SEMIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE

RENALE AIGUE
Pr. Ahmed Tall Lemrabott
Service de Néphrologie, Dialyse et Transplantation rénale
CHU A. Le Dantec
Plan:
I. Introduction
1. Définitions
2. Intérêt
II. Signes
III. Diagnostic
1. Diagnostic Positif
2. Diagnostic différentiel
3. Diagnostic étiologique
IV. Conclusion
Définition
▪ Dégradation brutale du débit de filtration glomérulaire survenant en
quelques heures à quelques jours potentiellement réversible.

▪ Conséquences: rétention des déchets azotés, déséquilibre hydro-

électrolytique et acido-basique.

IRA Oligo-anurique ou IRA à diurèse conservée

 Définition KDIGO* de l’IRA
KDIGO ↗ créatinine de ≥ 26.5 µmol/l sur 48h; ou ↗
créatinine de ≥ 1.5 fois la valeur de base sur 7
jours; ou une diminution de la diurèse de < 0.5
ml/kg/h sur 6h

Créatininémie Diurèse
Stade 1 Augmentation ≥ 26.5 <0.5ml/kg/h pour 6-12 h
μmol/l < 48 h ou 1.5-1.9
x la base
Stade 2 2.0-2.9 x la base <0.5ml/kg/h pour ≥12 h
Stade 3 >3.0 x la base ou <0.3ml/kg/h ≥24 h ou
≥353.6 μmol/l ou anurie ≥12 h
initiation de l’EER
KDIGO Clinical Practice Guideline For Acute Kidney Injury. Kidney inter 2012;Suppl:1-138.
* Kidney Disease Improval Global Outcomes
Intérêt
▪ Epidémiologie: IRA Fréquente en pratique clinique

▪ Urgence néphrologique majeure: nécessitant

- Diagnostic précoce

- Traitement adéquat

▪ Étiologies en fonction du mécanisme physiopathologique

SIGNES
 Type de description : IRA du post-partum par
nécrose tubulaire aigue
a – Clinique : 3 phases
• Phase pré-anurique
-Cassure de la courbe de diurèse
-Oligurie croissante, diurèse < 500 ml / 24h avec urines foncées

• Phase anurique: 2-3 jours

-Anurie, diurèse < 100 ml / 24h →6 à 28 jours.
-OMI (-)HTA (-)
Type de description : IRA du post-partum
par nécrose tubulaire aigue
a – Clinique : 3 phases

• Phase de reprise de la diurèse

Entre le 6è et le 21è jour, brutalement ou progressivement marquée
par une polyurie osmotique (avec risque de déshydratation) jusqu’à
récupération +/- complète de la fonction rénale

• Signes de la maladie causale

 Type de description : IRA du post-partum
par nécrose tubulaire aigue
b – Paraclinique
• Biologie ❖ Urines
❖Sang - Osmolarité urinaire (Osm U) < 350 mOsm/kg
-Créatininémie > 13mg/l - Na+ U > 40 mmol/l, Fe Na⁺ > 2 %, Na+/K+ > 1
- U/P urée < 10, Fe urée > 35 %, U/P créatinine
-Urée > 0,45g/l
< 40
-Calcémie normale - Protéinurie de type tubulaire < 1g/24h (β2m)
- NGAL, KIM-1, IL-18 ↗
- SU : cellules tubulaires nécrosées, cylindres
Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL)
Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1) épithéliaux, pas d’hématurie
Fe Na+ = (natriurie x créatininémie)/(natrémie x créatininurie)
Type de description : IRA du post-partum
par nécrose tubulaire aigue
▪Etat :
❖ Signes para cliniques :

Echographie rénale

Reins de taille et d’échostructure normale

Echographie rénale Bonne différenciation cortico-médullaire
Type de description : IRA du post-partum
par nécrose tubulaire aigue
Evolution:
➢ Eléments de surveillance : Courbe diurèse, poids, PA, Créatinémie,
urée, ionogramme sanguin
➢ Modalités évolutives :
✓ Favorable: Sous traitement bien conduit, reprise de la diurèse avec
crise polyurique au bout de 2-3 semaines et récupération rénale
complète
Complications métaboliques :
✓ Défavorable hyperkaliémie, hyponatrémie, acidose
métabolique, OAP.

✓Insuffisance rénale chronique

Formes cliniques
➢ Formes symptomatiques :
- Formes avec diurèse conservée
- Formes grave (cf diagnostic de gravité)
➢ Formes selon le terrain
- Enfant:
. Déshydratation
. Causes infectieuses
- Sujet âgé:
. Maladie générale
. Causes obstructives
- Grossesse:
. IRA fonctionnelle
. IRA organique
➢ Formes étiologiques : cf diagnostic étiologique
 Diagnostic positif
➢ Cliniques

❖ Contexte

❖ Notion fonction rénale antérieure normale

❖ Troubles de la diurèse: anurie

❖ Au début : pas de symptômes ou du moins ceux en rapport avec la

cause.
Diagnostic positif
➢ Biologie:

❖ Confirmer L’IRA: urée sanguine et créatininémie ↗

❖ Pas d’anémie

❖ Calcémie normale

❖ Échographie: reins de taille normale avec une bonne différenciation

cortico-médullaire
Diagnostic de gravité
➢ Surcharge hydro sodée: OAP

➢ Hyperkaliémie

➢ Acidose métabolique

➢ Hyponatrémie sévère

➢ Urémie mal tolérée

Diagnostic différentiel
Insuffisance rénale chronique
❖ Antécédent néphropathie connue
❖ Signes cliniques d’IRC
❖ Fonction rénale antérieure altérée
❖ Présence d’anémie normochrome normocytaire
et hypocalcémie, hyperphosphorémie
❖ Échographie rénale: reins pétite taille et mal différenciés
 Causes de l’IRA
IRA

IRA organique
ou rénale

IRA fonctionnelle
ou pré-rénale

IRA obstructive
Glomérulaire tubulaire interstitielle vasculaire ou post-rénale
Diagnostic étiologique
➢IRA Fonctionnelle (IRAF):
❖ Contexte déshydratation et/ou hypo volémie
❖ Signes hémoconcentration
❖ Na/k urinaire < 1
❖ Os molarité U (mosm/kg) > 500
❖ Urée U/Urée P > 10
❖ Créatinine U/créatinine P > 40
❖ Na U (mmol/l) < 20
❖ FeNa (%) < 1
❖ Sédiment urinaire Normal
Diagnostic étiologique
Tableau I. – Causes des insuffisances rénales aiguës (IRA) fonctionnelles.

Hypovolémie vraie
• Hémorragie
• Déshydratation
• Brûlures et coup de chaleur
• Pertes digestives :
diarrhée
vomissements
occlusion
fistules digestives
drainage chirurgical
• Pertes rénales :
diurétiques
mannitol
insuffisance surrénalienne
diabète sucré
diabète néphrogénique
hypercalcémie
néphropathies interstitielles
polykystose rénale
reprise de diurèse après correction d’une IRA et levée d’obstacle
Diagnostic étiologique
Diagnostic étiologique
Tableau I. – Causes des insuffisances rénales aiguës (IRA) fonctionnelles. ( suite)

défaillance valvulaire
embolie pulmonaire
hypertension artérielle pulmonaire
• Vasoplégie :
sepsis
choc anaphylactique
hypotenseurs
produits anesthésiques
• Thrombose et embolie des artères rénales
Origine iatrogène
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
• Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine-II (ARA-II)
• Drogues vasculotropes :
noradrénaline
adrénaline
• Anticalcineurines :
ciclosporine
tacrolimus
• Médicaments hypotenseurs
• Amphotéricine B
• Produits de contraste iodés
Diagnostic étiologique
➢IRA Organique (IRAO) ou parenchymateuse :
❖Urée P/créatinine 10-20
❖Osmolarité U (mosm/kg) < 250
❖Urée U/Urée P < 10
❖Créatinine U/créatinine P< 20
❖Na U (mmol/L) > 30
❖FeNa (%) > 2-3
❖Sédiment urinaire: Anormal
Diagnostic étiologique
➢ IRA organique :
❖ Nécrose tubulaire aigue (NTA) : 70-75% des IRA organique
✓ Causes d’hypo perfusion rénale ➔ NTA ischémique:
 Hypovolémie (hémorragie massive)

 Insuffisance cardiaque

 Cirrhose décompensée

 Hypo albuminémie sévère

 État de choc
Diagnostic étiologique
❖ Nécrose tubulaire aigue (NTA)
✓ NTA d’origine toxique: 20% des NTA
➢Facteurs favorisants:
diabète
hypovolémie,
sujet âgé,
souvent association +sieurs toxique
Diagnostic étiologique
❖ Nécrose tubulaire aigue (NTA)
✓ NTA d’origine toxique
❖ Aminoglycosides
❖ Amphotericine B
❖ Cisplatine
❖ vancomycine
❖ Produits de contraste iodes
❖…………..
Diagnostic étiologique
❖ Néphrite interstitielle aiguë : 5-10 % des IRA organique
L’origine peut être :
- immunoallergique: médicaments ++++
- infectieuse
- toxique ou secondaire maladie générale
Diagnostic étiologique
❖ IRA d’origine glomérulaire: 10% des IRA
- Glomérulonéphrite aigue (GNA)
- GNRP
Intérêt de la PBR+++++

❖ IRA d’origine vasculaire

- Néphroangiosclérose maligne
- Syndrome hémolytique et urémique
- Crise rénale aiguë sclérodermique…….
Diagnostic étiologique
➢IRA obstructive :
(obstruction bilatérale ou sur un rein unique fonctionnel)
Signes évocateurs:
▪ Douleur Lombaire typique (colique néphrétique)
▪ Douleur abdominale atypique précédée ou accompagnant une
oligo-anurie
▪ Hématurie, brûlure mictionnelle, dysurie
▪ Globe vésical avec miction par regorgement (obstacle sous
vésical)
▪ Échographie, TDM, IRM
Diagnostic étiologique
❖Causes des insuffisances rénales aiguës (IRA) obstructives
✓ Uretère: Lithiases, Compression néoplasique extrinsèque (tube digestif, utérus,
ovaires, lymphome, adénopathies métastatiques), Fibrose rétro péritonéale.

✓ Prostate: Hypertrophie bénigne, Adénomes et cancers, Prostatites

✓ Urètre : Valves urétrales (chez l’enfant), Compression néoplasique (utérus, ovaires,

rectum).

✓ Vessie : Tumeurs vésicales, lithiases, vessie neurologique, vessie post-radique

Conclusion

▪ L’IRA = Syndrome fréquent en pratique médicale

▪ Ses signes sont fonction du mécanisme physiopathologique

▪ Grave par ses retentissements

▪ Les étiologies sont multiples d’où la nécessité d’une démarche

rigoureuse