60 – CELLULITES CERVICO-FACIALES ODONTOGÈNES

= infection des tissus mous cellulo-graisseux occupant les zones de moindre résistance, se
propageant à partir d'un foyer infectieux péri-apical ou parodontal.

= URGENCE → Peut engager le pronostic vital

I. DIAGNOSTIC

1) POSITIF : cellulite MAXILLO-FACIALE, ODONTOGÈNE, GÉNIENNE

BASSE/HAUTE :
(1) AIGÜE
1. circonscrite
1. séreuse
2. suppurée
3. gangréneuse
2. diffuse
1. diffuse d'emblée
2. diffusée
(2) CHRONIQUE

2) ÉTIOLOGIQUE :
→ infection des tissus mous cellulo-graisseux occupant les zones de moindre résistance
→ se propage à partir d'un foyer infectieux péri-apical ou parodontal

3) DIFFÉRENTIEL
(1) cellulite NON-ODONTOGÈNE = INFECTION :
1. d'une glande salivaire principale : parotidite, sous-maxillite
2. osseuse : ostéite
3. cutanée : à staphylocoque doré
(2) tumeur bénigne
(3) tumeur maligne
(4) traumatisme de la face → hématome
(5) oedème ou hématome post-opératoire
II. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
1) ANAMNÈSE
(1) âge, sexe
(2) motivation / coopération
(3) état physiologique : enfant, personne âgée, femme enceinte
(4) HDM
1. douleurs / tuméfaction
1. ancienneté
2. évolutivité
3. caractéristiques : pulsatile, lancinante, irradiante, diurne/nocturne
4. intensité (EVA)
5. facteurs déclenchants : mastication
6. facteurs calmants (cède aux antalgiques) ?
→ respect des doses ?
→ automédication ? AINS, AIS

2. signes fonctionnels / généraux de gravité associés

1. AEG (AAA)
2. fièvre
3. céphalées
4. troubles oculaires / de la vision
5. dysphagie
6. odynophagie
7. dyspnée
8. trismus

(5) antécédents médicaux, allergies, médications

1. risque infectieux, hémorragique, toxique
2. habitudes à risque : tabac, stress, alcool

(6) antécédents dentaires

1. soins
2. traumatismes
3. habitudes HBD / alimentaires
2) EXAMEN CLINIQUE : INSPECTION / PALPATION

(1) EXOBUCCAL : recherche de signes de gravité

1. TUMÉFACTION / ASYMÉTRIE / INFLAMMATION

1. couleur de la peau : rosée, rouge / lie de vin

2. fistule cutanée ? Suppuration ?

3. Extension : PLUSIEURS LOGES atteintes ?

1. Diffusion CERVICALE
1. dyspnée
2. risque de fasciite nécrosante → médiastinite / choc septique

2. diffusion OCULAIRE → thrombophlébite de veine faciale / sinus

caverneux

4. Palpation
1. douleur
2. chaleur
3. fluctuante ?
4. Signe du godet ?
5. Crépitation neigeuse ?

2. ADP

3. ATM : trismus, déviation

 (2) ENDOBUCCAL : identifier la dent causale

1. hygiène

2. salive : quantité, qualité

3. muqueuses : inflammation, voussure, tuméfaction, fond du vestibule comblé

suppuration/fistule/parulie

4. parodonte : inflammation, suppuration, signe de perte d'attache

5. dents
1. schéma dentaire
2. dent absente / cariée / obturée
3. DÉLABREMENT / PERTE D'ÉTANCHÉITÉ CORONAIRE

6. occlusion : surcharge ?

7. Tests diagnostiques
1. palpation : douleur
2. mobilité augmentée
3. percussions axiale / latérale : douleur ?
4. Sensibilité pulpaire : thermique (chaud/froid), électrique, test de cavité,
anesthésie sélective
5. fracture / fêlure
1. test de morsure : douleur à la décompression ?
2. transillumination
3. sondage parodontal : ponctuel ?
4. colorants + aides optiques

3) EXAMENS COMPLÉMENTAIRES : localiser un foyer infectieux bucco-dentaire

(1) radiographies
1. 2D
1. RA / mordu
2. OPT
2. 3D (CBCT / TDM)
 (1) AIGÜE
1. CIRCONSCRITE
1. SÉREUSE : cellulite circonscrite aiguë séreuse
= stade initial, purement inflammatoire → premier stade d'inflammation tissulaire
tissus cellulaires rempli de sérum/sérosités
signes cardinaux de l'inflammation : rougeur, tuméfaction, douleur, chaleur

Anamnèse : peu de signe généraux

1. +/- AEG
2. fièvre légère (fébricule)
3. ATCD de douleurs dentaires (parodontite apicale aiguë)
4. signes fonctionnels : trismus +/-

Exo-buccal
1. tuméfaction
1. ARRONDIE, MAL LIMITÉE
2. comblant les sillons/dépressions de la face
3. peau tendue, lisse, rosée, chaude, dépressible/mobile
4. palpation douloureuse
5. NE PREND PAS LE GODET
6. Ø FLUCTUATION

2. Ø ADP +/-
3. trismus +/-

Ø corrélation gravité – taille de l'oedème (dépend de la quantité de tissu cellulaire du patient)

Endo-buccal
1. tuméfaction muqueuse en regard de la dent causale
2. dent nécrosée
1. délabrement
2. mobilité augmentée,
3. palpation + percussion douloureuses
4. sensibilité négative

RX : image de LIPOE (OPT : bilan du reste de la denture)

 2. SUPPURÉE : cellulite circonscrite aiguë suppurée
s'installe en l'absence de traitement adapté dans les jours qui suivent la cellulite circonscrite aiguë
séreuse → ABCÉDATION, présence de pus (tuméfaction composée de pus)
Anamnèse : signes généraux / fonctionnels +++
1. AEG : asthénie, anorexie, amaigrissement + ...
1. insomnie
2. paleur
3. céphalées
4. courbatures
2. FIÈVRE
3. Douleur continue, lancinante/pulsatile, irradiante, rebelle aux antalgiques, insomniante
4. dysphagie, odynophagie
5. trismus
6. halitose
7. hypersalivation

Exobuccal
1. tuméfaction
1. BIEN LIMITÉE +++
2. peau lisse, inflammatoire, tendue, luisante, chaude, rosée/rouge/lie de vin
3. fait corps avec les plans sus et sous-jacents : indissociables du plan cutané / profond
4. palpation douloureuse
5. SIGNE DU GODET +++
6. FLUCTUATION +++

2. Ø ADP sauf si fait suite à un accident DDS

3. TRISMUS (d'autant plus marqué que la dent est postérieure)

Endobuccal
1. comblement du fond du vestibule en regard de la dent causale
2. dent nécrosée
1. délabrement
2. mobilité augmentée
3. palpation + percussion douloureuses
4. sensibilité négative

RX : image de LIPOE
COMPLICATIONS : cellulite aiguë...
3. GANGRÉNEUSE
rare
germes anaerobies → production de gaz + necrose tissulaire extensive
complication d'une cellulite séreuse circonscrite ou abçès apical aigu
pas ou mal drainé = traitement causal insuffisant → extension
sans ou malgré ATB

Anamnèse → signes généraux +++

1. AEG
1. paleur
2. asthénie tres marquée
2. FIEVRE +++ (39 à 40°C)

Exo-buccal
→ palpation va etre caractérisée par un « crepitement parchemenique neigeux »
→ dû au phenomene gazeux

Traitement = en milieu hospitalier, EN URGENCE

→ pour drainage complet de l'abces sous antibiotherapie par voie intraveineuse
 2. Suppurée, DIFFUSE
1. diffuse d'emblée
2. diffusée
→ Inflammation du tissu cellulaire sans tendance aucune à la limitation, compliquée par la nécrose
des tissus inflammés
SUR TERRAIN IMMUNODÉPRIMÉ +++

SIGNES GÉNÉRAUX de GRAVITÉ → toxi infection / choc infectieux

1. évolution RAPIDE +++
2. AEG +++
1. frissons
2. sueur
3. pâleur
4. polypnée, respiration superficielle
5. hypontension artérielle
6. diarrhée
7. vomissements répétés
8. urines sont rares /foncées
9. ictere → facies terreux, yeux excavés
10. +/- signes méningés ou pulmonaires

Signes locaux de gravité → PRONOSTIC VITAL ENGAGÉ si présents

1. érythème cutané cervical
2. crépitation neigeuse
3. tuméfaction du plancher buccal
4. dysphagie
5. dyspnée
6. troubles oculaires / vision perturbée
7. céphalées

→ PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE EN URGENCE

COMPLICATIONS

Maxillaire : propagation hématogène → thrombophlébite de la veine faciale/sinus caverneux

→ atteinte CÉRÉBRALE (rare)

MANDIBULAIRE +++
→ plancher buccal → obstruction des VADS → DYSPNÉE
→ diffusion cervicale→ fasciite nécrosante→ MÉDIASTINITE voire choc septique/septicémie

→ hospitalisation en réanimation → bilan 3D (scanner injecté) + ttt chir urgent

Embole septique par diffusion hématogène (rare, si risque d'endocardite infectieuse souvent)

Ostéite avec destruction osseuse à bas bruit,

libération de séquestres + poussée de réchauffement
 (2) CHRONIQUE
→ fait suite à une cellulite suppurée mal traitée
1. traitement étiologique / drainage insuffisant
2. ATBthérapie isolée, inadaptée

Anamnèse
1. asymptomatique : pas de signes généraux / fonctionnels
+/- épisodes de surinfection parfois

2. fistule cutanée / tuméfaction dans l'épaisseur de la muqueuse

→ évolue depuis plusieurs mois / années

3. ATCD dentaires : rechercher

1. ATCD de douleurs dentaires (parodontite apical aiguë)
2. ATCD de soins

Exobuccal :
1. fistule cutanée présente depuis plusieurs mois ou années
2. Ø trismus
3. Ø ADP
4. tuméfaction
1. peau violacée, mince
2. palpation en regard de la dent causale : nodule en saillie sous la peau
1. indolore
2. arrondi, ovalaire, polycyclique, faible volume (volume d'une noix)
3. contours imprécis / relief irrégulier
4. Ø chaleur
5. induré en périphérie +/- zone souple/fluctuation au centre
6. +/- mobile % plans osseux sous-jacents
mais impossible de l'en détacher (fixé sur par une coulée cellulitique)
Endobuccal
1. comblement du fond du vestibule en regard de la dent causale, inflammation
2. palpation douloureuse
3. dent nécrosée : délabrement / mobilité augmentée / palpation + percussion douloureuses
sensibilité négative
ou racine résiduelle
RX : image de LIPOE

→ orienter vers milieu hospitalier pour éradication du foyer chronique

→ permet l'arrêt définitif des épisodes de surinfection
mais SÉQUELLES CUTANÉES / cicatrice

Pronostic favorable si traitement adapté

sinon → évolution : aucune tendance à l'amélioration

→ évolue pour son propre compte de facon irréversible sans signes généraux ni fonctionnels
Possibles épisodes de :
1. extension: RARE → cellulites ligneuses d'origine dentaire infiltrant tout un secteur
(temporo-massetérien, sus hyoidien latéral, médian ou latéral de la langue...)

2. rechauffement / poussee infectieuse: passage phase chronique → phase aigue

peut survenir à tout moment → tuméfaction rouge, douloureuse, fluctuante, chaude + trismus
après quelques jours → fistulisation

facteurs déclenchants :
→ traumatisme local
→ déséquilibre : augmentation de la virulence microbienne / faiblesse de l'état général

3. fistulisation +++ sans signe d'accompagnement

Orifice unique, petit diametre, à bords fins
→ forme un clapet → s'oblitere rapidement d'une petite croutelle → s'ouvre périodiquement au
moindre traumatisme (rasage, frottement...)

4. L'osteite corticale +++

→ contamination osseuse par contiguité au fil du temps (persistance d'un foyer au contact de la
corticale) → destruction osseuse à bas bruit
→ os mandibulaire +++
→ reste limitée
+/- liberation de sequestres et poussee de rechauffement → fistulisation spontanee +++
→ peut faire suite à une cellulite même bien traitée
 III. TRAITEMENT = MÉDICAL + CHIRURGICAL

OBJECTIFS
1. SYMPTOMATIQUE : soulager le patient
2. ÉTIOLOGIQUE
1. supprimer le FIBD
2. ÉVITER L'EXTENSION / diffusion secondaire de l'infection
3. permettre la guérison / cicatrisation

EN URGENCE :
1) traitement chirurgical LOCAL : DRAINAGE si possible
→ pour amélioration + rapide des signes cliniques/état du patient + éviter diffusion de l'infection

(1) PARAGE CANALAIRE, drainage par voie ENDODONTIQUE

+/- dent laissée ouverte 48h
OU
(2) AVULSION pour drainage par voie ALVÉOLAIRE si nécessaire (risque général)
+/-
(3) +/- INCISION pour drainage par voie MUQUEUSE
si collection purulente : évacuation par incision à la lame froide au contact osseux
sous AL (anesthésie de contact ou infiltration à distance)
en complément du traitement du foyer
→ avant l'avulsion pour avoir un bon drainage

2) +/- ÉQUILIBRATION OCCLUSALE : mettre la dent EN SOUS OCCLUSION

3) PRESCRIPTION
(1) ANTIBIOTHÉRAPIE CURATIVE (antibiothérapie à large spectre)
amoxicilline 1g +/- acide clavulanique (1/8) x 2 / j, 7j
clindamycine 600 mg x 2 / j si allergie, 7j (Afssaps 2011)

(2) ANTALGIQUES de palier I ou II selon EVA +/- > 4

paracétamol 1g +/- codéine 60mg / 6h en cure courte 3-5 jours
(3) BAINS DE BOUCHE ANTISEPTIQUES
chlorhexidine 0,12%
(4) OHM, MATÉRIEL/MÉTHODE/FRÉQUENCE ADAPTÉS
DIFFÉRÉ

1) 48 h : prise de contact : amélioration des symptômes +/- adapter le traitement

ou HOSPITALISATION EN URGENCE SI EXTENSION/ SIGNES DE GRAVITÉ
1. syndrome septique : fièvre élevée, frissons, chute de tension
2. terrain à risque : immunodépression, patient âgé, enfant, femme enceinte
3. extension malgré un traitement bien mené
4. céphalées
5. troubles oculaires / de la vision
6. tuméfaction du plancher buccal
7. extension cervicale
8. dysphagie / dyspnée
9. trismus serré car alimentation et surveillance du plancher buccal impossibles
10. Cellulite collectée nécessitant un traitement sous AG

pour
1. perfusion
1. réhydratation
2. ATB
3. Antalgiques

2. drainage chirurgical sous AG

+ suppression des FIBD

3. mise en place de lames de drainage / drains + irrigations quotidiennes

4. surveillance clinique / biologique / radiologique

2) À TERME
(1) suivi de la guérison : disparition des symptômes, signes cliniques + RX

(2) AVULSION de la dent causale (à distance de l'épisode infectieux) si NON-

conservable
ou TEI si CONSERVABLE

(3) RÉHABILITATION PROTHÉTIQUE

PRONOSTIC FAVORABLE si traitement étiologique bien mené

Évolutions possibles

-la guerison: quand traitement etiologique bien mene : antibiothérapie + drainage de la collection

-la fistulisation spontanee: Elle amene un soulagement relatif.

→ vers la muqueuse ou vers la peau.
→ écoulement purulent intermittent et irrégulier
à partir d'un orifice en général unique, bords décollés, déprimés et violacés.
→ sous l'influence des mouvements musculaires pour le drainage muqueux
→ spontané pour le drainage cutané.

Les symptomes tendent alors à disparaitre, simulant la guérison.

Des lors, l'affection peut passer à la chronicité sous l'influence d'un traitement inadapté ou diffuser dans le
tissu cellulaire des régions voisines et atteindre d'autres éléments anatomiques.

-les complications:
1. locales
1. phlegmons diffus
2. abces de la fosse temporale
3. osteites corticales...

2. generales (thrombophlébites, septicémie...),

→ aggrave l'état de santé du patient
→ peut mettre en jeu son pronostic vital