HEMOSTASE

Pr ass. Ahnach
Pr ass. Bouanani
Pr ass. bendari
Pr Messaoudi

Module: HEMATOLOGIE
TRAVAUX DIRIGÉS
CHAPITRE: HEMOSTASE

Année scolaire: 2EME ANNÉE MEDECINE

www.um6ss.ma
Définition :

Ensemble des mécanismes physiologiques,

biochimiques et cellulaires dont les fonctions:

 Prévenir toute hémorragie spontanée

 Permettre l’arrêt d’un saignement suite à une
rupture vasculaire.
 le maintien de la fluidité sanguine
 une participation dans les phénomènes de
cicatrisation
 Ces phénomènes se déroulent en 3 temps
étroitement intriqués:

 Hémostase primaire: temps vasculo-plaquettaire:

Thrombus blanc

 Coagulation : facteurs plasmatiques:

formation de caillot de fibrine
Thrombus rouge

 Fibrinolyse: Lyse du caillot: dissolution du caillot

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Plan du cours:

I- Hémostase primaire
• Facteurs intervenants

• Mécanisme de l’hémostase primaire

• Exploration biologique

II- Coagulation
• Facteurs de la coagulation

• Mécanisme de la coagulation

• Exploration biologique

III- Conclusion

IV- Cas cliniques

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I- Hémostase primaire:

UN TEMPS VASCULAIRE et UN TEMPS PLAQUETTAIRE

Entrainant la formation d’un agrégat plaquettaire.

• Facteurs intervenants:

a) Vaisseaux/ sous endothélium

b) Plaquettes

c) Facteur de Von Willebrand

d) Fibrinogène
Mécanisme de l’hémostase:

1) La vasoconstriction réflexe du vaisseau lésé est

un élément de défense important mais très court,
surtout efficace pour les vaisseaux de petit calibre.

La diminution du calibre peut atteindre 40 % de sa

taille initiale.

Elle constitue le temps vasculaire et facilite l'adhésion

des plaquettes au collagène du sous-endothélium.

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2) L'adhésion des plaquettes au sous-endothélium s'effectue
par l'intermédiaire du facteur Willebrand, fixé sur son récepteur
membranaire : la protéine GPIb.

Ce phénomène est très rapide.

Il provoque l'activation des plaquettes

 3) La sécrétion plaquettaire
• Les plaquettes activées changent de forme, se contractent et,
par un mécanisme actif, expulsent les granules contenant des
éléments ayant une action agrégante : ADP, adrénaline,
noradrénaline.

• Ces éléments vont provoquer l'activation d'autres plaquettes et

l'agrégation plaquettaire.
4) L'agrégation plaquettaire

- En présence de calcium et sous l'influence des éléments

sécrétés par les plaquettes

- Les plaquettes s'agrègent entre elles par l'intermédiaire des

molécules de fibrinogène qui se fixent sur un récepteur de la
membrane plaquettaire la GPIIbllla.

- Irréversible sous l'action de la thrombine, générée par la

coagulation plasmatique, elle-même déclenchée très
rapidement après la lésion du vaisseau.
5) La formation du clou plaquettaire
Les plaquettes agrégées meurent très rapidement, leurs
membranes fusionnent et les cellules sont lysées, libérant les
éléments du cytoplasme.

L'amas formé par ces plaquettes fusionnées est appelé le clou

plaquettaire ou clou hémostatique ou encore thrombus blanc.

L'hémostase primaire peut être explorée globalement par le

temps de saignement (TS).
Schémas du mécanisme:

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Exploration biologique:

• Tests globaux:

1.Temps de saignement: temps nécessaire d’arrêt spontané d’un

saignement d’une plaie superf (abandonné)

a) méthode de DUKE: 2-4 mn

b) méthode d’IVY 3 points: +++ 3-5 min
c) méthode d’IVY incision horizontale: 4-8 min
vidéo : blob:https://www.youtube.com/64fa1e0b-5300-4ee4-ac60-
9bde0aca1445
 2. Mesure de la fragilité capillaire

• Mesure du nombre de pétéchies au pli du coude

après application d’une pression continue (brassard
de tensiomètre, 100 mm mercure, 5 minutes).
A l’état normal : absence de pétéchies (< 5 min )
3- Mesure du Temps d’Occlusion sur PFA-100 Dade-
Behring

• Analyseur reproduisant l’environnement d’un vaisseau lés:

• Passage du sang total par le capillaire (800 à 1000µl) et par l’orifice de

la membrane (sous aspiration constante créant des forces de
cisaillement représentant l’hémodynamique d’une artériole).

• Adhésion et agrégation des PLT sur la membrane et entre elles,

réduction du flux sanguin jusqu’à obstruction orifice et l’arrêt du flux.

• Mouvement du sang à travers l’orifice mesuré par microprocesseur

• Exploration des plaquettes:

 Numération plaquettaire

 Tests d’études des fonctions plaquettaires: labo spécialisé

 Test d’adhésion plaquettaire
 Test d’agrégation plaquettaire
 Etude de rétraction du caillot
 Durée de vie des plaquettes
 Etude des glycoprotéines membranaires
 Etude des granules intraplaquttaires
o Granules denses
o Granules alpha
• Exploration des facteurs plasmatiques:

- Dosage Facteur de Willebrand

- Dosage Fibrinogène
II- Coagulation:

• La coagulation intervient pour consolider le clou

plaquettaire obtenu à la fin de l'hémostase primaire, ce
dernier étant insuffisant pour assurer une hémostase
complète

• cascade de réactions enzymatiques activant des

facteurs plasmatiques

• Entrainant une transformation de fibrinogène ( protéine

soluble) en fibrine insoluble constituant l’armature d’un
caillot.

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Schéma simplifié de la coagulation:

Activation par protéolyse

Enzyme: facteur activé
Substrat : facteur inactivé
Facteurs de la coagulation:

Facteurs Dénomination Lieu de synthèse

I Fibrinogène Foie
II Prothrombine Foie + Vit K dépendant

V Proaccélérine Foie

VII Proconvertine Foie + Vit K dépendant

VIII F. anti hémophilique A Foie, cellule endothéliale

IX F. anti hémophilique B Foie + Vit K dépendant

X F. Stuart Foie + Vit K dépendant

XI F. Rosenthal Foie

XII F. Hageman Foie

XIII F. stabilisant de la Fb Foie, plaquette, monocyte

 Mécanisme de la coagulation

1- voie extrinsèque ou exogène( tissus): in vitro

- Elle fait intervenir le facteur tissulaire, le facteur VII et le
facteur X.

Mécanisme :

- Le facteur tissulaire (FT) s'associe au facteur VII pour

former un complexe [FT-FVII] qui active rapidement le facteur X.
La voie exogène peut être explorée globalement par le temps de
Quick (TQ) ou taux de prothrombine (TP).
schémas voie exogène:
 2- voie intrinsèque ou endogène (sang): in vitro

• Les facteurs contacts: KHPM, kallicreine activent les facteurs

XII et puis XI.
• Le facteur XI, activé par le facteur Xlla, vient activer le facteur
IX (qui devient IXa).
• Le facteur IXa se fixe sur les phospholipides de la membrane
plaquettaire, par l'intermédiaire du calcium.
• C'est à ce niveau que le facteur IXa vient ensuite activer le
facteur X,
schémas voie endogène:
 2- voie commune : in vitro

• Facteur Xa active le facteur V et va former un complexe avec le

facteur Va, en présence de calcium et des phospholipides de la
membrane plaquettaire.
• Ce complexe, encore appelé "prothrombinase" active la prothrombine
(facteur II) en thrombine ( facteur IIa).
• C'est la thrombine qui va transformer le fibrinogène en fibrine
monomere qui se polymérise en polymere par le facteur XIII
stabilisant.

Formation de fibrine insoluble

 Réalité en in vivo :

Schéma général (2 voies)

XIIa,XIa,PK,KHPM FVIIa - FT - Ca2+

IX IXa,VIIIa,PL,Ca2+

X Xa, Va, PL, Ca2+

Prothrombine Thrombine

Fibrinogène Fibrine
 2- Nouveau concept de la coagulation : in vivo

La coagulation peut être séparée en 4 phases:

- Phase d’initiation
- Phase d’amplification
- Phase de propagation
- Phase de stabilisation
Brèche vasculaire 1-Initiation

2-Amplification

3-Propagation

Thrombus rouge 4-Stabilisation

 Exploration de la coagulation

• Etape Pré-analytique: bilan d’hémostase

 Prélèvement veineux :
- Garrot peu serré, moins d’une minute.
- Position jamais en premier ni après tube hépariné
2ème position
- Anticoagulant : citrate trisodique 0,109M (3,2%) :
1V citrate / 9V sang
- Centrifugation thermostatée à 20°C / 2500g / 15 min
PPP ( plasma pauvre en plaquettes)
- Délai de traitement : 2 Heures
Mesure des temps de coagulation : TCA et TQ
Temps de Quick

TEMPS DE QUICK (TQ)

  Techniques de mesure du TQ :
- Automatisées+++

- Manuelles (bain-marie):

•Mettre 100 μl de plasma dans un tube en verre

•Incuber 2 min à 37°C dans le bain-marie
•Rajouter 200 μl de thromboplastine et déclencher le
chronomètre
•Agiter doucement le tube dans le bain marie
•Au bout de 8 secondes environ, sortez le tube du
bain marie et regarder la formation du caillot
•Arrêter le chronomètre quand le caillot est formé.
•Notez le temps
•Tracer la droite de Thivolle sur le papier millimétré
  Expression TQ :
- Secondes par rapport au temps témoin ( moy 12- 15 sec)
-Taux de Prothrombine (TP) exprimé en %.
Valeurs de Référence 70-100%.
>>> Conversion se fait grâce à une droite de Thivolle :

 INR = [TQ patient/TQ témoin] ISI

Surveillance du traitement AVK pour
réduire les variations liées
aux différentes thromboplastines.

INR : Internationensial Normalized Ratio

ISI : International Index Sbility .
  Causes d’allongement du TQ :

-Traitement par AVK ( INR+++)

- Insuffisance hépatocellulaire ( cirrhose hépatique)

- Déficit en vitamine K

- Déficit des facteur de la voie exogène et commune de la

coagulation ( FVII, F I, II, V, X )

- Présence d’un anticoagulant circulant

 Temps de TCA

Aativateurs :
Acide ellagique ou Silice
ou Kaolin ou Célite…
  Techniques de mesure du TCA :
- Automatisées+++
- Manuelles (bain-marie):
Le TCA du malade doit être comparé à celui d’un plasma témoin
• Dans un tube à hémolyse mettre 100 ul Plasma + 100ul (Céphaline + activateur)
• Incuber 3mn
• Ajouter le CaCI2 pré-incubé à 37°C, en même temps déclencher le chronomètre,
• Surveiller l'apparition du caillot en faisant des retournements successifs du tube.
• Saisir le moment de formation du caillot en arrêtant le chronomètre.
• Vérifier que les résultats pour les contrôles se situent dans les fourchettes fournies
par le fabricant.
- Traitement par Héparine
- Déficits constitutionnels ou acquis
des facteurs de la voie endogène et Commune (F I, II, V, X, VIII,
IX, XI, XII, Kininogène HPM et Prékallikréine).
- CIVD
- Anticoagulants circulants
III- Conclusion :

Tests d’orientation Tests complémentaires

Hémostase primaire Numération plaquettaire Dosage du F.VW,

et Temps de saignement Agrégation plaquettaire

Coagulation intrinsèque TCA Dosage des FVIII, FIX, FXI

et FXII

Coagulation extrinsèque TQ Dosage du FVII

Voie commune TCA et TQ Dosage des FII, FV et FX

IV cas cliniques:

• Cas 1:
Patient de 30 ans qui consulte pour ecchymoses et
gingivorragies

Quel bilan demandez en premier intention ?

Anomalie de l’hémostase primaire

NFS : PLT 10 000/mm3, GB 5000/mm3, Hb 12g/dl

Cause: thrombopénie immunologique

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• Cas 2:
Patient de 60 ans suivi pour leucémie aigue sous
chimiothérapie avec infection en sepsis sévère et
qui présente des ecchymoses diffuses avec
rectorragies et gingivorragies.
NFS: Hb 5g/dl, PLT : 20 000/mm3, GB 1000/mm3
Faut t-il demander un bilan d’hémostase??

TP : 25% TCA 48 s vs 30 Fibrinogène: 0,5g/dl

Allongement TCA et TQ
Tableau de consommation des plaquettes et
facteurs de coagulation des deux voies: CIVD
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• Cas 3:
Enfant de 3 ans, ATCD d’ Hémorragie à la circoncision consulte
pour hématomes à la chute, genou tuméfié, hémorragie à la
circoncision.
Quel bilan d’hémostase?
Anomalie de la coagulation
TP: 70%. TCA 50sec. Vs 30 sec. Fg: 2g/l
Allongement isolé de TCA? Voie endogène
Dosage des facteurs voie endogène:
Fact VIII: 5%. Fact IX: 60%
Hemophilie A

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