. Ce péristaltisme, le
plus fréquent dans le tube digestif, est aboli par les anticholinergiques. Il fait intervenir
les plexus myentériques. Son rôle physiologique serait de poursuivre le travail inachevé
du péristaltisme primaire.

Force propulsive oesophagienne

La force propulsive œsophagienne est liée à l'amplitude des ondes contractiles, mais
assez faiblement [Schoen, 1977; Russell, 1992]. Cette force augmente avec la taille du
bolus. Elle est maximale au niveau de l’œsophage distal, pouvant atteindre 200g [Goyal,
1989]. Il existe cependant un retard temporel entre la stimulation des efférences vagales
et l'activité mécanique oesophagienne. Ce retard est d'autant plus important qu'on
s'éloigne du SIO [Goyal 1981].

Contrôle du péristaltisme oesophagien.

Le mécanisme de contrôle le plus important est le contrôle nerveux. Il varie selon la
structure oesophagienne considérée : lisse ou striée. Il fait intervenir les centres
automatiques bulbaires, modulés par les centres corticaux qui peuvent initier une
déglutition ou modifier l'activité oesophagienne (le sommeil modifie le caractère des
ondes péristaltiques [Orr, 1984]).

Innervation extrinsèque du corps oesophagien.

Le contrôle nerveux de la motricité du corps oesophagien met en jeu les mêmes

structures que pour le SSO.

Afférences.

L'importance des afférences nerveuses est démontrée par l'existence du péristaltisme

secondaire décrit ci-dessus [Le péristaltisme secondaire est la conséquence de la
stimulation des terminaisons sensorielles de l’œsophage par le contenu intra-
œsophagien.]. Les afférences les plus importantes utilisent la voie vagale, les corps
cellulaires étant situés dans les ganglions parasympathiques. Un contingent plus faible
utilise la voie sympathique de C1 à L3 [Diamant, 1993]. Ces afférences permettent
d'expliquer la physiopathologie des douleurs thoraciques et des symptômes extra-
œsophagiens rencontrés lors des troubles moteurs oesophagiens.
Il est possible d'enregistrer des potentiels évoqués cérébraux après stimulation électrique
[Frieling, 1989] ou après distension de l’œsophage [Castell, 1990]. Les potentiels
évoqués par stimulation électrique distale ont une amplitude plus faible et une latence
plus longue que les potentiels évoqués résultant d'une stimulation électrique proximale
[Frieling, 1989].

Centre de la déglutition

Le centre de la déglutition, décrit ci-dessus, contrôle également l'activité du corps

oesophagien, mais après l'initiation d'une déglutition, les caractéristiques de l'onde
propagée sont modulées par les informations reçues des structures oesophagiennes.

Efférences.

L'innervation efférente trouve principalement son origine dans le noyau ambigu du

pneumogastrique. Elle est différente selon que le contrôle porte sur les fibres lisses ou
striées (Figure). L'utilisation de l'opossum, comme animal d'expérience, qui possède
également ces deux types de fibres musculaires oesophagiennes a permis de mieux
comprendre les mécanismes impliqués [Christensen, 1987].

Commande des fibres musculaires striées.

Au niveau du muscle strié, les centres bulbaires sont responsables de la programmation

de l'activité péristaltique [Roman, 1986]. La section des vagues abolit le péristaltisme
dans cette région. La stimulation du bout périphérique du X provoque une contraction en
masse de l’œsophage strié et non une contraction propulsive. Il y a donc au niveau du
noyau ambigu, des séquences chronologiques de décharge des unités motrices
oesophagiennes.

Commande des fibres musculaires lisses.

Chez l'homme, au niveau du muscle lisse, la vagotomie n'abolit pas le péristaltisme,

puisqu'il existe une réponse contractile propagée à la distension. Cependant, la
commande centrale semble prépondérante, le centre bulbaire dominant les centres
intrapariétaux. Lors d'une déglutition, la stimulation des fibres longitudinales est
responsable d'une contraction qui précède celle des fibres circulaires sur toute la
longueur du corps oesophagien [Sugarbaker, 1984]. La contraction des fibres
longitudinales est initiée par les centres de la déglutition, alors que celle des fibres
circulaires est régulée par les centres nerveux centraux et périphériques.

Innervation intrapariétale.

Les plexus myentériques sont retrouvés aussi bien dans les segments à fibres striées
prédominantes que dans ceux qui sont majoritairement riches en fibres musculaires
lisses. Au niveau du muscle strié, les plexus ont probablement une action sensitive
prédominante [Diamant, 1993]. Les cellules musculaires striées sont stimulées par des
récepteurs cholinergiques nicotiniques (Figure).
Au niveau du muscle lisse, il existe deux types de neurones effecteurs (Figure). Le
premier innerve les couches musculaires longitudinales et circulaires par stimulation des
récepteurs cholinergiques muscarinique M3, et le second inhibe principalement les fibres
musculaires à l'aide d'un médiateur NANC (non-adrénergique, non-cholinergique),
probablement le monoxyde d'azote NO [Yamato, 1992; Stark, 1992]. Ces deux types de
neurones sont excités par des influx à transmission cholinergique nicotinique, le neurone
NANC possède également des récepteurs muscariniques [Diamant, 1993]. La stimulation
cholinergique est responsable d'une augmentation de l'amplitude et de la durée des
ondes contractiles et d'une diminution de leur vitesse de propagation [Sondheimer,
1986]. Il existe également une très riche innervation à médiation peptidergique
(calcitonine, bombésine, VIP, substance P etc..) dont la fonction n'est pas identifiée :
motrice, sensitive, neuromodulatrice [Singaram, 1991].
Le contingent sympathique de l'innervation extrinsèque module l'activité neuronale
intrapariétale. Il interviendrait dans la régulation de l'amplitude et la vitesse de
propagation des ondes contractiles avec un effet adrénergique inhibiteur et excitateur
(action 1 sur les muscles et 2 sur les neurones) [Diamant, 1993]. L'action adrénergique
est démontrée, chez l'homme, par l'utilisation de drogues agonistes ( 1 prenalterol et 2
terbutaline) qui diminuent l'amplitude des contractions oesophagiennes (effet 1 et 2) et
la vitesse de propagation (effet 1 sur l’œsophage proximal et effet 2 sur l’œsophage
distal). L'utilisation de bloqueurs non sélectifs, propranolol ou 1 sélectif, metoprolol est
responsable d'une augmentation de l'amplitude des contractions oesophagiennes
[Lyrenas, 1985]. L'effet sympathique est cependant faible comme le montre l'absence
d'anomalies (durée, amplitude) des contractions oesophagiennes après sympathectomie
thoracique [Soffer, 1988].

Contrôle volontaire de l'amplitude des ondes péristaltiques.

A notre connaissance, il n'existe qu'un seul travail décrivant le contrôle de l'amplitude

des ondes péristaltiques par la volonté [Valori, 1991]. Ce contrôle s'effectue par
l'intermédiaire de la puissance donnée à l'acte de déglutition.

Modulation de l'activité oesophagienne par le contenu intraluminal.

Les mécanorécepteurs et chémorécepteurs oesophagiens peuvent moduler l'activité

oesophagienne. La distension, par stimulation des mécanorécepteurs intrapariétaux
module la fréquence de décharge vagale et donc l'amplitude du péristaltisme au niveau
strié. Au niveau du muscle lisse, la distension est capable d'induire une contraction
péristaltique réflexe, d'amplitude liée à celle de la distension.
Le contenu physique du bol alimentaire modifie également les caractéristiques des ondes
péristaltiques [Phaosawasdi, 1981; Helm, 1984; Thompson, 1988]. L'amplitude des
contractions induites par la déglutition de bols chauds est plus forte que celle induite par
des bols froids [El Ouazzani, 1982], de même les bols solides induisent une contraction
d'amplitude supérieure à celle des bols liquides.
Le pH du bol alimentaire modifie également l'activité motrice oesophagienne [Corazziari,
1978]. Les bolus de pH 2 à 4 induisent une séquence péristaltique secondaire pour des
volumes inférieurs à ceux des bolus de pH 5 à 7.
 Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive

Sphincter inférieur de l'oesophage.

Le SIO est un sphincter physiologique, facile à mettre en évidence par une zone de forte
résistance (pression élevée) à l'examen manométrique de l'osophage mais dont la réalité
anatomique reste discutée. Ses caractères physiologiques ou pharmacologiques
permettent cependant de le distinguer facilement du corps oesophagien [Meunier, 1988;
Christensen, 1987; Castell, 1975; Christensen, 1973].

Anatomie et structure.
Anatomie de l'Oesophage terminal.

L'osophage distal est anatomiquement divisé en deux segments : la portion

diaphragmatique et la portion abdominale. Dans sa portion diaphragmatique, l'osophage
est uni aux parois du canal diaphragmatique qu'il traverse par des fibres musculaires qui
vont du diaphragme à la paroi oesophagienne et surtout par une membrane annulaire
conjonctive [Rouvière, 1992]. Ce segment répond à la dixième vertèbre dorsale.
Le segment abdominal de l'osophage mesure environ 2 cm de long. Sa face antérieure
est recouverte de péritoine, elle répond au lobe gauche du foie. Sa face postérieure
s'appuie sur le pilier gauche du diaphragme.

Anatomie du SIO.

A la différence du SSO, il n'existe pas de consensus sur les structures anatomiques

responsables de la zone de pression élevée. Pour certains auteurs, il n'existe pas de SIO
anatomique [Lendrum, 1937; Bombeck, 1966], alors que d'autres décrivent chez
l'homme, une zone anatomique limitée en haut par un anneau musculaire, situé 2 à 3 cm
au-dessus de la ligne Z, et en bas par un anneau muqueux (Figure) [Goyal, 1976]. Cette
organisation varie selon l'espèce animale étudiée. Chez le chat, c'est au niveau d'un
anneau musculaire situé sur la ligne Z, que les forces actives sont les plus importantes
[Biancani, 1982]. Il est donc probable qu'il existe un sphincter anatomique et fonctionnel
[Liebermann-Meffert, 1979].
L'analyse biochimique des chaînes légères de la myosine a montré une différence
significative de composition entre les fibres circulaires du bas oesophage et de la région
cardiale, suggérant une différence plus fonctionnelle qu'anatomique entre ces zones
[Zaninotto, 1986].

Structure du SIO

Comme le corps oesophagien, qu'il prolonge, le SIO comporte trois couches musculaires :
les fibres circulaires lisses, les fibres longitudinales lisses et la muscularis mucosae. De
toutes les structures musculaires, la couche musculaire circulaire lisse est la plus
importante du point de vue fonctionnel. Ses cellules possèdent des propriétés
mécaniques particulières : développement d'une tension spontanée, sensibilité
remarquable aux agents pharmacologiques [Minaire, 1989].

Innervation du SIO

L'innervation du SIO est comparable à celle du corps de l'osophage. Le SIO reçoit des
efférences motrices ayant principalement pour origine le noyau ambigu du vague. Elle est
constituée d'un contingent sympathique provenant de D5 et D6 et d'un contingent
parasympathique faisant synapse avec les neurones post ganglionnaires situés dans les
plexus myentériques.

Description des variations de pression du sphincter

inferieur de l'oesophage.
Etude au repos.

Il est également aisé de déterminer manométriquement le point d'inversion respiratoire,

point séparant l'osophage abdominal, les mouvements respiratoires correspondent à une
variation positive lors de l'inspiration, de l'osophage thoracique, ces mouvements
entraînent une variation négative à l'inspiration [Code, 1968; Goyal, 1989].
La pression du SIO n'est pas constante, comme le reste du tube digestif, il présente une
activité cyclique de sa pression, correspondant aux phases du complexe moteur migrant
[Bouchoucha, 1987]. La pression est la plus forte lors des phases d'activité régulière et la
plus faible lors des phases de repos [Dent, 1983; Smout, 1985].

Etude après une déglutition.

Le SIO présente une relaxation pendant toute la durée de la déglutition afin de permettre
le passage du bol alimentaire dans l'estomac. La relaxation peut débuter avec le début de
la déglutition ou parfois être retardée de quelques secondes. La relaxation est la plupart
du temps complète, entraînant une réduction de 85±5% de la pression cardiale. Elle dure
5 à 10 secondes, puis est suivie d'une contraction durant 7 à 10 secondes, dans la partie
supérieure du SIO, alors que dans la partie inférieure du SIO, cette contraction n'existe
pas [Goyal, 1981; Christensen, 1987]. Lors de la relaxation, il semble exister chez
l'opossum, une inhibition de l'activité permanente [Asoh, 1978].

Contrôle de l'activité du SIO.

En période de repos, la résistance sphinctérienne résulte de la combinaison des actions
myogènes et neuro-hormonales. La relaxation est un phénomène neurogénique dû à
l'action de nerfs NANC.

Contrôle de la pression du SIO au repos.

L'importance du RGO en pathologie a fait dénombrer systématiquement les éléments de

contrôle de la fonction du SIO (Tableau).

Composante musculaire.

La composante musculaire est prouvée par la persistance d'une zone de résistance après
dénervation, ou après traitement à la tetrodotoxine. Cet effet résulte plus de la réponse,
active, des cellules musculaires à l'étirement que des propriétés passives de ces tissus
[Biancani, 1982].

Contrôle nerveux.

La stimulation vagale entraîne une augmentation de la pression sphinctérienne par

l'intermédiaire de neurones post synaptiques cholinergiques. Cette action, reproduite par
les cholinomimétiques [Sondheimer, 1986] et les anticholinestérasiques comme
l'edrophonium, est de type muscarinique comme le montre l'effet inhibiteur de l'atropine
[McLean, 1987]. Cette action est mise en jeu lors des phases d'activité régulière du
complexe moteur migrant [Blank, 1990].
Le rôle de l'innervation adrénergique n'est pas négligeable, car l'adrénaline augmente la
pression du SIO. Cet effet adrénergique est supprimé par la phentolamine et la 6-
hydroxydopamine et stimulé par les bloqueurs comme le propranolol [Thorpe, 1980].
L'effet sympathique est cependant faible comme le montre l'absence d'anomalies après
sympathectomie thoracique [Soffer, 1988].

Autres facteurs.

D'autres agents peuvent participer à la création de la zone sphinctérienne, mais leur rôle
physiologique est discutable et variable selon les espèces étudiées [Goyal, 1978] :
sérotonine, histamine par effet H1, substance P [Wattchow, 1987], enképhalines
[Howard, 1982], bombésine, gastrine, angiotensine II, cholécystokinine [Rattan, 1986;
Brazer, 1990], VIP [Biancani, 1989; Guerlud, 1992], motiline [Blank, 1990].
Enfin signalons le rôle des facteurs alimentaires : repas protéique, café, chocolat et de la
cigarette, de la grossesse ou du cycle menstruel.

Contrôle de la relaxation du SIO.

En période d'activité, la relaxation du SIO est un phénomène neurogénique dû à l'action

des nerfs NANC. Des travaux expérimentaux récents montrent l'importance du monoxyde
d'azote NO [DeMan, 1991; Stark, 1992; McKirdy, 1992] et du VIP [Mao, 1993] dans ces
transmissions. L'enregistrement des potentiels d'action sur les fibres vagales montre une
activation des fibres inhibitrices et une inhibition des fibres activatrices. La stimulation du
noyau dorsal moteur du vague et du noyau ambigu provoque une diminution de la
pression cardiale chez le chat anesthésié. L'étude biochimique de la relaxation du SIO
induite par stimulation myentérique montre une augmentation du contenu intracellulaire
en GMPc alors que la relaxation du SIO est accompagnée d'une augmentation du contenu
intracellulaire en AMPc [Barnette, 1991].
Il faut souligner la synchronisation de la relaxation du cardia et des fibres
diaphragmatiques péricardiales, alors que les fibres musculaires des coupoles continuent
de fonctionner de façon synchrone aux mouvements respiratoires [Monges, 1978].
L'importance de ces fibres dans la continence cardiale a été prouvé par des études
électromyographiques chez le chien : pendant l'éructation ou le vomissement, ces fibres
sont relâchées, permettant le passage du contenu gastrique. A l'inverse, durant les
efforts de défécation, ces fibres sont fortement contractées, ce qui prévient le RGO
[Monges, 1978].
La contraction tonique, qui suit la relaxation, est en partie myogène, car elle n'est pas
abolie par la tetrodotoxine, inhibiteur spécifique des canaux sodiques. L'augmentation de
la pression abdominale entraîne une augmentation de la pression de fermeture du SIO
par l'intermédiaire d'un réflexe vagal cholinergique inhibé par l'atropine.

Facteurs de la continence cardiale.

La continence cardiale repose sur deux types de mécanismes anti-reflux : la résistance du SIO et le
dispositif anatomique diaphragmatique.
La résistance du SIO est l'élément principal de la barrière anti-reflux. En cas d'hypotonie du SIO, le
RGO est fréquemment rencontré. La relaxation transitoire du SIO est un phénomène qui dure 5 à 30
secondes, lié ou non (relaxations inappropriées) à la déglutition. Ces relaxations transitoires
expliqueraient la majorité des reflux physiologiques post prandiaux et au cours du sommeil. Les
relaxations transitoires du SIO lors des périodes postprandiales seraient induites par la distension
gastrique et leur nombre serait proportionnel au volume fundique [Holloway, 1985].
Les facteurs anatomiques de la continence cardiale sont constitués par la fronde réalisée par le
hiatus diaphragmatique, l'angle de Hiss et la longueur de l'osophage abdominal. Il faut signaler
qu'une hernie hiatale ne détruisant pas l'unité anatomique n'est pas pathologique. La brièveté du
segment oesophagien abdominal est un facteur important pouvant expliquer une incontinence
cardiale, malgré une pression du SIO compatible avec la normale [O' Sullivan, 1982].
La mesure de la pression du SIO n'est donc qu'un élément d'appréciation de la compétence du SIO
[MCLEAN, 1987].

Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive

Motricité gastrique.
Du point de vue moteur, l'estomac forme deux unités fonctionnelles différenciées:

 L'estomac proximal (fundus et corps) est un réservoir dont les propriétés sont surtout
adaptatives.

 L'estomac distal (antre) présente une activité péristaltique puissante qui broie et
mélange les aliments.

 A la partie terminale de l'antre, se trouve le pylore qui délivre le contenu gastrique au

duodénum et constitue un dispositif antireflux destiné à protéger la muqueuse gastrique
de l'effet détergent du contenu duodénal (sels biliaires, enzymes).

 Anatomie fonctionnelle de l'estomac

 Activité mécanique.

 Estomac proximal.

 Estomac distal.

 Pylore.

 Propriétés électriques du muscle lisse gastrique.

 Electromyogramme gastrique.

 Variations physiologiques de l’activité électrique.

 Vidange gastrique.

 Phénomènes physiologiques.

 Facteurs affectant la vidange gastrique.

 Volume du repas.

 Pression osmotique.

 Lipides et protéines

 L'acidité

 Facteurs psychoaffectifs
 Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive

Anatomie fonctionnelle
Les fibres musculaires lisses sont réparties en trois couches dont la distribution est très
différente entre le fundus et l'antre.

La couche musculaire longitudinale

C'est la plus superficielle. Elle est en continuité avec la couche longitudinale
oesophagienne. Incomplète, elle se divise en deux bandes au niveau du cardia.

 La plus épaisse et la moins large s'épanouit sur la petite courbure. Sur les deux faces
de l'estomac elle envoie des prolongements qui s'unissent aux fibres circulaires. En
conséquence, les faces ventrale et dorsale de l'estomac sont dépourvues de fibres
longitudinales.

 La seconde bande, moins épaisse parcourt la grande courbure.

 Dans la zone pylorique, les deux bandes s'unissent à nouveau pour former un
manchon continu qui franchit le pylore et se prolonge sur le duodénum.

La couche musculaire circulaire

Elle est partout complète, mince dans l'estomac proximal, elle s'épaissit dans la région
antropylorique où elle forme un épais manchon.

La couche musculaire oblique

C'est la plus profonde. Elle est surtout développée dans la région fundique. Ses fibres
sont le prolongement des fibres œsophagiennes circulaires les plus profondes. A partir de
l'angle de His, elles se déploient en éventail sur les deux faces (fibres en U). Leur
absence sur la petite courbure crée un fossé emprunté par les liquides surtout s'ils sont
visqueux.

Le sphincter pylorique
Le pylore a une individualité anatomique. Il est surtout formé de fibres circulaires
séparées de leurs homologues duodénales par une mince couche conjonctive (segment
hypomusculaire).
L'épaisseur de la couche circulaire autour du canal pylorique facilite sa fermeture.

Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive

Activité mécanique
Comme le laissent prévoir l’anatomie de l’organe et les propriétés électriques des fibres
musculaires gastriques, l’activité mécanique est très différente dans l'estomac proximal
et dans l'estomac distal.

Estomac proximal
Description de l'activité

Dans le fundus et la partie haute du corps gastrique, l’activité motrice est réduite, limitée
à de lentes variations de tonus dont l’amplitude est faible (0,5 kPa). On peut y
enregistrer quelques contractions phasiques d'incidence aléatoire, mais l’activité
péristaltique est absente.

Compliance

En revanche, l’estomac proximal présente une remarquable capacité d'adaptation.

L'étirement de sa paroi répond à la loi des élastomères (comme la vésicule biliaire, le
rectum et la vessie) de sorte que la compliance gastrique est élevée. L'estomac proximal
est un organe capacitant capable d'accommoder un repas volumineux sans augmentation
notable de sa pression endocavitaire.
Toutefois, à volume égal la vitesse de l’absorption influe sur l’adaptabilité gastrique. Une
ingestion rapide (c'est-à-dire une distension rapide) est susceptible d'augmenter
notablement la pression intragastrique. Il se crée ainsi un étirement pariétal à l’origine
d'une stimulation des nocicepteurs intramuraux induisent la sensation d'« angoisse
épigastrique » éprouvée lorsqu'un repas est ingéré trop rapidement.
La relaxation réceptrice est le mode d'adaptation de l'estomac à la charge alimentaire,
elle se traduit par une baisse de pression dans le fundus, contemporaine de la séquence
motrice oesophagienne (Fig. 12.5). La relaxation réceptrice est provoquée par les
mécanorécepteurs pharyngo-oesophagiens. Elle entre probablement dans la séquence
neuronale bulbaire qui contrôle le péristaltisme oesophagien. La relaxation réceptrice est
d'origine vagale, elle dépend des neurones non adrénergiques- non cholinergiques.

Estomac distal
Péristaltisme

C'est l’activité caractéristique de la partie inférieure du corps gastrique et de l’antre.

 Manométriquement, il se traduit par des ondes dont l’amplitude est de l’ordre de

2,5 kPa et dont la fréquence maximale est limitée par celle des potentiels à
plateau (3 cycles.min-1). Ces ondes propulsives sont dites de type II. Elles durent
environ 20 s, elles se propagent de plus en plus vite en direction du pylore.
 Les ondes de type II sont facilement identifiables en radiocinéma ou elles
correspondent à une indentation d'environ 2 cm qui descend le long des parois
gastriques.

 Des études associant le radiocinéma et la manométrie ont montre que 70 % des

ondes II éjectent de la baryte dans le duodénum, mais qu'il n'y a pas de
corrélation entre 1'importance morphologique des contractions et l’amplitude
manométrique des ondes péristaltiques. La fréquence des ondes antrales est
habituellement plus importante à proximité du pylore. L'explication de ce
phénomène a été apportée par le radiocinéma : lorsqu'une onde II vient buter sur
un pylore fermé (c'est-à-dire lors-qu'elle n'est pas accompagnée d'une évacuation
vers le duodénum), il se produit un retour en arrière de la contraction et du
contenu gastrique. L'enregistrement manométrique est alors surchargé de ces
ondes rétrogrades et à proximité du pylore on peut déceler plus d'ondes par unité
de temps que ne 1'autorise la fréquence des potentiels à plateau (3.min-').

Autres ondes motrices

  On a identifié également des ondes de type I et de type HI qui n'ont pas de
traduction radiologique. Les ondes de type I ont une amplitude faible (de l’ordre
de 0,5 kPa). Elles sont non propulsives.
 Les ondes de type III correspondent à des contractions toniques qui élèvent
durablement (1 à 6 min) la pression antrale, mais dont l’amplitude est faible (1 a
1,5 kPa). Les ondes de type II sont superposées sur les ondes III.

Pylore
Le pylore joue deux rôles essentiels : d'une part il régularise la livraison du chyme à
I'intestin et d'autre part il limite le reflux duodéno-gastrique. Du fait de sa brièveté (2 cm
de long) le canal pylorique est difficile à étudier en manométrie conventionnelle et la
physiologie de ce sphincter est encore, au moins chez l'homme, largement inconnue.
L'étude de la littérature fait cependant émerger un fonctionnement différent en période
post prandiale et en période de jeûne:

En période post-prandiale

 En période de réplétion gastrique, le pylore s'ouvre et se ferme en phase avec les

contractions antrales. Le pylore est ouvert lorsque l’onde péristaltique démarre à
la partie moyenne du corps gastrique, il se ferme lorsque celle-ci approche de la
région antropylorique. Le contenu gastrique est refoulé, seul les liquides et les
particules de petit diamètre peuvent franchir cette barrière sphinctérienne. Les
particules plus volumineuses remontent vers 1'antre ou elles sont broyées par le
péristaltisme. II est certain que ce fonctionnement joue un rôle déterminant dans
le transport du chyme vers le duodénum, puisque la régulation de la vidange
gastrique est très affectée par la pylorectomie et plus encore par l'antropy
lorectomie.
 Le diamètre du canal pylorique (et donc sa perméabilité) peut être modifié
indépendamment du péristaltisme antral, la riche innervation afférente du
duodénum est à 1'origine de réflexes intramuraux qui peuvent ouvrir ou fermer le
sphincter indépendamment de la motricité gastrique.

 Lorsque la vidange gastrique est achevée, les faits sont plus difficiles à
interpréter. Le pylore ne se présente sans doute pas comme une barrière de
pression telle qu'il en existe pour les sphincters oesophagiens inférieur et
supérieur ou pour le sphincter anal. L'observation des endoscopistes, certes peu
physiologique, indique que le pylore est fréquemment ouvert et que le reflux
biliaire n'est pas rare. En réalité, en l'absence d'activité motrice duodénale, la
pression de fermeture est faible; en revanche, lorsque le duodénum présente des
contractions rétropulsives, le sphincter se contracte vigoureusement.

En période de jeûne

Lorsque les complexes myoélectriques migrants sont bien organisés, le pylore est en
phase avec la motricité antrale:

 II est modérément occlusif durant la phase I ;

 Il se ferme lorsque lui parviennent les contractions antrale de la phase II.

 Il s’ouvre largement durant la phase III et peut laisser passer de volumineuses

particules qui seront chassées vers l’intestin grêle. Le pylore participe donc à cette
activité de « nettoyage » gastro-intestinal que représente l’activité cyclique de
jeûne.

Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive
 Propriétés électriques du muscle lisse
gastrique
L’estomac des carnivores, du porc, du singe et de l’homme présente une activité
électrique spontanée différente de celle de l’intestin. Cette activité myogène est le
potentiel à plateau qui survient à un rythme de 3 à 6 cycles.min -1 et qui dure 5 à 6 s. La
phase en plateau peut être chargée d’oscillations rapides, associées à l’activité motrice.
En fait, c’est l’amplitude de la dépolarisation lente qui conditionne l’activité contractile de
l’estomac.
Ce type d’activité n’existe pas dans l’estomac proximal: à ce niveau, le couplage
électromécanique résulte de variations graduées de la polarisation membranaire, c’est
ainsi que sont réglées les variations de la tension pariétale dans le fundus et
probablement aussi les variations de la pression de fermeture du cardia.

Electromyogramme gastrique
Les fibres musculaires de l’estomac ont des propriétés différentes selon les régions. La
figure montre qu’il existe pour le potentiel de repos membranaire un gradient oral-aboral
d’amplitude négative croissante. Sur la même figure on observe que les potentiels à
plateau ne sont identifiés qu’à partir de la région moyenne du corps gastrique et que
l’activité électrique rapide n’intéresse que l’antre, elle est d’autant plus importante que
l’on se rapproche du pylore. Ces résultats obtenus chez le chien , sont assez
superposables à ce que l’on observe chez l’homme, où il est à peu près impossible de
recueillir une activité électrique rapide au pôle supérieur de l’estomac. Chez le chien, la
fréquence des potentiels à plateau est de 5 à 6.min-1, elle est de 3.min-1 chez l’homme.
La région originaire des potentiels à plateau est le pacemaker ou entraîneur gastrique
situé sur la grande courbure à peu près au tiers supérieur du corps gastrique.
Après transection de la grande courbure au-dessous de cette zone, la partie haute de la
section conserve un rythme de dépolarisation inchangé (3 cycles.min -1), alors que la
région sous-jacente à la section présente un rythme plus lent (1 à 2 cycles.min -1). Cette
zone séparée du pacemaker physiologique prend donc un rythme lié à la mise en jeu
d’une aire entraîneuse inhibée dans les conditions physiologiques. Dans cette même
zone, des activités électriques rapides, nées dans la région prépylorique, propagées dans
le sens rétrograde se superposent aux potentiels à plateau. Cette observation suggère
qu’il existe un pacemaker prépylorique, normalement inhibé par le pacemaker
physiologique. Si la transection du corps gastrique est suivie d’une anastomose, ces
troubles du rythme persistent dans la région sous-anatomique pendant 8 à 15 jours;
après ce délai, l’activité électrique redevient entièrement normale, les dépolarisations se
propagent en franchissant l’anastomose.
Greffées sur les potentiels à plateau, peuvent apparaître des oscillations rapides qui sont
toujours accompagnées d’une contraction. Il existe un rapport de proportionnalité entre
l’amplitude de la dépolarisation du potentiel à plateau, l’importance et la durée des
oscillations rapides et la puissance mécanique des contractions. Les oscillations rapides
sont observées principalement dans la région antrale et sont d’autant plus nombreuses
que l’on de rapproche du pylore.

Variations physiologiques de l’activité électrique

En période de jeûne

Environ toutes les 90 à 120min, un complexe myoélectrique migrant franchit l'estomac et

se propage à 1'ensemble de l'intestin grêle. Cette activité cyclique sera détaillée avec la
motricité de l'intestin grêle. Mais on signalera ici que le CMM comporte trois phases :
  la plus longue (phase I) ne présente pas d'activité électrique rapide ;
 la phase II est une période d'activité électrique irrégulière, les potentiels à plateau
ne sont pas tous surchargés d'oscillations rapides ;

 durant la phase III, l’activité électrique est régulière, chaque potentiel à plateau
est surchargé d'oscillations rapides et des particules assez volumineuses peuvent
franchir le pylore.

En période postprandiale,

L’électromyogramme gastrique ressemble à celui de la phase II du CMM, la moitié

environ des potentiels à plateau présente des oscillations rapides, mais l’activité n'est pas
cyclique, elle persiste tant qu'il reste des aliments dans l'estomac.

 Par ailleurs, les particules volumineuses qui pouvaient franchir le pylore durant la
phase III du CMM sont maintenant retenues dans l'antre.
 Enfin, en période postprandiale, il existe une véritable coordination électrique
gastro-duodénale. Les potentiels de pointe duodénaux apparaissent électivement
sur la première ou la seconde onde lente qui suit le potentiel a plateau gastrique
chargé d'oscillations rapides. Ce couplage est supprimé par les antagonistes
nicotiniques, il passe donc par les neurones postganglionnaires du système
nerveux entérique. Les influx véhiculés par les plexus intramuraux abaissent le
seuil d'excitabilité des fibres lisses duodénales, ce qui déclenche 1'apparition de
potentiels d'action.

 Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive

 Vidange gastrique
 Phénomènes physiologiques
 La vidange gastrique démarre quelques minutes après le début du repas. Son
débit dépend de la coordination antropyloro-duodénale.
Le débit transpylorique des constituants liquides et solides du repas est très
différent.
Le facteur essentiel de la vidange des solides est le péristaltisme antral qui broie
les ingesta en de petites particules (0,1 a 1,5 mm); alors que la vidange des
liquides dépend surtout du gradient de pression hydrostatique entre l'estomac
proximal et le duodénum. La réalité de cette vidange préférence lié est suggérée
par le fait qu'après vagotomie tronculaire, l'évacuation gastrique des liquide s’est
accélérée alors que celle des solides est considérablement retarde. En effet, la
vagotomie diminue 1'amplitude du péristaltisme antral et réduit donc 1'efficacité
du broyage et de la vidange des solides. D'autre part, comme elle supprime la
relaxation réceptive de I'estomac proximal, elle augmente le gradient de pression
gastro-duodénal et favorise ainsi l'évacuation des liquides.
La vitesse de la vidange gastrique dépend aussi de la nature chimique, du pH et
de I'osmolarité du chyme. Les chémorécepteurs et osmorécepteurs de la
muqueuse duodénale peuvent, par l'intermédiaire de réflexes courts, inhiber ou
faciliter la motricité antrale et ouvrir ou fermer le pylore.
L'effet global des différents facteurs de la vidange gastrique peut se traduire
comme une fonction exponentielle du volume gastrique. Pour un contenu liquide,
la durée de la vidange est une fonction croissante logarithmique du volume du
repas. Pour les solides, suivant le degré d'hétérogénéité du repas on s'éloignera
plus ou moins de la courbe obtenue pour les liquides. La viscosité ralentit la
vidange. Lorsqu'elle est élevée, la musculeuse antrale développe une forte tension
pariétale. Cette tension active les mécanorécepteurs intra muraux qui vont inhiber
 par voie réflexe l’activité contractile, donc diminuer 1'efficacité du broyage et
partant ralentir la vidange gastrique.

 Facteurs affectant la vidange gastrique

 Volume du repas

 Si l'on augmente le volume d'un repas, la durée globale de la vidange augmente.

Toutefois, les choses ne sont pas si simples : on constate, lorsque Ton double le
volume d'un repas (sans modifier sa composition) que la durée de l'évacuation
gastrique n'est pas doublée, on peut donc dire que ('augmentation du volume
intra gastrique augmente relativement la vitesse de la vidange. En fait, seule la
phase initiale de la vidange est accélérée. Cette première phase est suivie d'une
seconde période d'aspect exponentiel, dont la pente est d'autant plus forte que le
volume initial du repas est petit. Le volume du repas commande la vitesse de la
vidange initiale par 1'intermédiaire de réflexes vago-vagaux comparables a ceux
mis en jeu dans la relaxation réceptrice.

 Pression osmotique

 II est classiquement admis que le contenu gastrique ne passe pas dans le

duodénum tant que le chyme n'est pas à peu près iso osmotique au plasma. Cette
notion est basée sur le fait que 1'instillation intra duodénale de solutés hypo- ou
hyper osmotiques ralentit la vidange gastrique. Ce mécanisme suppose la
présence d'osmorécepteurs dans la muqueuse duodénale. Pour que ces
osmorécepteurs soient stimulés, il faut que le contenu gastrique soit
hypoosmolaire ou au contraire hyperosmolaire si les monosaccharides, les acides
aminés et les oligopeptides sont libérés.
En fait, la règle de l'isotonie est loin d'être absolue, la vidange est souvent
achevée avant que le contenu digestif ne soit iso-osmolaire au plasma. En
pratique, la charge osmotique de la ration alimentaire varie approximativement
comme sa charge énergétique, ce qui explique que la vidange gastrique soit
d'autant plus lente que la valeur énergétique du repas est plus élevée.

 Lipides et protéines

 Les lipides inhibent puissamment la vidange gastrique. Ce sont les acides gras qui
interviennent dans cet effet, puisque les triglycérides correspondants n'ont pas
d'action freinatrice. L'effet inhibiteur est d'autant plus marqué que la chaîne est
plus longue : modéré jusqu'a C8, il augmente à partir de C12 pour être maximal à
C18. L'inhibition repose sur la présence de récepteurs sensibles aux acides gras
situés dans la muqueuse duodénale, ceux-ci induisent par voie réflexe une
inhibition du péristaltisme antral. Selon toute probabilité, il existe également des
récepteurs sensibles aux lipides dans l'iléon: en effet, l’instillation d'émulsions
lipidiques dans 1'intestin grêle terminal provoque un ralentissement de la vidange
gastrique. Ce mécanisme entre dans une rétroaction globale que l'on appelle le
"frein iléal". II est possible que l'inhibition de la vidange gastrique liée aux
graisses passe par la libération de la CCK : à dose physiologique, la CCK inhibe
l’activité motrice antrale et augmente la pression de fermeture pylorique.
Les protéines ralentissent aussi la vidange gastrique, mais leur effet est bien
moindre que celui des lipides. Ce sont les acides aminés ou les oligopeptides qui
sont efficaces. Cet effet passe par la stimulation d'osmorécepteurs de la
muqueuse duodénale. Ce phénomène ne fait probablement pas intervenir la CCK,
puisque les acides aminés les plus efficaces quant à la libération de l’hormone
(phénylalanine, tryptophane, méthionine) sont inefficaces sur la vidange
gastrique.

 L'acidité
  Un repas acide provoque un ralentissement marque de la vidange gastrique.
L'instillation d'acide dans le duodénum proximal provoque une contraction
pylorique suivie d'une inhibition de la motricité antrale. Les acides de petite masse
moléculaire sont plus efficaces que ceux de grande taille. Des facteurs tels que
l'ionisation, la concentration ou la charge des acides sont également des éléments
déterminants quant à la stimulation des acido récepteurs. La première partie du
duodénum (5 cm) renferme des acido récepteurs identifiés par les techniques
électrophysiologiques. La réponse est très rapide, puisque la vidange gastrique est
ralentie de 6 à 8 fois en moins d'une minute, elle est probablement d'origine
réflexe. Cependant on ne peut exclure, au moins à plus long terme, l'intervention
de la sécrétine, libérée par les acides et qui contracte le pylore et inhibe le
péristaltisme antral.

 Facteurs psychoaffectifs

 Les stimulus nociceptifs, le stress, les émotions ralentissent la vidange gastrique.

Cette action n'est pas due à un spasme pylorique comme on l’a pensé longtemps,
mais à une inhibition de la motricité antrale. Le mécanisme est central, il passe
par voie vagale après relais bulbaire.

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Motricité de l'intestin grêle.

 Introduction

 Description de l'activité intestinale.

 Morphologie des ondes contractiles.

 Les ondes phasiques (de type I).

 Les ondes toniques (de type II)

 « Minute rhythms » ou rythme minute

 Organisation spatio-temporelle de l'activité contractile de l'intestin grêle.

 A jeun: les complexes moteurs migrants

 En période postprandiale

 « Minute rhythms » ou rythme minute

 Description des mouvements du contenu intraluminal

 Régulation de la motricité de l'intestin grêle.

 Electromyogramme gastrique.

 Controle nerveux
  L'innervation intrinsèque.

 Système nerveux extrinsèque

 Contrôle hormonal

 Jonction iléo-caecale

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Motricité de l'intestin grêle

L'intestin grêle de l’homme représente 75 à 80% de la longueur totale du tractus digestif.
Sa partie initiale, le bulbe duodénal, extrémité proximale de l'intestin, est un segment
dilaté qui reçoit le chyme gastrique éjecté par chaque systole antrale. Le duodénum
mesure environ 25 cm de long, il est dépourvu de mésentère. Lui font suite le jéjunum
(environ 2 m) et l'iléon (environ 3 m). A son extrémité distale, l'iléon s'invagine dans le
colon formant la valvule iléo-cæcale, dans laquelle les couches musculaires coliques et
iléales sont superposées et réalisent un sphincter en fusionnant en partie avec celle du
colon.
Au point de vue physiologique, l'intestin grêle est l’exemple type du muscle lisse unitaire
(c'est à dire à activité électrique myogène inhérente).
L'intestin grêle est le segment du tube digestif où l'essentiel des processus de digestion
et d'absorption a lieu. Pour permettre au grêle d'assurer ces fonctions, la motricité doit
remplir trois rôles :

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Activité contractile de l'intestin grêle

Morphologie des ondes contractiles
Lorsqu'on enregistre en manométrie l'activité contractile de l'intestin grêle en un point,
on décèle deux grands types d'ondes: phasiques et toniques (Figure).

Les ondes phasiques (de type I)

Elles sont faciles a identifier parce qu'elles provoquent une augmentation de pression
dont le début et la fin sont nets et que leur durée n'excède pas une dizaine de secondes.
De très loin les plus fréquentes, elles sont parfois superposées aux contractions toniques.
Les ondes phasiques sont d'amplitude très variable (1 à 10 kPa), et indifféremment
segmentaires ou péristaltiques. Leur effet sur le contenu digestif dépend seulement de
leur distribution spatio-temporelle (Figure).

Les ondes toniques (de type II)

Elles sont une entité purement manométrique, indécelables en radio cinéma ou avec des
jauges de contrainte; elles provoquent une élévation de faible amplitude (0,5 à 1 kPa) et
de longue durée (1 à 8 min). Le plus souvent elles sont surchargées d'ondes phasiques.
Les ondes toniques sont stationnaires, elles provoquent une diminution du calibre
intestinal et donc une augmentation des résistances à l'écoulement du chyme. Les
médicaments anti-diarrhéiques agonistes des récepteurs opiacés (teinture d'opium,
diphenoxylate, loperamide), outre leur effet antisécrétoire, agissent en augmentant les
contractions toniques.

« Minute rhythms » ou rythme minute

L'intestin proximal, est lui seul, peut être le siège d'une activité rythmique, caractérisée
par l'apparition de bouffées de contraction d'environ 1 minute séparées par une phase de
quiescence de même durée (Figure). En raison de cette séquence temporelle, cette
activité a été dénommée « rythme minute », on l'observe aussi bien dans la période
postprandiale qu'au cours du jeune. Les rythmes minute sont des contractions
puissamment propulsives.

Organisation spatio-temporelle de l'activité contractile

de l'intestin grêle
L'observation radiocinématographie de l'activité motrice de l'intestin grêle donne
l'impression que celle-ci est anarchique. Cependant, durant les quinze dernières années,
des études tant électromyographique que manométriques ont montre que la motricité
intestinale répond en fait à une organisation spatio-temporelle très définie qui varie selon
le rythme de l'alimentation et de la digestion).

A jeun

Lorsque les phénomènes digestifs sont achevés, l'intestin grêle est le siège d'une intense
activité mécanique qui affecte, à un instant donné, tout un segment, puis qui migre sur
toute la longueur de l'organe. Lorsque ce front d'activité a atteint l'iléon, un autre cycle
réapparaît. Ce phénomène, ou complexe myoélectrique (ou moteur) migrant(CMM) prend
théoriquement son origine au pacemaker gastrique, il franchit le pylore et se propage en
90 à 120 min jusqu'à l'iléon terminal. Le complexe myoélectrique migrant ne franchit pas
classiquement la valvule iléocæcale.

En un segment donne de l'intestin grêle, on enregistre successivement 3 phases (Figure)

:
- La phase I dure de 35 à 65 min, c'est une phase quiescence, au cours de laquelle on
n'enregistre pas d'activité contractile, sur l'électromyogramme seules les ondeslentes
sont présente (en réalité, on sait maintenant que la quiescence durant la phase I est
relative, puisque l'on peut détecter de brèves bouffées d'activité, dont l'incidence est
aléatoire et qui occupent moins de 5 % de la durée totale de cette période).
- La phase II dite d'activité irrégulière dure de 25 à 60 min, elle est caractérisée par
l'apparition très irrégulière de potentiels d'action qui viennent surcharger les ondes
lentes. Durant cette période le nombre et l'amplitude des potentiels d'action augmentent
régulièrement. Les contractions d'abord faibles et localisées, deviennent progressivement
plus puissantes et mieux propagées.
- La phase III est la plus brève (5 à 10 min), c'est une période d'activité régulière.
Chaque onde lente est porteuse de potentiels d'action dont l'amplitude est maximale. La
traduction manométrique de cette activité électrique est une bouffée de contractions
propagées, dont la fréquence est superposable à celle de l'onde lente, donc plus rapide
dans le duodénum que dans l'iléon. Le front d'activité est toujours suivi d'une phase de
quiescence (phase I) durant laquelle l'intestin est immobile, relaxe.
Chez l'homme, le rat et le chien, cette organisation n'est visible qu'en période de jeûne.
Par contre chez le veau, le mouton et le lapin la séquence du complexe myoélectrique
migrant est constante. Chez le porc, l'activité cyclique dépend du mode alimentaire:
alimente ad libitum cet animal présente une activité permanente de complexe
myoélectrique migrant (comme au cours du jeune); s'il reçoit seulement 1 ou 2 repas par
jour l'activité cyclique est interrompue durant les 2 ou 3 heures qui suivent la prise
alimentaire. Ces observations suggèrent que l'organisation en complexe myoélectrique
migrant n'est pas l'apanage exclusif de l'intestin grêle au cours du jeune; en somme, le
mode de la prise alimentaire et par conséquent la vidange gastrique interviennent de
façon majeure dans la régulation des CMM.
Les études manométriques et électromyographiques réalisées chez l'homme et l'animal
ont montré que la séquence motrice de jeûne est susceptible d'une assez grande
variabilité. Tous les complexes myoélectriques migrants ne commencent pas à l'estomac
proximal, tous les complexes n'aboutissent pas à l'iléon, enfin le «timing » de chacune
des phases est inconstant. Par ailleurs, certains évènements physiologiques, comme
l'activité physique soutenue ou la grossesse affectent notablement sa régularité. Les
laxatifs cathartiques (huile de ricin), l'infestation parasitaire et les pullulations
microbiennes désorganisent considérablement la séquence motrice.
Au point de vue fonctionnel, le rôle précis des complexes myoélectriques migrants est
encore discute, mais ils contribuent probablement à débarrasser l'intestin des particules
alimentaires, des sécrétions digestives non réabsorbées et des bactéries ayant résisté à
l'action de l'acide gastrique et des sels biliaires. L'enregistrement électromyographique
couplé aux études de transit des marqueurs à montré qu'il n'y a pas de propulsion du
contenu luminal durant la phase I, alors que la phase II et la phase III sont propulsives ;
la vitesse du transit étant maximale à la fin de la phase II.

En période postprandiale

Le déroulement des CMM est interrompu immédiatement, et sur la totalité de l'intestin

grêle, par la prise alimentaire. Celle-ci provoque l'installation d'une activité motrice
irrégulière qui ressemble a celle observée a la phase II du CMM, mais qui n'a aucun
caractère cyclique.
L'activité postprandiale est continue, caractérisée par la présence d'ondes phasiques
isolées, d'amplitude variable, souvent superposées aux ondes toniques. La durée de
l'activité postprandiale est très variable (2,5 a 8 heures), elle dépend du volume et de la
composition physico-chimique du repas. Ainsi, il faut donner au moins 12g.kg-' d'une
alimentation industrielle au chien pour provoquer l'apparition d'une activité
postprandiale. Dans la même espèce, l'ingestion de 400 ml d'eau interrompt un seul
complexe migrant, alors que le même volume de lait désorganisé l'activité cyclique
durant 2 à 4 heures. Chez l'homme, l'instillation intraduodénale de quantités
équiénergétiques de glucides, de protéines ou de lipides a des effets différents sur la
durée de l'interruption des complexes myoélectriques migrants: l'introduction dans le
duodénum de l'homme à jeun de 15 kcal.kg- 1 de peptides, de glucose et de triglycérides
à chaîne moyenne induit une activité postprandiale durant 165, 185 et 450 min,
respectivement.
Au point de vue fonctionnel, la motricité postprandiale est un mélange d'activités
segmentaire et péristaltique. En un point, la propulsion aborale n'a lieu que si le segment
immédiatement sus-jacent est contracté. Dans l'iléon, du fait probablement de la
viscosité du contenu luminal, la propulsion est provoquée seulement par des ondes
péristaltiques puissantes (7 a 10 kPa, durant de 2 à 4 min) à peu près spécifiques de ce
segment digestif. Chez le rat à jeun, l'injection intraveineuse de faibles doses de
glucagon et de caeruléine interrompt les CMM et induit l'apparition d'une activité de type
postprandial qui accélère le transit des marqueurs. Il est donc très probable que la
vitesse du transit est plus importante en période postprandiale que durant le jeûne.

Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive

Description des mouvements du

contenu intraluminal
Le contenu digestif se déplace parce que des forces propulsives agissent sur lui, ces
forces lui fournissent une énergie et modifient la géométrie du conduit. Les relations qui
existent entre les contractions intestinales et les mouvements du contenu sont dans
l'ensemble mal connues et la comparaison avec l'hémodynamique peu éclairante. Pour la
circulation sanguine, le problème est relativement simple : ce systèmes dispose d'une
pompe unique parfaitement définie qui fournit au sang sa pression et son énergie
cinétique; à chaque point la vitesse de l'écoulement sanguin dépend de l'énergie totale
du fluide et des résistances hémodynamiques. La dynamique des fluides digestifs diffère
fondamentalement de l'hémodynamique, puisque le tractus gastro-intestinal présente
virtuellement les propriétés d'une pompe sur toute sa longueur. Potentiellement, en
chaque point l'intestin peut participer à la fonction de « pompage » et donc, en chaque
point, ajouter de l'énergie au contenu luminal. La distribution spatio-temporelle de ces
sites actifs de pompage est déterminée par l'ensemble des systèmes qui régularisent
l'activité contractile Puisque de l'énergie peut être ajoutée au contenu en des points
multiples, il n'existe pas dans l'intestin un gradient oral-aboral de pression qui
propulserait le contenu dans le sens antérograde. Les mouvements de la paroi intestinale
se classent en deux catégories : longitudinaux et transversaux. Les mouvements
longitudinaux ne peuvent produire un changement du volume luminal que s'ils
raccourcissent l'intestin. Les mouvements transversaux produisent un déplacement du
contenu qui peut être déterminé en connaissant l'amplitude du mouvement pariétal en
fonction du temps. Ces contractions transversales produisent à la fois un mélange et un
déplacement du contenu. Les techniques d'étude de la motricité digestive détectent des
signaux qui sont certes en relation avec les déplacements pariétaux, mais elles ne
permettent pas de qualifier (longitudinal ou transversal) et de quantifier ces
déplacements. Toutefois, les données expérimentales indiquent que le déplacement du
chyme dépend essentiellement des contractions de la couche circulaire; la couche
longitudinal n'intervient sur le mouvement du contenu qu'en raccourcissant l'organe, elle
peut ainsi diminuer la durée du transit.
Le transport du contenu digestif ne dépend pas que de l'activité motrice de l'intestin, il
dépend aussi de la composition et du volume du contenu intraluminal. Or, les propriétés
rhéologiques du contenu digestif sont changeantes, modifiées continuellement par les
sécrétions et l'absorption. On ne connaît rien de la composition point par point du
contenu digestif dans l'intestin grêle, on observe simplement qu'en parcourant l'organe
son contenu est de plus en plus concentré, de plus en plus visqueux. Plus on se
rapproche de la valvule iléo-cæcale, plus la déperdition d'énergie liée aux frottements
sera grande. C'est probablement la raison pour laquelle la vitesse du transit dans
l'intestin distal est beaucoup plus lente que dans l'intestin proximal.
Les observations radiologiques (Figure). montrent que le contenu intestinal se déplace
dans le sens oral et dans le sens aboral; mais au total le mouvement net est aboral.
Entre le pylore et la valvule iléo-cæcale, la durée du transit est extrêmement variable
puisqu'elle se situe entre 30 et 140min. Certains résidus alimentaires solides peuvent
être stockes plusieurs heures dans l'iléon avant de franchir la valvule iléo-cæcale.

Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive

Régulation de la motricité de I'intestin

grêle
Contrôle myogène
L'onde lente de l'intestin grêle naît de la couche longitudinale et se propage à la couche
circulaire ou son amplitude augmente. Cette oscillation spontanée et rythmique du
potentiel de repos contrôle la séquence motrice en tous les points de l'intestin grêle.
Lorsque chaque onde lente est surchargée de potentiels d'action (comme durant la phase
III du CMM), la fréquence des contractions mécaniques est maximale. La fréquence de
l'onde lente diminue du duodénum à l'iléon. L'enregistrement systématique de l'activité
électrique lente de tout l'intestin grêle a montré que le gradient de décroissance de
fréquence n'est pas linéaire, mais organisé en plateaux. Les plateaux de fréquence sont
de plus en plus courts lorsque l'on parcourt le grêle dans le sens oral-aboral. A chaque
point entre les plateaux, la morphologie des ondes électriques est complexe,
l'augmentation et la diminution de l'amplitude des ondes, leur caractère oscillant,
suggère que l'on est en présence d'une zone d'interférence électrique. La transaction de
l'intestin en n'importe quel point provoque une réduction marquée de la fréquence de
l'onde lente dans le segment sous-jacent à la section. Ces phénomènes peuvent
s'expliquer si l'on considère que chaque cellule musculaire est un oscillateur électrique à
relaxation. L'intestin est donc constitué par une série de multiples oscillateurs couples
électriquement par les nexus. La fréquence spontanée de chaque oscillateur décroît
lorsque l'on parcourt l'intestin. En raison du couplage électrique, l'oscillateur d'amont
(plus rapide) impose sa fréquence à celui d'aval (plus lent). Ce système est limité par le
degré de couplage et l'importance de la différence de fréquence. Si la cellule suiveuse
peut s'adapter au rythme de la cellule entraîneuse, il en résulte une égalité de fréquence
de dépolarisation: de proche en proche un plateau de fréquence s'établit Si le couplage
électrique est insuffisant et/ou si l'oscillateur d'aval ne peut suivre le rythme de
l'oscillateur d'amont, il en résulte une rupture de fréquence : la cellule d'aval prend alors
son propre rythme (plus lent). On comprend ainsi l'organisation en plateaux de
fréquences régulièrement décroissantes dans l'intestin grêle.

Contrôle nerveux
L'innervation intrinsèque

Le rôle le du système nerveux entérique (SNE), peut être étudié sur des préparations in
vitro dans lesquelles l'innervation intrinsèque contrôle la musculaire digestive
indépendamment du système nerveux extrinsèque. Une telle préparation présente une
activité spontanée intermittente de type segmentaire. La tétrodotoxine (agent qui bloque
la dépolarisation nerveuse sans affecter la dépolarisation musculaire) provoque sur ce
modèle l'apparition d'une activité de type spastique, c'est à dire une contraction
maximale continue. Le SNE est donc à l'origine d'un tonus inhibiteur permanent. De plus,
il est responsable des deux activités typiques du muscle intestinal : la segmentation et le
péristaltisme. Enfin, il est à l'origine de l'iléus paralytique.

 La segmentation qui mélange le contenu luminal consiste en une succession de

contractions et de relaxations stationnaires. Cette activité n'intéresse que la
couche circulaire, elle implique l'inhibition et la desinhibition réciproque de cellules
musculaires adjacentes, phénomène qui est commandé par la SNE. Les
mécanorécepteurs en « parallèle » avec la musculature circulaire déchargent
lorsque la fibre musculaire est relaxée (puisqu'ils sont étirés), ils sont silencieux
lors de sa contraction (puisqu'ils sont relâchés). Ces mécanorécepteurs vont
activer et désactiver rythmiquement les neurones entériques excitateurs avec
lesquels ils sont connectés et donc contrôler la contraction des fibres circulaires à
l'origine de la segmentation.
 Le péristaltisme est une contraction coordonnée des deux couches musculaires, il
pousse le contenu luminal sur une longueur notable. La contraction péristaltique
est déclenchée par une distension intestinale, celle-ci provoque en amont une
relaxation de la couche longitudinale et une contraction de la couche circulaire;
alors qu'en aval, la couche longitudinale se contracte et que la couche circulaire se
relâche. Le circuit neu

 Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive
  Jonction iléo-cæcale
 Au point de vue anatomique, la jonction iléo-cæcale a l'apparence d'une valve qui fait
protrusion dans la cavité éolique. Ce dispositif permet le passage du contenu digestif dans le
seul sens iléo-colique. Chez l'homme, la pression de repos qui règne dans cette zone est de
l'ordre de 3 kPa. La distension colique augmente la pression dans la valvule iléo-cæcale, il est
possible que ce mécanisme soit passif, lié simplement à la disposition anatomique en valve.
Le tonus du sphincter est d'ordre myogène, mais l'activité nerveuse intrinsèque et
extrinsèque est capable de le faire varier.
Le système nerveux entérique est inhibiteur alors que l'innervation parasympathique et
sympathique stimule la fermeture. Comme dans le sphincter inférieur de l'osophage, la
stimulation sympathique est d'ordre alpha-adrénergique, alors que la stimulation
parasympathique, bloquée par l'atropine est muscarinique. La séquence motrice de la
valvule iléo-cæcale est coordonnée à l'activité péristaltique iléale : c'est une relaxation
induite par le péristaltisme iléal.
La jonction iléo-cæcale crée une rupture fonctionnelle dans l'activité motrice gastro-
intestinale. En effet, les complexes myoélectriques migrants ne franchissent pas cette zone et
l'activité motrice du colon présente des aspects bien différents de celle de l'intestin grêle.
Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive

 Motricité du colon.
  Introduction

  Activité contractile du colon.

  Aspect radiologique.

  Aspects manomètriques

  Fréquence de l'activité motrice du côlon.

  Morphologie des ondes contractiles

  Organisation spatio-temporelle de l'activité contractile du colon.

  Régulation de la motricité du colon.

  Contrôle myogène.

  Controle nerveux

  L'innervation intrinsèque.

  Système nerveux extrinsèque

  Contrôle hormonal

  Fonctions intégrées du colon.

  Réponse colique à l'alimentation.

  Facteurs émotionnels

 Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive

 Motricité colique
  La fonction motrice du côlon est de recevoir le contenu idéal et de transporter
celui-ci à l’anus. Durant ce transport, de l’eau est réabsorbée puisque le chyme
qui arrive à la valvule iléo-cæcale est liquide, alors que les matières fécales sont
normalement solides.

 Les mouvements du côlon doivent assurer trois missions :

  Une activité de mélange du contenu pour favoriser les processus de la digestion

et l’absorption de l’eau et du sodium ;

  Une activité propulsive assurant le transit du contenu ;

  Un stockage temporaire des fèces entre les défécations.

On ne dispose que d'informations fragmentaires sur l’intégration de ces trois
fonctions et l’ensemble de l’organisation spatio-temporelle de la motricité colique
n'est pas clairement compris. En effet, à l’exception du côlon terminal, l’organe
est peu accessible. De plus, les variations morphologiques interspécifiques de cet
organe sont importantes et la transposition à l’homme de résultats obtenus dans
telle ou telle espèce est particulièrement hasardeuse. Enfin, les mouvements du
côlon sont peu fréquents et se prêtent mal à l’observation de courte durée.

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Activité contractile du colon

Aspects radiologiques
La relative rareté et la lenteur de l’activité mécanique du côlon ne favorisent pas
l’observation radiologique. Toutefois, certaines notions importantes ont été apportées par
la radiologie comme la contraction en masse du côlon ou les contractions australes.

 La contraction en masse du côlon est rare (1 à 3 par 24 heures). C'est une onde
propulsive puissante, qui fait disparaître les contractions australes. Elle prend
naissance dans le côlon transverse et propulse la baryte jusque vers le rectum.
 Les contractions haustrales donnent au côlon son aspect sacculaire typique. Il
s'agit de contractions de la couche circulaire qui font protrusion dans la lumière
colique. La proéminence des haustras varie selon l’état de tension des tænia coli.
Par ailleurs, l'observation radiocinématographie montre que le côlon ascendant et
le côlon descendant sont principalement des sites de stockage, alors que le côlon
transverse est surtout un lieu de transit. Les mouvements du côlon ascendant
sont pour l’essentiel des contractions haustrales et dans les conditions basales, la
progression du contenu est très lente (de l’ordre de 11).

 Les mouvements de rétropulsion vers le côlon droit sont fréquemment observés

dans le côlon transverse.

 Enfin, le côlon distal est capable de stocker les matières fécales durant de longues
périodes, mais il ne peut pas stocker les liquides.

Aspects manométriques
Fréquence de l'activité motrice du côlon
En période de jeûne, le côlon présente une activité motrice très réduite. Le pourcentage
d'activité, c'est à dire le rapport de la durée de présence des ondes motrices à la durée
de la période d'enregistrement considérée, dépend de

 la localisation du cathéter manométrique :  la motricité du côlon droit est moins

fréquente que celle du côlon gauche.
 la durée du jeûne préalable à l’enregistrement : si celle-ci est de 8 heures, le
pourcentage d'activité dans le côlon sigmoïde est de l’ordre de 50 ; après un
jeûne de 20 heures le pourcentage est entre 0 et 20.

Enfin, il existe de très importantes variations inter individuelles et intra-individuelles de la

fréquence de l’activité colique. Ceci suggère combien les facteurs alimentaires,
hormonaux, nerveux et psychoaffectifs modifient l’activité motrice du côlon.

Morphologie des ondes contractiles

Les enregistrements manométriques par ballonnets ont permis de décrire trois types
d'ondes stationnaires : les ondes I, II, III (Figure).

 L'onde de type I est brève (5 s), de faible amplitude (inférieure à 1 kPa), parfois
rythmique.
o Elle ne correspond à aucune entité radiologique.

o Il s'agirait d'un « bruit de fond » lié au contact étroit du ballonnet avec la

paroi de l’organe puisqu'on ne l’observe pas avec des tubes ouverts
perfusés.

 L'onde de type II est phasique, plus longue que la précédente (12 à 60s) et de
plus grande amplitude (1 à 3 kPa).

o Elle est liée à l’activité; de mélange.

o L'incidence de l'onde II augmente notablement dans le syndrome du côlon

irritable, dans la maladie diverticulaire et dans les constipations avec
hyperkinésie colique.

o Elle est pratiquement absente lors des épisodes diarrhéiques (quelle qu'en
soit l’étiologie), ainsi que dans les constipations avec atonie colique
globale.

o Du point de vue radiologique, elle correspond au phénomène de

l’haustration.

 L'onde de type III est tonique, de faible amplitude (0,5 kPa).

o Elle provoque une élévation durable (2 à 6 min) de la pression

endoluminale.

o Les ondes de type I et II lui sont superposées.

o Les agents opiaces (teinture d'opium, diphenoxylate, loperamide)

augmentent l'incidence des ondes de type III.

 On a également identifié une onde péristaltique (Figure). : l'onde de type IV qui

prend habituellement naissance dans le côlon transverse et balaie tout le côlon
gauche.
 o II s'agit d'une onde dont la durée est de l'ordre de 10 à 40 s, et l'amplitude
est entre 2 à 8 kPa et qui, chez le sujet normal, n'apparaît pratiquement
qu'en période post-prandiale immédiate (10 à 30 min après la fin du
repas).

o L'incidence de l'onde IV augmente notablement au cours des diarrhées

qu'elle qu'en soit l’étiologie, elle est à peu près absente dans les
constipations d'origine colique (qu'elles soient hyper ou hypokinétiques).

o Du point de vue radiologique, elle correspond probablement à la

contraction en masse du côlon.

 En exploration fonctionnelle, on préfère actuellement quantifier la motricité

colique à partir d'un index qui tient plus compte de la fréquence et de l'amplitude
des contractions que de leur morphologie.

Organisation spatio-temporelle de l’activité motrice du

côlon
La motricité colique varie fortement avec l’alimentation

 Lors du jeûne l’activité motrice du côlon est aléatoire.

o Sur une durée d'enregistrement suffisamment longue (2 à 3 heures), le
côlon est silencieux durant de longues périodes.

o A des intervalles de temps irréguliers (20 à 30 min), ces périodes

d'inactivité sont interrompues par des bouffées de contractions
segmentaires fréquemment superposés aux contractions toniques.

o Souvent rythmique, cette activité dure quelques minutes et sépare l’organe

en segments. La motricité segmentaire provoque une lente circulation
interne, mais n'induit pas la propulsion. Elle est au contraire à l’origine de
résistances périphériques élevées qui s'opposent au transit des matières et
des gaz. La segmentation joue un rôle important dans le mécanisme de la
douleur d'origine colique (Figure).

o La segmentation est physiologiquement plus importante à la charnière

recto-sigmoïdienne que dans les segments sous et sus-jacents (Figure). II
y a donc dans cette région une barrière de pression a peu près permanente
qui s'oppose au passage des fèces vers le rectum.

 En période postprandiale la motricité colique augmente.

o La prise alimentaire provoque immédiatement et durant 1 à 2 heures un

renforcement très significatif de l’activité motrice de l’organe.

o Cette augmentation porte à la fois sur la segmentation et le péristaltisme

puisque la défécation est fréquemment déclenchée en période
postprandiale (phénomène constant chez l’enfant qui n'a pas acquis le
contrôle sphinctérien).

o Le terme de "réflexe gastrocolique" est habituellement utilisé pour définir

cette stimulation du côlon par la prise alimentaire. En fait rien n'indique
qu'il s'agisse d'un réflexe. D'ailleurs le stimulus n'est pas uniquement
gastrique et la réponse n'est pas limitée au colon. II faut préférer le terme
plus neutre de réponse colique postprandiale.
  Durant le nycthémère l’activité motrice du côlon subit d'importantes variations
(Figure).

o Durant la nuit, le côlon est pratiquement silencieux, vers 5 heures du

matin, existe un pic d'activité segmentaire et péristaltique qui précède le
réveil et dure environ 2 heures.

o Dans la matinée, l’activité colique est modérée, de type segmentaire.

o Le repas de midi déclenche durant environ 2 heures un pic moteur ou se

trouvent mélangées des activités segmentaires et péristaltiques.

o L'après-midi, l’activité motrice est voisine de celle observée durant la

matinée.

o Le repas du soir déclenche un pic moteur comparable en tous points à celui

de midi.

o La prise alimentaire n'est pas le seul stimulus physiologique de la motricité

colique puisque le pic matinal d'activité débute durant la dernière période
de sommeil.

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Régulation de la motricité colique

Contrôle myogène
 L'onde lente de dépolarisation colique, à la différence de celle de l’intestin grêle,
naît de la couche circulaire et se propage à la couche longitudinale.
o Il existe un gradient de fréquence de l'onde lente colique, mais celui-ci est
aboral-oral : la fréquence de l'onde lente dans le colon distal  est de 6
cycles/min alors qu'elle est à 4,5 cycles/min dans le colon proximal.

o L'onde lente ne se propage pas vers le cæcum ; ce dernier organe, comme

l'œsophage et l'estomac proximal, ne présente pas de dépolarisation
rythmique spontanée.

 Lorsque l'amplitude des ondes lentes atteint le seuil critique d'excitabilité, celles-ci
se chargent de potentiels d'action qui entraînent les contractions mécaniques.

 L'activité électrique rapide se traduit par la décharge de potentiels d'action selon

deux modalités différentes (Figure).

o Soit une courte salve non propagée («short spike burst » : SSB),

o Soit une salve plus longue et propagée (« long spike burst» : LSB).

o Les SSB durent de 1,5 à 3 s, elles apparaissent souvent de façon

rythmique à une fréquence de 10 à 12 cycles/min. Elles correspondent aux
ondes mécaniques de type I.

o Les LSB durent de 10 à 20 s, elles apparaissent selon trois modalités :

 localisées à un court segment colique, elles correspondent aux

contractions de type II segmentaires ;
  propagées sur courte distance dans le sens antérograde ou
rétrograde, elles correspondent également à l’activité segmentaire ;

 rapidement propagées en direction aborale sur la quasi totalité du

colon, elles correspondent à l'onde péristaltique de type IV

Contrôle nerveux
Innervation intrinsèque

 Le système nerveux entérique du colon exerce des fonctions comparables à ce qui

a été décrit dans l’intestin grêle.
 Le système nerveux intrinsèque est tout d'abord à l’origine d'une inhibition
permanente sur la musculeuse du colon.

o In vitro, on supprime cette inhibition avec la tétrodotoxine ou les

anesthésiques locaux.

o La maladie de Hirschsprung illustre à contrario l’inhibition du colon,

puisque la région aganglionnaire se trouve en état de spasme.

o Les contradictions de la couche circulaire résultent initialement d'une levée

périodique du tonus inhibiteur.

o La segmentation et le péristaltisme sont comparables à ceux décrits pour

l’intestin grêle.

 La stimulation électrique transmurale du colon in vitro provoque des réponses

motrices excitatrices ou inhibitrices.

o Les réponses excitatrices cholinergiques sont inhibées par la noradrénaline,

observation qui confirme le rôle modulateur du système sympathique sur
le neurone postsynaptique parasympathique. II existe des réponses
excitatrices dont le médiateur n'est pas l’acétylcholine : la sérotonine
dépolarise les neurones toniques, la substance P dépolarise fortement,
beaucoup de neurones phasiques myenteriques.

o Les réponses inhibitrices intrinsèques sont non adrénergiques non

cholinergiques, les médiateurs possibles de ces relaxations du muscle
colique obtenues in vitro étant l'ATP, d'autres purines ou le VIP.

o La maladie de Hirschsprung ou mégacôlon aganglionnaire est caractérisée

par une absence congénitale de cellules ganglionnaires dans le colon distal.
La zone affectée est apéristaltique et en état de spasme permanent, alors
que le colon sain d'amont se distend considérablement. Le seul traitement
de cette maladie est chirurgical, il consiste à supprimer la zone
aganglionnaire. La maladie de Chagas et la maladie des laxatifs sont des
formes acquises de mégacôlon aganglionnaire.

Innervation extrinsèque

Le système nerveux extrinsèque module le fonctionnement du système nerveux

intramural. A chaque instant, il règle le niveau de l’activité motrice en fonction des
conditions du tube digestif, des autres organes et de l'environnement extérieur.

 Le rôle du système parasympathique est plus difficile a décrire que dans l'intestin
grêle car cette innervation a deux origines : nerf vague et nerf pelvien.
 o   On estime que l'influence vagale concerne le colon proximal (colon ascendant
et transverse), alors que le nerf pelvien se distribue au colon descendant. En fait,
les variations interspécifiques et interindividuelles sont importantes et de plus, il
existe un chevauchement important dans la distribution de ces deux nerfs.

 Le contrôle vagal :

o A long terme, probablement du fait de l’adaptation fonctionnelle, la

vagotomie a peu d'effet sur la motricité colique.

o A court terme, la suppression des influx vagaux par refroidissement du

nerf fait totalement disparaître l’activité motrice spontanée (Figure).

o L'atropine réduit la motricité spontanée de l’organe sans jamais la

supprimer totalement. II existe donc dans le nerf vague une voie
excitatrice cholinergique et une voie excitatrice non cholinergique dont le
médiateur à la synapse effectrice n'est pas identifié.

 II n'existe pas de fibres vagales inhibitrices pour le colon.

Les nerfs pelviens sont excitateurs :

o Leur section provoque une inhibition marquée de l’activité contractile du

colon terminal.
 La distension du colon terminal induit une décharge de potentiels
d'action sur le nerf pelvien qui provoque une contraction colique
dont le décours est module par la fréquence de la décharge
nerveuse (Figure).

 Enfin, il existe dans le nerf pelvien une voie inhibitrice non

adrénergique - non cholinergique, elle provoque la relaxation du
colon gauche et du sigmoïde. Elle est impliquée dans le stockage
des matières fécales.

 La section vagale et pelvienne totale ne supprime pas l'activité

motrice du colon. Toutefois, la contraction coordonnée de
l’ensemble de l'organe, qui est à l’origine de la défécation, n'existe
plus.

o Le système sympathique est inhibiteur.

 La stimulation des fibres sympathiques réduit l’incidence des

contractions toniques et phasiques.

 La section des nerfs splanchniques thoraciques ou lombaires

augmente la motricité du côlon proximal ou distal respectivement.

 Ces effets passent par une libération de noradrénaline qui affecte

plus les neurones postsynaptiques parasympathiques que la fibre
musculaire elle-même.

o Les réflexes extrinsèques sont inhibiteurs ou excitateurs.

 La distension de l’intestin grêle provoque une inhibition de la

motricité colique (réflexe intestino-colique inhibiteur);

 La distension localisée en un point du colon proximal (Figure)

inhibe le segment immédiatement sous jacent (réflexe colo colique
 inhibiteur) et stimule le segment immédiatement sous-jacent
(réflexe colo-colique ex-citateur).

 Les réflexes intestino-colique et colo-colique inhibiteurs s'articulent

au niveau ganglionnaire.

 La stimulation des ganglions mésentériques déclenche, en

effet, une inhibition comparable en tous points au réflexe
colo-colique;

 les réflexes inhibiteurs sont abolis par la suppression des

ganglions mésentériques.

 En revanche, le réflexe colo-colique excitateur est probablement

d'origine intramural, il n'est pas modifie par la section des nerfs
extrinsèques et la suppression des ganglions mésentériques. La
distension du colon terminal et surtout du rectum provoque une
contraction coordonnée de l'organe qui peut conduire a la
défécation. Le réflexe recto-colique excitateur est aboli après
rhizotomie antérieure, son origine est donc médullaire. Les voies
afférente et efférente du réflexe passent par le nerf pelvien.

 Les réflexes d'origine extra-intestinale sont comparables a ce qui a

été décrit pour l intestin grêle. Ce sont des réponses inhibitrices
provoquées par des stimulations nociceptives cutanées,
vésiculaires, rénales ou vésicales.

o Les phénomènes d'inhibition et d'excitation centrale ont été bien étudies

pour le colon. Même si on connaît peu de choses sur la manière dont les
messages coliques afférents induisent ou modifient les messages afférents
d'origine centrale, des centres inhibiteurs et excitateurs de la motricité
colique ont été identifiés dans la moelle épinière et le tronc cérébral.

 II existe un centre inhibiteur dans la moelle thoraco-lombaire (Th-

11 a L-5), il est sous la dépendance d'un centre bulbaire lui même
contrôle par des structures inhibitrices localisées dans le noyau
ventromédian de l'hypothalamus.

 La stimulation du noyau fastigial du cervelet bloque la défécation a

son point de départ colique, il s'agit probablement d'une inhibition
du centre parasympathique sacre.

 Enfin, chez le chat la stimulation d'électrodes implantées dans le

complexe amygdalien induit un comportement stéréotype
conduisant a la position typique de défécation et à l'évacuation de
selles par l’animal. L'amygdale contrôle donc de manière spécifique
l’ensemble des phénomènes qui conduisent a la défécation. Ces
relations qui unissent le colon a des zones cérébrales impliquées
dans l’affectivité soulignent l’importance des facteurs psycho-
affectifs sur la motricité de l'organe.

Contrôle hormonal

II s'agit d'une question particulièrement controversée, malaisée a schématiser.

 Les difficultés a décrire le contrôle hormonal de la motricité colique tiennent

d'abord a l'organe lui- même dont l'activité est inconstante, imprévisible et peu
reproductible. Ces difficultés tiennent aussi au fait que, le plus souvent, on ne
 dispose pas d'inhibiteurs compétitifs des récepteurs hormonaux, ce qui limite la
portée des résultats expérimentaux. De plus, la plupart des protocoles d'études
sont discutables, les doses injectées étant trop souvent largement
supraphysiologiques. Enfin, aucun des mécanismes d'action n'est clairement
établi. La plupart des peptides de l’axe cerveau-tube digestif ont été testes sur le
colon.
 La substance P, la neurotensine, les enképhalines, la motiline possèdent
certainement un effet excitateur et le peptide YY un effet inhibiteur sur la
motricité colique, mais ceux-ci s'exercent uniquement sur le mode neurocrine ou
paracrine. Pour observer un effet significatif de ces peptides par la voie
circulatoire, on doit utiliser des concentrations plasmatiques tellement supérieures
aux taux physiologiques que tout permet de penser qu'ils n'agissent pas sur le
mode endocrine. Seules la gastrine et la CCK pourraient avoir un effet hormonal
physiologique. La gastrine stimule, de manière limitée, la motricité segmentaire
du colon, mais n'est pas responsable de la réponse postprandiale.

 Aux doses physiologiques la CCK, comme la gastrine stimule l'activité mécanique

du colon. Mais l’effet de la CCK est plus net et sa cinétique de concentration
plasmatique est mieux corrélée avec le décours de la réponse motrice
postprandiale, surtout durant sa phase d'entretien. On ne peut donc pas exclure
que la CCK soit un stimulant physiologique du colon. Elle agit indirectement en
stimulant la libération d'acétylcholine par les neurones entériques.

Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive

Fonctions intégrées du côlon (hors

défécation)
Réponse motrice postprandiale
 La réponse motrice postprandiale du côlon est en fait prandiale et postprandiale,
puisqu'elle débute des le début de la prise alimentaire et qu'elle se prolonge
environ deux heures après la fin du repas. Cette augmentation d'activité intéresse
l’ensemble du cadre colique, mais elle est plus marquée à la partie terminale de
l'organe.
 La réponse postprandiale est plurifactorielle.

o II existe une phase céphalique puisque la simple vue des aliments chez le
sujet à jeun peut provoquer une séquence motrice colique propulsive.

o La distension gastrique est sans doute un facteur prédominant, puisque

l’amplitude et la durée de la réponse colique dépendent d'abord de
l’importance et de la vitesse de la distension stomacale.

o La charge énergétique du repas est un élément important : il n'y a pas de

réponse pour une charge énergétique inférieure à 1 500 kJ prise à vitesse
normale.

o La composition du repas intervient aussi.

 La durée et l'amplitude de la réponse dépendent directement des

graisses alimentaires. Ce fait implique clairement le duodénum dans
la réponse dite à tort "gastro-colique". En effet, les
chémorécepteurs sensibles aux lipides n'existent pas dans la
muqueuse gastrique, alors qu'ils sont nombreux dans le duodénum.
 De plus, ces récepteurs ne sont mis en jeu que par les acides gras
(surtout à longue chaîne), ce qui suppose donc la digestion
préalable des lipides.

 A l'inverse l'ingestion d'un hydrolysat de protéine inhibe la motricité

spontanée du côlon terminal. La encore, le mécanisme est
duodénal, il passe par les osmorécepteurs de la muqueuse qui sont
actives par les acides aminés ou les oligopeptides. En tout état de
cause, les constituants alimentaires ne peuvent agir dans la phase
de déclenchement de la réponse colique puisque celle-ci est
gastrique. Toutefois, et probablement par adaptation fonctionnelle,
les sujets gastrectomisés présentent une réponse colique à
l’alimentation.

o Les voies nerveuses impliquées dans la réponse postprandiale sont sans

doute multiples.

 La phase céphalique est certainement vagale; mais les sujets ayant

subi une vagotomie tronculaire conservent une réponse normale.

 La suppression expérimentale des filets nerveux sympathiques

paravasculaires abolit l’effet du repas. L'action des nerfs
sympathiques pourrait passer par l'activation des récepteurs alpha
adrenergiques; ou bien encore par une suppression du tonus
inhibiteur neurogène intramural qui s'exerce en permanence sur la
fibre musculaire du colon.

 à la suite repas, observe qu'on celle comparable colique motrice

activité une déclenche sérotonine La interviennent.
serotoninergiques entériques neurones les que impossible pas n?est
il mais l’effet, de l’apparition indispensable était postsynaptiques
cholinergiques des l’intégrité postulé a On entérique. nerveux
système le par exclusivement propager se peut postprandiale
réponse.

o II n'est pas possible d'exclure la CCK au moins comme facteur d'entretien

de l’effet du repas.

o Enfin, une hypothèse alternative récente indique que la réponse colique

postprandiale passe par l'iléon. La prise alimentaire déclenche le
péristaltisme iléal qui pousse son contenu vers le côlon. L'effet serait lié à
une simple réplétion colique provoquant l’activité mécanique de l’organe.

Facteurs émotionnels
II n'est pas facile d'explorer objectivement les rapports entre les états psychiques et la
motricité. Toutefois, l’importance reconnue des facteurs émotionnels dans la pathologie
colique dite fonctionnelle attesté de la réalité de ce facteur.

 Chez le sujet émotif, l’interview stressante augmente l'activité de segmentation.

 Par ailleurs, les sujets névrotiques présentent une hyperkinésie sigmoïdite
comparable à celle observée dans le syndrome du côlon irritable.

 Enfin, le stress auditif (105dB) est à l’origine d'un renforcement considérable de l’amplitude
et de la durée de la réponse colique postprandiale.
Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive
  Continence fécale et défécation.
 Le rectum et les sphincters de l'anus constituent un ensemble moteur dont le
fonctionnement coordonné, soumis à un contrôle nerveux hautement intégré,
assure la continence et la de défécation. La motricité recto-anale qui est très
spécialisée s'apparente beaucoup plus à celle de la vessie et de ses sphincters
qu'à la motricité du reste du tractus digestif.

  Anatomie

  Description.

  Le rectum.

  Le Canal anal.

  Structure

  Muscle lisse.

  Muscle strié

  Innervation recto-anale

  Afférences.

  Efférences

  Plexus nerveux intrinsèques

  Mécanismes de la continence anale.

  Au repos.

  Effets de la posture et de l'activité

  Adaptabilité rectale.

  Charnière rectosigmoïdienne

  Réflexes recto-sphinctériens

  Sensibilité rectale et besoin fécal

  Physiologie de la défécation.

  Phénomènes mécaniques.

  Controle nerveux

 Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive

 Bases anatomiques
 Le schéma d'ensemble de l'appareil recto-anal est présenté sur la Figure.

 Description
 Le rectum
 La longueur totale du rectum varie de 12 a 15 cm. Dans sa partie supérieure, le
calibre de l'organe est à peu près celui du colon sigmoïde, alors que sa portion
caudale dilatée forme l'ampoule rectale. Lorsque, et c'est un cas fréquent, le
sigmoïde décrit une boucle qui pénètre dans la cavité pelvienne, la charnière
recto-sigmoïdienne est caractérisée par une angulation marquée ; mais chez
certains sujets, l'angulation recto-anale est à peine ébauchée.
La limite inférieure du rectum est constituée par la ligne pectinée, zone ou la
muqueuse rectale donne lieu a l'épithélium transitionnel du canal anal.

 Le Canal anal

 L'anus a une longueur de 2 a 4cm et un diamètre de 3 cm lorsqu'il est distendu.

Le canal anal est recouvert d'un épithélium pluristratifié de type cutané. Lorsqu'il
est vide, l'anus est totalement collabé, il a l'aspect d'une fente antéro-postérieure
a plis radiaires dont les parois sont en parfaite apposition.

 Structure
 Muscle lisse

 II présente les deux couches habituelles du tube digestif: circulaire profonde et

longitudinale externe.

  La couche longitudinale est en continuité avec les tænia coli du colon qui
s'élargissent dans le sigmoïde et forment une couche continue dans la paroi
rectale. Les fibres longitudinales les plus profondes présentent des extensions
fibro-élastiques qui aboutissent dans la zone sous-cutanée péri anale ; les fibres
externes se mêlent à celles du muscle releveur de l'anus. Cette disposition
anatomique permet aux fibres longitudinales de participer à l'ouverture du canal
anal lorsqu'elles se contractent. Cette disposition des fibres longitudinales recto-
anales est tout à fait comparable a celle des fibres longitudinales autour du col
vésical.

  La couche circulaire est également en continuité avec celle du colon. A partir de

la ligne pectinée, la couche circulaire se condense, elle s'épaissit et forme le
sphincter anal interne qui s'étend sur une longueur d'environ 3 cm.

 Muscle strié

 II comporte d'une part une structure fibromusculaire : le plancher pelvien et

d'autre part le sphincter externe de l'anus. Le plancher pelvien est une structure
en diaphragme qui est l'un des supports des organes du petit bassin, ces fibres
sont attachées antérieurement au pubis et postérieurement aux ischions. La partie
puborectale de ce muscle est le releveur de l'anus qui forme une sangle encadrant
la paroi postérieure du rectum terminal et s'amarrant au pubis vers l'avant. La
contraction tonique de ce muscle est responsable de l'angulation recto-anale. Le
sphincter anal externe est un anneau musculaire en continuité avec le plancher
pelvien. C'est un système a trois boucles Figure. On trouve dans le muscle strie
périanal des fibres toniques a contraction lente et des fibres phatiques a
contraction rapide.

 Innervation recto-anale
 (Figure)
Répondant à la dualité de structure musculaire, l'appareil recto-anal présente une
innervation a la fois somatique et végétative en tous points comparable a celle de
la vessie et du muscle strie périurétral. Le rectum et l'anus (comme le détrusor et
 l'urètre) sont innerves par le nerf hypogastrique et le nerf pelvien. Les muscles
stries périanal et périurétral sont innerves par le nerf honteux.

 Afférences

 La peau périanale présente le même type d'innervation sensible que la peau en

général, mais les terminaisons sensibles (notamment autour des follicules pileux)
sont très denses. Dans le canal anal, l'équipement sensible est très riche avec des
terminaisons tactiles, des terminaisons sensibles à la friction et à la pression et
des thermorécepteurs. La paroi rectale, dépourvue de récepteurs spécialises,
renferme simplement des terminaisons libres distribuées à la muqueuse et a la
couche musculaire. Le muscle strie comporte des fuseaux neuromusculaires. Pour
la peau périanal, le canal anal, le sphincter externe et le releveur, les voles
afférentes passent par la branche hémorroïdaire du nerf honteux (S2-S4). La
sensibilité rectale originaire du besoin passe par le nerf pelvien. La sensibilité
douloureuse est véhiculée par les nerfs hypogastriques.

 Efférences

 L'innervation motrice des muscles stries périanaux provient du nerf honteux.

L'innervation végétative extrinsèque provient du nerf hypogastrique (L1-L4) et du
nerf pelvien (S2-S4).

 Plexus nerveux intrinsèques

 Le système nerveux entérique rectal est en continuité avec celui du colon. Dans le
canal anal les deux plexus intrinsèques renferment peu de cellules ganglionnaires,
mais les terminaisons nerveuses, notamment noradrénergiques y sont
nombreuses et l'activité cholinestérasique est importante.

 Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive

 Mécanismes de la continence
 Au repos.
 Lors du repos, Il existe dans le canal anal une zone de haute pression (5 à 9 kPa)
qui s'étend sur environ 3 cm ; alors que la pression rectale n'est jamais
supérieure à 1 kPa. Tant que la pression anale est supérieure à la pression
rectale, aucune issue de matières ou de gaz n'est possible. La zone de haute
pression est due pour l'essentiel au sphincter interne. Le sphincter externe
présente certes une contraction tonique permanente, mais sa paralysie ne modifie
guère la pression du canal anal, alors que la section chirurgicale du sphincter
interne la diminue considérablement.
Le tonus du sphincter interne est partiellement d'origine myogène, puisque sur
des bandelettes isolées, il présente un niveau tonique bien plus élevé que celui du
côlon et qui n'est pas bloqué par la tétrodotoxine. Néanmoins, le tonus du
sphincter interne dépend aussi de l'innervation extrinsèque de l'organe :
l'amputation des racines rachidiennes sacrées ou la section des nerfs
hypogastriques abaissent considérablement la pression anale. La pression de
fermeture n'étant pas différente chez l'homme normal et l'homme spinal, le
maintien du tonus anal est donc d'origine médullaire. L'anesthésie locale du
rectum et du canal anal ne modifiant pas la pression anale de repos, le tonus
sphinctérien est probablement entretenu de manière automatique
(indépendamment des afférences anorectales) par des neurones médullaires.
L'importance relative des influx pelviens et hypogastriques sur la pression de
fermeture anale n'est pas connue.
Le tonus du sphincter externe et du releveur de l'anus est du à la décharge
 tonique permanente des motoneurones somatiques sacrés. La destruction du cône
médullaire, la section des racines rachidiennes sacrées provoquent le silence
électromyographique des muscles striés périanaux.

 Effets de la posture et de l'activité

 La parole, le chant, le rire, les changements de position, la toux, l'éternuement, le
fait de porter une charge, ou l'exercice physique augmentent la pression
abdominale. Ces variations de la pression abdominale qui peuvent atteindre 20
kPa sont transmises au rectum. Elles menacent la continence qui est alors
protégée par la contraction réflexe du sphincter externe et du muscle releveur.
L'amplitude et la fréquence de décharge électrique des muscles striés périanaux
sont étroitement corrélées à l'importance de l'augmentation de la pression
abdominale. On peut affirmer qu'il s'agit d'un réflexe spinal puisque la réponse
persiste chez l'homme paraplégique (par section médullaire suprasacrée), alors
qu'elle est absente chez le sujet tabétique. Lors de la manouvre de Valsalva (c'est
à dire, la poussée volontaire avec expiration forcée à glotte fermée), le sphincter
externe se relâche, comme en témoigne le silence électrique (Figure). C'est le
seul cas ou une augmentation de pression abdominale ne déclenche pas la
contraction du sphincter. Cette réponse n'est pas spinale mais encéphalique
puisque la manouvre de Valsalva est accompagnée d'une augmentation
paradoxale d'activité électrique chez l'homme spinal. L'absence de relaxation à la
poussée volontaire (ou asynchronisme abdomino-sphinctrien, ou anisme) est une
anomalie fréquente dans la constipation dyschésique, elle est habituelle dans
l'ulcère solitaire du rectum (Figure).

 Adaptabilité rectale
 Le rectum est un organe capacitant dont les propriétés visco-élastiques jouent un
rôle clef dans la continence fécale. La paroi rectale (comme celle de l'estomac
proximal ou de la vessie) répond à la loi des élastomères, c'est à dire que la
relation tension-volume pour la paroi rectale n'est pas linéaire et que cet organe
peut adapter un volume important sous faible pression. L'incontinence est souvent
provoquée par une réduction de la fonction réservoir du rectum. A l'inverse, la
constipation terminale de l'enfant ou du vieillard est en relation avec une
augmentation parfois spectaculaire de cette propriété. La propriété capacitante du
rectum est pour l'essentiel d'origine myogène, mais il est possible que les influx
sympathiques d'origine hypogastrique facilitent la relaxation rectale en agissant
sur les récepteurs béta des cellules musculaires. Actuellement, on estime qu'une
voie inhibitrice non adrénergique - non cholinergique (dont l'axone présynaptique
passe par le nerf pelvien) peut faciliter la relaxation réceptive du rectum.

 Charnière rectosigmoïdienne
 Cette zone qui sépare deux segments digestifs dont la motricité est entièrement
différente, présente une activité segmentaire importante qui élève les résistances
et s'oppose ainsi à la progression des matières fécales. La charnière participe
pleinement à la continence en protégeant les mécanorécepteurs du rectum, donc
en évitant que le besoin ne soit trop fréquent. Cette zone peut entre considérée
comme un «sphincter ouvert». La segmentation de la charnière est absente ou
incompétente dans les diarrhées : les rushs péristaltiques coliques parviennent
alors jusqu'au rectum. A l'inverse, l'hyperactivité de la charnière est responsable
de certaines constipations irréductibles aux agents osmotiques (son ou lactulose).

 Réflexes recto-sphinctériens
 La distension brève de l'ampoule rectale avec un faible volume d'air (5 à 40 ml)
est à l'origine d'une sensation fugace et provoque : (Figure).

  Une contraction rectale propulsive (réflexe recto-rectal),

  Un relâchement du sphincter interne (réflexe recto-anal inhibiteur),

  Une contraction du sphincter externe (réflexe recto-anal excitateur).

 Cette séquence motrice stéréotypée reproduit l'effet d'un matériel fécal

quelconque parvenant dans le rectum. Elle persiste chez l'homme spinal et
disparaît après anesthésie de la muqueuse rectale. Elle propulse le contenu rectal
vers le canal anal supérieur, dont l'ouverture (réflexe inhibiteur) permet l'analyse
discriminative de la nature du contenu (liquide, solide ou gazeux) par les
récepteurs spécialisés du canal anal supérieur. La contraction du sphincter externe
(réflexe recto-anal excitateur) protége alors la continence. On donne le nom de
«réflexe d'échantillonnage» (sampling reflex) à l'ensemble de cette activité. II
existe une relation linéaire entre le volume distendant et l'amplitude des trois
réponses motrices enregistrées. si le volume distendant atteint environ 100 ml, la
même séquence se déroule, mais l'inflation rectale est perçue comme un besoin
qui cesse lorsque le rectum s'est adapté à son nouveau volume. On donne le nom
de «réflexe d'accommodation» (accommodation reflex) à ce mécanisme qui n'est
pas uniquement réflexe puisqu'il intègre les propriétés visco-élastiques de la paroi
rectale.
Pour un volume encore plus élevé (300 ml environ), le volume maximal tolérable
est atteint: les deux sphincters se relaxent et préparent la défécation. La voie
afférente de ces réflexes passe par le nerf pelvien. La branche afférente du réflexe
recto-anal excitateur passe par le nerf honteux. Les réflexes recto-rectal et recto-
anal inhibiteur sont des réflexes intra-muraux modulés par l'innervation
extrinsèque. Le réflexe inhibiteur est absent dans la maladie de Hirschsprung (ou
mégacôlon aganglionnaire), c'est la base du diagnostic manométrique de cette
affection congénitale.
Si le réflexe inhibiteur est un réflexe inné, le réflexe recto anal excitateur est un
réflexe acquis. Chez le nouveau-né, la distension rectale provoque la relaxation du
sphincter externe et l'évacuation du contenu. Au cours de l'acquisition de la
propreté, le jeune enfant apprend à contracter son sphincter externe lorsqu'il
perçoit une sensation rectale.

 Sensibilité rectale et besoin fécal

 Seule la distension de la paroi rectale provoque une sensation perçue comme un
besoin. Dans le côlon, la distension ne provoque qu'une sensation de flatulence ou
éventuellement une douleur mal localisée si le volume distendant est important.
La sensibilité rectale est plus élaborée, son seuil de détection est plus bas que
dans le sigmoïde (20 et 80 ml respectivement). La sensation rectale est
remarquablement adaptée à la tension pariétale de l'organe et il est possible de
l'étudier en corrélation avec l'enregistrement d'un diagramme de la pression en
fonction du volume (Figure). Pour un faible volume distendant, on obtient un pic
de pression qui s'atténue rapidement, ce pic initial correspond à une sensation
fugace.
Pour des volumes de distension plus élevés, la sensation est plus importante puis
s'atténue, mais reste permanente lorsqu'un plateau de pression s'installe. Pour un
volume encore plus important (volume maximal tolérable), la pression s'élève
brutalement, le besoin devient alors impérieux. En cas d'anastomose côlo-anale,
la sensation de plénitude qui précède la défécation apparaît pour un volume plus
élevé que normalement et l'analyse de cette sensation comme un besoin
nécessite un certain apprentissage. Sur des données obtenues après amputation
du rectum, il a été postulé que le stimulus adéquat pour provoquer le besoin fécal
 était l'étirement de la sangle puborectale. Il est possible que l'étirement de ce
muscle strie participe à la sensation de besoin chez les patients ayant subi une
anastomose côlo-rectale. Toutefois, dans les conditions physiologiques, les
muscles striés n'interviennent pas puisque le bloc honteux bilatéral ne modifie pas
la sensibilité à la distension du sujet normal. A l'inverse, cette sensation disparaît
après section du nerf pelvien, le-quel véhicule précisément la sensibilité rectale.

 Vue d'ensemble sur le maintien de la continence

féale
 La continence repose sur un organe réservoir (côlon distal), un organe compliant
(rectum) et un appareil résistant (sphincters et sangle des releveurs) ; elle
suppose aussi une sensibilité très spécifique qui permet d'analyser la distension
rectale comme un besoin, ainsi que la reconnaissance et le passage différencié
des gaz et des matières fécales.
La fonction réservoir appartient au côlon gauche et au sigmoïde qui peuvent
stocker les matières fécales solides durant de très longues périodes. Le côlon
distal est toutefois incapable de stocker un contenu liquide. Le rectum est
normalement vide, mais ses propriétés compliantes lui permettent de différer
l'évacuation du contenu. Cette propriété est capitale, puisque la continence
implique une marge suffisante entre le degré de remplissage pour lequel on prend
conscience de la présence de matières dans le rectum et le seuil de distension
pour lequel les deux sphincters se relaxent sur un mode réflexe.
L'appareil résistant comporte le sphincter interne qui assure une barrière de
pression permanente et qui (comme le col vésical) est l'organe clef de la
continence basale. Il comporte également le sphincter externe qui a peu à voir
avec la continence basale, mais qui assure la continence d'urgence : sa
contraction volontaire dure au maximum 60 secondes, temps qui permet à
l'adaptabilité rectale de se manifester lorsque les conditions sociales d'évacuation
ne sont pas remplies. La sangle des releveurs maintient en permanence une
angulation qui joue un rôle important dans la continence : il existe des cas
d'incontinence ou le seul défect est une incompétence de cette fronde musculaire.
La force a développée pour retenir le contenu rectal est d'autant moins importante
que l'angulation anorectale est prononcée.
Enfin, la sensibilité rectale et celle du canal jouent un rôle déterminant dans la
continence. Il suffit de rappeler l'importance des réflexes qui s'élaborent à partir
de ces afférences et de signaler qu'il n'y a pas de continence possible en l'absence
d'une sensibilité recto-anale consciente convenable.

 Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive

 Défécation
 La défécation s'organise à partir d'une sensation rectale ; le plus souvent, celle-ci
est inhibée par le cortex et l'évacuation est différée. Lorsque les conditions
d'environnement sont favorables, (l'inhibition corticale cesse et la défécation
s'organise. Dans le déclenchement de la défécation, le conditionnement joue un
rôle considérable : de simples changements d'habitude (voyage, hospitalisation)
peuvent suspendre toute évacuation pendant plusieurs jours. De fait, les capacités
adaptatives du rectum permettent de différer assez facilement la défécation.

 Phénomènes mécaniques
 Lorsque la défécation s'amorce, la radiographie (défécographie) montre que le
plancher pelvien s'abaisse et que la sangle puborectale se relâche. Ces deux
phénomènes concourent à faire disparaître l'angulation recto-anale. En radiologie,
le rectum et l'anus ont un aspect en entonnoir à travers lequel la colonne fécale
 est expulsée sous l'effet d'une contraction soutenue du côlon terminal. Cette
contraction peut vider totalement le côlon gauche, mais elle n'intéresse pas le
côlon proximal. Le mouvement d'évacuation colique est accompagné d'une
poussée abdominale durant laquelle le diaphragme abaisse est fixe et les muscles
de la paroi abdominale sont contractés. Lors de la poussée on assiste à une
expiration forcée à glotte fermée (manouvre de Valsalva). Ce dernier point
constitue une différence fondamentale avec la physiologie de la miction, car une
vidange vésicale normale s'effectue sans poussée abdominale.

A la fin de la défécation, l'ensemble de ces phénomènes mécaniques cesse

brusquement. La sangle des releveurs en se contractant rapidement, agit comme
une guillotine sur la colonne fécale ce qui explique l'aspect effilé de la partie
postérieure des selles. L'appareil recto-anal re-trouve ses rapports anatomiques et
son activité mécanique basale.

 Contrôle nerveux
 Le côlon terminal, le rectum et l'appareil sphinctérien sont contrôles par le cortex
cérébral, le mésencéphale et le bulbe rachidien.

Le rôle du cortex cérébral est essentiel, c'est lui qui reçoit l'information

  par les cordons postérieurs de la moelle et la voie lemniscale

  que le côlon distal est prêt à se vider, c'est lui qui amorce la défécation ou la
diffère.

 Toutefois, chez l'homme spinal la défécation peut se dérouler à partir d'un réflexe
médullaire, la seule différence avec le sujet normal est que son déclenchement est
indépendant de la volonté. La stimulation cutanée périnéale est capable de
provoquer une défécation réflexe chez le sujet paraplégique. L'expérimentation
animale prouve, qu'à la différence du réflexe mictionnel, le réflexe de défécation
présente une organisation spinale segmentaire. Il existe une voie inhibitrice
descendante d'origine corticale, puisque chez l'homme la défécation peut être
interrompue volontairement.

Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive

Exploration de la motricité digestive

Les techniques d'étude de la motricité digestive chez l'homme peuvent se diviser en trois
grands groupes. Le premier groupe concerne les techniques qui visent au résultat final de
la motricité, elles constituent les méthodes d'étude du transit. Le second groupe
concerne les méthodes qui s'intéressent à l'effet de la motricité sur la pression
endoluminale, ce sont les méthodes manométriques. Le dernier groupe inclut les
techniques qui visent à enregistrer l'agent causal de la motricité, ce sont les méthodes
électromyographiques. On doit signaler que les techniques radiographiques, si elles sont
souvent employées pour analyser le transit oesophagien et la vidange gastrique ne sont
pas à proprement parler des méthodes d'exploration fonctionnelle : non quantifiable la
radiographie utilise en plus la baryte, produit insoluble, donc sans osmolarité qui ne peut
reproduire les effets du contenu digestif sur la motricité. Par ailleurs, en physiologie
animale on peut utiliser des jauges de contrainte * cousues chirurgicalement à la paroi
digestive, cette technique qui permet l'étude en chronique de la motricité digestive n'est
évidemment pas applicable à l'homme.

Méthodes de transit
Elles sont simples, en général non agressives, très globales elles ne permettent pas
l'analyse des phénomènes moteurs digestifs. L'étude du transit digestif est étudiée par
ailleurs dans le détail (Cf. Chap. 9, p. 132) signalons simplement ici qu'à l'exception de
l'étude du transit segmentaire dans le colon, les résultats de ce type d'étude sont très
pauvres.

Méthodes manométriques
Notions générales

La motricité digestive chez l'homme est couramment enregistrée en manométrie. Mais, il

faut savoir que pratiquement seuls l'osophage, l'estomac, le colon terminal et l'appareil
recto-anal sont aisément accessibles à ces techniques.
La manométrie est basée sur la loi de Laplace : la tension pariétale (T) de l'unité de
longueur d'un tube viscoélastique comme le tractus digestif équilibre une pression
endoluminale P et maintien un rayon R : soit P = T/R. Lorsque le tube digestif se
contracte, la tension pariétale augmente et le rayon diminue, donc la pression augmente,
c'est bien sûr l'inverse lorsque le muscle digestif se relâche. La mesure de la pression
endoluminale permet donc d'étudier l'activité contractile de la musculeuse digestive. Pour
reconnaître la nature de l'activité motrice (péristaltique ou segmentaire), il faut toujours
réaliser des mesures en « tandem », c'est à dire enregistrer plusieurs points adjacents du
tractus digestif, le plus souvent on utilise 3 points de mesure espaces de 3 à 10 cm. La
pression telle qu'on la mesure en exploration fonctionnelle est toutefois une valeur un
peu théorique puisqu'elle est influencée par les pressions situées en amont et en aval du
point de mesure, qu'elle est modulée par les variations de la pression thoracique et
abdominale et la présence des viscères voisins, qu'elle dépend de la position du sujet; les
conditions de l'exploration fonctionnelle : sujet à jeun et couché, ne correspondent que
d'assez loin à la réalité physiologique. En dépit de ces dernières remarques, il est bien
certain que les techniques manométriques sont celles qui ont apporte le plus
d'informations sur la motricité digestive, normale et pathologique de l'homme. La
manométrie oesophagienne et recto-anale font désormais partie des tests de routine en
gastro-entérologie.

Différentes techniques

- La méthode des ballonnets consiste à introduire un ou plusieurs ballonnets remplis

d'eau dans la cavité digestive. Les déformations des ballonnets seront transmises
hydrauliquement à un capteur de pression externe (par exemple une jauge de
contrainte). Le capteur transforme la variation mécanique en une variation électrique qui
sera amplifiée et enregistrée. Cette méthode à l'inconvénient d'introduire un corps
étranger relativement volumineux dont les qualités physiques (forme, taille, élasticité,
contact avec la paroi) influencent fortement le trace. A l'exception du canal anal, on peut
légitimement considérer qu'il s'agit d'une méthode obsolète.
- Les tubes ouverts perfusés sont très largement utilises actuellement. Des cathéters en
polyvinyle, dont l'extrémité distale latérale est ouverte, sont introduits dans la lumière
digestive, ils sont perfusés sous faible débit d'eau par une pompe hydropneumatique qui
diminue la distorsion et l'amortissement du signal de pression grâce à sa faible
compliance. Dans ces conditions on ne mesure pas réellement une pression, mais une
résistance à l'écoulement. Les mesures obtenues ainsi sont parfaitement reproductibles,
à la condition que les techniques d'enregistrement, les conditions de l'examen et les
cathéters manométriques soient hautement standardises.
- Les capteurs miniaturises utilisent une technologie proche de celle des jauges de
contrainte. Places en bout de sonde, ils évitent le problème de la distorsion et de
l'amortissement du signal toujours possible avec une transmission hydraulique. Introduits
directement dans la cavité digestive, ils donnent une mesure d'une qualité parfaite.
Malheureusement leur coût élevé et leur fragilité restreignent encore leur utilisation dans
la routine de l'exploration fonctionnelle digestive.
- Les capsules télémétriques sont des radiosondes qui émettent une onde à haute
fréquence lorsqu'elles subis-sent une variation de pression. Elles peuvent être libres dans
le tube digestif ou fixées sur un guide. Cette méthode est peu usitée, parce qu'elle pose
des problèmes technologiques difficiles à résoudre pour l'utilisateur médical.

Techniques électromyographiques

L'étude électromyographique est plus ambitieuse que la manométrique parce qu'en

captant Ies phénomènes électriques qui sont à l'origine de la motricité on espère en
déduire une analyse physiologique et physiopathologique plus fine. Cependant,
l'électromyographie est techniquement plus difficile que la manométrie. La nature des
phénomènes enregistrés dépend de (l'amplification choisie et par ailleurs l'analyse des
traces reste essentiellement qualitative. En fonction des constantes de temps de
l'amplificateur on enregistrera soit les phénomènes lents (onde lente), soit les
phénomènes rapides (potentiels de pointe) : bien entendu, la nature des résultats et leur
interprétation dépendront principalement de la constante de temps choisie (figure 10.8).

Les électrodes dérivent l'activité électrique de la musculeuse digestive à partir de la face

muqueuse : on utilise des électrodes de contact, simplement fixées sur une Sonde ; des
électrodes à succion plaquées sur la paroi par aspiration et des électrodes à pinces qui ne
sont pratiquement utilisables que dans le rectum.

L'électromyographie de contact permet d'introduire les sondes de mesure par la voie

endoscopique et donc d'explorer des segments digestifs peu accessibles en manométrie
conventionnelle ; elle permet aussi l'enregistrement de longue durée particulièrement
intéressant dans le colon ou pour étudier l'activité cyclique inter prandiale du grêle. Il
s'agit indiscutablement d'une technique promise à un grand avenir.

Introduction Nutrition Motricité digestive Systèmes physiologiques

ENKEPHALINES
 Historique
 Localisation

o Dans le système nerveux central

o Dans le système nerveux périphérique

 Dans le tube digestif

 Autre localisation

 Biochimie des enképhalines

o Biosynthèse

o Dégradation
  Récepteurs opiacés

 Effets biologiques

o Effets centraux

 Enképhalines et analgésie

 Autres effets centraux

o Effets périphériques

 Action sur le tube digestif.

 Phénomènes sécrétoires

 Rôle des peptides opioïdes dans la motricité

intestinale

 Actions centrales

 Autres actions périphériques

 Conclusions

Historique
Depuis plusieurs milliers d'années, les hommes connaissent l'usage du pavot (Figure),
comme agent euphorisant, antidiarrhéique ou antitussif. Il en est fait mention dans des
tablettes sumériennes (3000 av. J.C.), puis dans le papyrus dit d'Ebers, découvert en
1873 et rédigé à Thèbes sous Aménophis I (1600 av. J.C.). Au XIX eme siècle,  le principal
composant actif, la morphine, a été isolé. Cet alcaloïde est surtout utilisé pour ses
propriétés antinociceptives, c'est-à-dire permettant d'atténuer ou de supprimer des
sensations douloureuses. Mais la morphine est une drogue dont l'usage chronique
engendre tolérance et dépendance. Les chimistes et les pharmacologues s'appliquèrent à
trouver des molécules analgésiques ne possédant pas les inconvénients de la morphine.
La synthèse de dérivés opiacés et les relations structure-activité qui en ont été dégagées
suggéraient déjà l'existence d'une cible très spécifique pouvant s'apparenter à un
récepteur des opiacés.

Il était logique de supposer qu'il existait, dans le système nerveux central des
mammifères, des molécules endogènes, ligands naturels de ces récepteurs opiacés. En
1973, trois laboratoires, (Suède, Baltimore et New York) démontrent l'existence d'une
liaison à haute affinité, saturable et stéréospécifique d'agonistes ou d'antagonistes
morphiniques tritiés à des membranes cérébrales. Cette démonstration fut apportée par
deux types d'approches expérimentales (Figure).

 la distribution régionale de ces sites de liaison est très hétérogène et est en

accord avec la localisation des sites d'action centraux de la morphine;
 l'affinité des substances morphiniques pour ces sites de liaison est très bien
corrélée avec leur efficacité pharmacologique, dans un test périphérique classique
des opiacés (faculté des opiacés à inhiber les contractions de l'iléon de cobaye
induites électriquement) et parallèle à leur activité analgésique.
L'existence de ces ligands endogènes fut démontrée en 1975 par Hughes et Kosterlitz qui
les identifièrent, dans le cerveau de porc, comme deux pentapeptides, la (Leu)-
enképhaline (Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu ou YGGFL) et la (Met)-enképhaline (Tyr-Gly-Gly-Phe-
Met ou YGGFM) (Figure). Bien que de structure essentiellement différente de celle des
morphiniques classiques, la conformation dans l'espace adoptée par les enképhalines
permet de comprendre comment ces molécules peuvent reconnaître les récepteurs
opiacés. Ces deux pentapeptides possèdent les caractéristiques des neurotransmetteurs
(Figure):

 Présence dans les neurones et les terminaisons nerveuses ;

 Synthèse effectuée localement, c'est-à-dire dans le système nerveux central ;

 Libération par stimulation électrique ou par les ions potassium de manière

calcium-dépendante ;

 Parallélisme de la localisation régionale des enképhalines et des récepteurs

opiacés ;

 Présence d'un système spécifique de dégradation physiologique ;

 Effets électrophysiologiques.

Localisation
Dans le système nerveux central

Les enképhalines sont distribuées de manière très hétérogène dans le cerveau (Figure).
Les régions les plus riches sont, par ordre décroissant, les ganglions de la base,
l'amygdale, l'hypothalamus, la substance grise périaqueducale, le noyau
interpédonculaire, le noyau parabrachial, le noyau du faisceau solitaire, le noyau ambigu,
l'area postrema et la substance noire (Figure) Viennent ensuite le cortex cérébral,
l'hippocampe, l'ensemble du diencéphale et, enfin, le cervelet. On trouve aussi des
enképhalines dans la neuro-hypophyse et dans la moelle épinière, principalement au
niveau de la corne dorsale.

Les fibres et les terminaisons nerveuses contenant ces peptides sont généralement
localisées dans les mêmes régions que les corps cellulaires dont ils sont issus, ce qui
indique que les neurones enképhalinergiques semblent faire exception à cette règle
générale. La première exception notable (qui est constituée en fait de la région la plus
riche du système nerveux central en enképhalines) est le complexe striato-pallidal, qui
contient une longue voie enképhalinergique issue des noyaux caudé et putamen et dont
les fibres projettent dans le globus pallidus. La seconde exception est la voie
hypothalamo-neurohypophysaire dont les corps cellulaires sont situés dans les noyaux
supraoptique et paraventriculaire de l'hypothalamus et dont les axones traversent la tige
pituitaire pour donner finalement naissance à des terminaisons nerveuses dans la
neurohypophyse. Dans ces neurones neurosécrétoires, les enképhalines sont colocalisées
avec l'ocytocine.

Dans le système nerveux périphérique

Dans le tube digestif

Le tube digestif possède une haute densité de récepteurs opiacés, et contient de grandes
quantités de peptides opioïdes. Très peu de temps après l'isolement des enképhalines du
cerveau, l'immunocytochimie montrait des immunoréactivités enképhaline dans des
neurones intestinaux, et dans certaines cellules endocrines, comme les cellules à gastrine
ou certaines cellules entérochromaffines. Alors que les molécules opioïdes présentes dans
les cellules endocrines ne sont pas encore nettement caractérisées, il est clair que les
neurones intestinaux contenant des peptides opioïdes constituent une population
extrêmement importante : environ 50 p. 100 des corps cellulaires des neurones
myentériques de l'intestin grêle de cobaye contiennent au moins une des
immunoréactivités opioïdes actuellement connues, et les fibres à immunoréactivité
opioïde forment un réseau extrêmement dense dans le plexus myentérique du même
tissu. Pour simplifier, nous utiliserons dans ce qui suit le terme de fibres à enképhalines
ou fibres à dynorphine, etc., pour signifier fibres présentant une immunoréaction de type
enképhaline, ou dynorphine, etc. Les fibres nerveuses à enképhalines (Met-enk et Leu-
enk ne sont en général pas différenciées par les antisérums) sont nombreuses dans les
ganglions du plexus myentérique et dans le muscle lisse tout au long du tube digestif.
Chez la plupart des mammifères, les fibres à enképhalines sont très peu nombreuses
dans la sous-muqueuse et la muqueuse, bien que quelques-unes se terminent à ce
niveau chez l'homme, le chien et le chat. La plupart des fibres à enképhalines
appartiennent à des neurones intrinsèques, dont les corps cellulaires sont situés dans les
ganglions du plexus myentérique.

Morphologiquement, la plupart d'entre eux semblent appartenir au type I de Dogiel,

c'est-à-dire qu'ils possèdent de nombreux dendrites courts et un seul axone long. Dans
l'intestin grêle du cobaye, où une analyse approfondie a été faite, une partie des
neurones à enképhaline présente la particularité de posséder un axone se dirigeant vers
l'amont sur une longueur de 3 à 7 millimètres, ce qui n'est pas la règle générale pour les
neurones myentériques, qui sont pour la plupart descendants. D'autres neurones se
projettent vers le muscle circulaire et le plexus sous-muqueux, d'autres enfin vers les
ganglions sympathiques prévertébraux. Des fibres nerveuses à dynorphine ont été
caractérisées chez le cobaye et le rat, dans toutes les couches de la paroi intestinale,
principalement dans le plexus myentérique, mais aussi dans la muqueuse. Des corps
cellulaires à dynorphine existent dans les deux plexus, myentérique et sous-muqueux.
Des cellules endocrines à dynorphine (entérochromaffines ou non) ont été vues dans
l'estomac et l'intestin du porc. Des neurones à bêta-endorphine ont aussi été décrits dans
l'intestin du cobaye, du rat et de l'homme, principalement dans le plexus myentérique et
dans les couches musculaires. La molécule réellement reconnue par les anticorps est
encore sujette à caution, car les autres fragments provenant de la proopiomélanocortine,
précurseur de la bêta-endorphine, n'ont pas été clairement mis en évidence dans les
neurones entériques. Des antigènes de type bêta-endorphine ont aussi été mis en
évidence dans des cellules endocrines intestinales et gastriques.

Autre localisation

A la périphérie, on les trouve dans les neurones du ganglion mésentérique, les cellules
endocrines de l'intestin, le pancréas, le cour, les poumons et la médullosurrénale.

Biochimie des enképhalines

Toutes les molécules endogènes dénommées peptides opioïdes (environ une vingtaine
clairement décrites) possèdent la même structure N-terminale, qui est celle des premiers
peptides découverts, les enképhalines : Tyr-Gly-Gly-Phe-Met ou Met-enképhaline (Met-
enk), et Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu ou Leu-enképhaline (Leu-enk). Comme tous les peptides
biologiquement actifs, les opioïdes endogènes sont d'abord synthétisés sous forme d'une
longue chaîne peptidique, comprenant ici environ 250 acides aminés. Cette chaîne est
ensuite clivée en plusieurs fragments, de tailles variées, par des endopeptidases de type
trypsine et des carboxypeptidases, qui coupent préférentiellement les chaînes au niveau
de paires d'acides aminés basiques (arginine ou lysine). Les fragments ainsi formés sont
opioïdes selon les séquences qu'ils contiennent. L'analyse de l'ARN messager sur lequel
sont fabriqués ces peptides, par l'intermédiaire du clonage de leur ADN complémentaire,
a permis d'identifier 3 précurseurs distincts : la proenképhaline A, la proenképhaline B ou
prodynorphine et la proopiomélanocortine. La proenképhaline A est le précurseur des
enképhalines proprement dites. Elle contient 4 molécules de Met-enk, 1 de Leu-enk, et 1
de chacun des deux peptides étendus du côté C-terminal (Met-enk)-Arg-Phe et (Met-
enk)-Arg-Gly-Leu. La proenképhaline A est notamment exprimée dans de nombreux
neurones du système nerveux central (SNC) et du tube digestif, et dans la médullo-
surrénale. La prodynorphine contient également plusieurs molécules de peptides
opioïdes, qui sont tous des extensions C-terminales de la Leu-enképhaline, notamment la
dynorphine A (17 acides aminés), la dynorphine B ou rimorphine (13 acides aminés),
l'alpha- et la bêta-néoendorphine. La prodynorphine est exprimée en particulier dans les
neurones du SNC et du tube digestif, distincts des neurones à proenképhaline A. La
proopiomélanocortine comporte un seul peptide opioïde, la bêta-endorphine (31 acides
aminés), qui est une extension C-terminale de la Met-enk, et qui peut donner naissance à
une molécule plus courte : l'alpha-endorphine (16 acides aminés) et une série d'autres
molécules non opioïdes : l'adrénocorticotrophine (ACTH), les lipotropines (LPH) et les
mélanotropines (MSH). La proopiomélanocortine est exprimée en particulier dans
l'hypophyse, dans des neurones du SNC et peut-être dans des neurones intestinaux.

Biosynthèse>

La séquence de la proenképhaline a été déterminée en séquençant l'ADN complémentaire

de son ARN messager à partir de la médullosurrénale de boeuf ou du phéochromocytome
humain ou du striatum de rat, révélant une grande homologie de séquence pour cette
protéine dans ces différentes espèces. Le gène comprend 4 exons contenant
respectivement 71, 56, 141 et 980 paires de bases, séparés par 3 introns contenant 86
paires de bases, 0,5 et 3,4 kilopaires de bases. Les 4 exons de ce gène sont transcrits en
un ARNm de 1 248 bases, à l'extrémité 3' duquel est ajoutée une queue polydénylée
(AAA...). Cet ARNm possède une extrémité 5' non codante (5' non codant : 130 b) et une
extrémité 3' non codante (3' non codant : 317 b) qui ne sont pas traduites. La traduction
de la partie codante de l'ARNm (801 b) donne naissance à la préproenképhaline
(PREPROENK). Comme tous les précurseurs de peptides sécrétés, cette protéine possède
à son extrémité amino-terminale une courte séquence d'acides aminés hydrophobes, le
peptide signal (24 acides aminés). Ce peptide est clivé par la signal peptidase lors du
passage de la protéine à travers la membrane du réticulum endoplasmique.

La proenképhaline (PROENK), qui résulte de ce clivage est une protéine de 31 kDa qui
comprend une extrémité amino-terminale riche en cystéines, correspondant à un peptide
non opioïde de 70 acides aminés : la synenképhaline. Tous les peptides opioïdes sont
regroupés dans la partie carboxy-terminale de la proenképhaline, qui contient 4
séquences de Met-enk, une séquence de Leu-enk, une séquence de l'heptapeptide Met-
enk-Arg-Phe et de l'octapeptide Met-enk-Arg-Gly-Leu. Les séquences de Met-enk, la
séquence de Leu-enk et celle de l'octapeptide sont encadrées par des paires d'acides
aminés basiques (Arg-Arg, Lys-Lys, Lys-Arg) et la séquence de l'heptapeptide située à
l'extrémité carboxy-terminale de la proenképhaline est précédée d'une paire d'acides
aminés basiques (Lys-Arg).

C'est au niveau de des doublets dibasiques que s'effectue la protéolyse de la

proenképhaline, qui va ainsi subir lors de son passage dans le réticulum endoplasmique
différentes étapes de maturation qui vont générer les peptides actifs.

Dans la plupart des régions du système nerveux central, ce sont essentiellement les
produits finaux de la maturation de la proenképhaline qui sont présents, à savoir la Met-
enk, la Leu-enk, l'heptapeptide, l'octapeptide et la synenképhaline. D'autre part, dans
certaines régions du système nerveux central, comme la substance noire, une formation
extracellulaire de (Leu)-enképhaline a été suggérée. Elle serait due à l'hydrolyse de la
dynorphine (autre peptide opioïde endogène issu de la prodynorphine) par une peptidase
membranaire (endopeptidase EP-24.15).

L'adénohypophyse est un des lieux majeurs de la synthèse de POMC. Les cellules

opiocorticolipotropes sécrètent 3 peptides dérivés de la POMC : ACTH, béta-LPH et béta-
endorphine. Chez l'animal, les cellules mélanotropes du lobe intermédiaire sécrètent 2
peptides dérivés de la POMC : alpha MSH et béta-endorphine. Dans l'encéphale, 2
noyaux sont actuellement connus pour sécréter des peptides dérivés de la POMC : le
noyau arqué de l'hypothalamus latéral (immuno-réactif pour ACTH, béta-LPH et béta-
endorphine) et le noyau du faisceau solitaire (immuno-réactif pour ACTH, béta-
endorphine et fragment « 16 K »). La béta-endorphine se lie aux récepteurs aux opiacés
de type mu et delta. Plusieurs peptides opioïdes dérivent de la proenképhaline : en
particulier, la leu-enképhaline et la met-enképhaline. Tous se lient aux récepteurs aux
opiacés de type delta. Ces enképhalines sont synthétisées dans de nombreux systèmes
neuronaux en particulier du tronc cérébral et du diencéphale ainsi que dans de multiples
neurones dispersés à tous les niveaux du névraxe (du cortex cérébral à la corne
postérieure de la moelle) et en particulier dans la plupart des noyaux de l'hypothalamus.
De nombreux peptides opioïdes dérivent de la prodynorphine (ou pro-néoendorphine) :
en particulier la dynorphine A, la dynorphine B, l'alpha et la béta-néoendorphines. La
prodynorphine est également synthétisée dans tout le névraxe au niveau d'une grande
variété de systèmes neuronaux incluant les neurones de l'hypothalamus et plus
particulièrement ceux des noyaux supra-optiques et para-ventriculaires. Les peptides
issus de la prodynorphine se lient préférentiellement aux récepteurs aux opiacés de type
kappa

Dégradation

Si un rôle de neuromédiateur doit être attribué à un neuropeptide, il faut que cette

substance soit présente dans des neurones, qu'elle soit libérée par la stimulation de ces
neurones, qu'elle se fixe sur des récepteurs spécifiques situés à proximité immédiate des
terminaisons nerveuses, et que le peptide soit inactivé rapidement après sa libération.
Cette dernière nécessité implique l'existence d'enzymes capables d'inactiver le
neuropeptide, si possible spécifiques (mais s'agissant de peptides, la spécificité des
hydrolases ne peut être que très relative) et surtout présentes au bon endroit, c'est-à-
dire là où le neuropeptide est libéré.

Les enképhalines représentent l'un des cas où l'inactivation a été la mieux étudiée (au
moins au niveau du système nerveux central), en raison de la relative simplicité de ces
pentapeptides et des voies métaboliques impliquées et des éventuelles implications
thérapeutiques. Les enzymes impliquées physiologiquement dans l'inactivation des
enképhalines au niveau du système nerveux central semblent être l'enképhalinase
(classification internationale : EC 3.4.24.11), une dipeptidylpeptidase séparant Tyr-Gly-
Gly des deux acides aminés C-terminaux, inhibée par le thiorphan, et l'aminopeptidase M
(EC 3.4.11.2) inhibée par la bestatine. L'intervention d'autres activités enzymatiques
dans l'inactivation physiologique in vivo a été suggérée mais non prouvée (enzyme de
conversion de l'angiotensine I, dipeptidylaminopeptidase, carboxypeptidases). Deux
critères semblent essentiels pour impliquer une peptidase dans l'inactivation d'un
neuropeptide in vivo : l'inhibition de la peptidase doit protéger le neuropeptide endogène
libéré, et reproduire les actions biologiques du neuropeptide. Ils ne sont actuellement
réunis que pour l'enképhalinase et l'aminopeptidase M.

Le produit d'hydrolyse des enképhalines par l'enképhalinase est le tripeptide tyrosyl-

glycyl-glycine (YGG), qui peut lui-même être dégradé par des aminopeptidases sensibles
à la bestatine.

Ce tripeptide représente un métabolite endogène extracellulaire des enképhalines et son

taux constitue un index de la vitesse de libération de ces peptides opioïdes, comme, par
exemple, l'acide homovanillique pour la dopamine ou l'acide 5-hydroxyindolacétique pour
la sérotonine.

Récepteurs opiacés
En utilisant différentes molécules de synthèse agonistes ou antagonistes, ainsi que des
tissus différents, les pharmacologues ont pu séparer les récepteurs d'opiacés en
différentes sous-classes. Trois sous-classes principales, dénommées Mu (µ), Delta ( et
Kappa (), sont actuellement généralement admises, mais l'existence d'autres sous-
classes a aussi été suggérée. De toute façon, la séparation des effets entre les différents
récepteurs est très difficile, car d'une part la plupart des molécules opioïdes n'ont qu'une
spécificité relative pour les différents types de récepteurs opiacés, et d'autre part, il
n'existe pas de systèmes de référence purs, c'est-à-dire dans lesquels la réponse serait
déclenchée uniquement par l'une des sous-classes de récepteurs.

 Les récepteurs  (leur subdivision en 1 et 2 a été décrite récemment dans le

cerveau) paraissent responsables des effets majeurs des analgésiques
morphiniques : atténuation des sensations douloureuses, effets euphorisants,
dépression respiratoire et induction de la dépendance. La bêta-endorphine et la
Met-enk ont une spécificité modérée pour ces récepteurs, tandis que certains
peptides de synthèse, comme le DAGO (Tyr-DAla-Gly-Met-Phe-Gly-Gly-ol),
reconnaissent plus spécifiquement les récepteurs , ainsi que la morphine et les
morphiniques de synthèse. La naloxone est un antagoniste puissant des
récepteurs .
 Les récepteurs  ont été reconnus plus récemment. Ils seraient responsables de
certaines formes d'analgésie, de convulsions, de certains comportements (effets
induits au niveau du système limbique:convulsions, comportements de
récompense), d'effets cardiovasculaires et endocriniens (libération d'hormone de
croissance). Des agonistes assez spécifiques des récepteurs , comme la DPDPE
(D-Pen2-D-Pen5-enképhaline), ont été synthétisés, tandis que la Leu-enk, et à
moindre degré la Met-enk, seraient des ligands endogènes des récepteurs . La
naloxone bloque aussi les récepteurs , avec une affinité plus faible que pour les
récepteurs .

 Les récepteurs  paraissent responsables des effets analgésiques des opioïdes au

niveau spinal, et d'effets de variations d'humeur ou sédatifs. La kétocyclazocine
est la molécule de synthèse ayant permis de reconnaître les récepteurs , dont les
dynorphines seraient les ligands endogènes.

Les récepteurs opiacés sur lesquels se fixent les enképhalines sont les récepteurs opiacés
de type µ et . Il faut noter, cependant, que les récepteurs µ sont aussi les cibles d'un
autre peptide opioïde endogène, la -endorphine, issue d'un précurseur différent de celui
qui donne naissance aux enképhalines : la proopiomélanocortine. Ces récepteurs sont
impliqués dans l'ouverture des canaux potassium, l'inhibition de l'adénylate cyclase et
l'inhibition des canaux Ca2+ voltage-dépendants.

Effets biologiques
Après avoir éveillé d'abord l'intérêt dans le domaine de l'analgésie, l'intérêt pour les
peptides opioïdes s'est élargi. Leur présence dans de nombreuses structures nerveuses et
endocrines de l'organisme a conduit à rechercher leur intervention dans de multiples
domaines de la physiologie : réactions au stress, système cardio-vasculaire,
comportements, appareil digestif, rein, maladies mentales, développement, etc.

L'inhibition complète de l'hydrolyse des enképhalines peut être réalisée après

administration concomitante de thiorphan et de bestatine, ou de kélatorphan (inhibiteur
mixte d'enképhalinase et d'aminopeptidase M). Ce protocole conduit à une augmentation
des taux endogènes d'enképhalines libérées, qui vont pouvoir stimuler de façon
prolongée leurs récepteurs et induire ainsi toute une série d'effets pharmacologiques et
physiologiques. La spécificité de ces effets est assurée par leur complète réversibilité en
présence d'un antagoniste des récepteurs opiacés (µ ou ). Ces expériences vont
permettre de définir les fonctions physiologiques dans lesquelles ces peptides opioïdes
sont impliqués et à travers quel type de récepteur (µ ou ) ils exercent leurs fonctions.

Effets centraux

Enképhalines et analgésie

L'inhibition complète de l'hydrolyse des enképhalines conduit à des effets analgésiques

dont la puissance est en moyenne de 30 à 40 % inférieure à celle qui est obtenue avec la
morphine, sauf dans certains cas de stimulation nociceptive thermique (stimulation
capable de menacer l'intégrité de l'organisme, proche de la douleur aiguë) ou de la
douleur chronique.

Au niveau des structures cérébrales, l'analgésie induite par l'augmentation de la durée de

vie des enképhalines endogènes semble impliquer l'activation des récepteurs opioïdes µ,
alors qu'au niveau spinal, l'action des peptides opioïdes semble s'exercer par stimulation
des sites . Dans tous les cas, on n'observe pas de tolérance croisée.

De ce fait, l'analgésie induite par des agonistes µ comme la morphine s'ajoute à celle des
opioïdes endogènes protégés par le kélatorphan et agissant sur les récepteurs . Les
deux systèmes de contrôle spinal de la douleur sont indépendants, de sorte que
l'utilisation clinique des différentes substances est possible en cas de tolérance d'un
patient à l'une d'entre elles. On a pu ainsi montrer que l'injection d'un dérivé synthétique
des enképhalines interagissant préférentiellement avec les sites dissipe la douleur de
patients devenus résistants à la morphine.
D'autre part, fait important, le traitement chronique par ces inhibiteurs conduit à une
analgésie sans tolérance, ni tolérance croisée avec la morphine et, de plus, sans
manifestation de dépendance physique et psychique.

Autres effets centraux

Les enképhalines sont capables, comme les morphiniques, de diminuer la vitesse de

renouvellement de la noradrénaline et d'augmenter celle de la dopamine. Ces effets
s'exercent par une action directe de ces peptides sur leurs récepteurs, localisés aussi
bien sur les corps cellulaires que sur les terminaisons des neurones noradrénergiques
(issus du locus coeruleus) ou dopaminergiques (issus de la substance noire ou de l'aire
tegmentale ventrale). A l'inverse, les récepteurs dopaminergiques (de type D 2) sont
exprimés dans les neurones enképhalinergiques striataux, et leur stimulation par la
dopamine entraîne une augmentation de la libération et de la synthèse des enképhalines.
Ces résultats suggèrent une forte interaction entre enképhalines et neurones
dopaminergiques (nigro-striataux et méso-cortico-limbiques) impliqués dans certaines
pathologies comme la maladie de Parkinson, la schizophrénie ou la dépression.

Chez l'animal, les inhibiteurs de dégradation des enképhalines injectés dans le striatum,
partie du cerveau qui reçoit les terminaisons des axones de la principale voie
dopaminergique (nigro-striatale) et qui assure la coordination harmonieuse des
mouvements, produisent une hypermotricité que l'on peut bloquer par les antagonistes
spécifiques des récepteurs et par des antagonistes des récepteurs D 2, inhibiteurs de la
transmission de la dopamine.

Injectés dans l'aire tegmentale ventrale, ils produisent une activation comportementale,
due à l'activation des neurones dopaminergiques (prenant naissance dans cette
structure). Ces effets, dus à la stimulation des récepteurs , sont analogues à ceux qui
sont produits par les psychostimulants comme la D-amphétamine et disparaissent après
lésion de ces neurones dopaminergiques (sachant que cette destruction entraîne une
perturbation de l'alternance différée, des persévérations et des troubles de l'attention
sélective, suggérant une implication de ces neurones dans les processus cognitifs chez
l'animal).

Effets périphériques

Action sur le tube digestif.

L'action des peptides opioïdes est certaine, dans les mécanismes de régularisation de la
prise alimentaire et dans ceux qui contrôlent la motricité et les sécrétions digestives.

Localisation des opioïdes dans le tube digestif

Les peptides opioïdes semblent coexister avec d'autres peptides dans les neurones
intestinaux : en particulier VIP (vasoactive intestinal peptide), substance P, PHI (peptide
histidine-isoleucine), NPY (neuropeptide Y), GRP (gastrin releasing peptide). La
coexistence de plusieurs types de peptides opioïdes dans les mêmes neurones
intestinaux semble aussi possible : on y trouve ensemble les enképhalines, la (Met-enk)-
Arg-Phe, la (Met-enk)-Arg-Gly-Leu, mais aussi, de manière plus surprenante, de la
dynorphine, marqueur de la proenképhaline B, et même, dans certains cas, de la bêta-
endorphine, ce qui indiquerait, au moins chez le cobaye, que certains neurones
expriment les trois précurseurs d'opioïdes, ce qui n'est pas pour simplifier la
compréhension du système.

Phénomènes sécrétoires

La première substance utilisée en thérapeutique fut un inhibiteur de l'enképhalinase, le

thiorphan (sous forme de son précurseur, l'acétorphan). Comme les opioïdes
(lopéramide), ces inhibiteurs ont montré des effets antidiarrhéiques par une action
antisécrétoire impliquant les récepteurs périphériques. A l'inverse du lopéramide qui
interagit préférentiellement avec les récepteurs µ, l'acétorphan réduit peu le transit
intestinal. D'autres applications potentielles de l'acétorphan, toujours en rapport avec
l'existence du système enképhalinergique périphérique, se situent dans le traitement des
inflammations de la sphère pancréato-biliaire.

Rôle des peptides opioïdes dans la motricité intestinale

La présence d'une riche innervation opioïde au niveau des plexus entériques suggère
naturellement une fonction locale pour ces neurones dans la régulation de la motricité.
Puisque des fibres opioïdes existent également dans les ganglions sympathiques
prévertébraux, la moelle épinière, le système nerveux central, et que de très nombreux
neurones non opioïdes portent des récepteurs opiacés, l'intervention des opioïdes dans la
régulation de la motricité intestinale peut être soupçonnée à chacun de ces niveaux. Les
abords expérimentaux visent en général à rechercher d'abord l'effet des peptides
exogènes, puis l'effet des antagonistes, et enfin celui des inhibiteurs du métabolisme,
pour tenter d'augmenter le taux des opioïdes endogènes. On peut ainsi décrire d'abord
des effets pharmacologiques, puis espérer se rapprocher de la physiologie. Sur
l'organisme entier de l'homme ou de l'animal, des effets des opioïdes sur la motricité ont
pu être décrits au niveau de l'osophage (effets complexes sur le sphincter inférieur de
l'osophage : relation par voie nerveuse, et contractions péristaltiques du corps de
l'osophage), de l'estomac (augmentation de motricité après administration périphérique,
diminution après administration centrale), de l'intestin grêle (stimulation ou inhibition
selon les conditions expérimentales), du côlon (en général stimulation motrice et effet
antitransit). L'ensemble de ces données indique que les opioïdes ont un effet important
mais très complexe sur la motricité digestive. La complexité des effets vient de plusieurs
facteurs : différences entre les opioïdes (exemples : enképhalines et dynorphines),
différences entre les récepteurs, enfin et surtout endroit précis où a lieu la libération du
peptide. Beaucoup des données accumulées à ce jour s'expliquent si l'on admet que le
rôle majeur du système opioïde intestinal est un rôle régulateur, qui dans la plupart des
cas n'agit pas directement sur l'effecteur musculaire lui-même, mais sur d'autres
neurones excitant ou inhibant le muscle.
L'analyse des effets périphériques nécessite d'utiliser soit des préparation isolées, soit
des modèles dans lesquels une injection locale de peptide permet d'espérer que la
diffusion sera limitée à la paroi intestinale. A titre d'exemple, nous citerons quelques
expériences effectuées sur la motricité de l'intestin grêle. Chez le chien in vivo, des
injections intra-artérielles locales de Met-enk activent modérément la contraction du
muscle circulaire de l'intestin lorsqu'il est au repos, et diminuent la motricité du même
muscle lorsqu'elle est augmentée par la stimulation électrique transmurale qui excite
l'ensemble des neurones de la paroi. L'activation par la Met-enk est obtenue avec des
doses plus faibles que l'inhibition. La dynorphine inhibe l'intestin au repos. Ces données
indiquent que les opioïdes agissent localement sur l'intestin grêle du chien en inhibant
des neurones cholinergiques excitateurs par des récepteurs kappa, et en activant
d'autres mécanismes, mu et delta, capables de stimuler le muscle. Ces derniers
mécanismes activateurs seraient en partie musculaires directs et en partie nerveux.
D'autres expériences, effectuées sur des anses grêles ou coliques in vitro, montrent que
les neurones opioïdes sont impliqués dans la régulation du péristaltisme. Les ondes
péristaltiques intestinales (contraction en amont d'une distension de la lumière, reliée au
VIP) sont diminuées par les opioïdes et augmentées par la naloxone, ce qui implique
l'existence d'un tonus opioïde inhibiteur (au moins in vitro). Sur une répartition adaptée
(côlon moyen de rat ou de cobaye), il est possible de montrer que la contraction d'amont
s'accompagne d'une augmentation de la libération d'opioïdes dans le bain, tandis que la
relaxation d'aval s'accompagne d'une augmentation de la libération de VIP et d'une
diminution de la libération d'opioïdes. Ceci peut s'expliquer si l'on suppose que les
neurones opioïdes exercent une influence inhibitrice sur les neurones à VIP, qui sont eux-
mêmes inhibiteurs du muscle circulaire intestinal. L'activité variable des neurones
opioïdes permettrait ainsi de réguler le péristaltisme en modulant l'inhibition tonique
permanente produite par les neurones à VIP. La question suivante sera de savoir ce qui
module l'activité des neurones opioïdes eux-mêmes... Sont-ils connectés directement aux
mécanorécepteurs qui détectent la distension luminale, où existe-t-il encore d'autres
intermédiaires ?

Actions centrales

On sait que l'essentiel des effets analgésiques des opiacés est dû à un effet au niveau du
cerveau ou de la moelle épinière. En ce qui concerne la motricité gastro-intestinale, des
injections intracérébroventriculaires (amenant le produit au niveau du cerveau) ou
intrathécales (amenant le produit au niveau de la moelle épinière) de peptides opioïdes
produisent des effets marqués. Il a été ainsi été rapporté des modifications de l'activité
contractile gastrique, intestinale et colique, ainsi que des modifications du transit
intestinal. Chez la souris, des études détaillées ont été faites concernant le
ralentissement du transit intestinal à la suite d'administrations centrales de différents
peptides possédant des affinités variées pour les récepteurs mu, delta et kappa.
L'administration intracérébroventriculaire de plusieurs peptides à activité plutôt mu
(bêta-endorphine, D-Ala-Met-enképhalinamide) produit un ralentissement du transit
intestinal, qui n'est pas observé après des injections périphériques (intrapéritonéales) de
doses 50 fois plus fortes. L'analyse des effets de peptides de synthèse possédant des
affinités variables pour les différents types de récepteurs amène à conclure que les effets
anti-transit des opioïdes utilisent des récepteurs mu au niveau cérébral, et des
récepteurs mu et delta au niveau de la moelle épinière. Les circuits nerveux ou les
mécanismes par lesquels ces effets centraux sont conduits jusqu'à la périphérie sont
encore mal compris.
Autres actions périphériques

Les enképhalines se rencontrent dans la glande médullosurrénale, où elles sont libérées

lors de la stimulation de cette glande. Quel est le rôle physiologique de cette sécrétion ?
On n'a pas de réponse très claire. Remarquons toutefois que la médullosurrénale est une
glande qui est sollicitée au moment où l'organisme fait face à un état de danger ou
d'agression : elle libère des hormones, adrénaline et noradrénaline, qui stimulent le cour,
les muscles et favorisent donc une réponse globale rapide de l'organisme en danger. La
libération d'enképhalines par la médullosurrénale est donc parallèle à celle de la -
endorphine par l'hypophyse : dans les deux cas, ce sont des états de stress qui sont à
l'origine de la sécrétion.

Les enképhalines sont aussi contenues dans la partie postérieure de l'hypophyse. Celle-ci
sécrète deux hormones : la vasopressine (ADH) qui agit sur la pression sanguine et sur
l'excrétion urinaire, et l'ocytocine qui provoque les contractions de l'utérus au moment du
travail de l'accouchement et également l'éjection du lait.

Il est vraisemblable que les enképhalines contenues dans l'hypophyse postérieure

agissent sur le métabolisme de ces deux hormones. De fait, on sait déjà que, selon les
espèces animales, les opiacés accroissent ou diminuent l'excrétion urinaire. Une action
sur l'ADH est donc vraisemblable. In vitro, différentes équipes ont montré que l'on
pouvait inhiber la sécrétion de l'ADH ou de l'ocytocine par application d'opiacés. Il est
vraisemblable que la sécrétion d'enképhalines agit comme signal de rétroaction (feed-
back) pour limiter la sécrétion d'hormone.

Conclusions
Une retombée importante de ces études réside dans la possibilité d'affecter les
transmissions enképhalinergiques au moyen d'une nouvelle classe d'agents
pharmacologiques, les inhibiteurs de peptidases, dont les données actuelles indiquent
qu'ils sont dépourvus des inconvénients majeurs des morphinomimétiques. Les études de
pharmacologie expérimentale et clinique auxquelles sont soumis ces agents sont en train
de définir leur spectre d'activité et les domaines de leur utilisation thérapeutique,
notamment en gastro-entérologie.

Enfin, l'identification de leur précurseur et des deux enzymes responsables de

l'inactivation des enképhalines endogènes a permis de préciser les voies de leur
biosynthèse et de leur catabolisme cérébral. Une application directe de ces études a été
d'ouvrir la voie à la première estimation de la synthèse et de la vitesse de libération de
ces neuropeptides. A son tour, cette méthodologie devrait permettre de préciser les
conditions physiologiques, pharmacologiques ou pathologiques au cours desquelles
l'activité des neurones qui les libèrent est modifiée. Cette dernière manquait encore pour
préciser les implications fonctionnelles de ces peptides opioïdes.

Les nerfs contenant des peptides ont certainement un rôle important dans le contrôle de
la motricité intestinale. Leur fonction détaillée n'est cependant pas encore comprise dans
le détail. Ceci tient aux multiples complexités du système : plusieurs familles de peptides
opioïdes existent dans les neurones du système nerveux périphérique et central, et
souvent coexistent entre elles et avec d'autres neuropeptides. Lorsqu'ils sont libérés par
l'activité nerveuse, ces différents peptides agissent sur plusieurs types de récepteurs.
Enfin, des neurones opioïdes (corps cellulaires et/ou terminaisons) existent à différents
niveaux : plexus intrinsèques intestinaux, ganglions sympathiques prévertébraux, moelle
épinière, cerveau. Leur fonction principale semble être la régulation du fonctionnement
d'autres systèmes neuronaux. L'endroit exact où les peptides sont libérés est donc d'une
importance primordiale, et explique pourquoi des injections de peptides exogènes n'ont
que peu de chance de reproduire des effets physiologiques, puisque l'inondation des
récepteurs présents en différents endroits peut déclencher simultanément des
mécanismes opposés qui ne se produisent pas ainsi dans les circonstances
physiologiques.

Une chose en tout cas est claire : considérer que "opiacé = analgésie" est une notion
périmée, particulièrement lorsqu'on utilise des substances qui restent confinées aux
compartiments périphériques, par leur nature ou par leur mode d'administration. Il est
probable que les opioïdes sont neuromédiateurs ubiquitaires, au même titre que
l'acétylcholine ou que la noradrénaline. Des substances modulant leur libération ou leur
activité ont montré leur intérêt thérapeutique en gastro-entérologie.