3ème

Année des études médicales

Module d’imagerie médicale
Premier semestre

Radiologie Interventionnelle
Pr Bellasri
Imagerie diagnostique et interventionnelle
Le 28/11/2023
Objectifs pédagogiques
• Enumérer les avantages de la radiologie interventionnelle (RI)
• Identifier les différents champs d’intervention de la RI
• Définir les indications et contre indications des différents gestes
• Savoir gérer les complications
Introduction
• Branche de la radiologie spécialisée dans l‘utilisation de moyens mini
invasifs dans le diagnostic et ou dans le traitement des malade.
• Sous spécialité en plein essor
• Point essentiel: guidage par imagerie
• Sommairement 2grands groupes: Vasculaire et non vasculaire
• Objectifs:
• Diminué le temps et le cout des procédures en augmentant leur efficacité.
• Traitement mini invasif avec moins de douleurs et moins de jour
d’hospitalisation
Histoire
• La radiologie interventionnelle est née de la radiologie diagnostique il y a
plus d'un demi-siècle
• "Il est possible d'utiliser les mêmes outils d'imagerie diagnostique qui ont
révolutionné la pratique de la médecine pour guider le traitement en temps
réel de la maladie", a écrit Stanley Baum, MD, l'un des fondateurs de la
radiologie interventionnelle4.
• Avènement de la technique Seldinger,
• L'accès sûr et facile au système vasculaire a donné naissance à l'angiographie
diagnostique, qui utilise un produit de contraste pour opacifier de manière
sélective les différents vaisseaux sanguins du corps à des fins de diagnostic et
de planification chirurgicale.4
• Le 16 janvier 1964, lorsque Charles Dotter, MD, a dilaté par voie percutanée
un segment sténosé de l'artère fémorale superficielle chez une femme de 82
ans souffrant d'ischémie gangreneuse et refusant l'amputation de la jambe. Il
a dilaté avec succès le vaisseau sténosé à l'aide d'un fil-guide et d'un cathéter
en téflon, et la circulation est revenue dans le membre de la patiente.
Méthode Seldinger
Première angioplastie
Première coronaroplastie
Histoire
• Dr Baum arrêter le flux sanguin chez les patients souffrant d'hémorragie
gastro-intestinale. Dans les années 1950 et 1960, un patient souffrant d'une
hémorragie gastro-intestinale était confronté à un énorme dilemme
clinique. L'endoscope souple et la coloscopie n'ayant pas encore été
inventés, les patients souffrant de tels saignements étaient soumis à de
dangereuses laparotomies dans l'espoir de localiser et de traiter
l'hémorragie.
• Au début des années 60, les docteurs Baum et Moreye Nusbaum ont non
seulement commencé à perfuser un produit de contraste par le biais de
cathéters angiographiques pour localiser le site de l'hémorragie par
extravasation, mais ils ont également commencé à perfuser localement de
la vasopressine pour arrêter le site de l'hémorragie.
Moyens de guidage
Moyens de guidage
Fluoroscopie:
• Cadence d’Images radioscopiques avec visualisation en temps réel
• Plus rapide que la TDM mais irradiante (patient et opérateur)
Moyens de guidage
Echographie:
• Grace à sa grande résolution spatiale et surtout
temporale
• Non irradiante+++
• Temps réel
• Moyens de guidage unique ou en association avec un
autre.
• Contrôle parfait du geste
• Mauvaise visibilité parfois du matériel
Moyens de guidage
Tomodensitométrie:
• Grande précision
• Geste thoracique
• Geste sur des cibles profondes
• Geste sur une image figée non à temps réel
• Irradiation
Moyens de guidage
Table angiographique:
• Table de radiologie avec des caractéristiques précise en terme
d’acquisition d’image et de logiciel de traitement.
• Irradiante.
• Imagerie interventionnelle vasculaire.
Moyens de guidage
• Mammographique:
• Macrobiopsie

• IRM: Nécessite un matériel adéquat

• Biopsie prostatique
 Préparation du geste

- Voie veineuse

Optimisation du geste
Patient
Médecin référant

Contrôle prégeste immédiat

Antécédents - Entretien clinique - Régime et jeûne
pertinents - Consentement - Risque de Liste de contrôle
- Études éclairé saignement de sécurité
diagnostiques - Examen des - Prophylaxie - Vérification de
- Résultats de médicaments néphropathie l'équipement
laboratoire - Profil de induite PDC
- Expertise coagulation - Antibio
disponible - Autres tests de Prophylaxie
laboratoire
 Biopsies

Embolothérapie Angioplasties

Infiltrations
RI Thrombectomie

Drainages Ablathérapie
Biopsies
Les biopsies percutanée

• La biopsie percutanée est une procedure de routine visant à prendre

un ou plusieurs specimens “carottes” des lesions tissulaires pour les
verifier histologiquement
• La faisabilité de ce geste dépens de la taille de la lesion, de son siege
et de sa consistence
• Généralement, une lesion juxta ou supracentimétrique est biopsiable.
• La composante solide est la seul biopsiable
• Sensitivité et specificité: 93% à 98% et 98% à 100%, respectivement.
Biopsie percutanée:
Indications:
• Vérification de la nature d’une lésion suspecte ou indeterminée
• Bilan pré thérapeutique d’une lésion irrésecable
• Bilan d’une hépatopathie chronique
Contre indications
La plupart des CI sont relatives
• Refus du patient
• Patient incoopérant
• Patient sous anticoagulants
• Coagulopathie incorrigible: TP de moins de 50% et plaquette de moins
de 50.000 éléments/ml
• Risque vital / caractéristique de la lésion ou du terrain
• HTAP sévère, capacité respiratoire diminuée VEMS <1L, emphysème
en projection du trajet de biopsie.
Alternatives
• Bronchoscopie est l’exploration de reference pour les opacité
pulmonaires et lesions centrales et les masses hilaires
• Navigational bronchoscopy permet d’atteindre des lesions plus
distales..
• Endobronchial ultrasound (EBUS) avec cytoponction transbronchique
verification d’un ganglion mediastinal
• Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) permet la resection et le
diagnostic des lesions pulmonaires sous pleurales.
• Cependant, l’EBUS et la VATS nécessite l’anesthésie et son couteuses.
Technique et moyens
• Sous anesthésie locale
• Guidage et planification par imagerie: Echographie? Fluoroscopie?
TDM?
• Progression jusqu’à la lésion
• Pistolet de biopsie: Diamètre en gauge et longueur/ opérateur
• Plus le gauge est élevé plus la carotte est fine et plus le risque de
complication est moindre.
• On utilise généralement du 18G.
Planification de la trajectoire
Complication et incidents
Fonction du site:
• Mortalité faible 1/ 5000
• Pneumothorax 5 à 30%; le plus souvent bénin;
Dans 1 à 3% le pneumothorax nécessite un
drainage percutanée.
• Hémorragie: Plage de condensation alvéolaire
autours du trajet de la biopsie. Rare et souvent
bénin.
Les drainages percutanées

• Vider le liquide d’une collection ou d’une structure

• Technique mini invasive, rapide et peu couteuse

• Plus efficace que la chirurgie

• Surtout chez les patients agés, les collections post opératoires

Les drainages percutanées
• Les drains en queue de cochon sont virtuellement les plus adaptés
• Diamètre en Fr: plus le Fr est élevé plus le diamètre est large
• 8-10 Fr pour les liquides peu épais (Ex: Urines)
• 12-14 Fr Pus épais
• ≥16 pour les liquide semi solides
• 1 french = 1/3 millimeters
Planification du geste et mesures générales
• Pose d’indication: Collection infectée (paroi, gaz, densité+), ou
collection avec effet de masse
• Eviter le drainage de collection stérile

• Préparation: Coagulation, antibiothérapie, analgésie

• Guidage: l’échographie++, TDM

Déroulement du geste
• Aspiration diagnostic: 18G
• Deux techniques:
• Drainage en un temps: Introduction du cathéter sans
• Drainage en deux temps:
• Introducteur
• Guide 0,9mm
• Dilatateurs jusqu’à 1fr > Drain
Complications et incidents
• Collection multi loculée?
• Le drain ne ramène plus?
• Sepsis aigue
• Hémorragie
• Mauvaise cible
Embolothérapie
Les embolisations
• Procédure thérapeutique endovasculaire consistant à envoyer un
matériel endogène ou exogène dans un lit vasculaire visant à
l’obstruer.
• Nécessite un cathétérisme vasculaire avec sondage du vaisseau cible
• Salle de cathéterisme
• Matériels:
• Permanent ou transitoire.
• Endogène (sang veineux cailloté) ou surtout exogène (coils, microsphères,
curaspon..)
Les embolisations en cas d’hémorragie
• Indications
• Saignement d’origine artériel: Artères de calibre large ou moyen.
• Angioscanner avec au moins un temps artériel et veineux: Extravasation du
PDC au scanner
• Saignement actif et déglobulisation

• Contre indications:
• Patient en état instable critique et/ou avec multiple sites hémorragiques
• Abords vasculaires altérés par des opérations vasculaires antérieures
• CI relatives liés au PDC : Allergie et IR
Les embolisations
• Complications:
- Générales liés à l’angiographie 3-17%:
• Hématome de la zone d’acces
• Les pseudo anévrysmes artériaux
• Les dissections artérielles
• Les réactions allergiques 0,4 à 3%

- Spécifiques liée au site d’embolisation:

• Ischémie d’organes sains
• Infarctus et rupture d’organe (rate)
 Les embolisations
A- Hemorragies:
1- Digestives:
- Urgences
- Hémorragie digestive haute ou basse (ligament de Treitz)
- Embolisation au niveau de l’axe cœliaque
- Causes:
- Direct: Ulcère, angiodysplasie, tumeurs, fistule artério entériques…
- Transpapillaire: Sphincterotomie endoscopique, Hemobilie..
Embolisations: Hémorragie digestive
Les embolisations: Hémorragie pelvienne
post traumatique
 Embolothérapie
A- Hemorragies:
2- Hémoptysie:
- Hémoptysie massive est définie par une expectoration de 300 mL ou plus
dans une période de 24H
- Urgence vitale.
- Mécanisme d’asphyxie plus qu’un risque d’exsanguination
- Origine: les artères bronchiques originaires de l’aorte++
- Embolothérapie indiquée si hémoptysie massive ou hémoptysie
récurrente
Embolothérapie: Hémoptysie
Embolothérapie pour tumeurs:
TDD: les tumeurs malignes hépatiques
• Embolisation selective de la tumeur et injection de de produit toxique
pour les cellules cancereuses:
• Traitement palliatif
• Les métastases et les carcinomes hépatocellulaire
• Multiples modalités:
• TAE: Trans arterial embolization
• TACE: Trans arterial chemo embolization
• TARE: Trans arterial radio embilization
• Indications par une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
« RCP ».
Embolothérapie
Embolisation portale
• Préparation du foie pour une chirurgie
réglée
• Objectif : Hypertrophie du future foie
restant
• Embolisation via la veine porte
• Indication si FFR/volume total du foie
supérieur à 40-50% sur foie d’hépatopathie
et supérieur à 25-40% si foie sain.
Thrombectomie et thrombo aspiration
Thrombectomie et thrombo-aspiration dans le
traitement des AVCI
• Première cause d’handicap moteur et 3ème cause de mortalité
• URGENCE diagnostique et thérapeutique
• Une étude randomisée multicentrique publiée en 2015 (MR CLEAN) a
montré l’efficacité de la thrombectomie mécanique des occlusion des
gros vaisseaux intra craniens.
• La thrombectomie concerne les patients ayant un AVCI dans un délai
de 6heures
• Des études ont montré un bénéfice de la thrombectomie mécanique
jusqu’à un délai de 24heures en cas de mismatch basé sur l’imagerie
de perfusion.
Thrombectomie/
thrombo-aspiration
Matériel
Contre-Indication:
AVCI large
AVCI consommée sans zone
sauvable espéré
INR supérieur à 3
Etat général altéré pré AVCI
ATCD d’anaphylaxie à l’iode
Thrombectomie-thromboaspiration
Extraction de corps étrangers
Revascularisation et angioplastie
Revascularisation et angioplastie
TDD sténose carotidienne:
• Le standard de soin en matière de sténose serré de la carotide est
l’endarterectomie (chirurgie)
• Les dernières decennies ont montré des résultats comparable de
l’angioplastie percutanée avec pose de stent par rapport à la chirurgie
• Indications:
• Sténose serré de plus de 70% chez un patient symptomatique avec
une espérance de vie de de plus de 5ans
Revascularisation et
angioplastie percutanée
Ablathérapie
Ablathérapie
• L’ablathérapie ou ablation thermique concerne les différentes
modalités thérapeutiques exposant les lésions tumorales à une
temperature cytotoxique et induisant la mort cellulaire tout en
préservant la fonction de l’organe.
• Les procédures d’ablathérapie est subdivisé en énergie :
• hyperthermique appliquant des temprétaures entre 60–150°C et inclue les
procedures suivantes: radiofrequence (RF) ablation, micro-onde (MW)
ablation, and laser ablation—
• Energie de cryoablation, consistant à geler le tissue tumoral et entrainer sa
nécrose
Ablathérapie
• La thermoablation depend de la temperature appliquée et de la durée
d’application:
• Une température entre 50 et 55° nécessite 4-6min
• Entre 60 et 100° l’effet est immédiat.
• Au dela de 100° on a une carbonization et une vaporisation
• La RF utilise une source d’ énergie electromagnetique entre 375–500 kHz à
l’aide d’électrodes.
• L’ablation concerne les nodules de moins de 3,5cm maximum avec un
bande de sécurité de 1cm
Ablathérapie
• A éviter:
• Lésions adjacentes: au hile, à la VB, superficielles adjacentes au TD et au
diaphragme.
• A proximité des vaisseaux hépatiques
• Ascite
• Lésion exophytique
• Coagulopathie sévère
Ablathérapie
• Indications au niveau du foie:
• CHC
• Métastases du CCR
• Cholangiocarcinome intra hépatique
Infiltration
Les infiltrations
• Thérapeutique d’injection locale d’anesthésiste et d’anti inflammatoires
localement pour soulager des douleurs
• Sous guidage imagerie
• Fluoroscopie; échographie ou scanner
• Aiguille fine 22G et plus.
Vertébroplastie- kyphoplastie
Vertébroplastie kyphoplastie
• Osteoporose : Affection diffuse de l’os caractérisée par une
raréfaction osseuse
• Elle touche ½ F et 1/5 H
• TCV tassement compression vertébrale est uneexpression fréquente
de cette maladie
• Aux USA: Plus de 700000 TCV
• Le traitement percutanée vise à diminuer la douleur solidifier la
vertèbre
• Dans la kyphoplastie une cavité est au préalable crée
Vertébroplastie et kyphoplastie
Conclusion
• Discipline émergente et en plein essor
• Multiples procédures qui ont pour but une médecine efficace, à
moindre cout et mini invasive…
• Discipline médico-technique
• Grossièrement on oppose RI vasculaire et non vasculaire
• Bonne connaissance des gestes: des indications, CI et des
complications
• Approche multidisciplinaire