PHYSIOLOGIE DE L'HEMOSTASE

I - INTRODUCTION
L'hémostase est l'ensemble des mécanismes qui concourent à maintenir le sang à l'état fluide à l'intérieur des vaisseaux.
Le processus d'hémostase, qui vise donc à arrêter les hémorragies et empêcher les thromboses se déroule classiquement en
trois temps :
- l'hémostase primaire ferme la brèche vasculaire par un "thrombus blanc" (clou plaquettaire),
- la coagulation consolide ce premier thrombus en formant un réseau de fibrine emprisonnant des globules rouges
(thrombus rouge),
- la fibrinolyse, processus limitant, permet la destruction des caillots, ou la limitation de leur extension.
Ces trois temps sont initiés simultanément dès qu'est enclenché le processus d'hémostase.

II - HEMOSTASE PRIMAIRE
Immédiatement déclenchée dès qu'il y a une brèche vasculaire, elle aboutit à l'arrêt du saignement essentiellement pour les
petits vaisseaux.
A – Les acteurs en présence
Quatre éléments principaux sont impliqués dans l'hémostase primaire :
- deux éléments cellulaires : cellules endothéliales et plaquettes
- deux éléments plasmatiques : facteur von Willebrand et fibrinogène

1 - Endothélium et paroi vasculaire

Toutes les parois vasculaires de l'organisme sont construites sur un schéma identique comportant successivement, de la lumière
du vaisseau vers la périphérie, trois couches : l’intima, la média et l’adventice (Fig 1).
Terminaison nerveuse
Vaisseau
Adventice
Fibre musculaire

Média
Fibroblaste

Sous-endo
Intima
Membrane basale
Cellule
endothéliale

Limitante
elastique
interne

Limitante
élastique
externe

- L'intima est faite d'une couche continue monocellulaire de cellules endothéliales séparée du sous endothélium par la
membrane basale.
La membrane basale est faite de collagène et joue le rôle de "tamis" moléculaire, les cellules endothéliales reposent dessus. Le
sous-endothélium comporte des microfibrilles constituées d'un autre type de collagène. Il est très thrombogène.
Les cellules endothéliales tapissent l'ensemble des vaisseaux. Elles ont des fonctions multiples.
1- En s'interposant de façon ininterrompue entre le sang et les substances sous-endothéliales procoagulantes, elles
préviennent l'activation de la coagulation et des plaquettes. A l’état de repos, les cellules endothéliales sont
antithrombotiques.
2- Elles constituent en outre un filtre sélectif puisque des cellules et des substances diverses peuvent sortir de
l'endothélium en passant entre les cellules endothéliales, d'autres substances peuvent transiter à travers la cellule
endothéliale par des réseaux de canaux par un mécanisme de pinocytose.
3- Par contre lorsqu'elles sont activées, elles deviennent prothrombotiques et seront le support des réactions
aboutissant à la coagulation du sang.
4- Enfin ces cellules sont douées de propriétés de synthèse extrêmement importantes : elles synthétisent des facteurs
impliqués dans l'hémostase : facteur Willebrand, prostacycline (PGI2), facteur tissulaire, thrombomoduline, activateur
du plasminogène (tPA) et son inhibiteur (PAI).
5- Les cellules endothéliales sont également impliquées dans des phénomènes autres que l'hémostase: phénomènes
immunitaires (cellules présentatrices de l'antigène, synthèse de facteur de croissance hématopoïétique...).

1
 L'intima est séparée de la média par la limitante élastique interne.
- La média est plus ou moins développée suivant le type de vaisseaux (par exemple, l'artère comporte une média
importante). La média est riche en fibres musculaires qui permettent la vasoconstriction et en fibroblastes. Elle est séparée de
l'adventice par la limitante élastique externe
- L'adventice fera le lien avec les autres structures tissulaires péri-vasculaires. Dans l'adventice circulent les vasa
vasorum et se terminent les ramifications nerveuses.

2 - Plaquettes
Les plaquettes sont les plus petits éléments figurés du sang. Elles circulent à l'état non activé. De l'extérieur vers l'intérieur elles
comportent :

- une membrane composée d'une double couche de phospholipides (PL) s'opposant par leur pôle hydrophobe (Fig.2).

- On se rappellera aussi de la richesse en acide arachidonique de la membrane.

- Dans cette membrane sont implantées des glycoprotéines dont les principales sont
 la glycoprotéine IIb IIIa
 la glycoprotéine Ib.

- Cette membrane est riche en récepteurs divers, le plus important dans la physiologie plaquettaire étant le récepteur à la
thrombine récemment individualisé.

Fig 2: La membrane plaquettaire : Double couche de phospholipides et glycoprotéines

- Sous la membrane plaquettaire on trouve un réseau musculo-squelettique fait de micro fibrilles composées d'actine et de
myosine qui constituent une véritable musculature pour la plaquette douée de mouvements propres et un squelette fait de
micro tubules qui contribuent à maintenir la forme discoïde de la plaquette.

- - Dans le cytoplasme on reconnaît également des granulations de trois types :

 granules denses comportant de
 l'ATP
 de l'ADP
 de la sérotonine
 et du calcium

 granules alpha comportant

 du facteur 4 plaquettaire
 de la beta thromboglobuline
 du facteur Willebrand
 fibrinogène
 et de très nombreuses autres substances,

 grains lysosomiaux faits d'enzymes très divers (hydrolases, phosphatases).

- Ces produits stockés seront libérés par les plaquettes sur le lieu où se déroule le processus d'hémostase, permettant
d'obtenir très rapidement des concentrations très importantes des ces différents composants.
Enfin on trouve dans la plaquette des grains de glycogène et des mitochondries.

3 - Facteur von Willebrand (vWF)

2
- Il s'agit d'un polymère hétérogène composé de multimères de poids variable (0,5 à 15 x 10 6
Daltons). - Le facteur
Willebrand est synthétisé par les cellules endothéliales et les mégacaryocytes.

- Il est présent dans

 le plasma
 les plaquettes
 le sous-endothélium.

- Dans le plasma, il circule lié au facteur antihémophilique A (facteur VIII).

- Le facteur Willebrand protège le facteur VIII, qui est un facteur labile, contre la protéolyse. Une diminution importante
du facteur Willebrand entraînera donc une diminution du facteur VIII.

4 - Fibrinogène

- Cette molécule est un dimère.

- Chaque monomère est composé de trois chaînes (alpha, bêta, gamma).
- La molécule du fibrinogène comporte un domaine central E et deux domaines latéraux D.
- Le fibrinogène interviendra dans
 l'hémostase primaire
 mais aussi dans la coagulation.

Vaso-
constriction

Adhésion

Agrégation

Fig 3: Déroulement de l’hémostase primaire

B – Le déroulement de l’hémostase primaire

Dès qu'une brèche vasculaire se constitue, le processus d'hémostase primaire se met en jeu.

1 - Le temps vasculaire :
- La première réaction de l'organisme est une vasoconstriction localisée qui peut soit arrêter les hémorragies, soit au moins
réduire le flux sanguin et modifier les conditions hémodynamiques, favorisant le processus d'hémostase (concentration
élevée de cellules et de substances du fait de la réduction de la lumière vasculaire, modification du régime d'écoulement
avec perte de l'écoulement laminaire, ce qui, du fait des turbulences générées, favorisera les interactions moléculaires et
cellulaires).
2 - L'adhésion plaquettaire :
- Les plaquettes dès leur sortie du vaisseau adhèrent à la structure sous endothéliale mise à nu par la brèche vasculaire.
- L'adhésion se produit en grande partie par la glycoprotéine Ib qui se colle au sous endothélium grâce au facteur
Willebrand qui sert de ciment.
- Une première couche monocellulaire de plaquettes se constitue ainsi.
- Les plaquettes adhérentes s'activent et recrutent d'autres plaquettes circulantes.
3 - L'agrégation plaquettaire :

3
- Sur la première couche de plaquettes se fixent d'autres plaquettes.
- Les glycoprotéines IIbIIIa de surface, lors de l'activation plaquettaire subissent une modification conformationnelle qui
leur permet de fixer le fibrinogène en présence de calcium.
- L’agrégation plaquettaire se fait ainsi grâce au fibrinogène qui établit des ponts entre les plaquettes, créant un premier
thrombus fragile. On dit que l'agrégation est réversible.
- Grâce à la libération des enzymes et du contenu granulaire des plaquettes, le caillot se solidifie : on parle d'agrégation
irréversible, ce qui va constituer le thrombus blanc : clou plaquettaire (Fig. 3).

4 - Les fonctions procoagulantes plaquettaires :

La phosphatidylsérine est un phospholipide localisé à l'intérieur de la membrane plaquettaire au repos. Après activation, la
phosphatidylsérine est externalisée. Elle va servir de support et de surface de catalyse aux réactions de coagulation.

III - COAGULATION

- Le thrombus plaquettaire est fragile.

- Il doit donc être consolidé et formera le thrombus rouge résultat des processus de la coagulation.
- La coagulation comme l'hémostase primaire met en jeu des cellules et des facteurs plasmatiques.

A - Cellules et facteurs
1- Eléments cellulaires
- La coagulation ne peut se dérouler sans la présence de cellules ou de substances originaires de ces cellules. Les cellules
les plus importantes dans la coagulation sont
 Les cellules endothéliales
 Les monocytes
 Les plaquettes.

 Les cellules endothéliales stimulées par des cytokines ou des facteurs physico-chimiques, expriment à leur surface
une protéine, le facteur tissulaire, qui est associée à des phospholipides membranaires.

- Ce facteur tissulaire anciennement appelé thromboplastine tissulaire est l'élément déclenchant et le support majeur de la
coagulation.

- Des cellules circulantes, les monocytes, sont également capables d'exprimer le facteur tissulaire sous l'influence de cytokines
(IL1, TNF) voire d'endotoxine bactérienne ou de certains antigènes.

 Les plaquettes interviennent aussi dans la coagulation.

- Lorsque la plaquette est activée, les phospholipides anioniques membranaires sont externalisés et serviront de support à la
coagulation
- Enfin les plaquettes (tout comme les monocytes) peuvent libérer dans le milieu plasmatique de petits fragments de
membrane appelés microvésicules capables elles aussi de supporter le phénomène de coagulation et donc de l'amplifier. 
D'autres cellules peuvent jouer un rôle dans la coagulation :
- Les fibroblastes sont capables d'exprimer le facteur tissulaire ;
- Ils synthétisent tout comme les cellules musculaires beaucoup de facteurs impliqués dans la coagulation.
2 - Eléments non cellulaires : facteurs de coagulation et leurs inhibiteurs
- Les facteurs de coagulation sont des pro-enzymes toutes synthétisés par l'hépatocyte.
- Ceci explique les désordres hémorragiques chez les cirrhotiques ou les personnes atteintes d'une insuffisance hépato-
cellulaire.
- Le facteur VIII fait exception à cette règle : son taux reste normal ou augmenté.
- Il existe toujours au moins 2 formes pour ces facteurs:
 une forme non active (exemple facteur VII: proconvertine, facteur II: prothrombine)
 et une forme active (exemple facteur VIIa: convertine, facteur IIa: thrombine).
- Aucun de ces facteurs n'a de substrat spécifique.
- Chaque facteur à l'état activé pourra soit activer un autre facteur soit modifier certaines protéines impliquées ou non dans la
coagulation.

4
- Le seul substrat vrai de la coagulation sera en fait le fibrinogène. L’ensemble de ces facteurs est repris dans le tableau 1.
- Certains de ces facteurs portent des résidus gamma-carboxylés qui leur permettent de fixer le calcium et de se lier aux
membranes phospholipidiques. Il s'agit
 des facteurs II, VII, X, IX (habituellement désignés par PPSB du nom de leurs initiales : Prothrombine, Proconvertine,
facteur Stuart, facteur antihémophilique B),
 et de certains inhibiteurs: protéine C, protéine S.
- La Gamma-carboxylation nécessite la présence de vitamine K d'où le nom de facteur vitamine K dépendant. Ainsi, un patient
porteur d'une avitaminose K ou recevant un traitement appelé antivitamine K aura une diminution de synthèse de ces facteurs.

N° Facteur Nom Particularité Demi-vie Taux mini

nécessaire
Facteur I Fibrinogène Absent du sérum 4-6 jours 0,5 à 1 g/l
Facteur II Prothrombine Vit K dépendant 3-4 jours 40 %
< 5 % dans sérum
Facteur V Proaccélérine Absent du sérum 12-36 h 10-15 %
Facteur VII Proconvertine Vit K dépendant 4-6 h 5-10 %
Facteur VIII Anti-hémoph A Absent du sérum 10-16 h 30-40%
Facteur IX Anti-hémoph B Vit K dépendant 24 h 30-40%
Facteur X Stuart Vit K dépendant 1-2 jours 10-20%
Facteur XI Rosenthal 1-2 jours 30%
Facteur XII Hageman 2-3 jours 0% ?
Facteur XIII Stabilisant fibrine 3-7 jours 2%
Tableau I: Les facteurs de coagulation

- A côté de ces facteurs existent dans le plasma des systèmes inhibiteurs :

 système des anti-thrombines
 système protéine C- protéine S,
 inhibiteur de la voie extrinsèque (TFPI pour Tissue Factor Pathway inhibitor).
Ils sont prédominants dans le plasma et régulent en permanence le processus d'hémostase.

B - Déroulement du processus de coagulation in vivo

- La coagulation est une cascade de réactions enzymatiques.
- L'enzyme qui permet de transformer le fibrinogène en fibrine est la thrombine.
- Son processus de formation est complexe.
- Il comprend une série d'activations enzymatiques en cascade qui surviennent à la surface des phospholipides membranaires
de certaines cellules
 Plaquettes
 Cellules endothéliales
 Monocytes
1 - La conception classique du phénomène de coagulation comportait 2 voies d'activation
 La voie intrinsèque dans laquelle tous les éléments nécessaires de la coagulation sont présents dans le plasma sans
apport extérieur. Cette voie s'active en présence de surface mouillable comme le verre.

 la voie extrinsèque qui pour être activée nécessite la présence d'éléments tissulaires appelés thromboplastine tissulaire.

- Le déroulement de la coagulation in vivo ne respecte pas cette distinction voie intrinsèque - voie extrinsèque.

- Cette conception duelle de la coagulation correspond en fait aux processus de coagulation in vitro et sera très utile pour
l’exploration de la coagulation car

 la voie intrinsèque (ou endogène) est explorée par le temps de céphaline activée
 et la voie extrinsèque (ou exogène) est explorée par le temps de Quick.

5
- C'est donc sur ce schéma que pourra se faire le raisonnement diagnostique d'interprétation des tests de coagulation bien que
ce schéma ne correspond pas à la réalité in vivo.

2 - Conception actuelle de la coagulation in vivo

a) Le déclenchement de la coagulation

- Il est admis que l'élément déclenchant de la coagulation in vivo est l'expression à la surface des cellules (monocytes,
cellules endothéliales voire fibroblastes) de facteur tissulaire.

- Le facteur tissulaire est un récepteur membranaire de très haute affinité pour le facteur VII.

- Il est normalement absent de la circulation sanguine mais est exprimé au niveau des cellules musculaires lisses de la paroi
vasculaire et des fibroblastes de façon constitutive.

- Certains tissus sont très riches en facteur tissulaire : tissu cérébral par exemple.

- Ainsi, Lors d'une brèche vasculaire ou lors de l'expression pathologique du facteur tissulaire par certaines cellules sanguines,
ce dernier fixe le facteur VII circulant qu’il active formant un complexe  : [facteur VII activé - facteur tissulaire].

- Il existe une toute petite quantité préalable de facteur VII déjà activé dans le plasma mais qui en l’absence de facteur
tissulaire a très peu d’activité enzymatique.
A partir de la formation du complexe, deux voies d'activation sont possibles (Fig.4):

Quand le facteur tissulaire est en excès, le complexe [facteur VII activé - facteur tissulaire]. active directement le facteur X.
Cette voie peut cependant être rapidement inhibée par l’inhibiteur de la voie du facteur tissulaire, le TFPI.

 Quand le facteur tissulaire est en faible quantité (ou l'inhibition par le TFPI prépondérante), le complexe [facteur VII activé -
facteur tissulaire] active alors le facteur IX. L'accumulation de facteur IX activé en présence de son cofacteur le facteur VIII
activé, de phospholipides et d'ions calcium (complexe antihémophilique) permettra secondairement l'activation du facteur X en
facteur X activé.
- Le facteur IX ou facteur antihémophilique B et le facteur VIII ou facteur antihémophilique A sont deux facteurs extrêmement
importants en pathologie.

FT
F VII

FT - F VIIa

IX IXa X Xa

peptide 35 aa peptide 52 aa

Peu de facteur tissulaire Excès de facteur tissulaire

Fig 4 : Le rôle du facteur tissulaire

La fixation du facteur VII au facteur tissulaire permet l’activation du facteur VII. Le facteur VII activé peut soit activer directement
le facteur X (si le facteur tissulaire est en excès), soit activer le facteur IX qui en présence de facteur VIII activera le facteur X.
b) La thrombinoformation
- Quelle que soit la voie empruntée in vivo, le point central sera la génération de facteur X activé.
 Le facteur X activé
 en présence de facteur V activé
 de phospholipides des membranes cellulaires,
 et de calcium
 s'appelle le complexe prothrombinase.
- Le complexe prothrombinase active la prothrombine (facteur II) en thrombine (facteur IIa).
- La thrombine est une enzyme extrêmement puissante.
- Son principal substrat est le fibrinogène.(Une molécule de thrombine peut coaguler 1 000 fois son poids de fibrinogène)
- La thrombine, outre son action sur le fibrinogène, catalyse sa propre génération : la thrombine favorise l'activation
 du facteur VIII en facteur VIII activé
 de facteur V en facteur V activé

6
  de facteur XI en facteur XI activé (voir rôle du système contact) (Fig 6).

- Elle active également le facteur XIII qui va jouer un rôle majeur dans la stabilisation du caillot.

c) La fibrinoformation
Dès qu'apparaissent des traces de thrombine, le processus de coagulation s'amplifie.
- La thrombine casse le fibrinogène en libérant 2 petits peptides : fibrinopeptide A et fibrinopeptide B. En perdant le
fibrinopeptide A puis le fibrinopeptide B, le fibrinogène devient la fibrine.
- Spontanément, les monomères de fibrine peuvent se polymériser et former un premier réseau ou polymère soluble de fibrine.
- Ce polymère est instable.
- Il sera stabilisé par un dernier facteur, le facteur XIII (facteur stabilisant la fibrine: FSF).
- Le facteur XIII crée des liaisons covalentes solides entre ces monomères de fibrine.
- On a alors formation d'un réseau de fibrine qui emprisonne les globules rouges : le thrombus rouge définitif est ainsi formé
(Fig 5).
Fig 5 : La fibrinoformation
La thrombine (FIIa) clive deux petits peptides (fibrinopeptides A et B) sur la molécule de fibrinogène, libérant des sites de liaison.
Cette molécule de fibrinogène modifiée est alors appelée monomère de fibrine et va pouvoir s’organiser en réseau dans les
différents plans de l’espace. Ce réseau de fibrine sera stabilisé par des liaisons covalentes générées par le facteur XIII activé.
d) Le rôle du système contact (voie intrinsèque)
Dans le schéma actuel de la coagulation in vivo, le système contact parait jouer un rôle limité.

- Le système contact est composé de 4 facteurs :

 Le facteur XII
 La prékallicréine
 Le kininogène de haut poids moléculaire
Le facteur XI
- L'activation du système contact peut être déclenchée par le contact du facteur XII avec une surface chargée négativement
mouillable ou certains composés biochimiques.
- Un déficit même complet en l'un des 3 premiers facteurs : XII, prékallicréine, kininogène de haut poids moléculaire, entraîne
des allongements très importants du temps de céphaline activé sans hémorragie.
- Ces éléments ne paraissent donc pas indispensables à la coagulation in vivo.
- En revanche, les déficits en facteur XI peuvent s'accompagner de syndromes hémorragiques en particulier lors
d'intervention sur la sphère ORL ou le petit bassin.
- Ceci est dû au fait que le facteur XI participe à la coagulation par à une boucle de rétro-activation : l'amplification du
phénomène de coagulation se fait grâce à la thrombine qui active le facteur XI en XI activé.
Lors de déficit en facteur XI, cette boucle ne fonctionne plus et ceci explique en partie les syndromes hémorragiques (Fig. 6).

Fig 6 : Coagulation in vivo, rôle central de la thrombine

La thrombine est à l’origine de plusieurs boucles de rétro-activation amplifiant sa propre génération.
3 - Rôle du calcium
- Cet électrolyte est indispensable à la coagulation.
 Cette propriété est utilisée lors des prélèvements sanguins : Pour éviter la coagulation du sang dans le tube, il suffit de
prélever sur un chélateur du calcium (EDTA, citrate).

7
- Pour l’étude de l’hémostase, le prélèvement doit être effectué sur l’anticoagulant de référence: le citrate 0,109 M.
- On peut ensuite centrifuger ou simplement laisser sédimenter les éléments cellulaires.
- Le surnageant est le plasma.

 Le plasma par définition comprend tous les facteurs de coagulation.

- Les tests de coagulation effectués au laboratoire sont réalisés sur le plasma.

- Par contre en présence de calcium et d'un activateur de la coagulation (facteur tissulaire ou surface mouillable), le sang
coagule. Si l’on élimine le caillot, il reste non plus du plasma mais du sérum : le sérum diffère du plasma par l'absence de
certains facteurs de coagulation qui sont complètement consommés lors de la coagulation.

- Les facteurs consommés sont

 le fibrinogène (facteur I)
 le facteur V
 le facteur VIII.

- Le sérum est incoagulable, il ne peut donc pas être utilisé pour faire des examens de coagulation (sauf le test de
consommation de la prothrombine, se référer à l’exploration de l’hémostase).

Fig 7: Les inhibiteurs de la coagulation

Il y a 3 systèmes inhibiteurs principaux:
l’antithrombine (ATIII), le système protéine S - protéine C
et l’inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI)

C- Régulation de la coagulation : le rôle des inhibiteurs (Fig. 7)

- Le système de la coagulation plasmatique a tendance à s'activer spontanément.
- Il est très important pour l'organisme que les enzymes formés lors de l'activation de la coagulation (thrombine, facteur Xa) ne
circulent pas dans le plasma car ils risqueraient d'entraîner une activation diffuse de la coagulation et un processus
pathologique grave.
- Pour éviter ceci et maintenir leur équilibre, chaque facteur activé a son inhibiteur.

- On connaît trois systèmes inhibiteurs :

 Le système de l'antithrombine
 Le système Protéine C-Protéine S
 Le TFPI (voir ci-dessous).

8
 1- l'antithrombine (anciennement appelée antithrombine III: ATIII)
- Inhibe
 principalement le facteur II activé ou thrombine
 mais aussi le facteur X activé
 le facteur IX activé
 et partiellement le facteur XI activé.
- Son activité anticoagulante est augmentée de façon très importante par un produit utilisé en thérapeutique, l'héparine.
- Les déficits en antithrombine sont des maladies sévères responsables de thromboses à répétition (thromboses veineuses,
embolies pulmonaires).
- Il existe un autre inhibiteur de la thrombine dont l'importance physiologique est peu connue et probablement minime  : le
second cofacteur de l'héparine.
2- le système Protéine C-Protéine S :
- La protéine C (PC) circule sous forme inactive.
- Elle peut être activée par la thrombine en Protéine C activée (PCa) à condition que la thrombine soit fixée sur un récepteur
appelé la thrombomoduline.
- La PCa est un inhibiteur très puissant des facteurs Va et VIIIa.
- Son action est augmentée par une autre substance circulant dans le sang, la Protéine S (PS).
- Il est intéressant de noter que la PC et la PS sont des facteurs vitamine K dépendants. Il existe des déficits en PC et PS exposant
les sujets atteints à un risque de thrombose.
- Dans les substrats de la PCa, le plus important paraît être le facteur Va.
- Certains individus présentent une anomalie du facteur V qui rend le facteur Va insensible à l'action neutralisante de la PCa :
on parle de résistance à la Protéine C activée (RPCA).
- Cette anomalie est très fréquente (~ 3 % de la population dans le Sud de la France).
- Elle est associée à une anomalie moléculaire sur le gène du facteur V appelé facteur V Leiden (ou mutation R506Q). Les sujets
porteurs de cette mutation ont un risque augmenté de thromboses veineuses.
3- le TFPI (tissue factor pathway inhibitor):
- On a longtemps cherché quel pouvait être l'inhibiteur du facteur VII activé. Il n'y a pas d'inhibiteur du facteur VII activé mais un
inhibiteur appelé TFPI qui inhibe l'activation du facteur X par le complexe [facteur VII activé – facteur tissulaire].
- Ceci explique que, dans le plasma, circule un peu de facteur VII activé.
IV - LA FIBRINOLYSE
- La fibrinolyse est le troisième temps de l'hémostase.
- Sa finalité est l'inverse de celles de l'hémostase primaire et de la coagulation qui visaient à former le caillot.
- La fibrinolyse tend à empêcher l'installation mais surtout l'extension du caillot en détruisant les polymères de fibrine.
- Lorsque le caillot est formé, la fibrinolyse physiologique peut le reperméabiliser.

A - Les acteurs de la fibrinolyse

1 - Facteurs plasmatiques
La fibrinolyse fait intervenir une substance circulant sous forme inactive dans le plasma  : le plasminogène, synthétisé
par le foie.
- Sous l'influence d'activateurs, le plasminogène se transforme en plasmine qui est une enzyme protéolytique très puissante,
capable de dégrader le caillot de fibrine mais aussi de détruire le fibrinogène, voire d'autres facteurs de coagulation.
- L'activation du plasminogène en plasmine se fait grâce à des activateurs de deux types  :
la voie de l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA).
- Cette substance est synthétisée de façon quasi exclusive par la cellule endothéliale qui la libère sur le site du caillot lors de tout
phénomène d'agression.

 la voie de la pro-urokinase-urokinase (U-PA)

La forme circulante est la pro-urokinase synthétisée par les cellules rénales et d'autres cellules parenchymateuses.
- La pro-urokinase s'active en urokinase essentiellement au contact du caillot de fibrine.
- Il est intéressant de noter que le système contact (facteur XII et kallicréine) peuvent activer la pro-urokinase.

- Le système fibrinolytique est régulé par deux types d’inhibiteurs :

- inhibiteurs de la plasmine :
 alpha 2 antiplasmine
 alpha 2 macroglobuline

9
 - inhibiteurs des activateurs du plasminogène :
 le PAI-1 est l'inhibiteur surtout du t-PA
 le PAI-2, présent essentiellement chez la femme enceinte, est inhibiteur de l'urokinase.

- Il a été décrit aussi un PAI-3 dont le rôle physiologique est difficile à déterminer et d'autres inhibiteurs de surface
cellulaire.

2 - Eléments cellulaires
- Il s'agit en particulier des monocytes et des cellules endothéliales qui d'une part synthétisent des facteurs activateurs
(tPa) ou inhibiteurs de la fibrinolyse (PAI) mais d'autre part, portent à la surface ou peuvent exprimer lorsqu'elles sont activées
des récepteurs pour le plasminogène ou les activateurs du plasminogène, ou bien des inhibiteurs. Ainsi le processus de
fibrinolyse sera beaucoup plus efficace lorsque des éléments cellulaires sont présents, et qu'ils permettent d'obtenir des
concentrations d'activateur ou d'inhibiteur très importantes in situ.
B – Le déroulement
- Le plasminogène circulant est une proenzyme, inactive donc.
- Le t-PA circule lié à son inhibiteur, le PAI-1.
- Il est ainsi, lui aussi, inactif.
- De même, la pro-urokinase circulante est peu active en l'absence de fibrine.
- Dès que se forment des traces de fibrine, la cellule endothéliale libère du t-PA parfois en quantité très importante.
- Cette libération est favorisée par
 l'hypoxie
 par la stase
 par l'acidose
 ou par certaines cytokines.
- Le t-PA a une forte affinité pour la fibrine sur laquelle il va se fixer.
- L'activation du plasminogène en plasmine par le t-PA se fera donc uniquement sur le caillot de fibrine, et non pas dans le
courant plasmatique.
- De même la présence de fibrine va favoriser l'activation de pro-urokinase en urokinase.
- Ceci est amplifié par la génération, au niveau du caillot, de facteurs de la coagulation activés.
- Les monocytes, activés par différentes cytokines, (interleukine 1, TNF) expriment à leur surface différents récepteurs dont le
récepteur à l'urokinase. En fixant l'urokinase, ils participeront à la destruction du caillot de fibrine. Lorsqu'un excès de plasmine
est généré, cette enzyme passe dans le courant plasmatique où elle est aussitôt neutralisée par les inhibiteurs de la plasmine :
alpha 2 antiplasmine, alpha 2 macroglobuline. Ceci contribue à localiser le processus de fibrinolyse au niveau du caillot de
fibrine.
Au niveau du caillot, la plasmine génère des fragments très hétérogènes à partir de la fibrine, appelés PDF ( Produits de
Dégradation de la Fibrine). Certains PDF sont spécifiques de la fibrine : ces fragments portent tous la structure D-D d'où le nom
de D-Dimères (Fig 8).

Facteur Tissulaire (FT) PAI-1

XII -> XII a
PAI-2
XI -> XI a
FT-VIIa VII Alpha2AP
t -PA u -PA
IX
VIII VIIIa IXa Plasminogène Plasmine
X

V Va Xa Fibrinogène
XIIIa
II -----------> IIa
Fibrine

PDF

Fig 8 : Coagulation et fibrinolyse

PDF : Produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène.
V - SYNTHESE

10
 - Le processus d'hémostase primaire et de coagulation aboutit à la formation d'un caillot alors que la fibrinolyse tend à le
détruire. Il y a donc un équilibre permanent entre d'un côté l'hémostase primaire et la coagulation et d'un autre côté la
fibrinolyse. Cet équilibre s'appelle la balance coagulolytique.

- Une hémorragie peut être due

 soit à un défaut de l'hémostase primaire (thrombopénie : diminution du taux de plaquettes ; thrombopathie : altération
des fonctions plaquettaires),

 soit à une coagulopathie (absence d'un ou plusieurs facteurs de coagulation),

 soit à un excès de fibrinolyse (excès d'activation ou défaut d'inhibiteurs).

 Une thrombose peut être due à une activation excessive de la coagulation favorisée par un déficit des inhibiteurs de la
coagulation.

 Théoriquement, les hypofibrinolyses peuvent être aussi responsables de thrombose.

 Récemment les excès de facteurs de la coagulation notamment de FVIII ont été décrits comme favorisant le risque de
thrombose veineuse.

- Il est intéressant de constater que des cellules voire des molécules ont une certaine dualité dans l'hémostase : ainsi la cellule
endothéliale participe à l'hémostase primaire par la synthèse de facteur Willebrand et l'inhibe par la synthèse de
prostacycline.

- Elle peut activer la coagulation en exprimant à sa surface du facteur tissulaire mais peut aussi l'inhiber en exprimant de la
thrombomoduline.

- De même pour la fibrinolyse, elle synthétise un activateur, le t-PA et son inhibiteur: le PAI-1.

- Cette dualité se retrouve, curieusement, sur certaines molécules: ainsi la thrombine est l'enzyme clé de la coagulation: c'est
elle qui transforme le fibrinogène en fibrine, et nous avons vu aussi, qui amplifie sa propre génération par des boucles de rétro-
activation. A l'opposé, la thrombine, en présence de thrombomoduline, active la protéine C et se comporte donc comme un
anticoagulant.

EXPLORATION DE L'HEMOSTASE

I –DESCRIPTION DES TESTS D’HEMOSTASE

- L'étude de l'hémostase est extrêmement importante en clinique.
- Les tests d'hémostase sont utilisés :
1- pour le diagnostic étiologique d'un syndrome hémorragique, ou pour essayer d’évaluer un risque hémorragique avant une
intervention chirurgicale,
2- dans le cadre de thromboses à répétition, pour déterminer la cause de ces maladies invalidantes et graves puisque certaines
peuvent entraîner la mort par embolie pulmonaire.
- On ne dispose d'aucun test global d'étude de l'hémostase: on aura donc recours à des tests qui exploreront soit l'hémostase
primaire, soit la coagulation, soit la fibrinolyse.

1 - Tests explorant l'hémostase primaire

a) Le temps de saignement
- Le temps de saignement est le temps d'arrêt de l'hémorragie d'une plaie cutanée superficielle.
- Deux méthodes sont possibles :
 l'une consiste à faire une incision à l'oreille avec un vaccinostyle et à mesurer le temps d'arrêt du saignement. En moyenne il
est de 2 à 4 min (test de Duke). Ce test ne doit plus être pratiqué.
 la seconde méthode consiste à mettre un garrot au bras gonflé à une pression de 4 cm de mercure et à faire une incision
horizontale à l'avant-bras avec un appareil spécial jetable. Le saignement s'arrête en 4 à 8 min. Cette méthode s'appelle Ivy.
C'est la plus sensible et la seule qui doit être utilisée en pratique.
Le temps de saignement apporte un certain nombre de renseignements mais il n'est pas infaillible. Il peut être perturbé par des
erreurs techniques :

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 - incision trop profonde qui donne un faux allongement du temps de saignement,
- incision trop superficielle qui au contraire donne un temps trop court.
- En outre le temps de saignement est allongé par la prise récente de certains médicaments en particulier l'aspirine.
- Il est donc indispensable de bien interroger les patients avant de faire un temps de saignement.
 Il peut être allongé dans les maladies de l'hémostase primaire
 Thrombopathie
 Thrombopénie
 Maladie de Willebrand

- En pratique cet examen, vulnérant et imprécis a peu d'intérêt et est souvent prescrit inutilement.
- Il ne peut en aucun cas être considéré comme un examen de dépistage du risque hémorragique mais peut s'inscrire dans une
démarche diagnostique à condition de bien en poser les indications.
b) La numération plaquettaire
- Cet examen est capital.
- Il fait partie de tout bilan sanguin.
- Les appareils automatiques sont actuellement d'une grande reproductibilité. Les taux normaux de plaquettes sont de 150 à 400
x 109/l (150 à 400 000/ mm3 ou 150 à 400 Gigas/l)
- Il faut savoir néanmoins qu'il existe de fausses thrombopénies lorsqu'il y a agrégation des plaquettes dans le tube, ce qui se
produit lorsque le prélèvement a été mal fait (présence de micro caillots qui consomment des plaquettes).
- En outre, une circonstance à connaître est le fait que chez certain individus, il existe une agrégation des plaquettes en présence
d'EDTA, anticoagulant utilisé dans les tubes à hémogramme.
- Toute thrombopénie doit donc être vérifiée sur un prélèvement effectué sur tube citraté ou hépariné .
- Après cette vérification, un chiffre de plaquettes inférieur à 150 000/mm 3 correspond à une thrombocytopénie. Un excès de
plaquettes s'appelle une thrombocytose.

c) Dosage du facteur Willebrand

- Cet examen est important.
- Il existe deux méthodes de dosage du facteur Willebrand :
- une méthode immunologique qui quantifie le facteur Willebrand par son antigénicité. On parle alors de mesure du vWF: Ag
- une méthode fonctionnelle qui quantifie le facteur Willebrand par son activité cofacteur de la ristocétine. La ristocétine est un
antibiotique non utilisé en thérapeutique qui entraîne une agrégation des plaquettes en présence de facteur Willebrand.

d) Autres tests permettant de dépister les anomalies de l'hémostase primaire

 Test de la consommation de la prothrombine
Ce test ancien a encore une grande utilité pratique. Il consiste à mesurer la prothrombine résiduelle dans le sérum. Il est altéré
en cas de thrombopathie ou de maladie de Willebrand.

 Le temps d’occlusion plaquettaire (TOP), réalisé avec un appareil spécifique (le PFA100®) est un test global
d’hémostase primaire très sensible aux maladies de Willebrand qui peut être utilisé da,s le dépistage de cette maladie ou de
certaines thrombopathies.

Certains tests sont tombés en désuétude :

 Signe du lacet :
Test peu reproductible et peu informatif. Une compression veineuse ou une dépression cutanée entraîne la formation de
pétéchies. On parle du signe du lacet positif. Ceci peut être la traduction d'une thrombopénie, d'une thrombopathie ou d'une
fragilité vasculaire.

- Rétraction du caillot :
Lorsqu'on laisse au bain-marie un caillot sanguin dans son sérum, il se rétracte. Cette rétraction est due à la présence de
plaquettes. La rétraction est insuffisante en cas de thrombopénie ou de thrombopathie.
2 - Tests explorant la coagulation (Tab. 2, Fig. 9A et 9B)
a) Temps de céphaline + activateur : TCA
- Cet examen consiste à activer la voie intrinsèque de la coagulation par différentes substances : le Kaolin (TCK = Temps de
Céphaline Kaolin), ou plus souvent la silice micronisée ou l'acide ellagique.

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 - Dans ce test, la céphaline est un phospholipide qui remplace les plaquettes.
- Le TCA n'est donc pas modifié en cas de thrombopénie ou de thrombopathie.
- Chez l'adulte, la valeur normale moyenne du TCA est de 30 à 34 sec habituellement. Un laboratoire doit donc toujours rendre
un temps témoin pour permettre l’interprétation du test.
- On considère que le TCA est anormal lorsque le rapport temps du malade/temps du témoin est supérieur à 1,2.
- Chez l'enfant on admet que le Temps de Céphaline Activée est plus long : le rapport de coagulation est de 1,3.

- Pour que le Temps de Céphaline Activé soit normal, il faut que les facteurs suivants soient normaux :
 Facteur du système contact (facteur XII et XI, kininogène de haut poids moléculaire, prékallicréine)
 Complexe anti hémophilique (facteur IX, facteur VIII)
 Complexe de la prothrombinase (facteur X, facteur V)
 Prothrombine (facteur II)
 Fibrinogène (facteur I).
b) Temps de Quick
- Cet examen consiste à mesurer le temps que met à se former un caillot de fibrine lorsqu'on ajoute dans le plasma un excès de
thromboplastine ou facteur tissulaire.
- Normalement le caillot se forme en 12 à 13 sec ce qui représente le temps de Quick.
- Il est habituel (et regrettable) d'exprimer le temps de Quick en pourcentage.
- Ceci s'appelle alors Taux de Prothrombine (TP: le terme est impropre car il ne reflète pas seulement les variations de la
prothrombine).
- Le temps de Quick est anormal si le rapport : [Temps de Quick du malade / Temps de Quick du témoin] est supérieur à
1,2.
- Le temps de Quick explore les facteurs suivants:
 Facteur VII
 Facteur X
 Facteur V
 Facteur II
 Fibrinogène.
c) Dosage du fibrinogène
- Cet examen est fait très fréquemment car les anomalies peuvent être responsables de troubles graves de la coagulation
(syndrome de défibrination).
- Certaines anomalies sont
 acquises (coagulation intra-vasculaire disséminée: CIVD)
 d'autres sont congénitales (afibrinogénémie congénitale).
- Dans certains cas, on trouve aussi des fibrinogènes anormaux c'est-à-dire présents mais de faible qualité fonctionnelle  :
dysfibrinogénémie. Le taux normal de fibrinogène est de 1,8 à 4 g/l.

d) Tests plus spécialisés : dosages séparés des facteurs de la coagulation

- Il est possible de doser individuellement chacun des facteurs de la coagulation: par exemple : dosage du facteur VIII, dosage du
facteur IX permettant le diagnostic de l'hémophilie.
- Un examen de laboratoire fréquemment demandé est le dosage des facteurs du complexe prothrombinique.
- Lorsque ce dosage est demandé, le laboratoire dose les facteurs II, V , VII, X. Cet examen est de grand intérêt dans le diagnostic
des insuffisances hépato-cellulaires et des hypovitaminoses K (facteur V normal).
e) Méthode fonctionnelle- méthode antigénique
- La quasi totalité des tests utilisés en coagulation explore les propriétés fonctionnelles des facteurs de coagulation.

f) Dosage des inhibiteurs de la coagulation

De plus en plus souvent en pathologie on est amené à doser les inhibiteurs de la coagulation pour essayer de comprendre la
raison de thromboses à répétition.
Tous les inhibiteurs peuvent être dosés par méthode fonctionnelle ou antigénique : antithrombine, protéine C, protéine S.
On peut aussi essayer de savoir si le patient réagit normalement à la protéine C activée. Ce test appelé recherche de résistance à
la protéine C activée s'exprime en ratio. Chez le sujet normal, il est supérieur à une valeur voisine de 2,3. Ce chiffre dépend en
fait de la méthode utilisée, les normes étant définies par chaque laboratoire en fonction de sa technique (réactifs et automates).

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g) Etude en biologie moléculaire
- Le développement des techniques de biologie moléculaire a permis de mieux comprendre certains déficits de la coagulation et
parfois d'en faire le diagnostic.
- Les principales applications de la biologie moléculaire sont :
- La recherche de mutations responsables d'hémophilie A ou B . Ceci peut permettre le diagnostic de conductrice d'hémophilie
ou un diagnostic anténatal.
- La recherche de la mutation responsable de la Résistance à la Protéine C Activée (R506Q ou facteur V Leiden).

3 - Tests explorant la fibrinolyse

a) Temps de lyse des euglobulines (TLE ou test de Von Kaulla)

- Cet examen de base permet de dépister les fibrinolyses excessives : on forme un caillot d'euglobulines. Celui-ci se lyse
spontanément en 90 mn. Un raccourcissement important (une demi-heure voire un quart d'heure du temps de lyse des
euglobuline) témoigne d'une hyperfibrinolyse.
- Il est possible de doser de façon spécifique les activateurs du plasminogène, le t-PA,
l'u-PA et les inhibiteurs (PAI-1, PAI-2).

b) Dosage du plasminogène sanguin

- Ce dosage n'a pas un grand intérêt. Il semble que certains déficits en plasminogène puissent être associés à des thromboses.

c) Produit de dégradation du fibrinogène et D-Dimères

- L'action de la plasmine sur la fibrine entraîne la formation de PDF (Produit de Dégradation de la Fibrine et du fibrinogène).
- Cet examen n'est donc pas spécifique puisqu'il ne différencie pas la dégradation du fibrinogène de celle de la fibrine.
- C'est la raison pour laquelle il a été remplacé par le dosage des D-Dimères : les D-Dimères sont des produits de dégradation
spécifique de la fibrine. Ils sont positifs donc s'il y a activation de la coagulation et de la fibrinolyse.
- Le dosage des D-Dimères est utilisé en pathologie, dans le diagnostic d'exclusion des thromboses veineuses profondes et
d’embolie pulmonaire.
- Ils ont une très bonne valeur prédictive négative: un patient pour lequel les D-Dimères sont négatifs avec une technique
sensible (ELISA) n’a pas de thrombose veineuse (sensibilité >95%).

Paramètre Valeur de référence Anormal si

TCa 30-36 s M > 1,2 x T ( 1,3 x T chez enfant)

TQ (TP) 12-13 s (70-150%) M > 1,2 x T (1,3 x T chez enfant)
Fibrinogène 1,8 - 4 g/l Hors-normes
Facteurs coag 60 - 150% < 60%
F Willebrand 50-150 % Fonction du groupe sanguin
TS (Ivy) 4 à 8 mn > 10 mn (nbreuses causes d’erreur)
TLE > 2 heures < 1h 30
AT, PC, PS 60-150 % Hors-normes
RPCA Ratio >2,3 Ratio <2,3 (mutation R506Q)
D-Dimères latex Neg Positivité, exprimée en +, ++, +++
D-Dimères ELISA < 400 ng/ml Hors normes
Complexes solubles Négatifs Positivité, exprimée en +, ++, +++

Tableau 2 : Valeurs normales des tests de coagulation

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 Voie intrinsèque Voie extrinsèque
- Le temps de céphaline + activateur explore la voie intrinsèque
Contact Schéma simplifié d’activation de la coagulation in vitro
FT
XII XIIa (partie gauche: F XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I)
VIIa VII
PK - Le temps de Quick explore la voie extrinsèque
KHPM
XI XIa ( partie droite: F VII, X, V, II, I)
X
IX IXa II - APPLICATIONS DES TESTS D'HEMOSTASE
VIII VIIIa Xa
V Va PL 1 - Dépistage du risque hémorragique
II IIa - Le dépistage du risque hémorragique ne fait pas appel
aux tests d'hémostase.
Fibrinogène Fibrine
- L'examen le plus sensible pour dépister un risque hémorragique
Caillot en particulier en pré-opératoire est l'interrogatoire qui doit être
particulièrement soigneux :
 recherche d'antécédents hémorragiques personnels et familiaux
 de signes hémorragiques même discrets: gingivorragie, ménorragie, épistaxis, ecchymose spontanée
 saignement prolongé lors des piqûres ou des coupures,
 saignement prolongé après petit geste chirurgical ou des extractions dentaires...
Dans certains cas l'interrogatoire n'est pas possible ou insuffisant : patient inconscient ou répondant mal aux questions,
enfants... On est alors amené à passer directement à la deuxième étape : tests biologiques pour diagnostic de syndrome
hémorragique.

Facteur
2 - Tests d'hémostase pour le diagnostic de syndrome tissulaire (FT)
Système
hémorragique contact
Les examens de base nécessaires : numération plaquettaire, FX Facteur VII
temps de Quick, temps de céphaline + activateur. Les
principales orientations fournies par ces tests d'hémostase sont Complexe FT-F VIIa
anti-hémophilique
les suivantes:

a) Thrombopénie Prothrombinase

Après avoir éliminé une fausse thrombopénie, le problème est Prothrombine Thrombine
de savoir s'il s'agit d'une thrombopénie centrale (due à une
anomalie de la moelle osseuse), ou périphérique: la moelle Fibrinogène Caillot de
osseuse fonctionne bien mais les plaquettes sont détruites fibrine
séquestrées ou consommées (cf. cours d'hématologie clinique).

b) TCA normal + Temps de Quick allongé

Il s'agit habituellement d'un déficit en facteur VII qui peut être congénital ou acquis

c) TCA allongé + Temps de Quick normal

- Hémophilie A et B surtout
- Ne pas oublier que dans la maladie de Willebrand, le FVIII est souvent diminué
- Déficit en facteur XI (hémorragique dans 1/3 des cas environ)
- Les autres anomalies responsables d'allongement isolé du TCA ne sont habituellement pas hémorragiques : il s'agit
surtout
 des anomalies du système contact
 et des anticoagulants circulants de type lupique ou lupus anticoagulant (anticorps antiphospholipides dirigés contre les
supports phospholipidiques des réactions de coagulation).

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 ALLONGEMENT ISOLE

du TCA du TQ

TCA TQ = Nl TQ TCA = Nl

- Déficit Phase Contact: - Déficit F VII

F XII
F XI
Prékallicréine
KHPM
- Hémophilies
Déficit F VIII
Déficit F IX
- Lupus anticoagulant

Tableau 3 : Diagnostic d’un allongement isolé du Temps de Quick (TQ)

ou du temps de céphaline + activateur (TCA)

d) TCA allongé + Temps de Quick allongé

Il s’agit le plus souvent d’une anomalie d’un des facteurs explorés conjointement par le TCA et le TQ (facteurs du complexe
prothrombinique et/ou le fibrinogène).
- Le 1er test à réaliser est le dosage du fibrinogène.

- La baisse du taux de fibrinogène (<1gLl) peut être d’origine:

. Congénitale : afibrinogénémie, hypofibrinogénémie, dysfibrinogénémie
. Acquise : CIVD, fibrinolyse aiguë. On effectuera alors des analyses plus spécilaisée explorant la fibrinolyse comme le dosage des
D-Dimères et le temps de lyse des euglobulines (cf cours d’hématologie clinique)

- En cas de fibrinogène normal ou modérément abaissé (> 1g/l) on s’orientera plutôt vers des déficits combinés en
facteurs et plus particulièrement les facteurs du complexe prothrombinique. Il faut demander le dosage séparé des facteurs
VII, X, V et II. Les déficits isolés en facteur II, V, et X allongent le temps de Quick et le TCa. En outre ces examens mettent en
évidence les déficits combinés présents dans les insuffisances hépato-cellulaires et les hypovitaminoses K (tableau 4).

TCA + TQ

Dosage du fibrinogène

Fibrinogène
- Baisse isolée >1 g/L
du Fibrinogène : Fibrinogène < 1 g/L
a-, hypo- ou dys- fibrinogénémie

- Plaquettes  , DDi +++, CS +

-- Déficits isolés en FX, V et II (+FVII)
= CIVD
Dosage des facteurs du complexe Plaquettes, TLE, DDi
- FVII, X et II prothrombinique
et FV normal= avitaminose K
- Plaquettes Normales, DDi +++,
- X, V etTLE
- FVII, II raccourci =
Insuffisance
= Fibrinolysehépato-cellulaire
aiguë 16
(Abaisse aussi le fibrinogène)
 Tableau 4 : Diagnostic d’un allongement du temps de Quick
et du temps de céphaline + activateur

- Devant un syndrome hémorragique même fruste associé à une numération plaquettaire normale, un dosage fibrinogène, un
Temps de Céphaline Activé et un temps de Quick normaux, il faut doser le facteur Willebrand . Ce dosage doit être associé à un
dosage du facteur VIII. Dans 10 à 20 % des cas de maladie de Willebrand modérée, le TCA est normal.

Si dans cette circonstance le complexe Willebrand est normal, on a recours aux examens spécialisés plaquettaires pour
rechercher une anomalie fonctionnelle (test d'agrégation plaquettaire).

SYNDROME HEMORRAGIQUE

Num Plaquettes, TCA, TQ, Fibrinogène

Aucune anomalie Une ou plusieurs anomalies:

Dosage F Willebrand Cf Tableaux:

Maladie Willebrand normal - Dic thrombopénie

de Willebrand - Dic allongement TCA
- Dic allongement TQ
Etude - Dic allongement TCA et TQ
agrégation plaquettaire
et tests spécialisés

Tableau 5 : exploration d’un syndrome hémorragique

3 - Test d'hémostase pour bilan de thromboses veineuses récidivantes :

L’exploration doit être faite à distance du dernier épisode thrombotique et si possible en l’absence de traitement anticoagulant.
On dose alors l'antithrombine, la protéine C, la protéine S et on fait une recherche de résistance à la protéine C activée et de
lupus anticoagulant (éventuellement associée à la recherche d’anticorps antiphospholipides).

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