Projet de fin d’étude pour l’obtention du diplôme de licence en biochimie

Réaliser par : MOKTAR ABDI GUEDI

ETUDIANT EN L3 BIOCHIMIE

Encadreur : Dr. IDLEH ABAR ALLALEH Professeurs a l’UD

Maitre de Stage : ABDO MAHAMOUD OSMAN Chef du laboratoire

Année universitaire 2020-2021

REMERCIEMENTS

À Allah
Tout puissant
Qui m’a inspiré
Qui m’a guidé dans le bon chemin
Je vous dois ce que je suis devenue
Louanges et remerciements
Pour votre clémence et miséricorde

À mon tuteur et encadreur de stage : Mr ABDO MAHAMOUD OSMAN

Je vous remercie vivement pour votre accueil chaleureux que vous m’avez accordé.
Vos qualités humaines et professionnelles m’ont vraiment marque.
Je n’oublie pas les mots d’encouragement, d’aides et de soutiens que vous m’avez accordé au
cours de ce stage et envers mon manque d’expérience au sein du laboratoire, qui m’ont redonné
foi en ma capacité et qui m’ont permis de surmonter mon stress.
Veuillez cher maître, trouver dans ce travail, le témoignage de ma gratitude, ma haute
considération et mon profond respect.
Liste d’abréviation :

FT Facteurs tissulaire

TP Taux de prothrombine

TCK Temps de céphaline kaolin

GEHT Groupe d Etude sur l’Hémostase et la Thrombose

EDTA Ethylène diamine tetra-acetique

CTAD Citrate, théophylline, adénosine, dipyridanmol

CIVD Coagulation intra vasculaire disséminée

NC Non conforme
Liste des tableaux

Tableau 1: les facteurs de coagulation ..................................................................................... 10

Tableau 2: les principaux tests explorant la fibrinolyse ........................................................... 14
Tableau 3: interférences en cas de non-respect de l’ordre des tubes........................................ 18
Tableau 4: Représentation de l’effectif des prélèvements envoyés par chaque service et leur
taux de NC. ............................................................................................................................... 22
Tableau 5: sexe du préleveur .................................................................................................... 23
Tableau 6 : grade du préleveur ................................................................................................. 24
Tableau 7: ancienneté du préleveur .......................................................................................... 24
Tableau 8 : ordre des tubes ....................................................................................................... 24
Tableau 9 : conséquence de pose long de garrot ...................................................................... 25

Liste des figures

Figure 1: schéma général de l’hémostase primaire .................................................................... 9

Figure 2 : schéma générale de la coagulation........................................................................... 11
Figure 3: schéma qui récapitule l’hémostase ........................................................................... 12
Figure 4: conséquences d’une non-conformité ........................................................................ 15
Figure 5: ordre des tubes à suivre............................................................................................. 18
Figure 6: appareil pour le test TP/TCK ................................................................................... 20
Figure 7 : Taux de non conformités Lab. Dar hanan............................................................... 21
Figure 8: les différents types de non-conformité rencontre durant l’enquête .......................... 23
Figure 9: risque d utilise un tube périme selon les préleveurs ................................................. 25
 Résumé :

La crédibilité des résultats obtenus lors des tests d hémostases est capital pour diagnostique
une maladie, la traiter ou suivre un patient. Les tests de coagulation sont très sensibles à la
variation de la phase pré analytique étant donné que l’acte même de l’obtention de
l’échantillon déclenche la réponse hémostatique. Ainsi, s'il est impossible de reproduire
parfaitement les conditions physiologiques qui se produisent dans l'organisme, cela nécessite
de maîtriser l'étape de pré-analyse.

L’objectif de ce travail est de mettre le point sur l’influence des constants prés analytiques sur
les tests d’hémostase ainsi d’une enquête réalisée au Laboratoire de la maternité de Dar el
hanan révélant les défaillances de la procédure du prélèvement sanguin destiné à l’exploration
de l’hémostase.
 SOMMAIRE
Introduction…………………………………………………………………………Page 1
Problématique……………………………………………………………………...…Page 1
Définir certain termes………………………………………………………………...Page 2
Chapitre I : Présentation de la structure
1. Organisation et fonction de l’hôpital…………………………………………..…... Page 3
2. Présentation des différents laboratoires et leur analyse………………………..….. Page 5
Chapitre II. : Physiologie de l’hémostase
1. Hémostase primaire………………………………………………………………… Page 8
2. Hémostase secondaire (coagulation)……………………………………….……….. Page 9
3. fibrinolyse……………………………………………………………….………...... Page 12
Chapitre III. : Exploration de l’hémostase
1. Testes explorant l’hémostase primaire………………………………………………Page 13
2. Testes explorant la coagulation……………………………………………………...Page 13
3. Testes explorant la fibrinolyse……………………………………………………….Page 14
Chapitre IV : Importance de la qualité des prélèvements pour les tests d hémostase
Chapitre V : Matériels et méthodes
1. Prescription………………………………………………………..…………………Page 16
2. Prélèvement………………………………………………………..…………………Page 17
3. Devenir du prélèvement………………………………………….………………….. Page 19
4. Principaux raison de la non-conformité en hémostase…………….…………………Page 20
Chapitre VI : .Résultat de l’étude
1. Les anomalies liées à l’hémostase à la maternité de Dar el hanan………….……….. Page 21
2. Les résultats de la fiche questionnaire……………………………….……………….Page 23
Chapitre VII : Discussion………………………………………..…………………….Page 26
Conclusion……………………………………………………………………………Page 27
Annexes
Introduction

L’hémostase est un processus physiologique qui assure la prévention des saignements

Spontanés et l’arrêt des hémorragies en cas de rupture de la continuité de la paroi vasculaire.
Une fois qu'un vaisseau sanguin se rompt, plusieurs mécanismes entrent en jeu : L’hémostase
primaire, la coagulation proprement dite et la fibrinolyse. Ces réactions sont décrites
successivement mais il existe in vivo de nombreuses interactions Entre elles permettant une
activation en cascade ainsi qu’une régulation précise.

La recherche de la qualité est devenue une exigence quotidienne dans les laboratoires. Or en
Hémostase plus encore; la qualité est conditionnée par l’étape pré-analytique. Celle-ci
commence par une prescription juste, une indication des renseignements cliniques et du
traitement du patient, L’optimisation de la qualité du prélèvement et l’acheminement du
prélèvement dans les brefs délais.

Ce travail de fin d’étude a pour but de mettre au point l’état de lieu de la phase pré analytique
en hémostase et de pouvoir améliore son processus à la maternité de DAR AL HANAN.

Problématique : Avec la mise en place de procédures de contrôle qualité strictes et de

recommandations pour l'étape d'analyse pré-hémostatique, des avancées technologiques
significatives ont été réalisées.

En Europe par exemple plusieurs groupes de recherche ont étudié et évalué l'influence des
variables pré analytiques sur le résultat des tests de coagulation. En effet le groupe d’étude
d’hémostase et de thrombose (GEHT) a regroupé l’ensemble des variables pré analytiques sous
forme de recommandations. La qualité des résultats des tests de coagulation dépend fortement
de plusieurs variables pré analytiques et peut être erronée dans certains conditions (Bulletin
d’information SEED-Afrique « No 2 » décembre 2010).

La phase pré-analytique génère un nombre élevé d’erreurs de laboratoire pouvant avoir un

impact significatif au niveau des résultats du patient. La mise en œuvre de procédures
standardisées doit permettre de réduire la variabilité pré-analytique en uniformisant les modes
de prélèvement, de transport, de conservation, de traitement des échantillons, autant de
paramètres qui influencent grandement le résultat d’un examen d’hémostase.

1
Ceci m à pousser a mené les questions suivants :

 Comment se déroule l’hémostase ?

 Quels sont les facteurs pré analytiques qui influencent les tests hémostase ?
 Quel est l’état de lieu de phase pré analytique en hémostase a la maternité de Dar al
Hanan et comment l’améliorer. ?

Définitions des concepts :

 Phase pré-analytique :

C’est l'ensemble des facteurs qui peuvent influencer le résultat d'un échantillon avant analyse.
Une bonne application des règles permet de réduire l'anxiété du patient tout en augmentant
l'efficacité et Ja précision du préleveur. Elle comporte la prescription médicale, le prélèvement,
l’identification, le transport, la centrifugation, le traitement de l’échantillon et sa conservation
en cas de besoin, le transport et la conservation de l'échantillon, sa centrifugation et
éventuellement son prétraitement jusqu’à l’analyse proprement dite.

 Prélèvement Sanguin :

C’est un soin réalisable par un infirmier, une sage-femme, un biologiste médical, un médecin
ou un technicien de laboratoire. Il permet de réaliser des examens de laboratoire sur un
échantillon de sang prélevé par ponction veineuse ou artérielle. Il peut être fait par une seringue
ou par un système sous vide.

 Sang :

Un tissu fluide constitué d'un milieu liquide (plasma) dans lequel baignent les éléments figurés
(globules rouges, globules blancs et plaquettes). Son rôle est d’apporter aux tissus l’oxygène et
les éléments nutritifs.

 Hémostase :

Ensemble des phénomènes physiologiques qui concourent à l'arrêt du saignement, à la

prévention des saignements spontanés et des thromboses.

2
Chapitre I : Présentation de la structure

1. Organisation et fonctionnement de l’hôpital

1.1 historique de l’hôpital

La maternité Dar El Hanan, hôpital spécialisé en obstétrique et en gynécologie, ainsi que dans
les traitements prénatals, a été créé en 1984 avec la coopération de la Libye.

Depuis 2006, l’établissement est qualifié de premier hôpital de référence dans le domaine
obstétrical puis l’établissement a été inaugurée en 1986 par son excellence Hassan Gouled
Aptidon et n’assurais au tout début que des soins obstétricaux de base (SONUB).

Cette dernière est devenue une maternité de référence nationale en suite à la fermeture martial
de l’hôpital général Peltier en janvier 2006.

La conséquence directe de cette transformation est une hausse considérable de la fréquentation

en raison de l’offre des services qui est passée d SONUB à des soins obstétricaux et néonataux
d’urgence complet(SONUB) obligeant les décideurs à procéder à la construction.

 MISSION DE DHE :
 Offrir un ensemble de prestations en soins obstétricaux et néonataux d’urgence et à
toutes les parturientes sur toute la république.
 Prendre en charge les consultations gynéco-obstétriques
 Informer et éduquer sur les composantes de santé reproductives et les bonnes pratiques
de santé maternelle et néonatale.
 Objectifs de DHE :
 Contribuer à la réduction de la mortalité et de morbidité maternelle et néonatale.
 Prendre en charge les parturientes selon les normes et protocoles.
 Suivre les grossesses à risques.
 Assurer la formation continue du personnel médical et paramédical.
 Promouvoir la stratégie avancée du planning familial, la lutte contre les pratiques
néfastes, la prévention des infections VIH/SIDA

3
 Capacité litière:
 Réanimation maternelle 4 lits et néonatologie 10 lits
 Suite de couche1 : 62 lits
 Suite de couche 2 : 35 lits

1.2 Les activités du DEH

 Prise en charge de l’accouchement eutocique.

 Prise en charge de l’accouchement dystocique (césarienne, spatule, hystérectomie de
sauvetage).
 Intervention gynéco (ex : kystectomie ovarienne par voie haute ou coeliochrurgie;
hystérectomie haute ou basse, curetage biopsique ou post abortum etc.)
 Consultations de gynécologie obstétrique.

1.3 Organisation hiérarchique de DEH (organigramme)

4
2. Présentations des différents laboratoires et leurs analyses disponibles

Au sein de la maternité Dar-El-Hanan (DHE), il existe deux types laboratoires distincts ayant
des fonctions différentes selon les types d’analyses :

2.1. Laboratoire d’hématologie

Comme son nom l’indique, ce laboratoire effectue également toutes les analyses sur le sang à
travers des appareilles d’automates très sophistiquées pour réaliser les différents tests de
diagnostic ainsi ce dernier est subdivisé en quartes paillasses chacune traitant un type d’analyse
spécifique :

 Paillasse d’hématologie :
 L’hémogramme ou numération de la formule sanguine (NFS).
 Paillasse d’immuno-hematologie :
 Système ABO
 Système rhésus
 Paillasse d’hémostase :
 TP (Le taux de prothrombine (TP, PR ou Prothrombine Ratio en anglais) est un
examen de biologie médicale utilisé pour évaluer la coagulation sanguine.
 TCK (Le Temps de Céphaline Kaolin ou Temps de Céphaline Activée (TCA),
évalue le temps de coagulation d'un échantillon de plasma sanguin en présence
de céphaline et préalablement débarrassé de ses plaquettes sanguines.
 Paillasse de bactériologie et parasitologie :
 GE (La goutte épaisse est l’examen au microscope d’une goutte de sang qui a
séché sur la lame sans étalement. Son épaisseur augmente les chances de trouver
les parasites cherchés, mais elle est plus longue à obtenir.
 ECBU (Examen cytobactériologique des urines)

2.2. Laboratoire de biochimie

Ce laboratoire comme son nom l’indique regroupe tous les analyses biochimiques qui consistent
à mesurer les quantités des constituants des liquides biologiques (sang, urine, etc.). En outre
dans cette salle de laboratoire s’ajoute une paillasse de sérologie comportant une automate de
sérologie adaptée aux tests des sérums afin d’évaluer l'immunité contre une maladie en
mesurant la quantité d'anticorps spécifiques de celle-ci

5
  Les analyses disponibles au laboratoire :

Examens Couleurs des tubes Conseil

Biochimie
cliniques

Glycémie Gris, vert, jaune A jeun de 8H

UREE Vert, jaune, rouge à distance du repas

ASAT/TGO Vert, jaune, rouge à distance du repas

ALAT /TGP Vert, jaune, rouge à distance du repas

ACIDE URIQUE Vert, jaune, rouge à distance du repas

PROTEINURIE 24H Vert, jaune, rouge Conserver 2-8°C

PROTEINE TOTALE Vert, jaune, rouge 10h à jeun

CHOLESTEROL TOTALE Vert, jaune, rouge à jeun de 12h

CHOLESTEROL LDL Vert, jaune, rouge à jeun de 12h

CHOLESTEROL HDL Vert, jaune, rouge à jeun de 12h

TRIGLYCERIDES Vert, jaune, rouge à jeun de 12h

PHOSPHATASE ALCALINE Vert, jaune, rouge à jeun

ALP

ALBUMINEMIE Vert, jaune, rouge à jeun

CRP Violet à jeun

MAGNESUIM Vert, jaune, rouge à jeun

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LACTATEDESHYDROGENASE Vert, jaune, rouge à jeun
LDH

GAMMA GT Vert, jaune, rouge à jeun

CALCIUM SERIQUE Vert, jaune, rouge 8h à jeun

IONO k+, cl-, Ca 2+ Vert, jaune, rouge 8h à jeun garrot

BILIRIBUNE T/D Vert, jaune, rouge 10 à jeun abri du lumière

Hématologie

NFS Violet, mauve 3h du repas et au repos

IMMUNO-
HEMATOLOGIE

Système Rhésus Violet, mauve

Système ABO Violet, mauve

Hémostase

TP Citraté Respecter le trait de

Jauge

TCK Citraté

Parasitologie et
bactériologie

GE Violet, mauve Pic febrile

ECBU Pot stérile urine du matin

UMMUNO-
SEROLOGIE

ESTRADIOL Rouge à distance du repas

7
Chapitre II : Physiologie de l’hémostase

L'hémostase est l'ensemble des mécanismes qui concourent à maintenir le sang à l'état fluide à
l’intérieur des vaisseaux (soit arrêter les hémorragies et empêcher les thromboses). On distingue
classiquement trois temps :

- l'hémostase primaire ferme la brèche vasculaire par un "thrombus blanc" (clou plaquettaire).

- La coagulation : formation d'un réseau de fibrine qui renforce le clou plaquettaire, permet
d'arrêter le saignement d'un gros vaisseau.

- la fibrinolyse : permet la dissolution du caillot et donc la reperméabilisation du vaisseau.

1. HEMOSTASE PRIMAIRE

C'est la première phase qui intervient dans le maintien de la fluidité du sang et de sa

conservation à l'intérieur du vaisseau. Pour pouvoir déterminer les mécanismes d’action des
agents anti thrombotiques, il est nécessaire de connaître les éléments impliqués dans le
processus thrombotique et de déterminer leur niveau d'action. Les éléments essentiels qui sont
impliqués dans cette phase sont d'origine tissulaire (la paroi vasculaire), cellulaire (plaquettes
sanguines en particulier, leucocytes et globules rouges), plasmatique (vWF, fibrinogène et
fibronectine), hémodynamique (déterminants rhéologiques).

1-1. Temps vasculaire

Appelé aussi temps pariétal. Il y a blessure d’un vaisseau → mécanismes. La paroi du vaisseau
et des plaquettes va se modifier. La lésion se situe au niveau des capillaires ou des veinules =
rétraction ; ou des artères = vasoconstriction des vaisseaux (se serrent) → le flux sanguin
diminue = il ralentit la circulation.

8
1.2. Temps plaquettaire

Le temps plaquettaire fait suite au temps vasculaire. Les plaquettes adhèrent aux structures
sous-endothéliales. Cette adhésion nécessite la fixation du facteur de Willebrand (contenu dans
les granules des plaquettes et dans le plasma) sur les plaquettes. Elle provoque leur activation
(changement de forme avec émission de pseudopodes) pour favoriser leur fixation sur les
structures sous-endothéliales. L'agrégation des plaquettes est d'abord réversible, puis elle
devient irréversible en présence de thrombine (facteur de la coagulation) formée à la surface
des plaquettes. Les membranes fusionnent, les éléments du cytoplasme sont libérés et il y a lyse
des cellules. Leur amas forme le clou plaquettaire.

Figure 1: schéma général de l’hémostase primaire

2. HEMOSTASE SECONDAIRE (COAGULATION)

La coagulation est la succession de réactions enzymatiques en cascade qui aboutissent à la

formation du réseau de fibrine qui enserre l’amas de plaquettes fixées sur la brèche
vasculaire.L’hémostase obtenue par la formation d’un clou plaquettaire est fragile et
temporaire, et doit être consolidée par la génération d’un réseau protéique qui réalise ainsi une
hémostase permanente. Le processus central de La coagulation est la génération de la molécule
de thrombine, enzyme clé de la coagulation, permettant la transformation du fibrinogène en
fibrine et assurant la rétro activation et l’amplification des différentes étapes tant de la
coagulation que de l’hémostase primaire.

9
 2.1 Les principaux acteurs de la coagulation

Elle débute par une phase d’initiation pendant laquelle les premières enzymes sont activées,
suivie d'une phase d'activation en cascade des autres facteurs de la coagulation. Selon le
stimulus qui déclenche cette activation, on distingue une voie intrinsèque quand le sang entre
en contact avec une surface chargée négativement (sous endothélial) ou une surface étrangère
(paroi d’un verre, etc ...) et une voie extrinsèque où le facteur de coagulation est d'origine
tissulaire (thromboplastine tissulaire secrétée

Par les tissus lésés). Le système intrinsèque fait intervenir les facteurs XII et XI, le kininogène
à haut poids moléculaire et de la prékallikréine alors que le système extrinsèque fait intervenir
en plus de la thromboplastine tissulaire le facteur VII présent dans le sang. Ces deux voies ont
en commun d'induire l'activation du facteur X qui, en présence du facteur Va, des ions calcium
et des phospholipides, va transformer la prothrombine inactive en thrombine active qui est
l'enzyme clé de la coagulation.

Tableau 1: les facteurs de coagulation

10
2.2 Les voies de la coagulation

Figure 2 : schéma générale de la coagulation

2.3 Les inhibiteurs de la coagulation :

 Protéine : Antithrombine, fonction : inhibiteur, synthèse : hépatocyte.

 Protéine : protéine C, fonction : proenzyme, synthèse : hépatocyte.
 Protéine : protéine S, fonction : cofacteur, synthèse : hépatocyte.
 Protéine : TFPI, fonction : inhibiteur, synthèse : endothélium.

11
3. La fibrinolyse

La fibrinolyse, appelée aussi « système du plasminogène », est un processus physiologique

permettant la dissolution du caillot de fibrine et la reperméabilisation du vaisseau. Dans le
plasma normal circule une glycoprotéine, le plasminogène, qui va être activé en plasmine grâce
à l’action d’activateurs plasmiques ou tissulaires. La plasmine, enzyme protéolytique, agit sur
la fibrine, mais aussi sur le fibrinogène, FV et FVIII pour lyser le caillot et former les produits
de dégradation de la fibrine et du fibrinogène.

Ca libération d’inhibiteurs de la fibrinolyse permet dans un second temps de circonscrire le

phénomène de lyse au vaisseau concerné.

Figure 3: schéma qui récapitule l’hémostase

12
CHAPITRE III : exploration de l’hémostase

1. Tests explorant l’hémostase primaire

1.1.Numération plaquettaire : C’est un complément indispensable de l'étude de

l'hémostase primaire, le chiffre normal de plaquettes sanguines devant se situer entre
150 et 450 G/L.
1.2.Temps de saignement : Le TS est une mesure du temps que met un vaisseau à arrêter
un saignement. Il se mesure principalement avant une intervention chirurgicale mais
est d'une sensibilité limitée.

2. Tests explorant la coagulation plastique

2 .1. Temps de céphaline kaolin : explore la voie endogène de la coagulation in vitro.

Le TCK est anormal lorsque le rapport temps du malade / temps du témoin est supérieur
à 1.2 (chez les adultes).

2.2. Temps de Quick (TQ) : correspond au temps de coagulation d’un plasma,

décalcifie deplaquette, en présence de thromboplastine, source de facteur tissulaire, et
de calcium. Il explore la voie extrinsèque. Valeur normal entre 12 et 13 seconde.
Le taux de Prothrombine exprime le TQ en pourcentage ; valeur normale entre 70 à
100%.

2.3. L'INR : (International Normalized Ratio) est un indicateur de la coagulation

sanguine. Il se mesure en comparant le temps de coagulation du patient à celui d'un patient
témoin "international".

13
 3. Tests explorant la fibrinolyse :

Tableau 2: les principaux tests explorant la fibrinolyse

Exploration de la fibrinolyse

Dosage des produits de

Moins spécifique que les D-dimères
dégradation de la
fibrinolyse (PCF)
Dosage des D-dimères Spécifiques de la fibrine

Temps de lyse des

euglobines Détecte la fibrinolyse excessive

Dosage du t-PA Méthode fonctionnelle ou antigénique

Dosage du PAL-1 Méthode immunoenzymatique

14
CHAPITRE IV : Importance de la qualité des prélèvements pour les tests d hémostase

Une analyse de biologie médicale réalisée sur un prélèvement biologique (in-vitro) doit être <<
le reflet >> de ce qui se passe chez le patient (in vivo).

Seul un prélèvement de qualité permet une analyse fiable, un diagnostic précis et une
prescription médicale efficace.

La phase pré-analytique est une étape primordiale dans la réalisation d’un acte de biologie
médicale. Elle comprend toutes les étapes du prélèvement de l'échantillon jusqu'à l’analyse au
laboratoire.

Pendant la phase pré-analytique se suivent deux phases différentes :

 La phase externe au laboratoire : pendant laquelle se déroulent la prescription de

l’examen à réaliser, le prélèvement de l’échantillon sanguin et son acheminement au
laboratoire.
 La phase interne au laboratoire : qui englobe toutes les étapes de la réception de
l’échantillon sanguin au chargement sur automate.

Selon la règlementation (GBEA, norme ISO 15189) : 68% des erreurs d’analyses sont liées a
cette phase pré analytique et ont des conséquences sur la prise charge du patient dans 25% de
cas. Ces non conformités peuvent conduire à reprélever le patient. Ceci engendre un inconfort
pour le patient, une perte de temps pour les soignants et un surcoût non négligeable pour
l’hôpital.

Figure 4: conséquences d’une non-conformité

15
CHAPITRE V : METHODES ET MATERIELS

La qualité de la phase de pré-analyse est obtenue en optimisant à la fois les matériaux utilisés,
les applications et surtout les bonnes pratiques.

Toute personne impliquée dans cette phase doit comprendre l'importance de la phase de pré-
analyse et les conséquences des erreurs commises dans cette phase qui peuvent invalider les
résultats de laboratoire.

L'objectif de cette enquête est :

 Montrer l’importance de la qualité du prélèvement sanguin en hémostase.

 Montrer l'impact d'un mauvais prélèvement sur les tests de TP et TCK.
 Apprécier les atouts du prélèvement sanguin réalisé par la salle de prélèvement au
laboratoire de la maternité de Dar Al hanan
 Proposer des mesures d'amélioration et des recommandations concernant la phase pré-
analytique en hémostase
 Sensibiliser les personnes face aux risque d’erreurs dans la pré-analytique, et à expliquer
comment ces dernières peuvent être évitées.

La phase pré analytique comprend :

 La prescription
 Les prélèvements
 Le devenir du prélèvement au laboratoire

1. Prescription
Toutes les informations nécessaires à l’interprétation des résultats doivent être notées sur le bon

D’examen à savoir :

 Nom ; Prénom
 Sexe
 Date de naissance
 Date et heure de prélèvement peuvent être mentionnées sur la fiche de
prélèvement de biologie médicale.

Ces indications, vérifiées par le préleveur doivent être parfaitement lisibles. En effet, il existe
des variations physiologiques de certains paramètres de l’hémostase en fonction de l’âge, du

16
sexe et l’état physiologique, ces variations auront donc des conséquences sur les bilans
d'exploration.

2. Prélèvement

2.1. Le matériel de prélèvement

Le meilleur diamètre d'aiguille est de 1～0,7 mm (19～22G). Pour les patients et les enfants
présentant des veines difficiles, une aiguille ailée « épicrânienne » peut être utilisée, à condition
que le Tubulure soit court (moins de 6 cm de longueur et moins de 150 litres de volume mort)

2.2. Le choix du tube

Le tube utilisé pour les tests d’hémostase sera sous vide (bouchon bleu), en verre siliconé ou
PIST (polyéthylene éréphtalate) “étanchéifié" portant le marquage CIE. Plusieurs études
menées sur les tubes sous vide de différents fournisseurs ne montrent pas de différence
significative.

L'anticoagulant sera préférentiellement du citrate de sodium 0,109 M (recommandé), la

concentration a 0.129 M est cependant considérée comme acceptable par le GEHT, Le mélange
CTAD (citrate, théophylline, adénosine, dipyridamole), utile au dosage des héparines non
fractionnées et à l’étude des glycoprotéines membranaires des plaquettes en cytométrie de flux,
doit être conservé à l’abri de la lumière. Tout autre anticoagulant est non conforme. Il est aisé
de s’assurer de ce premier point dès lors que l’on travaille sur le tube primaire, la vigilance sera
donc de mise si le service d’hémostase travaille sur tube décanté.

2.3. Nature de l’anticoagulant

L’anticoagulant de référence préconisé par le Groupe d’Etude Hémostase et Thrombose

(GEHT) et utilisé habituellement pour les examens d’hémostase est le citrate de sodium.

Dans certains cas, il est recommandé d'utiliser un anticoagulant bloquant à la fois la coagulation
et l’activation plaquettaire tel que le mélange CTAD (citrate, théphylline, adénosine,
dipyridamole).

L'usage des tubes CTAD est recommandé pour la mesure des marqueurs d’activation
plaquettaire. Il est également préconisé pour le suivi des traitements par les héparines, surtout
lorsque le délai d’acheminement au laboratoire est supérieur à 2 heures.

2.4. Ordre du tube

17
Il est impératif de respecter l’ordre des tubes pour éviter des interférences par transferts d anticoagulant
à travers le bouchon ou l’aiguille. L’ordre des tubes est le suivant :

 Tube sec sans activateur. (bouchon rouge)

 Tube citrate (bouchon bleu)
 Les autres tubes (héparine, EDTA …)

Figure 5: ordre des tubes à suivre

Le tableau ci-dessous montre les principales interférences en cas de non-respect de l’ordre des
tubes. On peut notamment voir que l’EDTA peut provoquer des interférences au niveau de la
coagulation et de certain paramètre de chimie. C’est pourquoi les tubes de chimie et d hémostase
doivent être prélevés avant celui d’hématologie.

Tableau 3: interférences en cas de non-respect de l’ordre des tubes

18
 3. Devenir du prélèvement

Une fois le prélèvement effectué, diverses étapes restent à maîtriser avant l’analyse de
l'échantillon. Il s’agit du transfert de l’échantillon sanguin, du lieu de son prélèvement au
laboratoire où seront effectuées les analyses.

3.1. Transfert des prélèvements

Les tubes doivent être en position verticale dans les véhicules de transport ou les portoirs afin
d'éviter le contact entre le sang et le bouchon. La température de transport doit être comprise
entre 18 et 20°C, une température de +2°C à + 4°C est fortement déconseillée.

Le délai est idéalement de 1 à 2 heures et ne doit pas dépasser 4 heures (6 heures à température
ambiante est cependant acceptable pour le T Quick). Si ceci ne peut pas être respecté, la
centrifugation des prélèvements doit être effectuée et le plasma décanté et congelé. Le transport
des prélèvements sanguins destinés à l’exploration de l’hémostase doit se faire avec précaution.

3.2. Centrifugation

- pour tests de routine sur plasma frais : 2000-2500 g pendant 15 minutes.

- pour la détection d’anticoagulant lupique, le test de résistance à la protéine C activée par la

technique d'origine sur plasma frais, et pour tout plasma devant être congelé :

Double centrifugation de chacune 15 minutes à 2500 g, avec décantation du plasma entre les
deux opérations (obtention d’un nombre de plaquettes résiduelles < 10 x 109/1)

3.3. Mode opératoire du test TP /TCK

 Pour le taux de prothrombine (TP) : on prend le plasma incuber pendant 2 minutes a

37°C et on l ajoute 200 microlitre de solution de thromboplastine puis on déclencher le
chronomètre simultanément et enfin on note le temps de coagulation.
 Pour le temps de céphaline kaolin (TCK) : on ajoute à notre plasma du CK agiter (100
microlitre) et on l incube 3 minutes exactement à 37 °C puis on ajoute du di chlorure de
calcium (100 microlitre) et on enfin on déclencher le chronomètre simultanément et on
note le temps de coagulation.
19
Figure 6: appareil pour le test TP/TCK

4. Principaux raison de la non-conformité en hémostase

 Préleveur :
 N’a pas assez de connaissances concernant les prélèvements destinés aux (tests
d’hémostase (choix des tubes, ordre des tubes...).

 Matériels :
 Matériels inadéquats et non adaptés aux tests d’hémostase ou même non disponible.

 Patient :
 N'ayant pas respecté le jeûne nécessaire.
 Ayant pris un médicament interférant avec l'analyse (prise des anticoagulants)
.
 Prélèvement proprement dit :

 Prélèvement non conforme (tube insuffisamment rempli, matériel inadapté, tube

cassé ; sang coagulé, hémolysé ...)
 Délai de conservation du prélèvement inadéquat
 Conditions de transport inadaptées {température, emballage...),
 Heure non signalé

20
CHAPITRE VI : RESULTAS DE L’ETUDE

Il s’agit d’une étude prospective concernant les prélèvements destinés au laboratoire de la

maternité de dar al hanan. C’est une étude qui a duré 1 mois, du 05 Mai au 05 Juin 2021.

Durant cette période, j’ai prélevé 1215 bilans d’hémostase qui ont été faite entre le mois de
Janvier et le mois de Mars, dont 123 cas sont non conformes aux normes avec un taux de 10,1%
et 1092 bilans sont compatibles avec un taux de 89,9 %. Les divers types d’erreurs de non-
conformités sont :

 Prescription mal remplie:

 Absence d'identité.
 Absence de service.
 Heure et date non indiqué.
 Non-respect du rapport sang/ anticoagulant.
 Sang hémolysé ou coagulé.
 Tube non adéquat.
 Délai d'acheminement non respecté.

1. Les anomalies liées à l’hémostase à la maternité de Dar al hanan

1.1. Taux de non-conformité reçu au laboratoire

Taux de non conformites

10,10%

prelevements conformes
prelevementsnon conformes

89,90%

Figure 7 : Taux de non conformités Lab. Dar hanan

21
1.2. Répartition de non conformités selon les services :

Effectif total de tubes Nombre de tubes Taux de NC(%)

NC

réanimation 457 40 8,75%

néonatologie
201 13 6 ,46%

Bloc opératoire 189 4 2,1%

urgence 368 66 17,93%

Tableau 4: Représentation de l’effectif des prélèvements envoyés par chaque service et

leur taux de NC.

Ce Tableau nous montre que les services réanimation et urgence présentes le plus de non-
conformité avec 31% et 42% respectivement.

22
1.3. Les taux d’anomalies rencontrées au niveau du laboratoire :

Les 123 cas de non conformités se répartissent ainsi :

120
100
100

80
60
60

40 30
25
20 8
2
0
absence des Heure non Sang coagule Sang hemolyse Absence d Prelevement
renseignements indique identite mal remplie
clinique

Figure 8: les différents types de non-conformité rencontre durant l’enquête

La figure illustre l'incidence des diverses anomalies rencontrées au laboratoire d'hémostase,

dont le taux le plus élevés est celui de l’absence de l’heure du prélèvement avec 100% de cas
et l’absence des renseignements cliniques avec 60%. Suivie de prélèvement mal remplie et le
sang coagule avec 30% et 25% respectivement. Et enfin le sang hémolyse 8% et l’absence
d’identité 2%.

2. Les résultats de la fiche questionnaire :

Afin de comprendre l’origine de ces non conformités je réalise une fiche questionnaire
(voir annexe) dédie aux préleveurs, les résultats sont les suivant :

je questionné 19 préleveurs (se) dans tous les diffèrent services de l’hôpital sur le bon
pratique de prélèvement :

2.1. Sexe :

sexe Male Femelle

pourcentage 31,58% 68,42%
Tableau 5: sexe du préleveur
68 ,42% des personnes questionné sont des femmes et le reste 31,58% sont des hommes.

23
2.2. Grade :

Grade Technicien diplôme Technicien supérieur Conventionnaire

d’état (TDE) de sante(TSS)
pourcentage 32,57% 57,89% 10,52%
Tableau 6 : grade du préleveur
32,57% on eut leur diplôme à Djibouti ; 57,89% dans un pays étranger mais seulement
10,52% on eut leur travail suite à une formation sans diplôme.

2.3. Ancienneté :
Ancienneté Inferieur a 5ans 5 ans-10 ans Supérieur à 10 ans
effectif 6 6 7
Tableau 7: ancienneté du préleveur
Seulement 7 personne ont une ancienneté supérieur a 10 ans, les restes sont encore nouveau
dans le milieu.

2.4. Choix et l’ordre des tubes :

La totalité des personne questionne infirme qu’ils utilisent le tube citrate (bouchon bleu), mais
je remarque une variété des réponses concernent l’ordre des tubes :

Ordre des tubes Tube rouge, bleu Tube bleu puis les autres L’ordre n’a pas
puis les autres. d’importances

Pourcentage des
préleveurs 47,36% 15,78% 36,84%

Tableau 8 : ordre des tubes

36,84% des préleveurs infirme que l’ordre des tubes n’a pas d’importance.

2.5. Les temps pour desserrer le garrot :

La majorité des préleveurs (16 personne) infirme qu’ils desserrent le garrot dans moins d’une
minute, les trois restent le desserre a une minute.

24
2.5 La conséquence de posse le garrot trop longtemps :
Sans conséquences Sang hémolyse Formation de micro
caillot (sang coagule)
Effectifs 0 9 10

Tableau 9 : conséquence de pose long de garrot

On observe que la totalité des préleveurs sont d’accord sur le fait que poser le garrot a des
conséquences sur la qualité du prélèvement.
2.6. Risque d utilise un tube périme :

Risque d utilise un tube perime

70,00%

60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%
Perte de vide Hemolyse formation de micro-caillot

Risque d utilise un tube perime

Figure 9: risque d utilise un tube périme selon les préleveurs

Environ 58% des préleveurs disent que la formation des micro- caillot est le principale risque
de l’utilisation d’un tube périme mais 31,5% disent que ce l hémolyse alors que seulement 2
personne disent que ce la perte de vide qui est le principale risque de l’utilisation d’un tube
périme.

2.7. Remplissage de tube et l’importance de la phase pré analytique pour les résultats de
l’hémostase :
 La totalité des personne interroge infirme qu’ils remplissent le tube jusqu’au traite de
remplissage.
 La majorité des préleveurs infirme que la qualité de prélèvement influence la fiabilité
des résultats d hémostase.

25
Chapitre VII : Discussion

Pour étudier la qualité des tests d’hémostase dans la phase pré-analytique, j’ai regroupé le
nombre des prélèvements non conforme reçue au laboratoire de la maternité de Dar al hanan
durant les 3 mois (Janvier, février, Mars).

Et j’en déduire que les résultats des prélèvements non conformes sont aussi important, malgré
les contraintes du temps réservé à l’étude et l’étendu du Champ d'enquête aux différents
services.

Ces résultats montre qu’il y’a une mauvaise pratique, exercé au sein des services de cette
maternité : ce qui influence certainement sur la qualité analytique et clinique et provoque des
effets négatifs sur :

 Le technicien : un double travail à refaire, fatigue ; déception morale …

 Le patient : retard dans la décision médicale, la douleur, insatisfaction, mauvaise image
de qualité, mettre l’état du patient en danger surtout en cas de gravité…
 Le laboratoire et les services : une nouvelle demande de prélèvement, gaspillage de
réactifs, sur le rapport cout /efficacité.

Les principaux critères de la non-conformité des prélèvements reçus au laboratoire sont :

La prescription mal remplie (30%) ; l’absence des renseignements clinique (100%) et l’heure
de prélèvement (60%),

Ainsi les autres anomalies les plus rencontrés sont sang coagulé (25%.) et sang hémolysé (8%).

26
Toutes ces anomalies notées sont dues aux non-respects des bonnes pratiques de prélèvement
en hémostase :

 L’erreur de la prescription est peut être due au manque ‘de personnels ; charge de
travail, contrainte du temps.
 Le non-respect de rapport sang anticoagulant est dû à l’utilisation des seringues, soit à
l’utilisation d’un tube périmé (perte de vide) soit un prélèvement difficile.
 Un sang coagulé peut être provoqué par : le non-respect de l’ordre des tubes soit à la
non homogénéisation du tube.
 Certaines erreurs peuvent entraîner une hémolyse qui peut être due à une mauvaise
technique de prélèvement comme : un garrot trop serré, aiguilles d’un diamètre trop
petit, transfert de sang d’un tube à un autre à l’aide d’une seringue, agitation de
l’échantillon agressive ,centrifugation longue ou trop forte, exposition à des
températures trop élevées ou trop basses .

27
 CONCLUSION

Les résultats obtenus à la suite de ce travail nous amènent à formuler quelques suggestions,
Notamment à l'endroit :

Des autorités politiques :

 Faire un plaidoyer pour l'appui des laboratoires et des services en matériels,

équipements, ressources humaines et réactifs.

Du ministère de la santé :

 Mettre en place un organe d'évaluation di contrôle qualité des prélèvements dans tous
les laboratoires d’analyses médicales.
 Faire un plaidoyer pour la formation des préleveurs et des techniciens de laboratoire
notamment sur les bonnes pratiques de prélèvement en hémostase et leur expliquer
l'importance.

Des biologistes :

 Sensibilisation des différents intervenants de l’importance de la phase pré-analytique en

hémostase.
 L'élaboration de guides et de fiches et leur large diffusion.
 Assurer une fiche de contrôle d’un bilan d’hémostase non conforme.
 Assurer une fiche simplifiée rappelant les différentes recommandations du GEHT pour
les prélèvements d’hémostase.
 Une plaquette de << Recommandations pour un prélèvement de qualité en Hémostase
>>, doit être affichée au laboratoire dans tous les services.

Des préleveurs :

Respecter les normes et procédures de chaque prélèvement à exécuter.

28
Annexes :

Fiche de questionnaire.

Question 1 : identité du préleveur

 Sexe : Male Femelle

 Grade : ISS IDG conventionnaire

 Ancienneté dans le service : < 5ans 5 – 10 ans plus de 10 ans

Question 2 : le tube a examiné porte-t-il les indications suivant

 Identité du patient oui non

 Heure et date de prélèvement oui non

Question 3 : quels matériels utilisez-vous pour la ponction veineuses.

 Seringue sous vide

Question 4 : les tests d hémostases sont-il faits sur quoi ?

 Tube sec (bouchon rouge)

 Tube à EDTA (bouchon mauve)
 Tube citrate (bouchon bleu)
 Tube héparine (bouchon vert)

Question 5 : quels sont les risques d utilise un tube périme pour les tests hémostase ?

 Perte de vide hémolyse formation de micro-caillot

Question 6 : desserrez-vous le garrot a un temps de ?

 Moins de 1 min 1 minute au-delà de 1 minute

Question 7 : quelle est la conséquence de pose le garrot trop long ?

 Sans conséquence hémolyse formation de micro caillot

Question 8 : pour un patient ayant comme examen : hémostase, hémogramme, biochimie et

sérologie. Quels est l’ordre des tubes à suivre.

 Tube rouge, tube bleu, puis les autres

 Tube bleu puis les autres
 L’ordre n’as pas d’importance
Question 9 : comment remplissez-vous les tubes ?

 Au-dessus du trait de remplissage

 Jusqu’au traite de remplissage
 Au-dessous de la traite de remplissage

Question 10 : est-ce que pour vous le prélèvement influence la fiabilité des résultats d’hémostase ?

 Oui non

Question 10 : quels sont vos suggestions pour améliore la phase pré analytique en hémostase ?