Insuffisance rénale aigüe

Tài Pham, MD, PhD

Médecine intensive - réanimation
Hôpitaux universitaires Paris-Saclay, Hôpital de Bicêtre
 Objectifs
• Diagnostiquer une insuffisance rénale aigüe

?
• Identifier le type d’insuffisance rénale aigüe

• Différencier l’insuffisance rénale aigüe et chronique

• Grandes lignes de traitement

Premier examen devant une insuffisance rénale aigüe???

• 1- Echographie des reins et des voies urinaires

• 2- Echographie des reins et des voies urinaires

• 3- Echographie des reins et des voies urinaires

Comment évaluer la fonction rénale ?
NH3 + CO2

• Urée (carbamide): Citrulline

• Dépendante du catabolisme protidique Carbomoyl-

Phosphate

• Non toxique Ornithine Arginosuccinate

• Reflet indirect des toxines urémiques urée

Arginine
H2O

• Créatinine :
• Dépendante de la masse musculaire (dégradation phosphocréatine et créatine)
• Non toxique
• Élimination exclusivement rénale (filtrée et sécrétée)
Evaluation de la fonction rénale
• Cockroft et Gault
(𝟏𝟒𝟎−â𝒈𝒆) 𝒙 𝒑𝒐𝒊𝒅𝒔
kx
𝑪𝒓é𝒂𝒕𝒊𝒏𝒊𝒏é𝒎𝒊𝒆

k = 1.04 pour les femmes et k = 1.23 pour les hommes.

• MDRD
DFG = 186 x (créatinine (µmol/l) x 0,0113)-1,154 x âge-0,203 ;
x1,21 pour afro-américains ou sub-saharien et x 0,742 pour les femmes
Evaluation de la fonction rénale
• Cockroft et Gault
(𝟏𝟒𝟎−â𝒈𝒆) 𝒙 𝒑𝒐𝒊𝒅𝒔
kx
𝑪𝒓é𝒂𝒕𝒊𝒏𝒊𝒏é𝒎𝒊𝒆

k = 1.04 pour les femmes et k = 1.23 pour les hommes.

Inadaptées en aigu
• MDRD Créatinine INSTABLE
DFG = 186 x (créatinine (µmol/l) x 0,0113)-1,154 x âge-0,203 ;
x1,21 pour afro-américains ou sub-saharien et x 0,742 pour les femmes
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)
↘ filtration glomérulaire → perte rapide de la fonction rénale

Stade Créatininémie Diurèse

↗ >26 µM en 48h
1 Ou < 0,5 ml/kg/h pendant 6 à 12h
↗ >250% en 7 jours
2 x2 en 7 jours < 0,5 ml/kg/h ≥12h
X3 en 7 jours
Ou < 0,3 ml/kg/h ≥24h
3 >354 µM si pas d’antériorité Ou
Ou Anurie ≥ 12h
Dialyse
Anurie ≠ Rétention urinaire

X
XX
Autres examens d’évaluation
• Biomarqueurs:
• Cystatine urinaire (filtration glomérulaire)
• NGAL (neutrophil gelatinase associated lipocalin): atteinte tubulaire
• KIM-1 (kidney injury molecule) : atteinte tubulaire
• Pas d’intérêt pour le diagnostic de l’IRA

• Doppler rénal
• Vélocités systolique et diastolique intra rénales
• Evaluation du débit sanguin rénal
• Pas d’intérêt à ce jour pour le diagnostic et l’évaluation du pronostic de l’IRA
REIN : Structures fonctionnelles
1 million de néphrons

1.artère afférente du rein

2.veine efférente du rein
3.capsule de Bowman [glomérule]
4.tube contourné distal
5.tube contourné proximal
6.anse de Henle
7.tube collecteur
Débit filtration glomérulaire

http://cuen.fr/
Débit filtration glomérulaire
(PAM − PVR)
• DPR =
RVR

• DPR= Débit Plasmatique Rénal

• PVR= Pression Veineuse Rénale
• RVR= Résistance Vasculaire Rénale

DPR
• DFG=
5
• DFG= débit de filtration glomérulaire
Fonction rénale
• Epuration des toxines

• Équilibre hydro-électrolytique

• Endocrine (EPO, Vitamine D, Prostaglandine, rénine…)

 Signes de gravité
K+ • Hyperkaliémie menaçante
• Signes ECG (> 6mmol/L)
• Acidose métabolique souvent associée

• Œdème aigu pulmonaire

• Malgré traitement diurétique

• Hypertension artérielle maligne

• Pression artérielle élevée
• Atteinte d’organe (rétine, rein, cerveau)

• Anurie
Aigüe ou Chronique???
Signes Aigüe Chronique
Créatinine antérieure Normale Elevée
Anémie Absente Présente
Hypocalcémie Absente Présente
Atrophie bilatérale Absente Présente (<8cm)

• Pièges
• Hémolyse, choc hémorragique: anémie
• Rhabdomyolyse: hypocalcémie
• Chronique à taille normale: diabète, myélome, amylose, polykystose
Types d’insuffisance rénale aigüe
Fonctionnelle

Organique

Obstructive
 IRA obstructive
(post-rénale)
Obstruction des voies urinaires
Obstruction vasculaire
Insuffisance Rénale Aigüe obstructive
• ↗Pression chambre urinaire du glomérule
• > Pression capillaire glomérulaire
• Annule la filtration PCG

• Obstacle incomplet
Pu
• Pas d’anurie
• Polyurie osmotique (pas de gradient osmotique cortico-médullaire, ADH inefficace)
IRA obstructive Urgence
médico-chirurgicale

Néphrostomie
Tumeurs pelviennes
et rétropéritonéales

Sonde urétérale

Lithiase
(bilatérale/rein unique)
Kt sus pubien
Tumeur vésicale
Tumeur prostate Pose sonde urinaire
Urgence médico-chirurgicale: drainage

• Polyurie de levée d’obstacle

• Hydratation orale ou IV
• Compensation isotonique volume à volume (premières heures)
• Décroissance progressive en quelques jours
Obstruction vasculaire: Imagerie

Sténose de l’artère rénale droite Après dilatation artère rénale

Insuffisance Rénale Aigüe
Fonctionnelle
(pré-rénale)
Insuffisance Rénale Aigüe Fonctionnelle
• ↘débit plasmatique rénal et d’ultrafiltration
• Hypovolémie
• « vraie »: hémorragie, deshydratation
• « efficace »: Insuffisance cardiaque ou hépatique, sepsis

• Vasoconstriction artériole afférente glomérulaire (AINS, ciclosporine)

• Vasodilatation artériole efférente glomérulaire (IEC, sartans)

IRA fonctionnelle médicamenteuse
Fonctionnelle ou organique?
Fonctionnelle Organique
Urée/créatinine (plasmatique) >100 <50
Na Urinaire <20 mM (si pas de diurétiques) >40 mM
FE Na <1% (si pas de diurétiques) > 1-2%
FE Urée < 35% >35%
Na/K (urinaire) <1 >1
U/P urée >10 <10
U/P créatinine >30 <30
U/P osmole >2 <2
Fraction d’excrétion

[𝑈]
𝐶𝑙𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛𝑐𝑒 [𝑃] 𝑈 𝑥[𝑃𝑐𝑟]
= [𝑈𝑐𝑟] x100 = x100
𝐶𝑙𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛𝑐𝑒 𝑐𝑟é𝑎𝑡 𝑃 𝑥[𝑈𝑐𝑟]
[𝑃𝑐𝑟]
Fraction d’excrétion

[𝑈]
𝐶𝑙𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛𝑐𝑒 [𝑃] 𝑈 𝑥[𝑃𝑐𝑟]
= [𝑈𝑐𝑟] x100 = x100
𝐶𝑙𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛𝑐𝑒 𝑐𝑟é𝑎𝑡 𝑃 𝑥[𝑈𝑐𝑟]
[𝑃𝑐𝑟]
Fraction d’excrétion

[𝑈]
𝐶𝑙𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛𝑐𝑒 [𝑃] 𝑈 𝑥[𝑃𝑐𝑟]
= [𝑈𝑐𝑟] x100 = x100
𝐶𝑙𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛𝑐𝑒 𝑐𝑟é𝑎𝑡 𝑃 𝑥[𝑈𝑐𝑟]
[𝑃𝑐𝑟]
IRA organique
Insuffisance Rénale Aigüe Organique
Néphropathies aigües

Tubulaires Glomérulaires vasculaires

NTA NVA

Interstitielles Glomérulaires
NIA NGA
Insuffisance Rénale Aigüe parenchymateuse
Néphropathies tubulaires aigües
• Cause organique la plus fréquente
• Agression rénale d’origine systémique
• Etats de choc (septique +++)
• Néphrotoxicité médicamenteuse et produits de contraste iodés
• Hémolyse intravasculaire
• Rhabdomyolyse
• Syndrome de lyse tumorale
• Pancréatite aigue hémorragique
• Champignons, venins
Néphropathies interstitielles aigües
• Néphrites interstitielles aigües infectieuses
• Pyélonéphrite
• Maladies infectieuses

• Néphrites interstitielles aigües médicamenteuses

• Toxicité directe
• Immuno-allergique
• DRESS syndrome, drug induced rash with eosinophilia and systemic syndrome

• Tubulopathie myélomateuse
Principaux agents néphrotoxiques
• Produits de contraste iodés (pas d’indication à la N acétyl-cystéine et au CO3H-)
• Aminosides (une injection /jour, monitorage des taux résiduels, trois jours de traitement au maximum)
• Amphotéricine B
• Anti- inflammatoires non stéroïdiens
• Beta-lactamines
• Sulfamides
• Aciclovir
• Methotrexate, cisplatine
• Cyclosporine, tacrolimus
• Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
Néphropathies glomérulaires aigües

HTA Hématurie Protéinurie

• Glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP):

• Syndrome de Goodpasture (anti-MBG)

• Cryoglobulinémie
• Vascularites nécrosantes
• Granulomatose avec polyangéite - Maladie de Wegener (ANCA - anti PR3)
• Polyangéite microscopique (ANCA - anti MPO)
• Polyangéite granulomateuse
Néphropathies glomérulaires vasculaires
• Microangiopathie thrombotique (MAT):
• SHU- anomalie de la voie alterne du complément
• PTT- déficit en adamts 13

• Emboles de cholestérol

• Crise aigue sclérodermique

• HTA maligne
Place de la Ponction Biopsie Rénale???
• Inutile si nécrose tubulaire avec cause identifiée

• Indiquée « rapidement »
• Signes extra-rénaux
• Glomérulopathie
• Tubulopathie interstitielle
• Micro-angiopathie

• Contre-indiquée
• Troubles coagulation
• Tumeur rénale
• Anévrysme artère rénale
• Rein unique
• Abcès

https://www.srlf.org/wp-content/uploads/2015/11/0510-Reanimation-Vol14-N6-p483_490.pdf
TITIMITIC-V
• Traumatique
• Infectieux
• Toxique
• Inflammatoire
• Métabolique
• Iatrogène
• Tumoral
• Idiopathique
• Congénital
• Vasculaire
TITIMITIC-V
• Traumatique: direct ou hématome compressif, rhabdomyolyse
• Infectieux: choc septique, pyélonéphrite bilatérale (ou rein unique)
• Toxique: plomb, mercure, cadium
• Inflammatoire: vascularite à ANCA, anti-MBG, Lupus
• Métabolique: hypercalcémie, diabète
• Iatrogène: iode, aminosides, diurétiques, chimiothérapie (platines)
• Tumoral: myélome, lymphome, syndrome de lyse tumorale
• Idiopathique
• Congénital
• Vasculaire: HTA, occlusion vasculaire, MAT, embols de cholestérol
Take-home messages
• Penser…à éliminer un obstacle!

• Menace vitale
• Hyperkaliémie
• Acidose
• OAP asphyxiant

• Aigu ou Chronique?

• Type
• Obstructif
• Fonctionnel
• Organique
MERCI

Tai.pham@aphp.fr