NEPHROPATHIES

LITHIASIQUES
Les Lithiases urinaires
Objectif général du cours

Étudier les calculs des voies urinaires et

leur impact sur les reins en tant que
pathologie du groupe des néphropathies du
tubule et de l’interstitium.
Objectifs spécifiques du cours

 Définir la lithiase et la lithiase rénale

 Présenter l’épidémiologie de la lithiase urinaire
 Expliquer la physiopathologie des lithiases rénales
 Enumérer les principaux types de calculs urinaires
 Mener une démarche diagnostique en cas de lithiase
 Déterminer la prise en charge des lithiases urinaires
 Explorer les différents aspects thérapeutiques
 1- Définition de lithiase

 Lithiase, du grec “lithiasis’’ : Maladie caractérisée par

la présence de calculs dans un organe ou dans son
canal excréteur. (Le Larousse 2016)
 Les calculs urinaires sont des particules solides dans
l’appareil urinaire. Le Manuel Merck, 4ème Édition Française
 Les Lithiases urinaires : Nom scientifique donné aux
calculs présents au niveau des voies excrétrices
urinaires.
Définition de lithiases urinaires

Maladie rénale caractérisée par la présence de

calculs au niveau des voies excrétrices urinaires

Ces calculs formés de concrétions cristallines, des

conglomérats solides, sont encore appelés “pierres”

et se développent dans les calices, le bassinet, les

uretères d’un ou des deux reins ou dans la vessie.
Définition de lithiases urinaires (suite)

 Formation de calculs dans les reins (90%) ou dans les

voies urinaires excrétrices (bassinet, uretère, vessie)
2- Epidémiologie des lithiases urinaires

 Fréquence :10 -14%

 Age de prédilection : 20 à 50 ans
 Prédominance masculine (4/1)
 Au-delà de 60 ans : récidive fréquente
 Pays industrialisés : prévalence élevée
Facteurs favorisants des lithiases urinaires

 Facteurs éthniques et génétiques

 Facteurs saisonniers
 Saisons chaudes : la déshydratation --> précipitation des
cristaux.
 Facteurs socio-professionnels 
 Professions exposées : cuisiniers, marins et fondeurs
(déshydratation)
 Sédentarité + dérèglement alimentaire et insuffisance
d'apport en boissons.
 Alimentation 
 Excès de protéines, de graisses, de NaCl, sucre
3- Physiopathologie

 Volume de la diurèse insuffisant

 Augmentation de la concentration et de l’excrétion
urinaire de cristalloïdes
 Modifications des conditions physico-chimiques de
l’urine
 Anomalies congénitales ou acquises des voies
excrétrices
Physiopathologie 2

Mécanisme de formation
 Cristallisation de sels minéraux et d’acides présents

en trop forte concentration dans l’urine

 Anomalie de la solubilisation résultant de 2 facteurs :

 Excrétion accrue de solutés d’origine organique ou

minérale
 Consommation trop faible d’eau une diurèse
insuffisante
Et le plus souvent les deux phénomènes à la fois
Physiopathologie 3

Mécanisme de formation (suite)

Fixation à l'épithélium
Elle est facilitée par l’amarrage papillaire du calcul.
Où qu’elle se situe, elle entraîne une lésion épithéliale
qui favorise la surinfection
Physiopathologie 4

Provocation de stase urinaire par un obstacle

(adénome de la prostate).
Survenue d'infection urinaire chronique
Implication de certains médicaments
 Maladie génétique (comme la fibrose kystique ou
l’hyperoxalurie) ou métabolique (comme le Diabète)
Malformations des voies urinaires
Physiopathologie 5

Anomalie congénitale ou aquise des voies excrétrices

Rein en fer à cheval

Les
Lithiases
4- Principaux types de lithiase

① Calciques
② Phosphocalciques
③ Uratiques
④ Cystiniques
⑤ Xanthiques
⑥ Phospho-ammoniaco-magnésiennes
⑦ Médicamenteuses
Principaux types de lithiase (suite)
a) Lithiases calciques

Lithiases calciques
A base d’oxalate de calcium, de phosphate de calcium
ou d’un mélange des deux

Causes :
 Urines trop alcalines, déshydratation, excès de
Vit D, alimentation trop riche en oxalate.
Lithiases calciques 2

 Hypercalciurie (affection héréditaire)

 Taux sérique de Ca++ normal
 Taux d’excrétion de Ca++ élevé
 Hypocitraturie
 Les lithiases calciques et phosphocalciques se
développent sur n’importe quel terrain

Les Lithiases / Étiologie

Lithiases calciques 3

Causes moins fréquentes :

 Sarcoïdose
 Hypervitaminose D
 Hyperthyroïdie
 Acidose Tubulaire Rénale
 Myélome Multiple
 Cancers Métastasiques
 Hyperoxalurie
Les Lithiases / Étiologie
b) Calculs d’acide urique

 Présence d’urines acides (pH < 5,5)

- Concentration anormalement élevée d’ac. urique dans l’urine
- Cristallisation de l’acide urique non dissocié
 Cristaux pouvant constituer 100% des calculs
 Cristaux pouvant fournir des noyaux d’adhésion
- Calculs de Ca ou Calculs Mixtes (Ca + Acide Urique)
 Hyperuricosurie
- Taux d’acide urique urinaire
- Absorption excessive de Purine
(viandes, poissons, volailles)
Les Lithiases / Étiologie
c) Calculs de Cystine

 Ne se manifestent qu’en présence de Cystine

 Liés à un problème génétique
 Attribuables à la cystinurie

Les Lithiases / Étiologie

d) Calculs phospho-ammoniaco-magnésiens

Lithiases de Struvite
(ou de phosphate ammoniaco-magnésiennes)
liés aux infections urinaires chroniques ou à répétition
d’origine bactérienne sur des urines alcalines
 Une infection urinaire
 Une Bactérie (Protéus) capable de scinder l’urée
 Calculs devant être traiter comme corps étrangers
 3 fois plus fréquents chez la femme
Les Lithiases /
Étiologie
5- Circonstances de découverte de lithiases
urinaires

 Fortuite (symptomatologie digestive / radiologie)

 Syndromes douloureux (colique néphrétique…)
 Hématuries (macroscopique & microscopique)
 Accidents infectieux (aigus, sub-aigus, latents)
 Présence d’une IRA ou IRC
Faire le diagnostic de lithiases urinaires

 A- Symptomatologie
 Examens Biologiques
- Analyse d’urine
- Recherche de tous les cristaux capables de
s’organiser pour former un calcul
 B- Imagerie
- TDM spiralée sans contraste
- Échographie doppler rénale
- Urographie Intra Veineuse
- Radiographie / Abdomen Sans Préparation (ASP)
 C- Recherche étiologique de la cristallurie (si confirmé)
 D- Analyse du calcul (Spectrophotométrie Infra Rouge)
Les
A- Signes cliniques et biologiques

 Asymptomatique
 Troubles digestifs (nausée, vomissements …)
 La douleur (La colique néphrétique)
 L'hématurie macroscopique totale
Intéresse toute la miction / D’origine rénale
 L'infection urinaire
Signes cliniques (miction impérieuse / pollakiurie)
Signes biologiques /
 L'anurie
 La colique néphrétique

 Douleur lombaire
 Début aigu et brutal qui
évolue par crise,
 Irradie typiquement vers les
organes génitaux externes
 Pas de position antalgique
 Réagit bien au traitement
médical
 L’hématurie

 L’ hématurie
 Elle est macroscopique
 Elle est totale, donc
 Elle intéresse toute la
miction, donc
 Elle est d’origine rénale
 L'infection urinaire
 Signes cliniques (Selon la localisation du calcul)
Bas appareil (vessie ) signes de cystite :
 brûlures mictionnelles
 pollakiurie
 pyurie
 absence de fièvre systématique chez la femme
 prostatite > fièvre à 39-40°C. chez l'homme:

Haut appareil (rein, uretère) signes de

pyélonéphrite :
• fièvre
• frissons
• douleurs lombaires spontanées ou à la percussion

 Signes biologiques
ECBU
 1 ou de 2 germes au maximum > 100000/ml
 GB (leucocyturie) > 10/mm3 d’ur ou 10000/ml d'ur
B- Imagerie

 L'échographie urinaire
 L’ASP
 L’UIV
 La tomodensitométrie (TDM)
 L’urétéro pyélographie rétrograde
Echographie abdominale
Abdomen Sans Préparation (ASP)
Urographie Intra Veineuse (UIV)
Tomodensitométrie (TDM)
UroScan
Scanner sans injection de contraste
Pyélo urétérographie rétrograde
C/D- Recherche étiologique / Analyse du calcul

 Recherche de la cause sous jacente

 Reprise Ca plasmatique pour éliminer une éventuelle
hyperparathyroïdie
 Recherche étiologique de la cristallurie
 Analyse du calcul (Spectrophotométrie Infra Rouge)
 Recherche de facteurs prédisposants

Les
Lithiases
6- Complications

 Crises douloureuses
(Colique Néphrétique)
 Obstruction d’1 artère par un calcul
(Hydronéphrose)
 Infectieuses
 Insuffisances rénales
7- Prise en charge des lithiases urinaires

A- Surveillance
B- Mesure hygiéno-diététique
C- Traitement médical
D- Traitement chirurgical
A- Surveillance

A- Surveillance
 Clinique
 Paraclinique (ASP, Echographie …)
Surveillance (Investigations à mener)

 Clinique (Interrogatoire, Recherche de gros reins, touchers pelviens)

 Paraclinique
o Imagerie (Echographie, ASP. UIV)
NB. Calculs radio opaques / C. radio transparents
o Biologie (Ca++, Phosphore, A. urique, Calciurie, Uraturie,
Phosphaturie, …)
o Mesure de la fonction rénale
o ECBU (Examen des urines et du pH urinaire)
o Examen chimique du calcul urinaire
o Dosages spécialisés (Cystinurie, Hyperoxalurie …)
B- Mesure hygiéno-diététique

B- Mesure hygiéno-diététique
 Apport hydrique: 1.2l - 2l/jr
 Restriction hydrique: phase aigue hyperalgique
 Apport calcique modérée: 800mg-1g/jr
 Consommation protéine animale modérée
 Limitation de consommation de chocolat (riche
en oxalate)
Régime limité en sel

Régime limité en sel

- Suppression des conserves
- Cuisine sans sel
- Pas de salage supplémentaire des plats
Régime limité en purines

Régime limité en purines

- Suppression de la bière
- Restriction protidique
- Suppression des aliments riches en purines
~ foie, rognons, cœur, cervelle, langue
~ sardines, hareng, saumon, thon
~ huitres, moules, crevettes
 Régime limité en calcium

Régime limité en calcium et pauvre en oxalates

- Limiter consommation de lait
- Limiter autres produits laitiers
- Eviter fruits secs et oléagineux (noisette, amendes…)
- Eviter des éléments comme : chocolat, café…
- Eviter les épinards, cresson …
- Eviter la moutarde en grande quantité
- Boire de l’eau pauvre en calcium
C- Traitement médical

C- Traitement médical
 Traitement symptomatique
 Dissolution des calculs
 Traitement de la diurèse
 Traitement de la maladie lithiasique
a. Traitement symptomatique

Traitement symptomatique :
 Colique néphrétique

 Infection urinaire

fluoroquinolones ou céphalosporine de 3è
génération + Aminoside

Si syndrome infectieux grave

 Hématurie
Arrêt :
 Anticoagulant
 Antiplaquettaire
 Traitement symptomatique 2

 Traitement antalgique
Calculs < 5mm de diamètre et plus volumineux
mais sans hydronéphrose
Opioïdes

AINS à faible dose IV

Non sédatif et effectif rapidement

 Traitement antiémétique
 Traitement en ambulatoire :
Si le patient se porte bien et est en mesure de
boire pour favoriser l’expulsion spontanée des
calculs
Les
Lithiases
b. Dissolution des calculs ...

Dissolution des calculs et traitement de la diurèse :

Alcalinisation des urines (calculs uriques)
 Ingestion de bicarbonates :
 Préparation pharmaceutique Ex: L'Allopurinol

 Solution dans certaines eaux minérales

Ex : la Vichy St Yorre ® (une bouteille par jour =

1,25 l
Un calcul de un cm se dissout en un mois environ
Dissolution des calculs ...
Usage des eaux minérales
Dissolution des calculs ...
Usage des médicaments
c. Cure de la maladie lithiasique

Lithiase calcique :
Ne permet pas la dissolution des calculs mais peut éviter leur récidive.
 Lithiase calcique avec hyper calciurie :
Boissons pauvres en calcium.
Les aliments riches en Ca++ (lait, fromages, épinards) sont à éviter.
Médicaments : Phytat de sodium , diurétiques thiazidiques.

 Lithiase calcique avec hyperoxalurie :

Diurèse abondante,
Régime excluant les aliments riches en oxalate (cacao, thé, oseille, betterave...)
Médicaments : la vitamine B6 ,le Succinimide
Cure de la maladie lithiasique 2

Lithiases phosphocalciques :
 Acidification urinaire par chlorure d’ammonim

 Provocation d’une diurèse très abondante

Cure de la maladie lithiasique 3

Lithiase uratique :
 Alcalinisation des urines (le bicarbonate de soude, le citrate
de sodium ou de potassium 20 meq 2 à 3 fois/j PO) pH ≥ 6,5
Régime hypocalorique, pauvre en purine, hypoprotidémique.
Les aliments à éviter sont : les charcuteries, les abats, les
crustacés
L'Allopurinol est indiqué lorsque le régime est insuffisant et
Lorsqu'il existe une hyperuricémie avec hyperuricosurie.
Cure de la maladie lithiasique 4

Lithiase cystinique :
Régime pauvre en méthionine donc suppression de la plupart
des protides.
Diurèse très abondante avec + de 3 l/j avec alcalinisation > à
7,5 de façon à maintenir une cystinurie inférieure à 200 mg/l.
La D Pénicillamine en cas d’intolérance digestive aux alcalins
ou de cystinurie supérieure à 200 mg/l, Elle doit être toujours
associée à la vit B6
Au stade avancé : antibiothérapie et chirurgie
D- Traitement chirurgical

D- Traitement chirurgical
 La lithotritie extracorporelle (LEC)
 La néphrolithotomie percutanée (NLPC)
 La chirurgie ouverte
Traitement chirurgical (Indications)

Ablation chirurgicale des :

 Calculs plus volumineux
 Calculs vieux
 Calculs infectés

Les
Lithiases
Traitement chirurgical 3

 Lithotritie (Tx Référence)

 Calculs < 1.5 cm de diamètre
 Dans le pyélon et l’uretère proximal
 Néphrolithotomie percutanée (NLPC)
 Calculs rénaux plus volumineux (> 1.5 cm de diamètre)
 Urétéroscopie
 Calculs au niveau de l’Uretère
 Extraction endoscopique
 Calculs enclavés dans le pyélon ou l’uretère  si
accompagnés d’une infection
Les
Lithiases
a. La lithotritie extracorporelle

La lithotritie extracorporelle (LEC)

 Repérage
 Système de générateur d’onde
 électro-hydraulique
 électro-acoustique
 piézo-électrique
Lithotritie 2

Contre indications :
 Malades ayant un trouble de la crase sanguine
 Malades sous anticoagulant
 Malades avec une HTA sévère non contrôlée
 Femme enceinte
Lithotritie 3
b. La néphrolithotomie percutanée
(NLPC)

 Ponction d'une cavité rénale

 Dilatateurs télescopiques
métalliques : forer un trajet
 Néphroscope
 Vision
 Pinces :
 Attraper le calcul
 Casser le calcul (désintégreurs
ultrasoniques)
 c. La chirurgie ouverte

 La pyélotomie
 Bassinet

 Les néphrotomies
 La néphrectomie partielle
 Efficace surtout dans les poches calculeuses

calicielles inférieures.
 La néphrectomie totale
 En cas de destruction totale du rein
Chirurgie ouverte 2
Conclusion