CHU Dr Benbadis Constantine

Laboratoire Centrale de Biochimie

Exploration du Métabilsme Glucidique

(Les Hyperglycémies)

2022

Encadré par : Pr. Hanachi Sabah

Présenté par : Dr. Mosbah Asma Halima

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Plan du cours :

Introduction

I. Définition du glucose

II. Rôle du glucose

III. Rappel physiologique :

1. Origine du glucose

2. Transport du glucose

3. Elimination

IV. Régulation du métabolisme des glucides :

1. Facteurs physico-chimiques

2. Régulation métabolique

3. Régulation nerveuse

4. Régulation hormonale :

A. Le système hypoglycémiant (insuline)

B. Les systèmes hyperglycémiants

V. Pathologies et Explorations

Conclusion

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Introduction :

Par l'importance des glucides dans la ration alimentaire et dans le métabolisme

énergétique de la cellule, par la fréquence très grande du diabète sucré, on

comprend l'intérêt toujours soutenu de l'étude de la physiologie et de la biochimie du

métabolisme glucidique, des moyens d'exploration dynamique de la glyco-régulation,

visant essentiellement à dépister le diabète au stade infraclinique .

Le glucose est l’un des substrats énergétiques essentiels. Certains organes en ont une

dépendance quasi exclusive tels que le cerveau et le globule rouge. A l'état nourri, il

est apporté par l'alimentation alors qu'en situation de jeûne; il provient du foie: en

premier temps par la glycogénolyse et plus tardivement par la néoglucogenèse. Le

maintien de la glycémie dans l'intervalle physiologique dépend d'une régulation

hormonale et métabolique; étroitement liées. L'exploration biochimique du

métabolisme du glucose met en œuvre des stratégies de dépistage, de diagnostic et de

suivi des patients.

I. Définition Du Glucose :

C'est une molécule organique (hexose) comportant 6 atomes de carbone, 12 atomes

d'hydrogène et 6 atomes d'oxygène.

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Le glucose est la principale source énergétique des cellules. Transporté par le plasma

dans les différents tissus de l’organisme, il est catabolisé en produisant de l’énergie

ou en fournissant les substrats nécessaires à l’anabolisme des lipides (cycle de Krebs)

ou des acides aminés (voie des pentoses phosphates : érythrose-4-phosphate,

précurseur essentiel de la voie de biosynthèse des AA

aromatiques : phénylalanine, tyrosine et tryptophane chez les organismes capables de

les produire). Le glucose est stocké, principalement dans le foie, sous forme de

glycogène, qui est ensuite dégradé par les cellules en fonction de leurs besoins.

II. Rôle Du Glucose :

Le glucose joue un rôle important dans le métabolisme cellulaire. Il est nécessaire

dans de nombreuses cellules pour les processus énergétiques, sa dégradation

fournissant de l'énergie sous forme d'adénosine triphosphate (ATP). Il est également

indispensable à la synthèse de constituants cellulaires importants : macromolécules

contenant des sucres comme les glycoprotéines et les acides nucléiques. Parmi les

principaux rôles assurés par le glucose ; on peut citer :

a) Rôle énergétique : rôle majeur :

 La dégradation du glucose fournis de l’énergie sous forme d’ATP (glycolyse

et cycle de Krebs).

 Source énergétique majeure pour le cerveau et le globule rouge.

 Permet le maintien de la glycémie

b) Rôle structural : dans la constitution des glycoaminoglycanes, glycolipides,

glycoprotéines.

c) Rôle dans la synthèse des nucléotides, et précurseurs :

 Acides nucléiques: ADN et ARN.

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  Coenzymes nucléotidiques: NAD+, NADP+, FAD.

d) Rôle d’épuration : des produits insolubles et toxiques tel que la bilirubine:

par glucuroconjugaison.

III. Rappel Physiologique :

1.Origine du glucose : le glucose sanguin peut provenir de deux origines :

a)-Origine exogène : Etat nourris : période postprandiale

 Apport des glucides :

L'alimentation humaine comporte un apport en glucides qui représente environ 50 %

de la ration énergétique, soit un apport moyen de 200 à 300 g/jour. Les différents

glucides retrouvés dans l’alimentation sont :

– Amidon alimentaire (55-65%).

– Disaccharides comme le saccharose (20-30%) et le lactose.

– des monosaccharides (glucose, fructose )

 La digestion des glucides :

Une partie des glucides est apportée sous forme simple, fructose contenu dans

les fruits, galactose du lait. Une autre partie des glucides, en particulier ceux contenus

dans les pommes de terre, les féculents, est apportée sous forme de polyosides

(amidon). Ils devront être hydrolysés avant d'être absorbés dans l'intestin.

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En effet seuls les glucides simples ou les monosaccharides comme: le glucose, le

galactose, le fructose , le sorbitol peuvent franchir la barrière intestinale et passer

dans la circulation sanguine.

1/ la digestion salivaire :au niveau de la bouche, la digestion des glucides

commence par la mastication et l’action de l’amylase salivaire qui à pH neutre

hydrolyse les glucides complexes (amidon) en dextrines et maltose. L’hydrolyse de

l’amidon se poursuit dans l’estomac, via l’action de cette enzyme, jusqu’à la zone où

le pH devient acide (< 4,5) et inactive l’amylase.

Cette étape de digestion salivaire permet, sous l'action de l'amylase, d'hydrolyser les

longues chaînes d'amidon en oligosides et diosides. Elle se poursuit sous l'action

de l'amylase pancréatique.

NB : 50% de l’amidon peut être digéré avant d’arriver dans l’intestin.

2/ la digestion intestinale : les dextrines et le maltose sont décomposés par l’amylase

pancréatique en glucose, maltose et isomaltose. Les disaccharides (maltose et

isomaltose) issus de l’hydrolyse de l’amidon, ainsi que le saccharose et le lactose,

sont hydrolysés en monosaccharides (glucose, galactose fructose) par des

disaccharidases (isomaltase, saccharase, lactase), enzymes situées sur la bordure en

brosse des entérocytes.

La digestion intestinale est l'étape définitive. Elle a lieu tout au long du

grêle. Elle permet d'obtenir des oses à partir des oligosides et des diosides.

 L’absorption des glucides :

Une fois hydrolyses en sucres simples, les glucides sont absorbés, grâce à un

phénomène actif, par la muqueuse intestinale et déversés dans la circulation

porte.

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Au niveau de la bordure en brosse de l’intestin:(essentiellement dans le jéjunum à

pH=6 ) s’effectue le transport des monosaccharides vers le sang : Le glucose, le

fructose et le galactose entrent dans la cellule intestinale ou entérocyte grâce à des

transporteurs spécifiques.

Le glucose et le galactose sont absorbés par le SGLT1 ( sodium/ glucose

transporteur) localisé au niveau du pole apical, qui est un transporteur

dépendant du sodium et fonctionnant de façon active secondairement. Ce

transprteur pemet le tansport conjoint du glucose ou le galactose avec le

sodim de la lumière intestinale vers l’entérocyte sans utilisation d’ATP

(transprort passif) . Ceci ne peut s’éffectuer qu’à une condition : le sodium

doit être expulsé de l’autre coté de la cellule (pole basal) . Cette expulsion a

lieu de façon active grace à l’ATPase (NA+/K+ ATPase) qui utilise de l’ATP

et explique la qualification active secondairement. Une fois dans l’entérocyte,

le glucose et le galactose sortent vers le sang grâce à une autre protéine

membranaire nommée GLUT2, localisée au niveau du pole basal qui assure

une diffusion facilitée

Le fructose est capté par le transporteur GLUT5 puis relargué dans le sang par

le transporteur GLUT2. Les monosaccharides (glucose, fructose, galactose)

issus de la digestion/absorption des glucides arrivent au foie par la veine

porte. Le fructose et le galactose y sont transformés en glucose.

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b)-Origine endogène: Etat de jeûne :

PRODUCTION HEPATIQUE DE GLUCOSE : GLYCOGENOLYSE ET

NEOGLUCOGENESE

 A partir des glucides :la glycogénolyse hépatique

- Le glycogène représente la forme de réserve glucidique de toute cellule

animale. Chez l'homme, le foie est l'organe dont la teneur en glycogène peut

être la plus élevée (10 à 12 % du poids frais) mais les muscles (1 à 3 % du

poids frais) renferment grâce à leur masse, la moitié du glycogène total de

l'organisme.

En l’absence d’apport glucidique c'est-à-dire en période de jeun, la glycogénolyse

hépatique permet le maintien de la glycémie pendant 12 heures environ, grâce à la

transformation du glycogène hépatique en glucose qui est libéré dans la circulation

sanguine. Au cours de cette période, le maintien de la glycémie est facilité par une

diminution progressive de la consommation de glucose par le foie, les muscles et le

tissu adipeux. Au niveau des muscles, l’apport de l’énergie nécessaire à la

contraction musculaire en particulier est maintenus grâce à la glycogénolyse

musculaire qui libère des substrats énergétiques à partir des réserves de glycogène ;

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ces substrats ne sont pas libérés dans la circulation sanguine et fournissent de

l’énergie au seul muscle.

 A partir des lipides et des protides :la néoglucogenèse hépatique

Lorsque le stock de glycogène est épuisé, la néoglucogenèse hépatique prend le relais

de la glycogénolyse. La néoglucogenèse permet la synthèse de glucose à partir de

précurseurs non glucidiques, principalement les acides aminés (45%) et à un moindre

degré le lactate (30%) et le glycérol (25%). Cette voie métabolique permet de

prolonger le maintien de la glycémie et de fournir du glucose en permanence aux

organes gluco-dépendants. La néoglucogenèse commence à diminuer après 2 jours

sans apport de glucides ; les acides gras sont alors de plus en plus utilisés pour

fournir l’énergie aux cellules, en se substituant au glucose. Pendant un jeûne

prolongé dans des conditions physiologiques normales, les tissus consommateurs

exclusifs de glucose utilisent des substrats énergétiques de substitution : les corps

cétoniques, qui sont alors produits en grande quantité par le foie, par une autre voie

métabolique, la cétogenèse.

La néoglucogenèse se maintient toutefois à un faible niveau pour assurer le maintien

d’une glycémie à un taux minimal de 0,45 g/l indispensable au fonctionnement

cérébral.

2.transport du glucose :

Etant hydrosolubles, les oses se solubilisent aussi bien dans le sang après leur sortie

des cellules intestinales et parviennent aux cellules cibles par voie sanguine.

Les transporteurs du glucose appartiennent à deux familles ditinctes :

 Les transporteurs réalisant un symport Na+ / Glucose

(SGLT)(symport= déplacement dans une même direction de 2

molécules différentes ou plus):

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 -Dans l'épithélium digestif et le tubule rénal (néphron)

-Utilisent un gradient transmembranaire de Na+ pour faire pénétrer

spécifiquement le glucose dans la cellule.

 Les transporteurs réalisant un transport facilité du glucose

(GLUT):

-12isoformes caractérisées (GLUT1 à GLUT12)

-Ces transporteurs diffèrent en termes de distribution cellulaire, de caractéristiques

cinétiques et de spécificité relative aux hexoses transportés.

GLUT5 : au niveau de la membrane luminale de l'entérocyte, spermatozoïdes,

muscles squelettiques et adipocytes, transporteur spécifique du fructose.

GLUT7 : présent dans la membrane du réticulum endoplasmique hépatique.

L’entrée du glucose au niveau des cellules est suivie par une étape de

phosphorylation sous forme de glucose-6-phosphate. Le G-6-P est la forme piégée du

glucose dans la cellule qui va suivre plusieurs destins : Glycolyse, glycogénolyse,

voie des pentoses.

3.élimination du glucose :

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L'excès de glucose apporté par l'alimentation va en premier lieu remplir les stocks de

glycogène hépatique et musculaire sous l'action de l'insuline. Lorsque les capacités

totales de stockage sont dépassées, l'excès du glucose est converti en acides gras puis

en triglycérides, stockés sous forme de graisses dans le tissu adipeux sous l'action de

l'insuline. Par ailleurs, le glucose est une molécule très hydrosoluble qui peut

facilement être éliminée par voie urinaire. Cependant, le rein possède un transporteur

spécifique au glucose qui permet sa réabsorption vers le sang. Ce transporteur est de

type SGLT2, identique à celui intestinal. Le seuil de réabsorption tubulaire du

glucose est de 1,80 g/l. Au-delà de cette glycémie, le transporteur est saturé et le

glucose passe dans les urines.

IV. Régulation Du Métabolisme :

Le maintien de la glycémie à une valeur entre 0,70 et 1,10 g/l à jeun, est

indispensable au métabolisme cellulaire, en particulier aux hématies qui consomment

exclusivement du glucose pour leur métabolisme énergétique, mais aussi aux cellules

nerveuses du cerveau. En effet, le système nerveux ne peut survivre que quelques

minutes en l’absence totale de glucose.

La glycémie qui représente le taux de glucose circulant dans le sang, est

essentiellement régulée par un ensemble d’hormones et d’organes (pancréas, foie,

rein) ; ce qui permet de maintenir l’homéostasie glucidique.

Cette constante du milieu intérieur est sujette à de nombreuses variations: elle peut

augmenter jusqu’à une valeur de 1,4 g/L en phase d’absorption intestinale (la

première heure après le repas), on parle alors d’hyperglycémie post- prandiale. Les

valeurs de la glycémie reviennent à la normale en moyenne deux heures après le

repas. À l’inverse, en période inter-prandiale, de jeûne prolongé ou d’activité

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physique intense, l’organisme doit faire face à une baisse de la glycémie, qui peut

alors passer en dessous de 1 g/L.

1.Facteurs physico-chimiques d’autorégulation :

Toutes les réactions chimiques entraînant la disparition du glucose :

Pyruvate <—— Glucose ———> Glycogène

sont en équilibre et la loi d'action de masse régira ces équilibres, orientant le

sens des réactions pour les dévier du corps le plus concentré vers le moins

concentré.

2.Régulation métabolique :

Tient compte des besoins de la cellule:

Besoin d’énergie =>glycolyse

Besoin en NADPH,H+ =>VPP

Excès de glucose =>glycogénogenèse

3.Régulation neveuse :

Les centres hypothalamiques commandent l'appétit et la satiété, la production

d'hormones hypophysaires.

Le système orthosympathique et les médullo-surrénales enfin interviennent

par les catécholamines (le stress et l'hypersympathicotonie inhibent la sécrétion

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d'insuline induite par le glucose).

Par opposition à l'action du système parasympathique dont la stimulation

provoque une insulino-sécrétion, le système nerveux sympathique est directement

impliqué dans la régulation de l'équilibre glycémique puisque tous ses

effets sont hyperglycémiants. Ceci a une importance très grande chez le diabétique

insuline-dépendant chez lequel les émotions peuvent provoquer selon le

cas hyper ou hypoglycémie.

4.Régulation hormonale :

L’équilibre entre les voies consommatrices et les voies génératrices du glucose

sanguin est assuré grâce à 2 systèmes endocriniens antagonistes:

 un système hypoglycémiant : représenté par une seule hormone: l’insuline

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  un système hyperglycémiant : représenté par un groupe d’hormones : le

glucagon, le cortisol, l’hormone de croissance et les catécholamines… ; ce

système se divise en deux groupe :

Les hormones de l’urgence : ont pour rôle de mobiliser dans un temps très

court le glucose dont l'organisme a un besoin urgent. Elles agissent donc

essentiellement sur le foie et sur les muscles, mais leur action est évidemment

ubiquitaire :

- les catécholamines (adrénaline et noradrénaline))

- le glucagon

Les hormones d’action hyperglycémiante progressive : interviennent pour

maintenir le niveau normal de la glycémie en dehors des situations d’urgence :

- la somathormone ou hormone de croissance

- le cortisol

A-Le Système Hypoglycémiant : c’est l’insuline

1-Définition :

L’insuline joue un rôle anabolique majeur dans la mise en réserve des substrats

glucidiques et lipidiques.

Ses effets résultent de sa liaison à un récepteur membranaire spécifique exprimé en

priorité sur ses trois tissus cibles, le foie, le muscle et le tissu adipeux. Ce récepteur

possède une activité tyrosine-kinase.

2-Structure de l’insuline :

L’insuline est un polypeptide de PM 5800, elle est constituée de deux chaînes : la

chaîne A (21 acides aminés) et la chaîne B (30 acides aminés) réunies par deux ponts

disulfures qui relient les cystéines 7 et 20 de la chaîne A avec respectivement

les cystéines 7 et 19 de la chaîne B.

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Elle est sécrétée par le pancréas (cellules β des îlots de Langerhans) en réponse à une

hyperglycémie.

Structure de l’insuline

3-Synthèse de l’insuline

L’insuline possède un gène épissé, qui produit une protéine qui n’est pas directement

l’insuline mais un précurseur de l’insuline : la pré-pro-insuline qui est rapidement

clivée en pro-insuline (86 AA; 9390 Da).Le précurseur de l’insuline (pré pro-

insuline) comporte un peptide signal, qui dirige la chaine peptidique vers le réticulum

endoplasmique, dans le réticulum apparait la pro-insuline par clivage du peptide

signal et formation des ponts disulfures, Celle-ci est conduite dans l’appareil de Golgi

et enveloppée dans des vésicules, les granules b. Dans ces granules, l’insuline mature

est formée; sa libération en réponse à une hyperglycémie n'a lieu qu'après des

clivages protéolytiques de la pro-insuline, libérant simultanément le peptide C (31

AA; 3020 Da) et l’insuline. Alors la pro-insuline n'est pratiquement pas sécrétée,

insuline et peptide C par contre sont sécrétés en quantité égale. Le peptide C n’est

pas doué d’activité biologique, son intérêt réside dans sa demi-vie de 20 min, au lieu
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de 5 min par rapport à celle de l’insuline (rôle de stabilisation de l’insuline dans les

vésicules de stockage ainsi que son dosage après sécrétion dans le sang).

4-Sécrétion de l’insuline :

On distingue :

a) La sécrétion de base : cette sécrétion n’est guère influencéé par des facteurs

externes et permet le maintien d’un niveau constant tout au long de la

journée .

b) la sécrétion postprandiale représente la réponse de l’insuline à des stimuli

externes :

- l'élévation de la glycémie (le glucose étant le stimulant fondamental),

- certains acides aminés (leucine, arginine),

1. Mécanisme cellulaire de la sécrétion d’insuline en réponse au glucose :

1- Lorsque la glycémie s’élève, la glucokinase (GK) phosphoryle immédiatement le

glucose en glucose 6 phosphate (G6P), représentant l’étape limitante du métabolisme

du glucose par la cellule β. Le glucose est ensuite métabolisé en pyruvate dans la voie

de la glycolyse ce qui génère de l’ATP, augmentant alors le rapport ATP/ADP. Ceci

a pour effet de fermer les canaux K+ sensibles à l’ATP. La fermeture des canaux K+

sensibles à l’ATP provoque une dépolarisation de la membrane cellulaire qui active

l’ouverture de canaux Ca2+ voltage dépendant permettant alors un flux entrant de

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Ca2+ en concertation avec d’autres seconds messagers (AMPc), nécessaire à

l’exocytose des granules d’insuline dans le sang.

2- Certaines cellules du bulbe rachidien (zone insulino-sécrétrice) sont sensibles au

taux de glucose sanguin et réagissent à l'hyperglycémie en envoyant un influx
insulino-sécréteur en direction des cellules β, par l'intermédiaire du nerf vague
(dixième paire de nerfs crâniens), ce qui conduit également à l'exocytose d'insuline.

2.Autres facteurs stimulant la sécrétion d’insuline :

-Une élévation de la concentration des acides gras, des acides aminés et des corps

cétoniques dans le plasma sanguin.

-Les hormones gastro-intestinales, essentiellement le GIP (gastric inhibitory peptide):

son rôle principal est la stimulation de la libération d'insuline par le pancréas ; ainsi le

glucose ingéré par voie orale entraine une sécrétion plus forte d'insuline que s'il est

administré par voie parentérale

-Du point de vue pharmacologique, les sulfamides hypoglycémiants et le glucagon

sont insulinosécréteurs.

- Certains ions : K+, Ca++

3.Inhibition de la sécrétion de l’insuline :

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 L'inhibition de la sécrétion d'insuline est provoquée par des hormones qui

diminuent la concentration d'AMP cyclique dans les cellules beta du pancréas :

-La somatostatine (inhibitrice de la croissance)

-L'adrénaline (par l'intermédiaire de récepteurs alpha l qui se trouvent en grand

nombre sur la membrane plasmique des cellules B du pancréas).

-La noradrénaline (produite par une stimulation du système sympathique)

5-le récepteur de l’insuline :

Il appartient à la famille des récepteurs de facteurs de croissance qui possèdent une

activité tyrosine kinase dans leur domaine intracellulaire.

Il constitue le chef de file de la famille des récepteurs

formés de quatre sous-unités, dont l’autre membre

important est le récepteur de l’IGF1 (insulin-like growth

factor de type 1). Le RI est formé de deux chaînes α

extracellulaires reliées par des ponts disulfure à deux

chaînesβ transmembranaires. .

La liaison de l’insuline à la sous-unité α de son

récepteur entraine l’activation de l’activité tyrosine-

kinase intrinsèque de la sous-unité B, première étape du changement morphologique

du récepteur. Les récepteurs sont fabriqués par les cellules des tissus insulino

sensibles : les cellules musculaires striées, les adipocytes,les cellules béta du

pancréas, les hépatocytes .

Les voies de signalisation du Récepteur de l’Insuline

La transmission du signal insulinique dans la cellule met en jeu des modules

protéiques de reconnaissance présents sur les protéines substrats et capables de les

positionner à proximité du récepteur activé. Au moins 9 substrats intracellulaires

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communs aux récepteurs de l’insuline et de l’IGF1 ont été identifiés. La première

famille, qui compte 4 membres, est celle des IRS (insulin receptor substrate); ses

principaux représentants, IRS1 et IRS2, jouent des rôles complémentaires dans la

signalisation de l’insuline.

L’une des principales voies de la signalisation insulinique est celle de la

phosphatidyl-inositol 3 (PI3) kinase. L’effet de l’insuline sur le transport du glucose.

Celle-ci est capable d’induire la translocation, d’un compartiment intracellulaire vers

la membrane plasmique, de vésicules contenant les transporteurs GLUT4, présentes

dans les cellules musculaires et les adipocytes.

Il existe à côté de la voie PI3 kinase une autre voie importante de signalisation par

l’insuline, la voie MAP(mitogen activated protein) kinase, qui est commune à de

nombreux facteurs de croissance et permet, in fine, d’activer l’expression génique et

la prolifération .

Les voies PI3 kinase/PKB et MAP kinase sont interconnectées entre elles et

participent à l’activation l’une de l’autre .

6-La circulation, distribution et dégradation de l’insuline :

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-Une fois sécrétée et libérée, l'insuline circule de façon libre, non liée de façon

significative aux protéines du plasma.

-L’insuline est dégradée essentiellement par le foie mais également dans le rein et le

muscle.

-Insuline et peptide C sont sécrétés en quantité équimolaire, ½ vie de l’insuline: 5 à

10 mn, ½ vie du peptide C: 20 à 30 mn

-Le peptide C n’a pas d’activité biologique. Il est éliminé par le rein.

7-Rôle de l’insuline :

a)-Rôle métabolique : L’insuline joue un rôle anabolique majeur sur les trois

métabolismes :

1.Métabolisme glucidique : -Elle stimule de la pénétration du glucose dans

les cellules pour abaisser la glycémie.

-Dans le tissu adipeux et le muscle, la concentration intracellulaire en glucose est

relativement basse et l’utilisation de ce substrat est limitée par les capacités de

transport de la cellule. L’insuline a la capacité d’induire un recrutement des GLUT4

c’est à dire une translocation rapide des transporteurs vers la membrane plasmique.

-Au niveau du foie, L’insuline n’agit pas directement sur les GLUT2. Cependant,

elle favorise la pénétration indirectement en activant la glucokinase.

-Les processus d’entrée du glucose dans les cellules sont renforcés par l’action

inhibitrice de l’insuline sur la glucose-6-phosphatase.

-Elle favorise l’utilisation intracellulaire du glucose : Quelque soit le tissu cible

considéré (essentiellement le foie, le muscle et le tissu adipeux), l’insuline a pour

effet de réduire la concentration intracellulaire de glucose, par son utilisation aussi

bien pour des réactions de synthèse (glycogénogenèse) que pour des réactions de

dégradation (glycolyse).

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- Elle favorise la glycogénogenèse au niveau du foie et du muscle et bloque la

glycogénolyse

2.Métabolisme protidique:

Se manifestent essentiellement au niveau du foie et du muscle en :

-favorisant la captation des acides aminés par stimulation de leurs transporteurs.

-stimulant la synthèse des protéines.

-inhibant la protéolyse.

3.Métabolisme lipidique :

Se manifestent principalement au niveau des adipocytes et des hépatocytes :

Elle stimule la lipogenèse au niveau du foie et du tissu adipeux. Sous l’influence de

l’insuline le glucose se transforme en glycérol et acides gras (A.G).

L’insuline stimule la synthèse des TG en :

1-Augmentant la captation du glucose et d’A.G par le tissu adipeux.

2-Stimulant également la lipoprotéine lipase

3-Elle inhibe la lipolyse en inhibant la triglycéride lipase (enzyme limitante de la

lipolyse adipocytaire),

L’insuline a un effet antilipolytique direct dont le résultat est une diminution de la

concentration des A.G.L dans le plasma et une réduction de l’afflux de ceux-ci vers

le foie. Elle inhibe la cétogenèse : du fait de son effet antilipolytique et inhibiteur des

enzymes de la cétogenèse, l’insuline est la seule hormone anticétogène de

l’organisme.

b) -Rôle de facteur de croissance :

L’effet anabolisant protéique et anti catabolisant fait de l’insuline une hormone de

croissance.

Le diabète sucré non équilibré chez l’enfant entraîne un retard de croissance.

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c) -Rôle dans les mouvements ioniques : Elle stimule l’entrée intracellulaire du K+

: Cet effet explique l’hyperkaliémie observée en cas de carence en insuline.

B-Les Systèmes Hyperglycémiants :

1. Les hormones de l’urgence :

LE GLUCAGON :

-Définition :

C’est une hormone hyperglycémiante d’urgence (en plus des catécholamines) permet

de mobiliser une quantité importante de glucose dans un temps très court.

L’hypoglycémie est beaucoup plus grave que l’hyperglycémie à cause de ses effets

surtout neurologiques dont les séquelles sont irréversibles.

Le glucagon est un polypeptide de 29 acides aminés (PM 3485) , secrété par les

cellules alpha des ilots de Langerhans pancréatique dés que le taux du glucose dans le

sang est inférieur à 0,70 g/l. Il est formé d’une seule chaine polypeptidique de 29AA,

sans cystéine donc sans ponts disulfures.

-Rôle :

Ses actions sont catabolisantes sur les métabolismes glucidiques, lipidiques et

protidiques et s’opposent à celles de l'insuline:

1-Catabolisme glucidique

-Augmentation de la glycogénolyse hépatique par activation de la glycogène

phosphorylase et inhibition de la glycogénosynthèse hépatique par inhibition de la

glycogène synthétase.

-Activation de la néoglucogénèse par la levée de l'inhibition de la fructose 1,6

biphosphatase par la diminution de la concentration en fructose 2,6 biphosphate et

inhibition de la glycolyse par inhibition de la pyruvate kinase. -Activation de la

glycogénolyse et de la glycolyse musculaire

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2-Catabolisme lipidique:

Augmente la mobilisation des acides gras du tissu adipeux en stimulant l'enzyme

triacylglycérol lipase. Les acides gras sont alors disponibles en grandes quantités et

sont catabolisés par les tissus périphériques préservant le glucose libéré pour le

fonctionnement du cerveau.

-Facteurs stimulants la sécrétion :

-Une diminution de la glycémie

- L'activation du système sympathique

-La somatotrophine ou hormone de croissance

-La diminution de la concentration d'acides gras libres.

-Facteurs inhibants la sécrétion :

-Une augmentation de la glycémie

-La somatostatine inhibitrice de l’hormone de croissance

-L'insuline qui inhibe la sécrétion de son antagoniste

-L'élévation de la concentration plasmatique des acides gras libres

La demi-vie du glucagon est d'environ 5 minutes. La plus grande partie est dégradée

par protéolyse dans le foie.

LES CATECHOLAMINES :

Adrénaline :

-Hormone de réponse au stress, sécrétée par les glandes médullosurrénales

-L’hypoglycémie consécutive à un effort ou à un stress provoque la sécrétion

rapide d’adrénaline par les glandes médullosurrénales.

-L’adrénaline agit par :

1-activation de la lipolyse (lipase hormono-sensible du tissu adipeux)

2-inhibition de la lipogénèse (foie, tissu adipeux)

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 3-activation de la glycogénolyse (muscle, foie) et inhibition de la

glycogénogénèse (muscle: foie)

4-activation de la gluconéogénèse hépatique (action antagoniste de celle de

l'insuline).

5-L'adrénaline est aussi sympathomimétique : elle accélère le coeur (effet

inotrope positif), ce qui augmente le débit d'Oxygène pour la chaîne respiratoire

mitochondriale.

2. Les hormones d’action hyperglycémiante progressive :

-Cortisol :

Le cortisol est sécrété en cas de jeûne prolongé, sous le contrôle de l’ACTH

(adenocorticotropic hormone) libérée par l’hypophyse antérieure.

1-Le cortisol stimule les enzymes permettant le catabolisme des protéines des

muscles, les protéases intracellulaires, la transamination des acides aminés et les

enzymes propres de la néoglucogenèse dans le foie.

2-Il favorise aussi la mise en réserve du glucose sous forme de glycogène hépatique

et diminue l’utilisation intracellulaire du glucose. Le cortisol a une action

globalement hyperglycémiante.

-Hormone de croissance :

L’hormone de croissance (growth hormone, GH) est une hormone sécrétée par

l’hypophyse antérieure. Outre son effet sur la croissance et la multiplication

cellulaires,

1-elle diminue l’entrée du glucose dans les cellules et son utilisation ;

2- GH augmente le stockage du glucose sous forme de glycogène.

3-Elle diminue la sensibilité des récepteurs à l’insuline et peut favoriser par ce biais

l’apparition d’un diabète.

24
- Hormones thyroïdiennes T3 et T4 :

Sécrétées par la glande thyroïdienne, sont également pourvues de propriétés

hyperglycémiantes. Elles stimulent toutes les voies du métabolisme des glucides, à

commencer par l’absorption intestinale, l’entrée du glucose dans les cellules, la

néoglucogenèse, la glycogénolyse.

régulation de la glycémie

V. Pathologies et Exploration :

Les Hyperglycémies :( diabète sucré)

 Définition:

Le diabete sucré, est une maladie chronique qui se développe lorsque le taux de

glucose dans le sang augmente parceque l’organisme ne parvient pas à produire

suffisamment d’insuline ou à l’utiliser de manière efficace.

Le diabète représente un groupe hétérogène de maladies métaboliques caractérisées

par une hyperglycémie chronique. La cause en est généralement un manque absolu

ou relatif en insuline. Il associe une polyurie, polydipsie, polyphagie et une

25
glycosurie (d’où le nom de diabète mellitus). Il s'agit d'une maladie multifactorielle

dans laquelle des facteurs génétiques et environnementaux interviennent.

Deux principaux critères sont utilisés pour établir le diagnostic du diabète sucré :

✓ La glycémie à jeun (plus de 8h) confirmée à deux reprises;

✓ La glycémie quelque soit l'heure du prélèvement ou 2h après l'administration du

glucose par voie orale, confirmée à deux reprises

Tableau. Critères de diagnostic du diabète sucré selon l'OMS :

Glycémie à jeun Glycémie 2h après la

charge en glucose
Sujet normal < 1,10 g/L < 1,40 g/L
Intolérance au glucose 1,10 - 1,26 g/L 1,40 - 2,0 g/L
Diabète sucré ≥ 1,26 g/L ≥ 2,0 g/L

 Classification :

On peut schématiser les différents types de diabète en :

1-Diabète type 1 ou diabète insulino-dépendant (DID)

2-Diabète type 2 ou diabète non insulino-dépendant (DNID)

3-Diabètes monogéniques:

MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)

MIDD (Maternally inherited diabetes and deafness)

Diabètes néonataux permanents ou transitoires

4-Diabète gestationnel

5-Diabètes secondaires : D’origine :

a- Pancréatique :

-Pancréatite chronique -Chirurgie du pancréas

-Cancer du pancréas -Hémochromatose

-Mucoviscidose (favorisé par la fibrose pancréatique)

26
b-Endocrinopathies :

-Syndrome de Cushing -Acromégalie - Hyperthyroidie

-Phéochromocytome (rare: l'hypersécrétion de catécholamines entraîne aussi une

insulinorésistance)

c-Iatrogénique : Certains médicaments diabétogènes tels que les corticostéroides, les

thiazidiques à fortes doses(les thiazidiques réduisent la sécrétion d'insuline mais

augmentent aussi à haute dose l'insulino-résistance), progestatifs de synthèse de type

norstéroides (effet délétère sur le métabolisme glucidique du fait d’une

insulinorésistance. Le mécanisme de cette altération de l’insulinosensibilité peut-être

due à une diminution du nombre des récepteurs à l’insuline, ainsi que d’une

diminution de leur affinité pour l’hormone) ; sympathomimétiques

(Salbutomol) ;antiprotéases utilisés dans le traitement du SIDA Vacor (un analogue

structurel du nicotinamide, est le plus couramment utilisé comme rodenticide. Le

diabète est dû à la nécrose des cellules bêta du pancréas.Vacor inhibe une enzyme

dépendante du NAD essentielle au métabolisme énergétique.), pentamidine

(destruction des cellules beta du pancréas) - interféron (discuté)

d-Inhibition fonctionnelle de l'insulinosecrétion : hypokaliémies (diurétiques

sulfamidés, laxatifs. hyperaldostéronismes...), diabète transitoire induit par un jeun

prolongé avec dénutrition, somatostatinome (rarissime)

e-Diabète secondaire à une infection :

-Rubéole congénitale -Coxsackie B, CMV

-Adénovirus, oreillons

f-Formes auto-immunes rares :

-Syndrome de Hirata (hypoglycémie autoimmmune> diabète)

-Syndrome insulinorésistance de type B

27
-Syndrome de Stiff-Man ou syndrome de l’homme raide (maladies auto-immunes ).

g-Autres syndromes génétiques :

-Trisomie 21, Syndrome de Klinefelter, syndrome de Turner

-Ataxie de Friedreich, Chorée de Huntington

-Dystrophie myotonique

-Syndrome de Wolfram, Laurence-Moon, Prader-Willi

DIABETE TYPE 1 (DT1) :

1.Définition :

Le diabète sucré de type 1, appelé également diabète insulinodépendant, est défini

par une destruction irréversible des cellules β des îlots de Langerhans du pancréas. Il

entraine une carence absolue en insuline. Son étiologie est soit auto-immune( auto

anticorps) dans plus de 95% des cas, soit idiopathique(absence d’anticorps). Ce type

de diabète se développe chez les patients présentant un facteur de risque génétique,

particulièrement de la région HLA (85% des cas). Il peut apparaitre quasiment à tout

âge. Chez l'enfant, il est souvent d'installation assez brutale, amaigrissement malgré

une polyphagie (lipolyse), une polyurie et une asthénie. Il peut évoluer très

rapidement vers l'acido-cétose. Chez l'adulte, il se présente souvent sous une forme à

évolution lente appelée généralement LADA (Latent AutoimmuneDiabetes in

Adults), similaire au diabète de type 2 avec la présence d'auto-anticorps

caractéristiques du type1 auto-immun.

2. Physio-pathologie du diabète type 1 :

-Le diabète de type 1 est dû à une destruction auto-immune des cellules insulino-

sécrétrices ; les cellules B de Langerhans du pancréas endocrine. L’hyperglycémie

apparaît lorsqu’il ne reste plus que 10 à 20 % de cellules béta fonctionnelles. Le

processus auto-immun responsable d’une « insulite » pancréatique se déroule sur de

28
nombreuses années (5 à 10 ans voire plus, avant l’apparition du diabète). Le

processus fait suite à une infiltration des ilots de langerhans par les cellules

mononuclées : insulite, dans cet infiltrat on retrouve essentiellement les lymphocytes

T CD 4 , lymphocytes B et des macrophages.

-La maladie se déroule en trois phases :

1. Phase de latence caractérisée par une susceptibilité génétique

2. Phase préclinique, silencieuse caractérisée par l’activation du système immunitaire

contre les cellules béta du pancréas : insulite.

3. Phase clinique, l’hyperglycémie survient lorsqu’il ne reste que 10 à 20 % des

cellules fonctionnelles.

-On distingue selon la classification de l’American Diabètes Association (ADA ;)

deux sous-types :

1. Le diabète de type 1 auto-immun : le plus fréquent (il représente plus de 90% des

cas), incluant le type 1 lent ou LADA = est défini comme un diabète initialement non

29
insulinodépendant diagnostiqué chez des personnes âgées de 30 à 50 ans porteuses

d'anticorps anti-GAD (anti-glutamate décarboxylase)

2. Le diabète de type 1 idiopathique : (caractérisé par l’absence d’auto-anticorps).

Il s’agit d’un cadre nosologique mal défini

La génétique intervient de façon quasi-déterminante dans l’apparition et l’évolution

du diabète de type 1 ; Il s’agit d’une susceptibilité plurigénique avec au moins 10

gènes en cause, dont le 1er est le principal se situe sur le chromosome 6 au niveau

des gènes du système HLA de classe II, des études récentes ont confirmé que

l’haplotype HLA DR3 –DQ2, HLA DR 4- DQ 8 étaient associés à la survenue de

diabète de type 1.

Cependant, le typage de HLA de classe II ne peut constituer un test de dépistage du

diabète. Le deuxième gène est celui de l’insuline.

Le rôle des virus dans la pathogénie du diabète de type 1 est de plus en plus présent

(rubéole, virus coxsackie B4), par la sécrétion de cytokines, en particulier

d’interféron γ, favorisant par différents mécanismes le développement de la réaction

auto-immune au niveau pancréatique.

Ces auto-anticorps n’ont pas de rôle pathogène mais sont des marqueurs fiables du

déroulement du processus auto-immun pathologique :

o Les Anti corps anti-îlots (Islet Cell Antibody : ICA) présents chez 75 à 90%
des diabétiques de type 1 au moment du diagnostic mais ont tendance à
diminuer voir disparaitre quelques mois après le début du traitement.
o Les anticorps anti-GAD (glutamate acide décarboxylase): la GAD est une

enzyme présente dans les neurones et les ilots du pancréas, elle existe sous 2

iso formes : GAD 65, GAD 67, seule la GAD 65 s’exprime au niveau

pancréatique et constitue la cible des auto anticorps, lorsqu’ils sont les seuls à

être détectés cela est synonyme de progression lente vers le diabète.

30
 o Les auto-anticorps anti-insuline, retrouvés surtout chez l’enfant, souvent se

sont les premiers à apparaitre.

o L’anticorps anti-IA2 (Insulinoma Associated Proteine) appartient à la famille

des tyrosine phosphatases transmembranaires : c’est un anticorps dirigé contre

une phosphatase membranaire des cellules B.

Les Anti-IA2, Anti- GAD, Anti- insuline sont déterminés par technique de radio

marquage, ELISA, immunoprécipitation en milieu liquide.

3-Signes cliniques : du caractère insulino-dépendant de ce diabète :

Les 2 seuls signes caractéristiques de l'insulino- dépendance sont un amaigrissement

rapide et l'association à l'hyperglycémie d'une cétonurie importante.

Le syndrome polyuro-polydipsique, la polyphagie, l'hyperglycémie ne sont pas

spécifiques du diabète insulino-dépendant. La présence d'auto-anticorps est un

élément en faveur du diabète de type I, mais leur absence n'élimine pas le diagnostic.

Dans certains cas, seule l'évolution permet d'affirmer le caractère insulino-dépendant

du diabète.

DIABETE TYPE 2(DT 2)

1. Définition :

Le diabète de type 2 est une maladie métabolique caractérisée par une

hyperglycémie chronique caractérisée par l’association de:

o Une résistance accrue des tissus périphériques (foie, muscles) à l’action de

l’insuline.

o Une sécrétion insuffisante d’insuline par les cellules β du pancréas.

Il s'agit d'une maladie multifactorielle avec intervention de facteurs

environnementaux (sédentarité, alimentation, augmentation de la masse grasse

viscérale (intra-abdominale).

31
2.Physiopathologie

La pathogénèse du DT2 est encore mal connue. Le pic d'incidence est observé entre

40 et 65 ans, le plus souvent chez des sujets obèses ou en surpoids. Cependant, des

sujets de plus en plus jeunes en sont atteints y compris les adolescents, chez qui, le

DT2 était autrefois exceptionnel. Dans cette forme de diabète, l’hyperglycémie est le

rsultat d’une production inadéquate d’insuline et de l’incapacite de l’organisme a

répondre pleinement à l’insuline, un état qualifié de résistance à l’insuline. L’insuline

s’avère alors inéfficace, ce qui déclenche dans un premier temps une hausse de la

production de l’insuline pour réduire l’augmentation du taux de glucose. Cette

hyperinsulinémie n’est toutefois pas suffisante pour maintenir une normoglycémie.

Au cours de son évolution, la sécrétion d'insuline diminue généralement de manière

progressive, conduisant parfois, en une quinzaine d'années ou plus à une

insulinopénie sévère nécessitant un traitement par l'insuline. L’hyperglycémie ne

représente pas le seul élément physiopathologie du DT2 : les diabétiques de type 2

sont le plus souvent obèses ou en surpoids, plus de la moitié d’entre eux présentent

une hypertension artérielle et/ou une dyslipidémie.

32
A-L’insulinorésistance

L’insulinorésistance est secondaire à l’excès de graisse au niveau du muscle et du

tissu adipeux viscéral. Elle se traduit par une diminution de la sensibilité à l'insuline

qui s'exerce au niveau périphérique, mais également hépatique. En pratique clinique,

la quantification du caractère androïde par des mesures anthropométriques simples

(tour de taille, rapport tour de taille / tour de hanches) fournit une évaluation

indirecte, mais fiable, du niveau d'insulinorésistance.

Il existe 2 types d’insulinorésistance :

1- Insulinorésistance périphérique : Elle existe constamment au cours du diabète de

type2, en particulier sur le muscle, la résistance à l'insuline combine deux types

d'anomalies :

- anomalie de la liaison de l'insuline à son récepteur qui correspond à une diminution

du nombre des récepteurs sans modification de leur affinité.

- anomalie de la transmission post-récepteur : défaut de l'activité du transport

transmembranaire du glucose en réponse à la liaison insuline/récepteur.

L'insulino-résistance périphérique induit un déficit de captation du glucose par les

tissus insulino-dépendants et tient donc un rôle important dans le développement de

l'hyperglycémie post-prandiale. La correction de l'hyperglycémie permet d'améliorer,

au moins partiellement cette situation d'insulino-résistance, ce qui signifie que

l'hyperglycémie en elle-même accentue l'insulino-résistance.

2-Insulino-résistance hépatique: Le tissu adipeux viscéral libère une grande quantité

d’acides gras libres, ce flux d’acides gras libres favorise la synthèse hépatique des

triglycérides et stimule la néoglucogenèse hépatique.

B- Les Anomalies de l'insulinosécrétion

33
1- Anomalies cinétiques et quantitatives : Le glucose stimule la sécrétion d'insuline

par un effet direct sur la cellule bêta pancréatique. La réponse insulinique à une

stimulation glucosée intraveineuse s'effectue en deux phases :

- une phase immédiate appelée pic précoce d'insulinosécrétion dans les premières

minutes suivant le stimulus

- une phase secondaire d'insulinosécrétion qui dure 60 à 120 minutes. Au cours du

diabète de type 2, le pic précoce est altéré très précocement. Par ailleurs, la réponse

tardive et l'insulinémie qui en résulte restent dans tous les cas insuffisantes par

rapport à l'hyperglycémie. En effet, la capacité sécrétoire maximale de la cellule bêta

est toujours insuffisante en réponse à des stimuli glucidiques.

2-Anomalies qualitatives : Il existe chez tous les patients diabétique de type 2 des

anomalies de la maturation de l'insuline ayant deux conséquences principales :

- la diminution proportionnelle de la quantité d'insuline mature, biologiquement

active sécrétée.

- l'augmentation quantitative et proportionnelle de la sécrétion des précurseurs

insuliniques.

Le diabétique de type 2 présente donc de façon constante une insulinopénie relative

qui participe au développement de l'hyperglycémie.

3.Origine génétique: Plusieurs gènes sont incriminés dans l’apparition d’un diabète

de type 2, ces gènes ayant un rôle dans le développement pancréatique ou la synthèse

de l’insuline. En utilisant les études d’analyse pangénomique (GWAS :genomewide

association study) ,plus de 80 loci associés au risque de diabète de type 2 avec des

odds ratio relativement faibles ne dépassant pas 1,5 ont été mis en évidence. Parmi

ces gènes, on peut citer TCF7L2 (TCF7L2 (Transcription Factor 7 Like 2) est un

gène codant pour les protéines. Les maladies associées au TCF7L2 comprennent le

34
diabète sucré de type 2 et le cancer colorectal) qui a été trouvé depuis longtemps et

de façon très constante dans de la plupart des populations.

4.Signes cliniques: Ils sont secondaires à l’hyperglycémie. Cette forme de diabète

passe souvent inaperçue car l’hyperglycémie se développe graduellement et les

patients, bien qu’asymptomatiques, sont à risque de développer des complications

micro et macrovasculaires. La décompensation sévère du diabète peut entraîner les

symptômes suivants :

– polyurie

– polydipsie (soif)

– amaigrissement

– prurit vulvaire chez la femme et balanite chez l’homme

– infections récidivantes ou traînante

DIABETES MONOGENIQUES :

L’identification, au cours de ces 20 dernières années, de nombreuses mutations sur

différents gènes altérant la fonction β-pancréatique et induisant un diabète a permis

de les regrouper sous le terme de diabètes monogéniques qui englobent désormais :

1- les MODY (Maturity-OnsetDiabetesmellitus of the young), formant un groupe

cliniquement hétérogène.

2-Les diabètes néo-nataux permanents ou transitoires,

3- Les MIDD (Maternaly inherited Diabetes and Deafness) d'origine mitochondriale.

Les diabètes monogéniques sont très rares (1 à 2 % des cas). Ces diabètes sont à

transmission autosomique dominante (contexte familial) avec un défaut primaire de

sécrétion d'insuline, sans cétose, et apparaissent au très jeune âge (avant l'âge de 25

ans).

DIABETE GESTATIONNEL

35
Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à

une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première

fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l’évolution

dans le post-partum. Cette définition regroupe deux situations différentes :

un diabète de type 2 (DT2) antérieur à la grossesse, méconnu,

révélé au cours du 1er ou au début du 2e trimestre, avec persistance

d’une intolérance au glucose après l’accouchement.

un véritable DG, révélé plus tardivement et suivi d’un retour à

une glycémie normale dans le post-partum immédiat.

Ce diabète est en général asymptomatique d’où l’importance du dépistage chez la

femme enceinte. Certains facteurs de risques sont associés à son apparition tels que :

l’ethnie non-caucasienne, obésité ,,âge > 30 ans , notion de diabète de type 2

familial, femme ayant déjà accouché d’un nouveau-né de plus de 4kg ;Ces patientes

nécessitent un traitement d’insuline ainsi qu’une surveillance étroite de leur glycémie

durant la grossesse et en post-partum. Le nouveau-né sera aussi encadré étroitement

par une équipe multidisciplinaire.

LES COMPLICATION DU DIABETE

1-Complications dégénératives chroniques: Les diabètes sucrés sont caractérisés

par deux types de complications chroniques:

1-la microangiopathie: qui touche l’œil, le rein et le système nerveux réalisant :

• La rétinopathie diabétique: elle n’est jamais présente au début du diabète

de type 1, mais fréquente au diagnostic du diabète de type 2.

L’hyperglycémie chronique induit par glycation exagérée et formation de

néovaisseaux extra rétiniens: Hémorragie du vitré , glaucomes primitifs ou

secondaires à une cataracte( par hyperosmolarité).

36
 • Néphropathie diabétique :

Les diabétiques de type 2 représentent trois quarts des diabétiques dialysés.

La néphropathie diabétique est une atteinte glomérulaire s’accompagnant d’une

élévation de la pression intra glomérulaire, secondaire à la souffrance du tissu

endothélial.

• La neuropathie diabétique est une complication plutôt tardive, au moins

cliniquement, sa prévalence est très variable selon les études, et croît avec la

durée du diabète, elle concerne 50 % des diabétiques après 20 ans d’évolution de

la maladie.

 Polyneuropathie symétrique des membres inférieurs:

Perte des sensibilités tactile, thermique et vibratoire, bilatérale et distale

(pieds).douleurs nocturnes des membres inférieurs.

Risque de troubles trophiques (mal perforant plantaire).

 Neuropathies focales et multifocales : mononévrites, multinévrites:

Ischémie du nerf impliquée dans les neuropathies focales et multifocales.

2-la macroangiopathie :

Par opposition à la micro angiopathie qui touche la microcirculation, on désigne sous

le terme de macro angiopathie diabétique, l’atteinte des artères musculaires allant de

l’aorte jusqu’aux petites artères distales d’un diamètre supérieur à 200 μm.

Qui se manifeste par une athérosclérose, une atteinte cardiovasculaire, infarctus du

myocarde, ischémie coronarienne .

Elle se distingue dans le diabète par la précocité de l’athérosclérose (accélérée), sa

plus grande fréquence et sa sévérité (par exemple, les infarctus du myocarde sont

plus souvent mortels).

37
Les mécanismes physiopathologiques de l'effet délétère de l'hyperglycémie seraient

liés à une surproduction mitochondriale d'anions superoxydes ce qui active quatre

voies métaboliques impliquées dans l'apparition des effets dégénératifs chroniques:

1-Activation de certaines isoformes de la protéine kinase C (PKC) ce qui altère de

nombreux mécanismes cellulaires.

2-Formation des AGEs (AdvencedGlycated End products) appelés également

produits de Maillard (La réaction de Maillard, aussi appelée glycation par les

biologistes, se produit entre les sucres et protéines des aliments lors de leur cuisson à

haute température). Il s'agit d'une glycation non enzymatique des protéines qui

modifie les propriétés physico-chimiques et métaboliques de nombreuses

macromolécules conduisant à la modification de l'élasticité du collagène et des dépôts

au niveau du mésangium rénal.

3-Activation de la voie des polyols, la formation du sorbitol lié à cette action est

impliquée dans les complications neurologiques et la formation de cataracte.

4-Activation de la voie des hexosamines conduisant à une altération endothéliale.

2- Complications métaboliques aigues

1-Coma acido-cétosique: L’acidocétose est une complication fréquente du diabète

de type 1. La carence insulinique majeure conduit à une diminution de la

concentration en glucose intracellulaire, élément énergétique majeur des cellules. Ce

défaut énergétique amène une mobilisation des acides gras qui seront catabolisés en

acétylCoA. Ce dernier ne peut pas être utilisé par le cycle de Krebs, sera transformé

en corps cétoniques (acide acétoacétique et acide P-hydroxybutyrique). D'un autre

côté, la carence insulinique stimule la sécrétion du glucagon et de ce fait l'activation

de la glycogénolyse et de la néoglucogénese ce qui aggrave l'hyperglycémie. Les

signes cliniques consistent au début en une accentuation de la polyurie, polydipsie et

38
de la polyphagie. L'acidose métabolique est la résultante de l'hypercétonémie et de la

déshydratation causée par la polyurie. En l'absence de traitement, un coma progressif

s'installe avec polypnée de Küsmaul, odeur caractéristique de l'haleine, troubles

digestifs.

2-Coma hyperosmolaire: Ce type de coma est très rare mais toujours grave (souvent

mortel). Il se rencontre le plus souvent chez les sujets âgés ayant un diabète de type

2. L'hyperglycémie est très importante (>10 g/L) causant une déshydratation très

sévère et une hyperélectrolytémie. Ce coma peut être déclenché par des infections

aigües, des diarrhées, par un climat très chaud avec manque d'hydratation et un

mauvais usage de thérapeutiques (salidiurétiques, corticoides, β-bloquants....).

3-Coma par acidose lactique : Ce type de coma est très rare et de très mauvais

pronostic. Il apparaît chez des sujets âgés traités par des antidiabétiques oraux de type

biguanides souffrant d'hypoxie cellulaire. Les biguanides bloquent la néoglucogénèse

hépatique et augmentent le pool d'acide lactique. D'un autre côté, les hypoxies

tissulaires augmentent la concentration des NADH ce qui diminue l'oxydation des

lactates en pyruvates (nécessite le NAD+).

4-Perturbation du métabolisme lipidique : La carence en insuline augmente la

lipolyse et par la même le taux des triglycérides surtout chez les DT1. La glycation

des lipoprotéines perturbe le flux du cholestérol et participe à la genèse de

l'athérosclérose

5- Le coma hypoglycémiant : On parle d'hypoglycémie chez un diabétique lorsque

la glycémie est inférieure ou égale à 0,60 g/l. Dans le diabète, seuls les patients traités

par insuline ou par sulfamides hypoglycémiants, peuvent présenter une hypoglycémie

vraie et un coma hypoglycémique. Certaines associations médicamenteuses

potentialisent l'effet hypoglycémiant de l'insuline et des sulfamides.

39
Le sujet diabétique, comme tout sujet, peut présenter des hypoglycémies d'autre

origine : alcool, hypoglycémie organique par tumeur insulinosécrétante du pancréas

ou insuffisance hypophysaire et surrénalienne. Quelles que soient les circonstances

de survenue de cet accident hypoglycémique, il s'agit toujours d'une urgence

thérapeutique. Le traitement doit être débuté dès la simple suspicion clinique, sans

attendre les résultats d'un dosage glycémique, qui ne viendra que confirmer

éventuellement le diagnostic après mise en route du traitement.

3-Autres Complications :

 Complications cutanées :

- associées au diabète : nécrobiose lipoïdique, rare (traitement par corticoïdes

locaux).

- infectieuses : dermoépidermite aiguë (érésipèle).

- mycoses : génitales, onychomycoses.

 Complications bucco-dentaires:

- parodontolyse fréquente.

Recommandations : Examen bucco-dentaire 1 fois/an.

 Complications ostéo-articulaires:

Certaines atteintes sont plus fréquentes chez les sujets diabétiques :

- capsulite rétractile de l’épaule : d’évolution souvent favorable.

- syndrome du canal carpien.

- maladie de Dupuytren.

- ostéoarthropathie du pied : pied cubique de Charcot par effondrement de la voûte

plantaire et ostéolyse des os du tarse.

 Stéatose hépatique:

- dépistage par transaminases dans le diabète de type 2.

40
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DU DIABETE

1. Tests Statiques

1.1.Dosage Du glucose dans le sang (la glycémie) :

La détermination de la glycémie n’a de valeur que sous 3 conditions :

 La qualité du pélèvement

 La qualité de la téchnique

 La répétition de l’examen si nécessaire

a) Conditions du prélèvement (phase pré analytique) :

• Jeune strict de 8 à 10 heures ou après 2H en postprandial

• Prélèvement de 5 ml de sang veineux, la glycémie peut-être dosée aussi bien sur

sang total hépariné (plasma) que sur tube sec (sérum).

• Si le délai entre le prélèvement et l’analyse > 1 heure, un inhibiteur de la glycolyse

(fluorure de Na) et un inhibiteur de la coagulation (oxalate de K) doivent être additionnés

au sang.

• Se renseigner sur la prise médicamenteuse du sujet, ex : les corticoïdes

• La glycémie est identique de part et d’autre de la membrane érythrocytaire : un

certain degré d’hémolyse ne gêne pas.

Remarques:

•Le nouveau-né présente des taux de glycémie plus faibles 20 % que ceux de sa

mère.

•Chez le nourrisson, le prélèvement doit être fait au maximum deux heures après le

biberon.

b) Méthodes de dosage :

Il existe différentes techniques de dosage de la glycémie mais seules les techniques

enzymatiques sont utilisées, vu leur spécificité, leur sensibilité, et l’automatisation de

41
ces techniques, néanmoins la méthode de référence est celle utilisant

l’Hexokinase/G6PD :

• Méthode à la glucose oxydase :

Elle utilise la réaction d’oxydation du glucose selon le principe réactionnel

suivant : repose sur le principe de Trinder (colorimétrique enzymatique par le
chromogène 4 aminophénazone).
Glucose oxydase

D-Glucose + H2O + O2 Acide gluconique + H2O2

Peroxydase

H2O2 + Chromogène réduit incolore Peroxydase 2 H2O + Chromogène

oxydé coloré

A l’aide d’un spectrophotometre, l’intensité de la réaction colorée(absorbance) est

mesurée à 525 nm qui es proportionnelle à la concentration, du glucose dans

l’echantillon.

Les bandelettes reactives des lecteurs de glycémie utilisent ce principe de dosage.

Leur extrémité imprégnées de réactif recoit une goutte de sang et la variation de la

coloration est appréciée par le lecteur.

• Méthode à la glucose déshydrogénase :

glucose déshydrogénase

D-Glucose + NAD+ D -Gluconolactone + NADH, H+

A 340 nm, on suit la cinétique d’apparition du NADH,H+ qui rend compte de la

quantité du glucose présente dans l’échantillon.

• Le système hexokinase (HK) / glucose-6 phosphate déshydrogénase

(G6PDH) :
HEXOKINASE

GLUCOSE GLUCOSE 6 PHOSPHATE

G6PD

42
GLUCOSE 6 PHOSPHATE + NADP, H 6 PHOSPHOGLUCOLACTONE

+ NADPH,H+

L’absorbance est mesurée à 340 nm : on mesure l’apparition du NADPH,H ou la

disparition du NADP ,H

Cette quantité mesurée est directement proportionnelle à la quantité du glucose de

départ.

NB : La méthode à l’hexokinase/G6PD est la méthode la plus spécifique , considérée

comme méthode de référence.

• Méthode polarographique:
 Principe :
Glucose Oxydase

Glucose + O2 acide gluconique + H2O2

 Méthode quantitative utilisant une éléctrodeséléctive d’O2 (éléctrode de

Clarck). Elle mesure la consommation d’O2 de manière cinétique qui est

directement proportionnelle à la concentration du glucose

 Avantages :

-Peut être semi ou complètement automatisée

-Dotée d’une bonne occurance et précision

-Bonne corrélation avec la méthode de référence

-Très spécifique (puisqu’on utilise une enzyme spécifique) avec absence

d’interférence.

c) Valeurs normales :

− La zone de normalité est comprise entre 0,7 et 1,1 g /l soit 3,9 et 5,8 mmol/l de 10

à 60 ans

− Moins de 20% de 1 mois à 4 ans

43
− Moins de 5 à 10 % de 4 à 10 ans

− Plus de 10% après 60 ans

d) Variations physiologiques :
-Le glucose veineux, du fait de l’utilisation périphérique, est légèrement inférieur à

celui du sang artériel ;

-Les émotions, le froid , le stress, la surcharge pondérale et la prise d’un repas

provoquent une légère hyperglycémie d’origine adrénergique ;

-La prise d’alcool avant le prélèvement peut entrainer une augmentation de la

glycémie de 20 % à 50 %, celle de cigarette de 10% ;

-Les taux sont diminués après un effort prolongé ou après un jeûne.

e) Valeurs pathologiques :
On définie le diabète par :

-Une glycémie à jeun > 1,26 g/l à deux reprises ;

-Ou une glycémie > 2 g/l à n’importe quel moment de la journée.

1.2.Dosage du glucose dans les urines

a) Etape pré analytique :

Le dosage du glucose est effectué sur une miction ou sur un échantillon des urines

fraîches ou sur des urines de 24 heures sans addition de conservateur. L’addition d’un

antiseptique dans le flacon de recueil des urines est par contre souhaitable, étant

donné la consommation possible du glucose par d’éventuels germes.

b) Etape analytique :

Il est possible de dépister une glycosurie par par une méthode enzymatique;

GOD/POD réalisée à l’aide des bandelettes réactives utilisant la glucose oxydase.

Celles-ci sont sensibles à l’interférence de nombreuses substances réductrices

présentes dans les urines.

44
Le dosage, s'effectue sur les urines des 24h par les mêmes techniques que pour la

glycémie.

La comparaison avec une échelle colorimétrique permet un dépistage semi-quantitatif. La

coloration passe du jaune au vert en présence de glucose et la glycosurie peut alors être

exprimée en mmol/L (ou g/L) (+ à +++).

c) Interprétation des résultats :

- Chez un sujet sain, la glycosurie est nulle. En cas de diabète sucré, une glycosurie

est détectable en cas de dépassement du seuil de réabsorption tubulaire du glucose

(TmG).

-Ainsi, lorsque la glycémie dépasse 10 mmol/l (soit 1,8 g/l), une glycosurie apparaît.

-Le diagnostic de diabète ne peut se faire sur la positivité de la glycosurie,car il peut

exister une diminution du seuil rénal de manière permanente ou provisoire.

d) Principales causes :

* Diabète sucré : le mécanisme de réabsorption est débordé

* Abaissement du seuil rénal : ex grossesse, Diabète rénal (anomalie de réabsorption)

* Glycosurie rénale isolée

1 / Mutations de SGLT2

Les mutations de SGLT2 sont responsables de la glycosurie rénale familiale (GRF),

caractérisée par une glycosurie permanente, isolée, c’est-à-dire sans autre anomalie

urinaire associée, dans un contexte de normoglycémie

2/ Mutations de SGLT1

Les mutations de SGLT1 provoquent une glycosurie modérée isolée, intermittente ou

permanente. Le tableau clinique est dominé, dès les premières semaines, par la

malabsorption intestinale du glucose et du galactose

1.3.Dosage de l’insulinémie :

45
 a) Etape pré analytique :

-L’insuline peut être dosée dans le sérum ou le plasma. Il est impératif de pratiquer

un dosage concomitant de la glycémie afin de pouvoir interpréter les résultats.

-Prélèvement le matin à jeun ou après une HGPO sur sérum ou plasma non hémolysé

et sans anticoagulant.

b) Etape analytique :

-Le dosage doit être rapide car la demi-vie de l’insuline est courte.

-Les techniques de dosage sont soit :

 Radio-immunologique :

Qui met en compétition une insuline marquée à l’iode 125 et l’insuline froide

présente dans l’échantillon à doser, au niveau d’un anticorps spécifique des sites

immunologiques de l’insuline.

 Immuno-enzymatique :

L’insuline à doser est prise en sandwich entre un anticorps fixé sur un support solide

et un anticorps marqué par une enzyme dont l’activité facilement mesurable, est

proportionnelle à la quantité d’insuline présente dans l’échantillon.

d) Intérêts :

 Son principal intérêt est d'explorer la sécrétion résiduelle d'insuline et du degré

d'insulinorésistance, généralement au cours de l'HGPO :

-Chez un sujet diabétique de type 1, le taux d'insuline est bas et non augmenté au

cours de l'HGPO.

-Chez un sujet diabétique de type 2, le taux d'insuline est à peu près normal mais non

augmenté lors de l'HGPO que la glycémie ne le laisse prévoir. Son évaluation est un

élément décisionnel pour le passage à l'insuline.

 Son dosage permet également d'explorer les insulinomes ou les hypoglycémies.

46
 La détermination de l’insuline n’est pas une indication dans le diagnostic du

diabète.

 Son dosage est essentiel lors du diagnostic étiologique des hypoglycémies.

e) valeurs normales :

-L’insuline est soumise à des rythmes circadiens complexes, l’un rapide de faible

amplitude (1 à 3 mUI/L) et d’une périodicité de quelques minutes, l’autre

d’amplitude plus élevée et d’une période d’une à trois heures.

-L'insulinémie de base matinale après plus de 10 heures de jeûne se situe entre 10

et 20 mU/1.1). Après un repas mixte habituel elle s'élève entre 100 et 160 mU/1.

-Les insulinémies à jeun peuvent être très basses, inférieures à la limite de détection

de la technique.

1.4.Dosage du peptide C :

-Sécrété avec l’insuline, le peptide C est un bon reflet de l’insulinosécrétion,

considéré aussi comme le facteur le plus fiable pour évaluer l’efficacité des thérapies

visant à préserver la fonction des cellules B chez les diabétiques de type 1.

-Jusqu’à présent, le C-peptide était considéré comme n’ayant aucune activité

biologique ; cependant sa durée de vie est plus longue et facilite les dosages

a) Etape pré analytique :

Le prélèvement chez un sujet à jeun depuis 12 heures est sur sérum le plus

fréquemment ou sur urines des 24h.

b) Etape analytique :

Le peptide C est déterminé par une technique radio immunologique ou

immunoenzymatique.

c) Valeurs normales :

47
À jeun, les valeurs usuelles plasmatiques varient de 0,2-0,45 à 1,10-1,60 nmol/L

selon les techniques de dosage.

d) Variations physiologiques :

Les concentrations de C-peptide chez les enfants sont plusbasses que celles observées

chez les adultes, (de 50 à 60 % chez les moins de 6 ans) ; les concentrations

augmentent ensuite régulièrement jusqu’à la fin de la puberté.

e) Intérêts :

-Meilleur indicateur de l’intégrité fonctionelle des Cellules Beta que l’insuline ;

-Différence entre DID et DNID (chez les individus diabétique connus) ;

-Utile dans les cas d’hypoglycémie ;

-Utile en cas de présence AC anti insuline.

4.2. Recherche des auto-anticorps

La détection d'un ou de plusieurs auto-anticorps dans le sang, dirigés contre divers

composants cellulaires des îlots de Langerhans permet le typage du diabète de type 1.

Parmi ces auto-anticorps : -Les anticorps anti-îlots de Langerhans (ICA: Iset-

Cellantibody)

-Les autoanticorpsAnti-insuline (IAA)

-Les auto-anticorps anti-décarboxylase de l'acide glutamique (anti-GAD)

-Les auto-anticorps anti-tyrosine phosphatase (IA-2)

-Les auto-anticorps antitransporteur de zinc 8 (anti-ZnT8).

Le dosage s'effectue par des méthodes immunologiques.

2.Tests dynamiques

Dans le cas ou les résultats de l’exploration statique sont non décisifs et non

concluants nous nous trouvons dans l’obligation de faire une exploration dynamique.

2.1.Epreuve d’hyperglycémie

48
2.1.1.Epreuve de charge ( glycémie post prandiale) :

Il s'agit de la mesure de la glycémie 1h 30 min à 2 h max après une prise orale de 75

g de Glucose (appelée "charge de Glucose"). Si cette glycémie est égale ou

supérieure à 2 gr/l, le sujet est déclaré diabétique. En effet, chez une personne

normale, cet apport brutal de Glucose est très rapidement pris en charge par

l'organisme avec production rapide d'Insuline et la glycémie n’atteint jamais 2g/l.

2.1.2.Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) :

L’HGPO est indiquée si la glycémie à jeun est dans la zone intermédiaire (entre 1,10

g/l et 1,26 g/l), et/ou si la glycémie post prandiale est entre 1,40 g/l et 2g/l.

a) Conditions :

Selon les recommandations de l’OMS il convient de réaliser l’HGPO en respectant :

-Un jeun de 12 h(ni café, ni thé).

-Que le patient suive un régime normo glucidique apportant 150 à 200 g de

glucides les trois jours précédant l’épreuve ;

-D’arrêter toute thérapeutique pouvant influencer le test (corticoïdes, diurétiques

thiazidiques, œstrogènes) mais à condition naturellement de ne pas mettre le patient

en danger ;

-De ne pas changer le rythme physique (sport ou repos) mais de le documenter ;

-D’attendre au moins trois jours après les règles.

- Absence de pathologie aigue dans les 15 derniers jours.

b) Protocole :

L’épreuve commence le matin entre 8 h et 9 h. Un tube pour la mesure de la

glycémie est prélevé à jeun, puis 75 g de glucose dissous dans 250- 300 mL d’eau

maximum doivent être ingérés par le patient en cinq minutes maximum.

Chez l’enfant, il convient d’administrer 1,75 g/kg sans dépasser 75 g.

49
Chez la femme enceinte, la charge de glucose recommandée est 100g.

Le sujet doit rester allongé, au calme, sans fumer.

Selon les recommandations de l’OMS, il faut effectuer un prélèvement toutes les 30

min pendant 3 ou 4 heures :T0’ ,T30’ ,T60’ ,T90’ ……..

a) Interprétation des résultats :

Chez le sujet normal, la glycémie doit être inférieure à 1 ,40 g/l .

Si la glycémie est supérieure ou égale à 2 g/l, cela signe un diabète.

Si la glycémie est comprise entre 1,40 et 1,99 g/l, cela signe une intolérance au

glucose.

b) Indications :

-Glycémie à jeun supérieur à la normale

-Glycémie à jeun normale mais présence de facteurs de risque diabétiques (obésité,

hérédité, hyperlipidémie)

-Glycémie à jeun normale, mais accompagnée d’une glycosurie

-Cet examen est prescrit pour vérifier que la réponse insulinique après ingestion de

glucose, est efficace.

-Il est donc indiqué en cas de suspicion de diabète, d’intolérance au glucose ou

diabète gestationnel (le test est réalisé entre la 24e et la 28e semaine de grossesse)

c) Inconvénients :
Longue, pénible, manque de reproductibilité chez un même patient et donc

réservée à des situations particulières surtout le dépistage des troubles de

glycorégulation durant la grossesse ou pour diagnostiquer les intolérants au

glucose.

d) Avantages :

50
Différence entre 2 catégories de sujets à risque de développer un diabète : les

intolérants au glucose et les hyperglycémiques modérés à jeun.

e) Contre-indications

-Sujet de plus de 70 ans

-Gastrectomie

2.1.3.Epreuve d’hyperglycémie provoquée par voie veineuse:

-Destinée à supprimer la traversée digestive et l’action stimulante de l’insuline par les

cellules pariétales gastriques

-Glycémie à jeun puis injection IV de 0,33 g/kg de glucose soit 0,66 ml/kg de

solution glucosée

-Prélèvement toutes les 10 min pendant 90 min pour dosage de glycémie

-Elle trouve son indication lors des troubles de l’absorption intestinale ou gastrique

connus

-La glycémie augmente de 5 min, atteint son max à 10 min et rejoint sa valeur de

base à 60 min en décroissance exponentielle

2.2. Test de O ‘Sullivan :

-Ce test s’adresse aux femmes enceintes du 24 à 28 SA ayant un des facteurs de

risque de diabète( age, obésité, antécédants familial) ; il s’agit d’un test de dépistage

diabète gestationnel.

-Il peut s’effectuer à n’importe quel moment de la journée, sans tenir compte de

l’heure du repas.

-Faire absorber 50 g de glucose dilué dans 100 ml d’eau en moins de 5 min.

-Prélever 2 tubes T0 et T60 min pour dosage de glycémie.

Si G ≥ 2 g/l (11 mmol/l) : diagnostic certain

Si G ≥ 1,30 g/l (7,2 mmol/l) : diagnostic probable.

51
-Le test est considéré positif si la glycémie après 1h est > 1,40 g/L. Dans ce cas, il est

nécessaire de pratiquer une HGPO.

3.Surveillance biologique du diabète

1. HbA1c : Hémoglobine glyquée :

-Elle correspond à l’ensemble des molécules d’hémoglobine modifiées par fixation

non-enzymatique d’oses. Cette glycation est un procédé chimique qui se déroule en 2

temps :

• Liaison du glucose avec le groupement N-terminal de résidus valine de chacune

des deux chaînes β de l’HbA, et formation d’une aldimine instable (base de

schiff: Hb labile ou Hb pré-A1c), réaction rapide, réversible et dépendante de la

concentration de glucose

• Formation d’une cétoamine , par réarrangement d’Amadori, réaction lente,

irréversible

-L’Hb humaine est constituée de:

• HbF (α2γ2): 1% de Hb totale

• HbA2:(α2δ2): 2,5% de Hb totale

• HbA (α2β2): 97-99% de Hb totale :

 HbA0: comprend HbA non glyquée et HbA glyquée

 HbA1 : Il existe différents types d’HbA1 glyqué selon l’ose fixé :

-HbA1a1: fructose 1-6 diphosphate

-HbA1a2: glucose 6 Phosphate

-HbA1b: pyruvate

-HbA1c: glucose

-L’HbA1c qui est la fraction la mieux caractérisée et la plus stable ; qui constitue la forme

majeure de l’hémoglobine A1 (environ 80 %) soit 4 à 6 % de l’hémoglobine totale

52
 Procédé de glycation

a) Conditions du prélevement :

-Ponction du sang veineux, sur un tube EDTA ou hépariné.

-Les échantillons de sang total peuvent être conservés jusqu’à 7 jours entre 2 et 8 °C

ou pendant 3 jours à la température ambiante (entre 15 et 30 °C).

-libération de l’HB par lyse des globules rouges à l’aide de détergents ou de l’eau

distillée qui se fait de façon manuelle ou automatisée.

b) Méthode du dosage :

1-Méthodes basées sur les propriétés physico-chimiques : charge-HPLC échangeuse

d’ions:
1-1- HBA1c sur le BIO-RAD D10 :

-HPLC échangeuse de cations (donc porte des groupements de charge négative)

-Après une étape d’hémolyse des GR avec de l’eau distillée (dillution 1/50 en

utilisant 9µl échantillon) afin de libérer l’hémoglobine suivie d’une 2eme dilution

un gradient programmé de tampon de force ionique croissante (le tampon1 à un

PH=6,0 et tampon2 à un PH=6,7) permet la séparation des différentes fractions de

HB en fonction de leur interaction ionique avec la résine contenue dans la colonne

-Les molécules d’hémoglobine séparées traversent ensuite la cellule à circulation du

photomètre filtre, où sont mesurés les changements d’absorbance à 415 nm.

-L’ordre d’élution est; HBA1a, HBA1b,HBA1c puis HBA0

1-2-Electrophorèse :

53
Sur gel d’agarose et la quantification des fractions est densitométrique. C’est une

technique simple qui permet de doser plusieurs échantillons à la fois.

2-Méthodes basées sur les propriétés antigéniques : représentées par

l’Immunoturbidimétrie

3-Les techniques dosant l’hémoglobine glyquée totale :

Il s’agit de méthodes de chromatographie d’affinité. La conversion en HbA1c se fait

grâce à un calcul de corrélation par rapport à une méthode de référence (la glycation

de la fraction A1c est proportionnelle à celle de l’hémoglobine totale).

c) Valeurs usuelles :
-Selon ADA et OMS, l’HbA1c est utilisé non seulement pour le suivi mais aussi

pour le dépistage et le diagnostic du diabète, avec des valeurs bien établies, à savoir

que l’HbA1c chez le :

 Sujet sain : 4 à 5.7 %

 Sujet avec intolérance au glucose : 5.8 à 6.5 %

 Sujet diabétique : > 6.5 %,

-L’OMS préconise que pour le diagnostic du diabète cette HbA1c doit être associée à

une glycémie à jeun > 1.26 g/l

d) Variations physiopathologiques:
- La valeur d’HbA1c est indépendante de l’état de jeune, des variations journalières

de glycémie, de l’exercice physique et du sexe.

-Elle augmente régulièrement avec l’âge (plus 0,6% entre 20 et 70 ans).

- Pour que le résultat d’hémoglobine glyquée soit interprétable, il faut :

 une durée de vie des globules rouges normale (120 jours)

 une synthèse normale (qualitative et quantitative) de l’hémoglobine (97 à

99% d’HbA).

e)Contre indications :

54
-Présence d’une hémoglobinopathie :

• Soit qualitativement (hémoglobine C ou S)

• Soit quantitativement (augmentation de l’hémoglobine F au cours de

myélome, lymphome, thalassémie).

-Présence de pathologie hépatique.

-Chez la femme enceinte.

-En cas d’insuffisance rénale.

-Chez les transfusés sanguins.

f) Intérêts :

-Bon marqueur de l’équilibre glucidique

-Reflète la glycémie des 3 mois derniérs

-Permet d’évaluer l’efficacité du traitement

2. Dosage de la fructosamine :

Correspond à l'ensemble des céto-amines produites par réaction de glycation du

glucose avec les protéines plasmatiques. Toutes les protéines plasmatiques subissent

des réactions de glycation ; mais en raison de son abondance et de ses nombreux

résidus lysine, l'albumine rend compte à elle seule d'environ 80 % de la fructosamine

plasmatique. Sur la base d'une ½ vie de 20 jours de l'albumine, le dosage de la

fructosamine reflète l'équilibre glycémique des 2 à 3 semaines précédant le

prélèvement.

a) Conditions de prélèvement :

-Prélèvement veineux au pli du coude

-Recueil du sérum ou plasma (héparine ou EDTA).

-Les prélèvements peuvent être conservés 1 jour entre 15 et 25°C, 2 semaines entre 2

et 8°C ou 2 mois à - 20°C.

55
 b) Méthodes du dosage :

 Réaction colorimétrique au bleu de nitrotétrazolium: non spécifique,

standardisée par la SFBC, basée sur la réduction en milieu alcalin avec du

nitro-bleu de tétrazolium, la réduction des fonctions céto-amines présentes sur

les protéines glyquées.

 Méthode enzymatique : la protéinase K dégrade les protéines glyquées en

fragments peptidiques, la céto-amine oxydase oxyde les fragments glyqués

avec formation de peroxyde d’hydrogène, dont l’apparition est mesurée grâce

à une réaction colorimétrique de type Trinder.

c)valeurs usuelles :

-Les valeurs de référence chez un sujet sain non diabétique varient de 150 à 285

μmol/L (2,8-3,9 μmol/g de protéines)

-Pour un patient diabétique équilibré restent inférieures à 350 μmol/L .

-Il existe une bonne corrélation entre le taux d’Hbglyquée et celui des fructosamines

chez un même individu.

d) Intérêts :

-Les fructosamines sont des marqueurs à plus court terme de l’état glycémique

antérieur, de 1 à 3 semaines, contre 6 à 8 semaines pour l’hémoglobine glyquée.

- Sa détermination est capitale lors :

1. Les anémies hémolytiques + hémoglobinopathies

2. Le diabète gestationnel afin d’adapter le traitement rapidement.

3. Chez les diabétiques IR, Hémorragie

4. Diabète mal équilibré.

-Dans toutes ces situations, l’HbA1c n’est pas utile.

56
 3. Micro albuminurie :

-Est définie par l’excrétion urinaire d’une faible quantité d’albumine non détectable

par bandelettes ou par les techniques colorimétriques assez sensibles.

-Cette valeur est comprise entre 30 – 300 mg/gr de créatinine, alors que chez le sujet

sain elle est < 30mg/ gr de créatinine.

-L’ensemble des recommandations nationales et internationales concorde pour

proposer une recherche annuelle de la microalbuminurie chez tout patient diabétique.

-L’existence d’une microalbuminurie constitue :

o un marqueur de risque cardiovasculaire chez le sujet diabétique de type 1 et

de type 2 (grade B).

o un marqueur de risque rénal chez le sujet diabétique de type 1 surtout au

cours des vingt premières années de la maladie et chez le diabétique de type

2 (grade B).

a) méthodes de mésure :

-L’excrétion urinaire d’albumine doit être mesurée avec des méthodes de dosage

quantitatif validées. Ces méthodes sont l’immuno-turbidimétrie,

l’immunonéphélémétrie, la RIA et l’Elisa.

Ce sont des méthodes standardisées et certifiées qui permettent de déterminer

aisément la micro albuminurie sur urines de 24h ou un échantillon urinaire.

b) Résultats :

-Les valeurs usuelles admises : 5 μg/min – 15 μg/min

-Les résultats peuvent être exprimés, en mg/24 heures, μg/min, albumine/créatinine

(mg/mmol ou mg/g) ou éventuellement mg/L.

 On distingue classiquement :

-normo-albuminurie pour des valeurs inférieures à 20 μg/min.

57
-micro-albuminurie pour des valeurs comprises entre 20 et 200 μg/min.

-macro-albuminurie pour des valeurs supérieures à 200 μg/min.

Conclusion :
-Le taux du glucose dans le sang est une constante fondamentale

-Le maintien du taux du glucose dans le sang est le plus compliqué des systèmes

homéostasiques connus, il fait appel à des mécanismes métaboliques et hormonales

essentiellement mais non exclusivement.

-Tout déficit en insuline expose l’être humain au diabète sucré.

-L’augmentation très rapide de la prévalence du diabète sucré, rend d’autant plus

important le développement de marqueurs permettant à la fois le diagnostic et le

dépistage de ces pathologies ainsi que le suivi de leurs complications.

-Quels que soient les paramètres biologiques concernés, le biologiste doit rester

conscient qu’aucune des techniques n’est à l’abri d’une interférence pouvant être à

l’origine d’une erreur d’interprétation, y compris les lecteurs de glycémie.

BIBLIOGRAPHIE :

Bichimie clinique Valdiguie

Biochimie médicale( marqueurs actuels et perspectives)

ECN Endocrinologie

58
59