CONDUITE A TENIR DEVANT UNE

HEMATURIE


Présenté par:
Dr TENE TENE Sadrack
D.E.S 1 CHU Cocody

1
 PLAN

 INTRODUCTION
I- GENERALITE
II- DIAGNOSTIC POSITIF
III- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
V- TRAITEMENT
 CONCLUSION

2
 Objectif

 Connaitre les critères de définition d’une hématurie et savoir localiser l’origine du
saignement sur l’arbre urinaire

 Citer les principales causes d’hématurie.

 Enumérer les principaux diagnostics différentiels d’une hématurie

 Connaitre les principales orientations étiologiques.

 Devant une hématurie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et

justifier les examens complémentaires pertinents et la prise en charge
3
 INTRODUCTION

 préoccupation fréquente en urologie, ceci du fait de ses étiologies multiples et du
fait qu’elle peut réserver un pronostic sévère.

 L’hématurie est un symptôme qui est le témoin d’une pathologie pouvant atteindre
le parenchyme rénal comme les voies excrétrices urinaires.
 On distingue 2 types: Hématurie macroscopique et microscopique

 Elle mérite de ce fait une investigation poussée à la recherche de son étiologie, car
elle peut cacher une pathologie sévère : cancer de vessie ou du rein, une
néphropathie ou une lithiase.
4
 I- GENERALITE

Intérêt:
 Fréquence: L’hématurie reste un motif fréquent de consultation en urologie

 Diagnostic: n’étant qu’un symptôme l’hématurie invite à la recherche

systématique de la cause favorisante qu’elle soit d’origine néphrologique ou
urologique

 Thérapeutique: la prise en charge de l’hématurie est tant médical que chirurgical

mais celle n’est pas toujours correct

5
 I- GENERALITE

 Définition
 l’hématurie est la présence d’érythrocytes en quantité anormale dans l’urine pendant
la miction.

 Elle peut être microscopique ou macroscopique.

 L’hématurie microscopique est l’émission de plus de 10 hématies/mm3 ou

10 000 hématies/ml.

 Au-delà de 500 000 hématies/ml ou 500 hématies/mm3, l’hématurie est

macroscopique.
6
 Tableau : Différence entre hématurie macroscopique et microscopique

Hématurie macroscopique Hématurie microscopique

Définition
Coloration rosée, rouge ou brunâtre ≥ 500
hématies/mm3
Circonstances de découverte
Motif fréquent de consultation :
● aux urgences, au décours d’un épisode
● à distance d’un épisode aigu unique ou répété
Diagnostic
- Il est clinique visible à l’oeil
Valeur sémiologique
Identiques : atteinte du parenchyme rénal ou de la voie excrétrice urinaire (cavités pyélocalicielles,
uretères, vessie, urètre)
 Invisible à l’oeil nu
≥ 10 hématies/mm3
Isolée sur bandelette urinaire (BU) ou ECBU :
- réalisés de façon systématique (dépistage en
médecine du travail, néphropathie familiale)
- orientés lors d'un bilan de :
• diabète, HTA, IR
• oedème des membres inférieurs, maladie
systémique
- il est biologique et microscopique
7
 

Figure 1 : Hématurie macroscopique Figure 2 : Hématurie microscopique, BU positive

8
 I- GENERALITE

 Physiopathologie:
les hématuries micro- et macroscopiques peuvent intervenir dans deux
cadres nosologiques :
• urologique: la présence des hématies dans les urines est liée à une lésion
du parenchyme ou de l'arbre urinaire.
- Celle-ci conduit à l'effraction (micro- ou macroscopique) de vaisseaux
sanguins,
- dont le contenu va se retrouver en contact avec la lumière de la voie
excrétrice urinaire saignement d'origine vasculaire
9
 I- GENERALITE

• néphrologique : l'hématurie est liée au passage des hématies à travers la
membrane basale glomérulaire altérée.
Les hématuries macroscopiques d'origine néphrologique se présentent

-sans caillots en raison de l'action fibrinolytique de l'urokinase tubulaire

-sans brûlures mictionnelles et sans douleurs saignement d'origine

parenchymateuse le plus souvent glomérulaire.

10
 II- DIAGNOSTIC POSITIF

 Pour affirmer l’hématurie, il existe plusieurs méthodes permettant de
mettre en évidence des globules rouges dans les urines,

 Notamment la méthode chimique et la méthode cytologique

 il est à noter que le diagnostic de l’hématurie macroscopique est aussi

clinique

11
 II- DIAGNOSTIC POSITIF

a- La méthode chimique:
 la BU permet le dépistage et le suivi d’une hématurie ,Sa positivité nécessite une
confirmation par un examen cytologique des urines.

 Elle détecte la présence de sang dans les urines (≥ 5 hématies/mm3) grâce aux
propriétés peroxydasiques de l'hémoglobine.

 La sensibilité de cet examen est de 90 %, mais il existe des faux positifs tels que :
 myoglobinurie, hémoglobinurie, porphyrie, prise médicamenteuse, Consommation
de betterave ou de l’eau de javel dans le flacon de recueil des urines.

12
 II- DIAGNOSTIC POSITIF

b- Méthodes cytologiques:
 L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) est un examen
microscopique, Il permet la recherche d’hématies, de leucocytes et de
germes.
 Hématies-leucocytes-minute (HLM),ou compte d’Addis-Hamburger
permet de quantifier de façon précise l’hématurie, la numération des
cellules se faisant après centrifugation de l’urine.
 L’hématurie microscopique est certaine si hématies >10 000/min, Elle
est macroscopique au-delà de 1 000 000/min

13
 III- DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE

 Les éléments du diagnostic étiologique
1- Interrogatoire: Il faut d’abord éliminer tout ce qui n’est pas une
hématurie. Elle précisera les caractéristiques de l’hématurie :
 Abondance
 Les antécédents
 les antécédents familiaux :( HTA, polykystose rénale, néphropathie,Cancer rénal
,surdité (Alport).
 les antécédents personnels : urogénitaux (tumeur rénale, infection urinaire etc. …),
facteur de risque de tumeur, (tabac, contact avec les colorants).
– lithiase, traumatisme, chirurgicaux, IU, BK, voyages (bilharziose, MST).
– Infection ORL ou respiratoire récente,Diabète, troubles la crase, drépanocytose.
14
 III- DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE

 Chronologie épreuve des 3 verres (Guyon)
oriente vers le siège du saignement :
 hématurie initiale : lésion urétrale
Cervicoprostatique

 hématurie terminale : lésion vésicale

 hématurie totale : moins de valeur localisatrice

(haut appareil, vessie) Cependant, toute hématurie macroscopique, quelle que soit son
origine, peut être totale lorsqu’elle est très abondante.

15
 III- DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE

 Signes associés
 Brûlures mictionnelles, douleurs hypogastriques, douleurs lombaires,
fièvre, AEG.
 infections récentes des voies urinaires, HTA orientent vers une
pathologie glomérulaire
 Traitements en cours
 Anticoagulant auquel il ne faut jamais rapporter une hématurie sans
bilan clinique et para clinique rigoureux ;
 médicament pouvant entraîner une coloration des urines.
16
 III- DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE

2 - Examen physique:
Etude de la miction
 En cas d’hématurie macroscopique, on élimine les caillots.
Signes généraux
 Fièvre, HTA, hypotension, état de Choc
Examen urogénital
 La palpation des fosses lombaires à la recherche d’une douleur, un contact lombaire.
 La palpation abdominale recherche un globe vésical, une masse abdominale.
 Les touchers pelviens : le TR à la recherche d’une anomalie prostatique (adénome,
cancer, un blindage pelvien) ; le toucher vaginal combiné au toucher rectal.

17
 III- DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE

3 - Les examens complémentaires
 Ils sont de 4 ordres : biologique, morphologique, endoscopique et
anatomopathologique. La pertinence de leur choix sera définie par l’orientation établie
a l’issue de la phase clinique.
 la biologie
NFS et l’hémostase pour rechercher :
· Une anémie
· Une hyperleucocytose (infection urinaire, syndrome inflammatoire).
· Une neutropénie (trouble de l’hémostase).
· la coagulation sera évaluée par le TP et TCA,INR pour les patients recevant
un traitement anticoagulant afin de démasquer un surdosage favorisant le saignement.
18
 III- DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE

ECBU : il a trois intérêts.
- Confirmer le diagnostic de l’hématurie : en montrant la présence d’une
quantité anormale de globules rouges, éliminant ainsi les autres causes de
coloration rouge des urines.
- Rechercher une infection urinaire : (basse le plus souvent) : une cystite est
la cause la plus fréquente d’hématurie chez la femme jeune.
- Rechercher la présence de cylindres hématiques : évoquant une origine
glomérulaire.

19
 III- DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE

Protéinurie de 24 /h
 Cet examen est indispensable si l’hématurie est isolée et sans caillot.

 une protéinurie > 1g /24h orientera d’emblée vers une étiologie

glomérulaire.
 La maladie de Berger, et le syndrome d’Alport sont les pathologies
néphrologiques les plus souvent rencontrées en cas d’hématurie isolée.

20
 III- DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE

 Examens morphologiques:
- l’ASP recherche un calcul radio opaque se projetant sur le trajet des
voies urinaires, des lésions ostéocondensantes ou ostéolytiques, en
particulier au niveau du bassin et du rachis en cas de cancer.

l’échographie rénale et vésicale permet de rechercher une anomalie

au niveau du parenchyme rénal (tumeur écho gène), des voies
excrétrices (lithiases), une tumeur bourgeonnante dans la vessie, un
adénome de la prostate .
21
 III- DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE

- Uro-scanner en cas de tumeur pour préciser son extension locale
et régionale et effectuer le bilan lésionnel des tumeurs du rein, de la voie excrétrice
et de la vessie.

- UIV avec clichés pré, per et post mictionnels est faite en absence de contre
indication (insuffisances rénale, déshydratation, diabète traité par les biguanides,
allergie à l’iode, myélome) ; elle sera demandée en cas de calcul, de tumeur.

 L’existence d’ulcération calicielles ou de sténose de la voie excrétrice évoque

une tuberculose urinaire et nécessite une recherche de bacille de koch dans les
urines.
- Autres: IRM, Scintigraphie osseuse

22
 III- DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE

 - Endoscopiques
 - La cystoscopie est un examen important du bilan d’hématurie, elle
d’explorer l’urètre, la vessie, et les méats urétéraux.
Elle devient indispensable chez le patient de plus de 50 ans et/ou présentant
des facteurs de risque de tumeurs urothéliales.

 L’urétéroscopie n’est realisé que sur orientation spécifique des

examens précédents (suspicion de tumeur urétérale) et peut s’associer
à la réalisation d’une cytologie ou de biopsies.
23
 III- DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE

 - Anatomopathologiques
 La cytologie urinaire est réalisée sur les urines du matin, 3 jours de suite, ou lors d’un examen
endoscopique.
Elle peut contribuer au diagnostic initial de tumeurs urothéliales, mais sa sensibilité est
faible, notamment pour les lésions de bas grade.

 La ponction biopsie rénale a sa place dans le bilan d’une hématurie

microscopique associée a une protéinurie glomérulaire et/ou une HTA .
- Elle permet d’obtenir la confirmation diagnostique et la caractérisation
histologique de la néphropathie.
Dans un contexte d’hématurie macroscopique, elle est le plus souvent
réalisée a la recherche d’une maladie de Berger, après avoir éliminé les
causes urologiques.
24
 III- DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE

4- Etiologie d’origines urologiques:
● Tumeurs : – Rénales (échographie, TDM, IRM) ; vésicale (cystoscopie, biopsies).
– Prostatique (PSA, échographie transrectale, biopsies).

● Lithiase urinaire: – ASP, échographie, UIV, TDM.

● Infection: – ECBU, tuberculose urinaire (IDR, recherche de BK dans les urines).

– Bilharziose (recherche d’oeufs de bilharzie dans les urines, sérologie bilharzie,
cystoscopie avec biopsies).
– Cystite, prostatite, pyélonéphrite.
25
 III- DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE

 Traumatisme : - rein ou de l’uretère
- traumatisme opératoire ou endoscopique.
 Causes vasculaires: – Fistules artério-veineuses (surtout après
traumatisme, chirurgie, ponction-biopsie rénale), malformation
vasculaire, thrombose de l’artère ou de la veine rénale).

 Cystite hémorragique : Endoxan (cyclophosphamide)

 Endométriose vésicale : cystoscopie

26
 III- DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE

 Etiologie d’origines néphrologiques:
 Néphropathies glomérulaires:
Glomérulonéphrite Aiguë post-infectieuse
Glomérulonéphrite Rapidement progressive (GNrp)
Glomérulonéphrite a dépôts mésangiaux d’IgA (maladie de Berger) :
cause la plus fréquente des hématuries macroscopiques glomérulaires
récidivantes, préférentiellement chez les hommes jeunes.
- Syndrome d’Alport

27
 III- DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE

 Néphropathies interstitielles:
Néphrite interstitielle aiguë médicamenteuse

 Néphropathies vasculaires:
→ Nécrose papillaire
→ Infarctus rénal

 Polykystose rénale autosomique dominante (PKRD)

28
 Maladies Maladies non
néoplasiques néoplasiques
Glomérulonéphrites et néphropathies
Cancer rénal
Infarctus rénal
Kystes rénaux
ou polykystose Trauma rénal
Cancer du haut Calcul rénal
appareil excréteur
Infection urinaire haute (pyélonéphrite bactérienne
ou virale, tuberculose)
Cancer urétéral

Calcul urétéral
Corps étranger (par exemple endoprothèse urétérale
«pigtail», sonde urinaire à demeure)
Cancer de la vessie
Trauma vésical
Calcul vésical
Cancer de la prostate
Infection urinaire basse (par exemple bactérienne, virale
fongique, bilharziose)
Hypertrophie bénigne de la prostate
Urétrite Sténose urétrale 29
Principales étiologies de l’hématurie
 IV- DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS

 Hémorragie de voisinage
- Urétrorragie (persistance d'un saignement en dehors des mictions).
- Génitale (menstruations, métrorragies), hémospermie.

 Coloration d'origine alimentaire

Betteraves, myrtilles, rhubarbe, chou rouge, colorant alimentaire,
rhodamine B.

30
 IV- DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS

 Coloration liée à une prise médicamenteuse
- Antibiotiques: rifampicine, érythromycine, métronidazole.

- Anti-inflammatoires : acide aminosalicylique, salazopyrine, ibuprofène.

Vitamine: B12.

- Laxatifs contenant de la phénolphtaléine.

- Contact avec un antiseptique : povidone, iodine, eau de Javel.

31
 IV- DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS

 Origine métabolique
- Hémoglobinurie par hémolyse.

- Myoglobinurie par rhabdomyolyse.

- Urobilinurie, porphyrie.

- Intoxication : plomb, mercure.

32
 V- TRAITEMENT

 Fonction de la cause.
 Elle commence toujours par la correction de la détresse circulatoire ou
respiratoire si elle existe.
 Le diagnostic étiologique va ainsi guider le traitement.
But :
 Arrêter l’hémorragie afin d’éviter la survenue de complications telles:
l’anémie , l’état de choc ,choc hypovolémique, le décès.
 Ensuite traiter la cause en 2ème temps

33
 V- TRAITEMENT

 Moyens :
Médicaux : (Hospitalisation, sondage vésical, irrigation à l’alun de
potassium, formolisation de la vessie, transfusion)

Chirurgicaux : Néphrectomie d’hémostase, cystectomie d’hémostase,

ligature de l’artère hypogastrique …

- Radiologique : Embolisation artérielle.

34
 V- TRAITEMENT

 Indications du traitement médical
1- Hématurie avec caillot sans complications
Il s’agit d’un schéma classique standard, que cette hématurie soit
d’origines tumorales, lithiasiques, traumatiques, ou infectieuses.

 En cas d'hématurie macroscopique importante avec caillotage et/ou

rétention aiguë d'urine

35
 V- TRAITEMENT

Mise en place d’une sonde à trois voies avec mesures d'asepsie
en système clos..

Décaillotage manuel à la seringue de Guyon , lavage vésical, irrigation

de la vessie avec du sérum physiologique.

Remplissage vasculaire par pose de voies veineuses : Les cristalloïdes

(NACL et Ringer lactate) sont les plus couramment utilisés. Ils entraînent
une expansion volémique (0.2 à 0.3/L) sans effets indésirables.
36
Sonde double courant pour irrigation vésicale 37
 V- TRAITEMENT

 Antalgiques ou Anti-inflammatoires : Dont le choix est guidé par le
degré de la symptomatologie douloureuse où inflammatoire.

 L’antibiothérapie guidée par un antibiogramme en cas de suspicion

d’étiologie infectieuse.

 Cas spécifique de la bilharziose urinaire : Le traitement repose sur le

praziquantel (Biltricide*).

38
 V- TRAITEMENT

 2- Hématurie avec complications:
L’anémie :
L’anémie en phase transitionnelle ne nécessite pas de transfusion (+++).
* La prescription d’acide Folique prévient l’anémie carencielle.
* Le traitement étiologique est indispensable.

Conduite du traitement
 Le fer est apporté par voie orale parentérale
- Posologie adulte : 100 à 200mg de fer métal par jour.
- Posologie enfant : 5mg/kg/j.

39
 V- TRAITEMENT

L’état de choc:
Choc hémorragique et hypovolémie:
 Les culots globulaires et les solutés de remplissage sont utilisés.

 En cas d’hémorragie massive, l’apport de facteur de coagulation est

obtenu par transfusion de plasma frais congelé, et l’on transfuse des
plaquettes si la thrombopénie est inférieure à 50000/mm3.

 On utilise parfois le facteur VII recombinant pour diminuer le saignement.

40
 V- TRAITEMENT

Choc septique:
a- Le remplissage vasculaire massif précoce constitue la phase initiale du
traitement, jusqu’à restauration d’une pression artérielle moyenne supérieure à
60mmhg.

b- En cas d’inefficacité du remplissage ; on adjoint des drogues vaso-actives :

 Dopamine ou noradrénaline seule si l’index cardiaque est supérieur à
3,5L/min/m2.
- Association dobutamine-noradrénaline ou adrénaline seule si l’index cardiaque
est inférieur ou égal 3.5L /min /m2.
41
 V- TRAITEMENT

 c- antibiothérapie probabiliste.
-précoce (après hémoculture et prélèvement) adaptée au germes,
synergique et bactéricide, par voie parentérale, à dose élevée, correctement
surveillée.

- Dans les cas de choc à bacilles négatives, on associe le plus souvent une
C3G à un aminoside.

42
 V- TRAITEMENT

 Indications du traitement chirurgical

 Elle passe par le traitement de la pathologie causale, en dehors de toutes

complications.

 Elle se résume à l’intervention chirurgicale de la cause urologique.

43
 V- TRAITEMENT

1- Les tumeurs de vessie.
- La résection endoscopique (RTUV):
l’intervention permet de réséquer et de coaguler la totalité des lésions (rôle
thérapeutique), mais aussi d’obtenir une pièce histologique
(rôle diagnostique) .

- Cystectomie partielle.
Les indications se trouvant réduites à deux types de pathologies vésicales :

44
 V- TRAITEMENT

 Une pathologie inflammatoire que résument les petites vessies tuberculeuses
-Cette indication est devenue très rare depuis la maîtrise de la tuberculose
urinaire par une antibiothérapie spécifique ;

 Une pathologie tumorale localisée :

 IL ne s’agit pas des tumeurs superficielles qui doivent bénéficier de la résection
endoscopique.
 Seules les tumeurs infiltrantes localisées de la calotte peuvent le cas échéant
bénéficier d’une exérèse vésicale partielle.

45
 V- TRAITEMENT

- Cystectomie totale ou radicale.
Pour les tumeurs de vessie non métastatique

2- Tumeur du rein.
 Néphrectomie élargie ou radicale
 Embolisation artérielle, en cas d’échec néphrectomie d’hémostase.
 Néphrectomie partielle : (tumorectomie chez les patients où le
maximum de parenchyme rénal doit être conservé).

46
 V- TRAITEMENT

3- Pathologies prostatiques :
 Résection trans-urétrale de la prostate (RTUP)
 Adénomectomie d’hémostase
 Prostatectomie totale ou radicale

4- Les lithiases urinaires

Il faut avoir recours au traitement chirurgical quand :
- la taille du calcul rend son élimination spontanée impossible ;
- L’obstruction urinaire est importante.
- Le calcul est associé à une infection urinaire et/ou une hématurie
47
 V- TRAITEMENT

Drainage des urines en urgence :
 Soit par la pose d'une sonde urétérale ou d'une sonde JJ (endoprothèse).
 Soit par néphrostomie percutanée
Moyen de traitement:
 Lithotritie extracorporelle (LEC)
 Néphrolithotomie percutanée (NLPC)
 Chirurgie à ciel ouvert et coelioscopie
 Urétéroscopie

48
 V- TRAITEMENT

5- Traumatismes :
Rein : La conduite à tenir est fonction du type de l’atteinte rénale classé en
5 grades selon MOORE :
 Grade I : hématome sous capsulaire. la surveillance est la règle.
 Grade II : contusion limitée du parenchyme.
 Grade III : contusion étendue du parenchyme.
Pour les grades II et III les indications sont posées en fonction des lésions
associées.

49
 V- TRAITEMENT

 Grade IV : rupture de la voie excrétrice: l’ouverture de la voie
excrétrice peut justifier soit un drainage par sonde urétérale, soit une
réparation chirurgicale classique.

 Grade V : lésion du pédicule rénale: l’intervention chirurgicale doit

être réalisée en urgence pour tenter de sauver le rein avec réparation
du pédicule vasculaire si les conditions locales s’y prêtent.

50
 V- TRAITEMENT

Uretère
 Le plus souvent la réparation doit être chirurgicale avec
uretérorraphie, ou réimplantation uretérovésicale en cas de lésion de
l’uretère pelvien.
Vessie :
 Le traitement impose le plus souvent une réparation chirurgicale avec
suture de la vessie et drainage par une sonde urétérale jusqu’à
cicatrisation.

51
 52
Arbre décisionnel.
 CONCLUSION

 L’hématurie est un motif fréquent de consultation en urologies, elle est
un symptôme qui doit conduire à un diagnostic étiologique précis.
 Il en existe 2 types: l’hématurie macroscopique et microscopique.
 La valeur sémiologique de ces deux entités est identique, de ce fait
,un interrogatoire bien conduit a souvent une forte valeur
d’orientation, en particulier pour suspecter le niveau du saignement
dans les voies urinaires.
 Elle a comme principales étiologies d’origine urologique les lithiases et
les tumeurs.
53