Phéochromocytomes

Dr Najoua Lassoued

Année universitaire 2021/2022

• Objectifs éducationnels
1/ Décrire les manifestations cliniques des phéo

2/ Rechercher devant une HTA les arguments en

faveur d’un phéo

3/ Indiquer les examens complémentaires

appropriés pour confirmer un phéo

4/ Interpréter un bilan biologique comportant le

dosage des dérivés méthoxylés sanguins ou
urinaires
• Objectifs éducationnels
5/ Indiquer les explorations radiologiques
permettant la localisation du phéo

6/ Décrire les formes anatomo-cliniques,

topographiques, sécrétoires et
symptomatiques des phéo

7/ Suspecter une maladie génétique devant un

patient ayant un phéo

8/ Planifier la prise en charge d’un phéo

I/ Introduction
Phéochromocytomes:
• Tumeurs neuroendocrines
• Développées à partir des cellules chromaffines
issues des crêtes neurales
• Localisation :
✓ Surrénalienne (Médullosurrénale)= Phéochromocytome
✓ Extra-surrénalienne (Ganglions de la chaine sympathique le
long de l’axe aortique )= Paragangliome
I/ Introduction

• Cliniquement elles s’accompagnent

fréquemment d’HTA (permanente ou
paroxystique)

• La présence de la triade : céphalées, sueurs,

tachycardie (triade de Menard) chez un
hypertendu oriente le dg (dg biologique
indispensable)
I/ Introduction

• Rares potentiellement létales

• Cause curable d’HTA

• 0,1 à 0,6% des patients hypertendus

• 0,01% de la population générale

II/ Physiopathologie

• Le phéo synthétise en excès des

catécholamines :

• Noradrénaline (NAD)

• Adrénaline (AD)

• rarement Dopamine
II/ Physiopathologie Métabolites urinaires:
reflet intégré de la
sécrétion de la MS par 24h

Catéchol-O-
méthyltransférase

Mono-aminoxydase
Plasma Urine

Sulfotransférase

Métabolites
urinaires
II/ Physiopathologie
• La nature de la production hormonale
tumorale explique l’expression clinique
1/ Adrénaline: α+: vasoconstriction, ↗PA, ↗RP
β+: vasodilatation, tachycardie,
troubles du rythme, hypotension
orthostatique
2/ NAD: α+
3/ Dopamine: effets hypotenseurs
III/ Diagnostic positif
Se fait en 3 étapes:

• Penser au phéo devant une sémiologie très

variée

• Affirmer l’hypersécrétion des cch

• Localiser la ou les tumeurs

III/ Diagnostic positif
1/ Clinique

• L’expression clinique de ces tumeurs est

variable selon leur localisation, leur taille et le
type des sécrétions hormonales

• 10 à 15 % des phéo sont asymptomatiques

aux stades précoces
III/ Diagnostic positif
1/ Clinique

• Pas de corrélation entre le niveau de cch

circulantes et l’existence d’une hypertension
et son intensité

• Tumeurs sécrétant de la dopamine/

hypotension artérielle
III/ Diagnostic positif
1/ Clinique
3 types de présentations:
a) HTA paroxystique:
• Forme la plus pathognomonique mais rare
(30 %)
• Début brutal après phénomène mécanique
(pression ou palpation abdominale), stress, prise
médicamenteuse…
• La crise est différente d’un malade à l’autre mais
généralement identique chez le même malade
III/ Diagnostic positif
1/ Clinique
a) HTA paroxystique:
• Comporte 4 éléments essentiels:
• Crises douloureuses: céphalées très intenses,
hémi ou toto-crâniennes, pulsatiles/ mais aussi
douleur abdominale, thoracique, lombaire, des
membres …
• Tachycardie extrême
• Sueurs profuses (tout le corps)
• HTA avec PAS 25-30 cmHg / PAD: 16-18 cmHg
III/ Diagnostic positif
1/ Clinique
a) HTA paroxystique:
• A ces signes s’associent des manifestations
diverses: tremblement, pâleur et même cécité
brutale…
• Ces crises s’accompagnent d’une HTA sévère
et peuvent provoquer des accidents graves:
OAP, IDM, Hémorragie méningée
III/ Diagnostic positif
1/ Clinique
a) HTA paroxystique:
• La durée de la crise est variable (qlq minutes à
pls heures)

• Elle se termine brutalement laissant un

malade extrêmement fatigué au visage rouge,
au regard lointain et tragique, couvert de
sueurs et présentant une débâcle urinaire
III/ Diagnostic positif
1/ Clinique
a) HTA paroxystique:
• Entre les crises: RAS mais parfois un fond
d’HTA

• En général les crises deviennent de plus en

plus rapprochées à mesure que l’on avance
dans la maladie
III/ Diagnostic positif
1/ Clinique
b) HTA permanente:

• 50% des cas

• Peut succéder à la 1ère forme ou être d’emblée

l’expression du phéo

• Peut être bien tolérée ou être maligne (cerveau,

rétine, rein)
III/ Diagnostic positif
1/ Clinique
b) HTA permanente:
• Certains éléments cliniques sont évocateurs du phéo:
✓ Apparition de clochers paroxystiques sur un fond
d’HTA

✓Anxiété, amaigrissement, sueurs, céphalées,

tachycardie

✓Hypotension orthostatique …
III/ Diagnostic positif
1/ Clinique
c/ Manifestations atypiques:
• Crises adrénergiques avec poussée d’HTA
suivie de collapsus cardiovasculaire avec
tachycardie extrême

• Forme fébrile avec AEG (phéo à Dopamine)

• Mort subite Découverte autopsique

III/ Diagnostic positif
1/ Clinique
c/ Manifestations atypiques:
• Forme asymptomatique : Incidentalome
surrénalien
• Les phéo représentent 5 à 10% des
incidentalomes surrénaliens
• Leurs recherche doit être systématique lors
de la découverte fortuite d’une masse
surrénalienne en l’absence de signes cliniques
évocateurs
III/ Diagnostic positif
2/ Biologie
a/ retentissement périphérique de l’excès de
cch:
• Intolérance au glucose, rarement diabète
patent
• Tendance à la polyglobulie et à
l’hyperleucocytose
• Rarement hypercalcémie et/ou alcalose
hypokaliémique
III/ Diagnostic positif
2/ Biologie
b/ Dosages hormonaux

• Les métanéphrines ‘fractionnées’ : on dose

spécifiquement la normétanéphrine, la
métanéphrine et la 3-méthoxytyramine

• Les métanéphrines dites ‘libres’ correspondent à la

fraction non conjuguée

• Les métanéphrines ‘totales’ correspondent à

l’ensemble des métanéphrines libres et conjuguées
III/ Diagnostic positif
2/ Biologie

b/ Dosages hormonaux

• Les métanéphrines libres plasmatiques sont le

reflet direct de la sécrétion tumorale en continu

• Dans le plasma, elles représentent ≈ 5 % des

métanéphrines totales
III/ Diagnostic positif
2/ Biologie
b/ Dosages hormonaux

• Les métanéphrines urinaires totales (libres et

conjuguées) sont techniquement les plus aisées
à doser du fait de leurs concentrations (≈ 100
fois celles des métanéphrines totales
plasmatiques)
III/ Diagnostic positif
2/ Biologie
b/ Dosages hormonaux
➢ Quelles sont les indications du dépistage
biologique ?
• Patients hypertendus avec céphalées, sudations,
palpitations
• HTA résistante
• Patients avec une labilité tensionnelle importante
objective (lors d’une anesthésie, d’une opération
chirurgicale .. )
III/ Diagnostic positif
2/ Biologie
b/ Dosages hormonaux
➢Quelles sont les indications du dépistage
biologique ?
• HTA chez un sujet jeune
• Une histoire familiale d’un syndrome génétique
prédisposant au phéo
• Incidentalome surrénalien, avec ou sans HTA
III/ Diagnostic positif
2/ Biologie
b/ Dosages hormonaux

❑ Prélèvements plasmatiques

• recueillis sur héparine ou EDTA, centrifugés,

décantés et congelés à - 20 ◦C

• à jeun

• après une période de repos allongé de 20 min

minimum
III/ Diagnostic positif
2/ Biologie
b/ Dosages hormonaux
❑ Prélèvements urinaires

• Une seule diurèse de 24 h, qui sera conservée à

4 ◦C une semaine maximum au mieux congelée

• L’acidification systématique par l’acide

chlorhydrique permet de s’affranchir du délai de
conservation et de la contrainte de la
congélation
III/ Diagnostic positif
2/ Biologie
b/ Dosages hormonaux
➢Quelles précautions ?
III/ Diagnostic positif
2/ Biologie
b/ Dosages hormonaux
➢ Quelles précautions ?
• Le régime alimentaire riche en catécholamines :
• Effets importants (jusqu’à 3 fois plus) /3-MT libre et
déconjugué dans le plasma et l’urine
• Effets négligeables /NMN libre dans le plasma et
l'urine
• Effets modérés (jusqu'à deux fois plus) /NMN
déconjugué dans le plasma et l'urine
• Pas d’effets/ MN libre et déconjugué dans le plasma
et l'urine
III/ Diagnostic positif
2/ Biologie
b/ Dosages hormonaux
➢Interprétation des résultats
• Un résultat strictement normal des NMN et MN
libres plasmatiques a une VPN ≈ 100 %
• Des concentrations de NMN ou MN ≥ à 4 fois la
normale correspondent toujours à la présence
d’une tumeur sécrétante (VPP ≈100 %)
III/ Diagnostic positif
2/ Biologie
b/ Dosages hormonaux
• Zone d’incertitude (faux positifs potentiels) est
située entre la norme et quatre fois celle-ci
• Dans cette zone, la VPP ≈30 %
• Programmer, en 2ème intention/ métanéphrines
urinaires + dosage sérique de chromogranine A
III/ Diagnostic positif
2/ Biologie
b/ Dosages hormonaux
• Métanéphrines urinaires, très grande fiabilité
• Sensibilité 77% et spécificité 93%
• Si Métanéphrines urinaires > 2 mg/24h :
diagnostic de phéo certain
• Toujours associer le dosage de la créatinine
urinaire
III/ Diagnostic positif
3 / Localisation du phéo:
a/ TDM abdominale +++:
montre (90% des cas):
• T surrénale unique ou multiple
• Ou ectopique (pédicules rénaux et le long des
vaisseaux)
• Sensibilité de 89 à 98% pour les phéo
surrénaliens, 77% pour les ppgl
III/ Diagnostic positif
3 / Localisation du phéo:
b/ Scintigraphie au 123I-mIBG
• Analogue de la guanithidine ayant une affinité
pour les granules chromaffines où elles se
concentrent quelque soit leur localisation
• La scintigraphie ne montre pas les surrénales
normales par contre met en évidence
hyperplasie et tumeur
III/ Diagnostic positif
3 / Localisation du phéo:
b/ Scintigraphie au 123I-mIBG
• Indications:
• TDM négative
• Formes récidivantes
• F.extrasurrénaliennes
• F.multiples et surtout malignes et
métastatiques
III/ Diagnostic positif
3 / Localisation du phéo:
b/ Scintigraphie au 123I-mIBG
• Sensibilité Dg 80-90%
• Fx(+) 1-2% (T. neuroendocrines)
• L’association TDM et scintigraphie MIBG
donne la localisation du phéo dans presque
100% des cas
III/ Diagnostic positif
3 / Localisation du phéo:
c/ Autres moyens d’imagerie:
❑ IRM:

• Pour la détection de PRGL au niveau de la base du crâne et du cou

• Chez les patients pour lesquels l'exposition au rayonnement devrait

être limitée (enfants, femmes enceintes)

• En cas de phéo, l’IRM montre un hypersignal spontané en T2 (du

fait du caractère hypervasculaire du phéo)

• Pas d’avantage par rapport à la TDM

III/ Diagnostic positif
3 / Localisation du phéo:
c/ Autres moyens d’imagerie:
❑ La TEP / TDM au 18F-FDG est supérieure à la
scintigraphie à la 123I-mIBG pour la détection des
métastases
• Test coûteux
❑ De nouveaux produits radiopharmaceutiques
(TEP / TDM au DOTATATE) / problèmes de coûts
et de disponibilité
III/ Diagnostic positif
3 / Localisation du phéo:
c/ Autres moyens d’imagerie:
❑ Scintigraphie au pentetréotide marqué à
l’indium 111 (octréscan)
• La pentetréotide est une analogue de la
somatostatine qui présente une excellente
affinité pour les récepteurs du sous-type 2,
présents sur le tissu chromaffin
III/ Diagnostic positif
3 / Localisation du phéo:
c/ Autres moyens d’imagerie:
❑ Scintigraphie au pentetréotide marqué à
l’indium 111 (octréscan)
• Sensibilité > MIBG pour les formes malignes
(87% vs 57%) et pour les Pggl
susdiaphragmatiques mais < pour les
localisations surrénaliennes
• L’octréoscan est réalisée en 2ème intention en
cas de négativité de la MIBG
III/ Diagnostic positif
• En pratique:
• Il faut affirmer biologiquement le phéo puis
faire une TDM suivie d’une scintigraphie MIBG
si :
✓ TDM (-)
✓ Formes récidivantes
✓ Formes familiales
✓ Formes multiples
✓ Formes métastatiques
✓ Néoplasies endocriniennes multiples
 IRM coupe horizontale T2 : Aspect
TDM coupe horizontale.
Hyperintense de la tumeur
Phéochromocytome gauche
 Fixation intense de la masse
surrénalienne gauche en
faveur de phéochromocytome

Absence de captation extra-

surrénalienne pathologique
qui soit en faveur de
localisation secondaire

Scintigraphie MIBG
IV/ Formes cliniques
1/ Formes sécrétoires:
a) Phéo à NAD:
• Cas le plus fréquent
• HTA permanente
• Dans 90% cas il est surrénalien
b) Phéo à sécrétion AD prédominante:
• rare
• HTA paroxystique, tachycardie, avec accès
hypotensifs majeurs
c) Phéo à Dopamine:
• AEG, fièvre, sueurs
• Dg par dosage Dopamine et HVA
IV/ Formes cliniques
2/ Formes topographiques:

85% intrasurrénaliens
Ganglions
sympathiques
paravertébraux
médiastinaux et
15% extrasurrénaliens lombaires

✓ 25% familiaux
✓ 33% malins

✓ Phéo vésical (1%) :

✓ crises/ miction

Formes multiples dans

les formes familiales
IV/ Formes cliniques
3/ Phéo malin :

• Au moins 10% des phéo et des PRGL sont

malins

• Aucun marqueur moléculaire, cellulaire ou

histologique n'est disponible pour déterminer si
un PRGL est malin
 IV/ Formes cliniques
3/ Phéo malin :
• La malignité : présence de métastases lors de la
présentation ou du suivi
• Une métastase : présence de tissu chromaffin
dans des organes non chromaffines
• Les sites les plus fréquents :
✓les ganglions lymphatiques
✓le squelette
✓le foie
✓les poumons
IV/ Formes cliniques
3/ Phéo malin :
• Les tumeurs > 5 cm et de localisation extra-
surrénaliennes sont à plus haut risque de
malignité
• Le dépistage des tumeurs métastatiques se
fait par la TEP / TDM au 18F-FDG
• La MIBG est ici intéressante pour la
localisation voire aussi pour le traitement
IV/ Formes cliniques
Syndromes de
4/ Formes associées prédisposition
génétique
30 %

Sporadique
70 %
IV/ Formes cliniques
4/ Formes associées
a) NEM:
• Type IIa (Syndrome de Sipple): phéo souvent
bilatéral + cancer médullaire de la thyroïde +
HPTHP
• Type IIb (Syndrome de Gorlin): Phéo + CMT +
névromes muqueux multiples+
ganglioneuromes intestinaux+ anomalies
squelettiques+ Sd marfanoide
IV/ Formes cliniques
4/ Formes associées
a) NEM:
• Ces syndromes sont familiaux à TAD
• Mutations du proto-oncogène Ret (Chrom 10)
• En cas de CMT rechercher systématiquement
le phéo/ DM
• En cas de Phéo / doser Calcémie et Calcitonine
IV/ Formes cliniques
4/ Formes associées
b) Phéo au cours des phacomatoses:
• Neurofibromatose de type 1
(Tâches café au lait, nodule de Lisch, gliome
des voies optiques..)
• Syndrome de Von hippel Lindau
(hémangioblastomes rétiniens et cérebelleux,
Tumeur à Ȼ claire du rein..)
• Le phéo est présent dans ce cadre dans 25 %
des cas
IV/ Formes cliniques
4/ Formes associées
❑ Tests génétiques

• Tous les patients atteints de PPGL sont des

candidats à une étude génétique

• Un algorithme de diagnostic clinique : établir

les priorités pour les tests génétiques
spécifiques
 RET

VHL

NF1
V/ Diagnostic différentiel
1/ devant une sémiologie fonctionnelle riche le
phéo peut être confondu avec :
• Troubles vasomoteurs de la ménopause
• Crises de tachycardie paroxystique
• Attaque de panique
• Hypoglycémie
• Hyperthyroïdie
• V/ Diagnostic différentiel
2/ La découverte d’une sécrétion anormale de cch :
doit faire éliminer:
• Des fx(+) tel que prise d’Acébutolol, α
méthyldopa…
• Agression et stress
3/ Tumeur surrénale + HTA:
• Tumeur de la corticosurrénale mais la sémiologie
clinique et biologique est différente
• Neuroblastome, ..
VI/ Traitement
Lorsque le phéo est identifié la chirurgie est
indispensable
1/ Préparation médicale pré-opératoire:
➢ Normaliser la TA si HTA permanente:
• α bloquant: Prasozine (Alpress*) per os à ↗
progressivement
• Si tachycardie persistante associer un β bloquant
• IEC ou inhibiteur calcique
➢ Prévenir l’arythmie par correction de toute
hypokaliémie et traitement par βbloquant
VI/ Traitement
1/ Préparation médicale pré-opératoire:
• Le traitement médical est prescrit 7 à 14 jours
afin de laisser le temps nécessaire pour
normaliser la PA et la FC
• Le traitement doit également inclure un régime
alimentaire riche en sodium et un apport
hydrique : prévenir une hypotension grave
après le retrait de la tumeur
VI/ Traitement
2) Chirurgie
• Une surrénalectomie peu invasive
(Laparoscopie) est recommandée pour la
plupart des phéochromocytomes surrénaliens
• Une résection ouverte est indiquée pour les
phéo larges (> 6 cm) ou invasifs afin d'assurer
une résection complète de la tumeur, de
prévenir la rupture de la tumeur et d'éviter les
récidives locales
Tumeur surrénalienne après
extraction
VI/ Traitement
3/ Après l’intervention:
• En général effet spectaculaire avec disparition
immédiate de tous les symptômes

• Bilan après 2 à semaines : Taux plasmatiques

ou urinaires de MN normaux

• Pour le phéo malin: chirurgie + MIBG

VI/ Traitement
3/ Après l’intervention:
• Une imagerie est réalisée 3 mois après
l’intervention chirurgicale chez :
• Les patients opérés et présentant une élévation
du MN / Résection incomplète ?
• Les patients pour lesquels MN étaient normaux
en préopératoire
• L'imagerie de suivi de tous les patients opérés
n'est pas justifiée
VI/ Traitement
4/ Durée du suivi

• Un suivi d'au moins 10 ans chez tous les patients

opérés

• Un suivi annuel à vie chez les patients à haut

risque
VI/ Traitement
4/ Durée du suivi
• Haut risque :
• Age jeune <20 ans
• Forme familiale syndromique ou génétique
• Phéo bilatérale ou extrasurrénalien
• Taille imp de la tumeur > 1,5cm
➢ Ce qu’on peut retenir …
• Les phéo sont des pathologies rares
potentiellement létales

• 1ère étape : Dosage des métanéphrines libres

dans le plasma

• Zone d’incertitude/ 2ème dosage urinaire,

chromogranine A
➢ Ce qu’on peut retenir …

• Localisation : TDM > IRM

• Imagerie fonctionnelle / PRGL métastatique

• Test génétique chez tous les patients / Algorithme

• Le traitement du phéo est chirurgical après

préparation tensionnelle par des alphabloquants

• Surveillance à vie / patients à haut risque