Exploration de Lhémostase Primaire

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Exploration de l’hémostase primaire夽

M.-G. Huisse, D. Faille, N. Ajzenberg
L’hémostase primaire correspond à l’ensemble des interactions complexes entre la paroi vasculaire, les
plaquettes et les protéines adhésives du sous-endothélium lors d’une brèche vasculaire. Elle fait partie d’un
processus complexe et comprend la coagulation et la fibrinolyse. Une anomalie de l’hémostase primaire
est évoquée devant des hémorragies cutanéomuqueuses spontanées ou provoquées, des antécédents
personnels et/ou familiaux hémorragiques, recensés grâce à un interrogatoire bien conduit. Les tests de
dépistage d’une anomalie de l’hémostase primaire comprennent un hémogramme complet, un examen
attentif du frottis sanguin à la recherche d’anomalies morphologiques plaquettaires et des autres lignées,
®
une mesure du temps d’occlusion plaquettaire sur PFA-100 , un dosage de fibrinogène et une mesure de
la prothrombine résiduelle. La première étiologie à suspecter est une maladie de Willebrand en raison de
sa fréquence. Elle est évoquée devant un temps d’occlusion plaquettaire allongé, un temps de céphaline
activé plus ou moins allongé (en fonction du taux de facteur VIII). Les difficultés d’interprétation du taux
de facteur de Willebrand sont principalement liées à la définition d’une valeur « normale », sachant que
2,5 % des sujets normaux ont des taux inférieurs au seuil de 50 % et que d’autre part des variations du
facteur de Willebrand sont observées dans nombre de situations physiologiques et pathologiques. Une
thrombopathie est évoquée en seconde intention sur les arguments biologiques suivants : plaquettes nor-
®
males ou diminuées, temps d’occlusion plaquettaire sur PFA-100 normal ou allongé, temps de céphaline
activé normal et bilan Willebrand normal. Les tests spécifiques permettant d’orienter le diagnostic sont :
l’agrégation plaquettaire et la cytométrie en flux réalisées dans des laboratoires spécialisés. Les thrombo-
pathies acquises médicamenteuses sont les plus fréquentes. Les thrombopathies constitutionnelles sont
rares et souvent frustes, de diagnostic difficile.
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Mots-clés : Numération plaquettaire ; Temps d’occlusion plaquettaire ; Agrégation plaquettaire ;

Maladie de Willebrand ; Thrombopathies constitutionnelles
Plan Introduction
■ Introduction 1
L’hémostase est un processus complexe qui permet de rétablir
la circulation du sang dans les vaisseaux après une brèche vascu-
■ Physiologie de l’hémostase primaire 1 laire. Elle se décompose en trois phases : l’hémostase primaire, la
Déroulement du processus 2 coagulation et la fibrinolyse.
■ Circonstances cliniques de découverte d’une anomalie L’hémostase primaire correspond à l’ensemble des interactions
de l’hémostase primaire 2 complexes entre la paroi vasculaire, les plaquettes et les protéines
Patient symptomatique 2 adhésives du sous-endothélium lors d’une brèche vasculaire. La
Patient asymptomatique avec interrogatoire évocateur 3 deuxième phase est la coagulation, qui a pour but de consolider le
Dans le cadre d’une enquête familiale 3 thrombus plaquettaire par un réseau de fibrine insoluble. Celui-ci
■ Exploration globale de l’hémostase : tests de dépistage 3 résulte d’une chaîne de réactions enzymatiques impliquant les fac-
Numération plaquettaire 3 teurs de la coagulation. Enfin, la fibrinolyse a pour but de détruire
Temps d’occlusion plaquettaire (TOP) mesuré par le « platelet ce caillot de fibrine et de rétablir la continuité sanguine grâce à
function analyzer » (PFA-100® ) 3 une enzyme protéolytique.
Temps de saignement 3 Dans cet article, nous nous focalisons sur les pathologies consti-
Dosage du fibrinogène 3 tutionnelles de l’hémostase primaire.
Mesure de la prothrombine résiduelle sur le sérum 3
■ Exploration diagnostique : tests de confirmation 4 Physiologie de l’hémostase
Maladie de Willebrand 4
Thrombopathies 4 primaire
■ Conclusion 6 Cette première phase, qui intervient lors d’une lésion vascu-
laire, aboutit à la formation d’un thrombus plaquettaire. Elle met
EMC - Angéiologie 1
Volume 12 > n◦ 1 > octobre 2017
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http://dx.doi.org/10.1016/S2211-0364(17)87714-1
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Figure 1. Les acteurs de l’hémostase primaire. ADP : adénosine diphos-

phate ; TXA2 : thromboxane A2.
Endothélium
Flux sanguin
Vaisseau ADP
ADP TXA2
sanguin Thrombine
Lésion
o de
Lésio
l'endothélium
l'endothé
Endothélium
Sous-
endothélium
GPIIbIIIa
Ia Fibrinogène, fibr
fibrine
GPIb F
F. Willebrand
GPVI Collagène
en jeu l’endothélium, les plaquettes, le facteur de von Willebrand une modification conformationnelle de récepteurs plaquettaires
(FVW) et le fibrinogène. tels que la GPIIbIIIa. Des boucles d’amplification inter-
L’endothélium, à l’état physiologique, intervient dans la régu- viennent, mettant en jeu le thromboxane A2 et l’ADP. Cette
lation négative de l’hémostase primaire. Il est constitué de cellules sécrétion est essentielle pour le recrutement de nouvelles
endothéliales qui forment une monocouche tapissant la paroi plaquettes.
vasculaire. Le sous-endothélium représente l’intima des vais- L’étape ultime est l’agrégation plaquettaire, médiée par
seaux sur laquelle s’amarre la cellule endothéliale. À l’inverse l’interaction entre le fibrinogène et la GPIIbIIIa activée. Le fibri-
de l’endothélium, le sous-endothélium est thrombogène ; il est nogène sert de pont entre les GPIIbIIIa des différentes plaquettes.
composé de FVW et de collagène et permet ainsi l’adhésion des Ce premier thrombus, composé de plaquettes et de fibrinogène,
plaquettes. se consolidera ensuite par les réactions de coagulation et la for-
Les plaquettes circulent à l’état non-activé. Les glycoprotéines mation de la fibrine.
(GP) Ib et IIbIIIa dans sa forme activée exprimées à la surface
des plaquettes reconnaissent le FVW et le fibrinogène. Les pla-
quettes sont en fait des cellules très complexes, comportant sous
la membrane des microtubules, qui maintiennent sa forme, et
des microfibrilles musculaires faites d’actine et de myosine. Enfin,
Circonstances cliniques
dans le cytoplasme plaquettaire, on trouve des réseaux complexes de découverte d’une anomalie
ainsi que des granules qui sont des lieux de stockage de FVW, fibri-
nogène, P-sélectine, etc. (granules ␣), d’adénosine triphosphate
de l’hémostase primaire
(ATP) ou d’adénosine diphosphate (ADP) (granules denses) et de
lysosomes.
Patient symptomatique
Le FVW est une grosse protéine multimérique, circulant sous Devant un patient qui saigne, il est nécessaire de préciser le type
forme complexée avec le facteur VIII coagulant, dont la taille est d’hémorragies pour orienter vers une anomalie de l’hémostase
régulée par une métalloprotéase, l’ADAMTS-13. Le FVW permet primaire (hémorragies cutanéomuqueuses) ou de la coagulation
aux plaquettes d’adhérer au sous-endothélium par l’intermédiaire (hémorragies profondes).
de la GPIb. Pour exercer ce rôle, il doit passer d’une forme globu- Les hémorragies cutanéomuqueuses peuvent être :
laire à une forme allongée qui lui permet d’augmenter le nombre • spontanées : épistaxis, gingivorragies, pétéchies, ecchymoses,
de sites de liaison aux plaquettes. ménorragies ;
Le fibrinogène est synthétisé par le foie. L’agrégation plaquet- • provoquées : lors d’extractions dentaires, du post-partum, d’un
taire consiste en l’établissement de ponts de fibrinogène entre les geste chirurgical ou lors d’un choc, ou d’une reprise chirurgi-
plaquettes, par l’intermédiaire de la GPIIbIIIa. cale, d’hémorragies de section, d’une circoncision.
L’interrogatoire précise :
• leur fréquence et leur durée ;
Déroulement du processus • l’âge d’apparition dans la vie (la précocité est évocatrice d’une
pathologie constitutionnelle) ;
Le déroulement de l’hémostase primaire comprend, théori- • la nécessité de recourir à des mesures hémostatiques et transfu-
quement, trois temps : l’adhésion plaquettaire, l’activation et sionnelles ;
l’agrégation (Fig. 1). • la recherche d’antécédents personnels et familiaux de symp-
L’adhésion plaquettaire est une interaction entre les plaquettes tômes hémorragiques ;
et le sous-endothélium auquel elles vont adhérer. La liaison se fait • la recherche de pathologies ou de traitements pouvant inter-
essentiellement par l’intermédiaire du FVW, qui établit un pont férer avec l’hémostase (aspirine, clopidogrel, antivitamine
entre la GPIb plaquettaire et le sous-endothélium, et le collagène K [AVK], héparine, anticoagulant oral direct [AOD]), mais
qui va se lier à deux récepteurs plaquettaires : la GPVI et l’intégrine aussi les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les psychotropes,
alpha2-bêta 1. les antalgiques pouvant interférer de façon indirecte avec
L’activation plaquettaire entraîne des changements morpho- l’hémostase primaire ;
logiques des plaquettes, avec émission de pseudopodes et • l’existence d’une maladie chronique associée (insuffisance
réorganisation des granules, qui se regroupent et fusionnent rénale ou hépatique qui peut être responsable d’une thrombo-
avec le système canaliculaire ouvert pour sécréter leur contenu pathie) ;
à l’extérieur de la plaquette. Cette sécrétion plaquettaire • l’association à un albinisme, une cataracte, une surdité peut
s’accompagne de transduction de signaux très complexes, faire évoquer une maladie génétique.
2 EMC - Angéiologie
Exploration de l’hémostase primaire 19-1200
Patient asymptomatique avec interrogatoire neutrophiles, est très évocatrice des syndromes MYH9. Une ané-
mie microcytaire est, quant à elle, évocatrice d’un saignement
évocateur chronique.
Un interrogatoire évocateur d’une anomalie de l’hémostase pri- En cas de thrombopénie isolée, il est important d’éliminer
maire acquise ou constitutionnelle permet de cibler les examens une thrombopénie auto-immune, nécessitant une prise en charge
biologiques à réaliser. Ainsi, il existe un questionnaire très pré- spécifique, et dont la gravité biologique repose sur un taux de
cis permettant d’établir un score hémorragique dans la suspicion plaquettes inférieur à 20 G/l.
de maladie de Willebrand, qui tient compte de la localisation des
saignements, de leur quantité et du traitement nécessaire pour
arrêter l’épisode hémorragique. Celui-ci a permis de mieux éva- Temps d’occlusion plaquettaire (TOP) mesuré
luer, chez les porteurs de maladie de Willebrand de type 1, le risque par le « platelet function analyzer »
hémorragique après chirurgie ou extraction dentaire [1] . ®
(PFA-100 )
Dans le cadre d’une enquête familiale Le principe de ce test est de mesurer la formation d’un thrombus
plaquettaire à partir d’un échantillon de sang total veineux pré-
Il s’agit d’un patient asymptomatique sans antécédent hémor- levé sur citrate, dans des conditions rhéologiques standardisées.
ragique personnel, mais avec une histoire familiale hémorragique L’échantillon sanguin est aspiré dans un capillaire qui reproduit
évoquant une anomalie de l’hémostase primaire, identifiée ou des taux de cisaillement élevés (4000–5000/s) et qui se termine
non. par une membrane percée en son centre, recouverte de collagène
Une exploration biologique systématique de l’hémostase, en et d’un activateur plaquettaire : soit l’épinéphrine, soit l’ADP. Le
l’absence d’interrogatoire informatif, d’antécédent hémorragique TOP correspond au temps nécessaire à la formation du thrombus
personnel ou familial n’a pas d’intérêt (recommandations de la plaquettaire qui va occlure la membrane percée. Il s’exprime en
Société française d’anesthésie–réanimation [SFAR] 2011) [2] . secondes. Les valeurs normales sont définies dans chaque labora-
toire.
Le TOP a une très bonne sensibilité pour la détection de la plu-
“ Point fort part des types de maladie de Willebrand (> 98 %) [3] ; en revanche,
sa sensibilité est faible pour la détection des thrombopathies [4, 5] .
Les limites d’interprétation du TOP sont un chiffre de plaquettes
Un interrogatoire bien conduit est primordial pour dépis- inférieur à 50 G/l et un taux d’hématocrite inférieur à 27 %.
ter un risque hémorragique et détermine la réalisation des
tests d’hémostase.
Temps de saignement
Le temps de saignement réalisé par la méthode d’Ivy consiste
en une incision standardisée de la face antérieure de l’avant-bras
sous des conditions de pression standardisée ; il ne fait plus partie
Exploration globale des techniques recommandées pour l’exploration de l’hémostase
primaire [6] (www.has-sante.fr). Il est extrêmement dépendant de
de l’hémostase : tests l’opérateur et de variables indépendantes de l’hémostase primaire
de dépistage (épaisseur de la peau, âge, état vasculaire). Il s’agit d’une technique
à la fois invasive et peu sensible. Pour l’ensemble de ces raisons,
Numération plaquettaire il n’est plus recommandé de le réaliser.
La numération plaquettaire est réalisée sur un prélève-

ment sanguin veineux périphérique sur acide éthylène diamine Dosage du fibrinogène
tétra-acétique (EDTA). L’automate renseigne sur le nombre de pla-
quettes (normes : 150 à 400 G/l) et également sur la distribution Il est effectué par une mesure chronométrique. Sa valeur nor-
des plaquettes en fonction de leur taille par la mesure du volume male est comprise entre 2 et 4 g/l.
plaquettaire moyen (VPM).
• En cas de thrombopénie, il est impératif d’éliminer une fausse
thrombopénie par amas plaquettaires liés à l’EDTA. La courbe Mesure de la prothrombine résiduelle
de distribution plaquettaire obtenue par l’automate et l’examen
du frottis permettent d’objectiver ces amas. Un prélèvement de sur le sérum
contrôle sur citrate permet dans de nombreux cas de comp-
Ce test très simple à effectuer et cependant trop peu utilisé
ter les plaquettes. Cependant, la numération des plaquettes à
consiste à mesurer le taux de facteur II dans le sérum obtenu après
la cellule de Malassez (par prélèvement capillaire) est parfois
coagulation du sang prélevé dans un tube sec. Normalement, la
nécessaire lorsqu’il existe aussi des amas sur le prélèvement sur
coagulation entraîne une consommation du facteur II dont le taux
citrate ou en cas de VPM très élevé (les plaquettes risquant d’être
résiduel est inférieur à 10 %. Ce test a donc l’avantage de prendre
comptées par l’automate comme des leucocytes et non pas des
en compte le rôle de la membrane plaquettaire dans la coagula-
plaquettes).
tion. Il est perturbé en cas de thrombopénie, de déficit en facteurs
• L’importance de l’examen du frottis sanguin coloré au
de la coagulation ou d’anomalie de la membrane plaquettaire.
May–Grünwald–Giemsa permet de confirmer la richesse en pla-
quettes et de visualiser la taille et les granules des plaquettes.
Des plaquettes géantes ou macrothrombocytes peuvent ainsi
être évocatrices de certaines pathologies constitutionnelles
(syndromes associés au MYH9, maladie de Bernard–Soulier).
Associés à un aspect « dégranulé », ces macrothrombocytes
“ Point fort
peuvent être évocateurs du syndrome des « plaquettes grises » ;
inversement une microthrombocytopénie peut être observée Les tests de dépistage d’une anomalie de l’hémostase pri-
dans le syndrome de Wiscott–Aldrich. Il est également néces- maire comprennent une NFS, une mesure du TOP, un
saire de vérifier sur la numération–formule sanguine (NFS) dosage de fibrinogène et une mesure de prothrombine
les autres lignées cellulaires : la présence de corps de Döhle, résiduelle.
inclusions d’acide ribonucléique (ARN) dans les polynucléaires
Figure 2. Arbre décisionnel. Démarche diag-

Suspicion d’anomalie de l’hémostase primaire nostique en cas de suspicion d’anomalie de
l’hémostase primaire. AINS : anti-inflammatoires
non stéroïdiens ; NFS : numération–formule san-
guine ; TCA : temps de céphaline activé ;
Interrogatoire : antécédents hémorragiques personnels et familiaux ®
TOP : temps d’occlusion plaquettaire (PFA-100 ) ;
évocateurs d’une anomalie de l’hémostase primaire. Recherche d’une FVW : facteur de von Willebrand ; N : normal ;
pathologie associée. Recherche d’une prise médicamenteuse RCo : activité co-facteur de la ristocétine ; Ag :
(aspirine, AINS, antibiotiques, psychotropes, antihistaminiques, antigène.
inhibiteurs de recapture de la sérotonine ; liste non exhaustive)
Évocateur d’une anomalie de l’hémostase Non évocateur d’une anomalie

primaire : tests de dépistage de l’hémostase primaire
NFS-plaquettes, frottis TCA, fibrinogène, TOP Stop
Allongement du TOP, TCA N ou ,

fibrinogène N, plaquettes N ou >70 G/l
Exploration Willebrand
Tests de confirmation:
FVW:RCo et FVW:Ag, FVIII
Anormale confirmation du
Normale
type de maladie de
Recherche d’une thrombopathie
Willebrand (voire du sous-type
Tests d’agrégation ± cytométrie de flux
par des tests spécifiques)
Exploration diagnostique : tests de la ristocétine (FVW-RCo), de l’antigène FVW-Ag et du taux de

facteur VIII. Une diminution parallèle et modérée du FVW-RCo,
de confirmation FVW-Ag et du facteur VIII inférieure à 50 % est évocatrice d’une
maladie de Willebrand de type 1 quantitative (la plus fréquente :
Maladie de Willebrand 80 %). En général, des taux inférieurs à 30 % sont associés à des
saignements significatifs [1, 9] .
La maladie de Willebrand est la plus fréquente des maladies À côté de la forme de type 1 quantitative modérée, la plus fré-
hémorragiques constitutionnelles. Sa transmission est dominante quente, il existe des formes qualitatives de type 2, définies par un
dans la plupart des cas. Elle est due à une anomalie quantitative rapport FVW-RCo/FVW-Ag inférieur à 0,7 (Tableau 1). D’autres
(modérée : type 1 ; sévère : type 3) ou qualitative (type 2) du FVW. explorations sont nécessaires pour établir le phénotype de ces
Le FVW est une GP multimérique présente dans le plasma et néces- variants (étude des multimères de FVW, étude de l’interaction
saire à l’adhésion des plaquettes au sous-endothélium lors d’une von Willebrand/collagène, étude de l’agglutination plaquettaire
brèche vasculaire, et qui d’autre part a la propriété de lier et de en plasma riche en plaquettes (PRP) en présence de faibles concen-
stabiliser le facteur VIII en circulation. Compte tenu de ce lien, trations de ristocétine). La forme grave, de type 3, caractérisée
une diminution du taux de FVW va entraîner un allongement du par une absence de synthèse de FVW (< 5 %) très rare et dont
temps de céphaline avec activateur (TCA) par diminution du taux le mode de transmission est récessif, est découverte très précoce-
de facteur VIII associé. ment en raison des manifestations hémorragiques majeures, à la
La prévalence de la maladie de Willebrand est difficile à déter- fois cutanéomuqueuses et profondes (liées au déficit en facteur
miner en raison des variations physiologiques du taux de FVW VIII associé).
chez les sujets de groupe O, qui ont des taux de 25 à 35 % infé- L’intérêt d’un diagnostic phénotypique de la maladie de Wille-
rieurs à ceux des sujets non O, par protéolyse accélérée [7] . Elle a été brand est important pour la prise en charge thérapeutique.
évaluée à 1 % dans la population générale et inférieure à 0,01 % Toute nouvelle maladie de Willebrand diagnostiquée doit être
rapportée aux patients symptomatiques [8] . suivie dans un centre de référence ou de compétence de la maladie
Inversement, une augmentation du taux de FVW peut être liée à de Willebrand.
la grossesse (× 3 à 5 au 3e trimestre), au cycle menstruel, au traite-
ment estroprogestatif, mais aussi à un stress intense, un syndrome
inflammatoire quelle que soit son origine, et à l’âge. L’ensemble Thrombopathies
de ces circonstances peut rendre le diagnostic de maladie de Wille-
brand difficile. Les thrombopathies acquises sont très fréquentes ; elles sont
Lorsqu’on suspecte une maladie de Willebrand, les tests de pre- majoritairement associées à la prise de médicaments ou à certaines
mière intention comprennent la numération plaquettaire, le TOP pathologies (cirrhose hépatique, insuffisance rénale, syndromes
et un TCA (Fig. 2). Nous avons vu que la sensibilité du TOP pour myéloprolifératifs, myélodysplasies, surfaces artificielles) et sont
la détection de la maladie de Willebrand est supérieure à 90 %. faciles à reconnaître, mais ne sont pas détaillées dans cet article.
L’allongement du TCA est fonction du déficit en facteur VIII. La Les thrombopathies constitutionnelles sont bien plus rares ; leur
numération plaquettaire est normale (sauf dans le cas exception- fréquence a été évaluée à 1/10 000 [10] . Elles peuvent être mécon-
nel de maladie de Willebrand de type 2B). nues et révélées lors d’un geste chirurgical, un traumatisme ou
Le diagnostic biologique de maladie de Willebrand repose sur la une prise médicamenteuse. Elles posent un problème diagnos-
mesure de l’activité fonctionnelle du FVW, de l’activité co-facteur tique délicat car elles sont très hétérogènes et font appel à des
Tableau 1.
Diagnostic des différents types de maladie de Willebrand.
Type1 Type 3 Type 2
Déficit quantitatif partiel Déficit quantitatif total Déficit qualitatif
plus fréquent Anomalie de liaison GPIb–FVW)
®
Tests de dépistage TOP (PFA-100 ) ↑ ↑↑ ↑
TCA N ou ↑ ↑↑ N ou ↑
Plaquettes N N N
Tests de confirmation FVIII:C (%) ↓ <5 ↓ ou N
FVW:Ag (%) (antigène) ↓ <5 ↓ ou N
FVW:RCo (%) (activité) ↓ <5 ↓↓
FVW:RCo/FVW:Ag > 0,7 – < 0,7
TOP : temps occlusion plaquettaire ; N : normal ; TCA : temps de céphaline activé ; FVW : facteur de von Willebrand ; GP : glycoprotéine ; RCo : activité co-facteur de la
ristocétine ; Ag : antigène.
Tableau 2.
Principales pathologies plaquettaires constitutionnelles.
Anomalie Récepteurs pour les protéines Granules plaquettaires Sécrétion Cytosquelette Récepteur pour
plaquettaire adhésives Non spécifique agoniste
des plaquettes soluble/signalisation
denses alpha
Plaquettes N ↓ N ou ↓ ↓, « grises » N ou ↓ ↓↓ N
VPM N ↑↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑↑ N
Agoniste
ADP 0 N ↓ ou réversible N ↓ ou réversible N ou ↓ ↓ ou réversible
Collagène 0 N ↓ N ou ↓ ↓ N ↓
TRAP 0 N ↓ ↓ parfois N N N ou ↓
AA 0 N N ou ↓ N N N 0
Épinéphrine 0 N ↓ réversible ↓
Ristocétine N 0 N N N N N ou ↓
Diagnostic Thrombasthénie Maladie de Pool vide, Syndrome Anomalie de MYH9 COX-1 ou voie TXA2
de Glanzmann Bernard–Soulier absence ou ↓ plaquettes sécrétion
des granules grises, absence
denses de granules ␣
Confirmation Analyse Analyse GPIb ↓ sécrétion ↓ P-sélectine ↓ sérotonine Corps de Döhle ↓ réponse à U46619
GPIIbIIIa ATP plaquettaire et dans les (analogue TXA2 )
↓ mépacrine ME polynucléaires
neutrophiles
VPM : volume plaquettaire moyen ; TRAP : thrombin receptor agonist peptide ; AA : acide arachidonique ; TXA2 : thromboxane A2 ; ME : microscopie électronique ; GP :
glycoprotéine ; N : normale.
techniques spécialisées. Cependant on peut déjà les suspecter sur Cytométrie en flux
des critères cliniques (cf. supra). C’est un outil indispensable et complémentaire de l’étude de
L’exploration biologique repose essentiellement sur l’étude de l’agrégation plaquettaire. La cytométrie permet l’étude quantita-
l’agrégation plaquettaire et la cytométrie en flux. tive et qualitative des GP de membrane sur les plaquettes grâce à
l’utilisation d’anticorps monoclonaux spécifiques ; elle est donc
très utile pour confirmer un diagnostic de déficit en GPIIbIIIa dans
Étude de l’agrégation plaquettaire la thrombasthénie de Glanzmann ou en GPIb dans la maladie
par transmission optique de Bernard–Soulier, et ceci à partir de très petites quantités de
Cette technique, décrite par Born [11] en 1962, a pour but
de reproduire les différentes étapes de l’hémostase primaire in
vitro. Elle nécessite du PRP ou des plaquettes isolées lavées [12] et
enregistre la transmission d’un faisceau lumineux à travers la sus-
pension de plaquettes soumises à l’action de différents agonistes. “ Point fort
Cette méthode n’est pas standardisée, elle est réalisée en compa-
raison à un témoin. Des normes peuvent être établies au sein du • Une maladie de Willebrand est suspectée en première
laboratoire à partir d’un grand nombre de témoins, ceci en raison intention s’il existe un syndrome hémorragique cuta-
de la grande variabilité de réponses entre les sujets normaux [6, 13] . néomuqueux personnel ou familial, un TOP allongé, un
Les agonistes plaquettaires utilisés sont détaillés dans le
TCA ± allongé (en fonction du taux de facteur VIII).
Tableau 2 et permettent d’évoquer le type d’anomalie en fonc-
• Une maladie de Willebrand est confirmée par le dosage
tion du défaut d’agrégation plaquettaire observé. Au terme de
cette première analyse, une orientation diagnostique est possible du FVW-RCo inférieur à 50 %, FVW-Ag inférieur à 50 %,
(Tableau 2). facteur VIII inférieur à 50 %, FVW-RCo/FVW-Ag supérieur
à 0,7 dans le cas le plus fréquent, de type 1. Deux dosages
sont nécessaires avant d’affirmer le diagnostic. Une prise
Tests de caractérisation en charge dans un centre spécialisé est nécessaire.
Ils permettent de confirmer la pathologie suspectée.
sang. Elle permet aussi d’étudier l’état d’activation plaquettaire

par exposition de certaines GP à la surface des plaquettes activées
(granules ␣ : P-sélectine ; lysosomes). Lorsque ces réponses sont
diminuées, elles peuvent traduire une anomalie de sécrétion ou
“ Points essentiels
d’activation [14] . • Un interrogatoire bien conduit est primordial pour
Test à la mépacrine orienter vers l’exploration d’une anomalie de l’hémostase
L’étude des granules denses peut être appréciée par le test à primaire et doit rechercher des hémorragies cutanéomu-
la mépacrine, substance fluorescente qui se concentre dans les queuses.
granules denses au niveau des nucléotides et est libérée après acti- • La recherche d’un déficit en FVW est recommandée dans
vation des plaquettes [15] . tous les cas en première intention en raison de sa fré-
quence par rapport aux thrombopathies. Les difficultés
Relargage de sérotonine marquée au carbone 14 de l’interprétation du taux de FVW sont principalement
Cette technique est le gold standard de la mesure de la sécrétion liées à la définition d’une valeur « normale », sachant que
plaquettaire mais ne peut être réalisée que dans des laboratoires 2,5 % des sujets normaux ont des taux inférieurs au seuil
spécialisés pouvant manipuler la radioactivité. Ce test a une très
de 50 % et que d’autre part les variations du FVW sont
bonne reproductibilité. Il est spécifique d’une anomalie de sécré-
tion (la sérotonine étant exclusivement présente dans les granules observées dans nombre de situations physiologiques et
denses plaquettaires). pathologiques. Même si un taux normal est trouvé, nous
recommandons de refaire l’exploration à distance de ces
Microscopie électronique situations.
L’analyse morphologique des plaquettes par microscopie • Les thrombopathies constitutionnelles sont rares, et leur
électronique est réalisée dans quelques laboratoires spéciali- diagnostic précis n’est fait que dans 50 % des cas. Ce sont
sés et permet la détection d’anomalies structurelles de la les formes modérées qui sont les plus difficiles à reconnaître
plaquette, portant notamment sur les granules denses et et aussi les plus fréquentes. L’exploration de ces patholo-
alpha, le système canaliculaire ouvert, le système tubulaire, les gies est réalisée dans des laboratoires très spécialisés.
lysosomes [16] .
Dans le Tableau 2 (non exhaustif) sont résumées les principales
hypothèses diagnostiques.
Enfin, une meilleure connaissance des interactions Références
plaquettes–vaisseau est indispensable car ces interactions
jouent un rôle essentiel dans l’hémostase primaire mais aucun [1] Tosetto A, Rodeghiero F, Castaman G, Goodeve A, Federici AB,
moyen d’étude n’existe à ce jour. Batlle J, et al. A quantitative analysis of bleeding symptoms in type
1 von Willebrand disease: results from a multicenter European study
(MCMDM-1 VWD). J Thromb Haemost 2006;4:766–73.
[2] Bonhomme F, Ajzenberg N, Schved JF, Molliex S, Samama CM. Pre-
“ Point fort interventional haemostatic assessment: guidelines from the French
Society of Anaesthesia and Intensive Care. Eur J Anaesthesiol
2010;30:142–62.
®
Une thrombopathie est suspectée après avoir éliminé une [3] Favaloro EJ. The utility of the PFA-100 in the identification of
maladie de Willebrand. Les arguments biologiques sont : von Willebrand disease: a concise review. Semin Thromb Hemost
2006;32:537–45.
plaquettes normales ou abaissées, analyse du VPM, mor- [4] Sladky JL, Klima J, Grooms L, Kerlin BA, O’Brien SH. The PFA-
phologie des plaquettes, et examen du frottis sanguin. Le ®
100 does not predict delta-granule platelet storage pool deficiencies.
TOP peut être normal ou allongé, le TCA est normal et Haemophilia 2012;18:626–9.
le bilan von Willebrand est normal. Les tests spécifiques [5] Podda GM, Bucciarelli P, Lussana F, Lecchi A, Cattaneo M. Useful-
®
permettant d’orienter le diagnostic sont : l’agrégation ness of PFA-100 testing in the diagnostic screening of patients with
plaquettaire et la cytométrie en flux, réalisées dans des suspected abnormalities of hemostasis: comparison with the bleeding
laboratoires spécialisés. time. J Thromb Haemost 2007;5:2393–8.
[6] Harrison P, Mackie I, Mumford A. Guidelines for the laboratory inves-
tigation of heritable disorders of platelet function. Br J Haematol
2011;155:30–44.
[7] Gill JC, Endres-Brooks J, Bauer PJ, Marks Jr WJ, Montgomery RR.
The effect of ABO blood group on the diagnosis of von Willebrand
disease. Blood 1987;69:1691–5.
Conclusion [8] Sadler JE, Mannucci PM, Berntorp E. Impact, diagnosis and treatment
of von Willebrand disease. Thromb Haemost 2000;84:160–74.
Un interrogatoire bien conduit à la recherche d’hémorragies [9] Goodeve A, Eikenboom J, Castaman G, Rodeghiero F, Federici AB,
cutanéomuqueuses spontanées ou provoquées est primordial Batlle J, et al. Phenotype and genotype of a cohort of families histo-
pour orienter la démarche diagnostique vers l’exploration d’une rically diagnosed with type 1 von Willebrand disease in the European
anomalie de l’hémostase primaire. La recherche d’une maladie study. Molecular and Clinical Markers for the Diagnosis and Mana-
de Willebrand est recommandée dans tous les cas en première gement of Type 1 von Willebrand Disease (MCMDM-1VWD). Blood
intention en raison de sa fréquence par rapport aux throm- 2007;109:112–21.
bopathies. Les difficultés de l’interprétation du taux de FVW [10] Bolton-Maggs PH, Chalmers EA, Collins PW. A review of inherited
sont principalement liées à la définition d’une valeur « nor- platelet disorders with guidelines for their management on behalf of
the UKHCDO. Br J Haematol 2006;135:603–33.
male », sachant que 2,5 % des sujets normaux ont des taux
[11] Born GV. Aggregation of blood platelets by adenosine diphosphate and
inférieurs au seuil de 50 % et que d’autre part des variations
its reversal. Nature 1962;194:927–9.
du FVW sont observées dans nombre de situations physiolo- [12] Jandrot-Perrus M, Lagrue AH, Okuma M, Bon C. Adhesion and acti-
giques et pathologiques. Même si un taux normal est trouvé, vation of human platelets induced by convulxin involve glycoprotein
nous recommandons de refaire l’exploration à distance de ces VI and integrin alpha2beta1. J Biol Chem 1997;272:27035–41.
situations. [13] Watson SP, Lowe GC, Lordkipanidze M, Morgan NV. Genotyping
Les thrombopathies constitutionnelles sont très rares et leur and phenotyping of platelet function disorders. J Thromb Haemost
diagnostic précis n’est fait que dans 50 % des cas. Ce sont les 2013;11(Suppl. 1):351–63.
formes modérées qui sont les plus fréquentes et aussi les plus [14] Michelson AD. Flow cytometry: a clinical test of platelet function.
difficiles à identifier. Blood 1996;87:4925–36.
[15] Gordon N, Thom J, Cole C, Baker R. Rapid detection of hereditary

and acquired platelet storage pool deficiency by flow cytometry. Br J
Pour en savoir plus
Haematol 1995;89:117–23. Principaux sites des sociétés savantes francophones : www.geht.org ;
[16] Clauser S, Cramer-Borde E. Role of platelet electron microscopy www.has-sante.fr ; centre de référence de maladie de von Willebrand :
in the diagnosis of platelet disorders. Semin Thromb Hemost CRMW, centre de référence des pathologies plaquettaires (CRPP) :
2009;35:213–23. www.maladies-plaquettes.org/.
M.-G. Huisse.
D. Faille.
N. Ajzenberg (nadine.ajzenberg@bch.aphp.fr).
Département d’hématologie, Hôpital Bichat–Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex, France.
Inserm U1148, Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, 5, rue Thomas-Mann, 75013 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Huisse MG, Faille D, Ajzenberg N. Exploration de l’hémostase primaire. EMC - Angéiologie 2017;12(1):1-7
[Article 19-1200].
夽
Pour citation, ne pas utiliser la référence ci-dessus de cet article, mais la référence de la version originale publiée dans EMC – Hématologie 2015;10(1):1-7
[13-019-A-10].
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1984(14)62549-8
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Exploration de l’hémostase primaire夽

Mots-clés : Numération plaquettaire ; Temps d’occlusion plaquettaire ; Agrégation plaquettaire ;

Figure 1. Les acteurs de l’hémostase primaire. ADP : adénosine diphos-

La numération plaquettaire est réalisée sur un prélève-

Figure 2. Arbre décisionnel. Démarche diag-

Évocateur d’une anomalie de l’hémostase Non évocateur d’une anomalie

Allongement du TOP, TCA N ou ,

Exploration diagnostique : tests de la ristocétine (FVW-RCo), de l’antigène FVW-Ag et du taux de

sang. Elle permet aussi d’étudier l’état d’activation plaquettaire

[15] Gordon N, Thom J, Cole C, Baker R. Rapid detection of hereditary

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