DR BELKHANE A : HEMORRAGIE DIGESTIVE

UNIVERSITE BADJI MOKHTAR ANNABA

FACULTE DE MEDECINE
DEPARTEMENT DE MEDECINE

MODULE I : Urgences chirurgicales

6èmme année médecine

HEMORRAGIE DIGESTIVE

DR BELKHANE ASMA
CHIRURGIE GENERALE
SERVICE DES URGENCES CHIRURGICALES
PR HARBI .F CHEF DU SERVICE

Année universitaire 2020- 2021

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OBJECTITS DU COURS :

-SAVOIR DIAGNOSTIQUER UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE.

- IDENTIFIER LES FORMES GRAVES.
- CONNAITRE LES DIFFERENTES ETIOLOGIES ET LES PRINCIPALES INDICATIONS
THERAPEUTIQUES.

PLAN :

I- DEFINITION
II- INTERET DE LA QUESTION
III- DIAGNOSTIC POSITIF:
A- RECONNAITRE L’HEMORRAGIE DIGESTIVE.
B- ELIMLINER CE QUI N’EST PAS UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE.
C- EVALUATION DE LA GRAVITE.
IV- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
A- HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE :
1- HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE NON LIEE A L’HTTP
2- HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE LIEE A L’HTP
B- HEMORRAGIE DIGESTIVE BASSE

V- TRAITEMENT
VI –CONCLUSION
VII- BIBLIOGRAPHIE

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I- DEFINITION :
-L’hémorragie digestive se définit par tous saignements provenant d’un point quelconque
du tube digestif.
- Elle est dite haute si le saignement provient du tube digestif situé en amont de l’angle de
TREITZ.
-Elle est dite basse si le saignement provient du tube digestif situé en aval de l’angle de
TREITZ .
-L’ hémorragie digestive est grave quand elle menace à court terme le pronostic vital du
patient.

II- INTERET DE LA QUESTION :

-C’est une urgence médico-chirurgicale ; c’est la complication la plus fréquente des UGD.
-Le diagnostic doit être fait rapidement pour entreprendre le traitement adéquat.
-Le diagnostic étiologique est facilité par l’apport de l’endoscopie.
- Le temps essentiel du TRT est la correction de la spoliation sanguine.
- Le pronostic dépend de :
-L’importance de l’hémorragie. (Critères cliniques, biologique et évolutif).
-Du terrain.
-De la précocité du TR

III- DIAGNOSTIC POSITIF :

A- RECONNAITRE L’HEMORRAGIE DIGESTIVE

1- Hématémèse : Rejet par la bouche ; au cours d’un effort de vomissement de sang
rouge ou noirâtre).
2- Méléna : C’est l’élimination par l’anus du sang noir pur ou mélangé aux selles, l’aspect
couleur goudron et l’odeur nauséabonde en sont caractéristiques.
3- Rectorragies : C’est l’élimination par l’anus du sang rouge isolé ou mêlé aux selles.
4- Saignement occulte : Il se manifeste par une anémie hypochrome avec son cortège de
signes cliniques ; pâleur, tachycardie, dyspnée et souffle systolique.
5- Collapsus avec anémie aiguë : le TR, la mise en place d’une sonde nasogastrique, le
lavement évacuateur permettent le DC.

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B- ELIMINER CE QUI N’EST PAS UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE :
1- Ce qui n’est pas du sang:
-Selles colorées par des médicaments (fer, charbon ) ou par des aliments ( betteraves
,mûres …)
2 - Ce qui n’est pas d’origine digestive :
- Hémoptysie
-Epistaxis
-Hémorragie génitale ou urinaire
-Hémorragie bucco pharyngée

C- EVALUATION DE LA GRAVITE :

1- Critères Cliniques: rechercher les signes d’état de choc.

2-
3- Critères Évolutifs :
-Perte sanguine >1l/24h.
- Rythme de transfusion pour avoir un état hémodynamique stable>1500ml/24h.
- Réanimation inefficace
4- Critères Endoscopiques: saignement en jet a l’endoscopie
CRITERES DE CAMMOCK :

1- État de choc hémodynamique mal supporté avec TAS<10 mm/Hg.

2- Perte sanguine >1000ml/24h ou perte>30%de la masse sanguine.
3- HK<28%
4- Transfusion≥1500ml/24h de sang ou de culots globulaires.
5- Saignement en jet à l’endoscopie.

D-MESURES DE REANIMATION :
-Le malade doit être hospitalisé dans un milieu chirurgical où une collaboration est
indispensable entre différentes disciplines : chirurgie, réanimation, centre de transfusion et
d’endoscopie.
1- Abords veineux :
Deux abords veineux périphériques pour le prélèvement et la transfusion ; Une
2ème voie veineuse centrale profonde peut être mise en place permettant la
mesure de la PVC ou par la suite une alimentation parentérale.
2- Bilan d’urgence :
- Groupage, Rhésus ; FNS ; lonogramme sanguin ,bilan d’hémostase: TP, TCK, TS,
Tc,fibrinogène ;
-Fonction rénale ; Gaz du sang ;

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3- Le remplissage :
- les colloïdes : type Plasmagel.
- les cristalloïdes : comprennent :
-SSI a 9%
-SERUM BICARBONATE
-RINGER LACTATE
- les produits sanguins et dérives :
-CONCENTRES GLOBULAIRES
-PFC
-CONCENTRES PLAQUETAIRES
-SANG FRAIS TOTAL

4- Oxygénothérapie : par voie nasale 6l/mn.

5- Sonde naso-gastrique : de gros calibre pour lavage gastrique au sérum glacé .
6- Sonde urinaire : pour évaluer la diurèse qui est le meilleur reflet de l’état
hémodynamique

E - LA SURVEILLANCE :
1- Clinique :
-État hémodynamique ,conscience ,température ,diurèse ;
aspect des selles (méléna) ,besoins transfusionnels.
2- Biologique :
- HK, ionogramme sanguin, fonction rénale, bilan d’hémostase.

IV- LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

A- LES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES :

1 -Démarche diagnostique :
-En même temps que les mesures de réanimation, l’enquête diagnostique est débutée. Elle
repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et surtout sur l’endoscopie.
-Elle permet de distinguer deux grands cadres nosologiques ; les hémorragies liées à l’HTP et
celles non liées à l’HTP .
a- Interrogatoire :
- L’interrogatoire apprécie l’importance du saignement, recherche la notion de malaise ou
de pathologies associées : cirrhose ,cardiopathie ischémique ,insuffisance rénale ,AAA, prise
de médicaments gastro toxiques AINS , anticoagulants

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b-Examen clinique :
-Il faut rechercher des signes de choc : tachycardie hypotension. Signes périphériques :
marbrures cutanées, augmentation du temps de recoloration, froideur des extrémités
oligoanurie, trouble de la conscience, polypnée .
-Signes de cirrhose. Signes d’HTP : CVC, ascite, SPM, cicatrice d’intervention chirurgicale…….
c- Biologie :
-FNS GR RH , Bilan d’hémostase :TP , TCA, fibrinogène
-Bilan hépatique : ASAT ALAT GGT Bilirubine totale et conjuguée
-Bilan rénal : Urée créât
d- FOGD :
-Doit être réalisée dès que l’état hémodynamique devient stable ; précédée d’un lavage
gastrique.
-Elle a un intérêt : diagnostique et thérapeutique ( sclérothérapie, ligature des vaisseaux,
hémostase par laser.)
e-Autres :
-Artériographie digestive sélective coelio-mésentérique :
double intérêt diagnostique et thérapeutique (embolisation).
- Échographie abdomino-pelvienne et tomodensitométrie :
À la recherche d’une affection hépatique ou pancréatique

2 -ETIOLOGIES :
A- HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE :
2-1 Les hémorragies digestives hautes non liées à l’HTP :
a- Ulcère gastroduodénal :
-25 % des UGD se complique par des hémorragies digestives graves
Les ulcères duodénaux en sont les plus responsables
-Examen clinique est pauvre
-Endoscopie : visualise l’ulcère et permet de préciser ses caractéristique
La classification de FORREST :
Stade I : Saignement actif : IA : en jet
IB : suintement

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Stade II : Saignement récent :Iia: vaisseaux visible

Iib: caillot adhérant
Iic : tache noir au fond du cratere
Stade III : Absence de saignement : Absence de stigmate

b- Gastrites:
- Gastrites aigues liées au stresse :
-Terrain : sejour en réanimation ,traumatisme important ,brulures
-Endoscopie :au debut alternance de zone pales et zones hyperhémiques puis apparait un
saignement en nappe
-Siege : partie haute de l’estomac
-Evolution : hémorragie cesse spontanément dans 80% des cas
- Gastrites non liées au stresse :
-Favorisées par la prise de médicament gastrotoxiques
C -Syndrome de MALLORY-WEISS :
Terrain : éthylisme , femme enceinte
Mécanismes : vomissement itératifs
Lésion : ulcération longitudinale de la jonction oesogastrique

d- L’œsophagite peptique : RGO ++

e- Hémobilie: présence de sang dans l’arbre biliaire
-Lésion traumatique du foie, voies biliaires, anévrysme ,Tm
- Clinique :
Triade de SAND BLOOM: « douleur épigastrique ou de l’HCD, hémorragie digestive haute
et un ictère. »
- Fibroscopie : Le saignement provient de l’ampoule de water.
- Artériographie ou angioscanner: pose le diagnostic (communication entre vaisseaux et voie
biliaire).
f-Wirsungorragie

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g-. Fistules aorto-digestives
h- Tumeurs gastriques bénignes et malignes

2-2 - Les hémorragies digestives hautes liées à L’HTP :

-HTP : augmentation de la pression dans le territoire porte >10mmhg ou un gradient de
pression entre veine porte et la VCI >5mmhg
-Causes de l’HTP:
Bloc hépatique : cirrhose;
Bloc sus hépatique : syndrome de Budd Chiari;
Bloc infra hépatique : cavernome portal

a -Rupture des varices oesocardiales et fundiques :

- Siège: 5 derniers cm de l’œsophage ++
- Diagnostic : Données anamnestiques : hépatite, éthylisme…….
- Éléments cliniques : CVC, SPM, ascite.
- Endoscopie oesogastro-duodénale : saignement provenant du tiers inférieur de
l’œsophage ; saignement actif des varices œsophagiennes.
-Classification des varices oesophagiennes :
Grade I : varices s’aplatissant à l’insufflation
Grade II : Varices ne s’aplatissant pas à l’insufflation / non confluentes / avec intervalle de
muqueuse saine
Grade III : Grosse varices ne s’aplatissant pas ,confluente occupant plus du 1/3 de la lumière
œsophagienne

b. Gastropathie hypertensive :
Fait partie d’un syndrome complexe compliquant une hépatopathie chronique avec HTP.

B- LES HEMORRAGIE DIGESTIUVE BASSES :

A- Démarche diagnostique :
1. Examen clinique :
-Rechercher Une masse abdominale.

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- Signes d’HTP.
-Troubles de la coagulation.
- TR : rechercher une anomalie ano-rectale
2-Examens paracliniques :
- FOGD : afin d’éliminer une origine haute.
-Coloscopie : Examen de référence ,elle a un double intérêt diagnostique (le siège et la
nature) et thérapeutique (polypectomie, photocoagulation)
- Transit baryté du grêle : il permet de repérer certaines lésions tumorales de l’intestin
grêle .
- Entéroscopie basse : permet de faire le diagnostic d’angiodysplasie de l’intestin grêle .
.-artériographie : elle diagnostique l’origine du saignement dans 50 à 70% des cas.
- Echographie /TDM
-Laparotomie exploratrice : lorsque le bilan précédent est négatif
B- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
a)Colon et grêle :
-Diverticule de Meckel - Tumeurs
-Diverticulose colique. –Varice colique
-RCUH. – Maladie de Crohn
-Polypose diffuse. –Colite ischémique
-Angiodysplasie - Troubles de l’hemostase
-Angiome et hémangiome. – Cause indéterminées
b) Rectales :
-Ulcère solitaire du rectum. – Hémorragie post opératoire
-Angiome. Hémorroides - Ulcération thermométrique
-Cancer du rectum. –Rectite radique
-Varices rectales.

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V- TRAITEMENT :
A- BUT DU TRAITEMENT:
-Restaurer et/ou rétablir un état hémodynamique stable.
-Obtenir une hémostase rapide.
-Traiter si possible la maladie en cause
-Prévenir les récidives hémorragiques si possible.
B-MOYENS :

1. Maladie ulcéreuse gastroduodénale :

a- Traitement médical :
-Anti-H2 : Cémitidine 1200-1600 mg/24h
Ranitidine 800-1200 mg/24h
IPP : Oméprazole 80mg en bolus IV puis 08mg/h pendant 72h
Antibiotiques : éradication de l’HP
Autres : somatostatine, prostaglandine

b. Traitement endoscopique:
Indiquée si saignement type I ou IIA de Forrest :
-Electrocoagulation de la zone hémorragique
- Thermo coagulation
-Photo coagulation
-Scélorothérapie par l’alcool ou polidocanol

c. Embolisation de l’artère gastro-duodénale

d. Traitement chirurgical:
- Buts : -Obtenir une hémostase rapide /Traiter l’ulcère

- Ulcère duodénal :
-Hémostase directe par duodénotomie longitudinale de 4 cm, suture de l’ulcère par
un point ou 2 en X ,ou indirecte par ligature l’artère gastroduodénale

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Traitement de l’ulcère : - Intervention de Weinberg : fermeture de la duodénotomie en
pyloroplastie + vagotomie tronculaire bilatérale ou par gastrectomie partielle d’hémostase+
Vagotomie +anastomose gastro jéjunale

- Ulcères gastriques :
-Gastrectomie atypique emportant l’ulcère+VTB+Pyloroplastie
-Gastrectomie typique : Antrectomie +VTB+GEA( gastroenteroanastomose)
-Ulcérectomie +VTB +Pyloroplastie si ulcère haut situé

2 - Gastrites :
a. Traitement médical :
-Règles hygiéno-diététiques : arrêt des médicaments gastro-toxiques et du tabac
-Traitement de la défaillance multi viscérale si ulcère de stress
-Traitement des troubles de la coagulation
-Traitement anti-acide, anti-secretoire.
-Lavage au serum glacé .
b. Traitement endoscopique : si échec du traitement médical.
c. Embolisation artérielle : hémostase dans 80% des cas.
d. Traitement chirurgical : Suture ou gastrectomie totale ou partielle.

3- Syndrome de MALLORY-WEISS :
Dans les rares cas où le saignement ne cesse pas spontanément, un traitement
endoscopique doit être effectué. La suture chirurgicale est exceptionnelle.

4- Hémobilie :
Résection hépatique, ligature sélective de l’artère hépatique; Embolisation.

5- Tumeurs malignes ou bénignes œsogastriques :

Traitement chirurgical.

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6- Hémorragie par Rupture des Varices œsophagiennes :
a) Traitement médical:
-Vasopressine : 0.4 UI/mn en perfusion veineuse continue.
-Telipressine : 2mg en IV toutes les 4 heures.
-Somatostatine : 250 µg/h en perfusion continue précédé d’un bolus de 250 µg en IV.
-Octréotide : 25 µg/h en perfusion veineuse.
-Prévention de l’infection : Décontamination intestinale par la norfloxacine 400 mg 2 fois /
jour, per os , pendant 7 jours.
-Prévention de l’encéphalopathie : par évacuation du sang du tube digestif (lactulose
150 ml/j per os) ou lavement associé à une antibiothérapie per os (néomycine 6 g/j).

b) Tamponnement œsophagien:
-Sonde de Blake Moore : 2 ballonnets gastrique et oesophagien
- Linton : comporte un volumineux ballonnet gastrique
-Meckel : comporte un seul ballonnet; partie gonflée dans l’estomac et partie effilée dans
l’œsophage
Quelque soit le type de la sonde le dégonflement du ballonnet se fait chaque 6-
12h
C)Traitement endoscopique :
- Sclérose endoscopique
-Ligature élastique:

d)Traitement radiologique :
TIPS (Trans jugular Intra hepatic Porto systemic Shunt): Shunt intrahépatique porto-
hépatique par voie percutanée transjugulaire par la mise en place de prothèse métallique
expansive, larguée entre la veine porte et la veine sus hépatique.

e- Traitement chirurgical :
1) Dérivations porto-caves :
- DPC totales non sélectives : anastomose mésentérico- cave de DRAPANAS par
greffon veineux

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-DPC sélectives : anastomose spléno-rénale distale : intervention de WARREN.
-anastomose coronaro-cave d’INOKUSHI
2) Chirurgie directe des varices :
Intervention de SIGIURA : evitant l’encéphalopathie.
L’intervention consiste en la transsection œsophagienne, la dévascularisation œsogastrique,
la pyloroplastie et la splénectomie.
3) Transplantation hépatique

B- TRAITEMENT DES HEMORRAGIE DIGESTIVE BASSES

1. Diverticule de Meckel : traitement purement chirurgical
2. Colites inflammatoires :
-RCUH Traitement surtout médical ; Une colectomie totale d’hémostase est rarement
nécessaire.
-CROHN : Son traitement est surtout médical ; TRT chirurgical si échec du TRT médical ou
complications : résection grelique et colique réglée .
3. Hémorroïdes : traitement médical puis chirurgical.
4. Tumeur recto-colique : réanimation puis traitement chirurgical
5. Diverticule colique : vasopressine; si échec résection colique segmentaire.
6. Angiodysplasie : - Photo coagulation ,électrocoagulation sérothérapie
- Traitement chirurgical : hémi colectomie droite puisqu’elle présente la
localisation la plus fréquente.

Conclusion
- Les hémorragies digestives graves constituent un motif d’hospitalisation fréquent et
préoccupant mettant en jeu le pronostic vital du malade.
- Il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale où la réanimation occupe une place
importante.
- Le rôle de l’endoscopie est primordial dans le diagnostic et la thérapeutique
- L’intervention en urgence dans un but hémostatique est heureusement rare, il est
préférable d’envisager un traitement étiologique à la fois.

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