La Dialyse Péritonéale

Dr R.Milongo
AGDUC - La Tronche
 Caractéristiques de la DP

• Traitement de domicile
• intérêt d’une évaluation approfondie
• socio-familiale
• conditions de logement
• activité professionnelle ou non
• degré d’autonomie du patient
• entourage familial

• Traitement continu
• liquide renouvelé plusieurs fois par jour
• 7 jours sur 7
 Indications de la DP
• IRCT tout venant
• Raisons médicales
• mauvaise tolérance hémodynamique en HD
(cardiopathies)
• difficultés d’abord vasculaire (diabète, obésité)
• patient en attente de transplantation
• Raisons non médicales
• mode de vie, éloignement du centre
• situation socio-professionnelle et familiale
• choix personnel du patient
 Contre-indications de la DP
• Relatives
• obésité
• sujet de grande surface corporelle
• malnutrition sévère
• R G O, gastro parésie diabétique
• chirurgie abdominale récente
• Absolues
• hypo perméabilité franche (D/P < 0,50)
• obésité morbide
• troubles majeurs du métabolisme glucido-lipidique
• insuffisance respiratoire sévère
• atcd multiples de chirurgie abdominale
• affection digestive active
• marginalité
Substratum anatomique
Substratum anatomique
 Anatomie du Péritoine
• Péritoine composé par deux feuillets
• feuillet pariétal: 10%
• feuillet viscéral: 90%

• Délimitent un espace virtuel:la cavité péritonéale

• 100 ml de liquide

• Surface = surface corporelle

• présence de microvillosités
• surface effective < 1m2
 Anatomie fonctionnelle
• Péritoine viscéral
• rôle mineur dans les transferts péritonéaux

• Péritoine pariétal
• très vascularisé
• rôle majeur dans les transferts péritonéaux

• Péritoine sous diaphragmatique

• riche en vaisseaux lymphatiques
• lieu de la réabsorption lymphatique
Membrane Péritonéale
 Membrane Péritonéale
Composée de 3 structures
• Endothélium des capillaires
– cellules endothéliales fenêtrées
– facilité de passage des solutés et de l’eau
• Interstitium
– tissu conjonctif et cellules
– contient des substances colloïdes
– en amas dans une solution aqueuse
• Mésothélium
– composé par les cellules mésothéliales
– larges cellules tapissant la surface du péritoine
– recouvertes de microvillosités
– fonction de lubrification
Membrane Péritonéale
Physiologie de la Membrane
Péritonéale
 Membrane Péritonéale
Théorie des 3 pores

• Modèle mathématique proposé par Rippe

• Elément principal de la membrane: endothélium des
capillaires
• Transfert sélectif des solutés et de l’eau à travers la
membrane
• Pores de tailles différentes au niveau des capillaires
• ultra petits pores
• petits pores
• grands pores
Les Trois Pores
 Théorie des 3 pores
LUMIERE CELLULES CAVITE
CAPILLAIRE ENDOTHELIALES PERITONEALE

Eau libre
EAU ULTRA-PETITS PORES

PETITS PORES
PETITES ET
MOYENNES
MOLECULES

GRANDS PORES
GROSSES
MOLECULES
Principes de la Dialyse
Péritonéale
Diffusion
Diffusion
Convection
Convection (Osmose)
Dialysat
 Dialysat

• Solution stérile, apyrogène, prête à l’emploi

• Poches en plastique souple de 1,5 à 3 litres
• Composition proche du plasma
• Contient une substance osmotiquement active et une
substance tampon
• Introduite dans la cavité abdominale pour des échanges à
travers le péritoine
 Composition du Dialysat

Poche isotonique Poche intermédiaire Poche hypertonique

Sodium (mmol/l) 132 132 132
Potassium (mmol/l) 0 0 0
Calcium (mmol/l) 1,25 -1,75 1,25 -1,75 1,25 -1,75
Magnésium (mmol/l) 0,25 - 0,75 0,25 - 0,75 0,25 - 0,75
Chlore (mmol/l) 95 - 102 95 - 102 95 - 102
Lactate (mmol/l) 35 - 40 35 - 40 35 - 40
Glucose (g/l) 15 25 42,5
pH 5,5 5,5 5,5
Osmolarité (mOsm/l) 345 395 485
Abord Péritonéal
Cathéter de Tenckhoff

Accès permanent et fiable au péritoine

Implantation du Cathéter
Implantation du Cathéter
Implantation du Cathéter
 Cathéters de DP

Cathéter en crosse (curl)

Cathéter de Tenckhoff droit

Cathéter Toronto Western Hospital Cathéter en col de cygne

Techniques de Dialyse
Péritonéale
 Techniques de DP
DPCA
4 échanges de 2 litres sur 24h
3 cycles diurnes et 1 nocturne, long
quotidienne 7 jours/7
parfois 3 échanges /24h et ventre vide la nuit

DPA
échanges nocturnes automatisés
possibilité de multiplier les échanges
se définit par : le régime continu ou intermittent

la modalité fluctuante ou non

Stratégie de DPCA
 Echanges en D P C A

Infusion Stase Drainage

Infusion Drainage

20 - 30 mn
 QuickTime™ et un décompresseur
Photo - JPEG sont requis pour visualiser
cette image.
Stratégie de DPA
La D P Automatisée

Dialysat neuf

Cycleur

Dialysat usagé
 Complications de la DP

• Infectieuses: péritonite, site d’émergence du KT

• Nutritionnelles: dénutrition, troubles lipidiques
• Mécaniques: hernies, fuites du dialysat, dorsalgies
• Pertes d’UF
• Troubles respiratoires
• Troubles du sommeil
• Sous-dialyse
 Infections péritonéales
• Incidence des péritonites: 1/30 m tous
systèmes confondus (RDPLF)

• Risque infectieux moindre en DPA

• DPCA Vs. DPA: 1/27 m Vs. 1/35 m (RDPLF)

• Participation endogène + importante:↑ des

Gram -
Voies de contamination

• Contamination exogène
– voie intra luminale
– voie péri luminale

• Infection endogène
– voie transmurale

• Voie hématogène

• Tractus génital féminin

 DIAGNOSTIC CLINIQUE

1er signe : Turbidité de l’effluent

• Signe constant chez tous les patients

• Si doute sur la turbidité s’aider de bandelettes

réactives (cytur test)

• Il existe des causes non infectieuses de dialysat

trouble

• Tout dialysat trouble doit être considéré comme 2aire

à une cause infectieuse jusqu’à preuve du contraire
 DIAGNOSTIC CLINIQUE

Autres signes
• Perte d’UF
• Douleurs abdominales d’intensité variable
• Touchent la majorité des patients
• Fièvre plus ou moins importante
• Nausées , vomissements
• Troubles du transit
 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Numération des EB

• Normalement EB < 100 / mm3

• Lymphocytes et polynucléaires à égalité

• Péritonite si EB >100 / mm3

• Majorité de polynucléaires
 TRAITEMENT

• Pas de schéma thérapeutique unique

• Nombreuses classes d’ATB utilisées
• Pas de supériorité d’un protocole sur un autre
• Doit
– tenir compte de l’écologie bactérienne du centre
– être adapté aux conditions de réalisation
(hospitalisation ou traitement ambulatoire)
• Apport des recommandations des experts et des
sociétés savantes
 CRITERES DE GUERISON

• Eclaircissement de l’effluent

• Reprise de l’ UF

• Inversion de la formule leucocytaire (Lymphocytes > PN)

• Négativation des cultures

PREVENTION DES INFECTIONS
PERITONEALES
• Contamination intra luminale
– rigueur et précision dans la formation des patients
– amélioration de la connectologie
– choix de systèmes plus performants aux dépens des
systèmes standard
– DPA
• Contamination péri luminale
– choix du type de KT
– conditions et technique d’implantation du KT
– soins post-opératoires et d’entretien de l’émergence
• Défenses locales
– biocompatibilité des solutions
Dialyse péritonéale
Poche de solution fraîche

Péritoine

Cathéter

Solution
de dialyse
péritonéale

Poche de recueil pour solution utilisée