EPH 2 : Accident vasculaire cérébral

ischémique (AVCi)

 Introduction à l’EPH :
 Les types d’AVC :
- Ischémique : dans 80% des cas
- Hémorragique : dans 15% des cas
- Thrombose veineuse cérébrale : dans 5% des cas

 Epidémiologie :
- Sujet âgé +++
- A partir de 55 ans
- Prédominance masculine ++
- Femme après la ménopause : plus de risque d’AVC
- Jeune : possible (post-covid)

 Rappel anatomique : polygone de Willis

Il est formé par :
- Tronc basilaire qui donne naissance à
l’artère cérébrale postérieure  lobe
occipital et tronc cérébral
- Les 2 carotides internes qui donnent
naissance aux :
 Artère cérébrale antérieure 
lobe frontal
 Artère cérébrale moyenne 
lobe pariétal et lobe temporal

 Physiopathologie de l’AVC :
- C’est une thrombose des artères soit par l’athérosclérose ou d’origine
embolique (surtout si contexte d’ACFA)
 Hypo débit cérébral  souffrance cérébrale  zone d’ischémie
irréversible et zone de pénombre réversible par thrombolyse (délai
4h30-6h)
  Signes évocateurs :
- Déficit moteur d’installation brutale (horaire exacte) systématisé à un
territoire artériel bien définit  AVC jusqu’à preuve du contraire
- Le motif de consultation peut être :
 Paralysie faciale centrale
 Trouble de langage
 Trouble sensitif
 BAV
 Lourdeur hémicorps (hémiplégie)
 Vertige
 Instabilité à la marche
 Instabilité à la position debout

 Facteurs de risque d’AVC :

- Age avancé ++
- HTA, DT, Dyslipidémie
- Obésité, sédentarité
- Tabac
- Alcool à forte dose
- Migraine avec aura

 Les causes d’AVC :

- ACFA : trouble de rythme
- Athérosclérose
- Endocardite infectieuse
- Maladie emboligène
- Rétrécissement mitral
- Foramen ovale perméable
- Covid
- Processus tumoral (AVC paranéoplasique)
 Cas clinique 1 :
Patient âgé de 75 ans aux ATCD : HTA, Diabète
 Consulte à H12 pour des troubles de langage et lourdeur de l’hémicorps droit
d’installation brutale
A l’examen initial : TA = 19/10 cmHg GAD= 1.9g/l ECG = RRS
1) Interrogatoire :
- Pas d’épisode antérieurs
- Prise médicamenteuse (Sintrom) ?  Non
- Tabac ?  Oui 20 PA
- Sédentarité ?  Oui
- Observance traitement ?  Mauvaise observance
- Pas d’ATCD familiaux d’AVC
- Pas d’ATCD de migraine
- Horaire exacte : à 8h du matin
- Installation brutale du déficit

2) Examen général :
- TA= 19/10 cmHg
- FC= normale
- T°= apyrétique (! tout AVC fébrile est une endocardite jusqu’à preuve
du contraire)
- GAD= 1.9g/l  éliminer une hypoglycémie (diagnostic différentiel
d’AVC)
- ECG = RRS  à la recherche de trouble de rythme

3) Examen neurologique :
- Hémiparésie (testing musculaire > 3) à prédominance brachio-faciale :
 Testing musculaire au MS à 3
 Testing musculaire au MI à 4
 Paralysie faciale centrale franche
- Hémi hypoesthésie à prédominance brachio-faciale
- Aphasie de Broca
- Hémianopsie homonyme latérale
 Ce tableau décrit un AVC dans le territoire de l’artère cérébrale
moyenne (sylvienne) superficielle antérieure gauche
 Les différents tableaux clinique d’AVC selon le territoire
atteint :

 Atteinte artère cérébrale moyenne :

Superficielle Profonde
Si tout le cortex superficiel : Aphasie totale = atteinte de la capsule
 Antérieure
- Hémiparésie à
prédominance brachio-
faciale controlatérale
- Hémi hypoesthésie
controlatérale à
prédominance brachio-
faciale
Postérieure
- Hémiparésie à
prédominance brachio-
faciale controlatérale
- Hémi hypoesthésie à
prédominance brachio-
faciale controlatérale
interne = atteinte des
faisceaux pyramidaux
- Jamais des troubles
sensitifs
- pas de HLH
- pas d’aphasie
- Hémiplégie massive
totale proportionnelle pure

- Aphasie de Broca - Aphasie de Wernicke

- Hémianopsie homonyme - Hémianopsie homonyme

latérale controlatéral latérale controlatéral

Si atteinte tout le territoire de l’ACM profonde et superficielle :

- Aphasie totale mixte -HLH controlatéral
- Hémiplégie totale massive

 Atteinte artère cérébrale antérieure :

- Hémiparésie/ hémiplégie MI
- TVS
- Syndrome frontal :
 Grasping reflexe
 Trouble de comportement
 Atteinte artère cérébrale postérieure :
- Hémianopsie latérale homonyme
- Trouble visuel
- Confusion si atteinte de l’hippocampe associée
 AVC cervelet :
- Dysmétrie doigt nez
- Ataxie cérébelleuse à la marche

4) Calculer score de NIHSS :

Le score chez notre

patient = 10
 AVC modéré
 5) Les examens complémentaires :
- Scanner cérébral SPC : pour éliminer le diagnostic d’AVC hémorragique
Chez notre patient : une hypodensité dans le territoire d’ACM
superficielle antérieure gauche
 AVC ischémique constitué

6) CAT :
- Hospitalisation en unité neurovasculaire : car AVCi à la phase aigue avec
un risque d’aggravation et pour faire le bilan étiologique pour éviter les
récidives
- Scoper le patient : FC/TA/T°/FR/SaO2 + dextro
- Respecter la TA à cette phase aigue : ne traiter que si TA >20/12 cmHg
- Equilibrer la glycémie par insuline ordinaire (GAD>1.8g/l chez un
diabétique)
- Dans ce cas la thrombolyse est CI devant :
 Délai dépassé H12
 AVC constitué à la TDM
- Bilan étiologique : selon l’âge
 Patient âgé :
 Echodoppler des tronc supra-aortiques
 ETT/ETO
 Holter rythmique de 24h

- Volet thérapeutique :
 Antiagrégant plaquettaire Kardégic 160mg 1sachet/j
 Atorvastatine 40mg 1cp/j
 Si alité  HBPM à dose préventive
 Si ACFA  arrêt antiagrégant et le mettre sous anticoagulant
(AVK/AOD)

 Cas clinique 2 :
Le même patient avec le même tableau clinique d’AVC dans le territoire de
l’artère cérébrale moyenne (sylvienne) superficielle antérieure gauche mais à
H2
- Scanner cérébral SPC : éliminer une hémorragie  dans ce cas normal
 - IRM cérébrale : les séquences
Diffusion T2 FLAIR T2* 3D TOFF
Montre l’AVC Permet la datation = écho de Permet étude de
ischémique en de l’AVC : gradient polygone de
hypersignal de - si hypersignal Montre le Willis :
diffusion  délai saignement si Arrêt de flux 
thrombolyse présent en l’artère incriminé
dépassé hyposignal
- si hyposignal 
thrombolyse
possible
Miss match FLAIR/diffusion  bon
candidat pour thrombolyse

Chez notre patient : miss match FLAIR / diffusion à l’IRM cérébrale

CAT :
- Hospitalisation en UNV
- Scoper patient
- Déclencher alerte de thrombolyse :
 Les CI à la thrombolyse :
 Evènement hémorragique en cours (UGD)
 Traumatisme crânien
 Prise médicamenteuse d’anticoagulant récente
 ATCD de chirurgie récente dans les 14 derniers jours
 Fébrile (endocardite infectieuse !)
 TA asymétrique (dissection aortique !)
 Les conditions de la thrombolyse :
 TA < 185/110 mm Hg
 GAD entre 1.4-1.8g/l
 Protocole de thrombolyse :
 Par de l’Actilyse (rt-PA) à la dose de 0.9mg/kg : 10% en
IVD directe et 90% sur 1h à la PSE
 Surveillance chaque 15min la 1ere heure : TA/GAD/FC/
score de NIHSS
 Apres 24h de la thrombolyse : scanner cérébral de contrôle à
la recherche d’une transformation hémorragique et l’étendu
de l’AVC
Si tout est normal  mettre le patient sous traitement et faire le bilan
étiologique