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Physiologie et exploration de l’hémostase

Physiologie de l’hémostase

I/ Définition- Généralités :
- L’hémostase représente l’ensemble des phénomènes qui conduisent à l’arrêt du saignement après traumatisme
d’un vaisseau sanguin.
-En dehors de cette situation, le sang est maintenu dans un état fluide grâce à un équilibre parfait entre les facteurs
qui conduisent à la coagulation et les factures inhibiteurs de la coagulation, tout déséquilibre dans cette « balance »
mène soit à l’hémorragie soit à la thrombose .
-Après traumatisme d’un vaisseau sanguin, il se produit :
*Une vasoconstriction du vaisseau blessé
*Une adhésion des plaquettes sanguines au niveau de la brèche vasculaire
*Un changement de forme des plaquettes avec libération de certaines substances contenues dans le cytoplasme
(phénomène connu sous le nom de « release »)
*Une agréation des plaquettes entre elles
=>L’ensemble de ces 4 étapes défini l’hémostase primaire (ou temps vasculo-plaquettaire)
-Elle est suivie de la coagulation plasmatique (temps plasmatique) dont le but est la formation de fibrine à partir du
fibrinogène, qui va venir consolider le caillot plaquettaire ; cette étape se subdivise en :
*Formation de prothrombines
*Transformation de la prothrombine en thrombine sous l’effet de la thrombinase
*Transformation du fibrinogène en fibrine sous l’effet de la thrombine
- Survient ensuite la fibrinolyse qui va détruire le caillot qui va détruire le caillot de fibrine pour laisser place à la
cicatrisation tissulaire.
-Toutes ces étapes sont explorées par des tests de laboratoire qui vont permettre de dépister toute anomalie à
l’origine d’un syndrome hémorragique.
II/ Les facteurs intervenant dans les différentes étapes de l’hémostase  :
A. Le vaisseau  : toutes les parois vasculaires de l’organisme sont construites sur un schéma identique :
1. L’intima  :
-Faite de cellules endothéliales séparées du sous-endothélium par la membrane basale.
-Les cellules endothéliales ont des fonctions multiples :
*Elles sont thromborésistantes, c'est-à -dire quelles préviennent l’activation de la coagulation en s’interposant de
façon ininterrompue entre le sang (qui véhicule les factures de la coagulation) et les substances sous
endothéliales qui sont pro-coagulantes.
*Elles synthétisent des facteurs extrêmement importants : facteurs Willebrand, facteur tissulaire (FT),
prostacycline (PG12), facteurs tissulaires activateurs du plasminogène (tPA) et son inhibiteur (PAI),
thrombomoduline.
2. La media : riche en fibres musculaires qui permettent la vasoconstriction
3. L’adventice : c’est là que se terminent les terminaisons nerveuses.

B. Les plaquettes : (cellules anucléés)


- Ce sont des cellules anucléés, naissant dans la moelle osseuse à partir des mégacaryocytes ;
-Leur durée de vie est courte (8-12 jours) ;
-Leur taux normal varie de 150.000 à 400.000/mm3 (1 méga= 1000 plaquettes).
-Leur membrane est composée d’une bicouche de Phospholipides et comprend des Glycoprotéines dont les plus
importantes sont la GPIb (son déficit donne la maladie de Bernard Soulier) et le complexe GPIIB/IIIA (son déficit
donne la maladie de Glanzman) et l’acide salicylique qui permet aux plaquettes de ne pas coller entre elles et ne
pas coller à la paroi vasculaire.

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-Dans le cytoplasme on reconnait des granules de 2 types :
*Les Granules Denses (delta) : qui contiennent L’ADP, l’ATP, la Sérotonine et le Calcium
*Les Granules Alpha : qui contiennent des constituants spécifiquement plaquettaires : le Facteur Plaquettaire 4
(FP4), la Béta-Thromboglobuline (B-TG), le Facteur Willebrand.

C. Le facteur de Willebrand :
-Polymère hétérogène composé de multimères de poids variable, synthétisé par les cellules endothéliales (70%)
et les plaquettes (30%).
-Dans le plasma, il circule lié au Facteur anti-hémophilique A (F VIII) qu’il protège contre la protéolyse.
-Son gène est situé sur le bras court du chromosome 12.
-Il permet l’adhésion des plaquettes au sous endothélium.
-Ainsi une diminution importante de facteur Willebrand entrainera une diminution du facteur VIII car ce dernier
est très fragile.

D. Les facteurs de la coagulation  :


-I=Fibrinogène  II=Prothrombine III=Calcium V= Proaccélérine VII=Proconvertine VIII=Anti-Hémophilique A
IX=Anti-Hémophilique B X= Stuart XI=Rosenthal XII=Hageman XIII=Facteur Stabilisateur de la Fibrine (FSF)
- Ils sont tous synthétisés par la Fois.
-De plus, les II, VII, IX et X nécessitent de la Vitamine K pour être synthétisés (ils sont dits Vitamino-K dépendants)

III/ Hémostase primaire :


-Dés qu’une brèche se constitue, le processus d’hémostase primaire se met en route ; il comprend :
1. Vasoconstriction :
-Elle est localisée ; son but est de diminuer l’hémorragie

2. Adhésion des plaquettes :


-Les plaquettes adhérent à la structure sous endothéliale mise à nu par la brèche vasculaire.
-L’adhésion se produit par la glycoprotéine Ib (GPIb) qui colle au sous endothélium grâ ce au facteur willebrand.
(Figure 1)

Figure 1

3. changement de forme et libération « release  » :

-Après avoir adhérer, les plaquettes changent de forme ; elles perdent leur forme discoïde initiale pour prendre
une forme sphérique. Elles émettent des pseudopodes (ou système des sacs communicants avec la surface) par le
biais desquels elles libèrent des substances (FP4 ; BTG ; ADM…) ==> Activation d’autres plaquettes et agrégation
(figure 2)

Figure 2
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4. Agrégation plaquettaire  :
-Sur la première couche de plaquettes se fixent d’autres plaquettes.
-Les GPIIB/IIIA de surface subissent une modification conformationnelle qui leur permet de fixer le fibrinogène
(circulant) et l’ADP (libérée) en présence de calcium.
-Les 2 substances (ADP et fibrinogène) établissent les ponts entre les plaquettes ; il se forme ainsi un caillot qui se
solidifie arrêtant l’hémorragie.
-Cependant ce caillot, fait de plaquettes (thrombus blanc) reste fragile, il a besoin d’être consolidé par un réseau
de fibrine formé à partir du fibrinogène et ce grâ ce à la coagulation plasmatique.

IV/ coagulation plasmatique :


-Elle met en jeu essentiellement les cellules endothéliales, le sous endothélium et les facteurs de la coagulation.
-Les cellules endothéliales libèrent un facteur tissulaire (FT) qui est un élément déclenchant majeur de la
coagulation.
-Le sous endothélium se retrouve en contact avec les facteurs de coagulation et va les activer.
-Ces réactions se produisent à la surface des plaquettes ; en effet après l’hémostase primaire, les plaquettes qui
forment le clou plaquettaire vont externaliser les phospholipides qui constituent l’essentiel de la membrane
notamment la phosphatidylsérine, et c’est ici que vont se dérouler les réactions de catalyse responsables de la
coagulation.

1. Formation de prothrombinase  : elle se déroule dans deux voies :


a) Endogène  :
*Ainsi appelée car ne faisant intervenir que des éléments « non cellulaire ».
*Le contact du facteur XII (Hageman) avec le sous endothélium est responsable de son activation.
*Une fois activé, celui-ci active le Facteur XI (Rosenthal).
*Le Facteur XIa est responsable de l’activation du Facteur IX (Anti-Hémophilique B).
*Le Facteur lXa se lie au Facteur VIII (Anti Hémophilique A) en présence des phospholipides plaquettaires et de
calcium pour donner un complexe enzymatique.
*Le complexe enzymatique va être responsable de l’activation du Facteur X (Stuart).
*Le Facteur Xa se lie au Facteur V (Proaccélérine), toujours en présence de phospholipides et de calcium, pour
donner la Prothrombines. (Fig.3)

Figure 3

b) Exogène  :
*Ainsi appelée car faisant intervenir un Facteur tissulaire (FT) libéré par les cellules endothéliales.
*Ce FT est un récepteur membranaire de très haute affinitée pour le Facteur VIl (Proconvertine)
*Lorsque le FT se trouve en contact du sang, il active le Facteur VII circulant en formant un complexe FVIIa-FT.
*Ce complexe FVIIa-FT active directement le Facteur X
*Le Facteur Xa se lie au Facteur V, en présence de phospholipides et de calcium, pour donner la Prothrombinase.
(Fig.4)

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Figure 4

2. Transformation de la Prothrombine en Thrombine sous l'effet de la prothrombinase :


-La prothrombinase formée aussi bien dans la voie endogène que dans la voie exogène active la prothrombine
(Facteur II) en Thrombine (Facteur IIa).
-Cette thrombine est une enzyme extrêmement puissante, son principal substrat est le Fibrinogène (Facteur I).

3. Transformation du Fibrinogène en Fibrine sous l'effet de la Thrombine : elle se fait en 3 étapes :


a) détachement des fibrino-peptides A et B :
-La molécule de fibrinogène est composée de monomères de fibrine comportant à leur extrémité N-terminale des
fïbrinopeptides A et B.
-La Thrombine va les détacher (Fig. 5).

Figure 5

b) Dans une deuxième étape : les monomères de fibrine vont se lier entre eux pour donner un réseau de fibrine
soluble (Fig.6).

Figure 6

c) Lors de la troisième étape : la thrombine (facteur IIa) active le facteur XIII (facteur stabilisateur de fibrine) ;
celui-ci va stabiliser les monomères de fibrine par la création de liaisons covalentes (fig.7) pour donner un réseau
de fibrine insoluble.

Figure 7

-Le réseau de fibrine insoluble va venir consolider le clou plaquettaire formé pendant l'hémostase primaire.
-A ce moment, l’hémorragie est définitivement arrêtée.
-Va alors commencer la fibrinolyse qui va détruire le réseau de fibrine pour laisser place à la cicatrisation
tissulaire.

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V/ Fibrinolyse :
-Elle résulte de l'activation du plasminogène en plasmine ;
-Cette activation se fait sous l'effet d'un facteur tissulaire (t-PA), libéré par les cellules endothéliales.
-Au niveau du caillot, la plasmine dégrade la Fibrine en produisant des fragments hétérogènes appelés PDF
(Produits de Dégradation du Fibrinogène)
-Après destruction du caillot, la cicatrisation tissulaire entre en jeu.

VI/ Inhibiteurs physiologiques de la coagulation :


-Une fois leur rô le accompli, les facteurs de la coagulation activés doivent être inhibés pour ne pas entraîner une
activation diffuse de la coagulation et un processus pathologique grave
-On connaît trois systèmes inhibiteurs  :
*L'Anti-thrombine III (ATIII) :
.Elle inhibe la thrombine mais aussi le FXa , le FIXa et le FXIa.
.Les déficits en AT III sont des maladies sévères responsables de thromboses à répétition (thromboses
veineuses, embolies pulmonaires)

*Le système Protéine C-Protéine S :


.La Protéine C circule dans le sang sous une forme inactive ; elle est activée par la thrombomoduline.
.La PCa est un inhibiteur très puissant du FVa et du FVIIIa ; son action est augmentée par la Protéine S.
.Protéine C et Protéine S sont des facteurs vitamino-K dépendants ; leur déficit entraine des thromboses.

*Le TFPI (tissue factor pathway inhibitor) :


.il inhibe le Facteur Tissulaire (FT) Responsable de l’activation du Facteur VII.

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Exploration de l’hémostase

I/ Généralités :
A. L’étape clinique  : apporte des informations importantes :
-Interrogatoire : à la recherche d'hémorragie dans la famille
-Examen Clinique : le type d'hémorragie oriente le diagnostic (hémostase primaire ou coagulation).

B. Exploration de l’hémostase primaire  :


-Les examens d'exploration sont tellement nombreux que nous ne donnons volontairement que les plus importants :
Temps de Saignement
- Numération Plaquettaire
Tests
d’orientatio - Résistance Capillaire
- Dosage du Facteur Willebrand
Dosage du fibrinogène

PFA
Adhésion
Exploration des fonctions plaquettaires (teste spécialisés) Libération
Agrégation
C. Exploration de la coagulation :
-Voie endogène : TCA
-Voie exogène : TQ (ou TP) dosage des facteurs de la coagulation (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII)

-Voie finale :
-dosage du fibrinogène
-temps de thrombine + Facteur XIII Exploration de la fibrino-formation
- Temps de reptilase

C. Exploration de la fibrinolyse :
-test de lyse des euglobulines
-dosage du tPA
-dosage du PAI (inhibiteur du tPA)
-dosage du plasminogène
-dosage de la plasmine
-dosage des PDF (produits de dégradation du fibrinogène)
-dosage des D-dimères (produits de dégradation de la fibrine)
-recherche de complexes solubles

Bien sur il n’est pas question de tout faire ==> il faut raisonner.

II/ Exploration de l’hémostase primaire :


A. Temps de saignement  :
1. Méthode la plus sensible «  1VY (SIMPLATE)  »  :
*L'incision est faite par un matériel jetable.
*Incision standardisée de 1cm de longueur sur 1 mm de profondeur au niveau de l'avant-bras, sous une pression
constante de 40 mm Hg
*Recueillir le sang à l’aide d un papier buvard toutes les 30 secondes
*TS normal : 4 - 8 minutes (nb : si prise d’aspirine il faut refaire le TS après 15 jours)
*Si TS sup. à 10 minutes : Pathologique : Cela traduit un trouble de l'hémostase primaire

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==>Il faut explorer :
-le vaisseau
-les facteurs plasmatiques (F. Willebrand et fibrinogène)
-les plaquettes :
*Nombre
*fonctions : adhésion, libération, agrégation.

2 Méthode de Duke (moins sensible)  :


*Incision au niveau du lobe de l’oreille ;
*Normal : 2-4 min ;
*Pathologique à partir de 5 min
B. Exploration du vaisseau  : résistance vasculaire  :
*Se pratique grâ ce à une ventouse reliée à un brassard
*Le brassard est placé au niveau du bras et la ventouse au niveau de l'avant-bras
*On exerce une pression de 10 cm Hg (100mmHg) pendant 5 minutes et on compte le nombre de pétéchies qui
apparaissent sous la ventouse (signe de Laçet)
.Normalement il y en a moins de 5
.S'il y en a plus : fragilité vasculaire

=>Si la résistance capillaire est normale, il reste :


*Facteur Willebrand ? *Fibrinogène ? *Plaquettes ?

C. Exploration des facteurs plasmatiques :


1. Le Fibrinogène :
-Pour que la baisse du fibrinogène retentisse sur l'hémostase primaire, il faut qu'il soit inférieur à 0,5g/l (ce qui
perturbe largement la coagulation)

2. Le facteur Willebrand :
-Quand il est diminué, ceci traduit la maladie de Willebrand ; elle est caractérisée par :
*Allongement du temps de saignement
*Allongement du TCA (diminution du VIII)
*Facteur Willebrand diminué

-Donc faire d'abord un TCA ; s'il est allongé, faire un dosage du facteur Willebrand (Antigène et cofacteur de la
Ristocétine)

D. Exploration des plaquettes :


1. Numération Plaquettaire  :
-Taux normal : 150.000 - 400.000/mm3
-Thrombopénie quand le taux est inf. à 150.000/mm3
-Le syndrome hémorragique apparaît à partir de 50.000/mm3

2. Evaluer les fonctions plaquettaires  :


a) Tester l'adhésion :
*Rétention des plaquettes sur colonne de billes de verre.
*Normalement plus de 50% sont retenues
b) Tester la réaction de libération :
*Par dosage dans le plasma de constituants plaquettaires (BTG , FP4) après stimulation des plaquettes par un
inducteur.
*Rechercher les granules denses en microscopie électronique après les avoir marqués par la Mépacrine

c) Evaluer l'agrégation : aux différents inducteurs par un agrégomètre

d) Temps d'occlusion (ou capacité fonctionnelle  globale plaquettaire) (P F A ) :


*Ce test permet de dépister une anomalie fonctionnelle plaquettaire

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*Principe général :
.Faire passer le sang du malade à travers l'orifice d" une membrane recouverte d'un stimulateur de la plaquette
(ADP, Collagène, Adrénaline…)
.Le clou plaquettaire obstrue progressivement l'orifice de la membrane et on mesure le temps nécessaire à
l'obstruction totale (arrêt de passage du sang).
*Temps Normal : 70 à 110 secondes

e) Recherche des GPIb et GPIIb-IIIA : par cytométrie de flux (CD42b pour la GPIb- CD41 pour la GPIIb et CD61 pour
la GPIIIA).

III/ Exploration de la coagulation :


A. Exploration de la voie endogène : TCA (temps de Céphaline activé)ou TCK :
-Dans un tube en verre, ajouter au plasma à lester de la céphaline activée et du calcium
-Mesurer le temps nécessaire à la coagulation.
-Faire la même chose pour un plasma témoin.
-En principe la différence de temps entre les 2 tubes doit être inférieure à 10 secondes.
-Si plus de 10 secondes, problème au niveau des facteurs XII, XI, IX, VIII, X, V, II

B. Exploration de la voie exogène :


-Dans un tube en verre, ajouter au plasma à tester le facteur tissulaire et du calcium
-Mesurer le temps nécessaire à l'obtention d'une coagulation
-Faire la même chose pour un plasma témoin.
-En Principe la différence de temps entre les 2 tubes doit être inférieure à 5 secondes
-Si plus de 5 secondes, problème des facteurs VII, X, V , II

N.B :
-Le TQ est souvent exprimé en « Taux de Prothrombine » (TP)
-Un TP est considéré comme normal tant qu'il est sup. à 70%.

C. Exploration de la voie finale de la coagulation  :


1. Dosage du Fibrinogène : normalement 2-4g/l
2. Temps de Thrombine :
-Principe d'exécution identique aux TCA et TQ mais à la place de la céphaline ou FT il faut mettre de la thrombine.
-En Principe la différence de temps entre les 2 tubes doit être inférieure à 5 secondes
- Si plus long, problème de Fibrinogène (Dysfibrinogénémie) ou Anticorps anti thrombine .
3. Temps de Reptilase :
-Même principe que temps de thrombine mais à la place de la thrombine on met de la Reptilase
-Résultats :
.Si TT allongé et TR normal : présence d'un anticoagulant (antithrombine).
.Si TT allongé et TR allongé : Dysfibrinogénémie (congénitale ou acquise)

IV/ Exploration de la fibrinolyse  :


A. Temps de lyse des Euglobulines :
-Principe : caillot artificiel plongé dans le plasma à tester.
-Mesurer temps nécessaire pour la destruction.
-Normalement supérieur à 3 heures
-Si inférieur : fibrinolyse pathologique

B. Si fibrinolyse pathologique (primitive ou secondaire):


*tPA (activateur)
*PAI (inhibiteur)
*plasminogène et plasmine
*produits de dégradation du fibrinogène (PDF)
*produits de dégradation de la fibrine (D-dimères)
*Complexes solubles.