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UNIVERSITE KONGO
UK-KISANTU
FACULTE DE MEDECINE
NOTES DE COURS
D’ANATOMIE PATHOLOGIQUE SPECIALE
Par
A. - INTRODUCTION
L'être humain a deux reins. Chaque rein est situé dans la "loge rénale" située dans
l'espace rétropéritonéal à la face postérieure de la cavité abdominale. Les deux reins sont ainsi placés
de part et d'autre de la colonne vertébrale. Leurs pôles supérieurs se trouvent à la hauteur de la
douzième vertèbre dorsale (D12), (qui constitue donc le repère anatomique des reins).
Chaque rein a la forme d'un grain de haricot. On lui distingue ainsi un bord externe convexe et un bord
interne concave.Chaque rein d'adulte pèse 150 à 160 gr et mesure 12 x 6 x 3cm. Sur une coupe
sagittale, le rein montre deux parties distinctes:
- le cortex : c'est la partie externe. Celui-ci montre des petits points rouges vifs : les glomérules.
- la médullaire: c'est la partie interne. Celle-ci contient les tubes collecteurs.
2. – RAPPEL HISTOPHYSIOLOGIQUE
Le rein est constitué des tubes urinifères. Chaque tube urinifère représente une unité fonctionnelle.
Il y a au total environ 1 million d’unités élémentaires appelés« néphrons ».
Chaque néphron comprend deux parties :
- le glomérule de Malpighi ou corpuscule rénal
- le tube urinifère avec ses diverses portions (tube contourné proximal, anse de Henlé, tube
contourné distal, tubes collecteurs). Le glomérule produit le filtrat glomérulaire.
- Celui-ci est modifié dans le tube urinifère et finalement excrété sous la forme d'urine. Chaque
glomérule filtre ainsi 180 litres par jour tandis que 1 litre seulement est excrété comme urine.
Cette grande filtration est le résultat d'un débit sanguin rénal très élevé, d'une pression élevée dans
les capillaires glomérulaires et une structure particulière de la paroi capillaire glomérulaire.
La membrane basale est en grande partie produite par les cellules épithéliales. Sa composition
biochimique est faite de collagène et des glycoprotéines. Il s'agit principalement du collagène type IV,
de la laminine, des proteoglycans polyanioniques, de l'entactine,de la fibro noctine, et d'autres
glycoprotéines; une couche sialoglycoprotéique anionique recouvre les cellules endothéliales et
épithéliales viscérales .
L'épithélium viscéral: c'est la couche externe à la membrane basale. Elle est composée de cellules
épithéliales appélées podocytes. Les podocytes s'attachent a la membrane basale par des excroissances
cytoplasmiques appelées pieds des podocytes ou pédicelles.
Ces pédicelles laissent entre elles des espaces appélés "slit pores" eux-mêmes obstrués par les "slit
membranes",
Les cellules épithéliales s'implantent comme des épines sur la membrane basale maintenant ainsi les
capillaires ouverts et aussi les uns avec les autres pour permettre ainsi le flux d'urine. Le slit pore et le
slit membrane servent à régler la perméabilité de la membrane basale. L'urine ainsi excrétée est reprise
par les cellules de l'épithélium pariétal qui est en continuité avec l'épithélium tubulaire.
b. - Le mésangium
Chaque glomérule est composé de plusieurs lobules. Les anses capillaires se situent en
périphérie de ces lobules tandis que le mésangium se trouve au centre. Il évoque ainsi le mésentère de
l'intestin. Comme tout "méso", il maintient ensemble les anses capillaires comme un axe.
Dans sa composition, le mésangium est fait des cellules mésangiales et d'une matrice
ou matrix. Les cellules mésangiales ont un rôle de soutient et contiennent des fibrilles musculaires.
Elles sont donc contractiles et phagocytaires. Elles phagocytent entre autres les macromolécules
déposées dans l'endothélium pour les transporter vers le hile glomérulaire où ils sont excrétés vers le
tube proximal.
c. - Ultrastructure tubulaire
Se référer aux cours d'histologie. Ces données ne sont pas de grande importance en pathologie
rénale.
B. – LES LESIONS GLOMERULAIRES OU GLOMERULOPATHIES
1. - PATHOGENESE
La majorité des glomérulopathies ont une origine immunologique. Au cours de ce
mécanisme, le glomérule subit une aggression (ou attaque) par des anticorps dirigés contre la
membrane basale (=anticorps anti- membrane basale), ou par des complexes immuns (= complexes
antigènes-anticorps).
Quelles sont les conséquences de cette agression immunologique?
Chronologiquement, trois phénomènes vont se succèder dans le temps et dans l'espace. Ce sont :
l'agression initiale, l'inflammation consécutive, et la réparation de l'inflammation avec/ou et
l'adaptation.
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a. - Agression glomérulaire
Celle-ci constitue le premier événement qui aboutit à l'atteinte du glomérule. (Des
événements initiaux qui se déroulent au niveau de la circulation seront expliqués d'une manière
générale dans les cours d'immunologie.)
L'agression a lieu lorsqu'il y a formation d'anticorps dirigés contre les éléments structuraux de la
membrane basale ou antigènes intrinsèques. Ce mécanisme est cependant rare.
Le mécanisme le plus fréquent est la présence des complexes immuns nocifs dans le glomérule.
L'agression qui résulterait de l'immunité à médiation cellulaire avec le rôle joué par des lymphocytes T
a été démontrée expérimentalement, mais n'a pas été démontrée chez l'homme.
Les études cinétiques ont montré que si l'on injecte des complexes immuns pré-fabriqués dans la
circulation, 0,5% de la quantité injectée seulement est déposé au niveau des reins. Cette quantité
s'accroît si l'on bloque le système phagocytaire.
Ce modèle expérimental de Dixon provoque la maladie sérique ou la néphrite sérique (serum
sickness nephritis).
b) - L'agression par la formation "in situ" des complexes.
Dans ce type d'agression, les complexes immuns ne proviennent pas de la circulation
mais sont formés localement dans le glomérule. C'est la formation "in situ", in loco". L'antigène peut-
être un constituant normal du glomérule ou étranger à celui-ci, mais qui y a été préalablement planté
grâce à son affinité pour une structure particulière du glomérule. L'antigène ainsi planté stimule la
production d'anticorps spécifiques. Ainsi, par leur flux et reflux à travers le glomérule, ils finissent par
se combiner à l'antigène pour former un complexe stable et nocif. Ce complexe va s'agrandir par
l'apposition successive d'antigène, d'anticorps, d'antigène etc.
(Pakasa M et collaborateurs ont montré en 1985 que les antigènes de la malaria expérimentale peuvent
se fixer dans le glomérule de la souris et fixer l'anticorps circulant pour provoquer une
glomérulonéphrite: British Journal of expérimental pathology 66:493-501, 1985).
Les exemples classiques d'une telle formation in situ des complexes immuns sont la néphrite de
STEBLAY provoquée chez le mouton ou chez la chèvre et la néphrite de HEYMANN qui survient
chez des rats. Dans ce dernier modèle, l'antigène est une glycoprotéine (gp330) située sur la bordure en
brosse du tube contourné proximal.
b. - L'inflammation
L'agression initiale que nous venons de décrire ci - haut est suivie d'une réponse
glomérulaire non spécifique: I'inflammation.
(Pour le rappel du processus général de l'inflammation se référer au cours de la pathologie générale).
Toutefois il convient de se souvenir de ceci que :
1). - La physiopathologie de l'inflammation est très complexe et fait intervenir plusieurs mécanismes
différents tels que l'activation du complément, l'activation de la coagulation, la fibrinolyse, la
formation des kinines, etc. Ces différents systèmes sont liés ensemble et contrôlés par des
mécanismes de feed-back négatif et positif.
2). - L'activation du complément joue un rôle capital dans l'induction de l'inflammation dans la
glomérulonéphrite par anticorps antimembrane basale et dans celle due aux complexes
immuns par suite de la production des peptides chimiotactiques comme le C5a.
3). - L'intensité de la réaction inflammatoire dépendra donc de la rapidité de l'activation du
complément. Si l'activation est rapide, il s'en suit une grande concentration des facteurs
leucotactiques et anaphylatoxiques, une activation des facteurs de coagulation et de fibrinolyse
et finalement formation des kinines et des radicaux oxygénés libres. Une telle activation n'est
possible qu'aux endroits aisément accessibles par les immunoglobulines et les facteurs du
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c. - Sclérose
Ce terme se rapporte à une augmentation de la matrice mésangiale avec ou sans prolifération
cellulaire. Il s'agit d'un matériel fibrillaire conséquence de l'augmentation de la matrice mésangiale,
soit par suite du collapsus et de la condensation de la MBG, soit aussi des deux à la fois. Ce matériel
est colorable par l'éosine, trichrome et par le PAS.
d. - Lésions de la membrane basale
La MBG peut subir des altérations élementaires suivantes :
épaississement (thickening) : ex : néphropathie diabétique; maladie des dépôts denses (GNMP
type ll), maladie des dépôts des chaînes légères d'Immunoglobulines.
dédoublement (splitting); ex: la GNMP avec l'aspect en double contour qu'on voit aussi dans la
GNP intense.
ondulation (wrinkling) : la MBG prend un aspect torsadé; ex: en cas d'ischémie avec collapsus du
floculus.
spiculation (spikes); ex: GNM
amaincissement (thinning)
lamellation, ex: Maladie d'Alport familiale.
e. - Hyalinose ("insudates" or "insudative lesions") : " insudations"
C'est la présence des globules hyalins de 7 à 10 microns dans le glomérule en rapport
avec le collapsus d'un segment du floculus. Cette lésion est diagnostique de la glomérulosclérose
focale et segmentaire (GSFS). La hyalinose particulière du pôle urinaire accompagnée d'une adhérance
est appélée " glomerular tip lesion". La hyalinose se rapporte aussi à des changements observés dans la
paroi artériolaire dans l'hypertension et dans le diabète sucré (néphrosclérose).
f. - Cicatrisation
C'est le résultat final de la destruction d'un segment du glomérule.
g. Obsolescence.
C'est le résultat final de la destruction globale d'un glomérule (ou pain – à – cacheter). On
distingue plusieurs types d'obsolescence selon le processus initial à la destruction :
1). - type de sclérose : la touffe glomérulaire est complétement fibrosée comme résultat final d'un
GNM ou d'une GNP.
2). - type d'hyalinisation : même aspect de sclérose que la précédente, mais avec des lésions
d'hyalinisation segmentaire sévères.
3). - type fibrose : c'est le résultat final de l'organisation d'un croissant extracapillaire avec présence
des fibres de collagène qui ne se colorent pas avec le PAS, mais se colorent avec le Van Gieson.
4). - type de collapsus : c'est lorsqu'il y a collapsus de la touffe glomérulaire entourée par un
croissant de collagène PAS négatif. La MB de la capsule de Bowmann est souvent intacte. Ce
type résulte de l'ischémie ou de l'inflammation interstitielle.
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c. - Aspects histologiques : D'après ce tableau, on constate que toutes ces formes s'accompagnent
d'une certaine prolifération. Dans les cas légers, le mésangium prolifère modérement et on note une
inflammation légère (=mesangitis). Les cas sévères s'accompagnent d'une importante prolifération
mésangiale et endothéliale ainsi que de nombreuses cellules inflammatoires. Si l'inflammation est très
intense, on peut noter des ruptures de la MBG et occasionner une prolifération extracellulaire. Si
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l'inflammation persiste dans le temps, on va noter une GNMP avec sclérose mésangiale, dédoublement
ou duplication de la MB et enfin rétrécissement des lumières capillaires.
d. - Aspects cliniques : Les aspects cliniques de ces diverses GNP sont très variables. Les syndromes
cliniques les plus fréquents sont;
Le syndrome d'hématurie : qui s'observe surtout chez un adulte jeune après une angine (virale?),
et installation d'une hématurie macroscopique.
Ce syndrome correspond histologiquement à une prolifération mésangiale discrète et à un dépôt d'lgA
en IF. C'est 1a maladie de Berger ou néphropathie à IgA (IgA nephropathy).
la néphrite lupique : c'est une complication du lupus systémique disséminé. Dans ce cas, la
prolifération peut être focale, diffuse ou même une GNMP authentique.
diverses atteintes rénales: caractérisées par une protéinurie chronique, une hématurie
microscopique évoluant souvent vers un syndrome néphrotique. Il peut s'agir d'une GNP ou d'une
GNMP.
3. - GLOMERULONEPHRITE MEMBRANEUSE (G N M)
Il s'agit en fait d'une glomérulopathie, sans inflammation.
a. – Etiologie : C'est le prototype d'une GN à complexes immuns. L'antigène n'est pas connu. En
laboratoire, on peut induire cette affection par immunisation d'un animal expérimental avec un
antigène de la bordure en brosse des cellules épithéliales tubulaires. Cet antigène est connu
sous le nom de FXIA ou gp33O, gp95-108. L'injection d'anticorps anti FX1 A produit aussi
cette glomérulonéphrite.
b. - Morphogénèse: La GNM résulte d'un dépôt ou d'une formation in situ des complexes immuns
sur le versant externe de la MBG, suivie des mécanismes d'adaptation déjà décrits supra.
c. - Aspects histologiques : On note un épaississement diffus des parois des capillaires avec un
aspect hachuré caractéristique dû aux spikes.
L'IF met en évidence une fluorescence granulaire d'lgG, du C3, Clq le long de la MBG.
d. - Aspects cliniques : Cette forme s'associe le plus souvent à un syndrome néphrotique. Certaines
GNM s'observent dans certaines conditions: tumeurs malignes (carcinome, adénocarcinome),
hépatite B, médicaments (pénicillamine, Captopril), métaux lourds (or, Cuivre) ou en cas du
LED. Mais la majorité des cas sont idiopathiques.
Une bonne partie évolue vers la rémission spontanée ou sous thérapie. Mais l'évolution habituelle se
fait lentement vers une insuffisance rénale chronique en plus ou moins dix ans.
2. - GLOMERULONEPHRITES DIFFUSES
a. - Glomérulonéphrite proliférative (GNP)
1). - GNP endocapillaire (GNPE)
2). - GNP mésangiale (IgA nephropathy)
3). - GN mésangiocapillaire ou membrano-proliférative (GNMP)
4). - GN à dépôts denses (GNMP type II)
5). - GN crescentique
b. - Glomérulonéphrite membraneuse (GNM)
c. - Glomérulonéphrite sclérosante
3. – LESIONS FOCALES ET SEGMENTAIRES
a. - Glomérulosclérose focale et segmentaire (GSFS)
b. - Glomérulonéphrite focale (GNF)
4. - LESIONS INCLASSABLES
Dans ce cas, l'atteinte glomérulaire résulte d'une affection systémique ex: diabète, LED, amyloïdose,
toxicose gravidique, tumeur etc. Certains traitements au mercure, aux sels d'or, les antiépileptiques et
la pénicillamine peuvent aussi donner un SN secondaire. Ces médicaments donnent presque toujours
une glomérulopathie membraneuse via les complexes immuns.
Notons ici que plusieurs affections tropicales infectieuses ou parasitaires peuvent aussi s'accompagner
d'un syndrome néphrotique à cause de leur immunogénicité et antigénicité.
Le paludisme à P. falciparum a été associée à une GNP, tandis que la malaria à P. malariae est
associée à des lésions membraneuses ou membranoprolifératives dans le cadre de ce qui a été appelé le
"quartan malarial nephropathy". D'autres affections comme la trypanosomiase africaine, la filariose, la
schistosomiase, la salmonellose, la lèpre, etc. sont à exclure devant un SN.
De même, la sicklanémie (anémie SS), l'abus de certains produits cosmétiques contenant du mercure
(crèmes éclaircissantes, asepso, ambi etc) peuvent aussi être la cause d'un SN. Il a été prouvé que la
découverte et l'éradication de la cause peut induire une rémission du SN.
Remarques
Le SN chez les enfants est souvent mais pas exclusivement associé avec des lésions glomérulaires
minimes ou MCD. Le traitement avec les corticoïdes donne une réponse rapide. Le pronostic est
excellent. Si la réponse aux corticoïdes n'est pas rapide, en présence d'une VS accélérée, il faut
penser à une glomérulopathie quelconque et faire la biopsie du rein.
Chez les adultes, toutes les formes peuvent s'observer y compris le MCN. Toutefois, jusqu'à 5 ans,
la GNP endocapillaire est plus fréquente. Au-dessus de 30 ans, la GNM est très fréquente. Entre
30 et 50 ans, le SN secondaire est le plus fréquent.
Au Congo, la majorité des SN de l'adulte sont dûs à la glomérulosclérose focale et segmentaire
(43%) avec un pic d'âge autour de 27 ans. L'étiologie de cette maladie glomérulaire n'est pas
encore bien connue.
Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ainsi que d'autres virus en seraient la cause. (voir
Pakasa M et al. Modern Pathology 1993; 6 : 125 –128 : Focal and Segmental Glomerulosclerosis
in Nephrotic Syndrome in Zaire : A new Profile of Adult Nephrotic Syndrome in Zaire.
Le traitement de ces différentes formes de SN est différent. Le pronostic aussi est différent. D'où
l'obligation de faire une biopsie rénale, et donc de transférer le malade dans un centre spécialisé
auprès d'un néphrologue.
des fractions de faibles et de très faible densité, tandis que celles de haute densité restent normales. Il y
a une hypercholestérolémie globale.
tubulaire aiguë
-interstitielles héréditaires
-interstitielle des maladies néoplasiques
-intestitielles des maladies glomérulaires et vasculaires
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1). - Etiologies
E coli (75%)
Klebsiella
Proteus
Streptococcus fecalis
Staphylococcus
Pseudomonas aeruginosa
2). - Aspects cliniques
L'installation est abrupte avec fièvre, douleurs lombaires, dysurie et une fréquence augmentée
des mictions. Les urines sont purulentes et contiennent des cylindres de pus (diagnostic
différentiel avec une cystite et une pyélonéphrite). Au niveau du sang, on note une leucocytose.
La fonction rénale peut-être temporairement altérée.
3). - Sérologie
La protéine réactive C sérique est augmentée si le rein est infecté. Elle est normale pour les
infections basses. Les IgM augmentent après une attaque aiguë et se normalisent en 2-3 mois.
En cas des attaques ultérieures, les IgM ré-apparaissent aussi.
4). - Macroscopie : On observe des gros reins avec des multiples petits abcès sous-capsulaires. A la
tranche de section, on note la présence d'abcès dans le cortex et la médullaire.
5). - Microscopie: On note la présence d'abcès avec nécrose tubulaire. Les tubes collecteurs et les
anses de Bellini sont gorgés de neutrophiles (ce qui donne un aspect macroscopique jaunâtre
correspondant au pus).
6). - Complications :
- Nécrose papillaire; complication fréquente associée au diabète sucré - Pyonéphrose -
Pyélonéphrite emphysemateuse (complication rare observée surtout chez la femme âgée
diabétique. Dans ce cas, la nécrose est associée à la production de gaz suite a la fermentation
des tissus nécrosés.
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3). - Aspects microscopiques : on note une destruction étendue des glomérules (plus de 70%) et des
tubes; les glomérules sclérosés et transformés en pain-à-cacheter sont localisés dans des zones
triangulaires à base capsulaire, zones dans lesquelles les tubes sont dilatés et contiennent des
cylindres éosinophiles qui donnent au tissu un aspect de la glande thyroïde (aspect pseudo-
thyroïdien); on note en plus une fibrose périglomérulaire et interstitielle importante infiltrée
par des lymphocytes. L'inflammation peut devenir folliculaire. On peut y noter aussi une
extravasation des protéines de Tamm-Horsefall. Les vaisseaux montrent un epaississement
fibreux de l'intima (artérioles et artères).
4). - Complications : Hypertension. Glomérulosclérose focale et segmentaire (en tant que lésion et
différente de la maladie GSFS rencontrée dans le syndrome néphrotique).
b. - Pyélonéphrite chronique obstructive
Cette affection est plus fréquente que la néphropathie de réflux. Il y a plusieurs causes de
l'obstruction: hyperplasie de la prostate, calculs rénaux, cancer du col avec invasion du bas
urétère, valvules congénitales dans l'urètre prostatique, grossesse.
1). - Aspects cliniques
Cette affection fait suite à une infection urinaire aiguë avec des symptômes subséquents.
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couches concentriques des cellules fusiformes et épaississement de la paroi. Cette lésion est
indicative de l'insuffisance rénale au cours de l'hypertension maligne.
L. - INFARCTUS RENAUX
Les infarctus surviennent chez des sujets âgés et sont fréquemment associés à
l'hypertension, aux embols et parfois aux vaisseaux polaires aberrants. L'infarctus se reconnaît comme
une zone pâle triangulaire à base capsulaire; aux stades précoces, on note autour une zone blanche et
rouge congestive.
M. - NECROSE CORTICALE DIFFUSE
C'est une affection rare qu'on voit comme conséquence d'une coagulation
intravasculaire lors des affections telles que la septicémie à gram négatifs, les brûlures ou
traumatismes étendus, le choc, l'abruptio placentae", l'avortement septique, le syndrome hémolytique
urémique.
Les reins sont forts gonflés avec un cortex tâcheté brun-jaune. A la section, on note un cortex épaissi
et pâle nettement délimité de la médullaire. Histologiquement on voit un cortex nécrotique avec des
tubes momifiés, des glomérules et des vaisseaux thrombosés. Cette affection est irréversible et conduit
à une insuffisance rénale chronique. Elle constitue un diagnostic différentiel à faire avec l'insuffisance
rénale aiguë par nécrose tubulaire.
DNA. Cliniquement, l'atteinte rénale se caractérise par une hématurie récurrente microscopique ou
macroscopique, une néphrite aiguë, un syndrome néphrotique, une insuffisance rénale, et une
hypertension.
Histologiquement, les lésions glomérulaires sont classées en néphrite mésangiale lupique,
glomérulonéphrite focale, glomérulonéphrite proliférative lupique et GN membraneuse diffuse.
Souvent, il s'agit d'une combinaison de ces différentes maladies.
2. PURPURA D'HENOCH - SCHÖNLEIN
Il s'agit d'un syndrome dermatologique caractérisé par des lésions cutanées
purpuriques des bras, jambes et cuisses. Les manifestations rénales comprennent une hématurie
microscopique et macroscopique, une protéinurie et un syndrome néphrotique.
Histologiquement, les lésions rénales varient selon la sévérité de la maladie d'une prolifération
mésangiale focale à une prolifération mésangiale diffuse voire une GN crescentique. En
Immunofluorescence, on note des dépôts glomérulaires d'IgA, parfois d'lgG et de C3 comme dans la
maladie de Berger. Au niveau de la peau, on note des foyers d'hémorragie sous épidermiques, et une
vasculite nécrosante des petits vaisseaux cutanés. On peut y noter aussi de 1' IgA. La vasculite peut
être présente dans d'autres organes, sans se retrouver au niveau du rein. La maladie a une évolution
variable et les rechutes d'hématurie peuvent persister pour plusieurs années. Des lésions diffuses ainsi
que le syndrome néphrotique sont des signes d'un mauvais pronostic, et l'insuffisance rénale peut
s'observer dans des lésions crescentiques.
3. - L’ENDOCARDITE BACTERIENNE
Cette affection peut s'accompagner d'une atteinte glomérulaire de type complexe
immun. Cliniquement, on note une hématurie et une protéinurie. Histologiquement, on note une GN
focale nécrosante, une GN proliférative diffuse parfois avec croissants.
4. - LE DIABETE (LA GLOMERULOSCLEROSE DIABETIQUE).
Le diabéte constitue une cause principale de morbidité et de mortalité rénale
Cliniquement, on distingue trois syndromes glomérulaires cliniques: une protéinurie non néphroti4ue,
un SN et une insuffisance rénale chronique Le diabète atteint aussi les artérioles avec une sclérose
artériolaire et montre une susceptibilité accrue à une pyélonéphrite et particulièrement une papillite
nécrosante On peut aussi noter des lésions tubulaires variables.
Histologiquement, on distingue trois types d'atteinte glomérulaire :
I'épaississement de la membrane basale la glomérulosclérose diabétique diffuse et la
glomerulosclérose nodulaire ou glomérulosclérose intercapillaire ou maladie de Kimmelstiel-Wilson.
Pour cette dernière forme, il faut faire un diagnostic différentiel avec une GNMP type lobulaire, une
GN associée avec la maladie des chaînes légères et avec l'amyloïdose.
5. - L ' AMYLOIDOSE
L'amyloïdose disséminée d'origine primaire ou secondaire s'associe avec des dépôts
glomérulaires d'amyloïde Il s'agit des fibrilles qui infiltrent le mésangium, l'espace sous endothélial, et
aussi l'espace subépithélial.
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b. - Fusion rénale
c. - Anomalies de rotation
d. - Anomalies de lobulation
1). Persistance de la lobation foetale
2). Dysmorphisme lobulaire"
3. - ANOMALIES DE DIFFERENCIATION
a. - Dysplasie rénale
1). – totale
a). - Unilatérale
b). – Bilatérale
2). - Segmentaire
3). - Associée avec une obstruction congénitale
b. - Maladie kystique glomérulaire
c- - Maladie polykystique rénale
1). - Type adulte
2). - Type infantile
3). - Associée avec la fibrose hépatique congénitale
d. - Maladie kystique médullaire
1). - Rein éponge
2). - Néphronophtise
e. - Kystes rénaux simples
f. - Kystes multiloculaires
g. - Kystes divers d'origine rénale
1). - Kystes retroperitonéaux d'origine néphrique
2). - Kystes dysontogéniques de la fosse rénale `
a). - Kystes dermoïdes(teratodermoïdes)
b). - Kystes endométriaux du rein
h. Kystes de la fosse rénale d'origine non néphrique
1). - Kystes pyélocaliciels
2). - Lymphangiectasies péricalicielles
3). - Pseudokystes périnéphriques
1. - ANOMALIES QUANTITATIVES
a. - Déficit définitif du parenchyme
1). - Agénesie bilatérale
Cette anomalie est rare. Elle est incompatible avec la vie. Celle-ci est de quelques
jours seulement. L'anomalie est plus fréquente chez les garçons que chez les filles et a été observée
chez des jumeaux, surtout des jumeaux des parents consanguins. Au cours de la vie intrauterine,
I'anomalie s'accompagne d'oligohydramnios ou d'une absence totale du liquide amniotique.
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Les enfants ayant cette anomalie montrent un faciès caractéristique : le faciès de Potter caractérisé par
un hypertelorisme nasal, un nez gros et aplati des oreilles larges et bas insérées et, une hypoplasie
palatine.
Toutefois, cet aspect n'est exclusif de cette agénésie car elle se voit aussi avec le dysplasie rénale
bilatérale et dans la maladie polykystique infantile.
L'agénésie bilatérale est presque toujours associée à d'autres anomalies telles que l'hypoplasie
pulmonaire bilatérale et la déformation des extrémités des membres inférieurs. Les surrénales
deviennent ovoïdes.
2). - Agénésie unilatérale
Cette anomalie s'observe dans une fréquence de 1/100 à 1/4000 soit une moyenne de
1/1000 naissances.
Il s'agit donc d'une anomalie fréquente qu'il faut rechercher avant toute néphréctomie. Le rein gauche
est le plus souvent absent que le rein droit, et l'anomalie est plus fréquente chez les garçons que chez
les filles. Il existe une tendance familiale et cette anomalie a été notée chez des jumeaux. A la place du
tissu rénal, parfois on peut noter un tissu fibreux indifférencié dans lequel on peut voir quelques
structures tubulaires plus ou moins ébauchées. Ce fragment de tissu fibreux est dépourvu de capsule,
mais peut-être relié à un uretère rudimentaire par un cordon de tissu fibreux. Cet état correspond en
réalité à une dysplasie en tant qu'anomalie de différenciation tissulaire, et non à une aplasie rénale
proprement dite.
Le rein présent est caractérisé par une hypertrophie compensatoire.
Toute atteinte de celui-ci est donc toujours très grave.
3). - Hypoplasie
L'hypoplasie se définit comme une diminution de volume d'un organe suite à une incapacité de se
développer intégralement au cours de la vie embryonnaire.
L'hypoplasie rénale se définit comme une réduction en taille d'un des reins d'au moins 50% de la
masse totale, C'est l'hypoplasie simple. Mais, une véritable hypoplasie rénale correspond à une
réduction du nombre des lobules ou rénicules et des calices. Le rein n'en compte alors que 5 ou moins
contrairement au rein normal qui en compte 10 ou plus.
a. - Hypoplasie unilatérale
C'est lorsqu'il existe un petit rein d'un côté. Ce rein montre quelques pyramides mais
possède un bassinet normal. Histologiquement, le parenchyme rénal est normal et les vaisseaux ont un
calibre réduit proportionné aux dimensions du rein. L'autre rein est compensatoirement hypertrophié.
Le rein hypoplasique montre parfois l'image histologique d'une pyélonéphrite chronique.
Hypoplasie unilatérale avec dysplasie: dans ce cas, le rein malformé présente une structure anarchique:
tissu fibreux en excès, structures tubulaires peu différenciées et entourées par une fibrose
concentrique; glomérules réduits en nombre et malformés; présence de tissu cartilagineux ou osseux.
Ces lésions dysplasiques peuvent intéresser tout ou seulement une partie du rein. Dans ce dernier cas
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 23
on trouve alors habituellement un pyélon ou un uretère atrésique.Un tel rein est prédisposé aux
infections récidivantes.
b). - Hypoplasie bilatérale ou oligoméganéphronie : ici les deux reins sont hypoplasiques avec une
structure normale. Oligoméganéphronie indique qu'il y a diminution du nombre des néphrons et une
hypertrophie des éléments des néphrons présents. Ce type d'anomalie conduit toujours à une
insuffisance rénale en 5 à 6 ans aux environs de l'âge de la puberté suite à une clearance toujours basse
de la créatinine.
Hypoplasie bilatérale avec dysplasie: les deux reins sont hypoplasiques et dysplasiques. Cet état est
incompatible avec la vie s'il n'y a que très peu de parenchyme normalement différencié.
3. - ANOMALIE DE DIFFERENCIATION
a. - Dyplasie rénale
Celle-ci se définit par la persistance dans un rein ou dans une de ses portions des
structures normalement absentes dans la néphrogénèse normale. Il s'agit d'une anomalie qualitative et
d'un trouble d'induction avec comme conséquence formation anarchique de tissu.
Histologiquement la dysplasie comprend:
des tubes dilatés focalement, bordés par un épithélium cubique ou cylindrique et entourés par des
couches concentriques d'un mésenchyme indifférencié contenant des fibres musculaires lisses.
des tubes de petite taille ayant un épithélium hyperchromatique
un abondant stroma mésenchymateux indifférencié qui garde ses capacités à se différencier en
particulier en tissu cartilagineux.
Cette dysplasie peut-être unilatérale ou bilatérale, totale ou focale et segmentaire.
La dysplasie congénitale n'est pas une anomalie génétique. La pathogénie n'est pas connue. La
dysplasie s'accompagne souvent de la formation des kystes.
On distingue en fait trois formes de dysplasie :
1). - Aplasie : celle-ci peut-être uni- ou bilatérale. Le pronostic dépend de la quantité de parenchyme
rénal normal restant en cas d'aplasie unilatérale.
2). - Dysplasie multikystique : Certains tubules des zones dysplasiques peuvent se dilater fortement
et former des kystes. Celle-ci peut-être uni-ou bilatérale. Dans cette forme de petits et de gros
kystes coexistent.
3). - Dysplasie segmentaire : dans ce cas on note dans un ou les deux reins la coexistence des zones
dysplastiques et des zones normales. Cette anomalie est souvent associée à un dédoublement
de l'uretère et du pyélon. Parfois on observe une stricture d'un segment de 1'uretère.Notez-
bien que ces différents aspects peuvent se combiner de sorte qu'on peut avoir des zones
multikystiques, dysplasiques et aplasiques dans un même rein.
b. - Maladie glomérulokystique (glomerulocystic disease) : les glomérules dilatés kystiquement font
partie de la maladie" glomérulokystique.
font saillie à la surface. La tranche de section montre des kystes éparpillés dans le parenchyme
aussi bien dans la médullaire que dans la corticale. Les kystes varient de taille entre 4-5 cm de
diamètre et contiennent un liquide clair, jaunâtre ou brunâtre et donnent un aspect en grappe de
raisin caractéristique.
b). - Microscopie: Les aspects microscopiques sont variables. Certains kystes contiennent des
glomérules; d'autres sont tapissés par des cellules cylindriques à cytoplasme éosinophile et une
bordure à brosse rappelant leur origine tubulaire proximale ou par des cellules cubiques qui
évoquent leur origine tubulaire distale. Le plus souvent, l'épithélium est atrophique et
méconnaissable. Des lésions interstitielles diverses peuvent s'observer, mais celles-ci ne sont
pas spécifiques. La caractéristique essentielle de cette maladie est que les kystes se retrouvent à
tous les niveaux du néphron allant des glomérules aux tubes collecteurs.
c). - Anomalies associées : le foie est généralement normal, sauf la présence occasionnelle des kystes
clairs. Par contre la biopsie montre des dilatations ductulaires proéminentes, qui sont
caractéristique de cette polykystose. Ainsi le diagnostic en est plus facile par biopsie du foie
que du rein lui-même.
- anévrysmes des artères cérébrales donnant des hémorragies sous- arachnoïdiennes
- anomalies cardio - vasculaires ex : fibroélastose endocardiaque
et sont donc des véritables adéllocarcinomes du rein. On peut aussi les produire expérimentalement
avec des variétés des carcinogènes chimiques ou viraux.
2).- Epidémiologie
Cette tumeur est très fréquente chez les fumeurs de cigarettes, pipes et cigares. Des facteurs génétiques
pourraient aussi jouer un grand rôle .Il a été observé que les patients avec le syndrome de Von Hippel-
lindau développent également des carcinomes rénaux bilatéraux et multiples. Des anomalies des
chromosomes 3 et 8 et 3 et 11 ont été observées dans certaines familles avec des adénocarcinomes
rénaux aussi bien que dans des cas isolés.
3).-Morphologie
Macroscopie: La tumeur peut se développer dans n'importe quelle portion du rein. Mais les sites les
plus fréquents sont les pôles et particulièrement le pôle supérieur. Souvent, il s'agit des masses
solitaires unilatérales. Elles sont sphériques mesurant de 13 à 15 cm de diamètre. Le tissu tumoral est
d'aspect jaune-grisâtre-blanchâtre qui tranche nettement du reste du parenchyme. Les bords sont
généralement bien délimités et confinés dans la capsule rénale. Mais des petites tumeurs peuvent
s'observer tout autour, ce qui est un signe évident de malignité. La tumeur peut faire protrusion dans
les calices et le bassinet et peut aussi envahir l'urétère. L'invasion de la veine rénale est très
caractéristique de cette tumeur. Celle-ci peut se développer jusqu'à envahir la veine cave inférieure et
même le cœur droit. L'extension de la tumeur peut se faire aussi vers la capsule pour envahir la
surrénale et le tissu adipeux périphérique.
Microscopie:
La tumeur peut présenter des aspects variables: papillaire, solide, trabéculaire ou tubulaire. Ces
aspects peuvent coexister au sein d'une même tumeur. L'aspect cellulaire le plus fréquent est la
variante à cellules claires arrondies ou polygonales dotées d'un cytoplasme abondant clair
parcequ'elles contiennent du glycogène et des lipides. 12% de ces tumeurs ont des cellules granulaires
ayant un cytoplasme modèrement éosinophile, tandis que 14% ont des cellules fusiformes qui
ressemblent aux cellules mésenchymateuses. L'atypisme cytonucléaire est très variable et montre une
corrélation avec le pronostic (grades I à VI). Le stroma est richement vascularisé.
b).- Néphroblastome
1).- Synonyme: Tumeur de Wilms
C'est une tumeur de l'enfance par excellence et qui dérive du blastème rénal. Elle se compose d'un
mélange d'éléments épithéliaux et stromals primitifs et des éléments tissulaires hétérologues. Le pic
d'incidence se situe entre 2 et 4 ans. Des cas rares s'observent également chez l'adulte. La tumeur est
caractérisée par des anomalies du caryotype, notamment des délétions du bras court du chromosome
11 qui peuvent ainsi jouer un rôle pathogénique.
2).- Aspects macroscopiques
Il s'agit généralement des tumeurs volumineuses, sphériques qui occupent tout le rein. Elles peuvent
distendre tout l'abdomen. Elles sont généralement unilatérales, mais dans 5 à 10%, elles sont
bilatérales. A la tranche de section, elles ont un aspect variable dépendant du tissu prédominant: ceux-
ci peuvent être myxomateux, mous, chair de poisson, tissu cartilagineux hyalin, zones de nécrose
hémorragique. La tumeur envahie souvent la capsule ainsi que les tissus péri-rénaux.
3).-Aspects microscopiques
La tumeur est composée des îlots ou des cordons du blastème primitif et du mésenchyme. L'.aspect est
très pléomorphe: éléments mésenchymateux indifférenciés et très cellulaires; amas épithéliaux
indifférenciés, structures tubulaires et glomérulaires abortives; éléments mésenschymateux
différentiés...tissu fibreux, cartilage, os, muscle strié, tissu adipeux et des zones de nécrose contenant
des cristaux de choléstérol et des lipophages. Le degré d'anaplasie du stroma donne une bonne
corrélation avec le pronostic.
Actuellement, la tumeur est très curable à 90% même en présence des métastases en combinant
radiothérapie, chimiothérapie et chirurgie. Les rechutes se traitent également de la même manière.
c.- Les carcinomes urothéliaux du bassinet
5 à 10%des tumeurs rénales primaires surviennent au niveau du bassinet. Elles comprennent
un spectre allant des véritables papillomes bénins jusqu'aux carcinomes papillaires. L'aspect
histologique de ces tumeurs ressemble à celui des tumeurs similaires de la vessie. Ces tumeurs se
notent en association avec les intoxications mercurielles, le tabagisme, l'abus de la phénacétine etc, et
sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes. (10/1) surtout après 50 ans.
d.- Tumeurs malignes secondaires du rein:
Diverses tumeurs malignes peuvent donner des métastases au niveau du rein.
1. DUPLICATIONS PYELO-URETERALES
Il s’agit d’une lésion rare et de découverte fortuite et sans manifestation clinique
évidente. La duplication urétérale et presque toujours associée à une duplication pyélique ou à un gros
rein à double bassinet. Cette duplication urétérale est rarement totale : les 2 urétères peuvent suivre
des trajets séparés mais habituellement ils se rejoignent dans la paroi vésicale où ils s'ouvrent par un
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 29
seul orifice urétéral, les orifices urétéraux doubles étant extrêmement rares. Dans certains cas deux
uretères partent du bassinet pour s'unir au milieu de leur trajet et former une structure en Y mais
d'autres, un uretère proximal unique se divise en deux pour former un Y renversé.
2. EXTROPHIE VESICALE
Il s'agit ici de l'agénésie de la paroi vésicale antérieure et de l'absence de la paroi abdominale
antérieure en regard de la vessie. Ceci entraîne une protusion de la paroi vésicale postérieure hors de
l'abdomen. La vessie paraît comme un sac ouvert communiquant directement avec la surface cutanée
de la région sus-pubienne. Cette malformation est souvent associée à d'autres telles que les
malformations de la face, de la région anorectale et de l'appareil génital telles que chez le garçon
l'épispadias et la diphallia (= clitoris divisé) chez la fille. Elle peut s'associer aussi à la disjonction de
la symphyse pubienne. Sans correction chirurgicale l'extrophie vésicale se complique d'infections
urinaires et d'insuffisance rénale. Un rhabdomyome chez l'enfant et un carcinome chez l'adulte se
développent parfois.
B. DYSTROPHIES
1.- LITHIASE URINAIRE
Il s'agit de la présence des calculs dans les voies excréto-urinaires.
a.- Macroscopie et composition
Le calcul de phosphate de calcium est généralement gris-blanchâtre dur ou friable. Il remplit
le bassinet et les calices qui se dilatent. Sa forme irrégulière et hérissée, rappelle le corail d'où le nom
de calcul coraliforme. Il se développe en milieu alcalin, à la faveur d'infections répétées. Aux
phosphates de Ca, s'associent les sels de magnésium et d'ammonium pour former les calculs mixtes.
Le calcul d'oxalate de calcium est plus dur et sa surface externe brunâtre et teintée par de
petites hémorragies multiples consécutives à l'abrasion de la muqueuse du bassinet à son contact.
Le calcul d'acide urique est dur et jaunâtre.
Le calcul de cystine en cas de cystinurie : il est petit, jaune, rond et à surface lisse.
b.- Etiopathogénie
Le facteur général le plus important dans la formation des calculs est la haute concentration
des sels que l'on trouve normalement dans les urines mais à des taux inférieurs à la saturation. Tous
les états pathologiques causant une mobilisation anormale et excessive de calcium peuvent expliquer
la formation de calculs urinaires. Il s'agit de : hyperparathyroïdie, myélome multiple, métastases
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 30
motive le terme de cystite glandulaire. La présence de minuscules amas épithéliaux appelés nids de
von Brunn inclus dans le chorion muqueux parmi les kystes et subissant une cavitation progressive
semble être à l'origine de ce phénomène, mais la signification de ces kystes reste controversée.
4. VESSIE NEUROGÈNE
L'atteinte extravésicale des voies nerveuses de la vessie bloque son contrôle volontaire, ce qui
entraîne l'atonie pariétale, la distension vésicale et la stagnation de l''urine. L'infection urinaire
s'installe, elle intéresse d'abord la vessie puis par voie ascendante le rein. Elle est favorisée par le
cathétérisme et l'immobilisation du malade, ce qui entraîne une déminéralisation osseuse, des
calcifications métastatiques, une hypercalciurie et une lithiase urinaire.
Causes : blessure de la moelle épinière ou sa compression traumatique avec paraplégie viennent au
premier plan et au 2ème plan, les affections neurologiques telles que les malformations médullaires,
tumeurs médullaires, ramolissement cérébral, hémorragie cérébrale ou sclérose en plaques.
Les altérations du plexus sacré et de la queue de cheval aboutissent aussi à une vessie
neurogène par suppression du réflexe de chasse vésicale et évacuation du trop-plein urinaire.
C. INFLAMMATION
L'une des particularités majeures de l'inflammation urinaire est sa possibilité de diffusion à
tout l'arbre excréteur quel que soit son point de départ.
Les agents responsables sont avant tout infectieux mais les agents non infectieux tels que les
produits chimiques ou les radiations ionisantes sont aussi impliqués. Les facteurs prédisposants sont :
la lithiase urinaire, les corps étrangers, la stase urinaire par compression ou tout autre mécanisme
comme la vessie neurogène, cathétérisme et méthodes diverses d'investigation, traumatisme, maladies
générales comme le diabète... Il peut s'agir d'une:
D. TUMEURS et PSEUDOTUMEURS
Les voies excréto-urinaires sont sièges des tumeurs dont les plus nombreuses, 90 % au moins,
reproduisent la structure de l'épithélium qui les revêt : ce sont les tumeurs excréto-urinaires, ou
transitionnelles ou paramalpighiennes.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 33
1. TUMEURS DE LA VESSIE
a.- Tumeurs papillaires excréto-urinaires
1).- Microscopie
La tumeur est faite de nombreux axes conjonctivo-vasculaires recouverts d'assises plus ou moins
nombreuses de cellules transitionnelles sans critère de malignité manifeste (absence
d'anisocytocaryose et d'invasion en profondeur).
2).- Macroscopie
La tumeur est exophytique, végétante, pédiculée ou sessile. Elle est de couleur blanc-grisâtre.
3).- Evolution
Elle présente une grande tendance à des récidives et en quelques mois ou années, elle diffuse et évolue
vers un carcinome infiltrant. Cette tumeur est en pratique considérée comme un carcinome superficiel
étant donné cette potentialité à se transformer en carcinome.
comme l'intestin et pour d'autres il naîtrait simplement de l'épithélium vésical d'origine endoblastique
lui aussi et qui conserverait la potentialité de métaplasie glandulaire, c'est la thèse la plus conforme à
la plupart des cas.
f.- Autres tumeurs
1).- Le papillome inversé
2).- Tumeur glandulaire bénigne: Il s'agit d'un adénome à cellules cubocylindriques, mucipares ou
non. Selon son origine il est un adénome néphrogénique ou adénome sur ilôts de muqueuse intestinale
ectopique ou adénome des vestiges de l'Ouraque. Il est exceptionnel.
3).- Tumeurs mésenchymateuses bénignes ou malignes : lipome, fibrome, myome...
leiomyosarcome. Le rhabdomyosarcume embryonnaire (chez les petits enfants), le carcinosarcome, les
lymphomes, les tératomes.
2.- TUMEURS DE L'URETÈRE
Ce sont des tumeurs excrétourinaires avant tout et accessoirement des carcinomes épidermoïdes
ou des tumeurs mésenchymateuses.
3. TUMEURS DE L'URÈTRE : elles sont rares.
a.- Benignes : papillome épidermoïde, adénome simple (glandes périuréthrales) et fibrolipome.
b.- Malignes : carcinome épidermoïde, adénocarcinome (des glandes de Skène c/o la femme) parfois
le carcinome transitionnel.
4.- TUMEURS SECONDAIRES : Elles proviennent des tumeurs pelviennes entre autres celles du
col utérin, du tube digestif, de l'ovaire, de la prostate ou encore des vésicules séminales.
5.- PSEUDOTUMEURS
a.- Endometriose vésicale: petits nodules dans la paroi.
b.- Caroncule urétrale: Il s'agit d'une petite tuméfaction rouge-violet, qui fait saillie à la partie
postérieure du méat urinaire féminin. Elle est oedémateuse, papillomateuse ou granulomateuse. Elle
associe un prolapsus de la muqueuse, une inflammation exsudative du chorion et une vasodilatation
angiomateuse. Cette vasodilatation est telle qu'on a pu parler sur un mode imagé, d'hémorroïdes de
l'urètre.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 35
I. - LA VULVE
A. LES MALFORMATIONS : congénitales (aplasie, hypoplasie, atrésie, etc...) voir cours de
Gynécologie.
B. LES INFECTIONS : ressemblent à celles rencontrées au niveau de la peau d'autres régions du
corps humain.
1. LES INFECTIONS RAREMENT ULCÉREUSES.
a. - Bactérienne.
1). - Vulvite folliculaire, furoncle, érysipèle (stréptocoque ß-hémolytique) echtyma = pyodermite à
streptocoque ou à staphylocoque.
2).- Noma ou vulvite gangrèneuse (rare) = se présente sous forme de pustules qui s'ulcèrent et
s'étendent; agent causal: germes aérobies et anaérobies.
3).- Vulvite diphtérique : fréquente chez les enfants et femmes en post-partum : rare.
4).- Infection gonococcique ne donne qu'exceptionnellement une vulvite mais plutôt une atteinte des
glandes de Bartholin = Bartholinite gonococcique se compliquant d'abcès et cervicite, endométrite,
annexite et (urétrite aiguë chez l'homme).
5).- La tuberculose : elle est exceptionnelle à ce niveau.
b.- Virales :
1).- Verrues : correspondant à des plaques plus ou moins papillomateuses accompagnées d'un discret
infiltrat inflammatoire.
2).- Végét ations vénériennes (papillomes multiples et condylome acuminé). L'agent causal le plus
fréquemment rencontré est le Human Papilloma Virus (HPV) surtout le type 6 (93% de ces lésions) et
le type 11 (21%) de ces lésions qui sont à évolution généralement bénigne.
3).- La néoplasie vulvaire intraépithéliale (vulvae intraepithelial neoplasia : causée par le HPV types
16, 18, 31, 33, 56 etc et l'herpès virus type II.
4).- Molluscum contagiosum : causé par le poxvirus.
5).- L'herpes simplex (génital) et zoster (zona).
c.- Les mycoses:
1).- Vulvite et vaginite mycotique.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 36
b. Aspect microscopique.
1).- Début : Hyperkératose modérée; oedème du chorion, infiltrat inflammatoire leucocytaire avec
atrophie et raréfaction des annexes.
2).- Stade évolutif : Hyperkératose nette, éventuellement dyskératose + acanthose, stroma fibrosé.
3).- Stade d'atrophie : Epiderme atrophique avec sclérose du derme.
D.- NEOPLASIE VULVAIRE INTRAEPITHELIALE (anciennement appelée dysplasie); les
grades sont restés les mêmes à savoir : 1, 2, 3 (cfr col utérin).
E. LES TUMEURS
1.- TUMEURS BENIGNES.
a.- Les tumeurs bénignes non néoplasiques:
1).- Kyste de la glande de Bartholin : son épithélium est du type cylindrique mucosécrétant et son
contenu clair.
2).- Kyste sébacé : par blocage du canal excréteur d'une glande sébacée. Sa taille est variable et son
contenu d'aspect fromage
Une infection secondaire ou surinfection peut entraîner un microabcès.
3) - Kyste d'inclusion épithéliale :
Diagnostic différenciel avec kyste sébacé: Bordé d'un épithélium malpighien et son contenu est la
kératine; il peut entraîner une réaction inflammatoire à corps étranger (avec cellules géantes à corps
étrangers).
4).- Kyste du Canal de Gardner : se forme à partir des restes du canal de Wolff.
5).- Kyste du canal de Nück : bordé d'un épithélium de type endocervical aplati.
6).- Caroncule urétrale : Lésion polypoïde, tendue, rouge, située près du méat urinaire. Sur le plan
histopathologique il s'agit d'un tissu inflammatoire de granulation. Elle résulte d'une infection
chronique (ménopause) associée à un prolapsus de la muqueuse urétrale.
b.- Tumeurs bénignes néoplasiques:
1).- Hydradénome papillaire (adénome des glandes sudoripares = nodule kystique dans lequel se
trouve des formations trabéculaires ou papillaires recouvertes par un épith. bistratifié (diamètre: 1 cm).
2).- Autres : papillome, fibrome, lipome, myoblastome, hémangiome etc...
2.- TUMEURS MALIGNES :
a.- Primaires :
1).- Carcinome spinocellulaire
a).- Facteurs prédisposants : les lésions précancereuses dont:
* Vulvae intraépithélial neoplasia pouvant évoluer vers un carcinome in situ (HPV).
* Lichen sclerosis: condylome et papillome d'origine virale, squamous cell hyplasia.
- microscopie : amas trabéculaires partant de l'épithélium vulvaire et qui envahissent le chorion. Amas
faits de cellules épithéliales épidermoïdes ou malpighiennes anaplasiques formant par endroits des
globes cornés et présentant des ponts intercellulaires présents ou desmosomes dans la forme bien
différenciée.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 38
II. LE VAGIN
A. LES MALFORMATIONS: vagin non canalisé, sténose, diaphragme, vagin double.
B. INFECTIONS:
1.- INFECTIONS À GERMES DIVERS
L'épithélium de la vulve comme l'épithélium vaginal est assez résistant aux infections à cause
de son acidité à partir de la puberté. Il n'y a que quelques germes qui arrivent à s'y greffer. Les germes
pathogènes qui s'y développent sont surtout les gonocoques (blennorragie), cependant rare, les
staphylocoques (ra res), les streptocoques (rares), l'hémophilus vaginalis ou gardnerella vaginalis, les
mycoses. Les vaginites mycotiques sont fréquentes, surtout la moniliase vaginale provoquée par
candida albicans. Cette infection se rencontre régulièrement chez les femmes enceintes. Il y a aussi
des vaginites provoquées par des protozoaires parmi lesquels le plus fréquent est le trichomonas
vaginalis; maladie sexuellement transmissible comme la gonococcie. La présence d'atypies dans
l'épithélium vaginal en est très évocatrice.
a.- La vulvovaginite gonococcique : chez l'enfant est à évolution aiguë. C'est une contamination de
l'enfant par sa mère à la naissance (au cours de l'accouchement).
b.- La vaginite post-ménopausique : infection favorisée par l'atrophie de l'épithélium vulvo-vaginal,
conséquence du déficit hormonal en post-ménopause.
2.- INFECTIONS GRANULOMATEUSES.
a.- La syphilis atteint rarement le vagin, tant la forme 1ère que la 2ème ou la 3ème forme.
b.- Le lymphogranulome inguinal : rare aussi au niveau du vagin.
c.- La tuberculose : rare aussi.
C.- LES TUMEURS :
1.- LES TUMEURS BENIGNES NEOPLASIQUES: elles sont très rares et quand il y en a c'est:
a.- le léiomyome (plus fréquent);
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 39
III. L'UTERUS
A.- LE COL UTERIN
1.- MALADIES INFLAMMATOIRES INFECTIEUSES: Cervicite.
Elle peut être :
a.- aiguë ou chronique non spécifique.
Dans les inflammations chroniques on observe des modifications des glandes
endocervicales sous forme des dilatations pour donner des kystes. Ces glandes dilatées dans les
cervicites chroniques s'appellent : oeufs de Naboth.
b.- Chroniques spécifiques granulomateuses. C'est le cas surtout :
1).- de la tuberculose cervicale.
2).- lymphogranulome inguinal: Rare.
3).- granulome inguinal: Rare.
4).- la syphilis: Rare.
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5).- la schistosomiase: granulome à cellules épithélioïdes centré ou non par un œuf, le schistosome.
6).- Actinomycose : caractérisée par la présence dans le granulome des grains actinomycosiques au
centre des collections purulentes. Avec la coloration de Gram, on remarque que ces grains sont faits
des filaments qui sont en fait des bactéries d'actinomycès disposées en chaînettes.
Les actinomycoses ne sont pas dues à des champignons mais à des bactéries. Elles imitent la
morphologie des champignons par la disposition en pseudofilaments.
N.B.: Les cervicites virales: surtout à HPV et peuvent conduire à la formation des condylomes
acuminés et papillomes.
2.- LES MALADIES NON INFLAMMATOIRES:
a.- L'ectropion : Cette lésion consiste en un léger glissement de la muqueuse endocervicale vers la
cavité vaginale au niveau de l'orifice externe du col. Conséquences : c'est un point favorable à
l'infection. Le test de Schiller y est négatif (pas de glycogène contrairement aux cellules épithéliales
de l'exocol). Ceci existe toujours après le ménarche, durant la vie génitale active et entraîne une
métaplasie épidermoïde de l'endocol.
b.- L'entropion : L'épithélium de l'exocol fait légèrement mouvement dans le canal endocervical ou
l'épithélium endocervical glisse vers la cavité utérine. Cela survient après la ménopause et n'a aucune
conséquence. En cas de biopsie, on risque de le prendre pour un épithélium cylindrique métaplasique
alors qu'il s'agit de l'épithélium épidermoïde de l'exocol. Il peut être le point de départ d'un carcinome
spinocellulaire primaire à l'intérieur de l'endocol contrairement au carcinome spinocellaire habituel de
l'exocol qui se développe généralement sur une métaplasie malpighienne de l'épithélium cylindrique
de l'endocol dans la région transitionnelle. Pour l'examen à la colposcopie en plus du test de Schiller
au Lugol il y a actuellement l'application d'acide acétique aqueux à 3 à 5 % qui rend les lésions du col
blanchâtres.
3.- TUMEURS.
a.- Tumeurs bénignes.
1).- Epithéliales: Ils'agit surtout de :
a).- polypes cervicaux qui prennent naissance dans l'endocol (c'est-à-dire naissent généralement de
l'endocol et font saillie dans le vagin). Le polype de l'endocol qui fait protrusion par l'orifice cervical
s'appelle : polype naissant ou en état de naissance. Le polype cervical est recouvert de l'épithélium
endocervical et renferme des nombreuses glandes endocervicales dont certaines peuvent être dilatées.
La conséquence de la présence de ces polypes est qu'ils peuvent saigner et peuvent favoriser les
infections étant donné qu'ils obstruent le canal cervical.
b).- Condylome acuminé et papillome : peut s'étendre du vagin au col de l'utérus. Lésion d'origine
parfois virale du notamment au human papilloma virus.
b.- Mésenchymateuses.
* Le léiomyome : se développe à partir du myomètre et peut se présenter sous plusieurs formes. Il
peut être:
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 41
- sous-muqueux : se développe sous la muqueuse qu'elle soulève et comprime. Ce type est pédiculé ou
non. Il peut s'ulcérer et provoquer des saignements. Il est une cause de dystocie car il bouche le
passage lors de l'accouchement.
- le léimyome intramural.
- Le léimyome sous séreux.
Ces deux dernières formes entraînent moins de complications. Le léimyome peut être unique
ou faire partie d'une léiomyomatose utérine. Il dégénère rarement en néoplasme malin.
b.- Les tumeurs malignes.
1).- Tumeurs malignes épithéliales.
a).- carcinome épidermoïde ou carcinome spinocellulaire du col est le plus fréquent des cancers de la
femme dans les pays de l'hémisphère sud soit plus de 2/3 des cancers de l'utérus et 25 % des cancers
de la femme en Afrique Noire. Il naît de l'épithélium pluristratifié de l'exocol mais surtout de la zone
de transition épithélium de l'exocol - épithélium de l'endocol, zone dans laquelle on observe souvent
des phénomènes de métaplasie épidermoïde.
On distingue :
*.- le carcinome in situ à localisation strictement intra-épithéliale et qui précède gén éralement
l'apparition du carcinome invasif. Il doit être l'objet d'un dépistage précoce y compris les lésions qui
lui donnent naissance : les dysplasies du col utérin aussi appelées néoplasie intraépithéliale du col.
*.- Le carcinome invasif : - forme infiltrante dans laquelle des cordons tumoraux envahissant déjà le
stroma du col. Suivant le niveau d'invasion et d'extension on distingue les stades 0, I, II, III et IV.
C'est une tumeur agressive.
N.B. : L'apparition de ce cancer peut être précédée par des lésions précancéreuses: la dysplasie et
surtout la dysplasie sévère.
-. Etiologie : inconnue mais on cite : une mauvaise hygiène, les infections à répétition et surtout le
papilloma virus et le virus herpétique type II ou génital. C'est un cancer de la femme à activité
sexuelle à l'instar des maladies sexuellement transmissibles (MST). En ce qui concerne le HPV c'est
surtout le type 16, 18 et 33 tandis que les types 6, 11, 31, 35 sont associés à des condylomes
d'évolution bénigne.
b.- L'adénocarcinome : tumeur très peu fréquente (environ 6% des cancers de l'utérus) par rapport au
carcinome épidermoïde du col. Elle se développe à partir des glandes endocervicales.
On distingue plusieurs types histologiques suivant qu'il y a sécrétion de mucus, richesse en glycogène
ou la ressemblance à l'épithélium des glandes endométriales. Ainsi il est décrit: l'adénocarcinome
mucineux, l'adénocarcinome à cellules claires, l'adénocarcinome endométrioïde etc...
*.- Pronostic : Son profil est superposable à celui du carcinome épidermoïde.
2).- Tumeur d'origine mésenchymateuse
Il s'agit généralement:
a).- du léiomyosarcome et
b).- des tumeurs mixtes mésodermiques. Ce sont des tumeurs très rares.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 42
c.- Pseudotumeurs
1).- Endométriose cervicale:
C'est une lésion tumorale non néoplasique. Il s'agit de tissu endométrial ectopique qui se
présente sous forme des petits nodules composés soit de stroma et des glandes endométriales soit
uniquement des glandes endométriales. L'endométriose est d'habitude généralisée et se retrouve à
divers endroits dans l'organisme, surtout sur la membrane péritonéale aux environs de l'utérus, dans le
cul-de-sac de Douglas, au niveau de la trompe, des ovaires et du gros intestin recto-sigmoïdien.
*.- Traitement:
Administration d'hormones qui inhibent la prolifération endométriale (progestatif).
prouvé que chez le singe, avant la menstruation les granulocytes endométriaux libèrent la relaxine
(granulocytes endométriaux = petites cellules qui rassemblent aux granulocytes et dont le cytoplasme
renferme de petits granules qui contiennent la relaxaine). Cette relaxine contribue à la dissolution et à
la lyse des fibres réticuliniques du stroma endométrial déjà en ischémie par suite de la rétraction de
l’endomètre. Le stimulus de la sécrétion et de la libération de la relaxine par les granulocytes
endométriaux est la chute de la progestérone. Ces deux actions combinées vont entraîner la nécrose
tissulaire endométriale, surtout de la partie superficielle suivie de son élimination (désquamation), la
partie basale reste et c’est à partir d’elle que va se faire la réépithélialisation entre les 4ème et 5ème jours.
b.-Quelques variantes
1).- L'endomètre durant la période post ménopausique et la préménopause ou climacterium.
a).- Pendant la préménopause on observe:
*.- Apparition des cycles anovulatoires c'est-à-dire des cycles qui évoluent uniquement sous le
stimulus FSH avec production d’œstrogènes mais sans ovulation.
*.- Irrégularité dans la durée des 2 phases hormonales.
b).-Dans le post ménopause
Il n'y a plus de sécrétion hormonale du tout car il n'y a plus de follicules primordiaux. On a
soit :
*.- Une atrophie simple de l’endomètre ;
*.- Un aspect d'atrophie kystique (quelques glandes atrophiques dilatées kystiques).
2).- Endomètre infantile
Il est caractérisé par l'aspect de l'endomètre en période impubère. L'endomètre présente un
aspect atrophique avec quelques glandes petites et ne montrant pas des mitoses.
Pendant la puberté, on voit l’endomètre se développer et apparaître les cycles menstruels dont la
plupart sont anovulatoires.
c.- Histopathologie de l'endomètre.
Les métrorragies sont la conséquence de la plupart des pathologies endométriales et justifient
la grande majorité des biopsies endométriales en dehors de la stérilité. Les causes des métrorragies
sont diverses:
1).- Maladies systémiques : causes rares.
a).- Insuffisance cardiaque et circulatoire ----> congestion oedème de l'endomètre.
b).- Hypertension artérielle ---> oedème de l'endomètre.
c).- Athérosclérose ----> apoplexie utérine.
d).- Troubles de la coagulation sanguine surtout la thrombocytopénie ----> hémorragie.
e).- Avitaminose, intoxicanions, maladies infectieuses.
2).- Troubles fonctionnels hormonaux :
a).- Absence d’hormones
Atrophie endométriale par non fonctionnement ovarien : castration chirurgicale et
radiothérapique, non réceptivité de l'endomètre aux hormones etc.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 45
*.- Conséquences
C’est la stérilité et généralement avec cycles raccourcis dans 25% des cas.
c).- Hyperproduction d'hormones
Cette situation se rencontre en cas d’hyperproduction d'oestrogènes ou de progestérones.
*.- Hyperproduction d’oestrogènes.
-. Le cycle anovulatoire.
Développement d’un follicule et absence de sécrétion de LH = pas d’ovulation. D'où, évolution
régressive du follicule (= + 14 jours) et menstruation par fin de sécrétion d'oestrogène, c’est une cause
de stérilité (13,8% des cas de stérilité). Le diagnostic histologique se fait pendant la 2ème phase
théorique du cycle.
Il y a 3 types de cycle anovulatoire d’après Hammerstein (1965) :
. Le follicule continue à sécréter pendant 7 à 10 jours (follicule persistant) après le 14ème jour.
. Petite sécrétion supplémentaire de LH et discrète lutéinisation sur fond oestrogénique (sans
ovulation).
. Le follicule involue rapidement et le taux d'oestrogènes est bas pendant toute la phase suivante (cycle
anovulatoire généralement court).
La biopsie
L’examen histologique montrera des aspects prolifératifs d’intensité variable suivant le
moment du prélèvement. Lorsque le cycle anovulatoire porte sur un ou deux cycles, il n y a pas
de conséquence, mais sa persistance entraîne une hyperplasie endométriale.
*.- Hyperplasie endométriale.
Causes :
- Follicule persistant pendant une longue période
- Cycles anovulatoires successifs avec persistance folliculaire de temps limité.
- Atrésie folliculaire répétée avec hyperplasie des cellules thécales oestrogéno-sécrétantes.
- Cycle avec insuffisance lutéale sévère à répétition.
- Autres causes :
. administration d’oestrogènes
- production endogène excessive d'oestrogènes
. hyperplasie stromale ovarienne
. hyperplasie des cellules hilaires
. thécome et tumeur à cellules de la granuleuse.
Age d’apparition : 44 à 50 ans; très rare chez les jeunes filles et responsable de stérilité et de
métrorragie.
Histologie
Il est décrit 2 types:
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 47
Généralement l'hyperplasie concerne les glandes et le stroma, c'est l' hyperplasie homologue.
Parfois c'est uniquement les glandes (25%) ou le stroma (10%), il s'agit de l'hyperplasie hétérologue..
L'hyperplasie stromale peut dans les cas extrêmes dégénérer en sarcome endométrial.
-. L' hyperplasie homologue: stroma et glandes, elle se rencontre dans l'hyperplasie glandulo-kystique
ou hyperplasie endométriale glandulo-kystique et dans les hyperplasies focales.
Dans l'hyperplasie endométriale, on distingue :
-.l'hyperplasie endométriale simple
L'endomètre très prolifératif (voir phase proliférative du cycle), absence de sécrétion ; ceci peut
apparaître déjà après 3 semaines de stimulation oestrogénique.
-. L'hyperplasie grandulo-kystique de l’endomètre
Il s'agit de la phase très poussée de l'hyperplasie endométriale simple avec apparition de nombreuses
glandes kystiques donnant l'aspect de fromage suisse. Ily a possibilité de trouver:
. la sécrétion atypique (quelques vacuoles),
. la métaplasie épidermoïde dans les glandes avec parfois formation de nodule ; cette métaplasie se
voit le plus souvent dans les hyperplasies atypiques;
. foyers de nécrose hémorragique;
. polype;
. foyers adénomatoïdes surtout dans les hyperplasies de longue durée ;
. hyperplasie atypique pouvant évoluer vers le carcinome dans 8 à 20 % des cas. L’hyperplasie
atypique peut être focale et généralement elle intéresse seulement les glandes.
. Evolution
Elle peut subir:
- soit une involution par arrêt de la fonction ovarienne (ménopause) passant de l’hyperplasie glandulo-
kystique au repos à l’hyperplasie régressive avec glandes atrophique, kystique ;
- soit évolution vers l’hyperplasie adénomatoïde de l’endomètre.
A propos de la stérilité dans une série congolaise portant sur 7 ans aux C.U.K. d’endomètre de
femme stérile (infertile), nous avons rencontré :
- endomètre atrophique ou au repos ;
- endomètre prolifératif (anovulatoire) ;
- insuffisance lutéale : 120 ;
- type de maturation retardée coordonnée : 30 ;
- type de maturation incordonnée :
. moyenne et légère : 30 et sévère : 60.
- endométrite aiguë ou chronique ou TBC : 14.
* -. Endomètre de corps jaune persistant.
-. Irregular shedding (desquamation irrégulière)
Il s'agit d'une menstruation prolongée et excessive ou spanioménorrhée.
Causes : Stimulation excessive par :
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 48
*.- Endométrite :
-. aiguë:. post partum
. post-abortum (après avortement criminel) et les complications des maladies vénériennes.
. Aspects microscopiques : nombreux polynucléaires +++ notamment dans la lumière des glandes.
-. chronique non spécifique : plasmocytes ++ est l'élément diagnostic.
. Granulome à corps étranger (talc)
-. Chronique spécifique :
. tuberculose;
. les autres : schistosomiase, actinomycose, toxoplasmose.
-. Elimination incomplète du placenta = endométrite Syncyciale (Syncycial endometritis).
f).- Néoplasme:
*.- Bénin: polype et adénome.
*.- Malin:
-. Carcinome de l'endomètre plus ou moins fréquent chez la femme ménopausée.
- Sarcome du stroma endométrial (rare)
- Carcinosarcome (rare)
- Tumeurs mixtes mésodermiques (rare).
g).- Pathologie iatrogène due à une hormonothérapie ou un appareil intrautérin (DIU).
2.-. LE MYOMETRE.
a.- Tumeurs.
1).- Bénignes:
a).- Le léiomyome:
Il peut être sous-muqueux, intramural ou sous-séreux.
2).- Tumeurs malignes:
a).- léiomyosarcome (rare).
3).- Pseudo-tumeurs.
a).- L'adénomyose: elle présente le risque de rupture utérine.
La salpingite tuberculeuse est la plus importante dans nos régions et est généralement cause de
stérilité per obstruction tubaire.
B.- LES TUMEURS : Elles sont exceptionnelles à ce niveau.
1.- BENIGNES: léiomyomes tubaires: rares et adénome.
2.-. MALIGNES.
a).- L'adénocarcinome de la trompe: dans la littérature normale jusqu'en 1975, on collecte environ
seulement quelques centaines des cas (600 cas) sur 20 ans d’étude rétrospective (1958-1978).
3.- PSEUDO-TUMEURS : endométriose.
V.- L'OVAIRE
A.- LES INFECTIONS : Entrent dans le cadre des annexites (infection des annexes de l'utérus par
extension des infections utérines à la trompe et aux ovaires.
B.- LES TUMEURS : Constituent une pathologie ovarienne assez fréquente.
1.- TUMEURS NON NEOPLASSIQUES
a.- Les Kystes ovariens
1).- Les kystes folliculaires : Il s'agit d'une formation kystique qui provient de l'involution du follicule
de De Graaf. Ce kyste est tapissé par une ou plusieurs couches de cellules folliculaires et à l'intérieur
de la lumière il y a un produit de sécrétion. Quand il est volumineux, ce kyste peut se rompre et
devenir douloureux. Le kyste folliculaire peut être unique ou multiple. Le syndrome de Stein-
Levental est une polykstose dans laquelle on a de nombreux kystes folliculaires de l'ovaire, une
aménorrhée, généralement associée et un épaississement de l'albuginée de l'ovaire.
Traitement: On pratique souvent une résection cunéiforme
2).- Le kyste lutéinique et kyste du corps jaune.
Il s'agit de formation kystique tapissée par des cellules de la granulosa lutéinisées et des
cellules thécales luténisées, qui dans bon nombre de cas peut être hémorragique et est alors rempli de
sang. Il peut se rompre également et devenir douloureux.
3).- Les kystes d'endométriose
Ces kystes se constituent au cours de l'évolution d'un foyer d'endométriose ovarienne. Ils sont
tapissées d'un épithélium aplati quand il existe encore et contiennent un matériel d'aspect chocolat. Il
s'agit d'une accumulation d'un mélange de vieux sang lysé et des débris cellulaires provenant de
l'involution du tissu endométrial. La ponction de ce kyste est diagnostic à cause de son contenu.
2.- TUMEURS NEOPLASIQUES
a.- Tumeurs bénignes
Sont fréquentes au niveau de l'ovaire et ce sont surtout les
1).-Cystadénomes; c'est-à-dire des adénomes criblés de multiples kystes à contenu séreux ou
mucineux.
On distingue 2 types :
a).- cystadénome séreux;
b).-cystadénome mucineux.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 51
Dans le sous-type papillaire du cystadénome séreux, les cellules épithéliales se projettent dans les
cavités kystiques autour des axes papillaires.
2).- Tumeur à cellules de la granulosa
Il s'agit d'une tumeur formée par les cellules de la granulosa du follicule ovarien. Les noyaux
sont ovalaires ayant l'aspect de graine de haricot, les 2 pôles étant reliés par une petite ligne rectiligne.
A cette tumeur, il faut annexer aussi une tumeur bénigne constituée de cellules de la thèque interne
lutéinisées mélangées à des cellules de la granulosa et qu'on appelle thécogranulosa cells tumor, 50 %
des cas surviennent après la ménopause et 50 % en dessous de 20 ans. Ces tumeurs sécrètent des
oestrogènes et induisent une hyperplasie endométriale et des signes de puberté précoce chez les petites
filles.
3).- Autres tumeurs diverses beaucoup plus rares:
a).-Adénofibrome
b).- La tumeur de Brenner (tumeur constituée de tissu fibreux dense riche en fibroblastes dans lequel
on trouve par ci par là des amas des cellules épithéliales;
c).- le fibrome notamment dans un syndrome, le syndrome de MEIGS associant ascite, hydrothorax (=
épanchement pleural) et un fibrome ovarien.
d).- L'androblastome sécrète les androgènes (masculinisation) (tumeur rare).
e).- Tératome bénin: Kyste dermoïde; tumeur fréquente au niveau de l'ovaire. On trouve
généralement dans cette tumeur tous les constituants de la peau avec les annexes (poils etc...); la
couche épidermique forme souvent la paroi d'un grand kyste dans lequel s'accumule une grande
quantité de Kératine. On peut trouver à côté d'autres tissus notamment le tissu nerveux bien
différencié et parfois même des dents matures.
b.- Tumeurs malignes
1).-Le cystadénocarcinome : Séreux environ 29 % des cancers de l'ovaire et mucineux (8%). Dans la
forme papillaire du cystadénocarcinome séreux, il y a souvent des précipités calciques dans les axes
des papilles.
2).- Les adénocarcinomes solides dont le carcinome à cellules claires.
3).-La forme maligne de la tumeur à cellule de la granulosa ou carcinome à cellules de la
granulosa (environ 10% de l'ensemble des cancers des ovaires).
4).- Forme maligne de la tumeur de Brenner (rare).
5).- Le dysgerminome, tumeur relativement fréquente (+ 14% des tumeurs des ovaires). Se développe
à partir des cellules germinales et a de fortes ressemblances avec le seminome.
Elle se rencontre surtout chez la jeune fille et que des fois elle est bilatérale.
6).- Le carcinome embryonnaire : c'est une tumeur des cellules germinales également.
7).- Tumeur de Teilum : elle sécrète l'alpha-foetoprotéine.
8).- Le tératome malin (rare).
9).- Tumeurs mixtes mésodermiques et
10).- Carcinosarcomes : se développent chez des personnes plus âgées.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 52
11).- Les lymphomes et surtout le lymphome de Burkitt qui est souvent bilatéral.
c.- Les tumeurs secondaires ou métastatiques : l'exemple type c'est la tumeur de Krukenberg qui est
une métastase ovarienne de l'adénocarcinome mucipare de l'estomac.
B.- PATHOLOGIE
1.-LES ANOMALIES DU CORDON:
a.- concernant le contenu;
b.- Insertion du cordon à la surface du disque placentaire.
2.- LES ANOMALIES D'INSERTION.
Normalement le placenta est incrusté dans l'endomètre au niveau du fonds utérin. Dans certaines
situations anormales, il s'insère plus ou moins profondément dans le myomètre. La pathogénèse
impliquerait la non formation de la décidua basale.
On parle de :
a.- Placenta acreta: lorsqu'il va jusque dans le myomètre superficiel;
b.- Placenta increta: lorsqu'il va jusque dans le myomètre profondément.
c.- .Placenta Percreta: atteint la séreuse.
1).-Conséquence: risque de perforation, de saignement et difficulté de décollement lors de
l'accouchement.
2).- Etiologie : placenta previa antécédant de curetage, de césarienne, de révision manuelle, d'infection
utérine, de malformation etc...
d.- Insertion cervicale ou placenta previa
Ce type présente le risque de décollement précoce du placenta et l'hémorragie ainsi que l'anoxie
foetale.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 53
C'est une complication de la grossesse survenant généralement au 1er trimestre et qui consiste en
une dégénérescence hydropique du placenta. Le dernier se transforme en une masse constituée de
nombreuses vésicules dont la vue évoque une grappe de raisin; ce sont les villosités placentaires qui
dégénèrent, se gonflent par l'oedème et deviennent kystiques. Cette masse intrautérine sera ensuite
éliminée spontanément sinon évacuée pa curetage endoutérin.
*.- Etiologie
C'est une maladie dysgénétique car l'on n'y note des altérations chromosomiques.
-. La môle complète
Dans 85 % des cas = il s'agit des foetus dont la carte génétique est 46 avec 2X (46, XX) et tous
les X viendraient du père, donc il y aurait entrée de 2 spermatozoïdes dans un ovule sans noyau.
12 à 15 % des cas = il s'agit des foetus dont la carte génétique est 46 chromosomes, avec un X et
un Y (46, XY). Ces X et Y viendraient toujours du père, donc entrée de 2 spermatozoïdes dans un
ovule sans noyau puis les 2 fusionnent.
-. La môle partielle (une partie du placenta)
Il y a presque toujours une triploïdie (1 X de la mère, 2 X du père) c'est-à-dire 2 spermatozoïdes
dans un ovule; puis il y a tétraploïdie.
*.- Pronostic :
Il dépend du degré de prolifération des cellules cyto et syncytiotrophoblastiques.
Ainsi Hertig reconnaît 3 grades.
-. Le grade 1
Pas de prolifération des cellules trophoblastiques. Les vésicules molaires sont tapissées par
une couche de cellules trophoblastiques. (Bon pronostic : bénin).
-. Le grade 2.
Prolifération modérée de cellules trophoblastiques et pas d'atypies. L'évolution est difficile à
prévoir, il faut donc surveiller la malade.
La transformation maligne peut apparaître des années après l'élimination de ce type de môle.
-. Le grade 3
Forte prolifération des cellules trophoblastiques dont certaines sont atypiques et montrent des
mitoses. Le pronostic est mauvais car ce type évolue presque toujours vers le choriocarcinome.
N.B. : Ces grades ne correspondent que rarement à l'évolution clinique.
*.- Epidemiologie
Il s'agit d'une complication de la grossesse au 1er trimestre donc elle affecte les femmes en âge
de procréer; son incidence en RDC n'est pas bien connue et devrait s'exprimer en nombre de
cas/100.000 grossesses.
La Sécrétion de béta-HCG qui est le marqueur qui permet de suivre l'évolution de la maladie
et toutes les femmes sont à suivre.
b) La môle disséquante.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 55
Forme envahissante, infiltrante de la môle hydatiforme qui par définition infiltre le myomètre
et comporte une importante prolifération des cellules trophoblastiques à côté des vésicules môlaires.
Le pronostic est réservé.
b.- Tumeurs malignes
Le choriocarcinome:
Il survient dans 50 % de môle déclarée, dans 30 % d'avortement ordinaire et dans 20 % de
grossesse normale avancée à terme et terminée par un accouchement normal.
C'est une tumeur constituée de cellules cyto et syncytiotrophoblastiques anaplasiques, très
atypiques. Il y a en plus des foyers de nécrose et d'hémorragie. Aucune différenciation villositaire
n'existe (càd pas de villosités placentaires) et la tumeur est très agressive quoiqu'on ait déjà rapporté
des cas de guérison spontanée. La béta-HCG en est le marqueur biologique comme pour la môle
hydatiforme et la môle disséquante.
L'incidence est environ de 3 cas/100.000 grossesses en RDC.
* Pronostic: bon avec la chimiothérapie, rémission de 100 % si choriocarcinome sans métastase.
VII. L'ENDOMETRIOSE.
A.- DEFINITION:
L'endométriose est une entité morbide caractérisée par la présence de tissu endométrial en
dehors de son site normal et généralement à plusieurs endroits.
B.- CLASSIFICATION:
Cette pathologie est connue déjà en 1000 Av.J.C d'après le contenu du PAPYRUS D'EBERS.
Il y a 2 types d'endométriose :
1.- L'ENDOMÉTRIOSE INTERNE : elle affecte la paroi de l'utérus en l'occurrence le myomètre et
le col de l'utérus, elle est appelée adénomyose.
2.- L'ENDOMETRIOSE EXTERNE : elle affecte les organes autres que l'utérus. Il s'agit presque
d'organes proches de l'utérus : les annexes (ovaires et trompes), le péritoine du cul de sac de Douglas,
du côlon (sygmoïde surtout), le péritoine prévésical, les ligaments utérosacrés, les ligaments larges
etc...
On trouve des implants dans des organes plus éloignés mais ce sont des localisations plus rares comme
par exemple les poumons ou les lits des ongles.
C.- EPIDEMIOLOGIE.
La population à risque est constituée des filles et femmes en activité menstruelle, ayant eu peu
ou pas de maternité, et donc des longues périodes de menstruation non interrompues.
L'incidence de cette maladie est mal connue. Une étude faite à Kinshasa montre que plus de
50% des femmes algiques avec ou sans stérilité souffrent de cette affection.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 56
E.-ASPECTS MORPHOLOGIQUES
1.- ASPECTS MACROSCOPIQUES : présence de nids de tissu endométrial (implants) sous forme
de petites masses violacées qui subissent les stimulations normales oestroprogéstéroniques cycliques.
Cela aboutit à des cycles de croissance suivie de régression avec remaniements cicatriciels.
A la longue on note des cicatrices fibreuses accompagnées d'adhérences en l'occurrence dans
la région pelvienne.
Les greffes prédominent au niveau des ovaires dans lesquels les remaniements des lésions
entraînent la formation de kystes appelés kystes chocolats.
2.- ASPECTS MICROSCOPIQUES: tissu endométrial rendu irreconnaissable par des remaniements
hémorragiques aboutissant à la formation de kystes remplis de vieux sang lysé. Souvent le kyste n'a
plus d'épithélium de recouvrement. Il est remplacé par un tissu inflammatoire de granulation riche en
macrophages chargés de pigment ferreux (sidérophages).
F.- Conséquences:
- Stérilité,
.Algies pelviennes chroniques.
a.- Mastites aiguës : elles réalisent tous les signes cardinaux de l'inflammation et peuvent évoluer
éventuellement vers l'abcédation.
Ex. : Mastite aiguë puerpérale.
b.- Mastites chroniques : elles comprennent:
1).- Mastite chronique non spécifique
2).- Mastite granulomateuse spécifique: tuberculose, actinomycose etc...
2. LES MALADIES INFLAMMATOIRES NON INFECTIEUSES
a.- L'ectasie canalaire ou ductulaire ou mastite à plasmocytes (plasma cell mastitis) ou galactocèle
se caractérise par l'apparition d'une masse. Sur le plan cytologique on note la présence de nombreux
histiocytes spumeux (à cytoplasme vacuolisé) parfois mêlés aux sidérophages.
b.- La Maladie de Besnier-Boeck-Schaumann (B.B.S.) ou Sarcoïdose :
*.- Test de Kveim,
*.- dosage de la calcémie qui est généralement élevée dans cette maladie.
Cette tumeur affecte plus les jeunes filles, elle est généralement bénign et plus rarement maligne
par la composante mésenchymateuse, et rarement si pas jamais par la composante épithéliale. Il existe
aussi un fibro-adénome juvénile : croissance rapide, jeune de + 18 ans, taille importante et mitoses.
c.- Les autres tumeurs bénignes mésenchymateuses sont plus rares.
Ce sont : lipome, hémangiome, fibrome etc.
2.- LES TUMEURS MALIGNES.
a.- Epidémiologie:
Le cancer du sein s'attaque à des femmes d'âge moyen ou avancé et en RDC celles entre 30-55
ans avec une moyenne d'âge de 45 ans.
Il est exceptionnel chez les moins de 20 ans. Classifiquement, il est dit que le mariage précoce,
l'allaitement et notamment le fait d'être pluripare constituent des prédispositions. Cependant des études
récentes montrent dans certaines séries que la majorité des femmes atteintes sont des pluripares. Ce
point reste donc controversé (Ngala et al, 1988).
Le cancer du sein est le 1er cancer de la femme en Occident, alors que dans les pays de l'hémisphère
sud, il occupe la seconde position après le cancer du col utérin. Actuellement, les causes étiologiques
retenues sont les hormones et l'héritage génétique.
b.- Types histologiques
1).- Origine épithéliale.
a) Le carcinome canalaire ou ductulaire (Adénocarcinome).
Représente environ 99 % des cancers du sein et se développe à partir de l'épithélium des
canaux galactophores, d'abord sous forme intraépithéliale et ensuite sous forme invasive par extension
à l'extérieur de canaux dans le tissu interstitiel.
*.- La Macroscopie :
Masse mal délimitée allant de 2 cm à plus d'une dizaine de cm de diamètre, blanchâtre et
luisant sur la tranche de section, ce qui se démarque nettement du tissu graisseux environnant.
*.-La Microscopie :
b).-Types histologiques
On distingue plusieurs t d'après l'organisation architecturale des cellules tumorales et leur
sécrétion :
*.- Carcinome canalaire in situ ou intracanalaire
*.- Carcinome canalaire infiltrant.
Il s'agit d'amas tumoraux comprenant des zones densément cellulaires et des plages fibreuses
dans lesquels on note des éléments rangés par deux, trois ou plus de cellules en file indienne.
La différenciation des structures glandulaires est plus ou moins marquée. Cette forme
constitue la grande majorité des cas (+ 66%).
*.- Le carcinome papillaire (6%) : les cellules tumorales se se disposent autour des axes
fibrovasculaires en formant des papilles. C'est souvent à partir d'un canal galactophore dont les
cellules ont proliféré en formant des papilles qui se projettent dans la lumière du conduit.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 60
A. MALFORMATIONS
Il peut s'agir de :
1. ANOMALIES DE NOMBRE
a.- Anorchidie : absence de 2 testitulaires
b.- Monorchidie : absence d'un seul testicule
c.- Synorchidie : fusion des 2 testitules en situation intrabdominale.
d.- Polyorchidie : duplication d'un testicule en 2 portions inégales dont l'une plus grande descend
généralement dans les bourses, tandis que l'autre plus petite est souvent intraabdominale ou dans le
canal ingunal.
2. ANOMALIES DE POSITION :
Il peut s'agir de :
a.-Ectopie : lorsque le testicule se trouve en dehors de sa voie de migration normale et ce de façon
congénitale. Il peut être périnéal, interstitiel dans l'aponévrose du muscle oblique externe, fémoral,
crural au triangle de Scarpa, pubien ou penien.
b.- Cryptorchidie : lorsqu'il est arrêté en un point quelconque de son trajet normal et pour des raisons
variées, congénitales ou autres. Il peut être abdominal, inguinal ou intraherniaire inguinal.
Quelles que soient sa localisation et l'étiologie de sa position anormale, un testitule non logé
dans ses bourses avant la puberté présente dans 90 % des cas, des lésions d'atrophie progressive avec
arrêt de la spermatogenèse, épaississement et hyalinisation de la membrane basale des tubes
séminifères ou séminipares et disparition des cellules germinales puis celles de Sertoli. La stérilité en
est la conséquence, elle peut être évitée si le testicule descend dans les bourses ou après thérapeutique
appropriée.
Entre les tubes atrophiés, on aperçoit des plages des cellules ou glandes interstitielles
hyperplasiées (hyperplasie leydygienne) non hormonosécrétante ainsi que des amas des tubes
séminifères embryonnaires ou d'aspect foetal, pelotonnés sur eux-mêmes et à ne pas confondre avec
un adénome sertolien.
Le risque de développer une tumeur maligne est 10 à 15 fois plus élevé sur un testicule
ectopique que dans un testicule normal.
3. STRUCTURES VESTIGIALES
Il en existe diverses formes ayant des correspondants dans le sexe féminin. En effet le canal
de Wolff se différencie pour former dans le sexe masculin, l'épididyme, le canal défférent, la vésicule
séminale et le canal éjaculateur, tandis que dans le sexe féminin il donne naissance à l'utérus, la
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trompe et à une partie du vagin. Le canal qui se différencie peut présenter des portions inemployées,
tandis que celui qui ne se différencie pas s'atrophie et disparaît tout en laissant des vestiges.
a.- Vestiges Wolffiens
1).- Les vestiges du corps de Wolff correspondent au corps innominé ou paradidyme ou organe de
Giraldès. Il s'agit des canaux pelotonnés sur eux-mêmes et bordés d'une assise des cellules
cylindriques ciliées. On les rencontre en plusieurs points du corps d'Highmore ou dans le cordon
spermatique. Il s'agit des restes des tubes de Wolff.
2).- Les vestiges du canal de Wolff. Ils constituent l'hydatide pédiculée de Morgagni ou appendix
épididymis. Il s'agit d'une petite vésicule remplie de liquide séreux clair et tapissée d'une couche de
celles cubocylindriques. Elle s'implante sur l'extrémité antérieure de la tête de l’épididyme. C'est le
reliquat du canal de Wolff n'ayant pas subi de différenciation.
b.- Vertiges Mullériens ou vestiges para-mésonéphrotiques. Il s'agit de :
L'hydatide sessile de Morgagni ou appendix testis. C'est un petit corps lisse intérieurement doublé
d'un épithélium cubocylindrique et localisé à proximité de la face antérieure de la jonction
épididymotesticulaire. Il s'agit de la persistance de l'extrémité crâniale du canal de Müller.
c.- nodules hétérotopiques
Ils peuvent se rencontrer au niveau du hile testiculaire, du rete testis, de l'épididyme ou de
l'enveloppe des bourses et jamais en plein parenchyme. On citera ici les nodules corticosurenaliens ou
spléniques (rate scrotale). Ces nodules s'expliquent par les contacts de ces organes durant
l'embryogenèse.
4.- PERSISTANCE DU PROCESSUS VAGINAL OU PERITONEOVAGINAL
Ce processus relie la cavité vaginale à la cavité péritonéale chez l'embryon et s'oblitère
normalement après la naissance. S'il persiste il se forme :
a.- Une hernie inguinoscrotale ou inguinale complète congénitale: Il reste ouvert sur toute sa
longueur jusque dans la bourse correspondante. Hernie souvent associée à une cryptochidie.
b.- Hernie inguinale congénitale complète : lorsque sa seule partie proximale reste ouverte en une
fossette.
c.- Si cette partie proximale se réduit en un conduit mince laissant passer le liquide péritonéal, il se
forme l'hydrocèle du testicule et du cordon spermatique.
d.- Kystes congénitaux du cordon spermatique : lorsque sa partie moyenne reste ouverte. Ils sont
revêtus des cellules mésothéliales et remplis de liquide clair et séreux.
La hernie inguinale se forme couramment chez l'homme, tandis que le kyste de Nück de même
structure et de même mécanisme se forme chez la femme dans une grande lèvre ou un peu plus haut.
5.- KYSTE DE L'EPIDIDYME
Congénital, il est relativement fréquent. Lorsqu'il atteint un certain développement, sa topographie
est difficile à préciser. Il communique volontiers avec la voie spermatique pour constituer une
spermatocèle. Il est uni ou pluriloculaire et renferme un liquide séreux ou colloïde auquel se mêlent
les spermatozoïdes + altérés et des spermatophages.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 63
B. LES DYSTROPHIES
1.- HEMORRAGIES ET INFARCTUS
a.- Circonstances : traumatismes et infections graves telles que les septicopyohémie, ou les
perturbations circulatoires touchant les vaisseaux du cordon spermatique; ces hémorragies peuvent
survenir au pourtour des tumeurs ou au cours des affections générales comme les leucémies ou la
périartérite noueuse. Beaucoup de ces hémorragies sont minimes et disparaissent sans traces mais les
plus étendues ainsi que les infarctus dissocient, altèrent et détruisent les tubes provoquant des lésions
indélébiles et progressives d'atrophie.
b.- Torsion
- du cordon spermatique ou
- du testicule.
Tous les types de torsion entraînent un étranglement des veines et artères avec comme conséquence
une nécrose ischémique ou un infarcissement hémorragique si la torsion persiste plusieurs heures (plus
de 6h).
c- Hydrocèle
L'hydrocèle vaginale correspond à un épanchement liquidien permanent entre les deux
feuillets de la séreuse et par défaut de résorption par la séreuse vaginale.
Le revêtement mésothélial peut être d'aspect normal, mais il est souvent revêtu par un exsudat
fibrinohémorragique.
Au niveau du testicule elle entraîne un oedème interstitiel ainsi que des troubles précoces de la
spermatogénèse plus ou moins accentués.
L'hydrocèle au long cours produit la fibrose, une néovascularisation et des foyers
hémorragiques ainsi qu'une pachyvaginalite chronique caractérisée par l'épaissement des feuillets de la
séreuse, des ponts fibreux entre eux avec symphyse pariétale.
La variété commune distend la cavité vaginale normalement développée, englobant, testicule,
épididyme et la base du cordon. Il existe cependant des formes localisées : l'hydrocèle enkysté du
testicule ou de l'épididyme, l'hydrocèle du cordon ou du canal inguinal.
d. Hématocèle vaginale
Il s'agit d'une hémorragie, d'un épanchement hémorragique entre les 2 feuillets de la vaginale.
Causes : - traumatisme ou tumeur testiculaire mais aussi au cours des remaniements d'une hydrocèle
au long cours.
e.- Lymphocèle ou hydrocèle chyleuse : Elle est fréquente dans la filariose et correspond à une stase
lymphatique.
f.- Varicocèle = Varicosités tortueuses et d'élongation du plexus pampiniforme, au dessus du testicule.
La lésion est primitive et siège souvent du côté gauche. Elle serait en rapport avec une insuffisance
ostiale entre la veine spermatique et la veine rénale.
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La varicocèle secondaire est consécutive à une hypertension veineuse dans les vaisseaux
spermatiques ou plus haut, dans les voies de la circulation de retour : la
ause classique est l'oblitération d'une veine rénale ou de la VCI par un thrombus cancéreux venant du
rein.
g.- Atrophie testiculaire
Elle fait suite aux lésions congénitales ou acquises :
1).- Atrophie germinale bilatérale : Les tubes sont dépourvus des cellules germinales et ne possèdent
que les cellules de Sertoli.
2).- Hypoplasie bilatérale congénitale :
Elle n'est évidente qu'à la puberté où les organes génitaux terminent leur développement. Le
testicule conserve les cordons pleins de type embryonnaire et un interstitium dépourvu des cellules de
Leydig matures.
a).-Cause : défaut de stimulation hypophysaire.
3).- Atrophie acquise
L'atrophie et l'hypoplasie postpubertaires sont acquises. Elles sont bilatérales et diffuses et
parfois unilatérales.
a).-Causes : sénéscence, avitaminose A et E, cirrhose du foie, hypothyroïdie, affection
hypothalamohypophysaire, oestrogénothérapie et thérapeutiques diverses.
a).- Histopathologie
- Tubes seminifères ayant une vitrée épaissie, et fibrohyaline, démunis des cellules germinales et ne
possédant que les cellules de Sertoli.
- Cellules de Leydig : hyperplasie ou normocellularité, troubles de la spermatogénèse.
h.- Stérilité
Le spermogramme couplé à la biopsie testiculaire bilatérale donne des renseignements précieux. La
biopsie renseigne sur les lésions responsables tant au point de vue diagnostique que pronostic. Le
spermogramme sépare l'azoospermie de l'oligoasthénospermie.
1).-.Azoospermie
Il s'agit de l'absence de spermatozoïdes dans le sperme.
Il est décrit:
a).- Azoospermie excrétoire due à une oblitération bilatérale congénitale ou acquise, des voies
spermatiques. Elle n'affecte que tardivement la spermatogénèse : on peut alors noter un oedème
interstitiel, une fibrose péritubulaire avec lésions dégénératives des spermatogonies, lésions pouvant
rétrocéder si l'obstacle est levé.
b)- Azoospermie Sécrétoire causée par des troubles graves de la spermatogenèse (atrophie testiculaire
bilatérale).
2)..-Oligoasthénospermie : Spermatozoïdes présents mais moins nombreux et moins mobiles.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 65
C. INFLAMMATIONS
1.- EPIDIDYMITE ET ORCHITES NON SPECIFIQUES.
a.- Epididymite aiguë ou chronique (ou subaiguë)
b.- Orchite aiguë ou chronique (ou subaiguë)
1).- Causes :
a).- hématogènes, elles compliquent une maladie infectieuse (scarlatine, fièvre thyphoïde, grippe,
pneumonie, ...) ou un foyer de suppuration éloignée (orchite métastatique d'une sinusite, d'une
ostéomyélite).
b).- Lymphogènes ou d'origine canalaire (compliquant une infection urogénitale). Deux parmi elles
valent quelques propos particuliers.
*.- Orchite Ourlienne
Toujours bilatérale, d'abord interstitielle exsudative, puis parenchymateuse et nécrosante avec
atteinte élective des cellules germinales. Elle complique la parotidite ourlienne.
*.- Orchite funiculaire
Elle survient dans un contexte d'intervention chirurgicale pelvienne et de stase veineuse à la
suite d'une prostatectomie par exemple. Elle est imputée au transport des germes pathogènes depuis le
foyer opératoire par le biais d'une funiculite. Elle procède en réalité d'une thrombophlébite du cordon
spermatique et correspond à une nécrose ischémique sans réaction inflammatoire majeure.
2.- EPIDIDYMITES ET ORCHITES SPECIFIQUES
a.- Orchiépididymite tuberculeuse
L'orchite tuberculeuse est devenue rare, complique généralement une tuberculose rénale.
b.- Orchite granulomateuse
Elle peut être confondue avec la tuberculeuse. Etiologie et pathogénie exactes inconnues. La
lésion se rencontre à l'âge moyen parfois après un traumatisme, mais souvent sans cause apparente.
Elle correspond pour une part à la résorption des cellules germinales.
c.- Granulome spermatique
Il faut suite à l'irruption du sperme dans le tissu conjonctif. Le sperme extravasé suscite une
réaction inflammatoire granulomateuse épithélio-gigantocellulaire avec parfois des spermatophages
(cellules géantes phagocytes).
d.- Autres orchites
1).- Syphilis testiculaire devenue historique.
2).- Lèpre testiculaire, la bilharziose et filariose signalées pour mémoire.
D. TUMEURS
Tumeurs d'une grande complexité et d'une rareté relative : moins de 1 % de la mortalité par
cancer chez l'homme selon les pays. Elles sont classées en plusieurs catégories.
1. TUMEURS GERMINALES
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a.- Seminome
Formé des grosses cellules évoquant les cellules germinales primitives. Les cellules
néoplasiques toutes semblables ont un cytoplasme clair délimité par une membrane nette, elles ont un
noyau hyperchromatique orné d’un nucléole apparent. Le cytoplasme clair est riche en glycogène et
phosphatase alcaline comme les gonies (seminome /goniome). Ces cellules se regroupent en cordons
ou plages et infiltrent parfois les tubes voisins. Le stroma grêle ou abondant est lymphoïde (càd
d'abondant lymphocytes) et renferme parfois des granulomes tuberculoïdes en quantité plus ou moins
considérable.
La nécrose en vastes zones est fréquente. Il arrive que les cellules néoplasiques présentent un
atypisme marqué avec une monstruosité nucléaire et de nombreuses mitoses. A ce moment certains
auteurs parlent de séminone atypique. Il s’agit en ce moment peut être d’un carcinome embryonnaire.
b.- Séminome spermatocytaire
Tumeur particulière ne correspondant pas à une variété du séminome. Le tableau histologique
est fort différent :
Il est fait des cellules polymorphes, de taille variée, noyau dont la chromatine reproduit des
figures de spirème ou de filaments, analogues à celles des spermatides au cours de la spemartogenèse.
Il s'agit des cellules à cytoplasme acidophile, dépourvues de glycogène.
- Infiltrat lymphocytaire stromal rare
- Nécrose rare. Ce type représente 10 % des tous les séminomes.
c.- Carcinome embryonnaire
Il est composé des cellules d’aspect épithélial embryonnaire ou indifférencié et polymorphes,
de taille variée, à cytoplasme amphophile ou vacuolaire, à limites imprécises et à noyau irrégulier.
Ces cellules construisent des massifs denses, des cordons ainsi que des structures acineuses,
tubuleuses et papillaires. Ces cellules peuvent ressembler à celles d’un séminome mais ce
pseudoséminome se distingue de l’authentique par l’absence de l’infiltrat lymphocytaire du stroma et
du glycogène cytoplasmique.
d. Tumeur vitelline appelée aussi : tumeur du sinus endodermique ou carcinome embryonnaire de
type infantile, ou orchioblastome ou adénocarcinome embryonnaire ou tumeur de Teilum.
Sa structure est faite d’un réseau lâche de cellules anastomotiques, aux mailles étroites ou lacunaires,
contenant des sphérules PAS + pouvant être le substratum d'alpha-foeto-protéine (aFP). Ces cellules
sont fusiformes à noyau bombant en clou de tapissier sous le pôle apical. Elles peuvent avoir un aspect
clair par la présence de glycogène ou de mucus. On peut noter des cordons, des tubes, des cavités, des
amas, des formations papillo-endothéliales ou des structures microkystiques et papillaires et
perivasculaires que l’on compare au sinus endodermique du placenta du rat ou une vésicule vitelline
(corps de Duval et Schiller).
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 67
e.- Polyembryome
Lorsque le carcinome embryonnaire, la tumeur vitelline et le teratome sont parsemés des
structures reproduisant de façon fidèle ou caricaturale, le bouton embryonnaire ou l’un des premiers
stades de segmentation de l’œuf fécondé, on parle de polyembryome.
f.- Teratome
1).- Mature: fait de tissus différenciés, adultes
2).- immature: fait de tissus non complètement différenciés
3).- cancérisé.
g.- Choriocarcinome
Identiques au choriocarcinome gravidique.
h.- Tumeurs germinales associées
Dans près de 40 %, deux ou plusieurs tumeurs germinales ci-haut citées se trouvent associées,
sauf le seminome spermatocytaire qui est toujours solitaire.
2. TUMEURS DES CORDONS SEXUELS ET DU STROMA GONADIQUE
a.- Tumeur à cellules de Leydig ou Tumeur à cellules interstitielles ou Tumeur interstitielle
Les cellules s’y regroupent en travées intriquées à un réseau capillaire sanguin. Ces cellules
sont riches en lipoïdes et contiennent les cristalloïdes de Reinke. Uni ou plurinodulaires, il est souvent
un adénome et occasionnellement malin évoluant comme carcinome chez l’adulte.
b.- Tumeur à cellules de Sertoli : Il s’agit d’un adénome.
c.- Tumeur à cellules de Leydig et de Sertoli.
d.- Androblastome.
e.- Gonadoblastome.
Fait des cellules semblables à celles d’un séminome, on y note des sphérules hyalines et des
calcosphérites dans desplages de petits éléments hyperchromatiques, semblables à des cellules
immatures granulosa-sertoliennes. Il est bénin et non hormonosécrétant. Une tumeur maligne peut
naître à son contact.
3.-TUMEURS DES ANNEXES TESTICULAIRES ET DES TISSUS DE SOUTIEN
a.- Mésothéliome bénin de la sphère génitale ou Tumeur adénomatoïde.
Tumeur faite des cavités irrégulières bordées d’une assise des cellules endothéliformes dans un
stroma formé des faisceaux conjonctifs et musculaires entrecroisés. On y note parfois des petits amas
lymphoïdes avec ou sans centre germinatif. Lésion mal limitée de 0,5 à 2 ou 3 cm de diamètre.
Site : vaginale testiculaire, épididyme et cordon spermatique.
b.- Mésothéliome de la vaginale testiculaire
Il diffère du précédent. Il est tantôt bénin et localisé, fibrillaire ou fibreux, tantôt un mésohéliome
malin, papillaire ou massif.
c.- Adénome et adénocarcinome
Tumeurs exceptionnelles.
d.- Lymphomes.
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A. DYSTROPHIES
1.- HYPERPLASIE GLANDULAIRE BENIGNE
Elle constitue l’essentiel des proliférations bénignes de la prostate. Elle correspond
morphologiquement à une hyperplasie globale : épithéliofibromusculaire lisse. Le polymorphisme de
la lésion justifie la richesse de la terminologie : hypertrophie glandulaire, hypertrophie adénomateuse,
adénomyome, hyperplasie fibroglandulaire, hyperplasie fibromyoglandulaire, hyperplasie
fibroléiomyoadénomateuse, hyperplasie nodulaire, hyperplasie adénomyomateuse.
a.- Aspects microscopiques : ils sont variables. L’hyperplasie touche tantôt les acini, tantôt le stroma
conjonctivomusculaire lisse. On aperçoit des nodules à prédominance glandulaire, formés d’acini à
lumière étroite ou dilatée et kystique, contenant ou non des structures papillaires et parfois centrés
comme dans les glandes normales, des sympexions. Ces acini sont caractérisés par leur aspect
convoluté (bénignité). On note parfois des nodules fibreux ou léiomyomateux. On y note parfois
l’infarctus comme conséquence des perturbations circulatoires. Il s’agit souvent d'nfarcissement
hémorragique. La métaplasie malpighienne des acini est fréquente mais généralement à peine
ébauchée et sans kératinisation.
b.- Aspects macroscopiques
La prostate est modérément indurée et volumineuse et irrégulièrement déformée.
c.- Evolution
Elle est lente et cliniquement décelée par le prostatisme caractérisé par la dysurie et la
pollakyurie de la seconde moitié de la nuit. Parfois l'hyperplasie est révélée par une rétention
urinaire. L'hypertrophie bénigne est fréquente chez l’homme après 50 ans. Elle serait liée aux
perturbations hormonales du climactère, les glandes de la partie centrale, périurétrale, de la prostate
étant stimulées par une relative hyperoestrogénie d’origine surénalienne.
Des troubles identiques s’observent chez des personnes à prostate non hypertrophiée, voire
chez des femmes (prostatisme sans prostate). L'endoscopie montre un obstacle au niveau du col
vésical (lèvre postérieure) il s'agit d'une saillie adénomateuse et congestive et correspondant
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 69
B. INFLAMMATIONS
Les prostatites et les vésiculites sont fréquentes. Il s’agit souvent d’une infection ascendante
succédante à des actes diagnostiques ou thérapeutiques : cathétérisme, cystoscopie, résection
endoscopique de la prostate.
Agents responsables: colibacille, staphylocoque, streptocoque ou gonocoque.
1.- PROSTATITE
Il peut s’agir de :
a.- Prostatite aiguë
b.- Prostatite chronique
1).- non spécifique;
2).- spécifique : TBC, bilharziose.
3).- Prostatite à éosinophiles.
Il s'agit d'une prostatite granulomateuse caractérisée par des foyers de dégénérescence
fibrinoïde, développé dans le stroma fibromusculaire. La substance fibrinoïde est circonscrite par des
histiocytes et fibroblastes se disposant en palissade comme dans le nodule rhumatoïde. On y note en
plus de nombreux polynucléaires éosinophiles. Elle est fréquente chez des sujets souffrant des
troubles allergiques : asthme, urticaire ou coryza spasmodique. Elle est interprétée comme une
prostatite allergique.
4) Prostatite folliculaire
2.- VESICULITE
a.- Aiguë
b.- Chronique non spécifique ou spécifique.
C. TUMEURS
1.- EPITHELIALES
a.- Tumeurs bénignes
A part d'exceptionnels cystadénomes, adénocarcinomes ou léiomyomes de la vésicule
séminale, c'est la prostate qui en est le siège. Elles sont occasionnelles et de tous les types.
1).- L'adénome vrai est exceptionnel
b.- Tumeurs malignes
1).- Aspects microscopiques:
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a).- Carcinome glandulaire (adénocarcinome) bien différencié : 50 % des cas. Il est fait des grosses
cellules claires. Son diagnostic repose plus sur la topographie que sur les anomalies cytologiques et
les mitoses qui sont rares. Dans la majorité des cas l'envahissement néoplasique des gaines
périnerveuses et des vaisseaux lymphatiques facilite le diagnostic de malignité.
b).- Adénocarcinome à petites cellules basophiles.
c).- Carcinome moyennement ou peu différencié dont les éléments comprennent un aspect fusiforme
ou sarcomatoïde ou même se disposent en cellules rondes et isolées évoquant un lymphome.
d).- Carcinome type transitionnel ou urothélial.
e).- Adénocarcinome endométrïode rare.
2).- Aspects macroscopiques
La tumeur est mal limitée ; ferme et blanc-grisâtre.
Le carcinome ne provoque pas de grosse tuméfaction de la glande. Il naît presque toujours dans le
lobe postérieur surtout en périphérie de la prostate.
3).- Evolution
Elle se fait par extension aux organes voisins : urètre prostatique, col vésical et au trigone.
Les métastases lymphatiques à distances sont fréquentes et précoces et intéressent les groupes
pelviens, lombaires et même sus-diaphragmatiques. Les métastases osseuses sont constantes ; elles
sont, soit ostéocondensantes, soit ostéolytiques ou les deux à la fois.
Actuellement c’est la classification qui est utilisée.
2.- MESENCHYMATEUSES:
a.- Bénignes : le léiomyome s'observe parfois.
b.- Malignes: Sarcomes : ils sont rares et s’observent chez l’enfant et évolue rapidement. Il peut
s’agir d’un sarcome embryonnaire ou d’un rhabdomyosarcome embryonnaire. Les fibrosarcomes et le
léiomyosarcome peuvent s’observer chez le sujet jeune ou chez l’adulte.
3.- TUMEURS SECONDAIRES : il s'agit le plus souvent d’une extension de voisinage, à partir d’un
cancer pelvien, vésical, rectal ou urétral.
A. MALFORMATIONS :
Elles sont variées et vont de l’absence complète et de l’hypoplasie, à la duplication et
à toute autre malfor mation. Nous parlerons de quelques unes d’entre elles :
1. HYPOSPADIAS ET EPISPADIAS : c’est quand l’urètre débouche en position anormale par
rapport au gland et au pénis. S’il débouche à la partie ventrale il s’agit de l’hypospadias et s’il
débouche à la face dorsale, il s’agit de l’épispadias.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 71
2. PHIMOSIS
a.- Congénital l'anneau préputial est étroit et ne permet ni le glissement en arrière du capuchon du
gland (de pimos = muselière, bride) ni la libération normale du gland. Il favorise l’accumulation du
smegma et autres sécrétions des glandes balanopréputiales telles les glandes de Tyson, une infection
peut se développer.
b.- Acquis :
Il se développe à la suite d’une infection ou d’une tumeur du gland.
3. PARAPHIMOSIS
Il s’agit d’une tuméfaction oedémateuse accompagnée de fortes douleurs et même de rétention
urinaire. Ceci survient lorsqu’une résistance doit être vaincue pour rétracter le prépuce au-delà du
gland.
4.- APLASIE DU SCROTUM
5. - HYPOPLASIE SCROTALE
6.- KYSTE CONGÉNITAL DU RAPHEE MEDIAN.
B. DYSTROPHIES.
1. LE PRIAPISME
Il s'agit d’une érection anormale tenace et douloureuse et indépendante de tout désir sexuel. Il
s'agit soit d'une thrombose des corps caverneux au cours des leucémies, polyglobulie et d'origine
métastatique.
2.- MALADIE DE PEYRONIE
Il s’agit d’une fibromatose des corps caverneux provoquant une incurvation douloureuse du
pénis nécessitant parfois une exérèse chirurgicale.
3.- ELEPHANTIASIS SCROTAL TROPICAL
Origine : filarienne.
4.- KYSTE SEBACE DU SCROTUM
Le plus souvent multiple et se développe dans les conditions mal précisées. La paroi
épithéliale peut manquer, la cavité renferme du matériel sébacé calcifié ou non ainsi que des cristaux
de cholestérol. L’infection est habituelle.
C. INFLAMMATIONS
1.- BALANOPOSTHITE
Il s'agit d'une inflammation du gland et du prépuce. Elle peut être aiguë ou subaiguë ou
chronique.
2.- BALANITE : inflammation du gland.
3.- BALANITE A PLASMOCYTES
Elle se manifeste par une tâche ecchymotique et se caractérise par un infiltrat à plasmocytes. Elle
est aussi appelée balanite de Zoon et n’est pas facile de la distinguer de l'érythroplasie de Queyrat.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 72
D. TUMEURS
1.- BENIGNES
a.- Papillome et condylome acuminé.
b.- Condylome géant ou tumeur de Buschke et Löwenstein :
de volume important, avec récidives fréquentes et atypie cytonucléaire et nombreuses mitoses.
2.-. MALIGNES
a.- Carcinome malpighien le plus fréquent et de différenciation variable.
b.- Le mélanome primitif est rare.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 73
CHAPITRE 4 : NEUROPATHOLOGIE
I. NEUROANATOMIE
- Rappel bref et orienté des différentes structures du système nerveux central.
- Trypanosome (T.B.G., T.B.R.) du groupe Brucei en Afrique. Dans cette infection, c'est plus
généralement une méningoencéphalite.
- Toxoplasme gondii : ici aussi c'est généralement une méningoencéphalite; complication fréquente
également dans le HIV.
Macroscopie : LCR d'aspect purulent ou non, donc variable. Dans tous les cas le parasite peut être
facilement visualisé dans le LCR.
2.- ENCEPHALITES.
a.- Définition :
Infection primaire et diffuse du parenchyme nerveux (qui dans la plupart des cas se traduit
également par une atteinte des méninges, donnant une méningoencéphalite).
b.- Microscopie : Cette pathologie se traduit par la présence d'un infiltrat inflammatoire à localisation
périvasculaire mais pouvant s'étendre aussi à distance des vaisseaux.
c.- Etiologie :
1).- Virale : C'est l'étiologie la plus fréquente.
a) Encéphalites virales aiguës.
*.- Von Economo : épidémie en Europe dans les années 1940; encore appelée encéphalite léthargique.
*.- Virus de la rage : le virus de la rage est stocké dans les glandes salivaires de l'animal et transmis
par la salive lors de la morsure, (chien, chat, loup etc...). Le virus migre le long des nerfs de la région
de morsure et atteint ainsi le SNC, avec donc une localisation préférentielle des régions riches en nerfs
périphériques, c'est-à-dire: la moelle épinière et le tronc cérébral. Les lésions inflammatoires sont
fortement nécrosantes et le virus est présent dans les cellules sous forme de corps de Negri (masse
hyaline granulaire intracellulaire cytoplasmique particulièrement dans les neurones de la corne
d'Ammon, du cervelet (cellules de Purkinje), et dans les neurones du tronc cérébral.
*.- Le virus de la poliomyélite : attaque inflammatoire nécrosante surtout des neurones de la corne
antérieure de la moelle et des neurones du tronc cérébral.
*.- Le virus herpétique: Herpès simplex type 1 donne une encéphalite d'installation brutale avec
inclusion intranucléaires: elle est extrêmement nécrosante et a une prédilection pour le lobe temporal
et le lobe occipital. C'est la plus fréquente des encéphalites virales (en Occident). Fréquence
inconnue en RDC. Spécifiquement sensible à Acyclovir.
*.- Les virus des maladies éruptives de l'enfance : Oreillons, varicelle, vaccin antivariole, rougeole :
donnent généralement une encéphalite d'évolution bénigne, appelée encéphalite périveineuse car les
éléments inflammatoires sont localisés autour des veinules dans l'espace de Robin-Virchow.
*.- En Afrique : Le virus de LASSA, le virus de Yambuku ou Ebola virus (RDC 1976), le virus de
Marburg qui surviennent sous forme d'épidémie.
b).- Encéphalite virale subaiguë à chronique
1).- Encéphalite sclérosante subaiguë de Van Bogaert : due au virus de la rougeole (présence
d'inclusions virales intranucléaires) et aboutissant à la démence.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 75
Le développement est extrêmement lent dès l'infection. Ici, en plus des périvascularites, il y a une
gliose astrocytaire diffuse à l'intérieur de l'encéphale. Possibilité d'autres virus associés, c'est : virus
polio, cytomégalovirus et herpès virus.
2).- Le Sida : donne une atteinte primaire du tissu nerveux; dont les éléments
neuroanatomophologiques ne sont pas encore clairement décrits. Cependant ce virus HIV a été
retrouvé dans les cellules de l'encéphale et la moelle épinière et serait responsable d'une :
a).- Méningite lymphocytaire
b).- Encéphalite mal définie aboutissant souvent à une démence,
c).- Neuropathie périphérique.
d).- La leucoencéphalite multifocale progressive.
e).- La maladie de Creutz-feld-Jacob, la maladie de la vache folle, le Kuru (viroses lentes).
2).- Bactérienne (non primitive)
a).- Encéphalite syphilitique,
b).- L'encéphalite de la maladie de Whipple (ou lipodystrophie intestinale). L'atteinte de l'encéphale
se traduit par un infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire diffus mêlé aux macrophages PAS
positifs.
3).- Parasitaire.
a).- Encéphalite trypanosomiasique :
*.- Agents étiologiques :
-. Trypanosoma Brucei gambiense,
-. Trypanosoma Brucei Rhodesiense.
*.- Localisation des lésions : Tout l'encéphale et éventuellement la moelle épinière avec
prédominance des lésions :
-. à la base du cerveau : face orbitaire du lobe frontal, hypothalamus, thalamus noyaux gris centraux et
en particulier aux abords des ventricules;
-. le tronc cérébral,
-. le cervelet.
Elle survient après la phase d'invasion hémolymphatique ou 1ère phase après une période de
latence donc variable.
*.- Aspects miscroscopiques :
-. Périvascularites diffuses partant de la surface vers la profondeur de l'encéphale, à prédominance
lymphoplasmocytaire avec des plasmocytes particuliers par leur aspect spumeux et qu'on appelle
cellule de Mott. Ces cellules sont pathognomoniques de la maladie et sont à rechercher dans le liquide
céphalo-rachidien. Dans les autres organes ces cellules ne sont pas spécifiques et peuvent apparaître
dans d'autres maladies infectieuses.
-. Parfois formation des granulomes inflammatoires qui entraînent des nécroses tissulaires
importantes.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 76
-. Les foyers de démyélinisation décrits dans le passé par certains auteurs n'ont pas reçu de
confirmation par les études les plus récentes. Cette démyélinisation était considérée comme étant
d'origine autoimmunitaire.
*.- Aspects macroscopiques :
Ce sont les caractéristiques générales des méningo-encéphalites: aspect congestif et lactescent de
la léptoméninge, aplatissement des circonvolutions. Dans des rares cas on a décrit la présence sur les
coupes des foyers d'hémorragie et des foyers de nécrose.
*.- Corrélations anatomo-cliniques:
Il faut noter en particulier la localisation à la base qui explique bien les troubles végétatifs et
neuro-endocriniens que l'on observe dans cette maladie. L'atteinte du tronc cérébral et donc de la
substance réticulée tronculaire dont on connaît le rôle dans la physiologie du sommeil pourrait
expliquer les troubles du sommeil. Cependant plusieurs hypothèses ont été avancées à ce sujet.
b).- Encéphalite toxoplasmique:
*.- Aspect macroscopique et microscopique.
Ce parasite provoque la formation de plusieurs nodules inflammatoires. L'examen
microscopique de ces foyers montre de la nécrose non liquéfiante peuplée de nombreux leucocytes
polynucléés. Ça et là surtout à la périphérie des lésions on note des kystes toxoplasmiques. Il s'agit
des macrophages dont le cytoplasme est bourré de parasites. Dans la toxoplasmose congénitale, les
parasites provoquent une épendymite; responsable des sténoses au niveau de l'aqueduc de sylvius et
une hydrocéphalie secondaire.
c) – Encéphalite malarienne :
l'encéphalopathie malarienne ou neuropaludisme est due à l'obstruction de la circulation
capillaire par des microthrombi à cause de la densité des parasites dans le sang. Il s'en suit une
ischémie tissulaire et des microinfarctus périvasculaires et des petites hémorragies périventriculaires.
Il ne s'agit pas d'une maladie inflammatoire, au sens restreint quoique des cytokines médiatrices
importantes de l'inflammation, ainsi que des molécules de cytoadhérence interviennent beaucoup dans
cette pathologie.
3.- ABCÈS DE L'ENCEPHALE DIT "ABCÈS DU CERVEAU"
a-. Apects macroscopiques :
L'abcès du cerveau est une masse extensive constituée par un amas de matériel tissulaire
nécrotique mêlé à des nombreux polynucléaires neutrophiles à des stades variables de lyse. Cette
masse est délimitée du tissu sain par un liséré tissulaire très congestif et à la longue par un tissu glial
réactionnel astrocytaire souvent gémistocytique.
b.- Localisation:
Les sites les plus rencontrés sont les territoires en regard des cavités naturelles qui s'infectent
souvent et à partir desquelles l'infection s'étend à l'encéphale. Il s'agit généralement d'un abcès unique
et de grande dimension pouvant se localiser au:
- Lobe frontal: sinusites chroniques,
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 77
Cet état s'exprime par des troubles transitoires divers notamment des déficits moteurs (faiblesse
musculaire), des troubles sensitifs (paresthésie et autres), des hallucinations, des éclipses visuelles
etc...
La cause est généralement une subocclusion artérielle d'origine athéromateuse alliée souvent à une
chute momentanée de la tension artérielle. Une fois la tension artérielle rétablie, tout rentre en ordre,
l'irrigation des tissus redevenant plus ou moins normale, c'est-à-dire suffisante pour assurer la survie
des cellules.
Cette crise constitue un signal d'alarme et peut survenir plusieurs fois avant l'accident vasculaire au
moment où l'obstruction artérielle devient complète. C'est aussi un élément de différenciation entre un
accident par plaque athéromateuse occlusive et un accident embolique qui est d'installation brutale
sans prodrome.
2).- Traitement : pontage.
3).- Les facteurs étiologiques.
a).- Les accidents vasculaires ischémiques.
Il s'agit de:
*.- L'obstruction totale ou partielle du flux sanguin artériel en cas de :
-. athérosclérose et artériolosclérose avec dégénérescence fibrinoïde de l'hypertension artérielle;
-. les embolies :
Dans ce cas les lésions sont souvent multiples. De plus on note des petits infarctus situés à la
surface des circonvolutions en cas des petits embolies.
-. Origine hémodynamique : par chute de la tension artérielle. Cette situation forme souvent un
cofacteur en cas de subocclusion.
*.- L'obstruction du flux sanguin veineux: c'est généralement par l'atteinte des sinus veineux :
-. la thrompophlinite des sinus veineux en cas de septicémie et comme complication des méningites
purulentes;
-. comme complication chez les femmes qui utilisent un certain type de contraceptifs hormonaux.
b).- La démence d'origine vasculaire par infarctus multiples dans l'hypertension artérielle chronique
par artériolosclérose et dégénérescence fibrinoïde des artérioles.
L'hypertension artérielle a plusieurs conséquences sur le système nerveux central :
- Les complications de la phase aiguë qui se traduisent par des céphalées signant un certain degré
d'hypertension intracrânienne par l’œdème encéphalique.
- Les complications de la phase chronique ou encéphalopathie hypertensive chronique.
Cette phase est caractérisée par l'installation de l'artériolosclérose au niveau des artérioles.
Cette lésion consiste en une sclérose de la paroi des artérioles accompagnée de dégénérescence
fibrinoïde:
. Ces petits vaisseaux finissent par se thromboser avec comme conséquence l'apparition de plusieurs
petits infarctus disséminés:
- soit dans le cortex cérébral
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 84
- soit dans tout l'encéphale et en particulier les noyaux gris centraux et le diencéphale. C'est l'état
lacunaire... Cette dernière situation s'accompagne souvent de la présence de lésions de
démyélinisation dans la substance blanche sous-corticale au niveau des fibres en U. Ceci combiné
donne la maladie de Binswanger.
Dans tous les cas le malade finit par présenter une détérioration mentale ou démence. Elle peut être
combinée avec un syndrome parkinsonien lorsque l'état lacunaire frappe particulièrement le noyau
lenticulaire et le locus niger.
. Les artérioles altérées peuvent également se rompre lors des poussées tensionnelles et donner des
accidents vasculaires hémorragiques comme nous l'avons vu.
B.- L'ANGIOSCLÉROSE.
Il s'agit d'une pathologie caractérisée par la sclérose collagène des parois des petits vaisseaux,
artérioles, capillaires et veinules. Elle survient dans tous les organes mais est particulièrement
apparent au niveau du système nerveux central. Cette forte sclérose des artérioles, capillaires et
veinules a comme conséquence une gêne importante des échanges hémotissulaires. C'est un processus
de vieillissement qui contribue à l'atrophie de l'encéphale et la diminution des performances
intellectuelles.
V. L'HYDROCEPHALIE
C.-. PHYSIOPATHOGÉNIE.
1.- OBSTRUCTION À L'ECOULEMENT NORMAL :
Causes:
- toxoplasmose congénitale, méningite
- hémorragie méningée, tumeur.
- Mauvaise résorption (rare),
- Plus rarement : sécrétion excessive en cas de papillome du plexus choroïde.
des preuves biologiques notamment l'étude de l'arbre généalogique dans les arriérations mentales
primaires (Lancet, 347, 1996, 1814-1816).
Toutes les démences sont caractérisées par une forte diminution des performances intellectuelles.
A.- LA DEMENCE SENILE:
1.-INCIDENCE : fréquente dans les pays où il y a une forte population de personnes âgées.
2.- LA MACROSCOPIE : atrophie cérébrale visible au C.T. SCANNER par l'aspect très élargi des
sillons entre les circonvolutions cérébrales.
3.- LA MICROSCOPIE
A l'examen histologique on note une atrophie notamment du cortex cérébral par diminution du
nombre des neurones. Présence également de quelques plaques séniles dans le cortex cérébral. Des
études plus raffinées montrent qu'il y a également diminution de certains types de neurotransmetteurs.
Cette pathologie est due au vieillissement normal et s'observe tard dans la vie au delà de 60 ans.
Elle fait l'objet de nombreuses études actuellement dans les pays occidentaux à population vieille et est
en rapport avec l'angiosclérose notamment.
B.- LA DEMENCE PRESENILE OU MALADIE D'ALZHEIMER.
1.- INCIDENCE : Elle est assez fréquente en Occident mais son incidence en RDC est inconnue. La
cause est souvent inconnue mais l'on avance l'hypothèse d'un virus.
- Quelques cas familiaux
- Quelques cas post-traumatiques chez les boxeurs
-Nombreux : causes inconnues.
2.- LA MACROSCOPIE :
Atrophie cérébrale comme dans la démence sénile mais elle est plus marquée et affecte
sélectivement le lobe frontal et occipital parfois le lobe temporal.
C.-LA MICROSCOPIE
L'examen histologique montre aussi une atrophie du cortex cérébral avec gliose, une
diminution importante du nombre des neurones et surtout la présence de très nombreuses plaques
séniles dans le cortex cérébral. Ces plaques sont des foyers ovalaires où les prolongements des
neurones sont détruits. Elles sont de taille microscopique. On note des nombreuses fibres présentant
une dégénérescence neurofibrillaire. Ces foyers sont centrés par un dépôt de substance amyloïde et
ici la substance amyloïde est de type B/A4. Des études récentes ont montré à l'immunohistochimie que
ces dépôts contiennent des traces de gammaglobulines.
Cette pathologie survient précocement à un âge où on n'observe pas de démence sénile
(vieillissement normal) en l'occurrence dans la cinquantaine. La cause n'est pas connue. Certains
auteurs pensent qu'il s'agit de la même maladie que la démence sénile. La baisse de certains
neuromédiateurs en particulier l'acétylocholine dans le cortex cérébral est encore plus marquée.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 88
1. L'ASTOCYTOME.
a.- Morphologie:
Il s'agit d'une prolifération d'astrocytes formant une tumeur à limite peu nette ou non
encapsulée.
1).- Astrocytome fibrillaire: composé d'astrocytes du type fibrillaire riche en fibrilles
intracytoplasmiques.
Comportement biologique : grade 1 donc bénin.
2).- Astrocytome protoplasmique: composé d'astrocytes du type protoplasmique (cytoplasme assez
abondant et montrant plusieurs prolongements, de comportement biologique grade 1 donc bénin). Les
fibrilles intracytoplasmiques moins abondantes.
3).- Astrocytome gémistocytique (= cytoplasme très abondant noyau excentrique et vésiculaire,
prolongements peu nombreux).
Comportement biologique : grade 2 donc plus de tendance à évoluer vers le grade 3.
4).- Astrocytome pilocytique: composé d'astrocytes pilocytiques (poilu) = astrocyte allongé d’aspect
fusiforme comme son noyau et ayant à chaque pôle un prolongement très riche en fibrilles.
Comportement biologique : grade 1 donc bénin ; c’est par ailleurs l’astrocytome le plus
fréquent chez l’enfant. L’astrocytome anaplasique est le type intermédiaire de grade 3 provenant de la
transformation de n’importe quel astrocytome évoluant vers la malignité.
2.- LE GLIOBLASTOME
C'est la tumeur maligne (grade 4) provenant des astrocytes et la tumeur maligne la plus fréquente
du système nerveux.
a.- Les caractéristiques microscopiques:
- une forte anaplasie,
- la différenciation astrocytaire plus ou moins nette par endroit et dans tous les cas peut être affirmée
par la mise en évidence de la GFAP (la protéine gliale fibrillaire astrocytaire) par des méthodes
immunohistochimiques.
- Une prolifération endothéliale au niveau des vaisseaux de la tumeur avec atypies et mitoses.
- La présence des foyers de nécrose et la disposition radiaire des cellules tumorales autour de ces
foyers de nécrose.
Autres particularités:
- ne donne presque jamais les métastases dans les autres organes. L'évolution se fait localement dans
la boîte crânienne.
- Cette tumeur est très peu sensible à la radiothérapie. Malheureusement le traitement par cytostatique
(chimiothérapie) n’est pas plus efficace.
3.- L'OLIGODENDROGLIOME
Tumeur bénigne faite d’une prolifération d’oligodendrocytes.
a.- Epidémiologie.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 91
Tumeur assez fréquente qui vient en seconde position après les astrocytomes. Se rencontre
tant chez les enfants que chez les adultes.
b.- Aspect macroscopique
Tumeur non encapsulée, à limite peu nette, localisée dans la substance blanche hémisphérique
et présentant souvent des foyers de calcification.
c.- Aspect microscopique
Les cellules tumorales ont des noyaux ronds ressemblant à ceux des lymphocytes
(oligodendrocyte) et sont entourés d’un halo clair cytoplasmique donnant l'aspect " en nid d’abeilles ".
Le cytoplasme est peu abondant. On note également et souvent des foyers de calcification mis en
évidence à la radiographie simple du crâne qui est d'un apport appréciable.
d.- Comportement biologique
C’est une tumeur bénigne (grade 1).
L’oligodendrogliome anaplasique est une tumeur en transformation maligne qui présente déjà des
foyers d’anaplasie (grade 3).
4.- TUMEURS EPENDYMAIRES OU EPENDYMOMES.
L'épendymome consiste en une prolifération monoclonale des cellules épendymaires.
a.- Epidémiologie : tumeur assez rare qui frappe tant les adultes que les enfants mais prédomine chez
l’enfant et l’adolescent. Elle est de pronostic biologique grade II.
b.- Aspect macroscopique : Vu son origine, la localisation de cette tumeur est le pourtour des cavités
ventriculaires. Elle est aussi mal délimitée et surplombe les cavités ventriculaires.
Localisation préférentielle autour du 4ème ventricule.
c.- Aspect microscopique:
- Présence des pseudorosettes
- les vaisseaux sont entourés d’un réseau dense de prolongements cellulaires provenant des cellules
néoplasiques. Ce réseau donne des plages fibrillaires denses autour des vaisseaux.
Il existe aussi des épendymomes anaplasiques (grade III) mais c'est rare comme les épendymomes
malins.
5.- LE PAPILLOME DES PLEXUS CHOROÏDES.
Tumeur dont le point de départ est l’épithélium choroïdien. C’est une tumeur bénigne qui peut
exceptionnellement subir une transformation maligne (carcinome). Elle est située à l’intérieur des
ventricules et a comme complications éventuelles :
- l'obstruction des orifices de passage du liquide céphalorachidien (exemple : papillome au niveau du
plancher des ventricules latéraux pouvant obstruer le trou de Monro et ayant comme conséquence
l'hydrocéphalie,
- l'hypersécrétion de liquide céphalo-rachidien entraînant l'hydrocéphalie.
Il est localisé par ordre de fréquence décroissante : 4ème ventricule, ventricule latéral, 3ème
ventricule.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 92
des cellules nobles notamment les cellules musculaires qui deviennent atrophiques et ensuite se
nécrosent.
2.- LA DERMATOMYOSITE.
Cette pathologie est caractérisée également par l’inflammation du tissu interstitiel au niveau de
la peau, des muqueuses et des muscles squelettiques. Les lésions inflammatoires se présentent sous
forme d'infiltrats inflammatoires surtout lymphocytaires et à prédominance périvasculaire. Il s'agirait
d'une angiopathie à médiation immunitaire car il y a des complexes immuns avec complément dans
ces petits vaisseaux. On note des fibres musculaires en nécrose et celles-ci dominent en périphérie des
faisceaux musculaires concernés. La conséquence ici comme dans la panartérite noueuse ce sont des
crampes et des douleurs à la mobilisation et non des grands troubles fonctionnels.
Il y a deux hypothèses étiopathogéniques :
- Infection virale ou infection à toxoplasma gondii.
- Maladie autoimmunitaire (Facteur antinucléaire + (60%)) et Ac antimyoglobine.
3.- L'ATROPHIE MUSCULAIRE NEUROGENE.
Ce sont des troubles secondaires à une atteinte du nerf périphérique, de la racine des nerfs
périphériques ou encore de la corne antérieure de la moelle. C'est en fait une atrophie par non
innervation.
a.- Evolution des lésions en cas de maladie évolutive.
*.- Phase débutante :
On observe une atrophie par plage qui commence par quelques unités motrices. Ces fibres
atrophiques sont petites et anguleuses.
*.- Phase avancée:
A cette phase, plusieurs axones sont déjà concernés. Toutes les fibres d’un faisceau
musculaire finissent par s'atrophier et tout le faisceau est ainsi constitué de petites fibres angulaires à
noyaux périphériques et agglomérés.
On note des signes de régénération par la présence de fibres basophiles renfermant de nombreux
noyaux périphériques. On voit apparaître des fibres de grand diamètre, de forme ovalaire et à noyaux
centraux. A la longue, certaines fibres se nécrosent et on note une fibrose de l'endo et le périmysium.
Exemples :
1).- Section de nerf : installation brutale des lésions. Celles-ci sont au même stade au sein des
muscles concernés.
N.B. : La lèpre (névrite) attaque surtout les petits nerfs sensitifs de la peau, d'où des troubles sensitifs.
2).- Maladie de Hoffmann Wellender :
Neuropathie héréditaire caractérisée par la dégénérescence des axones moteurs des nerfs spinaux.
Dans tous les cas on a noté une dégénérescence des motoneurones de la corne antérieure de la moelle.
C’est une maladie très agressive qui se manifeste très tôt chez l’enfant par une paralysie qui frappe
tous les niveaux et en particulier les membres.
Il existe une forme moins agressive et plus tardive qui se manifeste chez l'adolescent.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 96
A. MALFORMATIONS ET DÉFORMATIONS
1.- NASOGLIOME
Il s'agit d'une hernie de la substance cérébrale par défaut de fusion des bourgeons faciaux qui
donnent naissance aux sinus maxillaires et frontaux et sphénoïdaux ainsi qu'aux autres cellules
éthmoïdales. C'est la fusion de ces bourgeons faciaux qui aboutit à la formation des cavités nasales.
Cette malformation apparaît dans les 1éres années de la vie; elle est soit intranasale, soit sous-cutanée
à la racine du nez et située sur la ligne médiane.
2.- FENTE NASOBUCCALE
Elle est associée à la fente palatine et dans une certaine proportion au bec-de-lièvre
3.- RHINOPHYMA
Il s'agit de l'hypertophie de la pyramide nasale, prédominant sur les ailes du nez, avec
dilatation des pores sébacés, hypertrophie nodulaire des follicules pilosébacés et télangiectasie
accentuée.
B. INFLAMMATIONS
1.- RHINITES
a. Aiguë
1).- Catarrhale caractérisée par une abondante sérosité albumineuse, tandis que les glandes acineuses
produisent beaucoup de mucus. Cliniquement elle correspond au coryza aigu ou rhume de cerveau dû
au rhinovirus et à la rhinite allergique ou coryza spasmodique.
Au cours de l'inflammation allergique, il peut se former de gros replis, d'aspect polypeux, ce sont
des pseudopolypes mous du nez et sinus.
Cliniquement il s'agit de la rhinite hyperplasique ou polypeuse.
b.- Chronique
1).- Non Spécifique
Elle est caractérisée par une atrophie de la muqueuse, cette dernière subit parfois une
métaplasie malpighienne. Les glandes s’atrophient, tandis que le chrorion subit de la fibrose et est
encombrée de lymphoplasmocytes. Une forme spéciale de rhinite atrophique, l'ozène est caractérisée
par la présence d’épaisses croûtes purulentes recouvrant des ulcérations de la muqueuse et dégageant
une odeur nauséabonde.
2).- Spécifique
En cas de tuberculose, syphilis, lèpre et infections mycotiques la muqueuse nasale peut être
siège d'une réaction inflammatoire granulomateuse.
2. SINUSITE
Elle peut être:
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 98
a.- aiguë
b.- Chronique.
3.- FURONCLE DE L'AILE DU NEZ
Il peut se compliquer de thrombophlébite septique de la veine ophtalmique inférieure pouvant
gagner le sinus caverneux et entraîner la méningite.
C. GRANULOMATOSES
Appelées aussi angéites nécrosantes et granulomateuses. Elles seraient en rapport avec des
perturbations immunologiques.
1.- GRANULOMATOSE DE WEGENER
C'est une angéite nécrosante et granulomateuse débutant comme une rhinite aiguë avec
ulcérations de la muqueuse. Les lésions comprennent un granulome polymorphe avec
lymphoplasmocytes, histiocytes et cellules géantes multinucléées disposées sans ordre ou autour d'une
plage de nécrose fibrinoïde dissociant les petits vaisseaux (artérioles, veineux et capillaires). Ce
processus gagne les voies respiratoires supérieures, les bronches, le poumon, la rate et surtout les
reins. L'évolution se fait vers la mort par insuffisance rénale.
2.- GRANULOME MEDIOFACIAL
Synonymes : - granulome malin de la face
- granulome léthal médio-facial ou encore
- granulome de Stewart
a.- Aspects histologiques: identiques à ceux du granulome de Wegener.
Aspects macroscopiques: Les ulcérations détruisent la muqueuse du cavum, les parties molles et le
squelette ostéocartilagineux du nez. La mutilation médiofaciale s'étend aux sinus paranasaux, au
palais et au pharynx sans diffuser aux autres organes. La mort survient par hémorragies et infections
locorégionales, telles que la méningite purulente. Cette lésion est parfois confondue avec un
carcinome indifférencié ou un lymphome.
D. TUMEURS ET PSEUDOTUMEURS
1. TUMEURS BENIGNES
a.- Papillome
Il peut être :
1).- exophytique et fait d'axes conjonctivo-vasculaires recouverts d'un épithélium malphrgien ou
cylindrique cilié.
2).- Endophytique et dit inversé.
Il peut être multiple. Les récidives sont possibles et la transformation maligne exceptionnelle.
b.- Angiofibrome nasopharyngien ou encore fibrome juvénile nasopharyngé. Il comprend de
nombreux capillaires dilatés dispersés dans un tissu fibreux lâche oedémateux. Riche en fibroblastes.
Son volume peut devenir considérable et combler les fosses nasales. Il ne se voit guère que chez le
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 99
garçon entre 10 et 20 ans et sa régression spontanée a été signalée après l'âge de 20 ans. La
composante vasculaire explique les hémorragies au cours de son évolution ou de l'exérèse chirurgicale.
2. TUMEURS MALIGNES
a.- Carcinome
Il est peu fréquent (celui des fosses nasales) et il s'agit souvent d'un adénocarcinome.
Le carcinome du sinus maxillaire est plus fréquent que celui des fosses nasales et c'est du
carcinome épidermoïde qu'il s'agit souvent. Les deux types peuvent être végétants, ulcéreux ou
ulcérovégétants ; leur pronostic est médiocre.
b.- Le cylindrome malin (carcinome adénoïde kystique) et le carcinome mucoépidermoïde se
développent de temps à autre et ressemblent à ceux des glandes salivaires sur le plan morphologique.
c.- Carcinome lymphoépithélial ou lymphoépithéliome de Regaud ou tumeur de Schminke. Son nom
vient du fait que dans la composition il associe des nappes et cordons des cellules plus ou moins
différenciées, les unes cubocylindriques d'allure épithélioïde, les autres petites ressemblant aux
cellules lymphomateuses. Il s'implante avec prédilection dans le naso-pharynx et donne des
métatastases précoces dans les ganglions lymphatiques. Ce carcinome est très radio-sensible. Il est
connu aussi sous le nom de carcinome nasopharyngé ou de rhinocarcinome. Son incidence est
anormalement élevée en Asie du Sud-Est et ses porteurs possèdent les critères immunologiques de la
présence du virus d'Epstein et Barr dans les humeurs.
d.- Esthésioneurone olfactif
Il s'agit de tumeurs nerveuses primitives rares. Le type principal est l'esthésioneuro-
épithéliome olfactif ressemblant au médullo-épithéliome du SNC fait des structures tubulées dites en
rosettes, dans un feutrage de neurofibrilles. Il est aussi décrit l'esthésioneurocytome olfactif fait de
petites cellules uniformes, réparties dans des nappes neurofibrillaires parsémées des foyers de
calcification.
Il est enfin décrit l'esthésioneuroblastome aux éléments polymorphes et au stroma neurofibrillaire
peu abondant. Ces tumeurs envahissent les fosses nasales, infiltrent les structures voisines et finissent
par tuer leurs hôtes.
e.- Autres tumeurs
On citera : les lymphangiomes, les hémangiopéricytomes et autres tumeurs des parties
molles, le rare plasmocytome solitaire, l'exceptionnel mélanome malin de la région nasale
antérieure.
3.- PSEUDOTUMEURS
a.- Rhinosclérome
Il s'agit d'une inflammation dense tuméfiant spécialement les fosses nasales et associant
d'innombrables lymphocytes, plasmocytes avec ou sans corps de Russell et de volumineux
macrophages à cytoplasme clair parfois vacuolaire pouvant contenir l'agent responsable le klebsiella
rhinoscléromatis. Ce processus détermine une sclérose infiltrante et hyperplasique. Il part des fosses
nasales et peut intéresser les structures voisines jusqu'aux bronches.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 100
b.- Rhinosporidiose
Il s'agit d'un granulome polymorphe renfermant les sporanges typiques du Rhinosporidium
Seeberi. On y note de petits foyers de nécrose et les cellules géantes à corps étrangers. Les lésions
sont polypoïdes, intéressant les fosses nasales avant tout, puis les sinus de la face et même parfois le
larynx.
c.- Histoplasmose
Il s'agit d'une inflammation granulomateuse, polypoïde et fibrosante due à histoplasma
capsulatum. On y note les histiocytes et les gros macrophages peuplés de spores d'H.C., arrondies
PAS +.
d.- Leishamaniose nasale
Elle fait partie des leishmanioses cutanées sud-américaines causées par le leishmama
braziliensis.
A. MALFORMATIONS ET DEFORMATIONS
1. LA LARYNGOCELE
Il s'agit d'un diverticule développé à partir de l'appendice de Morgagni. Il est décrit:
a.- La laryngocèle interne
Elle s'insinue sous la muqueuse laryngée, formant une tuméfaction qui surplombe la fausse
corde vocale sus-jacente et soulève le repli aryténo-épiglottique voisin.
b.- La laryngocèle externe
Elle traverse la membrane thyro-hyoïdienne et se perçoit latéralement au niveau de la région
cervicale sous-hyoïdienne. La laryngocèle, tapissée d'une muqueuse de type respiratoire contient de
l'air ou du mucus, elle est souvent bilatérale.
2.- LE STRIDOR LARYNGE CONGENITAL
Il se caractérise par un bruit respiratoire audible presque uniquement à l'inspiration et se
manifestant dès la naissance. Ce bruit augmente à l'exercice mais ne disparaît pas avec le sommeil. Il
s'atténue progressivement mais peut persister jusqu'à l'âge de 5 ans.
Sa pathogénie est imparfaitement connue : il s'agirait d'une anomalie de conformation de
l'épiglotte et des replis aryténo-épiglottiques ou d'une flexibilité anormale de la paroi laryngée et une
faiblesse des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs. De ce fait les rebords laryngés seraient
littéralement aspirés durant l'inspiration.
B. DYSTROPHIES
1.- OEDÈME LARYNGE
a.- Circonstances d'apparition:
1).- Toutes les inflammations
2).- Traumatisme local, compression lymphatique ou veineuse par une tumeur médiastinale ou
cervicale inférieure, stade avancé de l'anasarque cardiaque.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 101
C. INFLAMMATION.
Il peut s'agir de:
1.- LARYNGITE AIGUË
a.- Catarrhale aiguë
b.- Pseudomenbraneuse
c.- Phlegmoneuse
2.- LARYNGITE CHRONIQUE
a.- Non spécifique
b.- Spécifique: TBC.
D. TUMEURS
1. BENIGNES
a.- Papillome épidermoïde. C'est la tumeur la plus fréquente du larynx. Chez l'enfant il est souvent
multiple. C'est la papillomatose ayant le risque d'obstruction laryngée.
Chez l'adulte, il est unique et peut se transformer en carcinome.
2.- MALIGNES
a.- Carcinome laryngé.
1).-Aspects microscopiques :
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 102
III.-POUMONS
c.- Une bronche malformée avec une masse de tissu pulmonaire plus ou moins différencié dans
d'autres cas.
Le pronostic dépend de la gravité des malformations qui s'y associent dans 50 % des cas et interressent
le coeur, les gros vaisseaux et le rein.
3. HYPOPLASIE
Elle peut être globale et intéresser l'ensemble d'un poumon ou des 2 poumons. Elle peut être
aussi partielle et n'intéresser qu'un lobe ou un segment. Elle se caractérise par la réduction du nombre
des divisions bronchiques, l'absence d'alvéoles, l'hypoplasie du système artériel pulmonaire
intraparenchymateux.
4. SEQUESTRATION
Elle se définit par deux éléments :
- Une malformation kystique d'un territoire pulmonaire sans communication avec l'arbre bronchique
et
- Une vascularisation artérielle provenant de la grande circulation. Il s'agit donc de la séparation
d'une partie du parenchyme pulmonaire du poumon normal et surtout de ses connexions bronchiques
et artérielles. Elle peut être extra ou intralobaire.
a.- Séquestration extralobaire
Il s'agit d'un parenchyme bronchopulmonaire malformé et situé hors du poumon soit dans la
cavité pleurale, le plus souvent à gauche, soit dans la cavité abdominale, soit dans le diaphragme. Il
s'agit d'un lobe pulmonaire aberrant ou d'un poumon accessoire avec une vascularisation issue de
l'aorte et se rendant à la VC ou à une veine azygos. Certains la classe dans kystes bronchogéniques du
médiastin.
b.- Séquestration intralobaire
Elle occupe la totalité ou une partie d'un lobe, le plus souvent le lobe inférieur. L'artère
anormale provient de l'aorte thoracique descendante ou de l'aorte abdominale. Elle provoque la
compression du parenchyme avoisinant avec lésions bronchiques surtout les dilatations.
5.- MALFORMATIONS KYSTIQUES
a.- Kyste de séquestration
b.- Kyste bronchogénique
Il est bordé de l'épithélium respiratoire cilié et en communication avec l'arbre trachéobronchique.
Site: poumon, médiaston, paroi de l'oesophage.
c.- Kyste entérogénique
Il est revêtu de l'épithélium intestinal ou gastrique reposant sur une paroi démunie de cartilage et
de glandes muqueuses.
d.- Kyste mésothélial : bordé des cellules mésothéliales, d'origine plurale.
e.- Lymphangectasie kystique: Il s'agit d'une malformation incompatible avec la vie, faite des cavités
bordées des cellules endothéliales et communiquant avec les vaisseaux lymphatiques septaux ou sous-
pleuraux. Le poumon prend l'aspect d'une éponge.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 104
B. DYSTROPHIES
1.- TROUBLES CIRCULATOIRES
a.- Oedème pulmonaire
Il s'agit d'une inondation des alvéoles par un liquide séro-albumineux à type de transudat ou
d'exsudat. Il contient souvent mais pas toujours des éléments libres tels que les globules blancs, ou les
cellules alvéolaires desquamées. La paroi alvéolaire peut être normale ou présenter de la congestion
capillaire. Lorsque l'oedème atteint la paroi, il devient interstitiel et est riche en fibrine et évolue vite
vers la fibrose.
Les deux poumons sont en général atteints : ils sont lourds et pleins et de couleur rouge sombre
rappelant le parenchyme hépatique. On peut en extraire sous assez forte pression une certaine quantité
de liquide jaunâtre ou sanguinolent.
L'image radiologique est caractéristique en ailes de papillon avec opacités hilaires et aspects aérés
périphériques.
1).- Evolution:
Il peut évoluer sur un mode aigu, suraigu, subaigu ou chronique.
2).-Etiologie :
Il est décrit:
a).- oedème endogène du à une cardiopathie ou une néphropathie.
b).- Oedème exogène: rare. Il affecte les poumons des ensileurs par inhalation d'oxyde nitreux ou
nitrique.
b.- Thrombose pulmonaire.
c.- Embolie pulmonaire
Il s'agit d'un engagement suivi de l'arrêt brutal d'un corps étranger en un point quelconque du
système artériel.
d.- Infarctus pulmonaire.
e.- Poumon de choc
Il s'agit d'une insuffisance respiratoire aiguë survenant d'un choc hypovolénuque ou infectieux
sans qu'il existe au départ, de lésion pulmonaire associée. Le parenchyme pulmonaire est siègé d'une
congestion et d'un oedème hémorragique. Il a perdu sa crépitation, il est rouge-violacé. A la coupe sa
pression laisse sourdre un liquide sérosanguinolant.
f.- Hypertension artérielle pulmonaire
1).- Causes:
a).- Affections pulmonaires parenchymateuses telles que:
*.- Emphysème
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 105
qu'après 50 ans surtout chez l'homme. Son étiologie est inconnue et on pense qu'elle est en rapport
avec une métaplasie cartilagineuse puis osseuse du chorion.
3. LESIONS PULMONAIRES
a. Atélectasie pulmonaire
Il s'agit d'un affaissement pulmonaire dont les alvéoles se vident d'air et se rétractent.
On parle de :
- Atélectasie de compression ou collapsus pulmonaire lorsque l'affaissement pulmonaire est dû à une
compression extrinsèque.
- Atélectasie d'obstruction ou de résorption lorsqu'il s'agit d'une exclusion ventilatoire par obstruction
en un point de l'arbre bronchique. Il s'agit aussi d'un affaissement pulmonaire intrinsèque.
- Anectasie lorsqu'il s'agit du poumon d'un nouveau-né qui n'a pas encore respiré et n'a pas encore subi
d'expansion pour parler d'atélectasie.
1).- Aspects morphologiques
a).- Aspects microscopiques: Il s'agit d'un aplatissement des alvéoles avec métaplasie cubique de leur
revêtement et une vasodilatation de leurs capillaires sanguins. Si le facteur étiologique agit de façon
passagère, tout rentre dans l'ordre, dans le cas contraire, les altérations deviennent irréversibles en
raison de la fibrose des cloisons interalvéolaires.
b).- Aspects Topographiques:
L'atélectasie est soit totale, lobaire, segmentaire ou lobulaire. A l'œil nu, le territoire intéressé
se montre rétracté ou déprimé par rapport à la surface pleurale, s'il est périphérique. A la coupe il
apparaît ferme, sec et rouge foncé. Lorsque la lésion devient définitive, elle prend l'aspect charnu et
dense rappelant une masse musculaire.
c).- Aspects radiologiques:
La lésion a l'aspect d'une condensation pulmonaire dite rétractile ou rétractée.
d).- Aspects étiologiques
Ils sont variables.
1).- Atélectasie de compression
a).- Causes: hémothorax, pneumothorax, hydrothorax, pleurésie et rarement une tumeur ou autre
cause. Dès que la compression se manifeste, les capillaires sanguins se dilatent et un exsudat séreux
traverse leur paroi et provoque un oedème des cloisons interalvéolaires. Cet oedème subit une
organisation fibreuse comprimant par la suite les capillaires sanguins et réduisant le flot sanguin. C'est
cela qui fait qu'une atélectasie peut devenir irréversible.
2).- Atélectasie d'obstruction
Elle est plus fréquente que la précédente. Elle est appelée aussi atélectasie de résorption parce
que l'air emprisonné dans le poumon et ne pouvant pas s'éliminer par les bronches finit par être résorbé
dans le sang capillaire par diffusion à travers les parois alvéolaires.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 107
a).- Causes: Corps étranger, tumeur, bouchon de mucus, une occlusion fonctionnelle par paralysie de
la motricité bronchique, une lymphadénopathie hilaire obstruant la bronche par son volume ou par
irritation des filets nerveux péribronchiques.
Dans tous les cas, les bronches obstruées voient leur sécrétion s'accumuler et constituer un
milieu de culture favorable à divers types de germes : les complications infectieuses sont donc
fréquentes. Le tissu pulmonaire péribronchique peut subir une fibrose post infectieuse pouvant
s'étendre au parenchyme environnant. Les glandes bronchiques subissent une métaplasie particulière,
avec petites cellules au cytoplasme peu abondant chromophile. Une occlusion lente avec l'infection
s'accompagne d'une desquamation des cellules alvéolaires libérant les lipides par nécrose, c'est ainsi
que se constitue la pneumonie lipidique.
3).- Le collapsus aigu massif: rare.
Il survient après une intervention chirurgicale ou un traumatisme de la région thoracique. Il
s'agit parfois d'une simple ponction pleurale et parfois d'une instillation de substance huileuse de
contraste pour bronchographie, mais aussi d'une paralysie laryngée diphtérique. La suppression du
réflexe de toux, l'immobilité abdominale due à la douleur et l'hypersécrétion des mucosités
bronchiques contribuent à réduire la ventilation. La perturbation des échanges gazeux secondaire
à l'anesthésie agit dans le même sens. Deux mécanismes semblent intervenir : un violent
bronchospasme et un oedème pulmonaire d'installation (aiguë) très rapide.
b.- Emphysème pulmonaire
Il s'agit de la dilatation de l'espace aérien situé au delà de la bronchiole terminale par
destruction ou hypoplasie des parois alvéolaires.
Cette définition exclut l'emphysème compensateur c'est-à-dire une dilatation d'une zone de
parenchyme pulmonaire qui, sans être spécialement altéré, occupe la place d'un territoire voisin laissé
libre par une rétraction, un collapsus ou une exérèse. Elle exclut aussi l'emphysème interstitiel
pulmonaire qui consiste au passage de l'air dans les gaines péri-bronchiques, dans les septa et les
cloisons interalvéolaires comme cela arrive dans l'insufflation réanimatrice trop énergique du
nouveau-né, coqueluche ou rupture d'une bulle d'emphysème authentique chez l'adulte.
1).- Aspects morphologiques
L'emphysème correspond à l'atrophie de tous les constituants de la paroi alvéolaire, appelée
par certains, pneumonie réticulée atrophique. Les cloisons interalvéolaires s'amenuisent avant de
disparaître ou n'apparaissent que sous la forme de crêtes faisant saillie dans la lumière dilatée du
lobule. Il en résulte la constitution des cavités aériennes plus ou moins volumineuses parfois visibles à
l'œil nu sous forme de bulles d'emphysème. Ces bulles sont uniques ou multiples et bombent sous la
plèvre viscérale. Elles s'ouvrent de temps à autre dans la cavité pleurale et sont la cause du
pneumothorax simple ou récidivant. Elles atteignent parfois des dimensions considérables au point de
refouler, vers le médiastin, le reste du poumon.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 108
La fibre altère la paroi bronchique et alvéolaire et y détermine de petites hémorragies. Elle est
phagocytée par les macrophages plurinucléés qui se chargent d'hémosidérine. Le complexe fibre
amiante-hémosidérine aboutit à la constitution des corps asbestosiques c'est-à-dire des filaments
englobés dans une gaine ferrique et prenant une forme élégante d'haltère, d'anneaux ou de perles
enfilées bout-à-bout. L'atteinte pulmonaire consiste en une fibrose interstitielle diffuse et systématisée
parsemée des corps asbestosiques, sans nodules scléreux véritables.
2).- Hémosidérose pulmonaire
Il s'agit de l'infiltration du parenchyme pulmonaire par du fer d'origine endogène. Elle doit
être distinguée de la sidérose pulmonaire dont le fer est exogène.
a).- Aspects morphologiques
Les grains d'hémosidérine apparaissent tantôt libres dans la lumière alvéolaire ou dans
l'interstitium, tantôt inclus dans les sidérophages ou dans les cellules alvéolaires. Ces dernières sont
desquamées ou en état de métaplasie cubique. Les cloisons interalvéolaires sont épaissies par une
fibrose, avec dissociation des fibres élastiques, par une congestion ou par une prolifération des cellules
septales.
b).- Aspects étiopathogéniques
Ils sont variables.
*.- Hémosidérose pulmonaire secondaire
Surtout à la stase sanguine, à des suffusions hémorragiques et à des phénomènes vasomoteurs tels
que: rétrécissement mitral, autres causes comme l'HTA pulmonaire.
*.- hémosidérose pulmonaire idiopathique ou primitive
*.- Le syndrome Goodpasture
Il associe des hémorragies pulmonaires à une glomérulopathie.
3).- Pneumopathie lipidique ou stéatose ou lipidose pulmonaire
Il s'agit de l'accumulation des macrophages, bourrés de lipides, dans les lumières alvéolaires.
Ils sont tantôt seuls, tantôt associés aux cristaux de cholestérol et aux cellules géantes à corps étranger.
On décrit :
a).- La pneumopathie lipidique endogène :
Elle est liée au métabolisme pulmonaire des graisses exigeant une oxygénation régulière. Toute
hypoxie conduit à l'accumulation des lipides non métabolisés dans les macrophages intralvéolaires et
dans les cloisons interalvéolaires. La nécrose cellulaire libère aussi une quantité notable des lipides
dans la lumière alvéolaire. L'une des conditions les plus fréquentes est la bronchopneumopathie
obstructive par corps étranger, tumeur ou tout autre facteur.
b).- La pneumopathie lipidique exogène
Elle est liée à une introduction délibérée ou accidentelle d'une substance huileuse dans les
alvéoles.
Le comportement du parenchyme pulmonaire dépend de la nature du produit exogène :
- absence de réaction ou simple macrophagie pour les huiles végétales ;
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 111
C. INFLAMMATIONS
1.- INFLAMMATIONS BRONCHIQUES
a.- Bronchite aiguë
1).- simple et oedémateuse
2).- catarrhale
3).- pseudomembraneuse
4).- ulcérative.
b.- Bronchite chronique
Il s'agit morphologiquement d'une hyperplasie des structures mucosécrétantes et d'une inflammation
de la paroi bronchique. L'hyperplasie porte sur les glandes des bronches cartilagineuses et de
l'épithélium de revêtement dont le nombre de cellules à mucus (cellules calciformes) augmentent
tandis que celui des cellules ciliées diminue. Il s'y associe une métaplasie malpighienne.
c.- Bronchiolite
Elle va de pair avec l'atteinte des alvéoles et on parle de:
1).- bronchiolo-alvéolite aiguë : morphologiquement elle associe une nécrose épithéliale à un
granulome inflammatoire polymorphe de la paroi.
2).- bronchiolo-alvéolite Subaiguë: infiltrat lymphoplasmocytaire et histiocytaire du chorion mêlé à
des polynucléaires.
Ces 2 types peuvent disparaître sans séquelles mais elles peuvent aboutir à une bronchiolite oblitérante
par fibrose pariétale avec dissociation musculoélastique.
Ces bronchiolites résultent de l'exposition à des substances irritantes.
d.- Asthme bronchique
Il correspond à une obstruction périodique et spasmodique des voies aériennes, correspondant
à un phénomène allergique et accompagnée d'une éosinophilie sanguine et bronchique.
Les lésions principales consistent en un œdème et en une congestion de la muqueuse d'une
part, en une hyperplasie des glandes intramurales et une hypersécrétion de mucus d'autre part.
2. INFLAMMATIONS PULMONAIRES
a.- Pneumopathies bactériennes
1).- Pneumonie lobaire franche aiguë
Elle touche d'emblée un ou plusieurs lobes parfois seulement 1 ou 2 segments.
a).- Aspects morphologiques
*.- Stade d'engouement
Les alvéoles sont remplies d'un liquide d'exsudat, type séreux pauvre en neutrophiles. Les
capillaires sanguins alvéolaires sont fort congestifs. Le lobe apparaît tuméfié, violacé avec une surface
de coupe rosée et humide laissant échapper un liquise spumeux assez abondant. Il s'agit d'une
alvéolite oedémateuse.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 112
Elle complique un coma, une affection du SNC, une anesthésie générale et implique la disparition
du réflexe de toux.
*.- La bronchopneumonie terminale : Elle survient à la période évolutive des maladies
cachectisante.
*.- La bronchopneumonie embolique : elle s'installe par essaimage septique à l'occasion d'une
septicémie ou d'un abcès.
3).- Abcès pulmonaire
Il s'agit d'un foyer circonscrit de nécrose suppurée entourée de nombreux neutrophiles. Il peut
se traduire par une vomique c'est-à-dire l'élimination de pus et de tissu pulmonaire par une bronche.
L'abcès peut être d'origine hématogène, bactérienne ou parasitaire (amibien).
4).- Gangrène pulmonaire
C'est la mortification grave et étendue du parenchyme pulmonaire. Elle est due à des bacilles
saprophytes de la cavité bucco-pharyngée. La gangrène n'est pas limitée contrairement à l'abcès.
5).- Tuberculose Pulmonaire
Le poumon se trouve être un organe de prédilection. La thérapeutique a modifié la morbidité
et la mortalité par TBC et n'en meurent actuellement dans les pays à niveau socio-économique élevé
que le diabétique, et l'alcoolique et le cirrhotique débilité. Les lésions sont celles de la tuberculose ou
qu'elle se développe : nécrose caseuse, granulome épithéliogigantocellulaire.
a).- Foyer d'inoculation
Ce foyer, appelé foyer de Ghon, de Kuss ou de Parrot est le plus souvent situé dans un lobe
supérieur. Il est situé dans son tissu interstitiel interalvéolaire correspond à un tubercule avec centre
caséeux et cellules géantes de Langhans Un foyer identique se développe en même temps dans un
ganglion lymphatique péri-bronchique ou médiastinal ; cette lésion satellite se trouve toujours du
même côté que le foyer d'inoculation. L'ensemble constitue le complexe primaire.
Après avoir atteint un certain volume ce foyer s'entoure de fibrose et devient un nodule fibrocaséeux.
Il peut demeurer quiescent toute la vie et procurer à l'individu une résistance à la tuberculose ou au
contraire se réactiver et donner lieu à des poussées tuberculeuses.
b).- Formes aiguës
Son évolution est rapide et aboutit à une bronchopneumonie tuberculeuse ou à une pneumonie
tuberculeuse, toutes caséeuses. La bronchopneumonie caséeuse connue autrefois sous le nom de
phtysie galopante, est formée de nodules nécrotiques qui ulcèrent les bronches et les bronchioles.
c).- Formes chroniques
Elles sont très complexes : il peut s'agir de : foyers évolutifs avec granulome et nodules
tuberculeux, foyers cicatriciels avec sclérose ; cavernes tuberculeuses souvent limitée par une coque
fibreuse parsemée de foyers évolutifs ; tuberculome avec stratifications en coquilles d'huître.
b.- Pneumopathies virales.
Il s'agit des pneumonites interstitielles avec atteinte prédominante des cloisons interalvéolaires
et infiltrat à mononucléés, spécialement marqué de ces cloisons. L'aspect radiologique classique est
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 114
soit une image réticulaire en " nid d'abeilles ", soit une image de petits nodules granulomateux
localisés aux bases avec respect des hiles, soit les deux à la fois, c'est-à-dire une image
réticulonodulaire.
L'atteinte interstitielle ne doit pas faire ignorer les remaniements bronchiolaires et épithéliaux.
1).-Pneumonite grippale
2).- Pneumonite interstitielle dite atypique
Le cadre étiologique n'en est pas bien défini. Les agents responsables sont des virus du groupe
PPLO (pleuro-pulmonary like-organisms), ou encore le Mycoplasma pneumoniae. Dans ce dernier
cas l'affection évolue presque toujours sur le mode d'une épidémie scolaire ou familiale, avec angine et
otites fréquentes. Une pneumonite d'allure virale peut être causée par certaines bactéries : l'atteinte
pulmonaire de la psittacose, celle de la maladie du légionnaire et celle de la fièvre Q en sont des
exemples.
D. TUMEURS ET PSEUDOTUMEURS
1. TUMEURS BENIGNES
a.- Hamartome
Il est rangé dans ce groupe à cause de son comportement anatomoclinique et pour tenter d'en
donner un aperçu synthétique.
Cette tumeur ne possède pas toujours même origine et même signification et le terme
d'hamartome ne devrait pas s'appliquer indifféremment à tous les néoplasmes. Les uns correspondent
à l'harmatochrondromatose kystique ou chondroharmatomatose : il s'agit d'une association des tumeurs
harmatomateuses et des kystes pulmonaires; les tumeurs sont faites de nodules cartilagineux, de
faisceaux musculaires, de tissu conjonctif, de vaisseaux sanguins et des fentes tapissées d'un
épithélium bronchique. Les kystes bordés d'un épithélium cubique ou cylindrique cilié, possèdent une
paroi faite de tissu conjonctif, lâche ou dense, muni de fibres élastiques ou musculaires lisses et
d'éléments cartilagineuxMacroscopiquement la lésion se présente sous forme de multiples nodules,
blanchâtres, denses ou creusés de cavité de taille inégale. Ils sont répartis de façon diffuse dans un
lobe ou un poumon entier, chez le foetus et le nouveau-né. Ces harmatomes peuvent être caractérisés
par des nodules faits d'une prédominance d'un seul tissu sur les autres. Il peut s'agir d'un volumineux
nodule de cartilage à localisation double : en plein parenchyme pulmonaire ou sa périphérie ou dans la
paroi des bronches, dans ce dernier cas il bombe dans la lumière comme un polype. Beaucoup
d'auteurs pensent qu'il s'agit d'une pseudotumeur inflammatoire ou dystrophique.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 116
c.- Papillome
Il est fait d'axes conjonctivovasculaires, grêles, recouverts d'un épithélium cylindrique cilié ou
métaplasique malpighien ou dysplasique. Son tableau anatomoclinique est comparable à celui du
papillome du larynx :
Chez l'enfant : il s'agit d'une papillomatose multicentrique d'étiologie virale;
Chez l'adulte un papillome unique évoluant souvent comme un carcinome.
Il peut obstruer la lumière bronchique et être responsable d'atelectasie et dilatation des bronches. Son
pédicule peut se tordre et entraîner une nécrose hémorragique avec hémoptysies.
2. TUMEURS MALIGNES
a).- Tumeurs bronchiques et alvéolaires:
Il s'agit essentiellement des carcinomes. Dans 95 % des cas ils s'implantent sur la muqueuse
bronchique. Ils sont épidermoïdes ou glandulaires ou encore anaplasiques.
1) Carcinome épidermoïde
Histologiquement il s'agit d'un carcinome malpighien bien ou moyennement différencié et on
pense qu'il survient d'abord une métaplasie malpighienne de l'épithélium cylindrique pseudostratifié
cilié, par la suite de la dysplasie et alors un carcinome in situ qui devient invasif. Mais ceci n'a pas
encore été prouvé par des études successives des biopsies et frottis.
Macroscopiquement, il s'agit d'un nodule ou d'un massif bombant dans la lumière d'une
bronche et la sténosant. Son centre peut se nécroser et cette région s'éliminer au point que la tumeur
devient cavitaire et pseudokystique. C'est le carcinome bronhique le plus fréquent. C'est le cancer du
gros fumeur et le risque de le développer étant en rapport avec le nombre de cigarettes consommés par
jour. L'arrêt du tabagisme diminue ce risque.
2).- Adénocarcinome
Il vient au 3è rang des carcinomes bronchiques. Son architecture histologique et sa
localisation intraparenchymateuse font penser aussi bien à une tumeur bronchique primitive qu'à une
métastase pulmonaire d'un adénocarcinome d'autre localisation. C'est pourquoi son diagnostic ne sera
retenu qu'après avoir éliminé par tous les moyens l'éventualité d'une tumeur primitive
extrapulmonaire.
IV.- PLEVRE
B.- INFLAMMATION
1.- PLEURESIES
a.- Aiguë sérofibrineuse
Présence d'un exsudant fibrineux
Cause : Tuberculeuse, virale.
b.- Pleurésie Aiguë suppurée ou purulente, empyème pleural ou pyothoax
Causes: foyer voisin de suppuration pulmonaire: une pneumonie à streptococus pneumonie.
Pneumonie TBC qui se voit aujourd'hui dans le cadre de l’infection à VIH/SIDA.
c.- Pleurésie chronique
Il s'agit de l'organisation conjonctive d'une des lésions pleurales précédentes qu'elle soit
inflammatoire ou non. Elle succède aussi à un geste opératoire ou au talcage volontaire de la plèvre
dans le but de la provoquer et lutter contre la répétition du pneumothorax spontané.
Elle peut se manifester par :
- brides et adhérences par dépôt fibrineux
- symphyse thoracopulmonaire ou thoracopleurale
Il s'agit de l'extension des adhérences à l'ensemble des feuillets pleuraux avec effacement de la
cavité pleurale.
- Les placars fibrohyalins
Il s'agit d'une pachypleurite sclérosante.
C.- TUMEURS :
Mesthéliomes bénins et mesthéliomes malins.
D.- TU MEURS SECONDAIRES :
Elles proviennent de tous les cancers.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 119
A. LES MALFORMATIONS :
1. - FENTE LABIALE,
2. - BEC DE LIEVRE, etc…
1. - STOMATITE HERPETIQUE
2. - LE CANDIDA ALBICANS (moniliase) qui est fréquent, induit le dépôt d’une substance
blanchâtre à l’endroit de l’inflammation. Ce dépôt est fait d’amas de parasites et d’exsudat
inflammatoire.
3. - LES BORRELIAS : ce sont des fusospirochètes qui provoquent une angine assez particulière par
son caractère nécrosant appelée angine de Vincent et une stomatite nécrosante, la stomatite
ulcéro-nécrosante de Vincent.
Les infections spécifiques les plus couramment rencontrées sont : la
tuberculose, la syphilis et l’actinomycose.
L’épulis : petite tumeur localisée généralement au niveau de la gencive provoquée par une irritation
chronique mécanique ou allergique de la muqueuse buccale. Epulis, c’est le terme clinique pour
désigner cette petite masse. Du point de vue microscopique, il peut s’agir de nodule fibreux ; un
granulome pyogenicum, une hyperplasie fibroépithéliale ou une hyperplasie
pseudocarcinomateuse.
Ce sont les papillomes et les tumeurs des glandes salivaires essentiellement plus l’hémangiome et
le neurofibrome.
3. - TUMEURS MALIGNES
a. – Le carcinome épidermoïde est la tumeur maligne la plus rencontrée dans la cavité buccale chez
l’adulte. Elle est heureusement relativement rare. Les facteurs favorisants sont l’alcool et le tabac
notamment. L’hyperplasie squameuse (leucoplasie) en constitue la lésion pré-cancéreuse.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 120
b. - Le lymphome de Burkitt
1). - Epidémiologie
C’est une tumeur fréquente en Afrique noire, décrite la 1ère fois par Burkitt en 1956 en
Ouganda où une fréquence anormalement élevée a été rapportée ainsi que dans tout l’Est Africain. Elle
affecte les jeunes enfants et serait provoquée par le Virus d’Esptein Barr (EBV), ou virus de la
mononucléose infectieuse.
C’est une tumeur des os maxillaires mais de présentation parfois buccale. Peut être aussi effet des
parasites comme celui de la malaria. En RDC, chez l’enfant, c’est le 2ème cancer après les leucémies.
Il s’agit d’une masse parfois énorme localisée sous la muqueuse buccale au niveau du
maxillaire supérieur ; masse qui déforme fortement la symétrie de la face et qui s’accompagne de
l’apparition d’autres masses similaires ailleurs en particulier dans les ganglions, et dans les viscères
(tube digestif, ovaires, seins etc…).
3). – Localisation
Surtout maxillaire supérieur et inférieur (80%) ; le reste : tube digestif, testicule (surtout), rein,
les os (moelle osseuse), les vertèbres.
SNC : forme tumorale et forme méningée par invasion métastatique.
4). - Aspects microscopiques – Origine : cellule du centre germinatif du follicule lymphoïde type
lymphoblastique.
Cette tumeur est faite d’une prolifération de lymphocytes assez bien différenciés mais
anaplasiques ; de grande taille 15 à 20 µm de diamètre, avec 2 à 5 nucléoles visibles.
Elle est parsemée de macrophages à cytoplasme clair donnant à l’ensemble un aspect de ciel étoilé
caractéristique. Il s’agit d’une prolifération de lymphocyte du type B. Du point de vue génétique, les
cellules néoplasiques présentent une anomalie chromosomique type translocation : t(8,14), t(2,8)ou
t(8,22) mais surtout dans le vagin.
5) Traitement : cyclophosphamide (endoxan).
- Les kystes : sont de plusieurs types histologiques et proviennent des vertiges de l’épithélium
dentaire embryonnaire ou d’une irritation infectieuse chronique. Dans certains cas, on peut voir
dans la paroi de ces kystes des plages bien différenciées de tissu dentaire (dentine, émail, cément)
et parfois même des dents entières.
- Les tumeurs odontogènes.
- Les tumeurs maxillaires.
- Tumeurs bénignes
C’est une tumeur qui part des vertiges de l’épithélium embryonnaire dentaire ou de
l’épithélium buccal.
Elle apparaît chez l’adulte et malgré sa nature bénigne histologiquement, elle donne des récidives
locales d’autant plus facilement qu’elle est mal délimitée, sans capsule et si la résection n’a pas été
totale. Le pronostic est généralement bon même en présence de quelques atypies et mitoses. Cette
tumeur est très fréquente et surtout chez l’adulte.
A l’examen microscopique
On note des amas de cellules épithéliales bien différenciées séparés par des septa
conjonctifs. Dans ces amas, les cellules basales adoptent une disposition radiaire de plus il y a de
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 121
C’est une des tumeurs bénignes les plus fréquentes des os maxillaires après celles citées
ci-dessus.
Du point de vue microscopique, il s’agit d’un fibrome dans lequel il y a des zones de différenciation
osseuse parfois peu mature montrant de la substance ostéoïde très peu minéralisée.
Il existe d’autres tumeurs osseuses bénignes mais qui sont très peu fréquentes (ostéome, ostéome
ostéoïde).
- Parotide,
- Gl. S. sublinguale,
- Gl. S. palatine,
- Gl. S. sous-maxillaire.
a. - Infectieuses
1). - Les aspects macroscopiques : sont classiques : gonflement, douleur, rougeur et chaleur.
- sont ceux d’une inflammation aiguë,
- lymphocytaire.
- Gonflement des parotides et des autres glandes salivaires et lacrymales (avec les mêmes
éléments inflammatoires que supra). Chez des personnes qui sont atteintes de certaines maladies
chroniques comme la tuberculose, la B.B.S. et les leucémies. Ce serait la conséquence d’une
stimulation antigénique chronique du système immunitaire.
c. - Les tumeurs
d. - Tumeurs malignes
Le tube digestif est par excellence un organe de pathologie morphologique. C’est ainsi
que l’examen des prélèvements biopsiques constitue une étape importante dans la démarche
diagnostique.
A. - LES MALFORMATIONS
- Sténoses, atrésies, agénésie et communication avec la trachée (voir cours de gastroentérologie)
Diagnostic au 1er jour de la vie ex-utero.
- dédoublement, œsophage court, diverticule, etc…
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 123
C. - LES INFLAMMATIONS
1. LES INFECTIONS : sont rares à ce niveau, si présente, c’est l’herpes virus, la diphterie, les
staphylocoques, les candidoses ;
Conséquences :
La réaction inflammatoire si elle est sévère donnera des ulcères et des nécroses
tissulaires qui peuvent aller jusqu’à la perforation…
Les inflammations moins sévères peuvent cependant occasionner des sténoses.
3. - LES TUMEURS
Les tumeurs bénignes : léiomyome, (le plus fréquent avec le polype fibreux), fibrome
etc… sont très rares. Le carcinome épidermoïde de l’œsophage est la tumeur maligne rencontrée à ce
niveau. Elle est heureusement très rare mais de traitement très difficile étant donné sa localisation.
Parmi les facteurs favorisant il faut citer l’alcool et les inflammations chroniques.
1). - Localisation :
- gastrique aussi bien corporéale que antrale mais surtout dans l’antre. Elle est décrite dans 80% à
100% des gastrites associées à l’ulcère mais peut survenir de façon isolée. Cependant certains
pensent qu’il s’agit simplement d’un germe saprophyte qui se différencie surtout sur la
muqueuse lésée.
- duodenal bulbaire : localisation fréquente aussi. Ces germes sont retrouvés aussi dans le
syndrome dyspepsique sans gastrite évidente et ceci répond au traitement. De plus, la gastrite à
Hélicobacter Pylori favoriserait l’apparition du carcinome de l’estomac.
d.- Gastrite chronique hypertrophique : (très rare, quelques centaines de cas recensés).
Affection rare de cause inconnue qui se localise soit au niveau de toute la muqueuse
stomacale en respectant la région antrale.
Soit autour de la partie proximale de la grande courbure.
- aspect polypoïde des plis qui ont une orientation parallèle à celle de la grande courbure.
La maladie existe de façon isolée (maladie de Ménétrier) ou peut faire partie d’un syndrome, celui de
Zollinger-Ellison (tumeur pancréatique sécrétant la gastrine). Par ailleurs la maladie de Ménétrier est
une condition précancéreuse ; entraîne une perte protéique importante qui peut aboutir à une
hypoprotéinémie et des oedèmes. Elle a un caractère familial.
L’ulcère est une lésion consistant en une perte superficielle de substance au niveau des
muqueuses et qui peut être plus ou moins profonde.
a).-Causes
Quoique la cause réelle soit mal maîtrisée, on connaît cependant les conditions d’apparition :
- Les stress : - polytraumatisés (+ grands opérés),
- grandes infections notamment les septicémies.
Toutes ces situations ont comme caractéristique le stress qui induit des fortes décharges
d’adrénaline et de cortisone dans l’organisme.
- La tumeur pancréatique sécrétant la gastrine = syndrome de Zollinger-Ellison. Dans ce cas les
ulcères sont multiples et localisés à n’importe quel endroit, même au niveau du jejunum. La
gastrine stimule la sécrétion de pepsine et d’acide dont l’hypersécrétion a comme conséquence
l’apparition des ulcères par autodigestion.
Dans la grande majorité des cas, la tumeur est localisée dans le duodenum et très rarement dans
l’estomac. Parfois il s’agit d’une simple hyperplasie des cellules neuroendocrines de la muqueuse
gastrique.
1. Cellules argentaphiles : sérotonine
2. Cellules D : somatostatine
Ecn : Sérotonine
Cellules D1 : VIP ;
Cellules P : Bombesine ;
Cellules PP : Pancréatic polypeptide ;
Cellules S : Sécrétine ;
Cellule G : Gastrine, Localisation, entre les cellules épithéliales glandulaires et la membrane
basale.
C’est l’ulcère peptique par excellence en rapport avec l’hypersécrétion d’acide et de pepsine par
l’estomac.
Les facteurs étiologiques sont très divers :
- familiaux ;
- psychologiques (stress) ;
- biologiques – l’hypersécrétion gastrique d’acide HCl et de pepsine. Ceci n’est pas toujours le cas
d’hypersécrétion de HCl n’est rencontré que dans environ 20% des cas.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 126
- Dans l’estomac le long de la petite courbure souvent dans la région antrale ; ici souvent il y a
achlorydrie (rare) ou une sécrétion normale de HCl ou une discrète diminution plus souvent.
- Dans le duodenum : première portion juste après le sphincter pylorique. C’est dans cette forme
qu’il y a souvent hypersécrétion d’acide chlorhydrique (HCl).
L’ulcère chronique est généralement unique, d’un diamètre de 1 à 2 cm jusqu’à 5 cm, de bord
net, taillé en pic mais irrégulier en surface.
Cet ulcère s’étend plus ou moins en profondeur parfois jusqu’à la muscularis mucosae mais peut être
plus profond. L’érosion des parois des vaisseaux situés dans l’ulcère explique la survenue des
hémorragies.
d). - Evolutions
- Cicatrisation : estomac en sac de sable, risque de sténose.
- Cancérisation : rare (3% des ulcères chroniques).
a). - Epithéliales
Les polypes sont rares au niveau de l’estomac ; 5% des malades en endoscopie de routine.
L’on distingue les polypes non néoplasiques régénératifs et inflammatoires dont le polype à
éorinophile, les néoplasiques (4cm de diamètre en moyenne ou adénomes dont ceux à cellules
neuroendocrines, les hamartomes (syndrome de Peutz-Jeghers et les hétérotopies (tissu pancréatique)
*.- L’adénocarcinome de l’estomac vient après celui du rectum et du côlon en ce qui concerne la
fréquence. Il est mucosécrétant et montre à l’examen microscopique des cellules d’un aspect
particulier qu’on appelle cellules en bague à chaton (présence d’une grande vésicule cytoplasmique de
mucine qui refoule le noyau en périphérie).
Cette tumeur donne des métastases ovariennes : tumeur de Krukenberg et ganglionnaire
préférenciellement sus-claviculaire = ganglion de Troisier.
*. - Le carcinoïde : tumeur maligne épithéliale glandulaire qui se présente sous forme d’amas de
cellules à noyau ovalaire régulier et cytoplasme peu abondant.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 127
. - Formes macroscopiques :
- forme pédicule I ;
- forme sessile ulcérée non infiltrant ;
- forme infiltrante focale III ;
- forme linite plastica IV.
Ainsi donc, peut-on distinguer 4 grades suivant cette classification de Borrmann. Mais c’est surtout la
classification clinique et morphologique suivant le TNM qui est la plus importante du point de vue
pronostic.
Les tumeurs malignes d’origine mésenchymateuse sont exceptionnelles : léiomyosarcome,
fibrosarcome, lymphomes, liposarcome, etc.
A. - LES MALFORMATIONS
A part les malpositions et autres malformations rare de l’intestin grêle il faut signaler une
pathologie malformative fréquente : la sténose hypertrophique du pylore. Le sphincter pylorique
(muscle lisse) très hypertrophique obstrue presque complètement le canal pylorique. Il s’agit de la
couche circulaire de la musculeuse.
Conséquence : impossibilité de faire passer le bol alimentaire de l’estomac dans l’intestin et ceci se
manifeste dès la naissance par des violents mouvements du péristaltisme gastrique.
1. - LE TERRAIN
C’est une muqueuse d’allure congestive, parsemée de tâche rougeâtre plus ou moins
étendue / correspondant essentiellement à des foyers d’hémorragie et suivant les cas de petits foyers de
nécrose avec ulcération en fonction du type d’inflammation et de son agressivité.
- Présence dans la muqueuse d’un exsudat liquidien avec de nombreuses cellules inflammatoires ;
- décharge secondaire par infiltration de ce produit dans la lumière intestinale ; le tout se mêle ainsi
aux selles qui deviennent très môles jusqu’à devenir liquide (diarrhée) ;
- cette décharge peut-être hémorragique suivant le cas d’inflammation hémorragique ou nécrosante
par exemple.
4. - L’ETIOLOGIE
- infectieuses ou toxi-infectieuses
- toxiques
- allergique
- autoimmunitaire.
1). – Virale : Ces entérites sont d’évolution bénigne (virus echo, cocsackie etc…) sauf pour :
Le vibrio du cholera qui provoque une entérite aiguë caractérisée par la prédominance des
phénomènes exsudatifs séreux (catarrhale). D’où l’élimination de liquide diarrhéique abondante.
Le SIDA dont la diarrhée est l’une des manifestations.
Pour les infections bactériennes non spécifiques les germes vont d’Escherichia coli au
Salmonella typhi et paratyphi (A,B,C). Dans ces infections, la réaction inflammatoire n’a aucun
caractère spécifique tant macroscopique que microscopique. Dans la fièvre typhoïde, il existe
cependant dans l’infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire des histiocytes particuliers qu’on
appelle « cellules typhiques ». Ce sont de grandes cellules à cytoplasme abondant et opaque.
Par ailleurs la toxine typhique produit des foyers de nécrose dans la muqueuse localisée
préférentiellement au niveau des plaques de Peyer. L’infection la plus grave est celle produite par
salmonella typhi.
Il y a d’autres entérites à toxines microbiennes (Food poisoning).
a). - Staphylocoques pyogènes produit une entérite légère d’évolution spontanément résolutive.
b). - Clostridium perfringers (anaérobie), il est rarement résistant à la chaleur (cuisson) :
produit une forme légère d’intoxication entérique ;
une forme grave nécrosante accompagnée de diarrhée, douleur, crampes abdominales
et vomissement ;
c). - Clostridium botulium (anaérobie)
Produit une intoxication mortelle qu’on appelle le botulisme par paralysie du système
cholinergique = La toxine botulique. Il faut donner un sérum antibotulique.
d). - Les Salmonelloses ------------ typhimurium
------------ enteritidis
Parmi les infections bactériennes non spécifiques il faut citer aussi :
La Maladie de Whipple
Maladie de l’intestin grêle caractérisée par l’accumulation des histiocytes spumeux PAS
positif dans la muqueuse intestinale notamment au niveau des villosités.
Dans le passé, on a cru longtemps qu’il s’agissait d’une accumulation des cellules riches en lipide d’où
le nom de lipodystrophie intestinale.
Certaines de ces cellules renferment effectivement des lipides. La coloration Gram du tissu montre que
leur grande majorité contient des bâtonnets microbiens et cela a été c onfirmé par les études
ultrastructurales. On admet ainsi qu’il s’agit d’une maladie infectieuse et le traitement aux
antibiotiques est effectivement efficace. Ce bacille a été baptisé Tropheryma Whipplii. La maladie
s’étend généralement à d’autres organes notamment les ganglions et le système nerveux central dans
lequel on note la présence de périvascularites diffuses lymphoplasmohistiocytaires renfermant des
histiocytes fortement PAS positif.
Incidence : Maladie très rare : moins de 10 malades / an dans la littérature mondiale.
1). – Incidence : rare au Congo et relativement fréquent dans les pays occidentaux.
2). - Etiologie : inconnue. On a mis en cause les virus, notamment le virus de la rougeole, les BK, le
BBS et l’autoimmunité.
3). - Localisation : Iléon terminale sur quelques centimètres à partir de la valvule iléo-coecale.
D’autres segments de l’intestin peuvent constituer la localisation notamment le colon et même
l’estomac.
4). - Aspects macroscopiques
Le segment atteint est congestif, montre des ulcères et éventuellement des zones de sténose et des
fistules.
5). - Aspects microscopiques
Il s’agit d’une paniléite. On note un infiltrant inflammatoire lymphoplasmocytaire diffus dans
toute la paroi de l’intestin et sur toute la longueur du segment atteint avec des foyers présentant des
nodules granulomateux à cellules épithélioïdes. A la biopsie il est difficile de faire le diagnostic
différentiel avec la colite ulcéro-hémorragique, même la recherche des anticorps antineutrophile
(cytoplasmique) ne suffit pas pour les deux maladies. Il faut rechercher les antigènes de membrane
CD44, V3, V6 .
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 130
6). - Conséquences
a).- Malabsorption ;
b).- Sténoses intestinales ;
c).- Nombreuses fistules – entre segments d’intestin ou entre l’intestin et d’autres organes ;
d).- Hémorragie.
c. - La diverticulite
Il s’agit de l’inflammation du diverticule de Meckel qui est souvent d’origine infectieuse et
donne les mêmes symptômes qu’une appendicite.
d. - L’appendicite
L’appendicite aiguë est caractérisée par un infiltrat inflammatoire purulent de la muqueuse
appendiculaire s’étendant à la sous-muqueuse ou à la séreuse suivant les cas. Ceci peut évoluer vers la
formation d’abcès ou de plastron appendiculaire.
L’appendicite chronique est défini sur le plan morphologique comme une infiltration
inflammatoire atteignant au moins la sous-muqueuse. La divergence est fréquente entre les données
cliniques et l’analyse morphologique.
Le schistosome mansoni est la cause principale de l’appendicite chronique granulomateuse rencontrée
dans nos régions.
e.- Syndrome de malabsorption
Ce syndrome clinique comprend trois entités :
- la sprue tropicale ;
- la maladie coeliaque ;
- la stéatorrhée idiopathique.
1). - Epidémiologie et étiopathogénie
- La spoule tropicale : non décrite en Afrique noire mais bien aux Caraïbes, Jamaïques et en
Inde.
L’étiologie n’est pas claire : peut-être une infection persistante à Escherichia Coli.
- La maladie coeliaque : Fréquente en Europe, elle est due à une intolérance au gluten, une
protéine que l’on trouve dans certaines céréales. Elle affecte spécialement les individus HLA B8,
HLADR7, HLA, DRW3.
Dans le sang : présence d’anticorps antigliadine.
- La stéatorrhée idiopathique : elle est cosmopolite et d’étiologie inconnue.
2). - Les aspects morphologiques microscopiques : sont similaires dans les 3 affections à savoir :
- l’atrophie de la muqueuse intestinale et plus particulièrement les villosités.
- la présence d’un infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire.
f. - Pathologie diverses :
Volvulus, invagination, sténose, infarctus intestinal, hernie ingunale, ombilicale, etc.
g. - Les tumeurs
1).- Les tumeurs bénignes : sont rares. Ce sont surtout le polype.
2). - Les tumeurs malignes
Il s’agit de :
*. - L’adenocarcinome mucosécrétant. Cette tumeur occupe la troisième position par ordre de
fréquence après le colon et l’estomac en ce qui concerne le cancer du tube digestif.
*. - Le carcinoïde ---------- voir carcinoïde de l’estomac.
On distingue 2 types de carcinoïde :
. - Le carcinoïde à cellules argentaffines (APUD Cells) c’est ce type qui s’accompagne d’un syndrome
neuroendocrinien par la sécrétion le plus souvent de sérotonine mais on peut avoir aussi d'autres
hormones notamment la gastrine. Il peut être
- bénin, ou
- malin et Métastase très rarement.
Celui de l’appendicite est toujours bénin.
. - la carcinoïde à cellules non argentaffines.
bénin ------ Il renferme des cellules musculaires lisse.
Malin, même cette variante maligne ne donne des métastases que dans un % très faible.
. - Localisation des carcinoïdes : surtout dans l’appendicite et le colon à savoir le coecum plus le
rectum. Ensuite l’intestin grêle et l’estomac mais plus rarement. Enfin ovaire et poumon.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 131
V. - LA PATHOLOGIE DU COLON
A. - MALADIE CONGENITALE
Maladie d’origine non précise quoique l’on ait pensé à l’autoimmunité, l’infection et
l’hypersécrétion de lysozyme (ferment protéolytique qui détruit le mucus).
*. - Type tubulaire :
- tumeur polypoïde ovalaire constituée de plusieurs structures glandulaires noyées dans un stroma
lâche.
*. - Type villeux :
- cet aspect villeux est caractéristique ;
- subit plus fréquemment la dégénérescence maligne.
*. - Type mixte :
il combine la structure tubulaire et villeuse.
. - La polypose familiale :
- type congénitale : plus de 300 polypes ;
- type acquis --- moins de 100 polypes.
. - Le syndrome de Gardner dans lequel il y a des polypes coliques et d’autres tumeurs ailleurs
notamment au niveau de la peau (adénome) et des os.
b. - Les pseudotumeurs
1° hétérotopie : endométriose ;
2° le polype à éosinophile de l’estomac et de l’intestin grêle ;
3° le polype lymphoïde.
B. - LES FISTULES ;
C. - LES HEMORROÏDES ;
D. - LE PROLAPSUS ;
E. - LE CARCINOME EPIDERMOÏDE DE L’ANUS.
B. - LES TUMEURS
- le syndrome de Zollinger-Ellison ;
- les insulinomes ;
- les tumeurs malignes.
L’adénocarcinome pancréatique : il faut citer surtout celui de la tête du pancréas qui comprime
le canal de Wirsung et entraîne un ictère cholostatique qui constitue souvent le signe d’alarme.
L’invasion amibienne provient des foyers localisés au niveau de l’intestin (voir supra).
- Kyste à echinocoque granulosus ou kyste hydatique. Ce kyste se présente comme une cavité tapissée
d’une multitude de grains blanchâtres correspondant à des parasites
- Distomatose (douve hépatique) : le parasite se localise au niveau des canalicules biliaires et entraîne
de la nécrose cellulaire et de l’angiocholite.
- La schistosomiase (S. mansoni).
La greffe hépatique est faite des œufs qui migrent par le courant sanguin veineux des veinules
du plexus mésentérique où ils sont pondus par les vers adultes vers la veine porte et ensuite dans le
foie. Là ils provoquent une réaction inflammatoire granulomateuse.
5. - LES VIRUS
L’Hépatite virale
Il s’agit d’une affection dans laquelle le virus affecte l’ensemble du tissu hépatique
sélectivement entraînant des lésions allant jusqu’à la nécrose cellulaire.
On distingue l’hépatite A, l’hépatite B et l’hépatite non A non B. Les autres virus susceptibles de
provoquer une hépatite sont : l’Epstein-Barr Virus et le virus cytomégalique.
Depuis quelques années la non A non B hépatite a été subdivisée en plusieurs entités suite à la
découverte des virus concernés.
Ainsi il y a :
- L’hépatite C : même risque, pathologie et épidémiologie que le virus B. Il s’agit d’un virus
très répandu.
- L’hépatite E : elle est plus rare. Ce virus se rencontre surtout en Asie où les premières
épidémies ont été décrites en 1955-1956. Il a été signalé aussi en Amérique et en Afrique. Il se
transmet comme l’hépatite A = foeco-orale ; donne une jaunisse importante mais peut aussi être
asymptomatique. A été bien étudié en 1983, lorsqu’un expérimentateur s’est infecté en ingérant les
matières contaminées, puis il a suivi la viremie et la sérologie. Le malade peut éliminer encore le virus
dans les selles cinq semaines après la phase clinique de la maladie alors qu’il n’y a plus de
symptômes.
- L’hépatite G : Virus à DNA, la transmission est parentérale (injection) comme pour le virus
B. La séroprévalence est de 15,2% en Afrique de l’Ouest. Quant à la morbidité, il produit une hépatite
du type A, c’est-à-dire qui n’évolue ni vers la cirrhose ni vers l’hépatite chronique et le cancer et qui
est self-résolutive.
a. - Morphologie pathologique
Pour l’hépatite aiguë, les aspects microscopiques suivant peuvent être retenus :
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 135
e. - Les médicaments
Certains médicaments ont la propriété de provoquer une cholostase biliaire (stéroïde
anabolisant ou contracéptifs) ou une hépatite (halothane, méthyldopa, phenylbutazone, etc.)
B. - LA CIRRHOSE
La cirrhose constitue l’étape ultime de beaucoup des pathologies hépatiques. Elle est caractérisée par
des altérations morphologiques importantes ayant des répercussions sévères sur la fonction. Il s’agit
d’une fibrose cicatricielle qui perturbe toute la circulation hépatique tant sanguine que biliaire.
1. - ASPECTS MACROSCOPIQUES
- Irrégularité de la surface due à la présence de plusieurs nodules cirrhotiques.
- Hypertrophie ou atrophie de l’ensemble de l’organe.
- Coloration brunâtre en cas d’ictère.
2. - ASPECTS MICROSCOPIQUES
- Perturbation de la structure lobulaire.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 136
- Présence des septa fibreux qui divisent le tissu hépatique en plusieurs nodules de taille
variable.
- Les nodules sont constitués d’amas d’hépatocytes de régénération avec disparition de la
structure en rangées ou travées de Remak.
3. - CLASSIFICATION
B - LES TUMEURS
1. - LES TUMEURS BENIGNES
Sont exceptionnelles :
* adénome hépatique (pilule)
* hémangiome.
2. - LES TUMEURS MALIGNES
a.- l’hépatocarcinome
1). - Fréquence :
- tumeur très fréquente en Afrique noire (environ 4% de l’ensemble des tumeurs malignes) ;
- frappe souvent des personnes très jeunes (30 – 40 ans).
2). - Etiologie
a). - L’alcool comme facteur favorisant (hépatome apparaissant sur cirrhose alcoolique).
b). - Le virus de l’hépatite B : serait très impliqué et à la même distribution géographique que
l’hépatocarcinome en Afrique notamment.
c). - Les aflatoxines : substances toxiques produites par les moisissures (champignons) sur certaines
céréales (arachide, sorgho, haricots, maniocs, etc…) stockés dans des endroits humides, et produits
laitiers provenant des animaux contaminés.
3). - Aspect morphologique
a). - Masse unique (forme ovale) ou multiple ou encore diffuse.
b). - Prolifération des cellules d’aspect hépatocytaire anaplasique disposées en cordons (forme
trabéculaire) ou en acini (forme glandulaire).
4). - Marqueurs biologiques
a). - Foeto-protéine : c’est une protéine présente chez l’embryon qui disparaît à la naissance ou
n’existe plus que sous forme de trace. Cette protéine réapparaît dans le sang en quantité en cas
d’hépatocarcinome.
Augmente modérément aussi dans les :
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 137
* cirrhoses ;
* les hépatites.
b). - La bilurbine : produite normalement par les cellules du système réticulo-histiocytaire dans le foie
même au sein de l’hépatocarcinome.
c). - La gamme glutamyl transférase - GT) : la production est sensiblement augmentée en cas
d’hépatocarcinome et d’autres néoplasmes ainsi que dans l’alcoolisme chronique.
b. - Cholangiocarcinome (rare).
Ce carcinome est plus rare et provient de la prolifération des cellules épithéliales des canalicules
biliaires.
A. – INFLAMMATION
1. - LES CHOLECYSTITES AIGUËS
- staphylocoques
- colibacilles, salmonella typhus.
2. - LES CHOLECYSTITES CHRONIQUES
- fait suite à une cholécystite aiguë ou une
irritation chimique : bile ou calcul.
Dans les cholécystites chroniques on voit se développer les lésions secondaires suivantes :
- cholestérolose – accumulation de cholestérol dans la muqueuse ;
- cholégranulome calcification de toute la paroi de la vésicule : vésicule en porcelaine.
- sinus de Rokitansky – Arschof : invagination profonde dans la sous-muqueuse de l’épithélium
de surface donnant des pseudoglandes.
a. - Cholestérolique
b. - Type pigmentaire
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 138
- Calcul mixte
- Le calcul type combiné
- Le centre de calcul est fait de cholestérol pur disposé en structures lamellaires concentriques.
- La coque étant du type mixte.
En principe il faut penser aux adénomes et adénocarcinomes mais ces tumeurs sont extrêmement rares
à ce niveau.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 139
A. - DEFINITION
Un ganglion lymphatique est une collection organisée de tissu lymphoïde localisée le
long des vaisseaux lymphatiques.
Il est traversé par la lymphe sur son chemin vers le canal thoracique. Il est réniforme. Sur son bord
convexe arrivent les vaisseaux lymphatiques afférents qui pénètrent sa capsule, se collectent en un
sinus marginal ou sous-capsulaire, tandis que de son bord concave partent les vaisseaux lymphatiques
efférents; les vaisseaux sanguins entrent et sortent par ce même bord.
1. - LE CORTEX comprend :
Il se compose de petits lymphocytes ronds, des veinules post capillaires, des cellules
réticulaires interdigitantes.
3. - LA MEDULLAIRE
Elle est composée de cordons anastomosés de petits lymphocytes B et T tassés les uns contre les
autres et d'un nombre variable de plasmocytes et des sinus intermédiaires entourant ces cordons
médullaires.
Un ganglion lymphatique, comme tout tissu lymphoïde extraganglionaire, peut être le siège d'un
processus inflammatoire, néoplasique ou métabolique.
b. - Hyalinisation
c.- Pigments
3. - TROUBLES CIRCULATION
Infarctus
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 141
Elle s'accompagne d'une prolifération d'une variété de cellules dans les zones interfolliculaire et
paracorticale : lymphocytes, plasmocytes, immunoblastes et parfois de nombreux éosinophiles. Il y a
souvent une prolifération des veinules post-capillaires.
Bien que comprenant aussi les lymphocytes B, le paracortex est principalement peuplé de
lymphocytes T. Il comprend aussi des phagocytes mononucléaires ainsi que des cellules réticulaires
dendritiques. Toutes ces cellules y compris les veinules post-capillaires peuvent subir l'hyperplasie en
réponse à un stimulus tel qu'un virus (celui de la monocléose infectieuse) ou une drogue. La
proportion des cellules participant à l'hyperplasie détermine l'aspect du paracortex. Ce dernier peut
donc : - être élargi par une population monomorphe de petits lymphocytes- contenir beaucoup
d'immunoblastes et avoir un aspect pléomorphe, - montrer une élévation de la proportion des
phagocytes mononucléaires tels les macrophages, les cellules épithélioïdes et les cellules réticulaires
dendritiques. - on peut noter d'autres cellules telles que : les éosinophiles, neutrophiles et les
plasmocytes. Si l'hyperplasie paracorticale est à prédominance des lymphocytes T, il y a toujours une
prolifération des veinules post-capillaires et un grand nombre de lymphocytes dans la paroi vasculaire.
Arthrite rhumatoïde
e. - Sinus histiocytose
Histopathologie
On note une dilatation des sinus par ailleurs encombrés par un grand nombre de
macrophages et d'histiocytes. Le sinus marginal est le plus atteint car c'est lui qui reçoit le 1er la
lymphe venant des vaisseaux lymphatiques afférents.
Les ganglions drainant les foyers inflammatoires ou néoplasiques surtout les carcinomes du sein et du
tube digestif sont réputés développer une sinus histiocytose.
f. – Sinus lymphocytose B
a. - La Maladie de Castleman
Elle peut être asymptomatique ou se manifester par une masse. Elle peut s'accompagner des
symptômes systématiques tels que fièvre, transpiration, arthralgie et éruption cutanée (rash).
6). - Histopathologie
C'est un processus inflammatoire chronique d'étiologie inconnue. Elle affecte plus les hommes
que les femmes.
1). - Clinique :
Elle affecte les hommes jeunes à l'âge moyen. Les patients se présentent avec une masse sous-
cutanée parfois défigurante et localisée à la tête et à la nuque ou avec gonflement des glandes,
l'éosinophilie est constante.
2). - Histopathologie
la masse des tissus nous est composée des follicules lymphoïdes secondaires (avec centres
germinatifs) séparés par du tissu conjonctif oedématié contenant de nombreux éosinophiles et de
nombreux vaisseaux à paroi mince. Les vaisseaux à paroi épithélioïdes ne sont jamais observés sinon
dans l'hyperplasie angiolymphoïde avec éosinophiles. Les centres germinatifs sont infiltrés par les
éosinophiles qui les détruisent parfois.
Au niveau du ganglion on note :
1). - Synonyme :
- Lymphadénopathie angioimmunoblastique avec dsyprotéinémie
- Lymphadénopathie immunoblastique
- Lymphogranulomatose x.
2). - Clinique :
- Lymphadénopathie généralisée
- Fièvre, rash cutané, hépatosplénomégalie
- Une variété de troubles immunologiques, tels les maladies auto-immunes.
- Age : personnes âgées
3). - Etiologie :
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 144
- Infection
- Troubles immunologiques primaires
- Néoplasies
4). – Histopathologie
- Bouleversement partiel ou total de l'architecture ganglionnaire avec absence de follicules
lymphoïdes et de la médullaire.
- Elargissement ou hyperplasie du paracortex qui apparaît plus ou moins en déplétion cellulaire due à
la réduction du nombre des petits lymphocytes.
- Epaississement de la capsule par ailleurs infiltrée par les cellules peuplant le parenchyme.
- La présence de nombreux vaisseaux arborescents est caractéristique : ce sont les veinules post-
capillaires proliférant avec de nombreux lymphocytes dans leur paroi. Ils sont bien visualisés
avec la coloration de la réticuline et encore mieux le PAS.
- Parfois persistance des follicules lymphoïdes ayant l'aspect de ceux de la Maladie de Castleman.
- L'infiltrat cellulaire est polymorphe avec déplétion lymphocytaire, nombreux immunoblastes et
plasmocytes.
- La présence de grandes cellules T à cytoplasme pâle ou clair est une indication pour la transition
vers un lymphome.
- Quelques histiocytes et cellules épithélioïdes sont présents. Les histiocytes épithélioïdes peuvent
former des granulomes ce qui justifie le terme "Lymphogranulomatose X".
- Les occasionnellement on note des cellules Reed-Sternberg-like.
Histopathologie
Au stade avancé on observe l'absence des follicules lymphoïdes et bien sûr des centres germinatifs.
Etant donné que l'expansion se fait entre les septas fibreux, le processus peut avoir un aspect nodulaire
simulant un lymphome folliculaire.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 145
e. - Lymhadénopathie post-lympangiographique
Le produit de contraste utilisé pour la lymphangiographie peut demeurer dans les ganglions
durant des semaines, des mois ou années. Il peut occasionner une augmentation de taille des
ganglions: lymphadénomégalie ou simplement lymphadénopathie.
Histopathologie
- Au stade précoce on note une sinushistiocytose considérable faite des phagocytes mononucléés.
- Au stade avancé on note une forte réaction inflammatoire granulomateuse épithéliogigantocellulaire
à corps étranger autour des vacuoles claires localisées dans les sinus. Ces vacuoles contenaient le
produit de contraste enlevé du spécimen lors de son traitement. Les éosinophiles sont très nombreux
parmi les macrophages et les cellules géantes multinucléées à corps étranger. Les plasmocytes peuvent
aussi être nombreux dans les sinus atteints. On peut observer une hyperplasie folliculaire réactionnelle.
- rare en dehors de l'Afrique, elle affecte donc plus la race noire que les autres races.
- Etiologie : elle n'est pas encore bien précisée. Elle est probablement infectieuse.
- Age : tous les âges mais surtout les enfants de moins de 10 ans.
- Symptômes : lymphadénopathie cervicale massive bilatérale avec aspect de cou proconsulaire. Cette
lymphadénopathie peut aussi être modérée.
Histopathologie
- Sinus histiocytose considérable. L'architecture générale est conservée au début mais avec la
progression de la maladie, le parenchyme est remplacé par des masses confluentes des phagocytes
mononucléaires. Les follicules deviennent peu apparents.
- Les cordons médullaires renferment de nombreux plasmocytes avec corps de Russel. Les
histiocytes ont un cytoplasme abondant éosinophile et granulaire et un noyau rond ou ovale et
vésiculaire. Ils peuvent être multinuclées et présenter une atypie nucléaire simulant une
histiocytose maligne.
- On observe un nombre variable de lymphocytes, des plasmocytes et des polynucléaires
neutrophiles ainsi que la phagocytose des cellules telles que les lymphocytes par les
macrophages.
C'est une affection rare survenant chez les hommes d'âge moyen, les femmes et les enfants sont aussi
atteints.
1)- Symptômes : diarrhées, perte de poids, lymphadénopathie mésentérique, aortique et rarement
superficielle.
2)- Etiologie : troubles immunologiques et infections bactriennes à germes divers: streptocoques,
corynebactérium, haemophilus...
1).- Histopathologie
- Au faible grossissement, on note une présence frappante des vacuoles de taille variable dans
les sinus et le parenchyme ganglionnaire et associée souvent à une sinushistiocytose et une réaction
granulomateuse à corps étrangers avec cellules géantes en réponses à la présence de ces vacuoles de
matériel graisseux.
- Absence de caséum
- Présence de macrophages contenant des granules PAS positifs (= bactéries).
3).-Pronostic
Les patients répondent bien à l'antibiothérapie.
2).- évolution
Elle est bénigne avec complète rémission en quelques semaines ou mois.
8.- TUMEURS MALIGNES : primaires, ce sont des lymphomes et les secondaires qui sont 12 ou15
à 20 fois plus nombreuses que les primaires.
II. LA RATE
On distingue 2 zones :
a.- La Zone Périatériolaire
C'est un mancheau cellulaire plus ou moins symétrique autour de l'artériole pénicillaire, branche de
l'artère trabéculaire.
Cette zone correspondant à la zone T de la rate.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 147
a.- Splenomégalie
CAUSES : elles sont multiples :
Splénomégalie Familiale
Splénomégalie associée aux troubles circulatoires :
Congestion systémique veineuse
Hypertension Portale
Splénomégalie par accumulation des substances normale ou anormales :
Amyloïdes
Maladie de stockage.
Splénomégalie infectieuses ou inflammatoire :
Septicémie bactériennes aiguës ou chroniques
Processus granulomateux : Tuberculose, sarcoïdose et autres.
Autres infections mycosiques
Infections virales: mononucléoseinfectieuse, SIDA,...
Infections parasitaires.
Splénomégalie par destruction excessive des cellules sanguines.
Hypersplénisme primaire (splénomégalie non tropicale)
Splénomégalie Tropicale idiopathique
Splénomégalie associée aux kystes et tumeurs bénignes.
Splénomégalie associée aux tumeurs malignes :
Leucémies
Lymphomes systémiques
Histiocytoses malignes
Cancer de la rate
Tumeusr métastatiques.
b.Splenomegalie tropicale
Elle est due aux maladies tropicales telles que la malaria, la leishmaniose, la trypanosomiase
et la schistosomiase.
Histopathologie :
- Fibrose et hyalinisation focales de la capsule.
- Léger bouleversement de l'architecture
- La dilatation des sinus lui donnant un aspect pseudoglandulaire
- Les cordons cellulaires de la pulpe rouge sont bourrés de lymphocytes et plasmocytes.
- Parfois discrète hyperplasie des macrophages
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 148
c.- hypersplenisme
Il se caractérise par une splénomégalie associée à une anémie, une neutropénie, une
thrombopénie avec hyperplasie compensatrice de la moelle osseuse.
6.- TUMEURS :
a).- Bénignes : - Hamartomes, hémangiomes, lymphangiomes, fibromes, chondromes et ostéomes.
b).- Malignes : -Lymphomes, angiosarcomes, tumeurs métastatiques de la rate.
III THYMUS
TUMEURS :
Nous dirons un mot sur le thymome.
THYMOME :
C'est une tumeur bénigne dans 75% des cas et maligne dans 25% des cas, le critère de
malignité pris en compte est l'invasion des structures voisines. Cette tumeur est caractérisée par des
lobules faits d'un mélange de cellules épithéliales et des lympocytes en proportions variables. Le
tymome est souvent accompagné de myasthénie grave.
Histopathologie :
IV LES LYMPHOMES
A.- DEFINITION
Le concept le plus admis des lymphomes est que ceux-ci représentent une expansion ou
une prolifération clonale des cellules néoplasiques dérivées des homologues résidant dans les zones
fonctionnelles du système immunitaire. Ces dernières comprennent en plus des ganglions
lymphatiques, la moelle osseuse, la rate ainsi que les autres sites lymphoïdes. Les lymphomes bénins
seraient en réalité des hyperplasies lymphoïdes réactionnelles constituant parfois une masse.
1.- FREQUENCE
Les LNHs représentent un faible pourcentage de toutes les tumeurs dans la plupart des pays, sauf en
Afrique où le Lymphome de Burkitt atteint 18% des LNHs dans les zones d'endémie palustre. Au
moyen Orient, leur incidence est plus élevée qu'en Occident. Par ailleurs, cette incidence varie selon la
race, le niveau soci-économique et les types de lymphomes. Au Zaïre, le LH est le type le plus
fréquent (26,6 %).
2.- AGE
La maladie de Hodgkin a la plus haute incidence dans la 1ère moitié de l’âge adulte, alors que les
lymphomes non Hodgkiniens ont une grande incidence à l’âge moyen. La distribution de la MH et des
LNHs selon l’âge varie aussi avec les régions géographiques et le niveau socio-économique. Au Zaïre
la MH présente un 1er pic à la 2è décade et un 2è à la 4è décade.
3.- SEXE
On note une légère prédominance masculine pour les LNHs et la MH. Au Zaïre, cette prédominance
est franche pour les lymphomes rencontrés (sexe ratio de 1,8:1) et la MH (sexe ratio de 2,56:1). Pour
cette dernière, les facteurs hormonaux et la grossesse joueraient un rôle protecteur chez la fille.
4.- SITES
Le site de prédilection est la chaîne ganglionnaire cervicale pour le LH et les LNHs. Actuellement, on
parle beaucoup des LNHs de la muqueuse du tube digestif (GALT).
5.- ETIOLOGIE
Plusieurs facteurs sont impliqués :
1. Troubles de la fonction immunitaire : les immunodéficiences primaires ou acquises.
2. Virus : le virus d’Epstein-Barr (VEB), le virus humain des lymphomes T (HTLV-1) et le
virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
3. Les anomalies chromosomiques : translocations.
4. Facteurs environnementaux : l’activité professionnelle et l’exposition aux radiations. Ces
facteurs agissent souvent en association.
Une autre théorie attrayante stipule que le VIH lui-même a un potentiel oncogénique. Il est possible
que le gène trans-activateur « t at-3 » du VIH-1, similaire à celui des HTLV61 et HTLV-2, conduise à
l’expression inappropriée des gènes suppresseurs des croissances dans les sous-populations des
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 150
Il existe cependant une hypothèse physiopathogénique des lymphomes cutanés T, reposant sur l’idée
d’une stimulation antigénique prolongée au niveau épidermique avec, pour corollaire, une réaction
d’hypersensibilité retardée chronique et, secondairement cancérisation d’un clone de cellules T
stimulé.
b).- Lymphomes à Haute Malignité. Ils sont caractérisés par une prolifération homogène de grandes
cellules appelées « centroblastes », « lymphoblastes » ou « immunoblastes ».
Les termes « germinocyte » et « germinoblaste » de LENNERT ont été remplacés par « centrocyte » et
« centroblaste » respectivement, pour dissiper la crainte des pathologistes américains qui craignaient la
confusion avec les tumeurs à cellules germinales. Elle semble donner un compromis dans la
terminologie mais pas dans le concept. - Son avantage principal est qu’elle permet au moins de classer
des tumeurs difficiles à diagnostiquer (à typer) avec précision, soit dans le groupe de lymphomes à
faible malignité ou dans celui des lymphomes à haute malignité. Ceci a une importance clinique
appréciable parce que pouvoir se prononcer sur le degré de malignité d’un lymphome même quand les
conditions de travail ne sont pas optimales, permet de faire un pronostic et d’entreprendre un
traitement adéquat.
Décrite initialement en 1974, cette classification a subi des modifications respectivement en 1978 et en
1988 : Tableaux 1 à 3.
Lymphome B
Lymphomes à Faible Malignité
A.- Leucémie Lymphoïde
Chronique (LLC) et
Prolymphocytaire
Chronique
B.- Leucémie à cellules
chevelues
C.- Lymphome
Lymphoplasmocytoïde/
Lymphoplasmocytaire
(Immunocytome LP)
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 151
D.- Plasmocytome
E.- Lymphome Centrocytaire/
cytique diffus
F.- Lymphome Centroblastique -
Centrocytaire / Cytique
G.- Folliculaire
H.- Folliculaire et diffus
I.- Diffus
Lymphomes T
Lymphomes à Faible Malignité
A.- Leucémie Lymphoïde
Chronique (LLC) et
Prolymphocytaire Chronique
B.- Mycosis Fungoïde / Syndrome de Sézary à petites cellules cérébriformes.
C.- Lymphome Lymphoépithélioïde (Lymphome de Lennert).
D.- Lymphome Angloimmunoblastique
E.- Lymphome de la Zone-T
F.- Lymphome Pléomorphe à petites cellules HTLV-1+.
Ce schéma simplifié (Fig.1) explique plus ou moins l’origine des cellules impliquées dans
divers types de lymphomes décrits dans la classification de KIEL.
Elle est basée principalement sur l’aspect global de la prolifération néoplasique ainsi que la
taille de la cellule lymphomateuse.
Selon lui tous ces types histologiques de lymphomes peuvent évoluer selon un mode nodulaire
ou diffus. La taille de la cellule néoplasique permet de différencier le « lymphome lymphocytaire » du
« lymphome histiocytaire ». Cela signifie :
- que si un lymphome est fait des cellules dont la taille est inférieure à celle d’un histiocyte ou
d’une cellule endothéliale, il est dit « lymphocytaire » diffus ou nodulaire;
- par contre, si la taille de la cellule lymphomateuse est égale ou supérieure à celle d’une cellule
endothéliale, le lymphome est dit « histiocytaire » diffus ou nodulaire.
Décrite initialement en 1956, cette classification a aussi subi des modifications notamment en
1966, en 1975 et en 1981 :
Tableaux 4 à 7.
Lymphome diffus
RAPPAPORT
Nodulaire
A.- Lymphocytaire bien différencié
B.- Lymphocytaire peu différencié
C.- A Cellularité Mixte (L-H)
D.- Histiocytaire
Diffus
E.- Lymphocytaire bien différencié sansdifférenciation plasmocytaire
F.- Lymphocytaire bien différencié avec différenciation plasmocytaire
G.- Lymphocytaire peu différencié sans différenciation plasmocytaire
H.- Lymphocytaire peu différencié avec différenciation plasmocytaire
I.- Lymphoblastique convoluté
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 153
Cette étude fut entreprise à cause du fait que les pathologistes ne s’accordaient pas sur une
classification des LNHs à une réunion organisée à Chicago en 1973, et que les cliniciens étaient
frustrés de se trouver incapables de comparer les résultats de leurs schémas thérapeutiques suite à ce
manque de classification agréée par tous si pas par beaucoup de pathologistes. En bref, cette étude a
montré qu’aucune des 6 classifications n’était supérieure à l’autre au point de vue pronostic et qu’elles
étaient toutes cliniquement utiles. Un consensus fut alors trouvé pour subdiviser les 10 types
histologiques de LNHs en trois catégories ayant chacune un degré différent de malignité :
- 1) Lymphomes à faible malignité
- 2) Lymphomes à malignité intermédiaire
- 3) Lymphomes à haute malignité.
La Classification de KIEL était au départ basée sur les connaissances histopathologiques des
lymphomes. Plus tard, elle a bénéficié des progrès de la science, entre autres de l’immunohistochimie
par l’emploi des anticorps monoclonaux désignés par le sigle C.D. qui veut dire CLUSTER
DESIGNATION en Anglais (désignation de groupe ou clone en Français) suivi du No du clone (CD1,
CD2, ...) et de la biologie moléculaire par la recherche des réarrangements des gènes des
immunoglobulines des lymphocytes B ou des récepteurs des lymphocytes T.
Les paragraphes suivants disent un mot sur l’immunohistochimie en général et sur son
application aux tumeurs malignes en général et aux lymphomes en particulier.
Ac. Anti – B :
CD9 (BA2) - CD19 (B4, Leu12) - CD20 (B1 ; Leu16)
CD21 (B2) - CD22 (B3, Leu14) - CD24 (BA1, HB8, HB9)
.- Ac. Actifs sur les coupes traitées avec un fixateur approprié et enrobées dans la paraffine
.- Ac. Actifs sur les coupes fixées au formol et enrobées dans la paraffine
La plupart des malades présentent la translocation t(14;18) (q32;Q21) dont la présence dans
les LNHs Folliculaires ou Diffus indique qu’ils forment un même spectre de troubles.
Les patients portant la t(14;18) (q32;q21) ont une maladie d’évolution insidieuse tandis qu’une
évolution agressive est annoncée par les délétions de 6q et la duplication de 7q ou 12p.
Une autre altération cytogénétique qui marque la transformation d’un lymphome à cellules des
centres germinatifs en un lymphome à haute malignité est l’acquisition de la translocation classique
t(8;14) (q24;q32) du Lymphome de Burkitt.
Dans divers Types de LNHs-B, on a identifié des translocations caractéristiques telles que la
t(11;14) des LNHs-B d’autre origine que les centres folliculaires, la t(2;14) (q13;q32) des rares cas
pédiatriques de Leucémie / Lymphome Lymphocytaire chronique (LLC) et la t(14:19) de son sous-
type agressif.
Les techniques de la Biologie Moléculaire ont mis en évidence les réarrangements des gènes
des Immunoglobulines (Ig) des LNHs-B et des gènes des récepteurs des LNHs-T.
Les LNHs-B s’accompagnent des réarrangements des gènes des Ig, mais on n’y retrouve pas
les réarrangements des gènes des récepteurs caractéristiques des LNHs-T.
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 155
Les pages suivantes décrivent les caractéristiques des différents types des lymphomes non
Hodgkiniens selon la Classification de KIEL actualisée. Les lymphomes étant subdivisés en
Lymphome ou Maladie de Hodgkin et en Lymphomes Non Hodgkiniens, il paraît utile pour les
différencier, de donner les traits caractéristiques de la MH avant de parler aussi brièvement des autres.
b).- Sexe : on note une prédominance masculine à tous les âges sauf pour le type scléronodulaire qui
montre une légère prédominance féminine.
c).- Symptomatologie :
La MH se caractérise par une lymphadénopathie indolore et superficielle fréquemment
cervicale parfois associée à l’atteinte médiastinale. Elle est parfois axillaire, inguinale, retroauriculaire,
supratrochléenne, parotidienne ou occipitale.
Elle s’accompagne aussi des symptômes systémiques dits symptômes B : fièvre, transpiration nocturne
et perte de poids, et parfois de l’atteinte de la rate, du foie et des poumons.
d).- Etiologie :
De multiples facteurs sont incriminés à savoir les facteurs environnementaux et infectieux. Les
individus à génotype HLA, ont une association entre le complexe majeur d’histocompatibilité et la
susceptibilité à la MH. Il existe un lien entre la mononucléose infectieuse, le VEB et la MH. Il a été
constaté que les types de MH à haute malignité surviennent chez les patients VIH+.
2).- Classification de la MH
Les diverses classifications de la MH sont synthétisées dans le Tableau suivant :
Lymphohistiocytaire
Nodulaire Prédominance PL
Paragralunome L ymphohistiocytaire Lymphocytaire I
Diffus SN1
3).- Histopathologie :
En outre il en existe une Variante Syncytiale dont les modules sont faits d’amas plus ou moins
compacts de cellules de Reed-Sternberg et de Hodgkin dont la plupart sont lacunaires.
3).-Immunophénotype
On note la prédominance des lymphocytes T et peu de lymphocytes B polyclonaux. Dans les
coupes paraffinées, les cellules de Reed-Sternberg sont CD15+ (LeuM1+) et fréquemment CD30+
(BerH2+) ou Ki-1+ (coupes congelées). Elles sont LCA+ ou LCA-, LN2+ (CD74+), HLA-DR+ et
rarement EMA+. Ce phénotype ne leur est pas spécifique. Elles sont &-1 antitrypsine+ et &-1
antichymotrypsine+ et leurs variantes sont Ag pan-B+ et L26+. Elles expriment fortement la restine
mais pas celles du type à prédominance lymphocytaire. Les cellules de Reed-Sternberg et celles de
Hodgkin expriment l’inhibiteur de la cystine protéinase acide (ACPI) qui est un marqueur des cellules
dendritiques folliculaires. Elles sont donc ACPI+ de sorte que l’on pense aujourd’hui, qu’elles
dérivent des cellules dendritiques folliculaires.
4).- Pronostic
Il est sensiblement amélioré par la chimiothérapie avec la combinaison MOPP = Mustin,
Oncovin (Vincristine), Procarbazine et Prédnisolone. On obtient des rémissions dans 70-80 %.
Ce lymphome est caractérisé par une prolifération monomorphe, monotone, diffuse parfois nodulaire
des cellules de taille moyenne à grande avec parfois une légère variation de taille et de forme des
noyaux. Leurs cytoplasmes est basophile. On observe souvent la présence d’aspect de ciel étoilé
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 158
(starry-sky) caractéristique, mais non spécifique. Les cellules néoplasiques présentent une forte
cohésion entre elles. Les mytoses y sont nombreuses et la nécrose fréquente.
- Pronostic
Il était fatal avant la chimiothérapie (association : cyclosphosphamide et méthotrexate) qui l’a
amélioré. On assiste parfois à une guérison spontanée.
-Diagnostique différentiel :
I. - LE CŒUR
La pathologie du cœur est en rapport avec l’hémodynamique à l’intérieur des cavités
cardiaques et la mécanique des battements cardiaques.
B. - INFARCTUS
Les artères coronaires constituent l’une des localisations privilégiées des lésions
d’athérosclérose ; angine de poitrine et infarctus en sont les conséquences. Cette pathologie
nous paraît rare au Congo alors qu’elle est très fréquente en Occident.
Fièvre rhumatismale
Elle est la conséquence de l’infection par le streptocoque du groupe A hémolytique qui
commence par une angine ou la scarlatine et peut se compliquer ensuite par la fièvre rhumatismale ou
une glomérulonéphrite aiguë.
La fièvre rhumatismale donne des lésions inflammatoires au niveau de toutes les séreuses, les
articulations, le système nerveux central et particulièrement au niveau des valvules cardiaques.
Il s’agit d’une affection très fréquente sous les tropiques.
1°) Ces lésions valvulaires en cicatrisant entraînent des rétractions valvulaires qui ont comme
conséquence l’apparition des sténoses ou des incompétences valvulaires ;
2°) Par ailleurs sur ces valvules se forment des thromboses qui peuvent être libérées dans la
circulation générale sous forme d’embolies et entraîner des infarctus.
3°) Des germes microbiens se greffent facilement sur ces valvules (endocardite bactérienne ou
maladie d’Osler).
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 159
Etiopathogénie
La pathogénie est autoimmunitaire après induction par l’infection bactérienne. Preuves, c’est la
découverte du facteur rhumatoïde et la présence des complexes immuns chez les malades.
La maladie se présente sous 2 formes :
La fièvre rhumatismale aiguë où l’on observe de la fièvre, une atteinte cardiaque sous forme
d’endocardite, péricardite et myocardite plus des atteintes articulaires (arthrite).
La fièvre rhumatismale chronique : cette forme est la conséquence :
des lésions valvulaires cardiaques et leur répercussion sur l’hémodynamique cardiaque,
l’inflammation chronique des séreuses articulaires entraînant des douleurs l’endocardite bactérienne
comme complication par greffe microbienne sur les valvules lésées. Les germes en causes sont :
- streptocoque du groupe hémolytique
- éventuellement staphylocoques ou des entérocoques.
Les conséquences sont la septicémie et les embolies septiques.
- L’athérosclérose
c. - Etiopathogénie
A partir de tous cela plusieurs hypothèses ont été avancées. Pendant longtemps il y a eu
l’hypothèse de l’excès des graisses qui se déposeraient dans la paroi vasculaire ensuite.
Actuellement il y a 3 hypothèses à retenir :
En fait la théorie qui semble la plus probable actuellement c’est celle de la réaction à une lésion de
l’endothélium. C’est aussi la plus vieille à savoir celle de l’origine inflammatoire donc
immunologique. En effet, des données plus récentes montrent que tout le processus prolifératif de
l’athérosclérose peut s’expliquer par l’intervention des cytokines, qui sont des médiateurs de la
Notes de Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale 161
réaction inflammatoire. Certains de ces médiateurs sont chimiotactiques pour les leucocytes mais
d’autres sont mitogènes en induisent la multiplication des fibroblastes et des cellules musculaires
lisses. (voir pathologie générale). Les différents facteurs favorisant interviendraient à différents
niveaux dans cette chaîne.
Docteur Bienvenu LEBWAZE MASSAMBA 162
d. - Épidémiologie
Cette affection est très répandue et fréquente dans le monde occident où elle est parmis les
1ères causes de décès et de morbidité. Angine de poitrine, infractus cardiaques et accidents vasculaires
cérébraux en sont les manifestations les plus fréquentes. Par contre en Afrique noire et
particulièrement au Congo, cette pathologie paraît rare. L’affirmation selon laquelle les troubles
lipidiques lipoprotéiniques rencontrées dans notre milieu induiraient surtout de l’athérosclérose à
localisation encéphalique avec comme conséquence des accidents vasculaires cérébraux ischémiques
reste à vérifier par des études morphologiques.
Néanmoins au Nigeria Osudonkun et et al (1972) rapportent que les accidents vasculaires cérébraux
ischémiques sont plus fréquents (66%) que les accidents hémorragiques.
2. - LA MALADIE DE BUERGER
Elle affecte des artères de petit et moyen calibre et les veines des extrémités. C’est une
affection rare favorisée par le tabagisme. Il s’agit d’une angéite (inflammation) avec comme
conséquence la formation de plusieurs thromboses le long du vaisseau enflammé.
On a découvert qu’il s’agissait d’une réaction auto-immunitaire contre le collagène du type II.
3- MALADIES CARDIO-VASCULO-ENDOCRINES
I. - L’HYPOPHYSE
L’étude des troubles endocriniens liés aux états d’hypo ou d’hypersécrétion hormonale
est assurée grâce au cours d’endocrinologie. Beaucoup de cas d’hypersécrétion d’hormones
hypophysaires sont dus à une hyperplasie ou à un adénome des cellules de l’adénohypophyse (voir
aussi le chapitre portant sur la Neuropathologie).
- Pour les aspects morphologiques : voir pathologie générale.
II. - LA THYROIDE
A.- L’HYPERTHYROÏDIE
Elle est parfois due à l’existence d’un adénome thyroïdien et même parfois d’un
adénocarcenone thyroïdien. IL faut distinguer ce dernier type d’hyperthyroïdie primaire ou maladie de
Basedow due à la présence dans le sang d’un facteur qu’on appelle LATS ou longacting thyroïd
stimulating factor qui est une 7S gammaglobuline.
L’aspect microscopique est celui d’un tissu thyroïdien hypersécrétant, renfermant de la colloïde et des
nombreuses vésicules de sécrétion (dans la maladie de Basedow).
B. - L’HYPOTHYROÏDIE
Elle est généralement due à la carence en iode dans l’alimentation mais il existe des
formes congénitales par absence d’enzyme intervenant dans la synthèse des hormones thyroïdiennes.
Cette hyposécrétion entraîne en amont une hyperstimulation par un taux élevé de TSH et une
hyperplasie glandulaire s’en suit pour donner le goître. Elle peut aussi provenir d’une maladie
d’Hashimoto.
1. - ASPECT MACROSCOPIQUE
2. - ASPECT MICROSCOPIQUE
La présence des glandes de taille variable mais souvent dilatées et kystiques chargées de
colloïde.
La présence de foyers d’hémorragie récente, des foyers d’hémorragie ancienne contenant des
macrophages pigmentés.
III. - LA SURRENALE
- LES HYPERSECRETIONS
- LES HYPOSECRETIONS :
Nécrose
IV. - LE PANCREAS
CHAPITRE 10 : LA DERMATOPATHOLOGIE
I. - INTRODUCTION
La réaction inflammatoire est située dans le derme (dermite) avec extension parfois à l’hypoderme
(dermohypodermite) et souvent elle est non spécifique hormis les infections granulomateuses
spécifiques notamment certaines mycoses superficielles et profondes (mycétomes) et les abcès
actinomycosiques.
- MALADIES HYPERKERATOSIQUES :
Il s’agit de maladies telles que : le psoriasis (autoimmunitaire), le lichen plan, l’icthyose congénitale,
les eczemas, kératodermie palmo-plantaire.
Ces affections se manifestent par une réaction inflammatoire lymphocytaire au niveau des
muqueses, du derme et des muscles pour la dermatomyosite, au niveau du derme et des séreuses pour
le LUPUS érythémateux et par une fibrose dermo-hypodermique accompagnée d’une discrète réaction
inflammatoire pour la sclérodermie avec atteinte viscérale, rénale et ou pulmonaire.
- LES MANIFESTATIONS CUTANEES (nodules) des vascularites allergiques et/ou des maladies
systémiques.
- malignes :
- le carcinome épidermoïde : c’est la tumeur maligne la plus fréquence de la peau.
- le carcinome basocellulaire est beaucoup plus rare et de très bon pronostic.
2. - TUMEURS MESENCHYMATEUSES :
a. - bénignes :
- fibrome
- lipome
- hémangiome
- etc...
b.- malignes :
- fibrosarcome
- liposarcome
- angiosarcome de Kaposi : pathologie très fréquente en Afrique et particulièrement en RDCongo.
- etc...
3.- TUMEURS DES ANNEXES GLANDULAIRES.
- Adénome des glandes sudoripares et porome eccrine
b. - Adénocarcinome des glandes sudoripares
c. - Adénome des glandes sébacées
d. - et adénocarcinomes (très rares ).
4. - TUMERUS MELANIQUES
- bénignes : les naevi sont assez fréquents
- malignes : le mélanosarcome ou mélanome malin : tumeur assez fréquente et
agressive, de coloration noire : synthèse de mélanime, qui apparaît au niveau
du pied (bord du pied, à la limite entre la face dorsale et la face plantaire).
a. - L’hématome
L’hématome se forme instantanément par la rupture des vaisseaux. Il se forme entre les 2
berges des bords de la fracture et se mêle à des débris cellulaires provenant notamment de la nécrose
des cellules osseuses les plus proximales au bord de la fracture. Cependant, cet hématome ne jouerait
pas un rôle important car il est progressivement refoulé et résorbé. Il sera refoulé par la prolifération
cellulaire du 27ème stade.
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plaies, cicatrice post- inflammatoires, processus prolifératif sclérosant. Certaines de ces cytokines dont
on connaît l’action à la fois, autocrine, paracrine et endocrine sont déjà connus « les somatomédines »,
d’autres doivent encore être précisées. Dans la réparation des fractures, elles pourraient constituer le
facteur inducteur de la transformation des cellules précurseuses en ostéoclastes.
Conséquence sur les attitudes thérapeutiques
Il découle de tout cela que pour favoriser la bonne consolidation il faut éviter tout ce qui peut
léser le cal. Il faut donc que : - la fracture soit bien immobilisée
- il ne doit pas y avoir de corps étranger dans la loge de fracture
- le site doit rester stérile : pas d’infection
- que la personne soit bien nourrie : apport protéique, calorique et vitaminique
B. - LES MALFORMATIONS CONGÉNITALES : VOIR COURS D’ORTHOPÉDIE
C. - LES TROUBLES DE LA MINERALISATION OSSEUSE
1. - L’OSTEOPOROSE
Maladie rencontrée chez l’adulte et dans laquelle on note une décalcification des os qui
deviennent transparents à la radiographie. La mise au point de l’ostéoporose nécessite un examen
radiologique, morphométrique et histologique des os. La composition chimique de l’os est normal et
l’examen histologique montre de très fines trabécules osseuses noyées dans un tissu graisseux ou
médullaire abondant.
Causes :
- post ménopausique (ou idiopathique)
- immobilisation prolongée (plâtre)
- traitement prolongé aux corticostéroïdes
2. - L’OSTEOMALACIE (voir rachitisme)
3. - LE SCORBUT
Il s’observe surtout chez les enfants. Il y a une mauvaise architecture des os par in
suffisance en vitamine C. A cause des hémorragies spontanées, on note une ossification du périoste et
des déformations dans les épiphyses. La minéralisation est par ailleurs normale.
4. - LE RACHITISME
Il se voit aussi chez les enfants mal nourris ayant une insuffisance en vitamine D. Il y a
mauvaise minéralisation qui s’accompagne de déformation osseuse et des fractures spontanées. La
présence des plages présentant une matrice ostéoïde sans minéralisation est le signe histologique
diagnostic.
- LES MALADIES CONGENITALES
1. - L’OSTEOGENESIS IMPERFECTA : maladie héréditaire congénitale caractérisée par une
mauvaise ostéogénèse par incapacité primaire de pouvoir synthétiser des trabécules osseuses
matures surtout dans les diaphyses.
– Conséquences
- mauvaise synthèse de collagène
- fragilité des os et fracture au moindre choc.
2. - L’OSTEROPETROSE (héréditaire récessif) : Maladie d’Albers-Schzomberg. Elle est carctérisée
par la synthèse de trabécules osseuses trop épaisses entraînant l’épaississement de la corticale au
dépend de la médulaire qui est réduite. L’os a la même radiodensité dans toute son épaisseur.
La conséquence
- compression des nerfs entraînant notamment la surdité, la diminution de l’acuité visuelle etc...
- réduction de la moelle osseuse et anémie.
La dysplasie fibreuse est une maladie congénitale aussi tandis que la maladie de Paget est une maladie
acquise. La 1ère affecte seulement quelques os et en particulier le tibia et le fémur. L’os est parsemé de
lacunes comblées par du tissu fibreux contenant quelques minces trabécules osseuses.
La seconde apparaît chez l’adulte à partir de 40 ans et est caractérisée par une action ostéoblastique et
ostéoclastique désordonnée et intense se traduisant par l’apparition de trabécules osseuses fort épaisses
et une fibrose de la médullaire.
E. - LES INFECTIONS
L’ostéomyélite est l’inflammation au niveau d’un os suite à une infection généralement
bactérienne.
Les agents pathogènes les plus fréquemment rencontrés sont :
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