Cas cliniques:

L’endoscopie à la Française
DU Endoscopie Diagnostique Avancée
18 Janvier 2019
Nicolas ETCHEPARE
 Epidémiologie

Œsophage Estomac CCR

• France 4800 • France 6580 • France 45000
• Japon 19700 • Japon 107900 • Japon 112670

Globocan 2012
 Epidémiologie

France Japon

• Modalité dépistage Japon

• Colon: FIT / an après 40 ans
• Œsophage/Estomac: EOGD /2 ans après 50 ans
Globocan 2012
 Critères qualité
Gastroscopie

• Rationnel: Lésions manquées

• Œsophage: 8% EOGD dans les 36 mois
• Estomac: 11% EOGD dans les 36 mois

• Technique
• Mucolytique / Rinçer
• Antispasmodique
• Insufflation

• Indicateurs qualité (pré, per et post procédure) ESGE

• Durée examen > 7 min / > 1min/cm pour EBO
Veitch AM. Nat Rev Gastro. 2015
• Instillation Lugol si antécédent ORL Teh, Clin Gastroenterol Hepatol 2015

• Biopsies standardisées Menon S, EIO 2014

Chadwick G, Endoscopy 2014
• Iconographie Bisschops R, Endoscopy 2016
 Critères qualité
Coloscopie

• Rationnel

• Indicateurs qualité

Legros R. Video Digest 2016

Kaminski et al. Endoscopy 2017
 Formation en
endoscopie

• Niveau 2

Diagnostic optique Echo endoscopie

Résection CPRE
 Formation en
endoscopie

• Niveau 2
• Théorique:
• DIU Endoscopie interventionnelle digestive (Pr PRAT et Pr PONCHON)
• DU Echo endoscopie digestive (Pr BARTHET)
• DU Endoscopie diagnostic avancée (Pr CORON)
DU DU

Diagnostic optique Echo endoscopie

Résection CPRE

DU DU
 Formation en
endoscopie

• Niveau 2
• Théorique:
• DIU Endoscopie interventionnelle digestive (Pr PRAT et Pr PONCHON)
• DU Echo endoscopie digestive (Pr BARTHET)
• DU Endoscopie diagnostic avancée (Pr CORON)
DU DU
• Pratique
Diagnostic optique Echo endoscopie

Maître Maître

Résection CPRE

DU DU
 Formation en
endoscopie
• Dissection sous muqueuse
• EMR
• Approche qualité globale (centres tertiaires): Pré requis • Complications
• Formation de l’endoscopiste
• Sécurité de l’endoscopie
• Certification des centres d’endoscopie
• Satisfaction des patients Théorie DU
• …
• Pré requis endoscopiques DU
• Connaissances théoriques Modèles animaux
Workshops
• Technique
• Instruments Workshops
• Bistouris Observation
• Modèles animaux Maître
• 10-30 procédures
Pratique
• Observation
• Expert / Maître
• Pratique Antre>estomac/rectum
>Œsophage> Colon
• Sélection des cas
• Taille
• Localisation Expertise
 Cas cliniques
Œsophage
• Patient 74 ans. Lésion épidermoïde ORL en attente de prise en
charge. EOGD de dépistage (LB, LCI, BLI et Lugol)

• Classification de Paris:
0-Is 0-IIa 0-IIb 0-IIc
 Cas cliniques
Œsophage

• Chromoscopie BLI avec magnification

• IPCL:
V1 V2 V3 Vn
 Cas cliniques
Œsophage

• Chromoscopie BLI avec magnification

 Cas cliniques
Œsophage

• Chromoscopie BLI avec magnification

• Attitude
EMR ESD Abstention/biopsies
 Cas cliniques
Œsophage

• Résection endoscopique par EMR multifragmentaire

• Carcinome épidermoïde
• moyennement ≠
• LV0
• T1m2
• R0
 Cas cliniques
Œsophage

• Gastroscopie pour surveillance d’EBO chez un patient de 74 ans

• Lésion sus cardiale de 15 mm, développée sur EBO
 Cas cliniques
Œsophage

• Classification de Paris
0-Is 0-IIa 0-IIb 0-IIc
• Architecture
Vasculaire: régulier/irrégulier
Muqueuse: régulière/irrégulière

• Prédiction histologique
ND/DBG DHG/ADK superficiel ADK profond
• Attitude
EMR ESD Abstention
 Cas cliniques
Œsophage

• Adénocarcinome sur EBO

• Modérément différencié
• pT1a m3
• LV0, R0
 Recommandations
Œsophage

• Indications thérapeutiques
• Carcinome épidermoïde
• ESD>EMR (<10 mm)

• Adénocarcinome
• EMR>ESD (>15 mm)

• Traitement curatif
• Carcinome épidermoïde • Adénocarcinome
• ≤m2, LV0 • ≤m3, LV0
• m3/Sm1, LV0
• Sm1, LV0
• Sm2, LV1
• Sm2, LV1

• Littérature Européenne
• 143 ESD œsophagiennes (3 centres tertiaires)
• Complications : 1,4% saignement, 0% perforation et 2,1% sténose TNCD
• Efficacité: résection en-bloc 90,8%, résection R0 79% Pimentel-Nunes et al, endoscopy 2015
Subramaniam et al, Gastrointest Endosc. 2017
 Cas cliniques
Estomac
• Surveillance d’un patient de 68 ans avec gastrite chronique
atrophique, sans traitement préalable
• Lésion de l’angulus de 15 mm (LB, LCI, BLI et zoom)
 Cas cliniques
Estomac

• Classification de Paris
0-Is 0-IIa 0-IIb 0-IIc
• Architecture
Vasculaire: régulier/irrégulier
Muqueuse: régulière/irrégulière

• Prédiction histologique
ND/DBG DHG/ADK superficiel ADK profond
• Attitude
EMR ESD Abstention
 Cas cliniques
Estomac
• Résection par mucosectomies multifragmentaires

• Gastrite chronique avec métaplasie intestinale et dysplasie de

bas grade
 Cas cliniques
Estomac
• Ulcère gastrique hémorragique chez un patient de 68 ans: La gastroscopie
de contrôle montre une cicatrice irrégulière et les biopsies retrouvent de la
dysplasie de haut grade
• Lésion de la petite courbure de 15 mm, exploration en chromoscopie
virtuelle avec magnification
 Cas cliniques
Estomac

• Classification de Paris
0-Is 0-IIa 0-IIb 0-IIc
• Architecture
Vasculaire: régulier/irrégulier
Muqueuse: régulière/ irrégulière

• Prédiction histologique
ND/DBG DHG/ADK superficiel ADK profond
• Attitude
EMR ESD Abstention
 Cas cliniques
Estomac

• Adénocarcinome gastrique
• Bien différencié
• Infiltrant le chorion (pT1a,m2)
• LV0, R0
 Cas cliniques
Estomac
• Anémie ferriprive à 10,8 g.dL chez un patient de 80 ans sous AVK. La
gastroscopie montre une lésion de 30 mm de grand axe. Les biopsies
retrouvent un adénome en dysplasie de haut grade. Bilan d’extension:
usT1N0, TDM TAP négatif

• Exploration en LB et chromoscopie NBI

 Cas cliniques
Estomac

• Classification de Paris
0-Is 0-IIa 0-IIb 0-IIc
• Architecture
Vasculaire: régulier/irrégulier
Muqueuse: régulière/ irrégulière

• Prédiction histologique
ND/DBG DHG/ADK superficiel ADK profond
• Attitude
EMR ESD Abstention
 Cas cliniques
Estomac

• Gastrite Chronique
• Métaplasie intestinale
• Dysplasie de haut grade
• R0 sur la dysplasie
 Cas cliniques
Estomac
• Surveillance endoscopique d’un patient de 76 ans avec une maladie
de Biermer connue.
• Lésion antrale de 15 mm. Images en LB puis BLI +/- magnification
 Cas cliniques
Estomac

• Classification de Paris
0-Is 0-IIa 0-IIb 0-IIc
• Architecture
Vasculaire: régulier/irrégulier
Muqueuse: régulière/ irrégulière

• Prédiction histologique
ND/DBG DHG/ADK superficiel ADK profond
• Attitude
EMR ESD Abstention
 Cas cliniques
Estomac

• Adénome tubuleux en dysplasie de bas grade

• Différenciation intestinale
• Sur maladie de Biermer
• R0
 Recommandations
Estomac

• Indications thérapeutiques

• Traitements curatifs

• Littérature Européenne
• 191 lésions gastriques (ESD)
• Complications: Perforation 1.0 %, saignement retardés 6.3%
• Efficacité: R0 89% < série Japonaise, mortalité spécifique 0% Probst et al. Endoscopy 2015
 Cas cliniques
Duodénum

• Découverte fortuite d’une lésion duodénale chez un patient de

57 ans
• Lésion indépendante de la papille, du D2, de 30 mm
 Cas cliniques
Duodénum

• Classification de Paris
0-Is 0-IIa 0-IIb 0-IIc
• Architecture
Vasculaire: régulier/irrégulier
Muqueuse: régulière/ irrégulière

• Prédiction histologique
ND/DBG DHG/ADK superficiel ADK profond
• Attitude
EMR ESD Abstention
 Cas cliniques
Duodénum

• Adénome villeux en dysplasie de bas grade

 Cas cliniques
Colo rectal
• Patient de 82 ans adressé pour discussion de résection
endoscopique d’une lésion rectale
• Lésion de 20 mm, du haut rectum, en LB, LCI et BLI
 Cas cliniques
Colo rectal

• LST
Granulaire Macro nodule Non Granulaire
• Architecture
Vasculaire: régulier/irrégulier
Muqueuse: régulière/ irrégulière

• Prédiction histologique
ND/DBG DHG/ADK superficiel ADK profond
• Attitude
EMR ESD Abstention
 Cas cliniques
Colo rectal
• Attitude
EMR ESD Abstention

Pioche et al. Hépato Gastro 2017

 Cas cliniques
Colo rectal

• Adénome tubulo-villeux
• En dysplasie de bas grade et de haut grade.
• R0
 Cas cliniques
Colo rectal
• Patient de 70 ans adressé pour résection d’une lésion colique
de l’angle gauche
• Lésion de 30 mm, de l’angle colique gauche, en LB, LCI et BLI
 Cas cliniques
Colo rectal

• Classification de Paris
0-Is 0-IIa 0-IIb 0-IIc
• Architecture
Vasculaire: régulière/irrégulière/absente
Muqueuse: régulière/ irrégulière/absente

• Prédiction histologique
ND/DBG DHG/ADK superficiel ADK profond
• Attitude
EMR ESD Abstention
 Cas cliniques
Colo rectal

• Prédiction histologique
ND/DBG DHG/ADK superficiel ADK profond

Sano et al. Dig Endoscopy 2016

 Cas cliniques
Colo rectal

• Adénocarcinome
• Moyennement différencié
• T1Sm+
• LV0, N0
 Cas cliniques
Colo rectal
• Patiente de 72 ans adressé pour résection d’une lésion colique
transverse découverte à l’occasion d’un FIT +
• Lésion de 25-30 mm, LB puis NBI
 Cas cliniques
Colo rectal

• Classification de Paris
0-Is 0-IIa 0-IIb 0-IIc
• Architecture
Vasculaire: régulière/irrégulière/absente
Muqueuse: régulière/ irrégulière/absente

• Prédiction histologique
ND/DBG DHG/ADK superficiel ADK profond
• Attitude
EMR ESD Abstention
 Cas cliniques
Colo rectal

• Adénome tubulo-villeux en dysplasie de haut grade

 Cas cliniques
Colo rectal
• Patient de 69 ans adressé pour résection d’une lésion du haut
rectum découvert à l’occasion d’un FIT +
• Lésion de 40 mm, de 9 à 13 cm de la MA
 Cas cliniques
Colo rectal

• LST
Granulaire Macro nodule Non Granulaire
• Architecture
Vasculaire: régulière/irrégulière/absente
Muqueuse: régulière/ irrégulière/absente

• Prédiction histologique
ND/DBG DHG/ADK superficiel ADK profond
• Attitude
EMR ESD Abstention
 Cas cliniques
Colo rectal

• Adénome villeux en dysplasie bas grade

 Recommandations
Colo rectal

• Indications thérapeutiques

• Traitement curatif
• R0 • LV0
• Budding - • Bien ou moyennement ≠
• Sm1

• Littérature Européenne
• Méta analyse ESD colique: « Asian vs Non Asian »
• Complications: Perforations 8,6% vs 4,5%, recours à la chirurgie: 3,1% vs 0,8%
• Efficacité: R0 71,3% vs 85,6%, en bloc 81,2% vs 93%
ESGE 2015
Fuccio L, Gastrointest Endosc 2017
 Cas cliniques
Œsophage

• Vidéo SCC
 Cas cliniques
Œsophage

• Classification de Paris:
0-Is 0-IIa 0-IIb 0-IIc
• IPCL:
V1 V2 V3 Vn

• Attitude
EMR ESD Abstention/biopsies
 Cas cliniques
Œsophage

• Classification de Paris:
0-Is 0-IIa 0-IIb 0-IIc
• IPCL:
V1 V2 V3 Vn

• Attitude
EMR ESD Abstention/biopsies
• Carcinome épidermoïde
• Moyennement différencié
• LV0
• Sm2 (300um)
• R0