Les difficult~s d'interpr6tation de...
HEMOSTASE
LES LIMITES DU BILAN STANDARD D'HEMOSTASE
Denis Massignon a,*
Rdsum~
Le temps de saignement (TS), le temps de cephaline
+ activateur (TCA) et le temps de Quick, ou taux de prothrombine
(TP) regroupes dans le bilan d'h~mostase sont des tests rapides et
peu coeteux mais non d6nu6s de reproches. Le TS est assez peu
reproductible, n'a pas de valeur predictive de saignement en pre-
operatoire dans une population non s61ectionn6e cliniquement ou
chez les malades sous anti-agregants et enfin est normal dans de
nombreux cas de Willebrand mod6rbs ou de thrombopathies.
Le TP et le TCA sont des tests tr~s artificiels qui n'explorent qu'une
partie de la coagulation. Ces deux tests sont sensibles & de
nombreux param~tres pr6-analytiques, sont tres dependants des
r6actifs utilises et des coagulometres. IIs ont des sensibilit6s et
sp~cificit6s assez faibles aux seuils d'alarme habituels. Le TP en
particulier reste normal avec de nombreux deficits en facteur VII.
O.uant au TCA, un m6me r6actif ne saurait parfaitement r~pondre
aux diff~rents buts qui lui sont assign6s : d6pistage de d6ficit(s)
en facteur(s) de coagulation (facteurs VIII et IX en particulier),
recherche d'un anticoagulant circulant et surveillance d'un traite-
ment b. I'heparine. La consequence finalement est un 6cart parfois
important entre ce que I'on observe in vitro et ce qui se produit
reellement in vivo. Une bonne communication entre le clinicien
et le biologiste permet d'affiner les recherches, de diminuer les
erreurs d'interpretation, et peut conduire d'embl~e b des examens
specialis6s m~me si le bilan est normal.
Temps de s a i g n e m e n t - t e m p s de c(~phaline activ(~ - taux
de p r o t h r o m b i n e - t e m p s de Quick - bilan de coagulation -
rdactifs de coagulation.
a Laboratoired'h~mostase
Centre hospitalier Lyon-Sud
69495 Pierre-Benitecedex
* Corresp0ndance
denis.massignon@chu-lyon.fr
article re(~u le 16 septembre 2004, accept(~ le 30 novembre 2004.
© ElsevierSAS.
RevueFranqaisedes Laboratoires,f~vder2005,N° 370
S U m m a ry : M i s t a k e s of i n t e r p r e t a t i o n o f t h e results
g i v e n by h a e m o s t a s i s s c r e e n i n g tests
Bleeding time (BT), activated partial thromboplastin time (APTT)
and Quick's time or prothrombin time (PT) are rapid and cheap
haemostasis screening tests, but they have some limits.
BT has a poor reproducibility, no positive preoperative predictive
value for bleeding in a non cllnicaly selected population or in
patients under antiagregants and at last it is normal with many
patients with a moderate Willebrand desease or with a thrombo-
pathy. PT and APTT are very artificial tests what investigate a
small part of coagulation. Both tests are sensitive to many
pre-analytical factors and are very dependent on reagents and
coagulometers. They have limited sensitivities and specificities at
the usual thresholds values; PT particularly is normal with many
mild factor VII deficiencies. Regarding APT'I[, a unique reagent
cannot perfectly reach the different goals of this test: detection of
coagulation factor deficiencies, specially factor VIII and IX defi-
ciencies, detection of circulating anticoagulants, and monitoring of
heparin therapy. Consequently there are sometimes great discor-
dances in the coagulation test results and the clinical observa-
tions. A good communication between the physician and the
biologist are necessary in order to improve the investigations, to
minimize the mistakes of interpretation of the results and to under-
take rapidly specialised tests, even when coagulation screening
tests are normal
Bleeding time - prothrombin time - Quick's time - APTF -
coagulation reagents.
1. Introduction
L e temps de saignement (TS), le temps de cephaline + activateur
(TCA) et le temps de Quick (TO.) sont trois tests de premiere
intention en hemostase. IIs sont utilises essentiellement dans quatre
circonstances differentes : dans un bilan standard d'hemostase avant
intervention chirurgicale, chez des patients avec manifestations hemor-
ragiques personnelles et/ou familiales, congenitales ou acquises, chez
33
Los difficult#s d'interpr~tation de...
des patients presentant une maladie connue, susceptible d'entrainer
des troubles de I'hemostase, enfin dans le cadre de la surveillance d'un
traitement anticoagulant. Ce sont des tests globaux ou semi-analytiques
qui ont pour but essentiel de faire un tri, aussi efficace que possible,
rapide et au moindre coot pour limiter los examens specifiques, longs,
coQteux et complexes, qui ne sent donc habituellement realises que
dans un deuxieme temps si ce bilan se revele anormal. Cos tests de
screening ont des problemes de sensibilite et de specificite vis-&-vis
des anomalies qu'ils recherchent, ce qui pose la question des normales
ou des seuils d'alarme. II est donc essentiel, de rappeler que ce bilan
s'insere dans une demarche globale clinico-biologique. Une bonne
cooperation entre clinicien et biolegiste est tres importante pour pal-
lier au mieux los insuffisances de cos tests et du bilan d'hemostase.
Ce sujet est I'occasion de revisiter los tests d'hemostase de premiere
intention, los parametres pre-analytiques, los reactifs commerciaux, et
los discordances entre hemostase in vitro et hemostase in vivo.
2. Le temps de saignement (TS)
C'est un test global d'exploration de I'hemostase primaire in vivo. C'est
le temps necessaire & I'arret du saignement provoqu6 par une petite
coupure, c'est-&-dire une coupure qui n'atteint que des vaisseaux
superficiels de faible diametre, et sous une pression constante.
Uhemostase primaire est en effet suffisante pour arreter le saignement
des vaisseaux de faible diametre. Une coupure trop profonde explo-
rerait non seulement I'hemostase primaire, mais aussi I'hemostase
secondaire. Ce test, s'il est normal, permet d'exclure un trouble impor-
tant de I'hemostase primaire & condition qu'il soit bien realise, c'est-
&-dire de fagon standardisee par un personnel entrain&
2 . ! , La t e c h n i q u e
II faut exclure definitivement la technique de Duke dans laquelle
I'incision est realis¢e au niveau du lobe de I'oreille, car elle est peu
standardisable, peu reproductible et peu sensible,
On utilise classiquement la methode d'lvy. On determine le TS au
niveau de trois points de piqt3re & I'avant-bras sous une pression
stable et continue de 4 cm de mercure. Les piq0res sont realisees avec
des microlances Becton-Dickinson. La normale varie de 1 & 4 mn. II
existe dans le commerce des dispositifs & usage unique qui permet-
tent de mieux standardiser ce test et qui sont plus sensibles, realisant
le test Ivy-incision (,, Simplate ,, et ,, Surgicut ,,, respectivement des
laboratoires bioMerieux et Ortho-Clinical Diagnostics). Normales :
2 & 8 mn. Des dispositifs Surgicutt ont et~ adaptes aux enfants et
aux nouveau-nes,
2.2, L ' i n t e r e t du TS
Un allongement du TS s'avere decisif pour le diagnostic biologique
d'un trouble de I'hemostase primaire A I'origine d'hemorragies per-
sonnelles ou familiales, spontanees ou provoquees, surtout si elles ont
et6 importantes.
Devant un allongement du TS, il faut envisager une anomalie d'un ou
de plusieurs elements intervenant dans la physiologie de I'hemostase
primaire :
- un trouble plaquettaire quantitatif (thrombopenie severe
< 50 Gigas/L) ou qualitatif (thrombopathie) ;
- une maladie de Willebrand ;
- une afibrinogenemie ;
- une anomalie du vaisseau ;
- une anemie severe (hemoglobine < 80 g/L).
34
2.3, Les I i m k e s du TS
Dans une population non selectionnee le benefice du TS en pre-ope-
ratoire est discute [22], il n' y a aucune correlation entre le TS mesure
en pre-operatoire et le saignement chirurgical [11], que ce soit en
chirurgie generale, chirurgie cardiaque avec CEC, ou chirurgie ORL
qui peut ¢tre tres hemorragique.
Le TS peut par ailleurs 6tre pris en d6faut tout specialement dans
los situations suivantes.
• Malades sous anti-agregant. Aucune etude n'a montre une relation
entre le TS preoperatoire et los pertes sanguines chez los patients
ayant pris de I'aspirine ou des anti-inflammatoires non sterdi'diens. Sous
aspirine, le TS pout etre allonge ou normal [10], autrement dit : un TS
normal chez un patient sous aspirine ne pout en aucun cas permettre
d'exclure un risque hemorragique per-operatoire (fausse securit6). Chez
un malade sous anti-agregant, le risque hemorragique est doric fina-
lement & apprecier en fonction du type de chirurgie.
• Thrombopathies hereditaires par defaut mod~re de secretion pla-
quettaire, los moins rares des thrombopathies hereditaires [5], memo
parfois Iorsqu'il existe des hemorragies cutaneo-muqueuses frequentes
[24]. Le TS est allonge dans los maladies de Glanzman et de Bernard-
Soulier mais cos pathologies sont tres rares.
• Maladie de Willebrand fruste. La maladie de Willebrand est la
diathese hemorragique congenitale la plus frequente (1 a. 2 pour
10 000 habitants pour les formes graves ; 1 ~ 2 % p o u r los formes
frustes), de transmission le plus souvent autosomale dominante, non
liee au sexe, et elle est cliniquement tres heterogene [28].
Elle est due & un defaut de synthese de facteur Willebrand, respon-
sable dans los formes cliniques severes :
- d'un allongement du TS avec :
• defaut d'agregation piaquettaire & la ristocetine : diminution de
ractivite du facteur Willebrand VWF : CO,
• et diminution de I'antigene Willebrand VWF : Ag ;
- d'un allongement du TCA par diminution de I'activite du facteur
antihemophile A (facteur VIIIc).
Le TS et le TCA peuvent 6tre prisen defaut dans los formes frustes.
L'interrogatoire du patient est beaucoup plus sensible et permet de
suspecter un trouble h~morragique. Apres un interrogatoire condui-
sant & suspecter une histoire hemorragique, il convient d'envisager
d'emblee, en plus du TS, un dosage de I'activite du facteur Willebrand.
La determination du taux du facteur VWF : CO constitue le test le
meilleur et le plus specifique pour le diagnostic de cette maladie.
Le diagnostic se complique du fait que le facteur Willebrand est
augmente dans los etats inflammatoires et au cours de la grossesse
qui ne sont donc pas des moments propices pour son diagnostic. Enfin
la penetrance de I'anomalie dans une famille est variable de sorte que
I'histoire familiale, pour les formes frustes, n'est pas du tout evidente.
2.4. En c o n c l u s i o n
Un interrogatoire bien conduit, men6 par un medecin entrafn6 avec
adaptation des questions en fonction des patients et de I'acte
chirurgical [3], permet d'exclure un trouble de I'hemostase primaire
avec une tres grande sensibilite et permet alors de se passer du TS
en pre-operatoire.
Uinterrogatoire du patient dolt s'attacher & :
- determiner los drogues prises par le malade dans los jours qui pre-
cedent le test, en particulier une banale prise d'aspirine ;
- rechercher une matadie concomitante connue du malade qui pout
avoir d'eventuelles repercussions sur le TS ;
RevueFrangaisedes Laboratoires,f~vrier2005, N° 3?0
Les difficult&s d'interpr6tation de...

- pr6ciser I'existence de troubles hemorragiques, les circonstances
d'apparition, spontan6s ou provoques, I'fge d'apparition, leur inten-
sit& Des saignements des muqueuses spontan6s ou provoqu6s par
de petites coupures superficielles font 6voquer un trouble de I'h6-
mostase primaire.
dans cette m6me etude [24]. Enfin dans une population non selec-
tionn6e, le TO, comme le TS, n'a pas de valeur pr6dictive de risque
hemorragique chirurgical [8].

Le TS seul ne suffit pas pour exclure une maladie de Willebrand fruste
ou un d6faut de s6cretion des plaquettes [24]. Un dosage du facteur
Willebrand peut 6tre prescrit d'embl6e.
2.5. Existe-t-il une alternative au TS ?
La d(~termination du temps d'occlusion (TO) par le PFA-IO0
(Dade-Behring) a 6te propos6e comme alternative au TS [9]. Ce test
est plus sensible pour le d6pistage des formes frustes de la maladie
de Willebrand de type 1, sensibilit6 de 61 o/0dans I'etude de Quiroga
[24], mais reste peu sensible aux anomalies hereditaires de s6cr~tion
des plaquettes m6me Iorsqu'il existe une histoire hemorragique
personnelle et familiale document6e : sensibilit6 de 24 % seulement
3. Exploration de I'h6mostase
secondaire
La distinction entre vole intrins6que de la coagulation, explor6e par le
TCA, et vole extrins6que, exploree par le temps de Quick (ou le taux
de prothrombine), est tout & fait artificielle [13], puisqu'il n'existe en
r6alit6 qu'une voie unique d'activation de la coagulation : c'est le fac-
teur tissulaire (ou thromboplastine tissulaire), exprime apr~s une agres-
sion vasculaire & la surface de differentes cellules de la paroi du vais-
seau, mais 6galement en pathologie & la surface des monocytes et
neutrophiles actives et des cellules cancereuses [31], qui constitue
le stimulus initial de I'h6mostase secondaire (figure 1). Une preuve
concr6te est que I'activation des facteurs XlI, prekallicr6ine et kini-

FacteurTissulaire

plaquettes
lI {TF - VIIa}

XI

IX

X ~1~ Xa \
r3e ! \
(prothrombinase) ~ Va ~/

Fibrinog~nc ,m / b.. Monom~es

¢" de fibrine

XIlI
f =-- Xllll=l
v
i
Caillot de
Fibrine

Caillot stable

RevueFran(~aisedes Laboratoires,f6vrier2005,N° 370 35

Les difficultes d'interpr~tation de...
nogene de haut poids moleculaire est necessaire dans le TCA mais
pas in vivo puisque le deficit, meme total, de chacune de ces mole-
cules n'entrafne aucune hemorragie. Le TP est declenche par une
concentration excessivement elevee de thromboplastine, le TCA par
des activateurs non physiologiques (kaolin, verre, silice...). Ces deux
tests ne donnent qu'une vue partielle de I'hemostase secondaire : le
chronometre est arr~te des le debut de la prise en masse du caillot
alors que plus de 95 % de la generation de thrombine se realise apres
gelification [40], ils sont realises sur plasma deplaquette et donc ne
prennent pas en compte le pouvoir pro-coagulant des plaquettes et
des leucocytes actives (monocytes en particulier), ils ne prennent pas
en compte le rele des anticoagulants physiologiques, ils restent nor-
maux dans les deficits en facteur XlII et sont peu sensibles aux hepa-
tines de bas poids moleculaire. La consequence finalement est un ecart
parfois important entre ce que I'on observe in vitro et ce qui se pro-
duit reellement in vivo (hemorragie, thrombose ou ni I'un, ni I'autre). Le
TP et le TCA ont cependant supplante d'autres tests d'exploration de
I'hemostase secondaire, en particulier le test de generation de throm-
bine, en raison de leur simplicite, de leur automatisation, de leur rapi-
dite, de leur faible co£tt et enfin parce que cette separation entre voles
endogene et exogene permet rapidement en cas d'anomalie et dans
un contexte clinique connu de preciser les causes d'allongement d'un
ou des deux tests. Nous allons envisager les limites de ces deux tests
dans le cadre des buts qui leur sont habituellement assignes.
3.t. Etape pre-analytique
Cette etape essentielle influe largement sur les normes des differents
parametres, sur la qualite des resultats des tests d'hemostase, et sur
I'interpretation finale [29]. Classiquement, le prelevement dolt etre rea-
lise apres ponction veineuse franche, avec un garrot peu serre, si pos-
sible apres avoir elimine lee premiers millilitres de sang (indispensable
Iors d'un prelevement sur catheter s'il ne peut pas etre fait sur le bras
oppose), et avant les prelevements realises sur d'autres anticoagulants
(EDTA ou heparine).
• Le pretevement dolt etre realise sur citrate 0,109 M (3,2 %) avec
1 volume de citrate pour 9 volumes de sang. Un remplissage du tube
inferieur & 80 % modifie significativement les resultats des tests. II faut
diminuer le volume de citrate si I'hematocrite est eleve sinon il y a une
dilution du plasma malade clans un trop grand volume d'anticoagulant
[25]. En marge du sujet que nous devons traiter, il faut preciser que
la concentration en citrate s'avere d'une importance toute particuliere
pour la determination de I'INR chez lee malades sous AVK. De nom-
breux laboratoires prelevent encore sur citrate 0,129 M (3,8 %). La
difference entre les deux concentrations 0,109 et 0,129 M entrafne
un ecart moyen de 0,7 unites INR [1]. En effet les plasmas de cali-
bration utilises pour faire les gammes d'etalonnage d'l N R, les plasmas
de contrele titres en INR, les plasmas de malades sous AVK utilises
par les fabriquants pour la determination de I'index ISI de la throm-
boplastine sont obtenus par prelevement sur citrate 0,109 M.
• Le tube dolt etre ensuite retourne soigneusement plusieurs fois.
Un parfait respect de ces conditions pre-analytiques n'empeche pas
cependant la formation de gros caillots heureusement facile & voir, mais
egalement de micro-caillets invisibles (prelevements difficiles, poly-
traumatises, dechocage...).
• Idealement les tests doivent etre realises dans les 2 & 3 heures qui
suivent le prelevement. Le plasma dolt ¢tre laisse & la temperature du
laboratoire avant d'etre trait& En particulier, il ne dolt pas etre conserve
au refrigerateur en raison d'une autoactivation du facteur VII qui a un
impact sur le TP variable suivant les thromboplastines. Le delai dolt
~tre tres court pour la surveillance des traitements curatifs par hepa-
rine pour minimiser I'impact du faeteur 4 plaquettaire, libere des pla-
quettes activees Iors du prelevement (surtout un prelevement laborieux),
qui neutralise I'heparine (heparine standard surtout).
36
• Le prelevement dolt etre centrifuge pendant 15 minutes & 2 500 g
& une temperature de 15-20 °. Une double centrifugation est neces-
saire pour deplaquetter au mieux I'echantillon s'il dolt etre congele et/ou
si I'on recherche un anticoagulant circulant (ACC) & activite antipro-
thrombinase - antiphospholipide car la presence de phospholipides
provenant de plaquettes residuelles ou de plaquettes lysees par les
cycles de congelation - decongelation peut perturber tousles tests
phospholipide-dependants (en fait la plupart des tests chronometriques
de coagulation).
• En cas de congelation, il est possible de congeler des aliquots de
plasma & - 2 0 °C si les tests doivent etre realises dans les jours imme-
diats, sinon il faut congeler & - 8 0 °C en raison d'une baisse d'activite
assez rapide de certains facteurs de coagulation (facteur VIII en
particulier).
3.2. Le t e m p s de Q u i c k
C'est le temps de coagulation d'un plasma citrate deplaquette apres
adjonction de thromboplastine et de calcium. Les resultats du TQ sont
exprimes en seconde, en ratio, sous forme de taux de prothrombine
apres etablissement d'une droite d'etalonnage (dans une minorite de
pays), ou en INR pour les malades sous AVK.
Ce test explore la vole dite ,, extrinseque in vitro ,, de la coagulation.
Son interet est la determination de I'INR chez les malades sous AVK,
et en association avec le TCA le depistage et la surveillance des
deficits cengenitaux ou acquis en facteur II, V, VII, X (figure 2).
3.2.1. Determination du temps t~moin
Un temps temoin juste du TQ est essentiel car il influe directement sur
I'INR [tNR = (TQ du malade/TQ temoin) puissance ISI] et sur la gamme
d'etalonnage du TP en ayant une influence predominante sur les TP
sub-normaux. Idealement le TQ temoin est obtenu en faisant la
moyenne geometrique des TQ de 20 plasmas frais de sujets normaux
et la gamme d'etalonnage du TP est realisee & partir d'un pool de plas-
mas frais normaux. Dans la pratique, peu de laboratoires peuvent res-
pecter cette procedure. La plupart utilisent un pool de plasmas lyo-
philises. De tres nombreux travaux ont ete faits comparant plasma frais
et plasma lyophilise puis reconstitue [?, 23] essentiellement pour eva-
luer I'impact sur I'INR des malades sous AVK. Avec certaines throm-
boplastines, surtout d'origine humaine, des TQ plus longs sont trou-
ves avec le plasma lyophilise [6, 23, 34] comparativement au plasma
frais, plus long parfois de plus de 1 seconde [16]. Differents facteurs
sont en cause : additifs et tampon utilises Iors de la lyophilisation [23]
et perte legere mais significative de facteur V Iors de la lyophilisation,
ce qui a conduit certains jusqu'& proposer un dosage du facteur V dans
les plasmas lyophilises [34]. La lyophilisation puis la reconstitution du
plasma entrafnent :
- une erreur du temoin et donc de la gamme d'etalonnage du TP, en
particulier au niveau du seuil d'alarme que beaucoup de laboratoires
fixent arbitrairement & 70 % ou & 75 %. Une erreur de 1 seconde pour
un temps court conduit & un ecart du TP de 10 a 15 %. II est & noter
que si les distributeurs de reactifs commercialisent des contreles
de TP bas de I'ordre de 50 % et 25 o/0,aucun ne prend le risque de
commercialiser un contrSle se situant vere les 70 % car si une erreur
de quelques dixiemes de seconde du TQ du temoin ou du malade a
peu d'influence sur les resultats des TP bas, il n'en est pas de meme
des TP ~ limites 2. La consequence est le risque de considerer comme
normal, en particulier Iors d'un bilan pre-operatoire, un plasma qui
justifierait un dosage des facteurs de coagulation de la voie finale
commune (faux negatif) et inversement (faux positif) ;
- une erreur du ratio TQm/TQt et donc une erreur de I'INR d'autant
plus grande que I'index ISI de la thromboplastine utilisee est plus elev&
L'utilisation d'un pool de plasmas lyophilise a peu de consequence
Iorsque I'on utilise une thromboplastine d'origine bovine (mais c'est
RevueFran~aisedes Laboratoires,f~vrier2005, N° 370
Les difficult#s d'interpr#tation de...

Activateurs des facteurs

contact (Kaolin, silice...)

XII ~ XIIa \
Pr6kallicrdine ~ I ~- kallicrdine
+ Kininog6ne de haut
Poids mol6culaire .~ bradykinine

Thromboplastine Tissulaire + Ca ++
T.C.A
• XI #• ~- X I a VII /.~- VIIa /

IX
t
C6phaIine / Ca*+
• IXa

X *"
w Xa
C6phaline / Ca** [ V

II It, IIa
C6phaline / Ca *+
Fibfinog6ne 1

Facteurs explores par le TCA uniquement : facteurs contacts, Xl, VIII et IX.
Facteur explore par le TP uNquement : VII.
Facteurs explores par les deux tests : X, V, II, I.

exceptionnel en France) pour des plasmas dont I'INR est compris entre
2,5 et 3,5 [23].
Enfin, & ces erreurs s'ajoute les problemes de rep6tabilit6 et repro-
ductibilite lies ~. I'appareil d'hemostase.
3.2.2. Seuil d'alarme du TP et d~pistage
des d~ficits en facteur(s) de coagulation
Une crainte du biologiste est de laisser passer Iors d'un bilan pr6-op6-
ratoire un deficit en un facteur de coagulation, pouvant entrafner ou
majorer une hemorragie Iors d' une intervention chirurgicale. En par-
ticulier se pose le probl~me de la sensibilite de la thromboplastine
vis-&-vis du d6ficit en facteur VII, seul & 6tre explore par le TP, m~me
si le deficit congenital est tres rare en France. Dans la pratique, la spe-
cificite du TP & un seuil d'alarme donne pour depister un d6ficit doit
6galement 6tre pris en consideration dans le but d'6viter des dosages
inutiles des facteurs de coagulation et aussi parce que les deficits
mineurs ne sont pas habituellement associes & des saignements exces-
sifs Iors d'une intervention chirurgicale. II est donc important d'un point
de vue pratique de prendre en compte la sensibilite et la sp6cificit6
pour detecter journellement queiques deficits parmi de nombreux
patients normaux et pour avoir un minimum de fausses alarmes.

Revue Fran~aise des Laboratoires, fevrier 2005, N° 370 37

Les difficult6s d'interpr6tation de...
Une etude [19] qui evaluait la sensibilite et la specificite de 8 throm-
boplastines commerciales vis-&-vis des deficits moderes en facteur de
coagulation de la vole extrinseque, a montre, qu'& un seuil d'alarme arbi-
traire du TP de 70 %, on laisse ,, passer ,, la moitie des malades qui
ont un facteur VII inferieur & 0,4 U/mL et quelques malades qui ont
un deficit inferieur a 0,3 U/mL. Naturetlement, & un seuil d'alarme du
TP & 80 %, la sensibilite est meilleure mais la specificite est basse.
Au seuil d'alarme optimal du TP, qui consiste en un compromis entre
sensibilite (crainte de laisser passer un deficit) et specificite (crainte
des fausses alarmes), il apparaft au mieux une sensibilite et une spe-
cificite de 8 1 % pour le depistage des deficits inferieurs a 0,4 U/mL
II est donc clair que le TP laisse passer facilement des deficits en fac-
teur de coagulation, en facteur VII en particulier, et qu' un dosage des
facteurs de coagulation est necessaire des Iors qu'il apparait &
I'interrogatoire, d'apres les antecedents medicaux du patient, une
suspicion de deficit.
3.2.3. Sensibilit~ aux anticoagulants circulants
de type antiprothrombinase
Theoriquement, ces anticorps, en perturbant in vitro I'activation de
la prothrombine en thrombine, devraient entrafner non seulement un
allongement du TCA mais egalement du TQ et donc une baisse du TE
Ce n'est pas habituellement le cas en raison de la tres forte concen-
tration de la thromboplastine utilisee dans le test. II faut generalement
une dilution importante du reactif, realisee dans le test du temps de
thromboplastine diluee, pour avoir un allongement significatif du TQ
en presence de I'antiprothrombinase. En revanche, I'influence d'un anti-
prothrombinase sur I'INR des malades sous AVK a fait I'objet de nom-
breuses etudes avec des resultats parfois contradictoires pouvant
remettre en question le suivi du traitement AVK par I'INR dans cette
situation. L' INR determine avec la plupart des thromboplastines du
commerce les plus utilisees en France, en particulier Thromborel S
(Dade Behring), Thrombomat (bioMerieux), Neoplastine (Diagnostica
Stago), n'est pas influence par I'antiprothrombinase [4, 27]. En
revanche, certaines thromboplastines commerciales, en particulier
le reactif Innovin (Dade Behring), semblent y etre sensibles
entrafnant une elevation excessive de I'INR, au moins pour certains
patients [21,27].
3,2.4. Sensibilit~ ~ I'h~parine
II y a presence dans le flacon de thromboplastine commerciale d'une
quantite variable de polybrene qui neutralise I'heparine de sorte que
dans les relais heparine-antivitamine K, I'allongement du TQ ne peut
pas 6tre impute & I'heparine mais & I'AVK. En fait, la capacite &
neutraliser I'heparine est variable suivant les reactifs commerciaux.
En particulier, certains reactifs donnent un allongement du TQ quand
I'activite anti-Xa depasse O,8/mL. Cela tend & majorer I'1NR determine
dans le relais heparine-AVK [18, 33] et donc & arr~ter prematurement
le traitement par heparine.
3.3. Le T C A
C'est le temps de coagulation d'un plasma citrate deplaquette en
presence d'un activateur des facteurs contacts, de cephaline et de
calcium.
Le TCA est surtout utilis6 darts les trois buts suivants :
- recherche de un ou plusieurs deficits en facteur de coagulation de
la vole endogene (facteurs VIII, IX, Xl, Xll, pre-kallicreine, kininogene
de haut poids moleculaire) et de la vole finale commune (facteurs X,
V, II et I) ;
- recherche d'anticoagulants circulants (ACC), antiprothrombinase ou
anti-facteur ;
- surveillance d'un traitement & t'heparine standard.
38
3.3.1. Ddtermination du temps t~moin et du seuil d'alarme
La definition du temps temoin se heurte au meme probleme pratique
que pour le TQ : les laboratoires utilisent habituellement un pool de
plasmas normaux lyophilises et non pas un pool de plasmas frais. La
difficulte & definir un seuil d'alarme se complique du fait que ce test
est utilise pour des applications tres differentes. Le TCA ,, limite ,,, au-
del& duquel on decouvre des deficits en facteur de la vole endogene,
est different de celui au del& duquel on decouvre des anticoagulants
circulants et different encore du seuil de normalite defini par moyenne
+ 2 SD, si toutefois la distribution des TCA est consideree comme
normale (ce qui est discute).
3.3.2. Sensibilit~ aux d~ficits en facteur de coagulation
Fixer le seuil d'alarme, pour ie d6pistage d'un deficit, & moyenne
+ 2 SD serait satisfaisant si les 2,5 % de patients qui ont 1 TCA supe-
rieur & cette limite avaient un deficit or la frequence des troubles de
I'hemostase secondaire, responsables d'hemorragies, est tres faible
en France, de I'ordre de 2,6 pour 1 000 patients (Willebrand fruste non
compris) [2]. Autrement dit, la sp6cificite du TCA pour le depistage
d'un deficit & ce seuil d'alarme est faible. La sensibilite du TCA est
excellente, de 100 % avec tousles reactifs pour le depistage des deft-
cits s6veres (< 0,05 U/mL ou 5 %) qui habituellement ne posent pas
de probleme de depistage car ils s'expriment cliniquement, mais insuf-
fisante vis-&-vis des deficits moderes, laissant echapper jusqu'& 36 %
des deficits en facteur IX et 30 % des deficits en facteur Xl dans une
etude qui fixait le seuil d'alarme & moyenne + 2 SD [16]. Ce probleme
de sensibilite et de specificite est confirme dans une autre etude
recente qui insiste sur le manque de specificite & un seuil d'alarme fixe
& moyenne + 5 secondes (proche de M + 2 S) [32]. Au total, ce seuil
d'alarme est peu satisfaisant, rant en terme de sensibilite que de spe-
cificite, en particulier en pre-operatoire dans une population non selec-
tionnee. Concernant plus specialement le depistage de I'hemophilie A,
la difficulte est accrue du fait que 30 % des hemophilies A sont
dues & une mutation de novo et I'absence d'une histoire familiale
d'hemorragie chez un gar(;on qui presente un deficit modere peut
conduire & ignorer une hemophilie A moderee si le reactif est peu
sensible.
3.3,3. Recherche des anticoagulants circulants
IIs sont essentiellement de deux types :
- soit diriges specifiquement contre un facteur de la coagulation,
souvent un anti-VIII ou un anti-IX chez un hemophile connu ayant
eu une ou plusieurs transfusions de concentre de facteur antihemo-
philique, mais egalement observes dans d'autres circonstances :
maladies auto-immunes, cancer...
- soit diriges contre un phospholipide et perturbant les tests chro-
nometriques phospholipides dependant, et en particulier le TCA. II s'agit
alors d'un anticoagulant circulant & activite antiprothrombinase.
Classiquement, un atlongement du TCA et I'absence de correction
du TCA dans le test des melanges correcteurs constituent les deux
anomalies qui orientent vers un ACC.
Concernant les ACC anti-facteur de la coagulation, le TCA est g6ne-
ralement tres allonge, le facteur de coagulation en cause est tres bas
et le diagnostic est souvent facile. Par ailleurs, le contexte est connu
quand il s'agit d'un hemophile et une recherche specifique d'un anti-
VIII ou anti-IX est realisee.
C'est surtout dans la recherche des antiprothrombinases que le TCA
peut etre pris en defaut. C'est pourtant le test le plus utilise pour le
depistage de ces ACC. Ces anticoagulants sont frequents et tres hete-
rogenes, de sorte qu'un seul reactif pour TCA, en particulier le reac-
tif ,, multi-usages ,, utilise habituellement par le laboratoire, ne peut
pas les detecter tous. Autrement dit, un TCA normal ne permet pas
Revue Fran(;aJse des Laboratoires, f6vrier 2005, N° 370
Les difficult#s d'interpr~tation de...
d'exclure un ACC et d'autres tests de depistage doivent etre realises,
notamment le temps de thromboplastine diluee ou le temps de venin
de vipere Russell (dRVVT) [30], Iorsque la recherche d'un antipro-
thrombinase est specifiquement demandee par un clinicien pour un
patient susceptible de presenter un syndrome des antiphospholipides
(sujet lupique et/ou fausses couches repetees, thromboses <<spon-
tanees ..... ). La sensibilite du TCA varie avec le reactif utilise, le couple
reactif-machine [17], et la duree d'incubation [26]. Concernant le reac-
tif, la concentration en phospholipides et leur nature sont determinants,
en particulier la concentration en phosphatidylserine. La nature de
I'activateur est & prendre en compte : les reactifs avec kaolin sont peu
sensibles contrairement aux reactifs avec silice micronisee ou acide
ellagique. Ainsi, un TCA allonge Iorsqu'il est fait avec de la silice et
normal Iorsqu'il est realise avec le kaolin (ex : CK-Prest Stago) comme
activateur fait evoquer un antiprothrombinase. Au total, le TCA seul
detecte au mieux 70 % des antiprothrombinases.
II existe des reactifs TCA commerciaux specifiquement con?us pour
confirmer la nature anti-phospholipide d'un anticoagulant circulant et
qui se caracterisent par leur concentration en phospholipide, soit tres
faible, favorisant alors un allongement du TCA en presence de I'anti-
prothrombinase (ex : PTTLA Diagnostica Stago) soit plus forte que la
normale (STALA Diagnostica Stage), favorisant un raccourcissement
du TCA.
La recherche d'un antiprothrombinase reste problematique Iorsque le
patient est sous heparine meme s'il existe des possibilites de neutraliser
ou supprimer I'heparine, mais est possible chez un malade sous AVK.
3,3,4. Surveillance des m a l a d e s sous h~parine standard
titre curatif
La surveillance consiste & determiner chaque jour soit le TCA, soit
I'activite anti-Xa sans qu'une des deux solutions ne soit preconisee.
L'activite anti-Xa dolt etre comprise entre 0,2 et 0,5 UI/mL. Une pre-
miere approche pour determiner la zone therapeutique du TCA serait
de surcharger un pool de plasma frais avec I'heparine standard utili-
see pour le malade, & ces deux concentrations et de determiner les
TCA correspondants. II apparaft des differences tres importantes de
sensibilite des reactifs de sorte que I'utilisation d'une zone therapeu-
tique commune pour tousles reactifs, avec en particulier un ratio
TCAm/TCAt de 2 & 3, est inappropriee. D'un autre cete, la sensibilite
des reactifs dans des essais ex vivo est sensiblement differente de
celle observee in vitro apres surcharge de plasmas normaux [15].
L'allongement du TCA sous I'effet de I'heparine varie egalement sui-
vant les coagulometres [35]. On note de mauvaises correlations entre
les activites anti-Xa et les ratios d'APTT dans les etudes ex vivo, ce
qui montre une limite & I'utilisation du TCA pour la surveillance des
traitements par heparine standard curative [20].
3.4. P e r s p e c t i v e s futures
Recemment, a ete automatise un vieux test, le test de generation de
thrombine (TGT), qui jusqu'& present etait tres peu utilise car tres
consommateur de personnel technique au contraire des TP et TCA
que I'on peut facilement automatiser. On redecouvre actuellement ce
test qui semble tres prometteur et est I'objet de nombreuses publi-
cations [14]. Le TGT est un test global de coagulation qui, dans son
principe, s'oppose pratiquement point par point aux critiques enoncees
plus haut pour le TP et le TCA. Ce test, realisable sur plasma depla-
quette ou plasma riche en plaquettes, determine un phenotype hemo-
statique en integrant les proprietes procoagulantes plaquettaires, les
facteurs plasmatiques procoagulants de l'hemostase secondaire (sauf
le facteur XlII) et les facteurs regulateurs de la coagulation (l'anti-
thrombine en particulier). En bref, I'activation de la coagulation est rea-
lisee par une concentration tres faible de thromboplastine, concen-
tration beaucoup plus proche de celle qui est mis en jeu in vivo que
RevueFran?aisedes Laboratoires,fevrier2005, N° 370
celle utilisee dans le TP, rendant ce test sensible non seulement aux
deficits en facteur II, V, VII et X, mais egalement en facteur VIII, IX et
Xl. La thrombine generee hydrolyse un fluorochrome et la fluorescence
mesuree est convertie en continue en quantite de thrombine generee.
II permet de diagnostiquer une hypocoagulabilite in vitro (comme les
TS, TP, TCA) mais surtout de mieux evaluer le risque hemorragique
in vivo que les tests classiques. II permet de diagnostiquer une hyper-
coagulabilite plaquettaire et/ou plasmatique. Dans la pratique la place
de ce test reste & preciser. II pourrait etre envisage dans un premier
temps en complement des TP et TCA en vue de decider ou d'affiner
un traitement chez les patients ayant :
1) un risque hemorragique potentiel per-operatoire du fait du deficit
d'un ou plusieurs facteurs de coagulation ;
2) une thrombose ou un risque accru de thrombose ;
3) ou un traitement substitutif de la coagulation.
4. Conclusion
L es trois tests de base, TS, TP, TCA ont tout de meme le grand
merite d'etre simples, rapides et peu coQteux et assez souvent
d'envisager rapidement un diagnostic dans un contexte clinique connu
quand ils sont perturbes. Cela ne dolt pas conduire & une sur-pres-
cription, d'autant qu'ils ne sont pas exempts de reproches. Le bilan
standard d'hemostase ne dolt pas etre realise de fa?on extensive en
raison de la faible sensibilite et faible specificit6 des tests, couplees
& une faible prevalence des desordres hemorragiques, conduisant fina-
lement d'une part & des examens complementaires inutiles, avec le
risque de desensibiliser un certain nombre de cliniciens sur I'interet
des tests de coagulation, d'autre part & de nombreux faux negatifs et
& une securite illusoire. Ces tests ne remplacent pas un interrogatoire
soigneux, mais pas toujours facile. Des tests normaux ne permettent
pas d'exclure une maladie de Willebrand moderee, ou un deficit conge-
nital en facteur de coagulation, facteur anti-hemophile Ben particu-
lier, dont les dosages peuvent etre prescrits d'emblee des Iors qu'il
existe un episode hemorragique inattendu ou simplement des doutes.
En plus d'etre souvent Iimite ou normal dans les maladies de Willebrand
frustres, le TS ne permet pas d'evaluer un risque hemorragique per-
operatoire chez un patient sous antiagregant. Le TCA et ]e TP, r~ali-
ses en respectant au mieux les conditions pre-analytiques, permettent
cependant un depistage de la plupart des deficits isoles inferieurs &
0,3 U/ml ou associes (insuffisance hepatique, carence en vitamine K,
CIVD...). La detection des ACC antiprothrombinase par le TCA est
problematique du fait de la grande diversite de ces ACC mais aussi
de la sensibilite tres variable des reactifs. Le TCA et le TP sont des
bio-essais qui ont plusieurs buts qu'il est illusoire de pouvoir atteindre
de fa?on satisfaisante avec le meme reactif. Les reactifs du commerce
sont inegaux et il est fondamental pour le biologiste de choisir le reac-
tif le mieux adapte & son exercice et le meilleur couple reactif/machine
dont il dolt conna~tre les limites.
Enfin, ces tests ne permettent que la recherche ou la surveillance d'une
hypocoagulabilit& IIs ignorent I'essentiel de la generation de throm-
bine qui se deroule apres la formation du caillot. D'autres tests sont
amenes & prendre une grande importance, sans pour autant exclure
TS, TP et TCA : ce sont le temps d'occlusion plus sensible que le TS
pour la recherche d'une maladie de Willebrand, et surtout le test de
generation de thrombine, un test global de I'hemostase automatise
depuis peu et dont il convient de preciser au mieux les indications...
et les limites.
39
Les difficult~s d'interpr~tation de...

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