Dr W. Harbi 4® année médecine LES TROUBLES CONDUCTIFS Introduction : Les troubles conductifs intracardiaques sont secondaires & un ralentissement ou a un blocage des voies de conduction intracardiaques. Le bloc peut étre permanent ou transitoire, il peut siéger a différents niveaux : = Sino-auriculaire — Auriculo-ventriculaire : nceud auriculo-ventriculaire faisceau de His et ses branches (BaV) — Intraventriculaire (bloc de branche) A chaque étage, les troubles de conduction ont des étiologies, une clinique et un traitement propre. Le diagnostic se fait uniquement par un enregistrement électrique. ll. Rappel anatomo-physiologique : Le tissu nodal est un tissu cardiaque intra pariétal qui donne naissance et conduit les impulsions électriques engendrant la contraction myocardique. Il est constitué du: - Neeud sino-auriculaire localisé dans la paroi de loreillette droite, Celui-ci est relié au noeud auriculoventriculaire dit a la jonction auriculoventriculaire. - De ce nceud naif le tronc du faisceau de His qui se subdivise en 2 branches droite et gauche destinées respectivement et par I’intermédiaire du réseau de Purkinje a la contraction myocardique des ventricules droit et gauche. Ill, Sémiologie électrocardiographique : A. Atteinte de la conduction auriculo-ventriculaire : La conduction auriculo-ventriculaire comprend 2 parties : le noeud A V et le faisceau de His. Plus l'atteinte est haut située, moins elle est potentiellement grave. Il est donc moins grave d'avoir un bloc au niveau du noeud AV (nodal) qu'au niveau du faisceau de His (hissien) ou en dessous (infra-hissien) : * Sile trouble conductif est haut situé (nodal), 'échappement ventriculaire se fera avec des ORS fins a une fréquence cardiaque aux alentours de 40-50/minute. © Plus le trouble conductif est bas situé (His ou infra-hissien), plus les complexes QRS seront larges et la fréquence cardiaque sera basse.Dr W. Harbi 4* année médecit 1. Le BAV dui. degré: = est un ralentissement constant de la conduction auriculo-ventriculaire, il se traduit électriquement par un simple allongement de l'espace PR au dela de la limite supérieur de la normale - Chaque onde P donne un QRS avec un PR > 200 ms i i ; A geno a0) eo Ay | i i 1 | i | i ' 2, Le BAV du deuxidme degré : On distingue trois types : a) Mobitz | (période de Luciani Wenckebach) * Ilcorrespond a un allongement progressif de la conduction auriculo-ventriculaire au niveau du noeud A V (conduction décrémentielle au niveau du noeud AV). * Ilse caractérise par un allongement progressif de I’espace PR jusqu’a l’obtention d’une onde P bloquée, aprés laquelle une autre séquence identique recommence. 0) Ll Ee Dp See Ds BAV 2 éme degré Mobitz | ovr, Y Y Ty aw — Jt we He b) Le BAV du 2° degré: Mobitz It II correspond a un blocage complet, intermittent de la conduction auriculo-ventriculaire en rapport avec une atteinte du faisceau de His (bloc hissien) ou en dessous (bloc infra-hissien).Dr W. Harbi 4° année médecine Il se traduit par la survenue inopinée d’une onde P bloquée, sans modification préalable des intervalles PR. ¢) BAV 2°" degré a période fixe : Le bloc de haut degré : le blocage de 'onde P y est cyclique, PR étant constant. Un complexe RS est absent toutes les 2 ou 3 ondes P (bloc 2/1, 3/1). Dy remy | bat Dey kh Y RL ch ier ; BAV mobitz 2 . BAV a période fixe 3. BAV 3° degré : (BAV complet) I correspond a un blocage complet et permanent de la conduction auriculo-ventriculaire. lest en rapport soit avec une atteinte nodale, soit avec un bloc hissien ou infra-hissien. Ilse caractérise électriquement par une dissociation compléte auriculo-ventriculaire, les oreillettes (ondes P) sont sous la dépendance de nceud sinusal tandis que les ventricules (complexes QRS) sont sous la dépendance d’un foyer d’échappement prenant ori dessous de la zone de bloc et la fréquence est en principe d’autant plus lente qu’i plus bas de l’ordre de 40-SObat/mn en cas de foyer jonctionnel et de 30 bat/mn en cas de foyer ventriculaire. LDL —4——| ~ BAV complet : échappement jonctionnel B. ATTEINTE DU NOEUD SINUSAL 1-Bradycardie sinusale Elle correspond a un ralentissement du rythme sinusal cardiaque inférieur & 50 bat/ min. 2-Bloc sino-auriculaire (BSA)Dr W. Harbi 4° année médecine {I correspond & un blocage de la conduction entre le noeud sinusal et le tissu auriculaire. En pratique, sur 'électrocardiogramme, il est impossible de différencier la paralysie sinus ale du bloc sino-auriculaire. On distingue 3 types de BSA : Type 1 : allongement de la conduction sino-auriculaire : pas d'anomalie a |'ECG. Type 2 : blocage complet et intermittent de la conduction sino-auriculaire. Se traduit par absence d'onde P, de maniére intermittente a I'—ECG. L'intervalle RR avec I'onde P bloquée est un multiple de lintervalle RR de base. ‘Type 3 : blocage complet et total de la conduction sino-auriculaire. Il se traduit a I'ECG par une absence d'onde P associe 4 un rythme d’échappement, le plus souvent jonctionnel mais qui peut étre auriculaire ou ventriculaire. 2ondesP sinusales isolées (BSA haut degré) BSA 3*"* degré avec un échappement jonctionnel C. Les bloc: 1,_Les blocs de branche : traventriculaires : Bloc de branche gauche complet (BBG) Bloc de branche droit complet (BBD) - Bloc dans la branche gauche du faisceau de His - Rythme supra ventriculaire = PR2O.12s - Elargissement du QRS 20.12 s - Aspect QRS en V5, V6 et DI, aVL : aspect d’onde R élargie crochetée ou empatée, absence d’onde Q. Webel ce Q ae a en en fa fen fa ey = Bloc dans la branche droite du faisceau de His - Rythme supraventriculaire = PR20.12s ~ _Elargissement du QRS 2 0.12 s = Aspect QRS en V1, V2: rs’, rSR’,rSR’ ol R’>R ou R exclusif ou crocheté. app maar he Se Sea, i ae pel An Bloc incomplet Bi - Mémes critéres que pour le BIG mais la durée du QRS est <0.12s aa loc in te = Mémes critéres que pour le BBD mais la durée du ORS est < 0.125Dr W. Harbi 4* année médecine IV. Les étiologies : A. Les blocs sinoatrial et atrioventriculaire : Les principales causes de troubles conductifs a I'étage Sino-atrial et atrioventriculaire sont: 1-Dégénératif + Cause la plus fréquente, touchant essentiellement le sujet 4gé. + Correspond a la maladie de LENEGRE si existence d'un BAV. 2-Médicamenteux * Bloc nodal: digitaliques, B-bloquants, amiodarone, vérapamil, vagomimétiques (STRIADYNE). * Bloc infra-nodal: anti-arythmiques de classe |, ipraminiques. 3-Troubles métaboliques : = Uhyperkaliémie +++ : peut étre responsable d’un bloc sinoatrial, auriculoventriculaire ou intraventriculaire & la différence de I’hypokaliémie qui est pourvoyeuse d’un état d’hyperexcitabilité myocardique 4-Cardiopathie ischémique (STEMI surtout) + BSA: correspond & l'atteinte de la CD (rencontrée dans les IDM inférieurs), trés souvent régressifs aprés la reperfusion coronaire. + BAV:2 types de BAV rencontrés dans les infarctus : Nodal: BAV I! Mobitz 1/ complet : Infra-nodal (hissien ou infra-hissien) : BAV Il Mobitz 2 ou BAV III: * Le plus souvent régressif. + Répondant a latropine. + Persistant souvent aprés IDM. + Rencontré dans les IDM inférieurs car le + Rencontré dans les IDM antérieurs. NAV est vascularisé par la CD. + Nécessitant la pose d'une SEES temporaire. 5-Autres: * Valvulopathies - BAV rencontrés surtout dans le rétrécissement aortique par extension des calcifications aortiques vers le septum interventriculaire. ~ Possibles aussi en postopératoire++++ d'un remplacement valvulaire aortique = proximité du faisceau de His.RAC ++. + Infectieuses : diphtérie, RAA, viroses, maladie de Lyme, méningite, endocardite aortique avec abcés septal +++. * Traumatiques et postopératoires : chirurgie de CIA, chirurgie de valve aortique+++, des CIV, des CA V (proximité du faisceau de His). lls sont infra-nodaux, en général régressifs en quelques semaines (phénomanes inflammatoires), mais parfois définitits (lésions traumatiques des branches du His) et nécessitant alors la mise en place d'un pacemaker. + Neurologiques : hémorragie méningée +++, méningite, hémorragie intracérébrale, syndrome de Guillain BarréDr W. Harbi 4° année médecine + Congénitales : Peuvent étre associés 8 une cardiopathie congénitale. Ils doivent faire éliminer un BA V immunologique néonatal (lupus, syndrome de GougerotSjogren) lié & la présence d'anticorps anti-SSA ou anti-SSB. + Immunologiques : Lupus, syndrome de Gougerot-Sjogren, spondylarthrite ankylosante. + Hypothyroidie profonde. + Post-radiothérapie. B. Les blocs intra-ventriculaires : 1. BBG: I trés souvent révélateur d'une cardiopathie gauche sous-jacente (valvulaire, ischémique ou CMD idiopathique par exemple). Cette cardiopathie doit étre systématiquement recherchée a I'échocardiographie. Son apparition chez un patient déja connu pour avoir une cardiopathie gauche est un facteur d'évolutivité de la maladie. 2. BBD: il est fréquemment rencontré chez les jeunes (en général bloc incomplet) sans cardiopathie. I peut aussi étre dégénératif chez le sujet agé et doit faire rechercher une pathologie du coeur droit: - _ Insuffisance respiratoire chronique, BPCO - _ Embolie pulmonaire (BBD aigu). - Hypoxie aigué (SDRA). Examen clinique : 1. Symptémes: = Syncope (accidents d’Adams Stocks) : perte de connaissance brutale, sans prodromes, en général traumatique, de quelques secondes de durée, avec retour spontané & une conscience normale. Le diagnostic se fait donc a I'interrogatoiret++ II faut noter que si la syncope se prolonge, des crises convulsives peuvent apparaitre = Lipothymies : ont la méme valeur séméiologique que la syncope = Douleur thoracique : rare. Secondaire a une hypoperfusion coronaire du fait du bas debit = Dyspnée = Palpitations "Troubles neuropsychologiques: une bradypsychie, un syndrome pseudo-dépressif ou pseudo-démentiel, secondaires a la bradycardie (bas débit cérébral), 2. Examen physique: lest pauvre, il peut objectiver :Dr W. Harbi 4° année médecine + Une bradycardie avec pouls lent permanent. + Une hypertension artérielle peut étre rencontrée (la bradycardie, allongeant la diastole, entraine une augmentation du volume d’éjection systolique et de Vinotropisme cardiaque : loi de Starling). + Signes en rapport avec la cause du trouble conductif (douleurs musculaires si hyperkaliémie, ...). Dans la dissociation auriculo-ventriculaire complete, il est possible d'observer une dissociation entre le pouls jugulaire (onde P) et le pouls artériel (QRS). Vauscultation: permet d’entendre le bruit de Canon qui se voit au cours des dissociations complétes (BAV 3° degré), il se caractérise par un renforcement intermittent du premier bruit lorsque la systole auriculaire coincide avec la fermeture des valves AV. Vi. Examens complémentaires : ECG +++ : C'est I'examen de base qui permet de faire le diagnostic de trouble conductif intracardiaque. Les autres examens sont utilisés lorsque I'—ECG ne permet pas de faire le trouble conductif de haut degré. * Holter des 24 heures : parfois, les anomalies ECG surviennent de maniére paroxystique durant le port du Holter, permettant alors de poser un diagnostic. + Enregistreur d’événements + Exploration électrophysiologique : examen invasif de référence, utile si ECG +/- Holter- ECG non contributifs. *+ Holter implantable REVEAL ® : réservé en dernier recours. + Bilan biologique +++ : NFS, bilan inflammatoire, TSHus, ionogramme sanguin (Kaliémiet+#), gnostic de Vil. Traitement 1, TROUBLE CONDUCTIF AIGU SYMPTOMATIQUE: * Hospitalisation en USIC avec une surveillance scopique continue . + Evaluer la tolérance du trouble conductif++ par un examen clinique minutieux (PA, FC, marbrures, etc.), signes fonctionnels: dyspnée, syncope & répétition, angor parfois, etc. * Coup de poing sternal, massage cardiaque externe et ventilation au masque dans les arréts cardiorespiratoires. * Bilan biologique +++ * Traitement médicamentew - ISUPREL: 5 ampoules a 0,2 mg dans 250 ml de glucosé a 5%, adapter le débit de la perfusion pour obtenir la fréquence souhaitée. - Atropine (vagale suspectée): % amp de 1 mgOr W. Harbi 4° année médecine - Si échec, la pose d’une sonde d’ENTRAINEMENT ELECTROSYSTOLIQUE PAR VOIE ENDOCAVITAIRE s‘impose. * Traitement étiologiquet++++ = Arrét de tous les traitements bradycardisants - Correction de I'Hyperkaliémi la dialyse... : Kayexalate, insulinothérapie, gluconate de calcuim, voir - _ Revascularisation en urgence en cas de Syndrome coronaire aigu ++. + Sile trouble conductif persiste au-dela de 7 jours, le bloc devient chronique. Le pacemaker doit alors étre rediscuté. + EnT'absence de cause aigué réversible, 'implantation d'un pacemaker dans les 24-48 heures s‘impose. ‘TROUBLE CONDUCTIF CHRONIQUE SYMPTOMATIQUE : ~ Le seul traitement efficace est implantation d'un pacemaker (PM). ~ _Liindication du PM est posée devant tout trouble conductif de haut degré symptomatique. > Pour les troubles conductifs asymptomatiques : S'il s’agit d’un trouble conductif de haut degré (BAV 3, BAV 2 Mobitz 2) la pose de PM est proposée en premiere intention. Sinon pour les autres types une surveillance simple est nécessaire EL ANT ANI ECG d'un patient porteur d’un pacemaker