Dr. Chermiti M.

Lithiase

LITHIASE URINAIRE

I- DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE
• La lithiase urinaire se définit par la présence d’un ou de plusieurs calculs dans
les voies excrétrices urinaires, du calice à l’urètre.
• Elle touche 2 hommes pour une femme. Elle se révèle le plus souvent entre 30
et 60 ans.

II- CLASSIFICATION DES LITHIASES

1) Les calculs minéraux
-les calculs d’oxalate de calcium
-les calculs de phosphate de calcium
-les calculs ammoniaco-magnésien
2) Les calculs organiques
-les calculs d’acide urique
-les calculs de cystine
-les calculs de xanthine
3) Les calculs d’origine médicamenteuse
Les cristaux d’indinavir et de sulfadiazine
Remarque:
• Les calculs calciques (oxalate ou phosphate de calcium) représentent 75% des
lithiases.
• Les calculs phospho-ammoniaco-magnésien représentent 15% des lithiases;
• Les calculs d’acide urique représentent 8% des lithiases.
è On distingue donc deux grandes classes de lithiases: les lithiases calciques et
les lithiases non calciques. De plus, Parmi les lithiases calciques, on distingue: les
lithiases primitives ou idiopathiques, des lithiases secondaires à une maladie
identifiable.

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III-PHYSIOPATHOLOGIE
Facteurs favorisants
1°) CONCENTRATION URINAIRE ELEVEE DE CRISTALLOÏDES : par excrétion accrue
des constituants des calculs, du fait d’un apport exogène excessif, d’une production
endogène excessive ou d’une élimination rénale excessive.
On distingue:
èLes hypercalciuries avec hypercalcémie
èLes hypercalciuries sans hypercalcémies
èL’hyperoxalurie
èL’hyperuraturie
èLa xanthinurie (défaut de xanthine oxydase)
è La Cystinurie
2°) DEFICIT EN FACTEURS INHIBITEURS DE LA CRISTALLISATION
3°) LES ANOMALIES DU PH
5°) L’INFECTION URINAIRE

IV- TABLEAU CLINIQUE

èLa crise de colique néphrétique : Celle-ci résulte d’une mise en tension du
bassinet et de la partie supérieure de l’uretère. Cette douleur peut-être associée à
des signes d’irritation vésicale: pollakiurie, impériosités, traduisant un calcul bloqué
dans les derniers centimètres de l’uretère et à des vomissements.
Le patient est très agité, anxieux, incapable de trouver une position qui les
soulage = Colique néphrétique.
La douleur lithiasique a toujours des caractéristiques particulières:
• Exacerbation lors de la prise de boissons
• Irradiation descendante vers les OGE et association à des signes urinaires
èL’hématurie
Elle résulte des blessures de l’urothélium au contact du calcul. Elle peut être
microscopique+++ ou parfois macroscopique
èSignes urinaires irritatifs (BM, IM, Pollakiurie…)

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èDouleurs lombaires : douleurs des fosses lombaires modérées et exagérées

par le jeun et l’exposition au froid.
èAbsence de signes fonctionnels: lithiase asymptomatique (souvent calicielle).

V- RADIOLOGIE :
a- L’échographie rénale et vésicale (vessie pleine):
èElle détecte les calculs rénaux dont le diamètre est sup. à 0,5 cm, les calculs
urétéraux ne sont visibles que s’ils s’accompagnent d’une dilatation importante de
l’uretère sus-jacent. Elle détecte aussi les calculs paravésicaux, ou enclavés dans le
méat urétéral
Les calculs apparaissent comme des zones très échogènes suivies d’un cône
d’ombre postérieur.
èElle précise l’état de dilatation des cavités rénales et l’état du parenchyme
rénal.
èElle permet parfois de différencier une tumeur urothéliale d’un calcul radio-
transparent.

b- l’urographie intraveineuse (UIV):

èCet examen fait apparaître avec précision la morphologie de la Voie excrétrice
et la localisation du calcul.
Il faut connaître au préalable: la fonction rénale, la glycémie, l’état d’hydratation
du patient, terrain allergique (IODE), grossesse débutante.
Sur l’UIV, les calculs radio-transparents apparaissent comme des images
lacunaires les calculs radio-opaques se fondent souvent dans la tonalité du P.D.C.
èLe retentissement de ce calcul sur la voie excrétrice est apprécié

c- L’uroscanner: Il a remplacé l’UIV dans le diagnostic des coliques

néphrétiques.
Il permet:
1. De rechercher un calcul urinaire quand les autres méthodes sont moins
performantes.

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2. d’apprécier le retentissement sur le parenchyme rénal

d- L’urétéropyélographie rétrograde (UPR) et pyélographie

descendante:
Ces examens sont indiqués quand le siège de l’obstacle reste inconnu.
L’UPR est une source d’infection.
La pyélographie descendante nécessite une néphrostomie percutanée et donc
des cavités rénales dilatées.

e- L’URO-IRM: de grand intérêt chez la femme enceinte.

f- La scintigraphie rénale au DMSA:
Elle évalue l’état fonctionnel du rein quand on pense qu’il est altéré. (Obstruction
chronique, calcul coralliforme…..)

VI- EXAMENS BIOLOGIQUES ET BACTERIOLOGIQUES

A. L’ANALYSE DU CALCUL
Elle peut se faire par des méthodes:
- Chimiques: Elles identifient les éléments ioniques présents dans les urines.
- Physiques: permettant de déterminer de façon précise la composition
moléculaire et cristalline des calculs. Par analyse des cristaux urinaires ; cristallurie
sur les urines du matin.
B. RECHERCHE DE FACTEURS FAVORISANTS OU DE COMPLICATIONS
• L’ECBU: infection urinaire?
• Mesure du pH urinaire au labstix
• Urée, Créatininémie
• Calcémie + albuminémie
Si lithiase calcique:
èPour certains, le bilan biologique n’est justifié que si récidive ou lithiases
multiples

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èPour d’autres, on réalise d’emblée un bilan phosphocalcique, répété 3 jours de

suite, dans les conditions alimentaires habituelles. (Calcémie, calciurie des 24 heures,
phosphorémie, phosphaturie des 24 heures)
De plus, si lithiase uratique: Uricémie, uricosurie des 24 heures

VII- EVOLUTION
2°) EVOLUTION COMPLIQUEE
A. L’INFECTION
èL’infection urinaire aigüe avec obstacle:
La pyélonéphrite sur obstacle: urgence médicale et chirurgicale
Risque de choc septique: d’où antibiothérapie et drainage d’urgence.
èL’infection urinaire chronique: cystite et pyélonéphrite chronique
èAutres: Pyonéphrose, phlegmon périnéphrétique, pyélonéphrite chronique,
nécrose papillaire, pyélonéphrite xanthogranulomateuse.
B. RECIDIVE
Elle peut être due:
*à la persistance d’une maladie métabolique,
*à la persistance d’une malformation urologique congénitale ou acquise,
*à la persistance, ou la récidive, d’une infection urinaire à germe uréase +.
L’ABOUTISSEMNT DE TOUTES CES COMPLICATIONS EST: LA DESTRUCTION DU
PARENCHYME RENAL ET L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

VIII- TRAITEMENT
CAS DE LA COLIQUE NEPHRETIQUE
• SI COLIQUE NEPHRETIQUE NON COMPLIQUEE: URGENCE MEDICALE =
traitement médical
Restriction hydrique: 500cc/24h
Voie veineuse périphérique
1. antalgique AINS: en IM ou en IV.
2. Antispasmodique.
Si persistance de la douleur: morphinique IV ou antalgique 2éme palier.

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• SI COLIQUE NEPHRETIQUE COMPLIQUEE: URGENCE CHIRURGICALE =

traitement chirurgical
1. Drainage des urines en urgence: sonde urétérale ou JJ
2. Traitement antibiotique APRES PRELEVEMENTS si fièvre
3. Traitement d’une éventuelle hyperkaliémie ou acidose
4. A distance de l’épisode aigu: règle hygiéno-diététique=cure de diurèse.
• TRAITEMENT DE LA LITHIASE URINAIRE
1°) TRAITEMENT MEDICAL
èCas de la lithiase secondaire:
Traitement de la maladie causale. Ex: hyper PTH => ablation chirurgicale….
B. LITHIASE URATIQUE
èTraitement curatif:
Alcalinisation des urines par apport de bicarbonates: eau de Vichy ou de citrate
de sodium ou de citrate de potassium. En amenant le PH urinaire au-dessus de 7.
 Dissolution du calcul en un mois environ.
Conditions:
*pas d’obstruction de la voie excrétrice urinaire
*diurèse élevée, sup. à 2 litres
*PH, contrôlé par bandelette urinaire, maintenu au dessus de 7, y compris la nuit.
*absence d’infection urinaire
*surcharge sodée supportable pour le patient si apport de bicarbonates de
sodium, sinon utiliser autre alcalinisant.
*s’il existe une hyperuricémie avec hyperuricurie: régime avec réduction des
apports en protéïnes animales: charcuterie, abats + traitement hypo-uricémiant.
èTraitement préventif:
Régime + ou – traitement hypo-uricémiant (allopurinol).
C. LITHIASE PHOSPHO-AMMONIACO-MAGNESIENNE
Ce sont des calculs qui se forment au cours des infections urinaires à germes
uréasique en PH alcalin.

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1. Suppression des boissons alcalines

2. Stérilisation des urines par une antibiothérapie adaptée
3. Ablation chirurgicale du calcul
D. LITHIASE CYSTINIQUE
Rappel: La cystinurie est une maladie congénitale ds laquelle le défaut de
réabsorption tubulaire de la cystine entraîne une sur-saturation de celle-ci.
1. Régime pauvre en méthionine, précurseur de la cystéine, i.e. suppression de la
plupart des protides.
2. Alcalinisation des urines: PH en permanence sup. à 7,5
3. Diurèse de 3-4 litres, par jour (boissons+++ > 4 litres)
4. Administration de la D-pénicillamine ou Captopril. (la D-pénicillamine se lie à la
cystine pour former un complexe 50 fois plus soluble que la cystine seule)
2°) TRAITEMENT CHIRURGICAL
a. lithotritie extracorporelle : L.E.C.
Indications:
1. La taille du calcul: on estime qu’un calcul qui dépasse 25 mm de diamètre
devient une mauvaise indication car risque d’obstruction urétérale par de nombreux
fragments.
2. La structure chimique du calcul: les calculs d’oxalate mono-hydraté et les
calculs de cystine sont difficilement fragmentables par les ondes de choc.
3. Le siège du calcul: les calculs dans le calice inf. du rein st difficiles à éliminer,
les calculs dans l’uretère iliaque sont difficiles à repérer.
Contre-indications:
- Grossesse
- Période infectieuse
- ttt anticoagulant ou troubles de la coagulation non corriges
- Obstacle en aval du calcul
b. Néphrolithotomie percutanée

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Elle consiste à mettre en place un néphroscope opérateur dans les cavités

rénales à travers la paroi lombaire afin d’extraire par une pince, ou de casser par un
lithotripteur in situ, un calcul rénal.
Elle est indiquée pou les calculs de taille sup. à 25 mm.
COMPLICATIONS: HEMORRAGIE, INFECTION, PERFORATION COLIQUE
c. L’urétéroscopie
Elle consiste à mettre en place un endoscope opérateur dans l’uretère de
façon rétrograde, i.e. par les voies naturelles. Cet endoscope permet de voir,
d’attraper, par une sonde à panier ou une sonde à lasso, et de casser au contact, par
lithotritie in situ le calcul.
Indications:
1. Echec de la lithotritie extracorporelle
2. Calcul de l’uretère pelvien
3. Les cas où les patients désirent être débarrassés en une seule séance de leur
calcul
d. Chirurgie à ciel ouvert
Elle s’adresse aux volumineux calculs coralliformes qui ne peuvent être traités
autrement.

3°) TRAITEMENT PREVENTIF= prévention primaire et secondaire

La principale mesure à prendre est La cure de diurèse : avoir une diurèse
supérieure à 2l/24h. Ceci à travers la majoration des apports hydriques pour lutter
contre l’hyperconcentration des urines, principale facteur étiopathogénique.