Mise jour de la confrence de

consensus
Baveno VI

Complications de l'hypertension
portale
Lhmorragie suite a la rupture des varices
sophagiennes

=> urgence mdicale

taux de mortalit : 10-20% 6 semaines

 L'valuation des outils diagnostiques et
la conduite de bons essais cliniques ont
toujours t difficiles

Ces difficults ont conduit

l'organisation d'une srie de runions
(experts internationaux)
 Groningen, aux Pays-Bas en 1986
Baveno, en Italie en 1990 (Baveno I)
et 1995 (Baveno II)
Milan, en Italie en 1992
Reston, tats-Unis en 1996
Stresa, en Italie, en 2000 (Baveno III)
Baveno en 2005 (Baveno IV)
Atlanta en 2007
Stresa en 2010 (Baveno V)
Baveno ( Baveno VI ) en avril 2015
Objectifs:
laborer les dfinitions pour les
vnements cl dans lHT portale et
l'hmorragie variqueuse

revoir les lments existants sur l'histoire

naturelle, le diagnostic et les modalits
thrapeutiques de l'hypertension portale

mettre des recommandations pour les

prochaines essais cliniques et pour la gestion
des patients ayant une HT portale
Domaines de discussion
les mthodes invasives et non invasives pour le dpistage et
la surveillance des varices gastro-sophagiennes et de
l'hypertension portale

Limpact du traitement tiologique de la cirrhose

la prvention primaire de la dcompensation cirrhotique

la gestion de l'pisode hmorragique aigu

la prvention de lhmorragie rcurrente

les maladies vasculaires du foie chez le patient cirrhotique et

non cirrhotique
 Chaque fois applicable, le niveau de
preuve existante a t value et les
recommandations ont t classs selon le
Systme Oxford:
niveau de preuve de 1 = la plus leve 5 = la plus
faible;
qualit de la recommandation partir de A = forte,
pour D = le plus faible
1) Dpistage et surveillance: mthodes invasives et non invasives

a) Dfinition d'une hepatopathie chronique avance compense

(aCLD )

- lintroduction du FibroScan dans la pratique clinique a permis

lidentification prcoce de patients avec une aCLD ayant un risque de dvelopper
une Hypertension portale (HTP) (1b; A)

- pour ces patients, le terme '' hpatopathie chronique avance compense

(aCLD) '' a t propos , sachant que la distinction clinique entre la fibrose svre et
la cirrhose est souvent impossible chez les patients asymptomatiques(5; D)
b) Criteres pour suspecter une aCLD ( nouveau)

- llasticit hpatique (par fibroscan) est suffisante pour

suspecter aCLD chez les sujets asymptomatiques avec causes connues
de lhepatopathie (1b; A)

-le FibroScan a souvent des rsultats faux positifs; deux

mesures dans des jours diffrents sont recommandes ,a jeun (5; D).
 Rsultats FibroScan

valeurs < 10 kPa Pas de aCLD Si absence de signes

cliniques

valeurs entre 10 et 15 Suggestifs de aCLD ncessitent autres tests

kPa de confirmation

valeurs > 15 kPa trs suggestifs de aCLD

c) Criteres pour confirmer une aCLD (nouveau)

Mthodes qui confirment le diagnostic de aCLD:

- La biopsie hpatique montrant une fibrose svre ou une cirrhose

(1a; A)
- Collagne proportionate area (CPA) sur
histologie fournit des donnes quantitatives sur le montant de la fibrose et dtient
une valeur pronostique (2b; B)

-endoscopie digestive haute montrant des varices sophagiennes (1b;

A)

- le gradient de pression veineuse hpatique (GPVH= la diffrence des

pressions entre le territoire porte et le territoire cave);
Valeurs> 5 mmHg indiquent une hypertension portale sinusodale
(1b; A)
d) Diagnostic de HTP cliniquement significative (HTPcs) chez les
patients ayant une aCLD (nouveau)

-la mesure du GPVH est la mthode de rfrence pour

valuer la prsence de HTPcs, qui est dfini comme GPVH
> ou gale a 10 mmHg (1b; A)
- par dfinition , les patients sans HTPcs nont pas de varices
oeso gastriques et ont un faible risque 5 ans den dvelopper (1b;
A)
- chez les patients qui ont une aCLD dorigine virale , les
mthodes non invasives (llasticit hpatique par FibroScan) suffisent
pour affirmer une HTPcs (2b;B)
-la valeur diagnostique du FibroScan pour lHTPcs dans les
autres tiologies reste a tre prouve
-limagerie montrant la circulation collatrale est suffisante
pour affirmer une HTPcs chez les patients aCLD peu importe
ltiologie (2b; B).
f) Identification des patients atteints dune aCLD qui peuvent
viter le dpistage endoscopique en toute scurit (nouveau)

lasticit hpatique < 20 kPa

+ risque trs faible de VO (1b;A)
plaquettes > 150 000

- le suivi : rptition annuelle de FibroScan

numration plaquettaire (5; D) , avec reprise de la
surveillance endoscopique si diminution du nombre des plaquettes ou
lasticit hpatique > 20kPa
f)Surveillance des varices sophagiennes (chang de Baveno
V)

-VO (-) / Hpatopathie active (VHB ou VHC +, OH actif..)

endoscopie / 2 ans (5; D)

- VO I / et hpatopathie active

1 endoscopie/an (5; D)
-VO (-) hpatopathie inactive compense ET pas de co facteur
(syndrome mtabolique)

endoscopie /3 ans (5; D)

-VO I et hepatopathie inactive et pas de co-facteurs

endoscopie /2 ans (5; D)

2) Impact du traitement tiologique (nouveau)

-le traitement tiologique de la maladie hpatique sous-

jacente peut rduire HTP et prvenir les complications chez les
patients atteints de cirrhose tablie (1b; A)

- l'obsit aggrave l'histoire naturelle de la cirrhose

compense de toute tiologie (1b; A)
 3) La prvention primaire de la dcompensation
cirrhotique
a)Traitement tiologique

Eliminer lagent
tiologique

cela pourrait se
Amlioration
traduire
de la structure
par une
et de la
rduction de la
(1b; A) fonction
pression
hpatique
portale
b) Comorbidits et la malnutrition (nouveau)

cancers
Osto
diabte
porose

Maladie
CV
obsit
pulm
rnale

souvent prsentes chez les patients avec cirrhose compense.

Certains d'entre eux peuvent contribuer une
dcompensation, tandis que d'autres sont une consquence de la
maladie du foie (2b; B).
 I
La La
m
sarcopenie malnutrition
p
a
c
t

-l'encphalopathie hpatique,
-dveloppement de l ascite,
-l'incidence des infections et
-de la survie des cirrhotiques(1b; A).
c) Patients sans VO ou VO grade I ( inchang)

-pas dindication pour les Beta bloquants

-VO I avec signe rouge ou Child C , risque augment de

saignement (1b;A) BB non slectifs
d) VO grade II et III

- BB ou ligature endoscopique pour prvenir le premier

saignement

e) CARVEDILOL ( chang )

-BB non cardio slectifs ( propranolol , nadolol) et le

Carvedilol sont les traitements de premier ligne

- le CARVEDILOL est plus efficace que les bb non cardio

slectifs pour diminuer le GPVH , mais na pas encore t compar
correctement dans les essais cliniques avec les BB non slectifs
Patients avec des VARICES GASTRIQUES (chang par rapport a
BAVENO V)

- une seul tude a mis l hypothse que les injection de

cyanoacrylate sont plus efficace que les BB en prvention primaire

Des tudes ultrieures seront ncessaires pour valuer le

bnfice/risque , avant de faire des recommandations concernant
lusage de cyanoacrylate
 L'utilisation de BB non selectifs chez les patients atteints de
maladie hpatique au stade terminal (nouveau)

- Scurit des BBns en cas de maladie hpatique en phase

terminale (ascite rfractaire et / ou d'une pritonite bactrienne
spontane) :

=> Une surveillance troite ncessaire chez les patients avec

ascite rfractaire.
Rduction de dose ou l'arrt peuvent tre pris en compte si
chute de la TA ou insuffisance rnale (4; C)

- Si arrt des BB indication de ligature endoscopique

4) Gestion de l'pisode hmorragique aigu
(en partie chang de Baveno V)

a)La restitution du volume sanguin (inchang par rapport

Baveno V)

-le but de la ranimation est de prserver la perfusion

tissulaire
-maintenir la stabilit HD
-la transfusion de CGR doit tre faite de faon conservatrice
pour un niveau cible dHb entre 7 et 8 g/dl
(considrer d'autres facteurs comme les maladies cardiovasculaires,
l'ge, l'tat hmodynamique et des saignements continus )(1b; A).

-TP/ INR ne sont pas des indicateurs fiables de l'tat de la

coagulation chez les patients atteints de cirrhose (1b; A).
b)La prophylaxie antibiotique (en partie chang de Baveno V)

-partie intgrante de la thrapie pour les patients atteints de

cirrhose prsentant une hmorragie digestive suprieure et doit tre
mis en place partir de ladmission (1a; A).

-adapter lATB prophylaxie en fonction des caractristiques

de risque du patient et de profils locaux de sensibilit aux
antimicrobiens

-Ceftriaxone iv 1 g / 24 h si :
-cirrhose avance (1b; A)
-forte prvalence de rsistance aux quinolones
-chez les patients avec prophylaxie par quinolones
dans les ATCD (5; D).
c)Prvention de l'encphalopathie hpatique

-les tudes suggrent que soit la lactulose ou la rifaximine

peuvent empcher l'encphalopathie hpatique chez les patients avec
une cirrhose et un saignement digestif haut (1b; A)

-il n'y a pas d'tudes spcifiques, les recommandations

actuelles stipulent que les pisodes dencephalopathie hpatique
devrait tre traits avec de la lactulose jusqu' que 2-3 selles molles
sont produits, suivis par la titration de la dose
pour maintenir 2-3 selles molles par jour
(5; D)
d)Le traitement pharmacologique (en partie chang de Baveno
V)

-si suspicion d hmorragie variqueuse =>mdicaments

vasoactifs lancs ds que possible, avant l'endoscopie (1b; A).

-les mdicaments vasoactifs -terlipressine

-somatostatine
-octrotide
utiliss en combinaison avec un traitement endoscopique et a
continu pendant jusqu' 5 jours (1a; A).

-l'hyponatrmie a t dcrite chez les patients sous

terlipressine, en particulier chez les patients ayant une fonction
hpatique conserve. Par consquent, les niveaux de sodium doivent
tre surveills (1b; A).
e) lendoscopie

-Aprs stabilisation hmodynamique,

oesogastroduodenoscopie dans les premires 12 h(5; D)

- si pas de CI (allongement de QT) perfusion pr-

endoscopie derythromycine (250 mg IV 30 , 120 min avant
endoscopie) devraient tre considr (1b; A)

-lhospitalisation se fera soit en service de ranimation soit

dans un service de soins continus

-si altration de la conscience, l'endoscopie devrait

tre effectue aprs protection des voies respiratoires (5; D)
 -la ligature des varices est la thrapie recommand en
premire intention en cas d hmorragie aigue

-le traitement endoscopique avec de la colle de tissu (par

exemple N-butylcyanoacrylate) est recommande pour le saignement
aigu de varices isoles gastriques (IGV) (1b; A)
et varices oeso gastriques varices type 2
(GOV2) qui se prolongent au-del du cardia (5; D).

-pour viter la rcidive hmorragique par rupture de varices

gastriques: -l'injection de colle supplmentaire (aprs deux
quatre semaines)
-un traitement BB
-ou les deux combins
-ou TIPS (5; D)
Plus de donnes dans ce domaine sont ncessaires.
f) TIPS prcoce

Le TIPS dans les 72 h (idalement <24 h) doit tre envisage

chez les patients avec hmorragie par rupture de varices si:

- Child-Pugh C mais < C14

- Child-Pugh B avec saignement actif
(1b; A)

=> TIPS envisager

g)tamponnade par ballon (chang de Baveno V)

-compte tenu des vnements indsirables frquents , ne doit

tre utilis que dans les hmorragies rfractaires des VO , (pour un
maximum de 24 h) avec un suivi en soins (5; D).

h) L'utilisation de stents mtalliques auto-expansible (chang de

Baveno V)

-Les donnes suggrent quelles peuvent tre aussi efficace et

une option plus sure que le ballon dans les hmorragies rfractaires
des VO (4; C).

i)Gestion des checs de traitement (inchang par rapport

Baveno V)
TIPS si -saignement persistent malgr le ttt mdical et endoscopique
- r saignement dans les premires 5 jours post ttt
5) Prvenir les hmorragie variqueuse rcurrentes et autres
vnements entrainant une dcompensation

a)Prvention secondaire des hmorragies (chang de

Baveno V)

-premier ligne de ttt : BBns ET ligature des VO (1a;A)

- ligature en mono thrapie seulement si-intolrance

-CI pour les BB

-BBns en monothrapie seulement chez les cirrhotiques qui ne

peuvent ou ne veulent pas bnficier de la ligature endoscopique
b)La prophylaxie secondaire chez les patients avec une ascite
rfractaire (nouveau)

-si ascite rfractaire sur cirrhose - BBns a utiliser avec

prcaution , avec surveillance de la PA , Na srique et cratinine
srique

-ARRET/INTERRUTION des BBns si apparition dun de ces

signes , chez les patients avec ascite rfractaire:
* PA systolique < 90mmHg
* Na < 130mEq/l
* Insuffisance rnale aigue
Prophylaxie secondaire de la gastropathie dhypertension
portale (GHP)(chang de Baveno V)

- a tre distingu de lectasie vasculaire antrale ( ttt diffrent)

-BBns premire ligne thrapeutique dans la prvention des

hmorragies GHP

-TIPS a envisager chez les patient multi transfuss en CGR

due a l chec du ttt par BBns et endoscopique
conclusion
Role du FibroScan dans le risque de dvelopper une
Hypertension portale (HTP)

viter lendoscopie possible ( selon fibroscan et plaquettes)

La frquence de la surveillance endoscopique selon la prsence ou

pas des VO et dhepatopathie active et des comorbidits

limportance de l obsit dans lhistoire naturelle de la cirrhose

limpact de la sarcopenie et de la malnutrition dans lapparition de

complications

le management des BBns et du carvedilol dans la prophylaxie

primaire et l pisode hmorragique aigu
MERCI