INSUFFISANCE RENALE AIGUE

CAS CLINIQUE, HISTOIRE DE LA MALADIE

• Mme F. 58 ans adressée aux urgences par son Traitements à l’entrée:
médecin traitant pour anomalie sur bilan
biologique.
- Crestor 5mg (Rosuvastatine):0-0-1
• Elle a eu un épisode de diarrhée et - Cotareg 160mg/12,5mg
vomissement la semaine précédente et se sent (Valsartan+hydrochlorothiazide) : 1-0-0
fatiguée depuis.
- Stagid 700mg (metformine) : 1-0-1
• Résultats du bilan réalisé par son médecin - Mopral 20mg (oméprazole): 0-0-1
traitant la veille:
• Urée: 26 mmol/L
• Créatinine: 681 micromol/L
• Clairance: 9,4 ml/min
 DÉFINITION
• L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution du débit de filtration glomérulaire
d’apparition rapide entraînant une urémie et des troubles hydro-électrolytiques mettant en
jeu le pronostic vital à court terme.
• L’IRA tient compte de l’élévation de la créatininémie et/ou du volume de la diurèse.
• Hausse de la créatininémie:
La créatinine provient de la dégradation de la créatine et
de la phosphocréatine contenues dans les muscles.
La créatinine augmente par l’altération brusque de la
capacité d’excrétion du rein.
Valeurs normales:
- 60 à 107 micromol/L chez la femme
- 80 à 115 micromol/L chez l’homme
PHYSIOPATHOLOGIE
- Diminution de la résistance des artérioles efférentes (vasodilatation de
l’artériole efférente glomérulaire)
- Augmentation de la résistance des artérioles afférentes (vasoconstriction
pré-glomérulaire)
- Augmentation de la pression intratubulaire (obstacle intra-tubulaire ou sur
la voie excrétrice)
- Diminution du coefficient d’ultrafiltration Kf (diminution de la surface
capillaire)

• Diminution du DFG:
- Baisse du débit plasmatique rénal (hypovolémie, état de
choc, hypoperfusion rénale, augmentation de la pression
veineuse rénale)
- Diminution de la pression hydrostatique capillaire
glomérulaire (hypovolémie, état de choc, hypoperfusion
rénale)
 CAS CLINIQUE, EXAMEN CLINIQUE
Patiente apyrétique, Glasgow 15/15, pas de Pneumo:
signe de choc • murmure vésiculaire bilatéral symétrique
Cardio: • pas de foyer
• TA: 107/55 , pouls:100 bpm • pas de crépitant
• bruits du coeur irréguliers sans souffle Digestif:
perçu
• abdomen souple dépressible, douloureux à
• pas de douleur thoracique la palpation sus-pubienne
• hémodynamique bonne, pas de marbrure Neuro:
• pas d’oedème des membres inférieurs • quelques sensations vertigineuses ce jour
 CRITÈRES DE GRAVITÉ IMMÉDIATS
• Hyperkaliémie menaçante >6 mmol/L avec signes ECG
• Acidose métabolique avec bicarbonates <10 mmol/L
• Œdème aigu pulmonaire ne répondant pas aux diurétiques
• Hypertension artérielle maligne
• Anurie ou oligurie sévère
 CAS CLINIQUE, EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES
• Bio: NFS / iono/ CRP / BH/ lipase / BNP/ troponine
• Gaz du sang
• ECBU
• Hémocultures
• PCR covid
• ECG
• Scanner abdomino-pelvien
CAS CLINIQUE, RESULTATS
CAS CLINIQUE, RESULTATS
CAS CLINIQUE, RESULTATS
CAS CLINIQUE, RESULTATS
CAS CLINIQUE, RESULTATS
CAS CLINIQUE, RÉSULTATS
ECG:

- Rythme régulier sinusal

- 88 bpm
- Normoaxé
- Pas de trouble de la conduction
- Pas de trouble de la repolarisation
 CAS CLINIQUE, RESULTATS
Compte-rendu du scanner abdomino-pelvien sans
injection:

- Pas d’atrophie rénale, de dilatation pyélo-urétérale.

- Syndrome de masse tissulaire de la convexité du rein

gauche nécessitant si possible un examen IRM après
normalisation de l’insuffisance rénale.

- Vésicule lithiasique.
 CAS CLINIQUE, PRISE EN CHARGE
• Appel passé au néphrologue de St-Lô:
- suspension des traitements habituels
- remplissage de 500 ml de NaCl puis 2L sur 12h
- transfert de la patiente le lendemain matin
• Aux urgences:
- mise en place d’une sonde urinaire et surveillance de la diurèse
- pose d’une voie veineuse périphérique et administration des 500ml de NaCl sur 2h et 2L de
NaCl sur 12h
 PRISE EN CHARGE DES INSUFFISANCE
RÉNALES AIGUES
1- Prévention des troubles hydro-électrolytiques et métaboliques
2- Eviter l’aggravation: correction d’une déshydratation extracellulaire, éviter médicaments
néphrotoxiques (iode, aminosides, AINS), correction d’un obstacle sur les voies urinaires
3- Epuration extra-rénale si:
- Hyperkaliémie avec signes ECG
- Œdème aigu du poumon résistant aux diurétiques
- Hyponatrémie symptomatique
- Urée > 30-40 mmol/L
- péricardite ou encéphalopathie urémique
 CONCLUSION CAS CLINIQUE
• Bio: hyponatrémie, hypochlorémie, réserve alcaline diminuée
• GDS: hyponatrémie, hypochlorémie, diminution des bicarbonates
• Urée: 27,10 mmol/L (26 la veille)
• Créatinine: 759 micromol/L (681 la veille)
• DFG: 5 ml/min (9,4 la veille)
• ECBU: positif à E.Coli
• Hémocultures: négatives
• PCR covid: négative
• Diurèse: 480 ml en 9h

Au total:
Insuffisance rénale aigue sur probable déshydratation secondaire à la diarrhée et aux vomissements
 CAUSES DE L’INSUFFISANCE RÉNALE
Insuffisance rénale aigue obstructive
• Lithiase (urique, calcique, médicamenteuse)
• Hypertrophie prostatique / prostatite
• Tumeur maligne compressive
• Obstruction de sonde urinaire/sonde JJ
• Caillots
• Endométriose
• Fibrose rétropéritonéale
AIGUE
Diagnostic:
• Examen clinique et interrogatoire:
dysurie, hématurie macroscopique,
douleur lombaire, globe urinaire,
touchers pelviens
• Imagerie: échographie, uro-scanner,
scanner injecté
 CAUSES DE L’INSUFFISANCE RÉNALE
AIGUE
Insuffisance rénale aigue fonctionnelle Diagnostic:
• Recherche de situations à risque: insuffisance
cardiaque, état de choc, hypovolémie
• Lié à une diminution du débit plasmatique rénal
et de la pression d’ultrafiltration • Recherche de médicaments modifiant la
volémie et l’hémodynamique: diurétiques,
IEC, ARA2, AINS
• Pas d’atteinte structurelle du rein, pas d’atteinte
du parenchyme • Évaluation des indices urinaires sur
échantillon d’urine:
- Na urinaire<20 mmol/L
- Na urinaire<K urinaire
- Urée urinaire/ urée sang>10
 CAUSES DE L’INSUFFISANCE RÉNALE
AIGUE
Insuffisance rénale aigue
parenchymateuse (moins fréquente)
• Dûe à des lésions anatomiques des différentes structures du rein
• Cause la plus fréquente: nécrose tubulaire aigue (ischémique, toxique,
inflammatoire)
• Autres causes:
- Glomérulonéphrite rapidement progressive
- Microangiopathie thrombotique
- Néphrite interstitielle aigue (l’œdème augmente la pression intra-rénale et
diminue le flux sanguin et la pression de filtration glomérulaire)
• Atteinte glomérulaire: HTA, protéinurie (albuminurie), hématurie abondante
• Atteinte tubulo-interstitielle: leucocyturie
• Atteinte vasculaire: HTA au premier plan
 ETUDE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ET
ÉTIOLOGIQUE
INSUFFISANCE RENALE AIGUE AUX URGENCES : épidémiologie, étiologies
Réalisée par 7 médecins des services de néphrologie, urgences, et samu de Rennes
• Introduction
L’insuffisance rénale aigue (IRA) est fréquente et grave. Peu d’études ont observé son
épidémiologie dans les Services d’Accueil et d’Urgences (SAU). L’objectif est d’étudier
l’étiologie des IRA dans un SAU et d’analyser les caractéristiques de cette population.
• Matériel et méthodes
Etude observationnelle rétrospective incluant les patients présentant une IRA définie par une
créatininémie ≥106µmol/L(femme) et ≥132µmol/L(homme) et classée selon les 3 premiers
stades de RIFLE (Risk, Injury, Failure) dans un SAU sur 1an. Les étiologies, explorations,
complications, prises en charge thérapeutique et devenir des malades (mortalité) ont été
analysés.
• Résultats:
Nous avons inclus 390 patients (âge moyen : 76,7±15ans).
L’IRA était fonctionnelle (92,8%), obstructive (7,4%)
(surtout > 75 ans), une nécrose tubulaire aigue (6,7%),
tubulo-interstitielle (3,1%), glomérulaire (1,3%). La
mortalité hospitalière, selon le stade RIFLE et l’âge, est
représentée sur la figure. Complications, explorations, et
fréquence des traitements néphrotoxiques ont été
fonction du stade RIFLE.

• Conclusion
L’IRA dans un SAU est surtout fonctionnelle et concerne
des sujets âgés avec comorbidités cardiovasculaires
exposés à des traitements néphrotoxiques. Elle est
associée à une durée de séjour et une mortalité élevées.
Son diagnostic et son pronostic peuvent être appréciés
par la classification de RIFLE.
 SOURCES
http://cuen.fr/manuel/IMG/pdf/14-nephrologie_8e-edition_chap14.pdf
https://urgences-serveur.fr/insuffisance-renale-aigue-aux,1859.html?fbclid=IwAR3APaBsF-
6hmn34Bx6gnlUFo5KPPn4lhiI4rrq52E3Domnms9_6CBztEKQ
https://www.urofrance.org/congres-et-formations/formation-initiale/referentiel-du-college/insuffisance-renale-
aigue-anurie.html#:~:text=II%20%2D%20Diagnostic,pronostic%20vital%20%C3%A0%20court%20terme.
https://www.vidal.fr/maladies/recommandations/insuffisance-renale-aigue-de-l-adulte-4049.html#prise-en-
charge
https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-g%C3%A9nito-urinaires/l%C3%A9sion-r%C3%A9nale-
aigu%C3%AB/l%C3%A9sion-r%C3%A9nale-aigu%C3%AB-insuffisance-r%C3%A9nale-aigu%C3%AB
https://www.sfmu.org/upload/70_formation/02_eformation/02_congres/Urgences/urgences2014/donnees/com
munications/resume/resume_318.htm?fbclid=IwAR1u_LT2s4iL9f3HOJTaS2GE5-7ZNfzUX8PxPRoVU-
LLkI1nhXPirGw3fuE

Collège National des enseignants de réanimation