Hémato-biologie

Les groupes sanguins

① Groupes érythrocytaires :
 Définition :
L’ensemble des antigènes allotypiques présents à la surface de la membrane du globule rouge
génétiquement transmis sérologiquement définis par des Ac spécifiques
 Allotype: motif antigénique qui s’observe seulement chez un certain nombre d’individus de l’espèce
humaine. Donc ces Ag sont variables d’un individu à l’autre
 Génétiquement transmis: sont des produits géniques fabriqués:
- soit directement par le matériel génique lui-même
- soit indirectement par l’intermédiaire des enzymes que produit ce matériel
 Sérologiquement définis par des Ac spécifiques : détectés à la surface des GR par des Ac spécifiques

 Classifications :
≈ 270 Ag regroupés selon des caractéristiques sérologiques, biochimiques et génétiques
- En fonction de la nature biochimique de - Deux familles de Groupes sanguins :
leur épitopes: ABO et ses associés Rh et ses collègues
ABO,Hh-Sese, Ii, P1 KEL, FY, JK, MNS
Nature glucidique Nature protéique Tissulaires Restreints aux Ȼ sanguines
ABO, Lewis, I, P1, Rh, MNS, Pas propres à l’homme Propres à l’homme
Globoside 209 Lutheran, Possèdent des Ac naturels Ne possèdent pas d’Ac naturels
Kell, Duffy… Ac Immuns (IgG)

- Anticorps :
- naturels : existant en l’absence de toute stimulation antigénique étrangère,
apparaissent de façon spontanée (sans notion de grossesse ou de transfusion préalable)
- immuns : induit par une stimulation d’un antigène étranger Immunisations secondaires à une infection,
vaccination, transfusion (anticorps du système anti-Rhésus)
- Allo anticorps : produit en réponse à la stimulation d’un antigène provenant d’un sujet étranger de
même espèce (ex. transfusions sang)
- Auto anticorps : dérèglement du système immunitaire. Ac fabriqués par un individu contre ses propres
antigènes (LED, anémies hémolytiques auto-immunes)
- réguliers : lorsqu'ils sont toujours présents quand l'antigène correspondant est absent
(exemple : un sujet de groupe A a toujours des anti-B dans son plasma)
- irréguliers : dans le cas contraire
/!\ En pratique : les anticorps naturels sont réguliers, par exemple les anti-A et anti-B de classe Ig M.
Ils doivent toujours être pris en compte sous peine d'engendrer un accident transfusionnel gravissime
les anticorps immuns sont irréguliers, par exemple l'anti-D du système Rhésus.
 Conditions de l'immunisation :
Introduction de GR étrangers Immunogénicité des Ag Terrain
 - Certains Ag sont plus - Certains sujets sont bons
fortement immunogènes, répondeurs, d'autres moins
d'autres moins - Les femmes s'immunisent 2 fois
D > [C-c-E-e-K] > les autres plus souvent que les hommes
- Ce n'est pas parce qu'un - En pathologie :
Ag est faiblement  les cirrhoses hépatiques
immunogène qu'il n'est favorisent les immunisations
pas dangereux  les déficits immunitaires les
diminuent
 Système ABO :
- Défini par:
A la surface des GR : Ag A et/ou l’Ag B
Dans le plasma : Anticorps (Ac) naturels et réguliers : Anti-A et/ou anti-B
- le plus important dans la pratique médicale en raison de :
- La présence constante d’Ac naturels correspondant aux Ag absents à la surface du GR.
 règles de compatibilité transfusionnelle
- La distribution très étendue de ces Ag présents dans la plupart des tissus de notre organisme.
 respect de la compatibilité ABO pour les transplantations

- Phénotypes courants :
Si l’Ag A est seul présent sur le GR: sujet de groupe A
Si l’Ag B est seul présent sur le GR: sujet de groupe B
Si les 2 Ag A et B  sont présents sur le GR: sujet de groupe AB
Si aucun des 2 Ag n’est présent sur le GR: sujet de groupe O
L’Ac correspondant à l’Ag absent du GR est tjrs présent ds le sérum:
le sérum du sujet de groupe A contient toujours un anti-B
le sérum du sujet de groupe B contient toujours un anti-A
le sérum du sujet de groupe AB ne contient aucun Ac
le sérum du sujet de groupe O contient toujours un anti-A + anti-B
- Le groupage ABO doit comporter obligatoirement 2 déterminations:
 La détermination du ou des Ag globulaires: Epreuve globulaire de Beth- Vincent: sérums-tests
 La détermination du ou des Ac naturels sériques: Epreuve sérique de Simonin: hématies-tests
/!\ Ce n’est que la stricte concordance entre les 2 épreuves qui permet de définir les phénotypes.

Phénotypes particuliers :
Phénotypes A faibles :
Les hématies A faibles ont une réactivité inférieure à celle des sujets A2
Pour les identifier, on utilise :
- Les images données par l’agglutination et la présence ou non d’Ac irréguliers sériques
- La fixation élution d’anti-A
- Accessoirement l’étude de la salive : mode de transmission (étude familiale)

Hématies plus ou moins faiblement agglutinées Hématies non agglutinables

A3 : - Double population avec l’anti-A et l’anti-A+B Am : - Fixation élution évidente, jamais d’anti-A1
- Sérum : anticorps anti-A1 souvent présent - Salive des sécréteurs possède une quantité
- Salive des sécréteurs : de substance A normale
substance A faiblement décelable - Transmission dominante sur O

Ax : - Agglutination faible avec l’anti-A+B, très faible Ay : - Fixation élution difficile mais positive,
ou inexistante avec l’anti-A jamais d’anti-A1
- Fixation-élution très positive - Salive faiblement positive chez les sécréteurs
 - Sérum : anticorps anti-A1 constant - Transmission de type récessif
- La salive des sécréteurs contient la sub Ax
Ael : - Fixation élution difficile mais positive.
Aend : - Double population avec des agglutinats Présence constante d’anti-A1
très petits et très peu nombreux avec anti-A - La salive des sécréteurs ne contient pas de
et l’anti-A+B substance A mais seulement H
- Sérum : l’anti-A1 est inconstant - Transmission dominante
- La salive des sécréteurs ne contient que la
substance H.
Phénotypes B faibles :
B3 Bx Bm Bel
- Double population - Agglutination faible mais - Pas d’agglutination avec - Pas d’agglutination
avec anti-B et anti-A+B meilleure avec anti-A+B que anti-B et anti-A+B - avec anti-B et anti-A+B
- Pas d’anti- B ds sérum anti-B Fixation élution fortement - Sérum : Ac anti-B de
- La salive contient une - Sérum : anti-B faible positive faible activité
substance B - Dans la salive : substance - Pas d’Ac anti-B ds sérum - La salive des
B décelable par l’inhibition - La salive des sécréteurs sécréteurs ne renferme
de l’agglutination des GR Bx renferme des quantités que de la substance H
eux mêmes normales de sub B et H

Phénotypes AB faibles 
Phénotypes exceptionnels :
B acquis
C’est un A dont la réactivité a été transformée
(pathologie infectieuse de type digestif)
Cis AB
Unité génétique particulière à la propriété inattendue de
produire à la fois une réactivité de type A et de type B

- L’Ag A est quasi normal

- L’Ag B est plus faible, avec image de double population avec l’anti-B
- La salive des cis AB a une substance A normale, mais une substance
B difficile à mettre en évidence

- Les antigènes :
- Le groupe A se subdivise en 2 sous-groupes: A1 et A2  Le groupe AB: A1B et A2B
- Chez les sujets porteurs de l’Ag A: 80 % des sujets sont A1 et 20 % sont A2
- Les différences entre les hématies A1 et A2 sont de 2 ordres:
 Quantitatives: nombre des sites antigéniques : - hématies A1: expriment ≈ 1 à 2 millions copies de l’Ag A
- hématies A2: 500 000
 Qualitatives: distribution des sites récepteurs à la surface des GR

1- Génétique :
Il existe 4 allèles principaux situés sur le chromosome 9 pour un même gène
*2 allèles codant pour le groupe A (A1 et A2).
*1 allèle codant pour le groupe B.
*1 allèle silencieux (non fonctionnel) codant pour le groupe O.
Les allèles A et B sont codominants
Le gène silencieux O doit être en double dose pour s’exprimer

2- La biosynthèse des Ag du système ABO:

Les Ag du système ABO :
- de nature glucidique
- ne peuvent pas être les produits primaires des gènes
 élaborés sous l’action synergique et séquentielle d’enzymes :
produits primaires des gènes
 Glycosyltransférases : Transfèrent, de manière
spécifique et à tour de rôle, le sucre immunodominant
(sucre spécifique de l’Ag) sur le substrat correspondant

- sujet possède gène AB  produit 2 enzymes  présences des 2 chaines A et B à lasurface du GR

/!\ Remarques :
Le gène H, codant pour une Fucosyl-transférase, est présent dans la
quasi totalité des individus sauf chez de rares sujets
 sujets BOMBAY : possèdent en double dose un allèle rare h de H
 L’allèle h (qui est récessif) est incapable de produire l’enzyme H :
Pas de précurseur H  Pas d’action des enzymes A ou B
 Sujets ni-A ni-B , ont été considérés à tort O mais ils auront la capacité
de transmettre leur gène A ou B à leurs enfants.

Les anticorps :
1- Les anti-A et anti-B naturels et réguliers :
- Naturels: présents en l’absence de toute immunisation
- Réguliers: c’est-à-dire toujours présents en l’absence de l’Ag correspondant
- IgM: actifs surtout à froid (4° et 22°), peuvent entraîner une lyse cellulaire à 37°.
- Apparaissent: dans les 6 premiers mois de la vie (des substances ABH-like dans l’alimentation et
l’environnement)  l’épreuve sérique étant sans valeur chez le NN
- Ne traversent pas la barrière fœtoplacentaire
2- Il existe un 2ème type d’Ac anti-A et B : Les anti-A et B immuns:
- Provoqués par une stimulation:
 provenant le plus souvent de vaccins ou bactéries qui portent du A ou du B à leur surface
 transfusion, grossesse
- des IgG actifs à 37°, fortement hémolysants car capables de déclencher la cascade complète du
complément
- Sont des hémolysines.
- Peuvent traverser la barrière fœto-placentaire et donner des maladies hémolytiques du nouveau-né
3- Autres anticorps possibles
Ac irréguliers mais naturels :  Les anti-A1 présents chez 2% des A2, 20% des A2B
 Les anti-H constants chez les sujets BOMBAY.

- Application ABO à la transfusion :

Le respect de la compatibilité ABO en transfusion est obligatoire en raison de la présence constante d’Ac
naturels correspondants aux Ag absents: les Ac du receveur peuvent , après fixation sur les hématies
incompatibles transfusées aboutir à un choc hémolytique mortel
Les lois de compatibilité transfusionnelle :
- Les GR à transfuser (du donneur) doivent être compatibles avec les Ac sériques du receveur: la règle est
de ne jamais transfuser des GR correspondant à l’Ac présent dans le sérum du receveur
- Pour la transfusion de PFC, la règle est inverse:
ne pas apporter les Ac correspondant à un Ag présent sur les GR du receveur

/!\ Exception : Donneur O dangereux:

Ce sont les donneurs O qui ont, en plus de leurs Ac naturels anti-A et B, des Ac immuns ou hémolysines
 Ac hémolysants même à faible concentration
 Leur présence impose de réserver le sang de ces donneurs seulement aux sujets O. Ils porteront la
mention Isogroupe.
 La recherche d’hémolysines anti-A et B est donc recommandée chez les donneurs de sang.

- Application ABO A la transplantation et la greffe :

- Distribution étendue des Ag ABO à la plupart des tissus de l’organisme
Par conséquent, il est indispensable de tenir compte de la compatibilité ABO en matière de
transplantation afin d’éviter le rejet d’organe transplanté, en particulier pour la transplantation de rein,
de foie, de cœur…
 les règles de compatibilité ABO utilisés en transfusion seront applicables en transplantation d’organes
- Toutefois, la compatibilité n’est pas obligatoire pour les greffes de cornée, de peau, de l’os, greffe de
cellule souche hématopoïétiques.

- Les caractéristiques du système ABO chez le nouveau-né

- Immaturité immunologique du Nné: les Ac naturels sont absents et n’apparaissent qu’entre 6 mois et 1
an de la naissance → épreuve sérique négative
- Les Ag A, B et H sont mal exprimés à la naissance, d’où les difficultés de groupage sanguin

- Maladie hémolytique du nouveau-né par incompatibilité materno-fœtale ABO

surtout: mère de groupe O
Fréquente, Pas grave

- Systèmes associés à ABO :

1-le système LEWIS :
- présent dans de nombreux tissus de l’organisme: les Ag sont localisés sur des glycosphingolipides
présents dans la salive et le plasma, puis ils sont secondairement adsorbés à la surface des GR
- grandes interactions avec le système H et ABO
- Ils portent la spécificité: *Lewis a (LE1) si seul l’allèle Le (FUT3) est présent ou
*Lewis b (LE2) si les allèles Le (FUT3) et SE (FUT2) sont présents
 Antigènes Anticorps
- Lea, Leb - Anti-Lea
- Le (a+b-) - Anti-Leb
Le (a-b+) - Anti-Lex (association d’un
Le (a-b-) anti-Le a et d’un anti-Le b )

2-La collection Ii :

- Ag : I et i sont précurseurs des chaînes ABH : - I est présent sur les GR des adultes
- i sur les GR du cordon et du nouveau-né
- Ac : l’Anti-I et l’Anti-i sont des agglutinines froides souvent responsables d’Anémies hémolytiques
auto-immunes

3 -Le système P:
Antigènes
- 3 Ag reliés structurellement à ABH: P1, P, Pk
- Plusieurs phénotypes:
 P1: les GR portent les antigènes P1 et P
 P2 : les GR portent l’antigène P
 Phénotypes exceptionnels (P1k, P2k)
 Phénotypes silencieux (p)
Anticorps
- Anti-P1 des sujets P2, le plus souvent actif à 4°C.
- Anti-P chez les sujets P1k et P2k : constant, actif à
37°C, hémolysant
- Anti-P+P1+Pk : chez les rares sujets p: Ac naturel
puissant, actif à 37°C

 Système Rhésus :
- Les antigènes :
- Très polumorphe : plus de 50 Ag reconnus
- Ag : D (RH1), C (RH2), E (RH3), c (RH4), e (RH5)
- identifiés sérologiquement
- plusieurs nomenclatures

L’Ag Rhésus D standard (RH1) :

85% : Rhésus positifs 15% : Rhésus négatifs
- les hématies sont agglutinées par Ac anti-D - les hématies ne sont pas agglutinées par Ac anti-D
- l’Ag défini est RHD ou RH1 - l’Ag RHD est absent de la surface des hématies
- gène D, situé sur le chromosome 1, très - gène d : allèle inactif en double dose (dd) , ne
immunogène produit aucun Ag

Les Ag C (RH2), E (RH3), c (RH4), e (RH5) :

- chaque Ag est défini par son Ac spécifiques
 les Ag C et c sont antithétiques
 les Ag E et e sont antithétiques
- la règle de l’antithétisme : quand un des Ag est absent, l’autre est obligatoirement présent et l’est en
double dose  il n’ y jamais de réaction négative à la fois avec l’anti-C et l’anti-c ou l’anti-E et l’anti-e

- Génétique :
Le locus RH :
- sur le chromosome 1
- composé de 2 gènes distincts homoloques :
 le gène RH D : D ou d
 le gène RHCE : C ou c, E ou e
- selon Ficher et Race, il existerait 3 couples d’allèles
(D ou d, C ou c, E ou e)
- les 3 loci forment sur un même chrs un complexe génique
ou « haplotype » qui se transmet en bloc lors de la méiose
- cet haplotype induit la formation sur la membrane
du GR d’une combinaison spécifique de 3 antigènes
Chaque individu hérite de 2 haplotypes : haplotype du père + haplotype de la mère
 s’ils sont identiques : sujet homozygote
 s’ils sont différents : sujet hétérozygote
- les haplotypes les plus fréquents sont DCe, dce, DcE+++
- beaucoup plus rarement sont Dce, dCe et dcE
- extrêmement rares sont DCE et dCE
l’antigène Rh D (RH1) :

- le phénotype RH :
- les Ag D, C, E, c et e définissent le phénotype RH de l’individu
- 5 Ag définissent 18 phénotypes différents
- En pratique courante : - groupe sanguin ABO RH1= ABO + RH1
- phénotype RH.KEL1 = CEce + KEL1
- un exemple : Anti D (+++) , anti C (+++), anti c (+++), anti E (-) , anti e (+++)  phénotype : DCcee

- Phénotypage RH complet :
On utilise 5 anti-sérums : Exemple :
anti-D, anti-C, anti-c, anti-E et anti-e
Différentes nomenclatures :
- conception de Fischer Race (ou concept DCE)
- conception de Wiener
- conception de Rosenfield : (1D, 2C, 3E, 4c, 5e)
- nomenclature de l’ISBT

- Variants du système RH :

Variantes de D :
 Antigène Rh faible appelé encore « Du »
- Anomalie quantitative : Ag D normal mais d’expression diminuée
 Difficultés de groupage : non détecté par des méthodes manuelles simples :
agglutination en milieu albumineux
Détecté par des techniques plus sensibles : - hématies traitées par les enzymes
- coombs indirect
- fixation élution d’anticorps anti-D sur hématies à tester
- technique automatique en polybrène citrate
- Les Ag Rh faibles doivent être considérés comme des positifs normaux
 ils ne s’immunisent par contre l’Ag D
 ils peuvent provoquer l’apparition d’Ac anti-D chez des sujets RH négatif
- La recherche de « Du » doit être systématique : - chez les donneurs de sang
- chez les femmes enceintes
- chez les NN de mères Rh négatif
 Antigène D partiel :
- Anomalie qualitative
/!\ L’Ag D normal : une mosaïque de sous unités :
 toutes présentes chez les sujets Rh positif
 et toutes absentes chez les sujets Rh négatif
- Le sujet D partiel n’a pas l’une ou l’autre des sous unités
Circonstances de découverets et conséquences ?
- difficulté de groupage : non détecté par certains monoclonaux
- s’il est exposé par une transfusion ou grossesse à l’Ag D normal
 il pourra s’immuniser contre ce fragment dont il manque .
On parle « paradoxalement d’un allo-Ac anti-D chez un sujet Rh+ »
 Témoin auto négatif

Variantes de C et c :
L’Ag Cw (RH8) :
- mis en évidence par un allo-Ac spécifique (anti-RH8), qui peut être produit par un sujet cc
- lié à la présence d’un gène allèle de C ou c situé au niveau de l’haplotype DCe qui devient Dcwe
Variantes de E et e :
Les plus imporatntes sont Ew (RH11) et Et(RH24)

- Phénotypes en délétion , silencieux  :

Dans de rares cas, il existe des sujets n’ayant :
- ni E, ni e : DC-/Dc-
- même pas de C/c : D - -/- -
- au maximum, on peut voir un haplotype totalement silencieux : - - -/- - - : RH nul
 Phénotype RH null = absence de TOUS les Ag RH à la surface membranaire

- Les anticorps du système RH :

Allo-anticorps immuns :
- apparaissent après transfusion ou immunisation foeto-maternelle
- sont des IgG : ne fixant pas le complément et actif à 37
- sont fréquents (grande immunogénicité de tout le système Rh)
- Imporatance clinique : - accidents immuno-hémolytiques de transfusion
- MHNN
Auto-AC :
- IgG fixées sur les propres hématies du sujet au cours des anémies hémolytiques auto-immunes
(se fixent à 37C)
- donnent un coombs direct de type IgG
- sont présents dans le sérum ou élués de GR
- ils sont dits de spécificité anti-RH
- le plus souvent ce sont des auto-Ac capables d’agglutiner toutes les hématies sauf les très rares hématies
ayant un rhésus en délétion : Cd- ou D - - ou même les RH nuls - - - /- - -

Ac « naturles »
Quelques anti-E ont été décrits, ils sont exceptionnels
- Application à la transfusion :
- le groupage Rh obéit à la même réglementation que ABO :
2 prélèvements
2 techniciens
2 lots de réactifs
Une seule technique : une seule épreuve globulaire
- il se fait en milieu albumineux à 37C et nécessite tjrs la présence d’un témoin albumineux le validant
Anti-D + Témoin -  RH+
Anti-D - Témoin -  RH -
Anti-D + Témoin +  épreuve non valable résultat ininterprétable, investigation nécessaire

- importance en pratique de transfuser en Rh compatible :

Les receveurs qui seront polytransfusés
Les femmes jeunes pour préserver leur avenir obstétrical
- règles de compatibilité Rh D pour la transfusion de CGR :

- Sujet âgé , transfusion massive

- Transfusion de plaquettes

 Les autres systèmes de groupes sanguins érythrocytaires :

- Systèmes immunogènes autres que Rhésus :
Ces systèmes sont : soit bi-alléliques simples
Soit plus complexes
 Couple d’antigènes principaux, antithétiques
(à l’exception du système MNSs représenté par 2 couples MN et Ss)
- principaux systèmes de groupes sanguins immunogènes (en dehors du système Rhésus)

le système Kell (KEL) Le système Duffy (FY)

- le système le plus immunogène après RH
- 2 allèles principaux (chr7) : K (KEL1) et k (KEL2)
Le système Kidd Le système MNS

Le système LUTHERAN /!\ Les différents antigènes responsables

d’allo-immunisation transfusionnelle ou
foeto-maternelle peuvent être classés :

D > K > E > c > Fya > Jka > S > s

(selon leur pouvoir immunogène)

- Antigènes publics et privés :

Ag publics Ag privés
- Vel, Gerbich,… - il s’agit d’Ag retrouvés chez
- ces Ag sont retrouvés sur les hématies de tout le monde uniquement quelques individus
- très exceptionnellement, ces Ag peuvent manquer chez un individu : - Ag de faible fréquence < 1%
« public négatif » - la conséquence transfusionelle
 peut entrainer une immunisation post-transfusionnelle ou à est quasi – inexistante
l’occasion d’une grossesse - l’immunisation peut engendrer
Conséquences : - receveurs dangereux un blocage obstétrical
- Accidents hémolytiques transfusionnels
- Maladies hémolytiques néonatales

② Les groupes leucocytaires et plaquettaires :

 Système HLA :
- C’est le système majeur d’histocompatibilité chez l’homme
- les Ag du système HLA (Human Leucocyte Antigen) sont présents à la surface des leucocytes
- ils constituent la principale structure de reconnaissance immunologique et interviennent au premier chef
dans l’allogreffe tissulaire

Ag de classe I Ag de classe II
Séries alléliques A, B et C Constitués de 2 chaines polypeptidiques
Définis par des Ac spécifiques Déterminés soit par :
Présents sur la membrane de pratiquement toutes - des Ac spécifiques (DR, DQ)
les cellules de l’organisme - culture mixte lymphocytaire ( D, DP )
- biologie moléculaire (DR, DQ, DP)

 Les autres antigènes leucocytaires et plaquettaires  :

- les Ag des systèmes de groupes sanguins leucocytaires (NA, NB, NC, ND, GA, GB et GC)
- les Ag des systèmes de groupes sanguins plaquettaires (HPA-1 à HPA-5)
- définis par des Ac spécifiques, apparaissant après transfusion ou grossesse
 peuvent constituer un obstacle aux transfusions
 jouer un rôle dans les cytopénies néonatales par IFM (neutropénies, thrombopénie
néonatales allo-immuns)

③ Les groupes des protéines sériques :

- Ils n’ont pas d’incidence clinique
- ils représentent surtout des marqueurs génétiques

Le système des groupes d’immunoglobulines : plus connus sont le système Km pour les chaines légères K
et le système Gm pour les IgG1, IgG2, IgG3

Autres systèmes de groupe sérique  : il existe aussi un polymorphisme génétique des fractions du
complément, de l’haptoglobines , des lipoprotéines , etc
 Hémostase primaire :
Hémostase : ensemble phénomènes physiologiques qui concourt à la prévention et à l’arrêt du saignement
 assure le maintien de l’intégrité des vaisseaux
 comprend : - hémostase primaire : temps vasculaire + temps plaquettaire
- la coagulation plasmatique : facteurs activateurs et inhibiteurs
- fibrinolyse
Hémostase primaire : ensemble des phénomènes qui aboutissant au colmatage initial d’une brèche
vasculaire par formation d’un caillot plaquettaire  « clou plaquettaire »
① Paramètres intervenant dans l’hémostase primaire :
- la paroi vasculaire
- les plaquettes
- des facteurs plasmatiques : le facteur Von Willebrand / le fibrinogène

 Paroi vasculaire :
trois tuniques : - Intima (rôle important+++)
- Média
- Adventice
- Intima :
Endothélium : - couche monocellulaire (int)
- surface thrombo-résistante
- synthétise plusieurs facteurs
Sous-endothélium : - collagène, microfibrilles, fibronectine,
facteur Von Willebrand, élastine
- surface thrombogène  mis en nu lors d’une lésion endothéliale
 activation des plaquettes
 Plaquettes:
- Origine / Devenir
- Durée de vie 8 - 10 J,
- VN : 150 - 400 000 / mm3
- Morphologie et Constitution :
 Ȼ anucléée, forme de disque au repos
 Membrane :
- glycoprotéines /GPIb, GPIIbIIIa → rôle important +++
- phospholipides (bicouche).
- versant externe: protéines de la coagulation / FV.
 Cytoplasme :
Deux types de granules
- Granules denses: composés importants pour l'activation plaquettaire : ADP, ATP, Ca++, sérotonine.
- Granules Alpha: - protéines d'adhésion / FVW, thrombospondine
- facteurs de croissance / F4P, PDGF
- protéines de coagulation et de fibrinolyse / Fibrinogène, FV, PAI1
Système contractile: à l'intérieur des plaquettes  composé d’actine-myosine

 Facteur Willebrand (Von)

- glycoprotéine plasmatique sous forme de multimères de poids moléculaires élevés et variables
- fait partie du complexe FVIII – FVW
- synthétisé par la cellule endothéliale
- assure l'adhésion de la plaquette au sous-endothélium
 Fibrinogène : glycoprotéine plasmatique de synthèse hépatique
② Mise en jeu des différentes paramètre :
Intervient surtout en cas de lésion des petits vaisseaux
 Mise en jeu rapide des différents paramètres de l’hémostase primaire
 Thrombus plaquettaire
 Colmatage de la brèche vasculaire

 Lésion vasculaire :
- provoquée : traumatique (coup, blessure, coupure, etc.) / chimique / infectieuse
- spontanée : thrombopénie sévère
lésion  solution de continuité endothéliale  exposition du sous-endothélium ( thrombogène)
 hémorragie intra-tissulaire ou extériorisée  Hémostase primaire (contrôle , stoppe l’hémorr.)

 Réaction vasculaire :
- Vaso-constriction (VC) : liée à - l'activité de certaines amines pressives.
- l'activité vaso-constrictive de certaines prostaglandines.
- Baisse de la pression sanguine, in situ :
 Si lésion d'un vaisseau de petit calibre  Réaction suffisante pour: - prévenir l'hémorragie
- réduire l'hémorragie
 L'adhésion plaquettaire :

- Lésion  met à nu le sous-endothélium thrombogène

 permet l’adhésion des plaquettes grâce au facteur willebrand
- ce facteur se lie à : - sous-endothéluim d’une part,
- plaquette par l’intermédiaire d’un récepteur
plaquettaire spécifique : GP1b

 L'activation plaquettaire :
- Changements morphologiques
Forme de disque  Forme sphérique  Emission des pseudopodes et des invaginations
 Concentration des granules au milieu de la cellule
- Réaction de libération : contenu des granules  amplifiction de l’activation et l’agrégation
- Synthèse des prostaglandines
Métabolisme des PL membranaires plaquettaire
 à l’intérieur des plaquettes
 libération du thromboxane A2 à l’ext 
 puissant inducteur de l’agrégation plaquettaire et
vasoconstricteur

Même métabolisme au niveau de la paroi vasculaire

 formation de prostacycline (PGI2) : vasodilatateur et
antiagrégant plaquettaire
Cyclooxygénase : inhibée irréversiblement par l’aspirine
- Activités procoagulantes :
- Activation plaquettaire  entraine l’apparition d'activités procoagulantes plaquettaires: FP3
- supporté par des phospholipides de la membrane plaquettaire
- le siège et le support de l'activation de la coagulation endogène

 L'agrégation plaquettaire
 intéraction des plaquettes pour former un agrégat cellulaire
- Inducteurs de l'agrégation:
* ADP * adrénaline
* thrombine * Ac. arachidonique
* collagène * sérotonine
 agrégat ↗ par apposition successive de plaquettes :
 changement de conformation du complexe glycoprotéique GPIIbIIIa
 exposition du site récepteur pour le fibrinogène et le Ca
 création des pont entre deux plaquettes par fibrinogène

 La rétraction :
- L'agrégat plaquettaire est: fragile, perméable, parfois emporté par le courant circulatoire
- consolidation grâce à : la rétraction + l'apparition de réseau de fibrine (transformation du fibrinogène
en fibrine sou l’action de la thrombine)
 La rétraction est liée à l'activité contractile des plaquettes (cytosquelette)

③ Exploration de l’hémostase primaire :
 Tests explorant l'hémostase primaire dans son ensemble
- Le temps de saignement : indiqué ds diag. Maladie de Willebrand et thrombopathies constitutionnelles
Méthode de Duke Méthode d'Ivy incision
- Désinfection à l'éther - Pression constante de 4 cm de mercure
- Incision du lobule de l'oreille sur le bras (brassard à tension)
- Recueille du sang avec du papier - Désinfection de la face antérieure de
buvard toutes les 30s l'avant-bras
 Temps normal inférieur à 5 mn - Incision horizontale de 1cm de longueur
et de 1mm de profondeur: lame ou
- méthode peu sensible appareil automatique
- mal standardisée  Temps normal inférieur à 10 minutes
Méthode d'Ivy 3 points Méthode in vitro : PFA 100
- Pression constante de 4 cm de mercure sur le bras (brassard à tension) Récent
- Désinfection de la face antérieure de l'avant-bras Précis
- Trois points de piqûre sur l'avant-bras: à l’aide d’une microlance Reproductible
 Temps normal inférieur à 6 minutes Coût
 Méthode quantitative: qté de sang écoulé pendant ce temps :
normalement quantité de sang inférieure à 100 µl

- La résistance capillaire :
- Mesure de la résistance (fragilité) des capillaires au niveau du pli du coude.
- Nombre de pétéchies apparues après: - une compression (garrot ou brassard manométrique)
- une dépression (ventouse) d'intensité connue
 Résistance = Dépression minimale entraînant 5 pétéchies au centre de la ventouse
- < à 25 cm de Hg  fragilité capillaire

 Tests explorant le vaisseau

- L'étude du temps de saignement
seules méthodes qui permettent d'apprécier le vaisseau
- La mesure de la résistance capillaire
 La responsabilité du vaisseau ne sera retenue que si les autres paramètres sont normaux

 Tests explorant les plaquettes

- Le temps de saignement / La résistance capillaire
- La numération plaquettaire :
- Nombre de plaquettes: 150 - 400.109/l  Numération manuelle ou par des appareils automatiques
- automates peuvent être source d'erreurs possible (pseudo thrombopénie sur EDTA)  Examen des frottis
- L'agrégation plaquettaire
- Agrégomètre ( méthode photométrique)
 Etude d’un plasma riche en plaquettes
- Adjonction d’agent inducteur de l'agrégation
(ADP, acide arachidonique, collagène, thrombine, etc)
 Augmentation de la transmission optique qui se
traduit par une courbe d'agrégation plaquettaire
- Réactivité des plaquettes à la ristocétine
La ristocétine: ATB  provoque l’agglutination in vitro des plaquettes
 quantifiée grâce à l'agrégomètre
Agglutination plaquettaire survient normalement si  facteur Willebrand normal
 glycoprotéine Ib normale
- La rétraction du caillot :
- Après coagulation du sang , tube laissé au bain-marie à 37 pendant 2h
- à la 2ème h, la rétraction ( ou qté de sérum exudé) est appréciéede 0 à 8+

- La durée de vie des plaquettes

- Technique isotopique:
marquage in vitro des plaquettes isolés à partir d’un prélèvement par Chrome 51 ou Indium 111
- Plaquettes marquées  réinjectées aux malades
 Prélèvements sanguins pendant quelques jours
 Mesure de la radioactivité
- Temps de 1/2 vie plaquettaire: 4 à 5 jours
- Comptage externe scintigraphique: repérer les sites d'accumulation de la radioactivité
 sites de séquestration

 Tests explorant les facteurs plasmatiques

- Le facteur Willebrand : - agrégation plaquettaire en présence de ristocétine
- dosage de l'activité cofacteur de la ristocétine
- mesure de l'Antigène Willebrand
- Le fibrinogène
 Coagulation :

① Définition :
- Transformation d’un liquide (plasma) en un gel, liée à la transformation du fibrinogène soluble en fibrine
insoluble sous l’action de la thrombine (enzyme)
- la thrombine ne peut pas circuler sous sa forme enzymatique active
 se trouve dans le sang sous forme inactive ou précurseur (zymogène)
- Schéma général de la coagulation:
 Initiation activant les premières enzymes ;
 Activation des enzymes en cascade, aboutissant à la formation de thrombine
 Fibrinoformation

② Différentes phases de la coagulation :

 Les phénomènes d'initiation :
- Expérience de ligature d’un vaisseaux
- Expérience de l’effet de la nature du tube (+ addition de fragments cellulaires)
 Deux voies d'activation : - extrinsèque, rapide ( fragments cellulaires )
- intrinsèque, lente (surface contact)
 Activation des enzymes en cascade : aboutir à la formation de thrombine
- facteurs de coagulation :
Lieu de Rôle de Rôle dans Présence
synthèse Vit. K coagulation dans sérum
I Fibrinogène Foie essentiel - Substrat 0
II Prothrombine Foie + Zymogène <10%
V Proaccélérine Foie - cofacteur 0
VII Proconvetine Foie + Zymogène +
VIII Facteur antihémophilique A Foie principal - cofacteur 0
IX Facteur antihémophilique B foie + Zymogène +
X Facteur Stuart+ Foie + Zymogène +
XI plasma thromboplastin antécédent (P.T.A ): Foie ? - Zymogène +
Rosenthal
XII Facteur Hageman + Foie ? - Zymogène +
XIII Facteur stabilisant de la fibrine Foie - Zymogène +
Prékallicréine (PK) (F. Fletcher) Foie ? - Zymogène traces
Kininogène de haut poids moléculaire (KHPM) Foie ? - cofacteur +
(F. Fitzgerald)
*III Thromboplastine tissulaire (ou cellulaire) facteur tissulaire)
*IV Calcium
/!\ il n’existe pas de facteur VI
 Les précurseurs d’enzymes (zymogènes)
- Synthèse pour la plupart d’entre eux dans le foie
- 4 facteurs nécessitent la vit K: II, VII, IX, X
 Ces 4 facteurs :
- synthèse, pour chaque facteur, d’une protéine "précurseur" :
 sans activité biologique
 contenant plusieurs acides glutamiques
- un second groupement Carboxyl ajouté aux Ac. glutamiques
par une Carboxylase qui nécessite la présence de vitamine K.
 c’est par l’intermédiaire de ces radicaux dicarboxyliques que
ces molécules vont pouvoir se fixer à des phospholipides par l’intermédiaire de points calciques
 Origine de la vit K:
- végétale ( vit K 1 ou phylloquinone) : tomate, son de riz, etc
- animale (vit K2 ou farnoquinone) : farine de poisson,
- chez l'homme, l'apport est constitué par:  l'alimentation
 la synthèse de vitamine K par la flore intestinale
 Métabolisme :
- K 1 et K2 sont insolubles dans l’eau mais solubles dans les lipides
 Nécessité d’une sécrétion normale de bile pour leur absorption digestive
- La vitamine K3 est utilisée parfois en thérapeutique sous forme d'esters
- Le transport sanguin nécessite un taux normal d'albumine
- Il n'existe pas de lieu de stockage de cette vitamine
 Les accélérateurs des réactions enzymatiques
3 facteurs n'ont pas le rôle d'enzyme: cofacteurs  F V, F VllI, Fibrinogène de haut poids moléculaire
 Facteurs consommés durant la coagulation  : I, II, V, VIII

- La coagulation est divisée en 2 voies :

 Intrinsèque
 Extrinsèque
Aboutissant à la formation d’un complexe :
la prothrombine
- La suite est faite dans une voie commune qui
transforme la prothrombine en thrombine
- Mécanisme général de l'activation des facteurs de la coagulation : Rôle des phospholipides
Pour pouvoir agir, les facteurs doivent se fixer sur des surfaces
 Les surfaces sont formé par :
- pour les facteurs contacts   structures sous endothéliales
- pour les autres étapes  phospholipides : * des cellules : thromboplastine
 *des plaquettes : facteur 3 plaquettaire (F3P )
- Le calcium assure le lien permettant la formation de complexes
 c’est un zymogène + activateur

 La fibrinoformation : 3 étapes :
- Le fibrinogène: 3 paires de chaînes (Aα, Bβ,γ) reliés par des ponts disulfures
 La thrombine coupe les peptides A et B de petit poids moléculaire
- La coupure des fibrinopeptides modifie la charge des monomkères de fibrine qui polymérisent
spontanément
- Le premier polymère lié par des ponts hydrogène est instable , nécessite l'action du facteur stabilisant de
la fibrine( XIlla)réant des liaisons covalentes
 caillot stabilisé est insoluble
- pour être actif, le facteur XIII doit subir l’action de la thrombine en présence de calcium

③ Les inhibiteurs :
Lieu de synthèse Rôle de Vit. K Rôle dans coagulation Présence dans sérum
Antithrombine III Foie - Inhibition du IIa et Xa +
Protéine C Foie + Va + VIIIa +
Protéine S Foie + Cofacteur de PC +
TFPI Endothélium - Inhibition de VII-FT +
TFPI : Tissular Factor Pathway Inhibitor
VII-FT : complexe facteur VII -facteur tissulaire

④ Exploration de la coagulation plasmatique  :

 Les recommandations concernant le prélèvement :
A/ Garrot laissé peu de temps
B/ Les premières gouttes de sang doivent être éliminées
C/ L'anticoagulant à choisir est le citrate de Sodium
Le matériel doit être en verre siliconé ou en plastique
D/ Acheminement rapide: - moins de 2 heures
- moins de 1 heure pour l’héparinothérapie
 si utilisation de tubes spéciaux inhibant l'activation plaquettaire (tubes CTAD) : moins de 2 heures

 Exploration des différentes étapes de coagulation :

Deux types de tests:
 Tests de première intention :
- temps de Quick (voie extrinsèque)
- temps de céphaline avec activateur (voie intrinsèque)
- temps de thrombine: taux de fibrinogène (fibrinoformation)
 Tests de seconde intention :
- Dosage des facteurs de la coagulation
- PDF
- Complexes solubles ….
- Exploration de la coagulation extrinsèque :
Le temps de Quick
- Temps de coagulation d'un plasma citraté après adjonction de
thromboplastine cellulaire et de Ca++
 Appelé aussi taux de prothrombine
- Les résultats sont exprimés:  en temps (s) en comparant plasma malade et plasma témoin
 en pourcentage (Taux de Prothrombine), soit 100 % chez le sujet normal
 en INR : pour la surveillance des traitements par AVK
(définir les zones thérapeutiques)
- Le temps s'allonge et le pourcentage diminue en cas d'anomalie
- Les valeurs normales : entre 70 et 100 %  
- Rapport temps malade / temps témoin: < 1.2  surveillance du traitement par les antivitamines K
- Ce test permet:  le dépistage des déficits en facteurs Il, V, VII, X (Insuff. de synthèse hépatocellulaire)
 la surveillance du traitement par les AVK.
 le dépistage d'anticoagulant circulant
- causes d’allongement du temps de quick :
 déficit congénital ou inhibiteur spécifique de l’un des facteurs : II, V, VII, X
 traitement par l’AVK
 insuffisance de synthèse hépatocellulaire
 sensible aux anomalies importantes de la fibrinoformation
- inconvénient : sensible au facteur V  thermolabile et s’allonge lors du veillissement du prélèvement
Le thrombotest d’owren :
- explore les mêmes paramètres que le temps de Quick  mais : n'est pas sensible au déficit en facteur V
- modérément sensible au facteur IX
 utilisé dans la surveillance des traitements par AVK 
- valeurs normales de 50 à 100 %
- La zone thérapeutique au cours des traitements par les AVK est de 5 à 10 %  

Dosage des facteurs de la voie extrinsèque (II. V. VII. X)

 Utilisation d'un plasma déficitaire du facteur à doser :  coagulation impossible ou très lente
Le mélange de ce plasma avec cel à doser coagule d'autant mieux que ce plasma apporte plus de facteurs
(V et II dosés séparément, VII et X ensemble le plus souvent)
 Utilisation de peptides synthétiques :
Dosage enzymatique des facteurs qui possèdent une activité protéolytique (Xa - lla)
 Utilisation d’anticorps spécifiques :
Méthode immunologique (ELISA-LAURELL) permet de distinguer un déficit qualitatif d'un déficit quantitatif

3- Exploration de la voie intrinsèque :

Le temps de céphaline avec activateur (TCA)
Temps de coagulation d'un plasma déplaquetté après adjonction d’un phospholipide (céphaline), d'un
activateur des facteur contact et de Ca++
 explore V. intrinsèque : tout les facteurs sauf le VII et le XIII
- Kaolin: le premier activateur  d'autres produits (acide éllagique)
- les résultats doivent être interprétés par rapport au temps témoin
 TCA normal: malade - témoin < à 6s
malade / témoin < 1,2
- Le TCA permet:  Le dépistage des inhibiteurs : thérapeutiques (héparine) ou pathologiques 
 Le dépistage des Déficit d'un ou plusieurs facteurs:
XII, XI, PK, KHPM, VllI:c, IX, X, V, II, fibrinogène
   Recherche des anomalies importantes de la fibrinoformation
- plus court dans certains situations physiopathologiques qui s’accompagnent d’une augmentation du
facteur VIII et du fibrinogène
- causes d’allongement :
 déficit (qualitatif / quantitatif) ou inhibiteur spécifique des facteurs de la voie intrinsèque
 héparine non fractionné
 les lupus anticoagulants
 anomalies importantes de la fibrinoformation

- Le dosage des facteurs de la coagulation intrinsèque (VIII. IX. XI. XII. PK. KHPM)
 Utilisation d'un plasma déficitaire :
"Temps de céphaline avec activateur" d'un plasma déficitaire corrigé par le plasma à tester
 Utilisation de peptides synthétiques (PK, etc. )
 Utilisation d'anticorps spécifiques : les dosages des facteurs doivent être réservés à l'analyse des
problèmes particuliers déjà explorés par les autres tests

- Exploration de la fibrinoformation :
- Le temps de thrombine
Temps de coagulation d'un plasma citraté après apport d'une quantité de thrombine
 permettant d'obtenir un temps témoin d'environ 20 s
- Il permet: - Le dépistage des inhibiteurs de la fibrinoformation : Héparine , antithrombine type PDF
(produits de dégradation de la fibrine)
- Le dépistage des hypofibrinogénèmie voir afibrinogénèmie et les dysfibrinogénèmie
 TT allongé 
/!\ cas de ttt par les HBPM : l’allongement est moindre voir nul
- Dosage du fibrinogène
Méthode chronométrique : mesure d'un temps de coagulation en présence de thrombine  
Méthode immunologique
Dosage pondéral
 Valeur normale : 2 à 4 g/I
 taux de fibrinogène ↗ avec : l’âge, l’inflammation, la grossesse et le diabète
- Temps de reptilase :
La thrombine (sensible à l’héparine) est remplacée par la reptilase (emzymz de venin de serpent , non
sensible à l’héparine mais sensible à des inhibiteurs tels les PDF
- Test de solubilité du caillot
- Normalement, le caillot n'est pas soluble dans l'urée ou l'acide monochloracétique.
 Il se dissout en cas de déficit majeur (inférieur à 5 % ) en facteur XIII
- Ce test permet de dépister les très rares déficits congénitaux en facteur XIII
 Il existe des tests immunologiques spécifiques de dosage du facteur XIll
 dosage quantitatif de l’activité transamidasique du facteur XIII

- Exploration des inhibiteurs

- se fait dans des laboratoires spécialisés dans le cadre d'un bilan d'exploration de thrombose
- actuellement, on peut doser pour chacune des protéines (ATIII, PC, PS) : l 'activité / l'antigène

Fibrinolyse :
- Etape finale de l’hémostase physiologique
- Appelée aussi « le système du plasminogène »
 Système protéolytique complexe :
- dégradation des dépôts de fibrine intravasculaire et extravasculaire
- dégradation de la matrice extra-cellulaire (phénomène de migration cellulaire)
- réaction inflammatoire, cicatrisation des plaies, fonction phagocytaire des macrophages, ovulation,
embryogenèse, carcinogenèse
- Le système fibrinolytique fait intervenir:
 des activateurs
 des inhibiteurs de la fibrinolyse

① Les composants du système fibrinolytique :

 Le plasminogène :
- précurseur inactif de la plasmine
- glycoprotéine synthétisée principalement par l’hépatocyte
- se transforme en plasmine par clivage de liaison peptidique sous l’action des activateurs de la fibrinolyse

 La plasmine :
- Résulte de la protéolyse du plasminogène par les activateurs de la fibrinolyse
- Protéase à sérine (enzyme protéolytique): dégrade la fibrine et certains composants matriciels
 en excès: elle dégrade le fibrinogène, le FV, le FVIII, le FXIIIa, le facteur Von Willebrand, certains facteurs
du complément et les glycoprotéines membranaires
 lyser du caillot par dégradation du fibrinogène et de la fibrine
 aboutir à la production des produits de dégradation
- Rapidement neutralisée par l’ α2-antiplasmine
- ½ vie: 5 heures

 Les activateurs physiologiques du plasminogène :

Trois voies d’activation du plasminogène sont décrites :

- La voie de l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA): voie extrinsèque de la voie endogène  :

- t-PA : - glycoprotéine synthétisée par les Ȼ. endothéliales +++ sous forme spontanément active
- agit sur le plasminogène
- très labile, rapidement inactivée par l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène (PAI-1)
 forte activité fibrinolytique et faible activité fibrinogénolytique
- Fibrine : - favorise sa propre destruction en catalysant la réaction entre plasminogène et t-PA
 son absence : ↘ efficacité du t-PA
 sa présence : ↗ fortement l’efficacité du t-PA sur plasminogène

- La voie du système pro-urokinase/urokinase : voie intrinsèque de la voie endogène :

- urokinase : - produite par les Ȼ. Rénales
- peu d’affinité pour la fibrine
- activité fibrinolytique et fibrinogénolytique
- pro-urokinase : - forme native, protéine monocaténaire
- se transforme urokinase sous l’action de ≠ enzymes dont la plasmine et la kallicréine
- La voie dépendante du FXII: voie intrinsèque de la voie endogène
- voie dépendante de la phase contact de coagulation
- F XII activé transforme, en présence de KHPM, la pré-kallicréine en kallicréine
 capable d’activer à son tour la pro-urokinase
- activation directe du plasminogène par F XII in vitro
- Streptokinase et Staphylokinase : 2 agents fibrinolytiques non physiologiques utilisés en thérapeutique

 Les inhibiteurs physiologiques du système fibrinolytique :

- Les antiplasmines : l’α2-antiplasmine, l’ α2-macroglobuline,
- Les inhibiteurs de l’activation du plasminogène : PAI-1, PAI-2
- C1-inhibiteur
- HRGP: histidine rich glycoprotein
- TAFI : thrombin activatable fibrinolysis inhibitor
 Prévenir une activité fibrinolytique excessive (risque d’hémorragie)
 empêcher la dissémination du phénomène au-delà du thrombus
② Déroulement physiologique de la fibrinolyse :
- Plasma normal : activité fibrinolytique quasiment nulle
 faible affinité du t-PA pour plasminogène en absence de fibrine
- apparition d’un caillot de fibrine   mobilisation immédiate du plasminogène et ses activateurs

- La fibrinolyse se déroule en deux étapes :

 transformation du plasminogène en plasmine sous l’action des activateurs du plasminogène
 dégradation des substrats (fibrine) par la plasmine

- l’activité du plasminogène en plasmine est très limitée dans le temps et l’espace

 doit être localisée sur la fibrine formée et éviter une protéolyse généralisée
- but : lyse du caillot + prévenir la formation excessive de fibrine (risque de thrombose)
- ce système : limité par des inhibiteurs  agir sur :  plasmine elle-même
 transformation plasminogène – plasmine

③ Exploration de la fibrinolyse :
 Détection d’une hyperfibrinolyse :
- Tests globaux :
Le temps de lyse du caillot de sang total ou du caillot plasmatique
- normalement : supérieur à 72 heures
- hyperfibrinolyse primitives , CIVD sévères : lyse + rapide
Le thromboélastogramme 
Les méthodes plus sensibles :
 Test de Fearnley ou temps de lyse du sang dilué :
- La dilution du sang sensibilise le test en réduisant l’activité des inhibiteurs
- Le temps de lyse chez un sujet normal est > 6 heures (6-12 h)
 Test de Von Kaulla ou temps de lyse des euglobulines :
- méthode sensibilisée
- précipitation des euglobulines plasmatiques par dilution et acidification du plasma
 élimination de la majorité des inhibiteurs de la lyse
 des temps de lyse plus courts, réduire les délais de réponse.
- Dans le précipité: le plasminogène, le t-PA, partie du PAI-1, fibrinogène et les facteurs de la coagulation.
- Chez un sujet normal, le temps de dissolution du caillot des euglobulines est > 3 heures.
- Il existe une corrélation entre le temps de lyse et l’intensité du syndrome fibrinolytique : plus le temps de
lyse est court, plus la fibrinolyse est accélérée est plus le risque hémorragique est important.
- Tests Indirects :
- Dosage du fibrinogène 
- Temps de thrombine 
- Dosage des PDF 
- Dosage des facteurs V et VIII coagulants
- Temps de reptilase
- Tests spécifiques ou analytiques :
- Dosage du t-PA : dosage immunologique , dosage fonctionnel
- Dosage du PAI : dosage immunologique , dosage fonctionnel
- Dosage du complexe t-PA – PAI 
- La méthode des plaques de fibrine d’Astrup
- Le dosage du plasminogène : dosage fonctionnel, dosage pondéral
Cc plasmatique : - augmente : états infectieux et inflammatoires, pendant dernier trim. de la grossesse
- faible : nouveau-né, atteintes hépatiques (↘synthèse), ttt thrombolytique
2 types d’anomalies : - quantitative : type I : déficience en plasminogène
- qualitative : type II : dysplasminogénémie
- Autres techniques de dosage existent mais sont d’application restreinte : Dosage des antiplasmines ++

 Détection d’une hypofibrinolyse :

- Test de stase veineuse:
Evalue le potentiel fibrinolytique de l’endothélium = l’importance de ses réserves en activateurs
 comparer les résultats des tests d’exploration de la fibrinolyse avant et après une stase induite par un
brassard à tension maintenu qq min à une valeur moyenne
- test anormal  défaut de réponse sécrétrice de t-PA ou excès d’inhibiteurs plasmatiques
- Test au DDAVP
 Intérêt :
l’exploration de la fibrinolyse peut être utiles dans 3 situations de la pathologie en hémostase :
- Surveillance des traitements thrombolytiques
- Hypofibrinolyse et thrombophilie
- Hyperfibrinolyse et hémorragie

Maladies hémorragiques :

① Circonstances de découverte d’une anomalie de l’hémostase  :

 1ère circonstance: Il existe un syndrome hémorragique:
Peut être évocateur d’un trouble de l’hémostase
5 caractères, associés ou non, objectivent la tendance anormale aux saignements :
- Mode d’apparition : - Saignements spontanés et répétés sans cause traumatique
- Saignements provoqués par un traumatisme minime
- Localisation: - Diffuse généralisée ou provenant de plusieurs territoires
- Localisée unique, mais caractéristique par la topographie
(hémarthrose, hémorragie ombilicale à la chute du cordon)
- Aspect clinique: Purpura, lésions cutanées ou muqueuses
- Le caractère récidivant chez le patient
- La découverte d’anomalies identiques dans la famille

/!\ Le sd hémorragique peut être trompeur car provoqué, unique

Exemple: épistaxis post-traumatique, Hémorragie viscérale sous traitement anticoagulant
 2ème circonstance: Il n’existe pas un syndrome hémorragique:
- Bilan d’hémostase préopératoire
- Mise en route d’un traitement anticoagulant
- Bilan familial d’une maladie hémorragique congénitale

② Interrogatoire :
Essentiel pour dépister et caractériser un sd hémorragique:
- Hémorragie ombilicale au moment de la naissance
- Survenue de saignements provenant de plusieurs territoires corporels
- Passé de saignements anormaux apparus depuis la première enfance ou plus tard dans la vie
- Hémorragies locales des muqueuses (nasale, respiratoire,digestives, urinaire ou génitale) en l’absence de
lésions organiques décelables
- Ecchymoses fréquentes sans causes apparentes
- Saignement 15 mn après une ponction veineuse ...
- Notion d’un saignement anormal à la chute des dents ou à la suite d’une avulsion dentaire
- Notion de transfusions (date, nombre) ayant été nécessaires à la suite d’un acte chirurgical courant ,
d’une fausse couche ou d’un accouchement
- Existence de saignements anormaux chez les membres consanguins de la famille

③ Examen clinique
- Il recherche: Des saignements externes, saignements cutanéo-muqueux, saignements internes
- Il est complété par un ex général
- Il recherche des signes de gravité
 Les saignements externes
- Saignements des plaies, gingivorragies, saignements des alvéoles dentaires
- Saignements aux points de piqûres (CIVD)
- Epistaxis : chercher une cause locale ou une cause générale
- Hémoptysies
- Saignements digestifs: hématémèse, mélaenas, rectorragies
- Hématuries
- Hémorragies génitales: ménorragies, métrorragies
 Les saignements tégumentaires et/ou muqueux
 Anomalie de l’hémostase primaire+++
- Purpura: éruption spontanée de tâches hémorragiques ne s’effaçant pas à la pression:
 extravasation de sang au niveau des vaisseaux cutanés
- Pétéchies: ptt macules rouges, pourpres
- Ecchymoses: placard de taille variable de couleur bleu ou violacé
- Vibices

 Anomalie vasculaire
- Télangiectasies : malformations du chorion des petits vaisseaux s’effaçant à la vitropression

 Les saignements internes

- Les hémarthroses: (Hémophilie)
- Les hématomes: superficiels ou profonds

 L’examen général
Il recherche: - Des signes en faveur d’une pathologie pouvant être à l’origine du syndrome hémorragique:
 ADP, SMG, HMG, HTP
- Des signes de gravité:
 anémie, choc (hémorragie digestive) , céphalées (hémorragie cérébroméningée) …

④ Orientations cliniques :
Distinguer un trouble de l’hémostase primaire d’un trouble de la coagulation :
Hémostase primaire Coagulation
- Atteinte préférentielle des petits Vx - Atteinte préférentielle des gros Vx
- Symptomatologie hémorragique: riche, disséminée, visible - Symptomatologie hémorragique : latente
- Purpura - Pas de purpura
- Apparition des lésions: spontanée - Apparition des lésions: provoquée par un
- Hémarthrose :exceptionnelle (maladie de Willebrand traumatisme minime
sévère) - Hémarthroses fréquentes (hémophilie)
Distinguer un trouble congénital d’une anomalie acquise :
Trouble congénital Anomalie acquise
- relativement rare - Beaucoup plus fréquentes
- Révélation clinique : + précoce qu’elles sont graves - Expression clinique : variée
- Anomalies constitutionnelles, génotypiques, héréditaire - Provient d’une étiologie à rechercher et à
- Notion de consanguinité traiter

⑤ Exploration biologique de l’hémostase :

Les éléments du premier bilan d’hémostase
 4 tests de dépistage:
-Temps de saignement
-Numération des plaquettes
-Temps de Quick: TQ
-Temps de céphaline avec activateur :TCA
 Le fer : métabolisme et exploration
- Le fer joue un rôle important dans l’organisme: - participation à la formation de l’Hb
- rôle dans la respiration tissulaire
- L’insuffisance en fer entraîne une insuffisance de synthèse de l’Hb
 une anémie hypochrome microcytaire (anémie ferriprive)

① Métabolisme du fer :
 Les formes métaboliquement actives :
- le fer sérique lié à une protéine : la transferrine ou sidérophiline
- le fer : - des pigments respiratoires (Hb, myoglobine, cytochromes)
- des enzymes oxydatives (catalases, peroxydases).

 Répartition du fer dans l’organisme :

- Quantité totale: 3 à 4 g chez l’adulte
- Plusieurs compartiments quantitativement et qualitativement inégaux:
hémoglobine ++++ 2.4 g 60 %
Compartiment fonctionnel myoglobine 0.2 g 6%
Fer héminique Fe++ enzymes respiratoires cellulaires (cytochromes, catalases, 0.2 g 4%
oxydases, peroxydases, enzymes du cycle de Krebs…)
Compartiment de transport fer plasmatique lié à la transferrine 4 mg 0.1 %
Fer non héminique Fe+++
compartiment de réserve fer des réserves (ferritine, hémosidérine) 1g 25 %
Fer non héminique Fe+++
Total ≈3à4g

Le compartiment de transport:
- Il est quantitativement réduit : 0,1% du fer total (4 mg).
- Dans le plasma, le fer est presque exclusivement lié à la transferrine ,
 il n’y pas de fer libre
 la ferritine circulante ne porte pas de fer.
- La transferrine :
- une glycoprotéine synthétisée essentiellement par le foie, possède 2 sites de fixation du fer
- sa synthèse varie inversement à celle de la ferritine.
- Rôle : transporter le fer aux cellules sans être consommée lors des échanges.

Le compartiment de réserve:
- Représente ≈ 1g chez l’adulte (25% du fer total).
- Ce fer est stocké dans les cellules du système des phagocytes mononuclées (du foie, de la rate, de la
moelle osseuse) et dans les hépatocytes, sous 2 formes cliniquement différentes :
- La ferritine :
- protéine hydrosoluble
- forme de réserve facilement mobilisable.
- dosage sérique : intérêt capital car  il reflète l’état des réserves des macrophages de l’organisme
 il varie dans le même sens.
- L’hémosidérine:
- forme dénaturée de la ferritine
- Protèine insoluble
- Constitue une forme de réserve difficilement mobilisable
 Mouvements du fer dans l’organisme:

- Hématies circulantes au terme de leur durée de vie  libèrent le fer de leur Hb

- celui-ci va être réutilisé pour une nouvelle synthèse de l’Hb par les érythroblastes médullaires
 il leur est livré soit :
- sous forme ionique trivalente, par la transferrine
- sous forme de ferritine par transfert direct des macrophages médullaires aux érythroblastes
Les pertes :
- ≈ 1mg/j chez l’homme : urines, sueur, desquamation cellulaire, phanères, selles
- augmentés chez la femme : menstruations, grossesses, allaitement
Besoins :
- faibles , couvrant les pertes (1 à 2 mg/j chez l’homme)
- 2X plus chez la femme en période d’activité génitale
- augmentés : enfance, adolescence, grossesse ( 3 derniers mois +++), allaitement
Les apports :
- couvrent largement les besoins
- Fréquence des carences martiales chez le nourisson de qq mois avant la diversification de l’alimentation
Absorption :
- fer alimentaire lié aux protéines organiques
 estomac : libération du fer par l’acidité gastrique
 fixation dans un complexe par des mucines  pour rester soluble à pH neutre intestinal
/!\ gastrectomie  malabsorption du fer
- absorption essentiellement : duodénum et partie haute du jéjunum (10% du fer ingéré)
- possibilité d’absorption iléale, voir colique (explique l’absence de carence dans les exclusions duodénales)
/!\ les anti-acides, l’accélération du transit  diminuer l’absorption du fer
Augmentation des besoins (enfants, adolescents, grossesse)  augmenter l’absorption
- Régulation de l’absorption par un mécanisme actif
- entrée dans les Ȼ intestinales par la surface apicale  grâce à une protéine : DMT1
- exporté du coté basal grâce à une protéine : ferroportine
- déséquilibre du bilan de fer : pathologique  pertes accrues ( hémorragie+++)
Physiologiques  pertes menstruelles, croissance, grossesse, allaitement
Mouvements internes du fer :
- Incorporation dans les érythrocytes : capables d’incorporer le fer jusqu’au stade de réticulocyte
 Seul le fer lié à la transferrine peut être fixé par les érythroblastes et incorporé à l’hème par
l’intermédiaire des récepteurs à la transferrine
- sRTf : forme soluble, tronquée du récepteur à la transferrine (source : érythroblastes)
- état ferriprive :  augmenter le nombre de récepteurs à transferrine à la surface des érythroblastes
 stimulation de l’érythropoïèse (↗ nbre de Ȼ engagées ds la voie de différenciation)
 ↗ nbre de sRTf
 Dosage de sRTf : moyen d’évaluer le fer fonctionnel dans l’organisme
- Hémolyse :
- physiologique : libération de la même qté de fer que celle incorporée dans l’Hb
- le fer libéré de macrophages rejoint le compartiment circulant où il se lie à la transferrine
- Réserves : foie +++ : selon les besoins  échange journalier de qq mg entre C. circulant et ferritine
 échanges entre ferritine et hémosidérine beaucoup plus lents
(adaptation très retardée aux déséquilibres)

② Méthodes d’exploration du métabolisme du fer :

 Explorations statiques :
- Dosage du fer sérique : sidérémie
- par méthode colorimétrique
- sujet à des variations nycthémérales
- doit être effectué à jeun
- VN: 13 à 20 µmol/L, soit 700 à 1100 µg/L. Un taux normal n’exclue pas une carence en fer !!!!
Abaissé Elevé
les carences martiales les surcharges (hémosidérose, hémochromatose)
les polyglobulies les insuffisances médullaires (aplasie ou érythropoïèse
inefficace)
les régénérations médullaires très intenses les cytolyses hépatiques (libération des réserves du foie)

Dosage de la sidérophiline (transferrine) :

- la capacité totale de fixation de la transferrine (CTF):
= sidérémie + CLF (capacité latente de fixation)  VN : 45 à 70 µmol/L (2500 à 4000 µg/L)
- CLF : la capacité de la transferrine à lier du fer jusqu’à saturation
- le coefficient de saturation (CS): CS= FS/CTF  VN= 30%
- CS > 50% chez l’homme, > 55% chez la femme  bons indicateurs de surcharge en fer

Récepteur soluble à la transferrine

- Son taux est proportionnel aux taux des récepteurs cellulaires à la transferrine
 il traduit l’activité érythropoïétique globale de l’organisme et l’état des réserves+++
- VN: 20 ± 5 nmol/L
- Il est élevé en cas de carence en fer +++
- Il n’est pas affecté en cas d’anémie inflammatoire (sauf en cas de carence en fer associée).
- Il n’est pas de pratique courante

Exploration des réserves :

Ferritinémie :
- Varie parallèlement aux réserves en fer de l’organisme.
- VN : 30 à 400 µg/L pour l’homme, 20 à 200 µg/L chez la femme
- La diminution de la ferritinémie : test le plus sensible et le plus précoce d’une carence martiale +++
- Le paramètre qui permet de juger de la restauration des réserves en fer+++
- Elle est augmentée : - les lyses cellulaires importantes (infarctus, hépatites aigues),
- les syndromes inflammatoires, les affections malignes,
- les surcharges martiales…..
Coloration de Perls :
- Met en évidence le fer non hémoglobinique de l’hémosidérine. (grains bleu de Prusse
- Cette coloration peut se pratiquer sur myélogramme et biopsie hépatique.
- En situation physiologique  10 à 20% des érythroblastes contiennent 1 à 3 grains (sidéroblastes).
- Au cours des surcharges en fer
 ↗ nbre de grains  sidéroblastes en couronne (anémies sidéroblastiques)  

Explorations dynamiques au fer 59

- Elle a perdu de son intérêt avec le dosage du sTfR.
- Longue, couteuse
- Principe: elle étudie la cinétique d’une dose traceuse de fer radioactif lié à la transferrine et injectée par
voie veineuse
- Elle n’est utilisée que pour l’exploration en milieu spécialisée des anémies de mécanisme inexpliquée.
 Les éléments figurés du sang :

- sang : différents éléments figurés circulants, en suspension dans le plasma.

 Reflet de la production : Moelle osseuse = Hématopoïèse

① Les éléments figurés du sang :

 Nature : cellulaire
- GR ou hématies ou érythrocytes : Ȼ anucléée
- GB ou leucocytes : Ȼ nucléée
- Plaquettes ou thrombocytes : fragment de cytoplasme
 Fonctions :
- GR : Saturés en hémoglobine : protéine  transport de l’oxygène et hématose tissulaire
- GB : lutte contre les agents microbiens , réaction immunitaire
- Plaquettes : rôle fondamental dans l'hémostase

② Hémogramme :
 Numération formule sanguine = NFS
Définition :
- Mesure des taux d’hémoglobine et des différents éléments figurés du sang
- Comporte en outre : une évaluation qualitative : - Évaluation des volumes des hématies et des plaquettes
- Taux des principales catégories de leucocytes.
Le prélèvement de l’échantillon de sang :
- A jeun et au repos
- Echantillon de sang veineux anti-coagulé.
 Anticoagulant : EDTA cristallisé = chélateur du calcium ne modifie ni les proportion, ni l’aspect cellulaire
- Sang capillaire : pulpe du doigt, lobe de l’oreille, talon chez le nourisson
- Nettoyage à l’alcool 70°, sans pression
- Recueil sur Inopette®

Les méthodes de mesure :

- Technique : Manuelle ou automatique
- Étude : Quantitative ou Qualitative
- Paramètres : Mesurés ou Calculés

Étude quantitative :
- Numération des : GR, GB, plaquettes
- Mesure du taux : d'hémoglobine et de l'hématocrite
Étude qualitative :
- Etablissement de la formule sanguine
- Observation de la morphologie des éléments
- Appréciation de la quantité des plaquettes sur le frottis sanguin

Méthodes automatiques :
- Les cellules en suspension diluée passent une à une dans un micro-tube : Comptage
- Analyse d’un certain nombre de caractères
- 2 principes :
 Variation d'impédance : Les particules, en traversant un micro-orifice, induisent une variation de la
différence de potentiel entre deux électrodes.
 Volume + contenu cellulaire  numération
 Détection optique en flux continu :
Les cellules passent une à une dans un micro-tube traversé par un faisceau lumineux (Laser)
 L'absorption et la diffraction du laser : Taille + contenu/granulosité  formule leucocytaire
 numération des différentes catégories
- L’équipement informatique (logiciel): - Intégration des données
- Visualisation graphique des populations cellulaires
- Paramètres mesurés :
- Décompte des particules : - Taux d’hématies, leucocytes et plaquettes / Litre
- Taux d’hémoglobine
- Mesure de leur volume : Analyse de la répartition des volumes : - Volume globulaire moyen (VGM)
- Volume plaquettaire moyen (VPM)
- Indice de distribution des volumes (IDV)
- Paramètres calculés : - Hématocrite
- Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH)
- Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH)
- Avancées techniques (Détection optique en flux continu):
 Comptage séparé des érythroblastes circulants (pris pour des lymphocytes !!!)
 Comptage des réticulocytes
 Comptage des jeunes plaquettes

Méthode manuelle :
- Technique traditionnelle, de référence +++
- Encore précieuses et utiles :
 dans les petits laboratoires
 permettent les vérifications en cas anomalies détectées par les automates = Alarmes
- Causes d'erreur réduites : Unopettes® = petits réservoirs contenant la quantité appropriée de diluant.
 Détermination du taux d’hémoglobine :
- Spectrophotométrie à 540 nm (hémoglobinomètre)
- Étalonnage de l’appareil
- Hémolyse et transformation en cyanméthémoglobine: réactif de Drabkin
- Mesure faussée par excès si opalescence du plasma ainsi que celle des paramètres qui en dépendent
 Numération globulaire :
- Suspension (dilution connue): Pipette de Potin
- Cellule calibrée (quadrillage) = de Malassez
- Microscope
 Calculs

/!\ - Numération automatique des plaquettes  appréciation de leur richesse sur frottis sanguin
- En cas de thrombopénie : vérification sur Unopette ®
- Causes d’erreurs : agrégation des plaquettes en présence de l’EDTA
 Fausse thrombopénie à l’EDTA (comptage automatique)

Données de l’hémogramme, constantes érythrocytaires  :

- Les particules : comptage : taux d’hématies, de leucocytes et de plaquettes / litre.
- Taux d'hémoglobine : mesuré.
- Hématocrite : Volume relatif des GR dans un volume donné de ST.
 Méthode manuelle : mesuré après centrifugation d'un micro-tube de sang prélevé sur anticoagulant
hauteur du culot érythrocytaire
=
hauteur du sang total
 Méthode automatique : calculé = nombre de GR X VGM  résultat : 5 à 10 % < Ht centrifugé
- Le volume globulaire moyen (VGM) :
 Méthodes de comptage manuel : VGM = Ht / Taux de GR
 Méthodes de comptage électronique : Intégration des volumes individuels des hématies
 VN : VGM = 90 3 ou fl (fentolitre), extrêmes : (80 à 100)
 Anémie : - normocytaire  VGM normal ( 80-100 fl )
- microcytaire  VGM < normale ( < 80 fl )
- macrocytaire  VGM > normale ( > 100 fl )
 Limite du VGM :
Le VGM = valeur moyenne parfois incapable de traduire l’hétérogénéité d’une population
(anémie dimorphe avec des GR de petite taille et des GR de taille plus grande  VGM normal)
 comment passer outre cette limite ?
* Méthode manuelle : Frottis de sang
* Méthode automatique : IDV  Recours à l’indice de distribution normalement < 15%
taux d ’ Hb
- Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine : TCMH =
taux de GR
 C’est la fraction du GR constituée d’hémoglobine
 Varie très généralement dans le même sens que le VGM : Normalement de 30 ± 2 pg
taux d ' Hb
- Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine : CCMH =
Ht
 Si Ht mesuré : 30 à 34 % (ou g/dl) , Si Ht calculé : 32 à 36 % (ou g/dl)
 Pratiquement jamais supérieure à la normale
 La diminution de la CCMH : l'hypochromie

Le frottis de sang :
- confection du frottis : - manuel
- échantillon de sang veineux anticoagulé ou prélèvement capillaire au bout du doigt
- étalement du sang sur lame de verre
- La coloration panoptique : manuelle ou automatique May-Grünwald Giemsa : MGG
 Structures acidophiles: chromatine nucléaire (ADN) en rouge, rose, orange
 Formations basophiles : cytoplasme (ARN) en bleu clair, foncé, violet, pourpre
- Lecture au microscope

- Les limites : - Qualité du frottis : ni trop fin ni trop épais

- Zone de lecture : couche monocellulaire
- Séchage à l’air
- Colorants de bonne qualité et filtrés à pH contrôlé
- Sang frais

- Intérêt :
- Capital dans : Formule sanguine, Numération anormale, Alarmes
- Permet : - Vérification de l’analyse différentielle leucocytaire
- Appréciation de anomalies morphologiques des hématies et des plaquettes.
- Identification des cellules pathologiques
- Formule sanguine = % de chaque catégorie de leucocytes
MAIS : l’interprétation du résultats ne peut se faire en l’absence du résultat de la numération globulaire
 Interprétation en valeur absolue et non pas en pourcentage

③ Morphologie des éléments figurés du sang :

 Les catégories leucocytaires:
- Polynucléaires ou granulocytes :
- Noyau : segmenté en lobes unis par des ponts chromatiniens filiformes
- Cytoplasme : granulations spécifiques
Polynucléaires neutrophiles : PNN :
- Cellule : arrondie, 10 à 14 m.
- Noyau : 2 à 5 lobes, 3 le plus souvent, chromatine dense, fins ponts chromatiniens
- Cytoplasme : assez abondant, granulations neutrophiles brunes de petite taille = spécifiques
- Rôle essentiel dans la bactéricidie (phagocytose)
 Anomalies nucléaires :
- Band cells : - PN à noyaux non segmenté, - Noyau incurvé
- Chromatine moins dense - Ponts chromatiniens larges
- Segmentation nucléaire incomplète - Syndrome infectieux ou inflammatoire
- Hypersegmentation : anémies mégaloblastiques
- Hyposegmentation ou absence de segmentation : anomalie de Pelger-Hüet
 Anomalies cytoplasmiques :
- Granulation azurophiles : grains toxiques = transit médullaire accéléré :
 Syndrome infectieux / Régénération médullaire granuleuse
- Cytoplasme peu ou agranulaire : affection acquise type myélodysplasie, leucémie …
- Inclusions intracytoplasmiques :
 Corps de Döhle : résidu d’ARN très basophile intra-PNN : Maladie de May-Hegglin
 Syndrome de Chediak-Higashi, mucopolysaccharidoses …

Polynucléaires éosinophiles : PNE :

- 12 à 15 m
- Noyau : caractéristique à 2 lobes arrondis
- Cytoplasme : faiblement acidophile, bourré de grosses granulations sphériques régulières, orangées
- 2 fonctions essentielles : Cytolyse des parasites + Réactions allergiques
- Dans les hyper-éosinophilies : - Augmentation du nombre de lobes
- Plages de cytoplasme agranulaire
Polynucléaires basophiles : PNB :
- 10 à 14 µm
- Noyau : assez volumineux, incisé, masqué
- Cytoplasme et noyau recouverts de grosses granulations irrégulières, en éclats, violacées ou noirâtres
- Rôle dans : l'hypersensibilité et les phénomènes vasomoteurs

Lymphocytes :
- Noyau : arrondi ou ovoïde, chromatine mal dessinée, ouatée, sans nucléole visible
- Cytoplasme : dépourvu ou pauvre en granulations, ± basophile, et ± abondant
 petit lymphocyte : liséré périnucléaire 

 Grand lymphocyte : cytoplasme (+) abondant, qq ganulations azurophiles, rouge vif ou violettes 
 Lymphocytes T cytotoxiques + cellules NK
 Hyperlymphocytoses réactionnelles d’origine virale
- Lymphocytes : - B : support l’immunité humorale
- T : support l’immunité cellulaire
- NK : Naturel Killers
- La morphologie ne permet pas de distinguer les différentes catégories de lymphocytes :
 analyse par des anticorps monoclonaux par technique de cytométrie de flux.

Monocytes : 15 à 22 m
- Noyau de forme variée, rond ou plus souvent réniforme, lobulé, ou découpé en E ou en M.
- Chromatine fine, souvent peignée ou plissurée.
- Cytoplasme abondant, faiblement basophile, contient une poussière de fines granulations azurophiles.
- Les monocytes (médullaires)  macrophages (après migration dans les tissus)
- 3 fonctions essentielles: - réactions immunitaires: cellules présentatrices d’antigènes
- réactions inflammatoires: réponse non spécifique
- fonctions métaboliques: dégradation du fer
/!\ La formule sanguine doit toujours être rapportée à la numération leucocytaire
 établir le taux / unité de volume de sang

 Hématies :
- Disque de 7 à 8 µm
- Forme aplatie biconcave : plus pâle au centre qu’à la périphérie
- Taille uniforme
- Colorées en beige orangé par le MGG (hémoglobine)
Frottis : l’analyse porte sur :
- Taille : anisocytose, macro-ou microcytose,
 Reconnaît les sous-populations macro- et microcytaires à VGM normal.
- Colorabilité : hypochromie, polychromatophilie
- Forme : poîkilocytose, drépanocytose, ovalocytose, sphérocytose, schizocytose, dacryocytose
- Inclusions intra-érythrocytaires : corps de Jolly, ponctuations basophiles, parasitisme
- Le phénomène de rouleaux : en pile d’assiette
* Hyperglobulinémie
* Hyperfibrinogénémie
* Réversible
- Si d’anémie, compléter par une numération des réticulocytes.

Frottis normal Anisocytose Anisocytose, hypochromie Drépanocyte

poikylocytose

Rouleaux Schizocytes Cellules cibles

 Plaquettes
- Petits éléments de 2 à 3 m
- Légèrement colorées en pourpre
- Contenant une dizaine de granulations azurophiles
- Dépourvues de noyau :
- Sont isolées et dispersées après recueil sur EDTA : la présence d’agrégats : pseudothrombopénie à l’EDTA
- Forment des amas sur les frottis sanguins prélevés sans anticoagulant : prélèvement au bout des doigts
Anisocytose plaquettaire
Frottis : - anomalies morphologiques : grosses plaquettes, plaquettes géantes
- corriger certaines erreurs des compteurs

④ Les réticulocytes :
/!\ En cas d’anémie, l’hémogramme doit être complété par une numération de réticulocytes.
- Hématies jeunes ayant perdu leur noyau et gardant pendant 24 à 48 H une charge en ARN sous forme
d’un réticulum cytoplasmique
- Restent 1-2 jours dans la moelle et 1-2 jours dans le sang
- réseau granulo-filamenteux non mis en évidence par les colorations normales.
- Méthode manuelle : Coloration spéciale  Bleu de crésyl brillant
- Techniques automatiques : Marquage de l’ARN par des produits fluorochromes :
technique en flux monocellulaire : Rapide, facile, précise mais plus couteuse
préscription en sus de l’hémogramme

- Le % de réticulocytes / hématies mures (1000 GR) doit être obligatoirement converti en Taux / unité de
volume +++  interprétation correcte
 indice fidèle de la production médullaire (1% soit 50 ± 25 x 109/1)
- Si taux de réticulocytes : - > à 120 (100 à 150).109/1 : anémies régénératives: Polychromatophilie
- < 25.109/1 : érythropoïèse défaillante

⑤ Valeurs normales des éléments sanguins :

- Les taux des cellules, Hte et Hb comportent une dispersion gaussienne dans la population normale
- Ils sont l’objet de variations physiologiques:
*Sexe
*Ethnie : Taux de leucocyte (PNN) relativement bas : africain
*État physiologique: Grossesse  ↘ GR, Hb, Hte, ↗ Leucocytes
*Variation des leucocytes : saisonnière, nycthémérale, effort, stress
- Précision des mesures:
* Marge d’erreur avec méthodes manuelles:
- 2% Hb - 5-10% taux GB - 5% taux GR
- 3% Hte - 15% taux plaquettes
* Marge d’erreur moindre avec automate: performants  correctement utilisés
Numération globulaire : Taux normaux des différentes catégories de leucocytes
Valeurs limites de la normalité :

Limites et causes d’erreur des techniques automatiques d’hémogramme :

⑥ Durée de vie et devenir des éléments figurés du sang  :
- GR, PN, Plq : pas de synthèse d’ADN, pas de division
- Lymphocytes : possibilité de division par stimuli * non spécifique : PHA (Phytohémagglutinines)
* spécifique : antigène reconnu
- Phénomène de « turn over » assuré par la moelle osseuse
- La durée de vie est calculée après marquage par des radio-éléments
 Durée de vie des hématies :
- Épreuve au fer 59 : La durée de vie des hématies est en moyenne : 110 ± 10 jours
- Épreuve au Chrome 51
- En pratique clinique : marquage in vitro
- Après injection des cellules marquées  prélèvement sanguins : T ½ vie = 28 ± 4 jours
- Durée de vie courte: - marquage des cellules de tout âge,
- élution (perte)
- et décroissance physique du marqueur.
 Durée de vie des leucocytes :
Granulocytes
- Seule la cinétique des granulocyte neutrophile est connue
- La ½ vie des PNN dans la circulation est de 18 H avec le Cr51
- Il existe 2 population de PNN : Circulants ( compté à l’hémogramme)
Marginaux ( accolée à l’endothélium)
- Les PNN passent dans les tissus accomplissent leur fonction de phagocytose avant d’être détruits

Monocytes
- Après un transit sanguin de 20 - 40 H  passage dans les tissus  transformation en macrophage
- Grande cellule à cytoplasme abondant et mal limité, pouvant contenir des particules phagocytées
- Il sont présents: Nbreux tissus mésenchymateux:  MO, foie (cellules de Kuppfer), rate,
 derme, poumon, gg lymphatiques, …
Lymphocytes :
- Les lymphocytes T et B  durée de vie longue  Pouvant atteindre des mois et même des années
- Il recirculent entre: - sang
- voies lymphatiques
- organes lymphoïdes

 Durée de vie des plaquettes :

- Divers isotopes sont utilisés pour marquer les plq : Cr51, Indium 111 (le plus utilisé en pratique)
- Même principe que la DDV des GR
- La DDV normale des plaquettes est 8 à 12 j  T1/2 est de 2,8 j ( I111)
 - Leur destruction physiologique: rate et foie
⑦ Variations pathologique des taux des éléments sanguins  :
Polynucléose neutrophile
Définitions :
 Polynucléose neutrophile :
- Augmentation du nombre des PNN circulants
> 8 X 109 / l chez l’adulte
> 5 X 109 / l chez l’enfant
 +/- Myélémie : assage dans le sang circulants
d’élèments immatures de la lignée granuleuse.
Causes des polynucléoses neutrophiles :
- Tabagisme
- Infections bactériennes à pyogènes (suppurations
profondes, septicémie…)
- Maladies inflammatoires : RAA, PAN, …
- Nécroses tissulaires: IDM, traumatisme …
- Régénération médullaire :
hémorragies aiguës, hyper-hémolyses, agranulocytose
- Désordres métaboliques : Goutte, maladie de Cushing
- Cancers : bronches, estomac, colon, pancréas, métastase
osseuse de cancers du rein, sein, thyroïde et prostate…
- Causes toxiques : benzènes, radiations, médicaments
- Syndromes myéloprolifératifs et hémopathies malignes
Fausses polynucléoses : - Erythroblastose
- Cryoglobulinémie plasmatique
- Corticothérapie
Polynucléoses physiologiques :
- Nouveau-né : 15 000 / l : régressive en 1 semaine
- Grossesse : 9 – 15 000 / l ± myélémie au 3ème trimestre
- Effort physique / en post-prandial :9 – 12 000 / l ±
discrète myélémie
Leuconeutropénie
Définition : Diminution du nombre absolu des PNN
circulants < 1,5 X 109 / l
 Sévère : < 0,5 X 109 / l
Hyper-éosinophilies
Définition :
Augmentation des PNE circulant > 0,5 X 109 / l.
Causes des hyperéosinophilies :
- Allergies : atopiques (asthme, eczéma, urticaire)
ou médicamenteuses (pénicilline)
- Parasitoses (oxyure, tænia, larva migrans,
filariose)
- Dermatoses (psoriasis, pemphigus)
- Affections malignes (MDH, cancers viscéraux)
- Intoxications chroniques (Tabac, benzène)
- Sd myéloprolifératifs : sd d’hyperéosinophilies
- Leucémies chroniques à éosinophiles
- Leucémie aiguë avec composante éosinophile
Hyper-basophilies
Définition: > 0,1 X 109 / l
Causes des hyperbasobophilies :
- Leucémies myéloïdes chroniques
- Polyglobulies primitives
- Hypothyroïdies
- Hyperlipémies
- Colites ulcéreuses
Monocytoses
Définition : Monocytes circulants > 1 X 109 / l
Causes des monocytoses
- Infections (surtout chroniques) : bactériennes,
parasitaires ou virales
- Neutropénies aiguës ou chroniques
- Sd inflammatoires : cirrhose, iléite …
- MDH, myélomes, carcinomes
- Leucémies myélomonocytaires aiguës ou chr.
- Splénectomies
thrombopénies
Définition :
taux de plaquettes circulantes < 150 X 109 /l
Principales causes :
 Agranulocytose : < 0,3 X 109 / l
Causes des leuconeutropénie :
- Infectieuses : bactériennes, virales, parasitaires
(tuberculose, brucellose, MNI, paludisme…)
- Inflammatoires, allergiques: LED, Choc
anaphylactique
- Toxiques : benzène, médicaments, radiations
- Élément d’une pancytopénie (bénigne ou grave)
- Hypersplénisme
- Constitutionnelle
- Idiopathique bénigne
Principales causes des anomalies
fonctionelles des PNN
- Anomalies du chimiotactisme :
 Constitutionnelles
 ou acquises : alcool, corticothérapie
- Anomalies de l’englobement :
défaut d’opsonisation
- Anomalies de la bactéricidie :
 Constitutionnelles : rares
 Acquises : Salicylés, myélodysplasie
Polyglobulies
Polyglobulies relatives : VGT # normal
- Polycythémie microcytaire : thalassémie HTZ
- Hémoconcentration aiguë : Déshydratation, pertes
plasmatiques (brûlures étendues)
- Pseudo-polyglobulie : ou polycythémie de « stress »
 élévation modérée de l’Hte
 élévation modérée du VGT
 hémoconcentration
Polyglobulies primitives : Maladie de Vaquez
 Critères diagnostiques dont :
Volume Globulaire Total : - > ou = 36 ml/kg homme
- > ou = 32 ml/kg femme
 Origine centrale
- Insuffisance médullaire globale
- Atteinte sélective des mégacaryocytes
(toxique,virale,..)
Thrombopénies héréditaires
 Origine périphérique
- Auto-immunes (idiopathique, virale,
médicamenteuse, associé à une autre affection auto-
immune)
- Allo-immunes (post transfusionnelle, néonatale)
- Coagulopathie de consommation
 Par anomalies de distribution
 Par pertes et dilution
Thrombocytoses
 Thrombocytoses réactionnelles
- Post-splénectomie : 48 h après splénectomie
- Après hémorragies massives
- Mdies infectieuses, inflammatoires ou cancéreuses
- Carence martiale chronique
 Thrombocytoses primitives
- Thrombocytémie primitive
- Autres syndromes myéloprolifératifs chroniques:
Maladie de Vaquez
- Syndromes myélodysplasiques ( Syndrome 5 q-)
Polyglobulies secondaires :
- Polyglobulies par hypersécrétion inappropriée
d’EPO :  Origine rénale : cancer du rein, kyste,….
 Hémangioblastome du cervelet
 Autres cancers : hépatome…
- Polyglobulies par autres causes hormonales :
 Androgénothérapie prolongée,
 Cushing
- Polyglobulies par anoxie tissulaire
 Mdies respiratoires : BPC, fibrose pulmonaire,…
 Cardiopathie congénitale avec shunt dt-gche
 Tabagisme
 Intoxication chronique par le CO
 Polyglobulie d’altitude
 Polyglobulie familiale par Hb hyperaffine