REPUBLIQUE DU BENIN

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MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA

RECHERCHE SCIENTIFIQUE

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UNIVERSITE D’ABOMEY-CALAVI (UAC)

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ECOLE POLYTECHNIQUE D’ABOMEY-CALAVI (EPAC)

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DEPARTEMENT DE GENIE DE LA BIOLOGIE HUMAINE (GBH)

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Filière : Génie de la Biologie Humaine (GBHIII)

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Exposé d’Hémostase :

HEMOSTASE

Présenté par : Nom du professeur :

SOUDE Justine Fifonsi Dr TOPANOU Adolphe

Année Académique : 2021-2022

 PLAN
 Introduction
A- Physiologie de l’hémostase
B- Hémostase primaire
C- La coagulation
D- Les inhibiteurs de la coagulation
E- La fibrinolyse
 Conclusion
 Références bibliographiques
 Introduction

L’hémostase est définie comme étant l’arrêt de l’hémorragie entrainé par une
effraction vasculaire, un bris vasculaire. Il est l'ensemble des mécanismes qui
concourent à maintenir le sang à l'état fluide à l'intérieur des vaisseaux. Le
processus d'hémostase, qui vise donc à arrêter les hémorragies et empêcher les
thromboses se déroule classiquement en trois temps :

- L’hémostase primaire ferme la brèche vasculaire par un "thrombus blanc"

(clou plaquettaire),
- La coagulation consolide ce premier thrombus en formant un réseau de
fibrine emprisonnant des globules rouges (thrombus rouge),
- La fibrinolyse, processus limitant, permet la destruction des caillots, ou la
limitation de leur extension.
Ces trois temps sont initiés simultanément dès qu'est enclenché le processus
d'hémostase.
 A. Physiologie de l’hémostase
1- Définition physiologie
La physiologie est la science qui étudie le fonctionnement des êtres vivants. Elle
étudie l’ensemble de l’organisme, un tissu ou une cellule.
Dans le cas où l’on étudie le fonctionnement de l’organisme ou d’un organe
malade, on parle de physiopathologie qui est la branche de la médecine
consacrée à l’étude des modifications de grande fonction au cours des maladies.
2- Introduction
L’hémostase est l’étude de l’hémorragie entrainé par une invasion vasculaire ou
bruit vasculaire. Le déclenchement du mécanisme de l’hémostase conduit à la
thrombose (formation de caillot localisé par la coagulation intravasculaire
disséminé)
3- a) Observation de l’arrêt de saignement in vivo
Lors d'une brèche vasculaire, les interactions entre paroi vasculaire et plaquettes
mettent en place le clou hémostatique, plaquettaire, permettant l’arrêt initial et
provisoire du saignement. C'est l'hémostase primaire. Le sang circulant dans la
lumière vasculaire n'est au contact que de l'endothélium, dont la face luminale
possède des propriétés anti-thrombotiques. L’adhérence des plaquettes aux
surfaces des cellules endothéliales (face luminale) est contrôlée et limitée. De
plus les cellules endothéliales s’opposent à l’activation des plaquettes en
produisant de l’adénosine, de la prostacycline (PGI2) et du monoxyde d'azote
(NO). Mais lorsque ces cellules endothéliales sont activées, soit par un
processus inflammatoire, soit par certains facteurs de la coagulation (par
exemple la thrombine), elles peuvent participer activement au processus
thrombogène. Une brèche vasculaire est le siège d'une mise en contact du sang
avec le sous endothélium, accompagnée d'une vasoconstriction. Les plaquettes
ayant adhérées et s’étant activées (par exemple par le collagène), s'agrègent alors
en un clou plaquettaire obstruant provisoirement la brèche et participent à la
mise en place de la coagulation qui fait suite à l’hémostase primaire. Dans la
micro-circulation, le clou plaquettaire est suffisant pour stopper le saignement,
mais sa consolidation est assurée par la formation d'un réseau polymérisé de
fibrine lors de la coagulation.
L'hémostase primaire peut être explorée de plusieurs manières : - Le temps de
saignement, par coupure des vaisseaux du derme superficiel, met en jeu les
plaquettes et des molécules d’adhérence plaquettaire
- La numération plaquettaire
- La mesure des fonctions plaquettaires (agrégation, sécrétion et plus
difficilement l’adhérence)
- L’étude de l'activation des plaquettes
- L’étude des activités pro-coagulantes plaquettaires L’hémostase primaire n’est
cependant pas suffisante pour stopper solidement et durablement le saignement.
D’autres mécanismes se mettent en place, qui font intervenir les protéines
plasmatiques et les plaquettes : la coagulation.

b- Observation de la coagulation in vitro

Description « classique » Les mécanismes intervenant dans la coagulation sont
classiquement décrits par deux voies, intrinsèque et extrinsèque, qui traduisent
les observations faites lors d’expériences in vitro

La voie intrinsèque correspond aux mécanismes biologiques, tous intrinsèques

au sang, mis en jeu lorsque ce dernier entre en contact avec une surface
étrangère (à 37°C, le sang coagule en 6 à 8 minutes au contact du verre). Cette
réaction fait intervenir les facteurs de la phase contact. Lorsque prékallikréine et
kininogène de haut poids moléculaire sont présents, le facteur XI activé (XIa)
participe, même si son rôle reste controversé, à la cascade de coagulation initiée.
Les surfaces étrangères les plus activatrices sont hydrophiles (i.e. polaires,
capables de former des liaisons hydrogène avec les molécules d’eau ;
généralement chargées négativement, ex. : le verre). Beaucoup de matériaux
plastiques sont étudiés pour contenir le sang tout en prévenant la coagulation. Il
existe aussi des plastiques revêtus d’héparine. Les plastiques comme le
polypropylène ou le polystyrène, hydrophobes, sont considérés comme
faiblement activateurs de la phase contact. Préventivement, l’ajout au
prélèvement sanguin d’un inhibiteur de la phase contact, comme le Corn Trypsin
Inhibitor (CTI), permet d’éviter la coagulation par inhibition spécifique du
XIIa . La voie extrinsèque est celle mise en jeu in vitro par addition d’un excès
de FT. Le facteur tissulaire, molécule extrinsèque au plasma, forme un complexe
avec le facteur VIIa en présence de phospholipides, qui active le X. Le Xa
permet alors l’activation du FII. Ces deux voies sont explorées in vitro
respectivement par le « temps de céphaline avec activateur » et le temps de
Quick, utilisés en biologie clinique courante. Le « temps de céphaline avec
activateur » (TC+A) est obtenu en ajoutant au sang un activateur de la phase
contact, comme la silice ou le kaolin, en présence de phospholipides («
céphaline ») et de calcium. Il permet d’explorer la fonctionnalité de la voie
intrinsèque (depuis le facteur XII et prékallicréine jusqu’au FIIa). Le facteur VII
n’est donc pas exploré. Le temps de Quick, est obtenu en ajoutant au sang de la
thromboplastine (phospholipides et facteur tissulaire en grande quantité, [FT] >
15 µM), en présence de calcium. Les facteurs anti-hémophiliques (VIIIa et IXa)
ne sont pas explorés par le temps de Quick, car l’excès de FT permet de générer
suffisamment de Xa pour masquer leur contribution. Bien que cette description
convienne à l’interprétation de l’évaluation biologique in vitro de l’hémostase en
pratique médicale actuelle, elle ne rend pas compte des mécanismes réels
survenant lors de la génération de thrombine in vivo, comprenant en outre de
nombreuses régulations.
C- Formation de la thrombine et de son inactivation
La thrombine est le produit d’une cascade finement réglée d’activation de
zymogènes déclenchée par la rencontre des facteurs plasmatiques de la
coaguation et du facteur tissulaire exposé auniveau d’une lésion vasculaire. La
thrombine clive le fibrinogène soluble en monomères qui forment par
polymérisation le réseau de fibrine insoluble. Ce processus associé à l’activation
de plaquettes au contact de la matrice sous-endothéliale aboutit à la formation du
caillot assurant l’hémostase. La production inappropriée de thrombine et /ou
l’activation intempestive des plaquettes sont le fondement des événements
thrombo-emboliques. La régulation de l’activité de la thrombine et de sa
formation est donc cruciale. La thrombine a la capacité de contrôler
positivement et négativement sa propre formation en activant d’une part les
cofacteurs V et VIII et d’autre part la protéine C, elle-même responsable de
l’inactivation de ces cofacteurs. Parmi les enzymes de la coagulation, la
thrombine se caractérise par une activité cellulaire importante. En effet, elle est
un puissant activateur des plaquettes et de multiples études ont montré qu’elle
induit des signaux dans la plupart des cellules étudiées in vitro.
Cependant, in vivo, le rôle de la thrombine au niveau cellulaire n’est pas clair
mais l’obtention de souris déficientes en protéines impliquées dans la formation
de la thrombine ou de son récepteur apporte de nouveaux éléments.
L’invalidation du gène de PAR1 a révélé deux notions importantes : d’une part,
l’activation des plaquettes par la thrombine implique d’autres récepteurs que
PAR1, et d’autre part le rôle physiologique de la thrombine et de l’activation de
son récepteur dépasse le strict cadre de l’hémostase, puisqu’il contribue au
développement embryonnaire. Shaun Coughlin et son groupe ont très largement
contribué à l’identification des récepteurs de la thrombine et eurs deux derniers
articles vont plus loin dans la description de leur rôle tant au plan de l’hémostase
que de l’embryogenèse.
d- Existence d’un processus fibrinolytique et physiologique
La fibrinolyse est le processus par lequel la fibrine est dégradée par la plasmine
et est dissoute. La plasmine est activée au départ du plasminogène par
l’urokinase et le « tissue plasminogen activator ».
Ce processus de fibrinolyse permettra de limiter l’extension du caillot et de le
lyser. Le système fibrinolytique consiste en une cascade de protéines : des
activateurs et des inhibiteurs qui régulent la formation de la plasmine, substance
capable de détruire la fibrine. Des troubles à ce niveau engendrent une
hypercoagulabilité, responsable d’un risque de thrombose.
Les activateurs de la fibrinolyse
L’acteur principal est le plasminogène. Grâce à l’activateur tissulaire du
plasminogène (t-PA) et l’urokinase, le plasminogène va être activé en plasmine
et permettre la dissolution du caillot de fibrine.

B. HEMOSTASE PRIMAIRE
En effet au cours de cette étape interviennent le vaisseau, en particulier la paroi
vasculaire, les plaquettes et au moins deux protéines plasmatiques : le facteur
Willebrand et le fibrinogène, ces deux protéines étant également présentes à
l'intérieur des plaquettes.
• La vasoconstriction réflexe du vaisseau lésé est un élément de défense
important mais très court, surtout efficace pour les vaisseaux de petit calibre. La
diminution du calibre peut atteindre 40 % de sa taille initiale. Elle constitue le
temps vasculaire et facilite l'adhésion des plaquettes au collagène du sous-
endothélium.
• L'adhésion des plaquettes au sous-endothélium s'effectue par
l'intermédiaire du facteur Willebrand, fixé sur son récepteur membranaire : la
protéine GPIb. Ce phénomène est très rapide. Il provoque l'activation des
plaquettes.
• La sécrétion plaquettaire
Les plaquettes activées changent de forme, se contractent et, par un mécanisme
actif, expulsent les granules contenant des éléments ayant une action agrégante :
ADP, adrénaline, noradrénaline.
Ces éléments vont provoquer l'activation d'autres plaquettes et l'agrégation
plaquettaire.

• L'agrégation plaquettaire correspond à l'accotement des plaquettes entre

elles.
Elle s'effectue en présence de calcium et sous l'influence des éléments sécrétés
par les plaquettes lors de l'étape précédente. Les plaquettes s'agrègent entre elles
par l'intermédiaire des molécules de fibrinogène qui se fixent sur un récepteur de
la membrane plaquettaire la GPIIbllla.
Cette étape devient rapidement irréversible sous l'action de la thrombine,
générée par la coagulation plasmatique, elle-même déclenchée très rapidement
après la lésion du vaisseau.
• La formation du clou plaquettaire Les plaquettes agrégées meurent très
rapidement, leurs membranes fusionnent et les cellules sont lysées, libérant les
éléments du cytoplasme. L'amas formé par ces plaquettes fusionnées est appelé
le clou plaquettaire ou clou hémostatique ou encore thrombus blanc.
L'hémostase primaire peut être explorée globalement par le temps de saignement
(TS).
Le relargage plaquettaire 

Permise par la libération de médiateurs plaquettaire et l'

activation de protéines membranaires, c'est la dernière phase de l'hémostase
primaire, intervenant alors que la coagulation a déjà débuté.

Les méthodes d'exploration de l'hémostase primaire 

L'hémostase primaire est exploré in vivo (par le temps de saignement) et in vitro

(numération plaquettaire).

→ La numération plaquettaire  

C'est un complément indispensable de l'étude de l'hémostase primaire, le chiffre

normal de plaquettes sanguines devant se situer entre 150 et 450 G/L.

→ Le temps de saignement (TS) 

Le TS est une mesure du temps que met un vaisseau à arrêter un saignement. Il

se mesure principalement avant une intervention chirurgicale mais est d'une
sensibilité limitée. Il s'agit d'un test « global » explorant l'ensemble de
l'hémostase primaire.

Deux techniques sont possibles.

 La technique de Duke est qui consiste à mesurer l'écoulement du sang
sur un papier buvard après une scarification du lobule de l'oreille. Elle ne
doit plus être utilisée car peu sensible et mal standardisée.
 La technique d'Ivy est la méthode de référence. Elle consiste à mesurer
le temps de saignement sous une pression faible (4 cm Hg) exercée par un
tensiomètre. On effectue 3 petites incisions sur l'avant bras à l'aide d'une
microlance (Ivy-3 points) ou une incision horizontale de 1 cm à l'aide d'un
dispositif à usage unique (Ivy-incision). Les gouttes de sang sont
recueillies sur un papier buvard toutes les 30 secondes jusqu'à obtention
d'une coagulation.
→ Résultats 
 Ivy-incision : pathologique si supérieur à 8 ou 10 min selon les références.
 Ivy-3 points : pathologique si supérieur 4 à 6 minutes selon les référence.

Résultats anormaux 
 Plaquettes : thrombopénie ou thrombopathie (héréditaire ou acquise
médicamenteuse).
 Willebrand.
 Afibrinogénémie.
 Anomalie des vaisseaux.
 Anémie inférieure à 80 g/L
TEMPS DE CÉPHALINE ACTIVÉE (TCA)
Le TCA est un test global d’exploration de la coagulation sanguine . Il explore,
in vitro : • la voie endogène (ou voie de la phase contact), • le tronc commun
(complexe de la prothrombinase, thrombinoformation, fibrinoformation). Ce test
consiste à mesurer le temps de coagulation à 37°C d’un plasma pauvre en
plaquettes, anticoagulé par recueil sur citrate de sodium (0,113 M), après avoir :
• activé la voie de la phase de contact par du kaolin, silice ou de l’acide
ellagique ;
• permis la formation de complexes de la coagulation sur une surface
phospholipidique par apport de céphaline ;
• rétablit la concentration physiologique en calcium ionisé (Ca2+). Le TCA est
exprimé en secondes. Il est interprété par rapport à un temps de plasma témoin
normal. Sa valeur normale ne doit pas dépasser plus de 6 à 8 secondes celle du
témoin. Le rapport TCA du malade/TCA du témoin doit être privilégié par souci
de standardisation des résultats. Il doit être inférieur à 1,2.

Représentation de l’hémostase primaire

 C. Coagulation
La coagulation intervient pour consolider le clou plaquettaire obtenu à la fin de
l'hémostase primaire, ce dernier étant insuffisant pour assurer une hémostase
complète.
L'étape finale de la coagulation est la transformation de fibrinogène en fibrine,
sous l'action de la thrombine.

Cette transformation a lieu après une série de réactions faisant intervenir de

nombreux facteurs, plasmatiques, mais aussi plaquettaires. La coagulation est
donc étroitement liée à l'hémostase primaire.
On distingue classiquement deux voies permettant d'aboutir à cette formation de
thrombine : la voie endogène ou intrinsèque et la voie exogène ou extrinsèque,
toutes deux aboutissant à l'activation du facteur X. Une voie commune aboutit
ensuite à la formation de thrombine.
➢ La voie exogène
Elle fait intervenir le facteur tissulaire, le facteur VII et le facteur X.
● Mécanisme
Le facteur tissulaire (FT) s'associe au facteur VII pour former un complexe [FT-
FVII] qui active rapidement le facteur X. La voie exogène peut être explorée
globalement par le temps de Quick (TQ) ou taux de prothrombine (TP).
➢ La voie endogène
Elle fait intervenir de très nombreux facteurs :
● Les facteurs contacts
- facteur XI facteur Rosenthal ou PTA
- facteur XII facteur Hageman
- kallicréine (K)= facteur Fletcher provenant de l'activation de la prékallicréine
(PK)
- kininogène de haut poids moléculaire (KHPM) = facteur Flaugeac
.
● Les autres facteurs
- facteur IX = facteur anti hémophilique B
- facteur VIII = facteur anti hémophilique A
- les phospholipides de la membrane plaquettaire, facteur 3 plaquettaire (F3P)
- le calcium (Ca+).
▪ Mécanisme
Le facteur XI, activé par le facteur Xlla, vient activer le facteur IX (qui devient
IXa).
Le facteur IXa se fixe sur les phospholipides de la membrane plaquettaire, par
l'intermédiaire du calcium. C'est à ce niveau que le facteur IXa vient ensuite
activer le facteur X, cette activation n'étant rapide qu'en présence de facteur
VIII. La voie endogène peut être explorée globalement par le temps de
Céphaline kaolin (TCK) ou temps de Céphaline activé (TCA).

➢ Voie commune
● Formation de thrombine
Les voies exogène et endogène mènent toutes deux à l'activation du facteur X.
Le facteur Xa active le facteur V et va former un complexe avec le facteur Va,
en présence de calcium et des phospholipides de la membrane plaquettaire. Ce
complexe, encore appelé "prothrombinase" active la prothrombine (facteur Il) en
thrombine (facteur lIa). Le facteur V est également activé par la thrombine
formée, ce qui amplifie le phénomène.
 Formation de fibrine
C'est la thrombine qui va transformer le fibrinogène en fibrine, qui se
polymérise,
  Stabilisation de la fibrine
La dernière étape de la coagulation fait intervenir le facteur XIIla qui vient
stabiliser le caillot de fibrine en rendant insoluble le polymère de fibrine.
L'activation du facteur XIII est accélérée par la thrombine, ainsi que par la
fibrine.

D. LES INHIBITEURS DE LA COAGULATION

Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation sont indispensables pour
assurer un équilibre des réactions. Ils agissent en contrôlant les phénomènes
d'activation de la coagulation.
L'antithrombine III (ATIII) inhibe essentiellement le facteur Xa et la thrombine.
La protéine C et la protéine S forment un complexe inhibant les facteurs Va et
Vllla. La protéine C est activée par la thrombine, après que celle-ci soit fixée sur
son récepteur endothélial : la thrombomoduline. Il existe également des
inhibiteurs de la fibrinolyse, qui sont en fait des anti-activateurs (anti tPA, anti
urokinase...

E. La Fibrinolyse
La fibrinolyse est un processus de destruction normale qui rentre dans le
système de coagulation et consiste en la dissolution des caillots de fibrine sous
l'action de la plasmine. Par ce mécanisme, la fibrinolyse diminue la quantité de
fibrine dans le sang, par conséquent contribue à protéger l'organisme contre les
risques de thrombose (caillot de sang).

La plasmine est produite par le foie, sous une forme inactive le plasminogène.
Le plasminogène possède une affinité pour la fibrine et est incorporé dans le
caillot lors de sa formation (ce qui permettra de le dégrader plus tard).
L'activation du plasminogène en plasmine se fait au niveau du caillot.

Cette réaction est catalysée par deux activateurs:

 L'urokinase qui provient de la pro-urokinase, l'activation de l'urokinase se
fait grâce à la kallicreïne (enzyme qui intervient en début de coagulation)
et à la plasmine (amplification de la fibrinolyse).
 L'activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) sécrété par la paroi
vasculaire après un traumatisme.
La plasmine est une protéase qui possède une spécificité assez large: elle attaque
la fibrine, le fibrinogène et les protéines de la coagulation (V et VIII). Elle coupe
la fibrine en différents endroits libérant dans la circulation des fragments qui
seront dégradés par d'autres protéases et éliminé par le rein.
Différentes méthodes de laboratoire permettent de doser certains de ces produits
de dégradation. La plasmine est inactivée par l'antiplasmine α2. L'urokinase et le
t-PA sont inhibés de par les inhibiteurs de l'activateur du plasminogène PAI-1 et
PAI-2.

Méthodes d'exploration de la fibrinolyse 

→ Test global : Temps de lyse des euglobulines 

La précipitation des euglobulines permet de séparer le fibrinogène, le

plasminogène et ses activateurs des inhibiteurs des protéases. Le temps normal
est supérieur à 3H. En cas de temps inférieur, il existe une « hyperfibrinolyse ».

→ Tests indirects 
 Dosage du fibrinogène. 
C'est une appréciation indirecte de la fibrinolyse. En cas de fibrinogène
bas, on suspecte une «hyperfibrinolyse».
 Temps de reptilase et/ou temps de thrombine. 
Ils sont allongés en présence de PDF.
  Dosage des PDF (produits de dégradation de la fibrine et du
fibrinogène). 
Elevés en cas d'activation de la fibrinolyse.
 Dosage des D-dimères. 
Ils correspondent à des fragments de PDF et sont élevés en cas de
fibrinolyse.
 Complexes solubles. 
- Association de monomères de fibrine à des PDF ou du fibrinogène. 
- Leur mesure permet le diagnostic différentiel entre CIVD et fibrinolyse.

→ Test analytique : Plasminogène, tPA ... 

→ Situations pathologiques 

Il s'agit des syndromes non spécifiques de défibrination aigue, observée dans de

nombreuse maladie.
 La CIVD : coagulation intravasculaire disséminée.
Pour diverses raisons pathologiques, la coagulation est activée avec
production de caillots dans tous les vaisseaux, déclenchant une
consommation des facteurs de coagulation (exposant au risque
hémorragique) et une « hyperfibrinolyse ».
 La fibrinolyse.
C'est une situation plus rare avec activation pathologique de la
fibrinogènolyse sans CIVD.
La formation d'un caillot de qualité va permettre de stopper l'hémorragie et la
cicatrisation de la plaie vasculaire. Cette cicatrisation terminée, le caillot,
devenu inutile, va être dissout par un mécanisme faisant intervenir d'autres
facteurs. Ce mécanisme est la fibrinolyse.

● Les facteurs :
- le plasminogène,
- le tPA (activateur tissulaire du plasminogène),
- les facteurs de la phase contact : surtout le facteur XIla,
- l'urokinase.

● Mécanisme
Sous l'action des activateurs (tPA, facteur XII, urokinase), le plasminogène
présent entre les mailles du caillot, est transformé en plasmine. Cette plasmine
formée va "découper" le caillot de fibrine en fragments qui seront ensuite
éliminés dans la circulation. Ces fragments sont les produits de dégradation de la
fibrine (ou PDF).
En cas de lyse localisée d'un caillot, seuls les produits de dégradation de la
fibrine sont retrouvés dans le sérum du malade. En cas de fibrinolyse
généralisée, on retrouve également des produits de dégradation du fibrinogène :
parmi les PDF, on retrouve des fragments Y (produits précoces de dégradation
du fibrinogène), des fragments X (produits précoces de dégradation du
fibrinogène et de la fibrine), des fragments D et E (produits terminaux), et des
D-Dimères qui proviennent de la fibrine ayant subit l'action du facteur XIII. Les
D-Dimères permettent d'identifier les PDF provenant exclusivement de la fibrine
dégradée.
En pathologie, en cas de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), on
retrouve dans la circulation des complexes solubles résultant de l'accolement des
monomères de fibrine aux PDF.
Conclusion
L'hémostase est assurée par un ensemble de réactions faisant intervenir de
nombreux facteurs. Ces mécanismes physiologiques, hémostase primaire,
coagulation et fibrinolyse sont essentiels, permettant d'assurer une prévention du
risque hémorragique, mais également du risque thromboembolique. Le rôle des
inhibiteurs physiologiques est en effet très important, réalisant un contrôle
permanent de ces réactions, qui risqueraient d'aboutir à une exagération des
phénomènes de coagulation. Ainsi un déficit en facteur de la coagulation
entraînera plutôt un risque hémorragique, tandis qu'un déficit en inhibiteur sera
responsable d'accidents thrombotiques.

Références bibliographiques/Webographie
www.isto.ucl.ac.be/safe/sang3.htm

https://www.toutsurlatransfusion.com/transfusion-sanguine/medecine-
transfusionnelle/notions-d-hemostase-coagulation.php
https://sante.journaldesfemmes.fr/fiches-anatomie-et-examens/2580252-
hemostase-definition-bilan-troubles/