PHYSIOLOGIE DE

L’HÉMOSTASE

Cours d’Hématologie Externes 4 éme année Faculté de médecine Université Batna 2

Année 2022-2023 Dr M. Aiche

 PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE

• Introduction
• Définition
• Rappel
• Hémostase primaire
• Coagulation
• Fibrinolyse
• Conclusion
INTRODUCTION
 L’homéostasie est une balance à l’état d’équilibre.

Toute rupture de l’équilibre fait pencher la balance soit vers

un état thrombotique soit vers un état hémorragique .

 HEMOSTASE

• L'hémostase phénomènes surviennent à l’interface sang –

endothélium

• Déclenchée par une lésion endothéliale

• Perte des propriétés anticoagulantes locales avec exposition du

collagène ou de la membrane basale.
 ACTEURS INTERVENANTS

• Vaisseaux

• La plaquettes

• Facteur de Willebrand Hémostase primaire

• Fibrinogène

• Les autres facteurs de la coagulation Coagulation

 INTRODUCTION ET RAPPEL

• Le sang circule fluide dans le vaisseau

• Vaisseaux.
• Endothélium vasculaire
• Media
• Adeventice
 INTRODUCTION ET RAPPEL
La plaquettes
• Plus petits éléments figurés du sang, anucléés de 2 à 4 microns, durée de
vie 4 à 8 j
• Membrane :double couche de phospholipides (PL), glycoprotéines (GP) : GP
IIb-IIIa, GP Ib-IX-V, récepteur à la thrombine.
• Cytoplasme : granules denses, granules alpha, grains lysosomiaux
 INTRODUCTION ET RAPPEL

Facteur de Willebrand
• Glycoprotéine synthétise endothéliales (70%) et mégacaryocytaire
(30%).
• Adhésion plaquettaire
• Circule lié au facteur anti-hémophilique A (FVIII) qu'il protège
contre la protéolyse.

Fibrinogène :
• Dimère synthétisé hépatique
• Agrégation plaquettaire et coagulation
FACTEURS DE LA COAGULATION

Synthèse hépatique

Synthèse
hépatique

Synthèse hépatique

Synthèse hépatique

Synthèse hépatique
Synthèse hépatique
 DÉFINITION

L'hémostase:
• Ensemble des mécanismes physiologiques qui permettent de
constituer le caillot local après une brèche vasculaire tout en
évitant l’activation de la coagulation à distance de la brèche
vasculaire.

• Maintient le sang fluide à l’intérieur des vaisseaux

• Mais ne suffit pas lors d’une lésion d’un gros vaisseau.

 LES TEMPS DE L’HEMOSTASE

• Hémostase primaire:
• Temps vasculaire
• Temps plaquettaire
• Coagulation:
• Facteurs de la coagulation
• Synthèse de thrombine
• Transformation du fibrinogène en fibrine
• Fibrinolyse
• Plasmine
• Dissolution du caillot
Hémostase
HEMOSTASE PRIMAIRE
 HEMOSTASE PRIMAIRE

• La brèche vasculaire met en jeu le processus d'hémostase

primaire.

• Acteurs de l’hémostase primaire:

• Vaisseau
• Plaquettes
• Protéines:
• Facteurs Willebrand
• Fibrinogène.
 TEMPS VASCULAIRE

Une vasoconstriction
reflexe et immédiate
à la lésion
 TEMPS PLAQUETTAIRE

Adhésion plaquettaire :
• Adhésion à la structure sous-endothéliale mise à nu par la brèche
vasculaire.

• GP-Ib-IX-V plaquettaire adhère au sous-endothélium grâce au

• Facteur Willebrand qui sert de pont.

GP Ib-V-IX
 TEMPS PLAQUETTAIRE (2)

Activation et sécrétion plaquettaire :

• Les plaquettes adhérentes s'activent et changent de forme puis
• Libèrent les substances contenues dans leur granules alpha et
denses à action agrégante : ADP, sérotonine, adrénaline
• Aboutit à la transformation des phospholipides membranaires en
thromboxane A2 (TXA2), puissant agrégeant plaquettaire.
• La sécrétion d’ADP et production de TxA2 entraine
• L’amplification du processus d’activation plaquettaire.
 TEMPS PLAQUETTAIRE (3 )

Agrégation plaquettaire :

• Entre elles

• Les complexes GP IIb IIIa des plaquettes établissent des ponts

entre les plaquettes grâce au fibrinogène.

• Formation du thrombus blanc ou clou plaquettaire.

• L’interaction plaquette-plaquette est instable 10 mn

• Le clou plaquettaire ne stoppe le suintement que lorsque le

vaisseau fait moins de 50 µm de diamètre.
GP IIb/IIIa

Thrombus blanc

Réticulocyte
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 COAGULATION
HEMOSTASE SECONDAIRE
 LA COAGULATION

• Etape de coagulation au sens strict.

• Formation d’un caillot sanguin: filaments très solides de fibrine,
emprisonnant les hématies.
• Mise en jeu d’une cascade de réactions enzymatiques.
• But: transformer le fibrinogène en fibrine insoluble sous l’action
de la thrombine (IIa), fin d’une longue cascade enzymatique .
• Deux voies d’activation de la coagulation, plus ou moins
intriquées :
 LA COAGULATION

• Voie endogène ou intrinsèque

Ne fait intervenir que les facteurs plasmatiques, dont le premier
est activé au contact du sous endothélium vasculaire.

• Voie exogène ou extrinsèque

Nécessitant le passage dans le sang du facteur tissulaire, libéré
par la destruction des cellules endothéliales suite à une brèche.
 COMPLEXE PROTHROMBINASE

• La thrombine n’existe pas à l’état physiologique.

• Formée localement à partir d’un complexe moléculaire
enzymatique (complexe prothrombinase), constitué des
• Facteur X activé (Xa),
• Facteur V activé,
• Calcium
• Phospholipide (facteur 3 plaquettaire).
Thrombus rouge
FIBRINOLYSE
 FIBRINOLYSE

• Phénomène physiologique

• Dégradation de la fibrine insoluble lorsque le vaisseau est réparé.

• Intervention d’une enzyme très puissante : la plasmine.

 PLASMINOGENE

• Glycoprotéine plasmatique, synthétise hépatique

• L’activation du plasminogène libère la plasmine, qui reste
localisée au niveau de la fibrine
• dégradation progressive de la fibrine en PDF, de plus en plus
courts.
• Tous les PD Fibrine contiennent des domaines D-D ou
D-Dimères (les liaisons covalentes entre monomères ne
sont pas rompues par la plasmine)
• L’existence de D-Dimères: preuve de la formation de fibrine
stabilisée donc d’une coagulation, puis de sa lyse par plasmine
EQUILIBRE DANS LA COAGULATION
EXPLORATION DE
L’HEMOSTASE
 HEMOSTASE PRIMAIRE (1)

Numération des plaquettes :

• Compteurs globulaires automatiques.
• Le nombre normal est de 150.000 à 450.000
éléments/mm3
 HEMOSTASE PRIMAIRE (2)

Temps de saignements : peu utilisé en pratique courante

• Exploration globale de l’hémostase primaire in vivo.
• TS < 5 min méthode de Duke (lobe de l’oreille)
• TS < 10 min si méthode d’Ivy (avant-bras, 3 points de piqûre ou
incision d’1 cm sous pression de 50 mm Hg).

Temps d’occlusion plaquettaire: (Platelet Function Analyzer) :

.• Temps de saignement in vitro
• Mesurer temps d’adhésion et d’agrégation plaquettaire
• Allongement : déficit en facteur de Willebrand et les
Thrombopathies.
 HEMOSTASE PRIMAIRE (3)

1- Dosage du fibrinogène

2- Dosage du facteur de Willebrand

 HEMOSTASE PRIMAIRE (3)

Fonctions plaquettaires: examens spécialisés

1- Tests d’agrégation :
• Tests effectués en présence d’agents qui entrainent l’agrégation :
ADP, collagène, épinephrine, ristrocétine

2- Immunomarquage par Cytométrie en flux (CMF):

• Détection des protéines membranaires (GP): diagnostic des
Thrombopathies (anomalies de l’agrégation de l’adhésion et
sécrétion plaquettaire
 EXEMPLES D’ANOMALIE DE
L’HEMOSTASE PRIMAIRE
Thrombopénie
• Mécanisme central: infiltration par une tumeur solide, une
leucémie, une aplasie.
• Mécanisme périphérique: immunologique, infection
Thrombopathie
• Acquises: prise d’anti inflammatoires, maladies inflammatoires
• Congénitales
• Maladie de Bernard soulier : défaut d’adhésion plaquettaire.
CD Ib IX V
• Thrombasthenie de Glanzman : défaut d’agrégation CD
IIb/IIIa
Anomalies vasculaires: purpura vasculaire: rhumatoïde, purpura
sénile, médicamenteux…
 COAGULATION

• Tests globaux
• TCA ( ou TCK): temps de Cephaline Activé ( kaoulin): voie endogène
• TQ: temps de Quiq ou TP (taux de prothrombine): voie exogène.

• Dosage des facteurs de la coagulation.

 LE TCA

• Temps de coagulation d'un plasma citraté déplaquetté auquel

• Est ajouté un activateur des facteurs contacts
• De la céphaline, substitut du facteur 3 plaquettaire.
• Puis après incubation à 37°c du Calcium.
• Explore la voie endogène de la coagulation :
Prékallicréine, kininogène de haut poids moléculaire, XII, XI, VIII et
IX et la voie finale commune (X, V, II, I).
 LE TQ

• Temps de coagulation du plasma décalcifié, recalcifié in vitro en

présence de thromboplastine tissulaire.

• Explore
• La thrombo-plastinoformation exogène,
• La thrombino-formation
• La fibrino-formation

• C'est-à-dire le facteur VII et la voie finale commune : X, V, II, I.

 LES RESULTATS

Exprimés de plusieurs façons :

• Pourcentage d'activité par rapport à une droite d'étalonnage
(TP, normal de 70 à 100%).

• INR (International Normalised Ratio). INR = [TQ malade/TQ

témoin]isi. (ISI : International Sensitivity Index défini pour
chaque thromboplastine afin de faciliter la comparaison des
résultats du TP entre laboratoire dans le cadre de la surveillance
des traitements par AVK où ce mode d'expression du résultat est
indispensable).
 DOSAGE DES FACTEURS DE LA
COAGULATION

• Le fibrinogène est exprimé en gramme par litre

(normal de 2 à 4 g/l).

• Les autres facteurs sont exprimés en pourcentage de la valeur

normale.
 EXEMPLES D’ANOMALIE DE LA
COAGULATION

• Acquises
• Anomalie de la synthèse hépatique
• Déficit en vitamine K: entrainant un déficit des facteurs vitamine
K dépendants
• Coagulopathies de consommation: CIVD

• Congénitales
• Hémophilie: déficit en facteurs VIII ou IX
• Déficit congénital en facteur V, VII, fibrinogène….